Вывих головки локтевой кости в лучезапястном суставе

Вывихи кисти составляют около 5% смещений костей запястья. Возникают они при форсированных чрезмерных нагрузках на лучевую кость в типичном месте. Тыльные вывихи возникают чаще ладонных. Одновременно происходят смещения в локтевую сторону и реже – в лучевую. В результате сдвига основания кисти кзади или кпереди происходит выраженная деформация кистевого сустава. Вынужденное положение кисти и пальцев с ограничением движений обусловлено не только «потерей» сустава и болями, но и механическим блокированием сухожилий в каналах под их удерживателями. При тыльном вывихе виден дугообразный выступ, образованный блоком запястья, а основание ладони с ее возвышениями становится вровень с плоскостью предплечья. При ладонных вывихах четко контурируются дистальные концы костей предплечья с тыла с западением мягких тканей непосредственно под ними.

Вправление вывихов кисти, даже если они сопутствуют множественным или сочетанным повреждениям тела, необходимо проводить, но возможности, неотложно, чтобы быстрее и проще устранить или предотвратить расстройства гемодинамики и сдавление нервов. Обычно свежие вывихи кисти удается вправить закрыто с первой попытки, применяя без поспешности приемы, используемые для репозиции переломов лучевой кости в типичном месте. Однако удержать вправленную кисть бывает сложно. Во-первых, из-за недостаточности связок вывих может сразу же возобновиться. Во-вторых, иногда могут быть препятствия для вправления в виде интерпозиции разорванной капсулы и связок, ущемления фрагментов лучевой кости. Вывихи кисти удается закрыто вправлять до 14-15 дней с момента травмы, но при давности свыше 3-5 недель необходимо предварительное растяжение в аппарате.

Гипсовую лонгету накладывают по тыльной поверхности от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава. Кисть устанавливают в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации – 4-6 недель. Реабилитация – 2-3 недели.

Перилунарный вывих кисти

Перилунарные вывихи кисти встречаются чаще других вывихов костей запястья. При этом полулунная кость, связанная с лучевой костью, остается на месте, а остальные кости запястья с кистью смещаются к тылу. Нередко перилунарный вывих кисти сопровождается одновременным поперечным переломом ладьевидной кости, переломом шиловидных отростков, локтевой и лучевой костей, повреждением трехгранной кости.

Механизм травмы чаще непрямой. Разгибательный вывих с тыльным смещением кисти возникает при резком упоре на разогнутую кисть при падениях с высоты, ударе по основанию кисти или при других аналогичных вариантах травмы. Из общей структуры перилунарных смещений выделяют истинные перилунарные вывихи кисти со смещением ее по отношению к оси предплечья, а также истинные изолированные вывихи полулунной кости. В этом случае запястье и кисть остаются в нормальном положении по отношению к оси предплечья, а полулунная кость смещается в ладонную сторону с поворотом по 90-180°.

Клиническая картина перилунарного вывиха кисти характеризуется деформацией лучезапястного сустава в виде утолщения, укорочения и сглаженности его контуров. Кисть и пальцы фиксированы в положении ладонного сгибания с ограничением активной функции. При тыльном смещении кисти пальпируется костный выступ, проксимальнее – западение. При сдавлении срединного нерва в запястном канале – явления гипестезии II-IV пальцев. Диагноз ставят по рентгенограммам в двух стандартных проекциях.

Лечение свежих перилунарных вывихов кисти – закрытое вправление кисти под общим обезболиванием.

Техника лечения

Ассистент фиксирует локтевой сустав при согнутом предплечье до 90° и создает противотягу. Предплечье и кисть устанавливают в положении пронации. Вытяжением за кисть и пальцы осуществляют постепенное растяжение лучезапястного сустава с одновременным давлением на костный выступ запястья в ладонном направлении и на кости предплечья в тыльном направлении. Как только возникло ощущение смещения кисти и вправление, производят сгибание кисти на 30° от нейтрального положения. Накладывают тыльную гипсовую лонгету от верхней трети предплечья до головок пястных костей, при этом кисть удерживают до затвердения гипса. Затем гипсовую лонгету дополняют до циркулярной повязки с рассечением ее с ладонной стороны. Иммобилизация осуществляется 4-5 недель.

При несвежих и застарелых перилунарных вывихах кисти с явлениями контрактуры, ретракции мышц предплечья наиболее рационален и атравматичен способ дозированной дистракции аппаратом внешней фиксации.

Под проводниковой или внутрикостной анестезией на уровне дистальной трети предплечья проводят две спицы под углом или параллельно и закрепляют их в кольце аппарата. Вторую пару спиц проводят через основания II-IV пястных костей и фиксируют во втором кольце. Кисть устанавливают в нейтральном положении. С 3-го дня начинают дозированную дистракцию по 1-2 мм 1-2 раза в сутки. Дистракцию осуществляют до диастаза 1-1,5 см. Посте устранения поперечного смещения в аппарате производят ладонное сгибание кисти на 30° и уменьшают диастаз сближением колец до нормальной суставной щели. Фиксация в аппарате после полного вправления продолжается в течение 5 недель.

Открытое вправление кисти показано при безуспешности закрытых способов репозиции, а также при симптоме интерпозиции сухожилий.

Истинные вывихи полулунной кости

Истинные вывихи полулунной кости составляют более 60% от числа всех вывихов костей запястья и наблюдаются в 10 раз чаще у мужчин работоспособного возраста. Затруднения распознавания вывиха ведут к позднему обращению больных к травматологу, уже с несвежими и застарелыми вывихами.

Для вывиха полулунной кости характерен непрямой механизм травмы – резкий упор на разогнутую кисть, а также торцевой боксерский удар кистью, при этом считается, что полулунная кость как бы выталкивается из своего ложа головчатой костью. Если торцовый удар произошел в положении легкого разгибания в лучезапястном суставе, то полулунная кость смещается в ладонном направлении. Если осевая нагрузка произошла в момент сгибания кисти, то полулунная кость смещается в тыльную сторону.

Клиническая картина свежего вывиха полулунной кости:

• отечность и сглаженность контуров лучезапястного сустава;
• плотная припухлость на ладонной стороне сустава;
• резкая боль при пальпации с иррадиацией в пальцы.

Последние фиксированы в полусогнутом положении с ограничением активного разгибания из-за сдавления сухожилий и срединного нерва в запястном канале. Диагноз уточняют рентгенографически в двух проекциях.

Техника лечения

Лечение свежих вывихов полулунной кости: закрытое вправление под проводниковой анестезией или общим обезболиванием.

Ассистент осуществляет противотягу за согнутый локтевой сустав. Предплечье и кисть укладывают в положение супинации. Хирург производит постепенное равномерное вытяжение за кисть, разгибая конечность в лучезапястном суставе на 25-30°. Одновременно большими пальцами он надавливает на полулунную кость. После вправления кости в свое ложе лучезапястный сустав переводят в нейтральное положение, прекращают растяжение. Иммобилизцию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой. Производят рентгенологический контроль.

Далеко не всегда удается вправить полулунную кость даже в свежих случаях. После 1-2 попыток неудавшегося закрытого вправления, а также при несвежих и застарелых вывихах полулунной кости рациональна следующая тактика. В течение 2 недель от момента травмы возможно закрытое вправление вывиха полулунной кости при помощи дозированной дистракции аппаратом с постепенным диастазом лучезапястного сустава на 1-1,5 см и закрытым вправлением. Если полулунная кость встала на место, то дистракцию прекращают и кольца аппарата сближают. Не снимая аппарат, полулунную кость фиксируют чрескожным введением спиц Киршнера. Дальнейшая фиксация может осуществляться в аппарате или стандартной гипсовой повязкой в течение 4-5 недель.

В сроки свыше 2 недель закрытая репозиция полулунной кости даже после предварительной дистракции не удается. К этому времени ложе полулунной кости заполняется сместившимися ладьевидной и трехгранной костями, рубцовыми тканями, поэтому при застарелых вывихах наиболее целесообразно двухэтапное вмешательство. Сначала производят дистракцию лучезапястного сустава на 1-1,5 см аппаратом, затем, не снимая аппарат, из тыльного доступа вправляют полулунную кость, дополнительно стабилизируя ее спицами Киршнера. При застарелых вывихах полулунной кости в сроки более 2-3 мес. после травмы, при наличии синдрома запястного канала, вправление полулунной кости осложняется ее прочным рубцовым врастанием в ложе. Хрящ местами разрушается, развивается остеопороз. Для декомпрессии сухожилий сгибателей пальцев и срединного нерва из ладонного доступа производят удаление полулунной кости, невролиз и тенолиз. После таких операций восстанавливается функция пальцев кисти, исчезают явления ишемического неврита срединного нерва, но остаются дисконгруэнтность и ограничения движений в лучезапястном суставе.

Благоприятные отдаленные результаты отмечаются только после закрытого вправления полулунной кости в сроки до 2-3 недель. Чем больше времени проходит от момента травмы до вправления, тем хуже функциональный результат. Развиваются деформирующий артроз, асептический некроз полулунной кости. При выраженном болевом синдроме показан артродез сустава.

Особенности рентгенографии кисти

Рентгенография кисти для рентгенофункционального исследования может производиться как в ладонной, так и в боковой проекции. Выбор проекции определяется конкретными задачами, стоящими перед исследователями, т. е. определяется плоскостью, в которой деформация имеет наибольшую выраженность, а также характером нарушения двигательной функции. При порочном положении кисти в сагиттальной плоскости и при ограничении объема этих движений рентгенографию необходимо производить в боковой проекции, при порочных положениях и при изменении характера движений, совершающихся во фронтальной плоскости – лучевое и локтевое приведение кисти – в ладонной. Что касается объема ротационных движений кисти, то он не поддается измерению ни в одной из возможных проекций для рентгенографии кисти вследствие отсутствия достоверных рентгеноанатомических ориентиров. Рентгенографию производят в трех функциональных положениях. Для изучения особенностей двигательной функции во фронтальной плоскости рентгенограммы производятся: при среднем положении кисти по отношению к предплечью и при максимально возможном отведении кисти в лучевую и локтевую стороны. Центральный пучок рентгеновских лучей направляют на область запястья. Необходимо следить за тем, чтобы во всех трех функциональных положениях ладонная поверхность кисти полностью соприкасалась с поверхностью кассеты. Для изучения двигательной функции в сагиттальной плоскости рентгенографию кисти производят при среднем положении ее по отношению к предплечью, а также при максимально возможном сгибании и разгибании. Центральный пучок рентгеновских лучей направляют на ту же область. Для исключения проекционных искажений необходимо следить за тем, чтобы во всех трех функциональных положениях сохранилась строго боковая укладка кисти.

Методика интерпретации полученных данных

Основой интерпретации данных рентгенофункционального исследования кисти является определение правильности анатомических соотношений в суставах и определение объема движений в обеих на званных плоскостях. Различные деформации и порочные положения кисти нередко сопровождаются нарушением соотношений в лучезапястном и межзапястных суставах, наличие или отсутствие которых существенно влияет на выбор метода лечения. Нарушение соотношений в суставах является одной из причин ограничения двигательной функции. С помощью клинических методов исследования не удается решить вопрос, вызвано ли ограничение движений только изменениями в мягких тканях или также и нарушением соотношений. Между тем выбор метода лечения в значительной степени зависит от решения данного вопроса. При деформациях и порочных положениях кисть отклоняется от среднего физиологического положения, поэтому для проведения границы между нормой и патологическими изменениями в этих случаях не могут быть использованы описанные рентгеноанатомические критерии, правильности соотношений, разработанные для среднего положения кисти. Выявление нарушения соотношений в суставах кисти требует знания рентгенофункциональных вариантов нормы, т. е. особенностей соотношений в суставах при различных функциональных положениях.

• Критерии правильности соотношений во фронтальной плоскости.

Критерии правильности соотношений в лучезапястном суставе представлены для двух его компонентов – луче-ладьевидного и луче-полулунного.

При среднем физиологическом положении центр полулунной кости располагается над суставной щелью дистального лучелоктевого сочленения; при максимально возможном лучевом отведении — практически не меняет своего положения; при локтевом отведении — не выходит за границу локтевой и средней трети суставной поверхности лучевой кости. Центр ладьевидной кости при среднем физиологическом положении располагается на уровне лучевого края суставной поверхности лучевой кости. Для точного определения уровня расположения лучевого края проводят линию, параллельную оси диафиза и проходящую через латеральный край суставной поверхности лучевой кости. При лучевом отклонении центр ладьевидной кости располагается на уровне основания шиловидного отростка, при локтевом отклонении смещается дистально, при этом контур суставной поверхности даже в наиболее выпуклой ее части не выходит за уровень расположения лучевого края суставной поверхности лучевой кости. Таким образом, критерием лучевого подвывиха в лучезапястном суставе является смещение центра полулунной кости за границу средней и медиальной трети суставной поверхности лучевой кости и выхождение суставной поверхности ладьевидной за уровень расположения латерального края лучевой кости.

Критерием локтевого подвывиха в лучезапястном суставе является смещение центра суставной поверхности полулунной кости на уровень расположения триангулярного хряща, т. е. на уровень расположения головки лучевой кости, и смещение центра ладьевидной кости в локтевую сторону от основания шиловидного отростка.

В межзапястных суставах при движениях кисти во фронтальной плоскости происходят сложные пространственные перемещения многоугольных и крючковатой костей, включающие в себя, кроме движения во фронтальной плоскости, также и ротацию. Движения только во фронтальной плоскости наблюдаются в одной части сочленения, а именно на уровне головчатой кости. В связи с этим в качестве критерия правильности соотношения в межзапястных суставах рекомендуется использовать сустав между головчатой костью, с одной стороны, и полулунной и ладьевидной – с другой. Характер соотношений и подвижность в данном суставе отражают характер соотношений и подвижность во всех межзапястных суставах, так как кости дистального ряда запястья имеют хорошо развитый связочный аппарат и во фронтальной плоскости совершают содружественные движения. При среднем физиологическом положении центр проксимальной суставной поверхности головчатой кости располагается на уровне суставной щели сочленения между ладьевидной и полулунной костями или на середине расстояния между точками окостенения дли указанных костей. Что касается соотношений между указанными костями в крайних положениях, то они, естественно, могут быть определены только после оссификации основной массы ладьевидной и полулунной костей, что происходит в норме не ранее 6-7 лет. При локтевом отведении кисти центр проксимальной суставной поверхности головчатой кости смещается до локтевого края ладьевидной, при лучевом отведении – до центра суставной поверхности полулунной кости. Таким образом, критерием локтевого подвывиха в межзапястном суставе является смещение центра суставной поверхности головчатой кости за центр суставной поверхности полулунной.

Критерием лучевого подвывиха является смещение центра суставной поверхности головчатой кости в лучевом направлении за край ладьевидной кости.

Описанные выше соотношения в межзапястном и лучезапястном суставах при различных функциональных положениях кисти являются опорным пунктом и для определения объема подвижности.

• Критерии правильности соотношений в сагиттальной плоскости.

На боковой рентгенограмме происходит проекционное наслоение костей запястья друг на друга, отчетливо прослеживаются суставные щели лишь между лучевой и полулунной костями и между полулунной и головчатой, поэтому о характере соотношений и объеме движений в лучезапястном суставе мы судим по луче-полулунному компоненту, в межзапястном – по полулунно-головчатому.

При среднем физиологическом положении центры полулунной и лучевой кости практически совпадают.

При максимальном разгибании центр полулунной кости располагается на уровне ладонного края суставной поверхности эпифиза лучевой кости, при сгибании находится на уровне тыльного края.

Таким образом, критерием тыльного подвывиха в данном суставе является смещение центра полулунной кости к тылу от центра суставной поверхности лучевой более чем на 2 мм, при порочном положении – выхождение за тыльный край суставной поверхности лучевой кости.

Критерием ладонного подвывиха при среднем положении кисти является смещение центра полулунной кости в ладонном направлении от центра суставной поверхности лучевой, а при порочном положении – выхождение его за ладонный край лучевой кости.

• Межзапястные суставы.

Оссификация полулунной кости в норме имеет некоторые особенности. Оссификация тыльного рога опережает оссификацию ладонного. В связи с этим центр видимой па рентгенограмме костной части полулунной кости располагается к тылу от центра всей кости, включая ее хрящевую часть.

После же окончания процессов оссификации полулунная кость видна на рентгенограмме полностью и появляется возможность определить истинный центр ее суставной поверхности.

Учитывая упомянутые особенности, критерии правильности анатомических соотношений в головчатополулунном суставе различны для детей в возрасте младше и старше 8-9 лет.

В первой возрастной группе в среднем физиологическом положении центр головчатой кости располагается на границе средней и ладонной третей костной части полулунной кости, у более старших – на уровне центра последней.

При сгибании кисти центр головчатой кости в норме располагается у тыльного края полулунной кости, при разгибании – у ладонного или выходит за него не более чем на 2 мм. Таким образом, критерием ладонного подвывиха в межзапястном суставе при среднем положении кисти является смещение центра головчатой кости в ладонном направлении за указанную выше границу, а при порочном положении – выхождение за ладонный край суставной поверхности полулунной кости более чем на 2 мм.

Критерием тыльного подвывиха при среднем положении кисти является смещение центра головчатой кости к тылу от центра суставной поверхности полулунной, а при порочном положении – выхождение этого центра за тыльный край суставной поверхности полулунной кости.

Описанные выше соотношения центров суставных поверхностей лучевой кости и костей запястья при различных функциональных положениях являются опорным пунктом и для определения объема подвижности в лучезапястном и межзапястных суставах.

Примеры. 1. В лучезапястном суставе при среднем положении кисти центры суставных поверхностей сочленяющихся костей совпадают. При разгибании центр полулунной кости выходит за ладонный край суставной поверхности лучевой кости, при сгибании – за тыльный.

Заключение: избыточная патологическая подвижность в лучезапястном суставе в сагиттальной плоскости, сопровождающаяся нарушением соотношений, т. с. нестабильность сустава.

2. В межзапястном суставе при среднем положении кисти соотношения правильные. При разгибании центр головчатой кости не доходит до ладонного края полулунной на 3 мм, при сгибании – не достигает тыльного края.

Заключение: ограничение подвижности в межзапястном суставе без нарушения анатомических соотношений.

Таким образом, предлагаемая методика рентгенофункционального исследования суставов верхних конечностей позволяет получить весьма ценную информацию о характере нарушения функции суставов и его причине. Полученные в результате рентгенофункционального исследования данные позволяют обеспечить раннюю диагностику ряда патологических состояний, проводить дифференциальную диагностику, а также способствуют разработке наиболее эффективных методов оперативного и неоперативного лечения и более правильной оценке их результатов.

Прежде всего подчеркнем, что повсеместно используемый ради удобства описательный термин «вывих головки локтевой кости» (от которого нет нужды отказываться) не является правильным: на самом деле обычно происходит смещение лучевой кости вместе с кистью в отношении зафиксированной (в локтевом и проксимальном лучелоктевом суставах) локтевой кости. Вместе с тем надо отметить, что иногда одновременно с вывихами в дистальном лучелоктевом суставе или без них возникают ограниченные ротации локтевой кости, подтверждаемые определенными клиническими проявлениями и необычным положением локтевой кости и ее шиловидного отростка. Крайняя степень ротационного смещения в дистальном лучелоктевом суставе описана недавно Н. Graham и соавт. (1985).

Смещения головки локтевой кости нередко сопутствуют повреждениям в области кистевого сустава. Чаще всего это наблюдается при переломах лучевой кости в типичном месте и их последствиях, реже при вывихах

костей запястья. Дистальное, дистально-тыльное смещение головки локтевой кости отмечают нередко при переломах головки лучевой кости или после ее резекции.

Намного реже бывают изолированные вывихи головки локтевой кости, встречающиеся в 2 раза реже вывихов пястных костей. Собственные наблюдения включают 15 подобных повреждений.

Для возникновения изолированного смещения головки локтевой кости должны действовать особые механизмы, приводящие к повреждению таких образований, как ладонная и тыльная лучелоктевые связки, локтевая коллатеральная связка запястья, локтезапястные связки и суставной диск; одновременно утрачивается удерживающая роль такого мощного стабилизатора, как локтевой разгибатель кисти . Это происходит при действии торсионных сил и форсированных предельных ротаций предплечья в отсутствие значительных продольных нагрузок .

Поскольку и переломы лучевой кости, и вывихи костей запястья обычно возникают при разгибании кисти и пронации предплечья, то это служит дополнительным подтверждением существующего представления, что изолированные ладонные смещения головки локтевой кости наступают при насильственной супинации, а тыльные — при насильственной пронации предплечья. Нередко полагают, что тыльные вывихи головки локтевой кости бывают чаще ладонных, но это основано на недоразумении, поскольку к тыльным вывихам причисляют и подвывихи. Если это учесть, то ладонные вывихи встречаются в 2— 3 раза чаще тыльных.

В отличие от изолированных вывихов сопутствующие смещения дистального конца локтевой кости обычно происходят в тыльную сторону. При переломах лучевой кости в типичном месте головка локтевой кости смещается не только к тылу (и изредка в ладонную сторону), но и дистально — в результате укорочения лучевой кости. При вывихах костей запястья сопутствующие подвывихи головки локтевой кости бывают нечасто и почти исключительно к тылу.

Если распознавание свежих подвывихов головки может быть затруднительным из-за наличия других повреждений, то симптомы изолированных вывихов весьма наглядны. При ладонном вывихе заметно сужен лучелоктевой размер кистевого сустава (с расширением тыльно

ладонного), имеется западение на тыле (где обычно видна и прощупывается головка), предплечье установлено в положении супинации, ротационные движения резко ограничены и болезненны. При тыльных вывихах головка заметно выступает к тылу, пружинит, нет сужения лучелоктевого размера, предплечье несколько пронировано, ротационные движения ограничены и болезненны. И тем не менее половину этих повреждений распознают с большим опозданием.

Закрытые вправления изолированных вывихов головки локтевой кости возможно осуществить при давности не свыше 10—Л4 дней. Но даже и в первые дни с момента травмы иногда это выполнить нелегко, в частности при ладонных вывихах. Начинают с растяжения кистевого сустава и умеренного лучевого отклонения кисти. Перед непосредственным вправлением бывает полезным «раскачивать» предплечье с перемежающейся дву- или трехкратной его ротацией. Затем хирург прижимает большие пальцы к головке (прощупываемой с ладонной стороны), удерживает ее и деликатно «отдавливает» в тыльно-локтевом направлении в момент форсированной пронации предплечья. Щелчок с исправлением деформации свидетельствует’ об успешности вправления. Тыльные вывихи (подвывихи) устраняются несколько легче посредством завершающей супинации предплечья, но и труднее удерживаются на месте. Пожалуй, самое ответственное — сохранить достигнутую репозицию и предотвратить возможный рецидив. Поэтому в позиции вправления —- супинации — после тыльных смещений и в среднем положении между пронацией и супинацией после ладонных вывихов накладывают гипсовую повязку с включением локтевого сустава на б нед. Намного надежнее временно стабилизировать дистальный лучелоктевой сустав чрескожным внесуставным проведением спиц (рис. 74).

Подвывихи головки локтевой кости, сопутствующие переломам лучевой кости или вывихам костей запястья, нередко устраняются в процессе вправления основных смещений.

При неубывающих функциональных нарушениях способ лечения выбирают в зависимости от давности и характера дезорганизации лучелоктевого сустава.

Свежие вывихи, которые, несмотря на обоснованные приемы, не удалось вправить, подлежат открытому устранению. Если этому препятствует оторванный суставной диск (что бывает нередко), то его приходится удалять.

Рис. 74. Свежий ладонный вывих головки локтевой кости трехдневной давности у больного 55 лет в результате форсированной супинации предплечья при фиксированной кисти (рентгенограммы), а — в боковой проекции выраженное выстояние локтевой кости и ее головки в ладонную сторону; в прямой проекции с тыльной укладкой — головка локтевой кости перекрывает край лучевой, шиловидный отросток локтевой кости сдвинут в лучевом направлении, а трехгранная кость выстоит за край локтевой; б — после закрытого вправления с чрескожной внесуставной стабилизацией лучелоктевого сустава двумя спицами.

Вероятно, есть смысл открыто вправлять застарелые вывихи давностью не свыше 1,5—2 мес. Позже само вправление становится трудным и травматичным, да и шансы на благоприятный функциональный исход уменьшаются.

Если речь идет о невправленных, застарелых подвывихах в лучелоктевом суставе, то нередко с течением времени после нескольких курсов консервативного лечения функция улучшается. И лишь стойкий болевой синдром, явления нестабильности в лучелоктевом суставе или резкое ограничение ротации служат показанием для вмешательств. Причиной продолжающихся болей при невправленных (да и вправленных) подвывихах головки может быть разорванный или дегенерированный суставной диск, тогда операция ограничивается его удалением.

При последствиях повреждений лучелоктевого сустава, в том числе и после переломов лучевой кости в типичном месте, могут остаться симптомы растяжения, разболтанности в суставе, включая и формирование рецидивирующих подвывихов головки локтевой кости. В таких случаях на первый план выступают не ограничения ротации, а нестабильность и неустойчивость в лучелоктевом суставе с болезненными защелкиваниями при пронации руки и выступающей головкой локтевой кости на тыле, слабостью схвата. Если при консервативном лечении в течение 4—5 мес эти явления не убывают, то показано оперативное лечение, направленное на восстановление стабильности лучелоктевого сустава.

К предложенным за последние 50 лет многочисленным реконструктивным операциям с созданием новых связок из сухожилий, фасций и полимерных материалов в настоящее время прибегают редко и неохотно. В подавляющей части они себя не оправдали из-за ненадежности и непредсказуемости исходов: или наступает выраженное ограничение ротации либо, наоборот, постепенно утрачивается удерживающая роль этих связок. Об эффективности недавно разработанных тенодезирующих операций с перемещением сухожилия локтевого сгибателя кисти судить еще преждевременно.

Более практична и проста операция с укреплением тыльной лучелоктевой связки . В модифицированном виде ее проводят так. Через тыльный доступ с рассечением капсулы и растянутой, ослабленной тыльной лучелоктевой связки обна

жают сустав и после ревизии удаляют грануляции и рубцы. Одновременно удаляют суставной диск, если он разорван и изменен. В положении пронации кисти головку локтевой кости прижимают и вставляют точно в сигмовидную впадину лучевой кости и стабилизируют сустав в этом положении двумя спицами Киршнера, проведенными чрескожно и внесуставно. Затем связку и капсулу прочно сшивают в виде дупликатуры. Одновременно укрепляют в канале сухожилие локтевого сгибателя кисти, если есть показания. Иммобилизацию — внутреннюю и наружную — проводят в течение 6 нед.

При стойких (фиксированных) застарелых вывихах и подвыв-ихах головки локтевой кости с выраженным ограничением или отсутствием ротации кисти вмешательства на мягких тканях бесполезны. В таких случаях уместна резекция дистального конца локтевой кости, сразу освобождающая лучелоктевой сустав от скованности. Используют тыльно-локтевой доступ между сухожилиями локтевых разгибателя и сгибателя кисти, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва, огибающего головку локтевой кости. Длина резецируемого конца не должна превышать 2—2,5 см (с поправкой на минус- или плюс- варианты локтевой кости) со скошенностью от локтевого к лучевому краю и тщательным заглаживанием конца опила. Заметных различий в исходах экстрапериосталь- ных и субпериостальных резекций как будто нет, но при последних лучше идет подрастание регенерата с укреплением боковой связки. При резекции находящейся в ладонном смещении головки необходимо бережно выделять ее из спаяний, чтобы не травмировать находящийся рядом локтевой нерв. Для стабилизации свободного конца локтевой кости производят тенодез частью сухожилия локтевого разгибателя кисти. Для этого дистальный конец локтевой половины расщепленного вдоль сухожилия отсекают на 2—2,5 см проксимальнее линии опила кости, проводят через дрелевое отверстие вблизи опила, выводят через костномозговой канал в дистальном направлении и ушивают в виде петли при легком натяжении.

Однако резекция дистального конца локтевой кости (операция Дэррэка), считавшаяся почти универсальной при различных поражениях лучелоктевого сустава, помимо очевидных достоинств (простота и «стандартность» вмешательства, гарантированное устранение болей, удовлетворительное восстановление ротационных движений,

гладкое послеоперационное течение), имеет и ряд недостатков, обусловленных утратой поддержки локтевой половины кистевого сустава (нестабильность с возможным локтевым перемещением кисти, слабость схвата).

Поэтому, когда при выраженных посттравматических или иных изменениях в лучелоктевом суставе важно сохранить стабильность кистевого сустава, его опорность и силу, то более полезны восстановительные операции на костной основе в виде интенционных резекций локтевой кости (с лучелоктевым артродезом или без) и гемирезекций лучевой половины головки локтевой кости (операции Боверса и Уотсона). Однако последние несколько сложны и «прихотливы». Укорочения локтевой кости посредством резекции с низведением головки можно применять только тогда, когда отсутствуют заметные изменения боковых суставных поверхностей лучевой и локтевой костей.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и применяется при лечении вывихов головки локтевой кости. После закрытого вправления вывиха головки локтевой кости в среднефизиологическом положении кисти и предплечья (между супинацией и пронацией) проводят фиксацию дистального лучелоктевого сочленения спицами с упорными площадками в противоположных плоскостях. Способ позволяет обеспечить прочную фиксацию остального лучелоктевого сустава, предотвращает рецидив вывиха головки локтевой кости за счет восстановления треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии, при лечении свежих и застарелых вывихах головки локтевой кости с разрывом дистального лучелоктевого сочленения.

Для лечения свежих и застарелых вывихов головки локтевой кости применяют множество разнообразных операций . Среди них известны следующие способы оперативных вмешательств. Операция Darrach — резекция головки локтевой кости по косой линии от основания шиловидного отростка к дистальному краю суставной поверхности головки локтевой кости. Операция Moora-Darrach — гемирезекция головки локтевой кости, когда удаляется ее суставная поверхность, но сохраняется шиловидный отросток и вся внутренняя часть (Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М.: Медицина, 1990).

Операция Sauve-Kapandji, предложенная в 1936 г., подразумевает создание артродеза дистального лучелоктевого сочленения во вправленном его положении в сочетании с резекцией сегмента нижней трети локтевой кости и созданием искусственного ложного сустава в этой зоне. Артродез дистального лучелоктевого сочленения во вправленном его положении позволяет добиться ротационных движений и увеличение силы захвата пальцев кисти. Ротационные движения кисти при этом осуществляются по зоне искусственного ложного сустава локтевой кости.

Эти способы способствуют частичному восстановлению функции кисти, в том числе ротационных движений, однако имеют следующие недостатки:

Операция Darrach-резекция головки локтевой кости приводит к значительному ослаблению силы захвата пальцев кисти, постепенной дислокации костей запястья в локтевую сторону с образованием подвывихов между ними, развитием нестабильности кистевого сустава и деформирующего артроза и применяется у пациентов пожилого и старческого возраста.

Операция Moora-Darrach восстанавливает безболезненные движения в ДЛЛС, но не содержит в себе элементов, стабилизирующих дистальный конец локтевой кости. Гемирезекция головки локтевой кости представляет по сути резекционную артропластику дистального лучелоктевого сочленения, что восстанавливает безболезненные движения в суставе, но не содержит в себе элементов, стабилизирующих дистальный конец локтевой кости.

Операция Sauve-Kapandji имеет типичное осложнение, которое существенно ограничивает ее применение. Это избыточная подвижность проксимального конца локтевой кости, склонность его к дислокации в межкостный промежуток, образования болезненной зоны в точке контакта с лучевой костью — «ульнарно-лучевой импиджмент».

Таким образом, эти способы характеризуются избыточной травматичностью, возможностью отдаленных осложнений со стороны костей запястья (при резекция головки локтевой кости), недостаточной эффективностью лечения и, в ряде случаев, выполнимы лишь при возможности точного сопоставления дистального лучелоктевого сочленения.

Из уровня техники известен патент RU 2285478 на способ лечения застарелого вывиха головки локтевой кости, заключающийся в создании артродеза дистального лучелоктевого сочленения во вправленном положении головки локтевой кости в сочетании с резекцией сегмента нижней трети локтевой кости и формированием ложного сустава, отличающийся тем, что формируют аутосухожильный трансплантат — отщеп сухожилия локтевого разгибателя кисти на дистальной ножке, формируют канал в головке локтевой кости и проксимальном фрагменте локтевой кости, при этом канал в проксимальном фрагменте имеет Г-образную форму, проводят аутосухожильный трансплантат в канал, обвивают свободный конец трансплантата вокруг локтевой кости, фиксируют аутотрансплантат швами, фиксируют дистальное лучелоктевое сочленение спицами.

Недостатками предлагаемого способа являются избыточная травматичность, требующая вскрытия дистального лучелоктевого сустава, создание артродеза, формирование ложного сустава локтевой кости, что исключает ротационные движения в дистальном лучелоктевом суставе, сложность проведения каналов и сухожильных аутотрансплантантов.

Из уровня техники известен способ лечения изолированного вывиха головки локтевой кости по книге А.И.Ашкенази «Хирургия кистевого сустава», М., Медицина, 1990, с.212-214, избранный нами в качестве ближайшего аналога (прототипа), включающий вправления головки локтевой кости с последующей иммобилизацией кисти и предплечья гипсовой повязкой.

Однако сам автор указывает на ряд тяжелых осложнений в виде: постоянных болей в суставе, нарушения функции схвата пальцев кисти, нестабильности в дистальном лучелоктевом суставе. В литературе мы не встретили сведений о том, что происходит с так называемым треугольно фиброзно-хрящевым комплексом, который состоит из суставного мениска, треугольного фибро-хряща, тыльных и ладонных лучелоктевых связок, влагалища сухожилия локтевого разгибателя кисти.

Техническим результатом изобретения является: предупреждение посттравматических болей в суставе, восстановление связок дистального лучелоктевого сустава, восстановление треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, предупреждение нестабильности дистального лучелоктевого сустава, восстановление ротационных движений предплечья и объема движений в кисти, нормализация силы схвата пальцев кисти.

Заявленный технический результат достигается за счет использования предлагаемого нами способа: способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости, характеризующийся фиксацией лучевого и локтевого сочленения спицами Киршнера, отличающийся тем, что под проводниковой анестезией производят вправление вывиха путем надавливания на головку локтевой кости в положении кисти и предплечья, между супинацией и пронацией, после чего в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно или крестообразно друг другу проводят две спицы Киршнера с упорными площадками, сначала с локтевой, а затем с лучевой сторон, причем спицы натягивают таким образом, чтобы упорные площадки приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии; концы спиц скусывают и погружают под кожу; фиксацию продолжают в течение 6 недель, затем проводят восстановительное лечение.

Для восстановления связок дистального лучелоктевого сустава предложен ряд операций, их сущность сводится к вскрытию сустава, вправлению вывиха головки локтевой кости и созданию искусственной связки. Для исключения необходимости вскрытия сустава, а так же с целью предотвращения миграции спиц в процессе фиксации, после устранения вывиха головки локтевой кости нами был разработан простой способ закрытого вправления вывиха головки локтевой кости без вскрытия сустава: метод фиксации головки локтевой кости к лучевой спицами Киршнера с упорными площадками.

Способ заключается в следующем. Под проводниковой анестезией производят вправление вывиха путем надавливания на головку локтевой кости в положении кисти и предплечья между супинацией и пронацией. После этого в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно (см. Фиг.1) или крестообразно (см. Фиг.2) друг другу проводят две спицы Киршнера (3) с упорными площадками (4), сначала со стороны локтевой кости (2), а затем со стороны лучевой кости (1). При проведении спиц (3) параллельно нижнюю спицу проводят чуть выше места сочленения локтевой и лучевой костей (на определенную высоту h>0), чтобы исключить вводом спицы повреждение суставной поверхности. При этом стараются вводить спицы как можно ближе к дистальному лучелоктевому сочленению, чтобы спицами не нарушать функцию мышц предплечья.

Спицы (3) натягивают таким образом, чтобы упорные площадки (4) приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии. Концы спиц скусывают и погружают под кожу. Фиксация продолжается в течение 6 недель. Далее проводят восстановительное лечение. Восстановительный период составляет 3-4 недели. Больным назначаются теплые ванны с морской солью 2 раза в день, массаж предплечья и кисти, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение.

Способ позволяет повысить эффективность лечения без существенного увеличения его травматизма. Повышение эффективности операции объясняется тем, что отсутствует возможность рецидива головки локтевой кости и миграции спиц. Эффективность лечения по предлагаемому способу возрастает, так как достигается увеличение объема движений, в том числе ротационных при сохранении силы захвата и отсутствии болевого синдрома.

Клинический пример №1. Пациентка В., 55 лет поступила в 1 травматологическое отделение ГКБ №4 в плановом порядке с диагнозом: вывих головки локтевой кости, повреждение связок правого дистального лучелоктевого сочленения, повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, теносиновит сухожилия локтевого разгибателя кисти. Пациентка предъявляла жалобы на ограничение объема ротационных движений и болезненность в крайних положениях пронации и супинации, ограничение сгибания и разгибания кисти, снижении силы захвата пальцев кисти.

Из анамнеза выяснено, что за 8 месяцев до поступления получила перелом дистального эпиметафиза лучевой кости. Лечилась амбулаторно в районном травматологическом пункте по месту жительства, после репозиции отломков проведена иммобилизация с помощью гипсовой повязки.

В результате клинического обследования выявлено: кожные покровы правой кисти и предплечья естественной окраски, деформация в области лучезапястного сустава, выступание головки локтевой кости в тыльную сторону, положительный тест «клавиши пианино» и «пресс-тест». Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе ограничены, болезненны. Объем движений в поврежденном суставе: сгибание на 45°, разгибание на 60°, отведение и привидение на 10-15°, ограничение ротационных движений в пределах 70°.

При рентгенологическом исследовании правой кисти в двух проекциях: сросшийся со смещением перелом дистального эпиметафиза лучевой кости, вывих головки локтевой кости в тыльную сторону.

Заключение магнитно-резонансной томографии (МРТ) левого лучезапястного сустава: консолидированный перелом дистального эпиметафиза лучевой кости. Разрыв тыльной лучелоктевой и локтевой коллатеральной связки с тыльным смещением локтевой кости. Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса в лучевой части.

При ультрасонографии (УСГ) установлены признаки повреждения лучевой части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, теносиновита сухожилия локтевого разгибателя кисти, наличие свободной жидкости в кистевом суставе, признаки повреждения лучелоктевой связки (Фиг.1).

Выполнена операция: фиксация головки локтевой кости к лучевой спицами Киршнера с упорными площадками.

Устранение вывиха производили под проводниковой анестезией. Предплечье и кисть устанавливали в положение, между супинацией и пронацией. Вправление вывиха производили путем надавливания на головку локтевой кости и смещая в ладонную сторону. Устранение вывиха определялось характерным «щелчком», устранением деформации и появлением ротационных движений. После устранения вывиха головки локтевой кости в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении крестообразно друг другу проведены две спицы Киршнера с упорными площадками, сначала с локтевой, а затем с лучевой стороны. Спицы проводили чуть выше места сочленения локтевой и лучевой костей (на определенную высоту h>0), чтобы исключить вводом спицы повреждение суставной поверхности. При этом спицы вводили как можно ближе к дистальному лучелоктевому сочленению, чтобы спицами не нарушать функцию мышц предплечья. Спицы натягивали таким образом, чтобы упорные площадки приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии. Концы спиц скусили и погрузили под кожу.

На контрольных рентгенограммах правой кисти: правильное взаимоотношение суставных поверхностей, подвывих головки локтевой кости устранен. Спицы удалены через 6 недель, после чего назначен курс реабилитационного лечения, включающий в себя лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, физиотерапевтическое лечение.

Больная осмотрена через 2 года, жалоб не предъявляет. При контрольном диагностическом исследовании (клиническое обследование, УСГ (Фиг.2)) кистевого сустава достигнут полный объем ротационных движений, сгибания и разгибания, отсутствует болевой синдром, восстановилась сила схвата пальцев кисти, отсутствуют признаки теносиновита сухожилия локтевого разгибателя кисти, отмечаются признаки рубцевания треугольного фиброхряща в лучевой части. Результат лечения оценен как отличный.

Клинический пример №2. Больная С., 38 лет, поступила в 1 травматологическое отделение ГКБ №4 в плановом порядке с диагнозом: повреждения связок левого дистального лучелоктевого сочленения, вывихом головки локтевой кости в тыльную сторону. При осмотре больная предъявляла жалобы на боли в области левого лучезапястного сустава, ограничение ротационных движений, ограничение сгибания и разгибания кисти, снижение силы схвата пальцев кисти. Из анамнеза выявлено: травма в быту за 2 месяца до поступления, упала с упором на левую кисть. Лечилась амбулаторно гипсовой повязкой, без эффекта. При клиническом осмотре: кожные покровы левой кисти и предплечья естественной окраски, деформация в области лучезапястного сустава, выступание головки локтевой кости в тыльную сторону, положительный тест «клавиши пианино». Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе ограничены, болезненны. Объем движений в поврежденном суставе: сгибание на 50°, разгибание на 70°, отведение и привидение на 10-15°, ротация на 70°.

На рентгенограммах левой кисти в двух проекциях: вывих головки локтевой кости в тыльную сторону, диастаз между лучевой и локтевой костью 4 мм.

При ультрасонографии (УСГ) установлены признаки повреждения лучевой части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, признаки повреждения лучелоктевой связки.

Выставлен диагноз: вывих головки локтевой кости в тыльную сторону, повреждения связок левого дистального лучелоктевого сустава, повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Выполнена операция: фиксация головки локтевой кости к лучевой спицами Киршнера с упорными площадками.

Устранение вывиха производили под проводниковой анестезией. Предплечье и кисть устанавливали в положение между супинацией и пронацией. Вправление вывиха производили путем надавливания на головку локтевой кости и смещая в ладонную сторону. После устранения вывиха головки локтевой кости в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно друг другу проведены две спицы Киршнера с упорными площадками, сначала с локтевой, а затем с лучевой стороны. При проведении спиц параллельно нижнюю спицу проводили чуть выше места сочленения локтевой и лучевой костей (на определенную высоту h>0), чтобы исключить вводом спицы повреждение суставной поверхности. При этом спицы вводят как можно ближе к дистальному лучелоктевому сочленению, чтобы спицами не нарушать функцию мышц предплечья. Спицы натягивали таким образом, чтобы упорные площадки приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии. Концы спиц скусили и погрузили под кожу.

На контрольных рентгенограммах левой кисти: правильное взаимоотношение суставных поверхностей, вывих головки локтевой кости устранен.

Спицы удалены через 6 недель, после чего назначен курс реабилитационного лечения, включающий в себя лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, физиотерапевтическое лечение.

Больная осмотрена через 1 год, жалоб не предъявляет. При контрольном диагностическом исследовании (клиническое обследование, УСГ) кистевого сустава достигнут полный объем ротационных движений, сгибания и разгибания, отсутствует болевой синдром, восстановилась сила схвата пальцев кисти, отмечаются признаки рубцевания треугольного фиброхряща в лучевой части. Результат лечения оценен как отличный.

Источники информации

1. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М.: Медицина, 1990.

2. Аренберг А.А., Каплан М.Н. Изолированный вывих головки локтевой кости. / Ортопедия травматология и протезирование. 1976, №12.

3. Закс Х.О., Лавров В.И. Ошибки и осложнения при лечении псевдоартрозов костей предплечья и нарушающих функцию кисти и лучезапястного сустава. / Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. — М., 1975.

4. Козлов И.А., Коршунов В.Ф., Шелухина Л.И. Застарелые вывихи и переломовывихи лучевой кости в дистальном лучелоктевом суставе и их лечение. / Ортопедия травматология и протезирование, 1989, №1.

5. Реут Н.И., Кадыров Ф.А. Лечение изолированных повреждений дистального лучелоктевого сочленения. / Ортопедия, травматология и протезирование. 1971, №4.

Способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости, включающий вправление вывиха с фиксацией дистального лучелоктевого сочленения спицами, отличающийся тем, что производят вправление вывиха путем надавливания на головку локтевой кости в положении кисти и предплечья между супинацией и пронацией, после чего в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно или крестообразно друг другу проводят две спицы Киршнера с упорными площадками, сначала с локтевой, а затем с лучевой сторон, причем спицы натягивают таким образом, чтобы упорные площадки приводили к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе и их взаимокомпрессии, концы спиц скусывают и погружают под кожу, фиксацию продолжают в течение 6 недель, затем проводят восстановительное лечение.

Вывих лучезапястного сустава — часто встречающееся повреждение. Вывих запястья доставляет большой дискомфорт, кроме того, пациенты травматологии жалуются на появление сильных болей и тяжелые последствия после травмы.

Классификация

Степень поврежденности кисти зависит от примененного к кистевому аппарату механическому воздействию или нагрузки при ударе. Кроме вывиха лучезапястного сустава, возможны и другие повреждения (переломы, подвывихы — неполные вывихи или растяжения связок указанной области).

Какие бывают вывихи лучезапястного сустава:

• если во время механического воздействия головчатая, локтевая и ладьевидная кости смещаются, но остальные кости (лучевая и полулунная) не повреждаются, такая травма называется – перилунарный вывих;
• вывих полулунной и головчатой кости – перитрехгранно-лунарный;
• в случае если смещается трехгранная и головчатая кость – периладьевидно-лунарный;
• истинный вывих кисти происходит во время смещения всего верхнего ряда костей, привязанных к лучевой (возможен перелом лучевой кости);
• наблюдается смещение дальних участков костей по направлению к центру, такой вывих называется — чрезладьевидно-чрезполулунный;
• смещение к тыльному направлению и перелом ладьевидной кости — чрезладьевидно-перилунарое повреждение.

У серьезно пострадавшего сустава часто наблюдается разрыв мягкой ткани. Вид вывиха можно определить по положению кисти после получения травмы, так как из-за большого числа костей в этой области, каждая из разновидностей смещения имеет уникальные особенности.

Перечисленные изменения привычного положения сустава встречается как у взрослых, так и у детей (вывих происходит во время игр или в процессе активной деятельности).

Код травмы по МКБ 10

Международная классификация болезней мкб 10 – это руководство, последние правки в которое были внесены в 2016 году. Согласно этой классификации каждому вирусному, бактериальному, грибковому заболеванию, а также травмам, полученным механическим путем и их последствиям, присуждается соответствующий код.

Вывих лучезапястного сустава (S63) относится к разделу «Травмы запястья и кисти (S60-S69)».

Во время вывиха лучезапястного сустава возможно повреждение нервных тканей и кровеносных сосудов, а также образование переломов, поэтому в зависимости от степени повреждения код травмы может варьировать.

В свою очередь, раздел S63 включает несколько подразделом, относящихся именно к вывиху лучезапястного сустава:

• 0 — вывих запястья;
• 3 — травматический разрыв связки запястья и пясти;
• 5 — растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата на уровне запястья;
• 7 — растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части кисти.

Эти вывихи относятся именно к смешению лучезапястного и лучелоктевого сустава (локтевой и лучевой кости), другие пункты относятся к травмам фаланг пяльцев.

Причины

Повреждения кистей рук – распространенная проблема, с которой обращаются пациенты в отделение травматологии. Причиной для смещения или перелома может стать сильное механическое воздействие или примой удар в область сустава.

Наиболее распространенные причины вывиха:

• падение с упором на открытую ладонь;
• у малыша вывих руки возможен в случае, если ребенка неправильно держат за запястье во время обучения ходьбе или на улице;
• прямой удар в запястье (тыльную сторону руки) по время драки;
• если при вывихе перилунарной кости, человек вправляет вывихнутую кость самостоятельно, образуется вторичное смещение полулунарной кости запястья;

Основная проблема заключается в том, что в случае если происходит вывих, вправить смещение костей без помощи специалиста крайне сложно. При самостоятельном лечении зачастую происходит развитие тяжелых нарушений впоследствии.

Симптомы

Симптомы и лечение различаются по форме и степени повреждения кисти. Во время смещения костей с поверхности сустава возможно повреждение связок и кровеносных сосудов, а также разрыв суставной капсулы.

Признаком смещения лучевой косточки является:

1. Острая боль в области вывиха.
2. Отечность тканей в области повреждения.
3. Снижение активности кисти и обездвиживание сустава.
4. Если происходит истинный вывих, то во время движения кисти наблюдается выраженное пружинистое сопротивление.

Симптомы вывиха запястья с тыльной стороны:

1. Нарушение движения пальцами.
2. Выбухание в области смещенной кости.
3. Если во время удара произошло повреждение серединного нерва, снижается чувствительность.

Также одним из основных признаков вывиха является характерный щелчок при повреждении.

Признаки смещения костей запястья

Для более полного представления клинической картины, необходимо рассмотреть признаки повреждения в зависимости от смешения определенной кости кисти руки.

Вывих полулунной кости проявляется как:

• боли в суставе (при выходе кости из суставной впадины);
• диффузная припухлость тканей;
• наблюдается впалая область при ощупывании тыльной стороны;
• выступ в области ладони;

Во время диагностики используется рентген с двух проекций.

Вывих ладьевидной кости:

• заметная припухлость тканей;
• припухлость в области треугольной впадины около большого пальца;
• смещения костей сустава в лучевом направлении (в сторону лучевой кости);
• большой палец немного отклонен;
• смещенные кости ощущаются при пальпации;
• нарушение активности пальцев руки.

Во время диагностики используется рентген в трех проекциях.

Признаки смещения гороховидной кости:

• боли в области запястья;
• слабое, незначительное нарушение функций сустава.

Признаки переломо-вывиха де-Кервина:

• припухлость возле большого пальца руки;
• болевые ощущения при надавливании на большой и указательный палец;
• рука не сжимается в кулак.

Особенности травмирования кисти рук не ограничиваются вывихами, также часто встречаются и другие виды травм, такие как переломы и растяжения. Подвывих или неполный вывих – явление не очень редкое.

Симптомы после перелома или растяжения очень сильно напоминают признаки вывиха, из-за этого определить причину можно только после проведения рентгенограммы.

Первая помощь

Даже если самостоятельное вправление смещения и противопоказано, иногда эта манипуляция является необходимой. Кроме того, существуют меры, которые нужно принять до оказания помощи в медицинском учреждении и диагностики.

Что делать при вывихе руки:

1. Первым необходимым действием при повреждении лучезапястного сустава является использование льда или другого холодного предмета, чтобы снизить боль в запястье, и принятие обезболивающего средства.
2. После этого необходимо зафиксировать руку и не беспокоить до осмотра специалиста. Зафиксировать можно при помощи тугого эластичного бинта.
3. В случае смещения костей рук, чаще всего, люди самостоятельно обращаются в отделение травматологии, поэтому затягивать с диагностикой повреждений подобного рода не стоит, в избежании дальнейших осложнений.

После прохождения диагностики, пациенту назначается курс лечения, а также выписывают рекомендации для выполнения необходимых упражнений. Быстрая и своевременная помощь позволяет ускорить выздоровления руки и возвращение основных функций конечности.

Первая помощь при растяжении имеет аналогичный алгоритм действия.

Диагностика

Диагностика травмы осуществляется в отделении травматологии муниципальных или частных медицинских учреждений. Посещение больницы необходимо для оценки состояния руки и вправления вывиха руки в случае необходимости.

Диагностика вывиха костей запястья осуществляется с помощью:

• выявление обстоятельств получения травмы;
• пальпация (ощупывание);
• для оценки внутреннего состояния и диагностики возможного перелома необходимо снять рентгеновский снимок;
• компьютерная томография.

В зависимости от предполагаемого диагноза, травматология-ортопедия предоставляет возможность радиодиагностики в 2 или 3 проекциях.

При откладывании посещения врача, каждый день идет на счет, так как чем дольше кости находятся в вывихнутом состоянии, тем сложнее будет привести их в норму.

Лечение

Многие пострадавшие задаются вопросом как вылечить вывих?

Лечение вывихов разделяется на несколько этапов:

1. Оценка состояния запястья и положения костей с помощью рентгена.
2. Вправление вывиха, после воздействия средствами для местной или общей анестезии на запястье руки. Вправление сустава осуществляет врач-травматолог и ассистент.
3. Повторное прохождение рентгена.
4. Загипсовывание кисти руки (от пальцев рук до локтя).

Гипс накладывается на вывихнутую руку на срок от двух недель, после чего проводится повторная диагностика при помощи рентгенограммы. Если после двухнедельного срока повреждение остается нестабильным, для фиксирования запястья применяется хирургическая методика спицами Киршнера.

Методика спицами Киршнера также называется «скелетное вытяжение». Техника применяется для выравнивания положения лучезапястного сустава, а также, в случае если при диагностике был обнаружен перелом и осколки кости.

Если пациент не обращался в медицинское учреждение 3 недели или больше, или осуществил неудачное лечение в домашних условиях, необходимо хирургическое вмешательство, так как лечении вывихов по классической системе вправления не применяется.

Особенно важно обратиться в больницу, если дело касается детей. Быстрая диагностика и лечение позволит ребенку очень быстро восстановиться, без продолжительных последствий.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство необходимо, если вправить вывих нет возможности (повреждение было диагностировано более чем через 21 день после получения травмы).

Оперативное вмешательство разделяется на этапы:

• уменьшение отека тканей;
• репозиция (механическое восстановление вправление вывиха) костей лучезапястного сустава.

Также возможно применение методики скелетного вытяжения, в случае вывиха полулунной кости применяется аппарат Соколовского.

После проведенной операции лечащий врач назначает пациенту необходимые методики восстановления на период реабилитации.

Таким образом, при соблюдении всех рекомендаций специалиста, поврежденный сустав достаточно быстро придет в норму, а рука восстановит привычные функции.

Реабилитация

После снятия гипса или спиц Киршнера пациенту необходимо пройти реабилитацию.

Повреждения руки, будь это ушиб или серьезная травма, требуют определенную методику лечения гимнастикой или физиотерапией для:

1. Восстановления работы подвижного сустава.
2. Поддержания тонуса мышечного корсета.
3. Полного восстановления функций кисти.

В период реабилитации активно применяются лекарственные и народные способы снятия воспалительного процесса и болевых ощущений, которые могут остаться на время полного восстановления сустава.

Физиотерапия

Основные упражнения для восстановления подвижности сустава после вправления и принятия правильного положения по отношению к другим костям кисти.

Физиотерапевтические процедуры:

• магнитотерапия;
• лазеротерапия;
• лечение с помощью грязей;
• индуктотермия;
• обертывание парафином;
• обертывание озокеритом;
• УВЧ-терапия;
• лечение с помощью ультразвука;
• массаж.

Придерживаться рекомендаций врача на период реабилитации очень важно, так как недостаточное внимание к работе сустава после основного лечения имеет свои последствия.

Осложнения и последствия

Осложнения и последствия после смещения костей запястья – явление не такое уж и редкое. Однако у всех вывихов есть свои негативные воздействия на связки, сухожилия, нервную ткань или кровеносные сосуды. Это может привести к значительным затруднениям в дальнейшей жизни, если вовремя не обратиться к специалисту.

Последствия:

• вторичное травмирование;
• снижение активности сустава;
• отек тканей;
• оцепенение или изменение формы кисти.

В некоторых случаях из-за сильных осложнений необходимо применение дополнительного хирургического вмешательства.

Заключение

Когда происходит смещение в таком месте, как запястье, лучевая и остальные кости смещаются в ту или иную сторону, что снижает двигательную активность конечности и нарушает ее функции. Для того чтобы вернуть их на свое место, необходимо обратиться к травматологу в первые 10 дней, пока вывих считается свежим. При задержке диагностики и лечения свыше 3 недель, вправление становится невозможным и для лечения травмы используются различные хирургические методики.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.