Острый катаральный ларингит

Острый катаральный ларингит характеризуется острым воспалением слизистой оболочки, обусловленным инфицированием ее банальной микробиотой.

Этиопатогенез. Обычно острый катаральный ларингит является следствием системного заболевания, определяемого как ОРЗ, началом которого служит острый ринофарингит. Заболевание чаще встречается у мужчин, подверженных вредным бытовым привычкам (курение, употребление алкоголя) или профессиональным вредностям (пылевые, аэрозольные и газовые факторы). Важную роль в провоцировании острого катарального ларингита и активизации условно патогенной микрофлоры играют климатические сезонные условия (весна, осень), а также употребление охлажденных напитков. Холодовый фактор вызывает местные сосудистые реакции в виде спазма или расширения, нарушения микроциркуляции, снижения местного иммунитета и, как следствие, активизацию микрофлоры. К эндогенным факторам риска относятся общее ослабление организма при заболеваниях внутренних органов, алиментарная и витаминная недостаточность, перенапряжение голосовой функции.

В качестве этиологических факторов выступают гемолитический и зеленящий стрептококк, стафилококк, пневмококк, катаральный микрококк, полимикробная ассоциация, которая может быть активизирована гриппозной инфекцией.

Патологическая анатомия. В начальной стадии острого катарального ларингита наблюдается гиперемия слизистой оболочки в результате пареза (расширения) сосудов, за которой следует подслизистый выпот транссудата, экссудата и инфильтрация слизистой оболочки лейкоцитами и в особо острых случаях — эритроцитами с микрокровоизлияниями. Геморрагические формы острого катарального ларингита наблюдаются при вирусной этиологии заболевания. В некоторых случаях отек распространяется в подскладочное пространство, особенно часто у детей младшего возраста.

Симптомы и клиническое течение. В начале заболевания в области гортани возникает ощущение сухости, першения и жжения, боль при фонации; затем появляется осиплость голоса или афония (при парезе голосовых складок), лающий кашель, вызывающий тягостные рвущие боли. Через день или два появляется мокрота, при этом интенсивность болевого синдрома и гиперестезии снижаются. Общее состояние при неосложненных формах страдает мало. Температура тела, сопровождающаяся ознобом, может повышаться до 38 °С. В этих случаях воспалительный процесс, как правило, распространяется на трахею и при тяжелых формах — на бронхи и легочную ткань (бронхопневмония).

В период кульминации заболевания эндоскопическая картина характеризуется гиперемией всей слизистой оболочки гортани, особенно выраженной в области голосовых складок и грушевидных синусов, нередко распространяющейся на верхние отделы трахеи, а также явлениями отека, наличием слизисто-гнойного экссудата, несмыканием голосовых складок (рис. 1, ). Через 5-6 дней нарушение голоса постепенно снижается, а признаки катарального воспаления полностью проходят к 12-15-му дню от начала заболевания.

Рис. 1. Эндоскопическая картина гортани при некоторых ее заболеваниях(по Б. С. Преображенскому, 1960): 1 — острый катаральный ларингит; 2 — острый эпиглоттит; 3 — острое воспаление вестибулярных складок; 4 — острое воспаление голосовых складок; 5 — острое воспаление слизистой оболочки межчерпаловидной области; 6 — острый геморрагический ларингит; 7 — острый подскладочный ларингит; 8 — флегмонозный ларингит; 9 — хронический ларингит; 10 — пахидермия голосовых складок; 11 — пахидермия слизистой оболочки межчерпаловидной области; 12 — певческие узелки гортани

В некоторых случаях наблюдается локализованная форма острого катарального ларингита. Гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки могут охватывать только надгортанник (epiglottidis acuta; см. рис. 1, ), при этом преобладают жалобы на боль при глотании, поскольку при нем принимает участие надгортанник. В других случаях воспалительный процесс выражен преимущественно в слизистой оболочки складок преддверия (3) или только голосовых складок (4), при этом превалирует расстройство фонации (осиплость или афония). Нередко резкая гиперемия слизистой оболочки наблюдается только в пределах черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства (laryngitis acuta posterior, 5), что сопровождается сильным кашлем, поскольку в этой области заложены весьма чувствительные «кашлевые» рецепторы верхнего гортанного нерва. Наиболее тяжелую форму изолированного ларингита представляет подскладочный ларингит (laryngitis subchordalis aut subplicae vocalis acuta, 7), при котором наблюдаются воспаление и отек нижней поверхности голосовых складок и подскладочного пространства, стенки которого содержат рыхлую подслизистую соединительную ткань. Эта форма острого катарального ларингита возникает преимущественно у детей, страдающих экссудативным или лимфатическим диатезом, и нередко сопровождается спазмами гортани (ложным крупом).

При разлитом остром ларингите (laryngitis acuta diffusa, 1) слизистая оболочка резко гиперемирована, отек наиболее всего выражен в области вестибулярных и черпалонадгортанных складок. Край голосовых складок утолщается и приобретает форму округлых валиков. При стробоскопии выявляются ограничение подвижности и асинхронность колебаний голосовых складок. Эпителий местами слущивается с образованием язвочек. Из расширенных сосудов иногда просачивается кровь, образуя на поверхности слизистой оболочки голосовых складок багрово-красные точки и полоски (laryngitis acuta haemorrhagica, 6), что бывает чаще при вирусном гриппе. При этой форме острого ларингита количество экссудата увеличивается, но он по причине содержания большого количества белка быстро высыхает в корки, покрывающие значительную часть внутренней поверхности гортани (laryngitis acuta sicca).

Осложнения возникают нечасто и наблюдаются у лиц, ослабленных предшествующими инфекционными заболеваниями или сопутствующей вирусной инфекцией. Эти осложнения проявляются в основном распространением воспалительного процесса на подслизистые слои, что сопровождается их отеком вплоть до обструктивного ларингита с нарушением дыхательной функции гортани, особенно часто возникающим у детей в виде ложного крупа (подскладочного ларингита). Такие осложнения, как абсцесс, перихондрит и хондрит, возникают редко, однако возможность их возникновения всегда должна быть предусмотрена.

Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза (наличие простудного фактора и др.), острого начала, симптомов заболевания и данных эндоскопии гортани.

Дифференциальный диагноз проводят с гриппозным и коревым ларингитомдифтерией гортани и другими инфекционными заболеваниями, поражающими гортань. Так, дифтерия гортани может протекать атипично, без образования дифтерийных пленок (истинный круп), поэтому в сомнительных случаях необходимо проводить бактериологическое исследование слизисто-гнойных выделений, полученных с поверхности слизистой оболочки гортани. Аллергический ларингит отличается от острого катарального ларингита наличием преимущественно студенистого отека слизистой оболочки, нежели воспалительными проявлениями.

Лечение: строгий голосовой режим; в необходимых случаях допускается шепотная речь; исключаются острая, соленая, горячая пища, курение, употребление алкоголя; назначают противокашлевые и отхаркивающие средства. В легких случаях этих мероприятий бывает достаточно для спонтанного выздоровления. В случаях средней тяжести, проявляющихся сильным кашлем, повышением температуры тела до 37,5 °С, общей слабостью, болевым синдромом, назначают комплексное лечение, включающее физиотерапевтические, медикаментозные симптоматические, противоотечные и антибактериальные средства, преимущественно местного действия (полуспиртовые согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, УВЧ на область гортани в сочетании с антигистаминными препаратами и антибиотиками местного действия (биопарокс)). В. Т. Пальчун и соавт. (2000) рекомендуют для вливания в гортань смесь, состоящую из 1% ментолового масла, эмульсии гидрокортизона с добавлением нескольких капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Средствами выбора являются аэрозольные формы каметона и камфомена, комбинированный препарат местного действия ларипронт, в состав которого входят лизоцим и хлорид деквалиния, обладающий противомикробным и антивирусным действием. При обильной и вязкой мокроте с образованием в гортани корок назначают муколитические препараты, в частности мистаброн для ингаляций в разведенном виде и др., а также препараты термопсиса, нашатырно-анисовые капли, бромгексин, терпингидрат, амброксол и др. Одновременно назначают витамины (С, пентавит), глюконат кальция, антигистаминные препараты (диазолин, димедрол).

При тяжелых формах острого катарального ларингита с затяжным течением и тенденцией к генерализации процесса в направлении НДП к лечению добавляют антибиотики широкого спектра действия.

Прогноз в целом благоприятный, однако при сопутствующих заболеваниях ВДП, бытовых и профессиональных вредностях острый катаральный ларингит может приобрести другие формы неспецифического ларингита с переходом в хроническую стадию. Прогноз при осложненных формах в виде перихондрита, абсцесса гортани и т. п. определяется тяжестью конкретного осложнения и его последствиями (деформирующий рубцовый стеноз гортани, дефицит дыхательной функции, стойкий парез внутренних мышц гортани, анкилоз ее хрящей).

Профилактика заключается в своевременной санации очагов инфекции в верхних дыхательных путях, соблюдении противопростудного режима, исключении бытовых и профессиональных вредностей, закаливании организма.

Острый подскладочный ларингит детей (laryngitis acuta subglottica)

У детей острый ларингит быстро распространяется в подскладочное пространство, в котором у детей младше 6-7 лет находится рыхлая соединительная ткань, подвергающаяся массивному отеку. К этому отеку нередко присоединяются рефлекторный спазм гортани, проявляющийся дыхательной недостаточностью.

Заболевание чаще возникает в холодное время года, а также как осложнение острого ринофарингита, аденоидита, гриппа, кори, реже ветряной оспы, коклюша и др. Чаще заболевают дети, страдающие экссудативным диатезом, спазмофилией, авитаминозом (рахитом).

Симптомы и клиническое течение. Признаки подскладочного ларингита в большинстве случаев типичны и могут возникнуть внезапно при легком течении острого ларингита или даже только при насморке или аденоидите. Подскладочный ларингит характеризуется приступом ложного крупа, возникающим чаще ночью. Наступление приступа ночью объясняется тем, что в горизонтальном положении усиливается отек подскладочного пространства. Известно также, что в ночное время усиливается тонус блуждающего нерва, что повышает секреторную активность слизистых желез ВДП, в том числе гортани, трахеи и бронхов. Ребенок просыпается ночью с признаками быстро нарастающего удушья: инспираторная одышка, стридор, втяжение на вдохе яремной и надключичных ямок, межреберных пространств, цианоз губ и носогубного треугольника, двигательное беспокойство, симптом В. Г. Ермолаева (наличие временного интервала между вдохом и выдохом), не характерный для истинного (дифтерийного) крупа, при котором дыхательные циклы следуют друг за другом без интервалов. Во время приступа ложного крупа голос сохраняет звучность (свидетельство отсутствия поражения голосовых складок) — признак, не характерный для дифтерийного ларингита. Одновременно возникает сухой, хриплый, лающий кашель. Наличие хриплого кашля и звонкой речи — патогномоничный признак подскладочного ларингита. Явления ложного крупа могут продолжаться от нескольких минут до 2-3 ч; приступ завершается выделением вязкой мокроты.

При ларингоскопии под нормальными голосовыми складками определяются гиперемированные, отечные валики. Голосовые складки на выдохе находятся в сомкнутом или почти сомкнутом состоянии, а на вдохе слабо расходятся, при этом дыхательная щель не превышает 2 мм. Аналогичная картина предстает и при прямой ларингоскопии (см. рис. 1, ).

Температурная реакция во время приступа — 37,2-37,5 °С и диссоциирует с частым пульсом. При двух-трех приступах за ночь возникает большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему, что может привести к коллапсу.

Среди возможных осложнений подскладочного ларингита самыми тяжелыми являются бронхопневмония и ларинготрахеобронхит, при которых прогноз в отношении жизни ребенка весьма серьезен.

Диагноз устанавливают на основании описанных клинических признаков и данных прямой ларингоскопии. Дифференцируют ложный круп со спонтанным рефлекторным ларингоспазмом, возникающим у детей в возрасте 2-3 лет. Этот ларингоспазм отличается большей выраженностью и меньшей продолжительностью; при нем отсутствуют воспалительные явления в гортани, лающий кашель, но могут возникать общие судороги, свидетельствующие о спазмофилии.

Основная опасность при ложном крупе — не распознать дифтерию гортани, поэтому во всех случаях обструктивного ларингита у детей следует исключить это инфекционное заболевание. При дифференциальной диагностике следует также учитывать и возможность наличия у ребенка врожденного стридора, пороков развития гортани, поражения гортани при врожденном сифилисе, нейротоксикоза при тяжелой нефропатии, макроглоссии, западения языка, врожденных опухолей гортани, заглоточного абсцесса, папилломатоза гортани, опухоли средостения, аденопатии, гипертрофии вилочковой железы, астматического синдрома.

Лечение. Приступ ложного крупа можно попытаться ликвидировать альтернативным раздражением других видов чувствительности. Например, давлением на корень языка; возникающий при этом рвотный рефлекс обычно снимает спазм голосовой щели. Иногда достаточно вызвать механическое раздражение эндоназальных рецепторов для провокации чихательного рефлекса.

Из других методов применяют согревающие компрессы на область гортани и грудной клетки, горячие ножные ванны, горчичники на грудную и межлопаточную область, медицинские банки на спину. В целях предупреждения повторных приступов рекомендуют в последующие несколько ночей после приступа будить ребенка и давать ему подслащенное питье, щелочную минеральную воду или фруктовый сок.

Нередко при стенозе гортани возникает необходимость в экстренном обеспечении поступления воздуха в легкие. Для этого у детей применяют интубацию или трахеотомию, у взрослых — трахеотомию.

Интубация

Эта процедура может быть проведена с введением интубационной трубки в гортань или трахею.

Интубация гортани. Необходим роторасширитель и специальный интубационный набор, состоящий из интубационных трубок разного размера, соответствующих определенному возрасту пациента, а также специальный интубатор/экстубатор. Через головку интубационной трубки продевают шелковую страховочную нить, концы которой связывают узлом. На изогнутый конец интубатора надевают интубационную трубку.

Процедура интубации состоит из трех этапов. Первый этап заключается в фиксации ребенка (рис. 2). Рот ребенка максимально расширяют роторасширителем, наложенным с левого угла рта. Головку ребенка фиксирует помощник, стоящий сзади; он же удерживает роторасширитель, прижатый к щеке ребенка. Врач левым указательным пальцем прижимает надгортанник к корню языка и определяет вход в гортань, ориентируясь на межчерпаловидное пространство.

Рис. 2. Фиксация ребенка при интубации (первый этап)

Второй этап. Врач вводит по указательному пальцу интубационную трубку в полость рта, придерживаясь срединной плоскости. Перед введением трубки в гортань необходимо приподнять рукоятку интубатора, и тогда трубка попадает в гортань, а не в пищевод (рис. 3, а).

Рис. 3. Этапы интубации гортани: а — второй этап; б — третий этап

Третий этап. В указанном положении врач вводит трубку в просвет гортани, ориентируясь по своему указательному пальцу, расположенному в межчерпаловидном пространстве; головка интубационной трубки располагается на уровне складок преддверия, опираясь на них (рис. 3, б). Концы прикрепленной к ней нити выводят наружу. Трубка может находиться в гортани не более трех суток. Если по прошествии этого срока ребенок не может дышать без трубки, производят нижнюю трахеотомию и затем извлекают трубку.

Удаляют интубационную трубку потягиванием за нить или посредством интубатора, который под пальпаторным контролем вводят в просвет трубки и после фиксации ее выводят наружу.

Осложнения: закупорка трубки пленками (требуется повторная интубация); проскакивание трубки в трахею (может возникнуть при расширении просвета гортани вследствие исчезновения отека или если взята трубка меньшего размера). В этом случае извлечь трубку можно тракцией за нить или с помощью трахеоскопии, редко — при нижней трахеотомии; проглатывание трубки не опасно, так как трубка выходит per vias naturalis; развитие аспирационной пневмонии (опасность гибели ребенка).

Интубацию гортани (так же, как и трахеотомию) можно заменить интубацией трахеи.

Трахеотомия

Трахеотомия по отношению к перешейку щитовидной железы делится на верхнюю и нижнюю. У детей расстояние между перешейком щитовидной железы и грудиной относительно больше, чем у взрослых. У детей раннего возраста перешеек покрывает верхние кольца трахеи и плотно прикрепляется фасцией к нижнему краю перстневидного хряща, из-за чего оттянуть перешеек вниз для выполнения верхней трахеотомии не удается; поэтому у них проводят нижнюю трахеотомию, а у взрослых предпочтительна верхняя трахеотомия, которая в техническом отношении более удобна. Однако при выраженных воспалительных явлениях гортани, особенно при гортанных ангинах, абсцессах, флегмонах и перихондритах, целесообразно проводить нижнюю трахеотомию, удаляясь таким образом от очага воспаления.

В экстренных случаях трахеотомию проводят при минимальных подготовительных мероприятиях, иной раз и без них, без анестезии и даже у постели больного или в походных условиях подручными средствами.

Выполнять трахеотомию удобнее всего «на интубационной трубке», то есть интубированному больному. Ее проводят в тех случаях, когда интубационная трубка находится в трахее более 5-7 дней и больной нуждается в продолжении искусственной вентиляции легких; может быть переведен на самостоятельное дыхание, но этому препятствуют обструктивные явления в гортани.

Вскрытие трахеи бывает двух видов — трахеотомия и трахеостомия. Трахеотомию выполняют для временного пользования, трахеостомию — при необходимости длительного или постоянного применения. В последнем случае в стенке трахеи выкраивают отверстие по диаметру применяемой трубки и его края подшивают к коже. Когда необходимость в трахеостоме проходит, ее закрывают пластическим путем лоскутом кожи на питающей ножке.

Для проведения трахеотомии основными инструментами являются остроконечный (трахеотомический) скальпель, двух- или трехлопастный расширитель Труссо, набор трахеотомических трубок разного размера (№ 1 — 7 мм, № 2 — 8, № 3 — 9, № 4 — 10, № 5 — 10,75, № 6 — 11,75 мм), а также инструментов (однозубый трахеотомический крючок, ранорасширители, пинцеты Кохера и Пеана и др.).

Накануне операции больному назначают седативные препараты, на ночь — снотворное. За 20 мин до оперативного вмешательства проводят стандартную премедикацию. Положение пациента лежа на спине с запрокинутой головой; под спину на уровне лопаток подкладывают валик. При затруднении дыхания указанное положение головы и подкладывание валика выполняют перед разрезом кожи или вскрытием трахеи.

Анестезию (рис. 4) проводят впрыскиванием под кожу и в более глубокие ткани, ориентируясь по положению гортани и трахеи, 20-30 мл 0,5-1 % раствора новокаина с добавлением 1 капли раствора адреналина 1:1000 на 1 мл новокаина.

Рис. 4. Точки вкола и направления впрыскивания анестетика при трахеотомии

Верхняя трахеотомия. Хирург становится с правой стороны больного, помощник — с другой стороны, операционная медицинская сестра — за столиком для хирургического инструментария — справа от помощника. Хирург фиксирует гортань в срединной плоскости. Разрез кожи проводят по средней линии от выступа щитовидного хряща вниз на 4-6 см у взрослых и 3-4 см у детей. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и апоневроз (рис. 5, ). Остановка кровотечения.

Рис. 5. Верхняя трахеотомия: 1 — разрез кожи и подкожной клетчатки; 2 — обнажение шейных мышц и белой линии: 3 — поперечный разрез шейной фасции (пунктирная линия); 4 — вертикальный разрез трахеи; 5 — введение трахеотомической трубки; 6 — окончательное положение трахеотомической трубки

При разрезе мягких тканей следят за тем, чтобы не поранить перешеек щитовидной железы. Его верхний край лежит на уровне I хряща трахеи, реже — II или III. У детей он расположен выше, на уровне дуги перстневидного хряща. Перешеек спереди непосредственно покрыт грудиноподъязычными мышцами, над которыми находится претрахеальная пластинка, далее — поверхностная пластинка шейной фасции и, наконец, кожа. По средней линии шеи соответственно промежутку между медиальными краями грудиноподъязычных мышц перешеек покрыт только сращениями с фасциальными листками и кожей. Для высепаровки перешейка и отодвигания его книзу с целью обнажения верхних колец трахеи правую и левую грудиноподъязычные мышцы раздвигают тупым путем, предварительно освободив их от фасциального ложа, затем рассекают волокна, связывающие перешеек с фасциальными листками и кожей. В обнаженную трахею выше предполагаемого ее рассечения помощник вкалывает однозубый крючок (5) и подтягивает трахею кпереди. Обнаженные II и III кольца трахеи рассекают снизу вверх. Следят за тем, чтобы не поранить заднюю стенку трахеи. При продольном разрезе мягких тканей возможно поперечное вскрытие трахеи между II и III кольцами, при этом скальпель вкалывают сбоку лезвием вверх на глубину, позволяющую одним вко-лом проникнуть в полость трахеи. Признаком этого является выдыхание воздуха через разрез, сопровождающийся кашлем и брызгами пенистой крови. Следует иметь в виду, что при некоторых заболеваниях трахеи ее слизистая оболочка легко отслаивается от надхрящницы, и трубка может быть введена между отслоившейся слизистой и стенкой трахеи.

После вскрытия трахеи в ее просвет вставляют расширитель Труссо и под его защитой — трахеотомическую трубку. Сначала конец трубки вставляют в просвет трахеи сбоку (рис. 6, ); затем трахеотомическую трубку переводят в вертикальное положение (2) и придают ей окончательное положение, при этом щиток канюли занимает горизонтальное положение (3).

Рис. 6. Три темпа введения трахеотомической трубки: 1 — конец трубки вводится сбоку, щиток находится в вертикальном положении; 2 — трубка поворачивается на 90° по часовой стрелке и вводится в просвет трахеи; 3 — трахеотомическая трубка введена в полость трахеи

Нижняя трахеотомия. Нижняя трахеотомия является операцией более сложной, чем верхняя, вследствие того что трахея на этом уровне отклоняется глубоко назад и оплетена густой сетью венозных сосудов. В 10-12% случаев в этой области проходит аномальный сосуд — глубокая щитовидная артерия, ранение которой приводит к сильному, трудноостанавливаемому кровотечению.

Разрез кожи проводят от нижнего края перстневидного хряща вниз по средней линии до яремной ямки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупо проникают в глубину между грудиноподъязычными мышцами через рыхлую соединительную клетчатку и обнажают трахею. Перед вскрытием трахеи проводят тщательный гемостаз. Острым однозубым крючком помощник вытягивает трахею кпереди и удерживает ее строго по средней линии, а хирург вскрывает ее продольным или поперечным разрезом.

Трудности и осложнения, возникающие при трахеотомии. При стенозе гортани запрокидывание головы назад и подкладывание валика резко усиливают дыхательную недостаточность. В этих случаях трахеотомию проводят в сидячем положении: голова больного запрокидывается несколько кзади и в таком положении удерживается помощником, а оперирующий врач сидит на низком стуле перед больным.

Иногда, если ассистент, захватив трахею однозубым крючком вместе с мягкими тканями, смещает ее в сторону, возникает затруднение при отыскивании трахеи. Если ее не удается отыскать в течение 1 мин, а больной находится в состоянии полной или почти полной дыхательной обструкции, немедленно производят одно из следующих оперативных вмешательств: а) рассечение дужки перстневидного хряща вместе с конической связкой; б) рассечение щитовидного хряща (тиреотомия) или в) рассечение всей гортани (ларинготомия), а затем, когда дыхание больного восстановлено и проведены необходимые реанимационные мероприятия, проводят типичную трахеотомию, а рассеченные части гортани послойно ушивают.

Если при трахеотомии не удается обойти аномально увеличенную щитовидную железу, ее перешеек пересекают между двумя предварительно наложенными зажимами. Такое оперативное вмешательство называется средней, или промежуточнойтрахеотомией.

В некоторых случаях перед трахеотомией проводят интубацию трахеи и ИВЛ. После улучшения состояния больного проводят трахеотомию на интубационной трубке.

Осложнения во время трахеотомии возникают обычно либо из-за позднего ее проведения («трахеотомия на трупе», то есть во время наступающей или наступившей клинической смерти), или при острой сердечно-сосудистой недостаточности. В первом случае необходимо как можно быстрее вскрыть трахею, приступить к ИВЛ и реанимационным мероприятиям, во втором случае одновременно со срочным вскрытием трахеи и дачей кислорода проводят комплексную терапию для поддержания сердечной деятельности.

К другим осложнениям и ошибкам можно отнести ранение задней стенки трахеи, крупного сосуда, отслойку слизистой оболочки и введение трубки между ней и трахеей. В первом случае каких-либо действий не предпринимают, так как трубка прикрывает повреждение и наступает самопроизвольное заживление. В остальных случаях ошибки устраняют во время оперативного вмешательства.

После трахеотомии наиболее частыми осложнениями являются подкожная эмфизема и аспирационная пневмония. Причиной эмфиземы является плотное зашивание краев раны вокруг трубки при неплотном положении ее в трахеостоме. Эмфизема может распространяться на большие поверхности тела (грудь, живот, спину), что не вызывает серьезных последствий, за исключением тех случаев, когда воздух проникает в средостение, вызывая сдавление крупных сосудов, легких, перикарда.

Эмфизема обычно появляется сразу после наложения повязки и распознается по припуханию кожных покровов на передней стенке шеи и характерной крепитации при ощупывании этой припухлости. В этом случае необходимо снять повязку, частично ослабить швы, а новую повязку накладывают в ослабленном виде. Для предупреждения эмфиземы осмотр больного после трахеотомии проводят каждые 10-15 мин в течение ближайшего часа.

Грозным осложнением трахеотомии является пневмоторакс, который возникает в результате разрыва париетальной или висцеральной плевры, легочных альвеол или бронхов. Это осложнение может возникнуть при образовании клапанного механизма в области трахеостомы, затрудняющего выдох. Основными симптомами пневмоторакса являются внезапная боль в груди, ощущение нехватки воздуха из-за сдавления легкого воздухом, накапливающимся в грудной клетке. Отмечают отставание половины грудной клетки при дыхании. У детей раннего возраста иногда отмечается выбухание пораженной половины грудной клетки. На стороне поражения отсутствует выявляемое пальпаторно голосовое дрожание, определяется коробочный перкуторный звук, дыхательные шумы ослаблены или не прослушиваются. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании (скопление газа в плевральной полости и спадение легочной ткани).

Уход за трахеотомированным больным несложен. Периодически очищают внутреннюю трубку, закапывают в нее протеолитические ферменты для разжижения высыхающего слизистого отделяемого, при необходимости — антибиотики в смеси с гидрокортизоном для уменьшения послеоперационного отека слизистой оболочки. В некоторых случаях при обильных выделениях из трахеи их отсасывают тонким резиновым катетером. Необходимость в смене наружной трубки возникает редко, главным образом в первые дни после операции. При смене наружной трубки больного укладывают так же, как во время операции, и перед введением трубки разводят рану крючками, а трахеотомическое отверстие — расширителем Труссо. Следует иметь в виду, что трахеотомическое отверстие без находящейся в нем канюли обладает способностью к быстрому, в течение нескольких минут, сужению, поэтому извлечение наружной трубки и ее замена на новую должны проводиться немедленно, особенно это важно при нижней трахеотомии, когда трахеотомическое отверстие находится в глубокой ране.

Большое значение имеет уход за кожей, которая нередко подвергается мацерации и воспалению. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы повязка всегда была сухой, а кожу до наложения повязки или при ее смене следует густо смазывать цинковой пастой в смеси с кортикостероидами и антибиотиками (при возникновении гнойничковых осложнений).

Важным этапом в лечении трахеотомированного больного является деканюлизация. Эта процедура проводится при ликвидации воспалительного процесса и наличии стойкого восстановления дыхательной функции, что определяется способностью больного свободно дышать в течение 5-10 мин с закрытым наружным отверстием трубки, а также наличием звучного голоса и соответствующих данных ларингоскопической картины.

Осложнения острых неспецифических ларингитов

К этим осложнениям относятся абсцессы и флегмоны, хондроперихондриты и артриты гортани. В основном эти заболевания возникают вторично, но могут возникать и первично при заносе инфекции из близлежащих очагов воспаления гематогенным и лимфогенным путем.

Абсцесс и флегмона гортани

Этиология. Абсцессы и флегмоны гортани чаще всего возникают как осложнение паратонзиллярного абсцесса или абсцесса язычной миндалины, а также при повреждении гортани инородным телом. Иногда эти заболевания возникают как осложнения тяжелого гриппозного ларингита. В качестве патогенной флоры выступают стрептококк, пневмококк, стафилококк, а при гангренозных формах эта микробиота ассоциируется с анаэробами.

Клиническая картина при абсцессе или флегмоне гортани развивается молниеносно, особенно при гангренозных ларингитах. Через несколько часов возникший воспалительный инфильтрат и отек гортани могут привести к асфиксии. Общее состояние быстро ухудшается, температура тела достигает 39-41 °С, возникает сильный озноб, свидетельствующий о прогрессировании септического процесса.

Невыносимые спонтанные боли в области гортани, отдающие в ухо, височную и затылочную области, усиливаются при кашле и глотании. В начале заболевания эндоскопическая картина весьма сходна с таковой при отечном ларингите, через 1 -2 дня при нарастании общих явлений на слизистой оболочке гортани появляются желтоватые инфильтраты на фоне выраженной гиперемии. Одновременно нарастают отек и инфильтрация окружающих тканей с образованием гнойной фистулы (рис. 7, ).

Рис. 7. Эндоскопическая картина гортани при некоторых формах банального ларингита и его осложнениях: 1 — фибринозный ларингит; 2 — абсцесс надгортанника со свищом, отек слизистой оболочки черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок; 3 — перихондрит надгортанника и черпаловидных хрящей; 4 — герпетический ларингит; 5 — хронический ларингит — контактные язвы голосовых складок; 6 — хронический атрофический ларингит

Чаще всего гнойник развивается в области валекул, язычной поверхности надгортанника, реже на черпалонадгортанных складках в преддверии гортани. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, болезненными, с окружающими тканями не спаяны. Прорвавшиеся гнойные массы могут попадать в трахею и НДП, вызывая острое гнойное воспаление вплоть до абсцесса легкого.

Осложнения: хондроперихондрит гортани, поражение ее суставов, генерализованная флегмона гортани с расплавлением хрящей и угрозой асфиксии. Возможны шейный гнойный целлюлит, медиастинит, общий сепсис.

Диагностика основана на ларингоскопической картине, общем тяжелом состоянии, выраженном болевом синдроме. Наиболее часто возникающая ошибка при диагностике флегмоны и абсцесса гортани — это принятие их в начальной фазе за вульгарный отечный ларингит. Дифференциальный диагноз проводят практически со всеми заболеваниями, описанными в данной главе, особенно с рожистым воспалением гортани.

Лечение должно быть ранним, на стадии воспалительного отека гортани, эволюция которого в направлении абсцесса или флегмоны непредсказуема. Применяют массивные дозы антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами, противоотечную и десенсибилизирующую терапию, микроларингохирургические вмешательства с целью вскрытия и отсасывания образовавшихся гнойников. При этом разрезы должны быть поверхностными, проникающими только в полость абсцесса, без повреждения надхрящницы. Вскрытие абсцесса гортани проводят в положении больного лежа с несколько опущенным головным концом операционного стола (предупреждение затекания гноя в трахею), одновременно с вскрытием полости абсцесса или флегмоны отсасывают гнойные массы. Кашлевой рефлекс способствует выбрасыванию их наружу.

Прогноз осторожный из-за возможности возникновения тяжелых осложнений.

Хондроперихондрит гортани (chondroperichondritis laryngis)

Хондроперихондрит гортани — это воспаление ее надхрящницы и хрящей, вызванное либо заболеваниями, описанными выше, либо возникшее в результате травматического повреждения гортани с нарушением целости слизистой оболочки и надхрящницы и вторичного инфицирования, либо в результате изъязвления слизистой оболочки при таких заболеваниях, как сифилис, туберкулез и др. (см. ниже).

Классификация хондроперихондритов гортани

1. Первичные хондроперихондриты гортани:

  • травматические;
  • вследствие латентной инфекции;
  • метастатические как осложнение общих инфекций (сыпной и брюшной тиф, грипп, пневмония, послеродовый сепсис и др.).

2. Вторичные хондроперихондриты гортани:

  • осложнения банальных острых ларингитов;
  • осложнения банальных хронических ларингитов;
  • осложнения специфических заболеваний гортани.

Этиология. В качестве возбудителей фигурируют стрептококки, стафилококки, пневмококки и микроорганизмы специфических инфекций (туберкулезная палочка, бледная трепонема, вирусы гриппа и др.).

Патологическая анатомия и патогенез. Патологоанатомические изменения хрящей гортани определяются различной резистентностью к инфекции наружного и внутреннего слоев надхрящницы. Наружные слои более устойчивы к инфекции и реагируют на ее внедрение лишь некоторой инфильтрацией и пролиферацией клеток соединительной ткани, в то время как внутренние слои, обеспечивающие васкуляризацию и рост хрящей гортани, являются менее устойчивыми к инфекции. При воспалении надхрящницы между ней и хрящом возникает прослойка гноя, которая отделяет надхрящницу от хряща, что лишает его трофического и иммунного влияния со стороны надхрящницы и, как следствие, ведет к некрозу хряща и его секвестрации (хондрит). При метастатических инфекциях воспалительный процесс может начаться в виде остеомиелита в области островков оссификации хрящей, образуя множественные воспалительные очаги.

В большинстве случаев воспаление охватывает лишь один какой-либо хрящ гортани. При поражении щитовидного и перстневидного хряща воспалительный процесс может распространиться на наружную надхрящницу, что проявляется припухлостью на передней поверхности шеи, гиперемией кожи и при прогрессировании заболевания — гнойным свищом на ее поверхности.

По ликвидации воспалительного процесса, как правило, образуется разной степени рубцовый стеноз гортани.

Воспалительный инфильтрат при перихондрите не всегда завершается абсцессом, поскольку процесс может переходить в так называемый склерозирующий перихондрит, проявляющийся утолщением надхрящницы.

Симптомы и клиническое течение. Первичные хондроперихондриты гортани протекают остро, сопровождаются высокой температурой (39-40 °С), ознобом, инспираторной одышкой, общим тяжелым состоянием, выраженными воспалительными явлениями крови. Вторичные воспалительные процессы протекают менее остро и, как правило, отличаются вялым течением. При специфических инфекциях характеризуются соответствующими симптомами и патологоанатомическими изменениями, характерными для данного специфического воспалительного процесса.

При наружном хондроперихондрите отмечаются умеренно выраженные боли при глотании, фонации и кашле, боли в области переднего отдела шеи при поворотах головы. При нарастании клинической картины эти боли усиливаются и иррадиируют в ухо. Появляется болезненность при пальпации гортани и симптом флюктуации. В месте наибольшего истончения кожи образуется синюшное, затем желтоватое пятно, свидетельствующее о наличии подкожного абсцесса.

Значительно тяжелее протекают острые внутренние хондроперихондриты гортани. Для них характерны быстрое нарастание признаков стеноза гортани, изменение тембра голоса. Прорыв гноя в просвет гортани приносит облегчение лишь в том случае, если основная масса содержимого абсцесса исторгнута наружу в результате кашлевого рефлекса. Если же опорожнение абсцесса произошло во сне, возникает опасность аспирационной пневмонии или даже асфиксии в результате спазма гортани.

Эндоскопическая картина при внутренних хондроперихондритах чрезвычайно разнообразна и зависит от локализации патологического процесса. Слизистая оболочка гиперемирована, выпячена в виде шаровидного образования (см. рис. 1, ) или в виде округлых инфильтратов, сглаживающих контуры пораженных хрящей (см. рис. 7, ). Перихондритические абсцессы на внутренней поверхности щитовидного хряща выпячивают слизистую оболочку внутрь и вызывают сужение гортани. Иногда виден внутригортанный свищ, чаще в области передней комиссуры.

При диффузном хондроперихондрите гортани общее состояние больного становится крайне тяжелым и может усугубляться явлениями сепсиса, общей гипоксией, а также некрозом хрящей с образованием секвестров. При ларингоскопии секвестры представляются в виде беловатых хрящевых фрагментов различной формы с истонченными, выщербленными краями. Опасность возникновения секвестра заключается в его фактической трансформации в инородное тело, последствия которого очевидны.

Выздоровление при диффузном гангренозном хондроперихондрите завершается рубцовым процессом и проваливанием стенок гортани, что в дальнейшем обусловливает ее стеноз, проявляющийся хронической гипоксией и нарушениями голосовой функции.

Диагностика. Появление на слизистой оболочке язв облегчает диагностику хондроперихондрита гортани. Отек передней поверхности шеи, наличие гнойных свищей и секвестров являются достоверными признаками этого заболевания. Диагностике способствуют тяжелая клиническая картина, явления удушья и острой гипоксии. Важным дифференциально-диагностическим методом наряду с прямой ларингоскопией является рентгенография, при которой ее воспалительный отек, как и отеки невоспалительного характера, достаточно легко дифференцируется от травматических и опухолевых поражений. Применяют метод томографии в прямой и боковой проекциях, при которых выявляют зоны деструкции хрящей гортани и оценивают динамику патологоанатомических изменений (рис. 8).

Рис. 8. Рентгенограмма при флегмоне и хондроперихондрите левой половины гортани. Определяются массивный отек левой половины гортани, диффузная тень, вероятно, скрывающая разрушенные хрящи, визуализирующаяся как флегмона: 1 — преддверие гортани; 2 — резко суженная и деформированная голосовая щель; 3 — подскла-дочное пространство; 4 — очаг воспаления и деструкция хрящей гортани

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, сифилисом, раком гортани, особенно в тех случаях, когда при этих заболеваниях возникает вторичный воспалительный процесс (суперинфекция). При наличии наружных свищей дифференцируют с актиномикозом.

Лечение в начальной стадии проводят массивными дозами антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с гидрокортизоном, антигистаминными препаратами и противоотечным лечением. При возникновении абсцесса и секвестров проводят хирургическое лечение, применяя наружный или эндоскопический метод, целью которого является вскрытие гнойника (флегмоны) и удаление хрящевых секвестров. Перед хирургическим вмешательством проводят нижнюю трахеотомию для эндотрахеального наркоза, предотвращения затекания гноя в трахею.

При наружном доступе стараются не повредить внутреннюю надхрящницу гортани, и, наоборот, при эндоларингеальном подходе — наружную надхрящницу. При удалении нежизнеспособных частей лизированной хрящевой ткани стараются не повреждать хрящи, имеющие нормальный вид, и особенно те, которые обеспечивают фонаторную функцию гортани. После вскрытия абсцесса и его опорожнения с помощью отсоса в образовавшуюся полость вводят порошок антибиотика в смеси с сульфаниламидом.

Прогноз более благоприятен при медленном развитии воспалительного процесса и если предпринято раннее лечение. При распространенных формах прогноз осторожный и даже сомнительный. В некоторых случаях при иммунодефицитных состояниях (СПИД, лейкемия, ослабление организма длительным хроническим инфекционным заболеванием) прогноз часто пессимистический. Прогноз в отношении голосовой и дыхательной функций всегда осторожный, поскольку даже своевременное лечение хондроперихондрита гортани может сопровождаться нарушением се функций.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Ларингит – заболевание, которое характеризуется поражением гортани в результате острого или хронического воспалительного процесса. У детей в связи с анатомо-физиологическими особенностями организма заболевание встречается чаще и протекает тяжелее, чем у взрослых. В большинстве случаев имеет инфекционную природу и часто осложняется стенозом гортани. Детский организм более подвержен вирусным заболеваниям, что связано с особенностями функционирования иммунной системы, воспалительной реакции, низкой барьерной функцией слизистой дыхательных путей. Воспалительные заболевания гортани являются довольно распространенными, каждая третья ОРВИ протекает с симптомами ларингита.

Причины заболевания

Воспаление гортани в 90 % случаев является следствием вирусной инфекции (гриппа, парагриппа). Определенное значение имеет и бактериальная инфекция (стафилококки, стрептококки, дифтерийная палочка). В некоторых случаях — осложняет течение кори, краснухи, герпетической инфекции, скарлатины и др. Вероятность заболевания возрастает после переохлаждения, вдыхания холодного воздуха, при снижении иммунитета, перенапряжении голосового аппарата (крик, плач), попадании в гортань инородного тела и травмировании слизистой. Иногда данная патология имеет аллергическую природу и возникает при вдыхании аллергенов. Развитию стеноза гортани способствуют сухой теплый воздух в помещении, использование спреев и аэрозолей, стрессы, негативное психоэмоциональное состояние. Склонны к данной патологии дети с аномалиями конституции, паратрофики (повышенного питания).

Ларингит может возникать самостоятельно или быть следствием распространения инфекции нисходящим путем из глотки или наоборот, восходящим — из трахеи. Рассмотрим основные его формы.

Острый катаральный ларингит

При ларингите у ребенка появляется лающий кашель и осиплость голоса.

Болезнь начинается с першения, сухости и дискомфорта в горле, затем появляется охриплость и ослабление голоса. Детей беспокоит кашель. В начале он сухой лающий, может быть болезненным, позже становится влажным, отделяется вязкая мокрота. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общая слабость, плохой аппетит. Врач при проведении прямой ларингоскопии выявляет покраснение, отечность слизистой гортани, слизисто-гнойные корки. В некоторых случаях из-за припухлости слизистой и скопления засохшей слизи затрудняется дыхание.

Острый подскладочный ларингит

Это воспалительный процесс с выраженным отеком области под голосовыми складками. В силу анатомических особенностей (обилие рыхлой клетчатки в подголосовой области, узкий просвет гортани) развивается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 6 лет. Причем чаще у лиц, склонных к ларингоспазму. Заболевание обычно начинается внезапно, часто ночью. Ребенок просыпается от приступа лающего кашля, затрудненного дыхания. Кожные покровы цианотичны (синюшные), в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, дыхание свистящее. Приступ длится от нескольких минут до получаса, и ребенок засыпает. На следующий день может наблюдаться небольшая охриплость. В некоторых случаях подобные симптомы могут повторяться или иметь постоянный характер. Ларингоскопия выявляет валикообразную припухлость в области подголосового пространства, сужающую просвет гортани.

Острый стенозирующий ларинготрахеит

Развивается также у детей дошкольного возраста, чаще у мальчиков, проявляется лающим кашлем, осиплостью голоса и одышкой. Ларинготрахеит обусловлен воспалением и обструкцией верхних дыхательных путей, отеком гортани, трахеи, закупоркой суженного просвета гортани слизью, фибринозными наслоениями. Протекает тяжелее, чем подскладочный ларингит, склонен к прогрессированию, одышка быстро нарастает и может представлять угрозу для жизни больного. У ребенка повышается температура тела, может появляться рвота, головная боль, признаки обезвоживания. Общее состояние тяжелое, обусловлено нарушением газообмена и недостатком кислорода. Выделяют четыре стадии развития болезни:

  1. Стадия компенсации.

Симптомы дыхательной недостаточности возникают при физической нагрузке (плаче, сосании, кашле). Газовый состав крови в норме.

  1. Стадия субкомпенсации.

Развивается дыхательная недостаточность 2 степени, симптомы появляются в покое, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура (раздувание крыльев носа, втяжение надключичных ямок, межреберных промежутков), пульс учащен, кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Характерно возбуждение и беспокойство.

  1. Стадия декомпенсации.

Выраженная дыхательная недостаточность с нарушением газового состава крови (недостаток кислорода, избыток углекислого газа), сердечной недостаточностью. Дыхание частое поверхностное, кожные покровы цианотичны, пульс частый. У больных возбуждение сменяется торможением.

  1. Стадия асфиксии.

Дыхание прерывистое, пульс нитевидный, кожные покровы бледно-серого цвета, сознание отсутствует. Поддержание жизнедеятельности возможно только при аппаратной вентиляции легких и проведении реанимационных мероприятий. Вероятна остановка дыхания или кровообращения.

Хронический ларингит

Данная патология является следствием часто повторяющегося острого воспаления гортани. Развитию болезни способствуют хронические фарингиты, синуиты, тонзиллиты, бронхиты. При этом процесс может быть катаральным, гипертрофическим и атрофическим. Наиболее благоприятное течение имеет катаральный ларингит, который проявляется кашлем и охриплостью. Гипертрофический ларингит возникает в результате утолщения и патологического разрастания слизистой гортани, образования узелков голосовых складок. Атрофия слизистой наблюдается у детей старшего возраста, обычно после перенесенной скарлатины или дифтерии, язвенно-некротического поражения гортани. Больных беспокоит сухость, ощущение инородного тела в гортани, охриплость, слабость голоса.

Диагностика

Диагноз ларингита основывается на жалобах больного, истории болезни. Врач проводит осмотр и клиническое обследование. Особое значение имеет ларингоскопия, которая позволяет осмотреть непосредственно гортань и выявить в ней патологические изменения. Дополнительно назначается исследование крови для выявления в ней признаков воспаления. Типичный ларингит необходимо дифференцировать с дифтерией, инородными телами гортани, заглоточным абсцессом и др.

Лечение

В первую очередь рекомендуется щадящий голосовой режим до стихания воспаления, теплое щелочное питье (боржоми, теплое молоко с содой). В помещении, в котором находится ребенок, должен быть прохладный и влажный воздух. Хороший эффект оказывают отвлекающие процедуры – горячие ножные ванны (на 3-5 минут), горчичники, согревающие компрессы на область шеи. Назначается лечение сопутствующих воспалительных заболеваний дыхательных путей, восстановление носового дыхания. Тактика ведения больных зависит от вида и тяжести поражения гортани.

При возникновении затрудненного дыхания ребенка нужно успокоить. Дети с признаками стеноза гортани госпитализируются и получают лечение в стационаре под контролем врача. Терапевтические мероприятия направлены на восстановление проходимости респираторного тракта в кратчайшие сроки, устранение кислородного голодания. Объем этих мероприятий зависит от выраженности стеноза гортани и тяжести состояния больного. Стенозы 3-4 степени лечатся в отделении интенсивной терапии, где при необходимости проводится интубация трахеи, трахеотомия, оксигенотерапия, инфузионная (внутривенное введение глюкозосолевых, белоксодержащих растворов) терапия.

Медикаментозная терапия

  • жаропонижающие и противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол);
  • антигистаминные средства (кларитин, лоратадин);
  • бронхолитики (сальбутамол);
  • муколитики (амброксол, ацитилцистеин);
  • антибактериальные средства местного (биопарокс) и общего действия (аминопенициллины, цефалоспорины) при бактериальной природе заболевания;
  • противовирусные средства при вирусной инфекции;
  • кортикостероиды общего (дексаметазон, преднизолон) и местного действия (будесонид, фликсотид) при тяжелом ларингостенозе и ларингоспазме;
  • спазмолитики (папаверин, но-шпа);
  • вливания в гортань растворов антибиотиков с гидрокортизоном, химотрипсином;
  • при атрофическом процессе – смазывания слизистой гортани 0,25% раствором йода, орошение голосовых складок протарголом.

При выраженном разрастании слизистой оболочки может проводиться ее деструкция, удаление отдельных очагов.

Физиотерапия

Небулайзерная терапия позволяет доставить лекарственные препараты непосредственно в гортань.

Лечение физическими факторами помогает уменьшить воспаление и сократить длительность болезни, а также облегчить состояние больных. Рассмотрим основные физические методы лечения ларингита.

  1. Небулайзерная терапия с физиологическим раствором, муколитиками, сальбутамолом, кортикостероидами (эффективный и неинвазивный метод, который обеспечивает поступление лекарственных препаратов непосредственно в очаг поражения, при этом практически исключается общее воздействие на организм).
  2. УВЧ-терапия (противовоспалительный, спазмолитический эффект, улучшает кровообращение и питание тканей).
  3. Магнитотерапия (применяется для уменьшения отека и болевых ощущений).
  4. УФО (оказывает общеукрепляющее действие, повышает иммунитет, уменьшает воспаление).
  5. Диадинамотерапия (ослабляет воспалительный процесс, уменьшает отечность тканей, снимает спазм).
  6. Лекарственный электрофорез кальция на область шеи (рекомендуется при нарушении функции голосообразования).
  7. Вибромассаж гортани (назначают для стимуляции голосового аппарата).
  8. Микроволновая терапия (оказывает спазмолитический, противовоспалительный эффект, повышает иммунитет).
  9. Масляные, щелочно-маслянные ингаляции (рекомендуются при хронических ларингитах).

Заключение

При выявлении признаков ларингита у ребенка нужно обратиться к специалисту, который назначит необходимую терапию. Это поможет избежать осложнений и перехода острой формы болезни в хроническую. Стенозирующий ларинготрахеит является неотложным состоянием и требует оказания срочной медицинской помощи. Прогноз относительно выздоровления при своевременном и адекватном лечении благоприятный. Для профилактики рекомендуется закаливание, повышение иммунитета.

Школа доктора Комаровского, выпуск на тему «Ларингит и круп»:

Д. м. н. Войтович Т. Н. рассказывает о ларингите у детей:

Автор:

Карпова О.Ю. 1
1

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва

Для цитирования: Карпова О.Ю. Нарушение голоса — симптом не только заболеваний гортани // РМЖ. 1999. №9. С. 11

Голосовой аппарат представляет собой сложную систему, у которой функции составляющих частей взаимосвязаны и контролируются центральной нервной системой. Он состоит из первичного генератора звука — гортани, энергетического отдела — легких, резонаторов — полости носа и носоглотки, околоносовых пазух, глотки, трахеи, бронхов и артикуляционного отдела — мышцы шеи, язык, мягкое небо, зубы, нижняя челюсть. Нарушение нормальной морфо-функциональной структуры каждого из этих отделов отрицательно сказывается на процессе голосообразования и голосоведения, приводит к развитию функциональных и органических дисфоний.

Голосовой аппарат представляет собой сложную систему, у которой функции составляющих частей взаимосвязаны и контролируются центральной нервной системой. Он состоит из первичного генератора звука — гортани, энергетического отдела — легких, резонаторов — полости носа и носоглотки, околоносовых пазух, глотки, трахеи, бронхов и артикуляционного отдела — мышцы шеи, язык, мягкое небо, зубы, нижняя челюсть. Нарушение нормальной морфо-функциональной структуры каждого из этих отделов отрицательно сказывается на процессе голосообразования и голосоведения, приводит к развитию функциональных и органических дисфоний.
   Многие хронические заболевания органов и систем, не входящих в состав голосового аппарата, могут обусловливать неполноценность его функции даже в случае отсутствия каких-либо изменений в гортани. Сюда относятся заболевания легких, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем. Так, хронические заболевания органов грудной и брюшной полости отрицательно сказываются на голосе из-за нарушения способности диафрагмы нормально двигаться. При появлении даже небольших участков воспаления в легких уменьшается подвижность диафрагмы, в результате чего изменяется тембр голоса, появляется его быстрая утомляемость, возникают боли в гортани, даже при незначительной голосовой нагрузке. Описаны симптом высокого стояния диафрагмы и выраженные изменения акустических свойств голоса при туберкулезе легких, даже при небольшом первичном очаге.
   Нарушения голоса нередко являются только симптомом какого-либо заболевания. Поэтому, если у больного не выявлено изменений со стороны голосового аппарата, то его необходимо подвергнуть тщательному и всестороннему обследованию. Так, например, охриплость голоса может являться первым симптомом таких заболеваний, как рак верхушки легкого и рак щитовидной железы, миастении и ряда других заболеваний органов грудной клетки.
   Расстройства голосовой функции объединены под названием «дисфонии». Они условно подразделяются на функциональные и органические. Если во время осмотра гортани голосовые складки и другие ее элементы имеют нормальную конфигурацию, обычный цвет слизистой оболочки, а на первый план выступают голосовые расстройства, то такие заболевания относятся к функциональным дисфониям. Органические дисфонии вызываются заболеваниями гортани воспалительного характера (острый и хронический ларингит, краевой и вазомоторный хордит, контактные язвы), новообразованиями голосовых складок (узелки, полипы, ангиомы, фибромы, папилломы, интабуционные гранулемы, рак) и параличами гортани (периферического и центрального генеза).
   Гортань — гормонально зависимый орган. Голосовой аппарат находится под влиянием желез внутренней секреции не только в период роста и развития, но и в течение всей жизни человека.
   Голосовые расстройства у девочек в период полового созревания сопровождаются сухостью, першением, покалыванием, а иногда и болями в горле, охриплостью. Такие нарушения чаще всего связывают с острыми респираторными заболеваниями, в связи с чем проводят неправильное лечение. У женщин голосовые расстройства могут возникать за несколько дней до или непосредственно во время менструации, при этом голос становится тусклым, низковатым. Поэтому в этот период женщинам голосоречевых профессий следует ограничить голосовую нагрузку. При использовании контрацептивных препаратов вследствие андрогенного эффекта прогестеронового компонента — тестагена могут появляться признаки вирилизации голоса. Для исключения подобных осложнений применение этих препаратов должно ограничиваться сроком до 3 мес. При обнаружении самых незначительных изменений в тембре голоса, даже без какого-либо сужения голосового диапазона, необходимо прекратить прием этих препаратов. На более поздних стадиях изменения голоса становятся необратимыми.
   В последние годы при некоторых инфекционных и других заболеваниях, после тяжелых травм и ожогов, сопровождающихся потерей белка, стали применять анаболические стероиды — нерабол, ретаболил и др. Применение этих препаратов может привести к голосовым нарушениям у женщин: быстро возникает утомляемость голоса, исчезают высокие тоны из диапазона, голос становится более низким. У женщин также может появиться оволосение на лице и ногах. Наступившие изменения очень медленно регрессируют после отмены препарата.
   Установлена тесная связь между голосовыми расстройствами и нарушениями функции щитовидной железы. При этом наблюдаются быстрая утомляемость и слабость голоса, охриплость, сужение диапазона за счет выпадения высоких звуков. Голос становится приглушенным из-за резкого снижения тонуса голосовых мышц. У большинства больных, страдающих гипотиреозом, определяется студневидный отек голосовых складок. У этих больных также выявляются сухость и бледность кожных покровов, одутловатость лица, пастозность конечностей. Лечение — заместительная гормональная терапия. При диффузном токсическом зобе голосовые расстройства проявляются быстрыми периодическими изменениями высоты и тембра, быстрой и выраженной утомляемостью голоса, ощущением «стягивания» в области гортани. Вероятно, это является следствием повышения содержания в крови холинэстеразы, которая через ацетилхолин тормозит проведение нервных импульсов. Лечение обычно хирургическое.
   Расстройства голоса в значительной степени связаны с нарушениями функции коры надпочечников. При недостаточности ее функции наблюдаются слабость и быстрая истощаемость голоса, особенно сильно проявляющаяся в вечерние часы и сопровождающаяся ощущением «стягивания» в области гортани, вплоть до полной приостановки разговорной речи. При болезни Аддисона назначение дезоксикортикостерона позволяет значительно улучшить голос. При гиперфункции коры надпочечников, что наблюдается в основном при ее опухолях, имеет место синдром вирилизации у женщин — появляется голос, похожий на мужской, происходит сужение его диапазона.
   Таким образом, если у больных с гормональными нарушениями появляется дисфония, бесполезно применять ингаляции и другие физиотерапевтические процедуры по этому поводу, нужно лечить основное заболевание, а по мере нормализации гормональных нарушений будет улучшаться и голос.
   В патогенезе функциональных заболеваний гортани немаловажную роль играют сопутствующая вертебральная патология: шейный остеохондроз, краниовертебральная блокада, спондилодистрофия шейного отдела позвоночника, выявляемые при рентгенологическом и неврологическом обследованиях. Так, при шейном миофасциальном синдроме наряду с парастезиями глотки, дисфагиями больные жалуются на охриплость, грубый голос, быструю утомляемость голоса, ощущение скованности в гортани. И все это на фоне резких болей в области шеи, позади угла нижней челюсти, в области дна полости рта. При этом заболевании выявляются болезненные мышечные уплотнения по передней и задней поверхностям грудино-ключично-сосцевидной, жевательной и крыло — небной мышц. Лечение больных с вертебральной патологией включает мануальную терапию, новокаиновые блокады и различные виды физиотерапевтического и медикаментозного лечения. При профессиональном лечении данной патологии голосовые расстройства быстро исчезают.

Воспалительные заболевания гортани

   Проблема восстановления голоса у больных с воспалительными заболеваниями гортани является одной из наиболее сложных и актуальных в ларингологии. Это объясняется распространенностью заболевания, которая достигает 61,2 случая на 10 000 населения (Ю.С. Василенко, 1995).
   Различают острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Из острых чаще всего встречаются острый катаральный ларингит и подскладочный ларингит у детей.
   Острый катаральный ларингит довольно редко встречается как самостоятельное заболевание. Обычно он является симптомом ОРВИ и таких инфекционных заболеваний, как корь, скарлатина, коклюш. Причиной возникновения острого ларингита является инфекция, возбудители которой сапрофитируют в гортани и легко активизируются под воздействием ряда экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным факторам относятся общее или местное переохлаждение, злоупотребление алкогольными напитками, чрезмерная голосовая нагрузка, воздействие паров, пыли, газов и других профессиональных вредностей. К эндогенным факторам относятся нарушения функции вегетативной нервной системы, нарушение обмена веществ, снижение иммунитета и такие заболевания, как ревматизм, туберкулез и другие, при которых отмечается повышенная чувствительность слизистой оболочки гортани даже к слабовыраженным раздражителям.
   Больные жалуются на охриплость вплоть до афонии, ощущение сухости, першения в горле, сухой кашель. Общее состояние остается хорошим, температура редко повышается до субфебрильных цифр. При ларингоскопии выявляются гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани, насыхание комочков слизи на ее поверхности. Лечение включает: 1) голосовой режим — больной должен молчать или говорить беззвучным шепотом, так как при формированном шепоте нагрузка на голосовой аппарат в 2 — 3 раза больше, чем при разговорной речи; 2) диета с исключением холодной, горячей, острой и солено пищи, алкогольных напитков; 3) щелочно-масляные ингаляции; 4) антигистаминные препараты.
   Обычно при правильно проводимом лечении голос восстанавливается за 7 — 10 дней. Особое внимание следует уделять людям с голосовой профессией. Они могут приступить к работе (независимо от длительности лечения) только после ликвидации воспалительных явлений в гортани и полного восстановления голосовой функции.
   При различных острых инфекционных заболеваниях могут обнаруживаться те или иные изменения в гортани. В некоторых случаях — это обычные катаральные ларингиты (скарлатина, коклюш), в других случаях изменения носят патогномоничный характер. Сюда относятся: энантема при кори, пустулы при оспе, фибринозные налеты грязно-серого цвета при дифтерии, перихондриты при сыпном тифе, язвы при брюшном тифе и другие. Течение воспалительного процесса в гортани в значительной степени зависит от состояния больного и тяжести основного заболевания. Лечение, в первую очередь, общее. Местное не имеет особенностей, используются те мероприятия, которые соответствуют данной форме заболевания гортани не острого инфекционного характера. Особенно тщательно надо следить за больными, у которых в гортани развиваются отеки, перихондриты, некрозы, чтобы не упустить время для экстренного вмешательства (интубации или трахеотомии).
   У детей из острых воспалительных заболеваний гортани в ряде случаев встречается подскладочный ларингит (или ложный круп). При этом заболевании возникает сужение гортани в подскладочной области вследствие воспалительного отека. Развитию подскладочного ларингита способствует узость просвета гортани и выраженный рыхлый подслизистый слой в подскладочной области у детей первых лет жизни. Обычно эти дети страдают аллергическими заболеваниями.
   Клиническая картина, как правило, однотипная. Приступ начинается внезапно ночью. Появляется приступообразный лающий кашель, акроцианоз, инспираторная одышка, втяжение податливых мест грудной клетки и области эпигастрия. Приступ длится от нескольких минут до получаса, затем ребенок сильно потеет, засыпает, а на утро просыпается в нормальном состоянии. Поскольку приступы могут повторяться, нужно научить родителей оказывать первую помощь ребенку. Ребенка необходимо взять на руки и попытаться успокоить. Воздух в помещении должен быть увлажненным, для чего можно занести ребенка в ванную комнату и из душа пустить горячую воду; рекомендуется сделать горячую ножную ванну. Дать ребенку из ложечки теплое питье. При ларингоспазме следует вызвать рвотный рефлекс путем надавливания ложкой на корень языка. Поскольку имеется отек в подскладочной области, назначают антигистаминные препараты в виде микроклизм, ректальных свечей или инъекций. В случае, если приступ затягивается и перечисленные мероприятия оказываются малоэффективными (а это иногда бывает, когда приступ развивается на фоне простудного заболевания), требуется врачебная помощь: внутривенно вводится преднизолон из расчета 1 — 2 мг на 1 кг массы тела. После этого состояние ребенка обычно быстро улучшается.
   Отдельно следует остановиться на острых стенозирующих ларинготрахеобронхитах у детей. Это заболевание всегда возникает на фоне вирусной инфекции. Постепенно к обычной клинической картине присоединяется охриплость, потом сухой, а далее кашель с мокротой; постепенно нарастают признаки стеноза гортани: инспираторная одышка и втяжение податливых мест грудной клетки, акроцианоз, ребенок может находиться только в полусидячем положении. Заболевание развивается в течение нескольких дней на фоне высокой температуры. В этих случаях показана срочная госпитализация ребенка в специализированное ЛОР-отделение.
   Хронический ларингит обычно возникает под влиянием тех же причин, что и острое воспаление, если они своевременно не были устранены и продолжали свое вредное действие в течение длительного времени. К этим причинам относятся следующие факторы: постоянное дыхание через рот; хронические синуситы (особенно гнойные); хронические заболевания нижних дыхательных путей (бронхит, бронхоэктазы, туберкулез); профессиональные вредности (пыль, пары, газы); резкие колебания температуры, чрезмерная сухость или влажность воздуха; неправильное пользование голосом при пении и разговоре; злоупотребление курением и алкоголем. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, ведущие к застою крови и лимфы в области шеи, также ведут к возникновению хронических ларингитов.
   Однако, признавая роль отдельных факторов в развитии хронических ларингитов, было выявлено, что каждое из вредных веществ значительно реже приводит к заболеванию гортани, чем их сочетание.
   Различают три основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую и атрофическую.
   При хроническом катаральном ларингите больные жалуются на небольшую охриплость, быструю утомляемость голоса, першение в горле, частое покашливание с выделением слизистой мокроты. Во время обострения эти явления усиливаются. При ларингоскопии определяются умеренно выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани, при фонации — неполное смыкание голосовых складок. В период обострения лечение такое же, как и при остром катаральном ларингите. Прогноз благоприятный, если исключить причины, приведшие к возникновению данного заболевания.
   Хронический гиперпластический ларингит характеризуется разрастанием как эпителиального, так и подслизистого слоя. Различают диффузную и ограниченную форму гиперпластического ларингита. При диффузной форме имеется равномерное утолщение слизистой оболочки гортани, более всего выраженное в области голосовых складок. Иногда голосовые складки бывают прикрыты гиперплазированными вестибулярными складками. Ограниченная форма проявляется в виде певческих узелков, лейкоплакий, пахидермий и гиперкератозов. Одним из постоянных симптомов всех форм гиперпластических ларингитов является охриплость, степень выраженности которой зависит от стадии, формы и длительности заболевания. Диагноз ставится на основании характерных ларингоскопических признаков.
   У больных гиперпластическим ларингитом часто имеется бактериальная, ингаляционная или пищевая аллергия. Так, при отечной гиперплазии голосовых складок (отек Рейнке — Гаека) преобладает повышенная чувствительность к ингаляционным аллергенам (никотин), при диффузных формах гиперпластического ларингита большое значение придается бактериальной аллергии, а пищевая аллергия может в ряде случаев приводить к гипертрофии в области межчерпаловидного пространства.
   При диффузной форме гиперпластического ларингита обычно проводят консервативное лечение: вливание в гортань противовоспалительных и гормональных препаратов, туширование слизистой оболочки гортани азотнокислым серебром. При ограниченных формах гиперпластического ларингита показано хирургическое лечение. Операции желательно проводить при прямой поднаркозной микроларингоскопии. Удалению подлежат гиперплазированный эпителий, лейкоплакии, пахидермии, полипозноизмененная слизистая оболочка гортани. При гистологическом исследовании удаленных образований в 1 — 3% случаев выявляются начальные признаки рака гортани. Ограниченный гиперпластический ларингит в виде очагов кератоза является предраковым состоянием. Поэтому эти больные должны находиться под обязательным диспансерным наблюдением. Поскольку почти все эти больные являются курильщиками, очень важно на этом этапе убедить их бросить курить, таким образом по возможности предупредив переход гиперпластического ларингита в рак гортани.
   Хронический атрофический ларингит может возникнуть у лиц, работающих на химических производствах, перенесших дифтерию гортани, находившихся в зоне повышенной радиации, у больных сахарным диабетом и почечной недостаточностью. Обычно атрофический процесс в гортани сопутствует такому же процессу в носу и глотке.
   Больные жалуются на сухость и першение в горле, охриплость, кашель с отхождением корочек, иногда с прожилками крови, в ряде случаев отмечается затруднение дыхания, связанное с частичным закрытием просвета гортани засохшими корками. При ларингоскопии определяется сухая и истонченная слизистая оболочка гортани, покрытая корками, преимущественно в области голосовых складок и в межчерпадовидном пространстве.
   Лечение в основном симптоматическое: щелочно-масляные ингаляции, смазывание слизистой оболочки гортани раствором Люголя, вливание в гортань растительных масел, кроме облепихового, витамины А, Е, К, B1, препараты железа, биостимуляторы (алоэ, АТФ, стекловидное тело), электрофорез прозерина и диадинамические токи на область гортани. Заболевание трудно поддается лечению, но облегчить состояние больных вполне реально.
   В развитии хронических воспалительных изменений в гортани установлено значение выброса содержимого желудка и пищевода в нижние отделы глотки. При этом отмечены диффузные катаральные, инфильтративные воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, а также локальные трофические и гиперпластические изменения в области ее задней трети. Указанным органическим изменениям слизистой оболочки гортани у этой группы больных со вторичными ларингитами способствует нарушение системы иммунной резистентности, выявленной при изучении состояния общего гуморального и местного иммунитета.
   В настоящее время участие иммунной системы в формировании хронических воспалений слизистой оболочки гортани общепризнанно. Имеются данные об эффективном использовании при лечении этих заболеваний фитопрепарата «Эраконд», регулирующего репаративные процессы и имеющего выраженное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Препарат применяют путем вливания в гортань.

Двигательные расстройства гортани

   Двигательные расстройства в мышечной системе гортани встречаются или в форме резкого повышения их функции, или, наоборот, ослабления и полного угнетения ее. Повышение рефлекторной возбудимости нервно-мышечного аппарата гортани чаще встречается в детском возрасте в виде таких заболеваний, как спазмофилия, рахит, коклюш и другие. Оно выражается в припадках судорожного замыкания голосовой щели, которые могут повторяться много раз. Ларингоспазм может появляться в результате рефлекторного раздражения гортани инородным телом, от применения прижигающих средств, вдыхания раздражающих газов. В других случаях ларингоспазм может быть центрального происхождения, как, например, при истерии, эпилепсии, столбняке. Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Парезы и параличи гортани могут быть миопатическими и нейрогенными. Миопатические парезы и параличи возникают в результате воспалительных изменений во внутренних мышцах гортани. Эти явления могут наблюдаться при острых и хронических ларингитах, некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, тиф, туберкулез), большой голосовой нагрузке. При миопатических параличах в процесс вовлекаются, главным образом, суживатели гортани; ларингоскопическая картина зависит от того, какая мышца или группа мышц поражена. Так, на фоне гриппа нередко развивается парез голосовых мышц, а голосовая щель приобретает веретенообразную форму. В результате неполного смыкания голосовых складок голос у этих больных ослаблен, имеет шипящий характер.
   В связи с увеличенным расходом воздуха развивается одышка при длительном и напряженном разговоре. Если своевременно не начать лечение, то голос может надолго остаться охрипшим. Нейрогенные параличи гортани бывают центральными и периферическими. А центральные, в свою очередь, подразделяются на органические и функциональные. Органические центральные параличи гортани возникают при поражениях головного мозга (опухоли, кровоизлияния, сирингомиелия, острый полиомиелит, клещевой энцефалит, сифилис). При этом изолированных параличей гортани не бывает, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII черепно-мозговых нервов, что выявляется при неврологическом исследовании. В случае признаков стеноза гортани показаны трахеотомия и лечение основного заболевания.
   Функциональные центральные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах, вследствие нарушения взаимодействия между процессом возбуждения и торможения в коре головного мозга. Ярким примером является истерия. Одним из проявлений двигательных расстройств при истерии может быть затруднение дыхания, связанное с парадоксальным смыканием на вдохе голосовых складок. Как правило, эти изменения возникают у молодых женщин с лабильной нервной системой, ранее перенесших простудные заболевания. Обычно ставился диагноз: бронхоспазм, ларингоспазм, неконтролируемая бронхиальная астма и безуспешно проводилось лечение бронхолитиками и гормонами. Длительность заболевания может колебаться от нескольких часов до 10 лет и более.
   Дифференциальная диагностика между истинными стенозами гортани и дыхательными нарушениями при истерии, требующими диаметрально противоположного подхода к лечению, вызывает в ряде случаев определенные трудности. Характерно, что днем в присутствии посторонних у этих больных отмечается шумное стридорозное дыхание, но когда во время разговора больные отвлекаются, дыхание становится более свободным. Характерно, что во время сна больные дышат совершенно спокойно. При ларингоскопии периоды, когда голосовые складки на вдохе расположены почти у средней линии (просвет 1-2 мм при норме 14-16 мм), чередуются с расхождением голосовых складок в полном объеме, что никогда не бывает при органических стенозах гортани. При исследовании функции внешнего дыхания, несмотря на видимое затруднение дыхания, у больных выявляется гипервентиляция, что так характерно для истерии.
   Поспешная диагностика, когда принимается во внимание сиюминутная симптоматика без учета ее динамики, может привести к неоправданному решению о проведении трахеотомии. При этом виде стеноза трахеотомия нецелесообразна. Белее того, она только может усугубить проявление истерии. Деканюляция же в последующем, учитывая психогенную причину болезни, будет крайне затруднена. Эти больные никогда не умрут от удушья, а лечение их следует проводить только в психоневрологическом стационаре (гипноз, наркогипноз и т.д.).
   Периферические параличи возникают в результате поражения гортанных нервов, прежде всего нижнего гортанного или возвратного. Вследствие особенностей прохождения возвратного гортанного нерва в грудной полости и на шее возможно нарушение его проводимости при поражении различных органов. Поскольку левый возвратный гортанный нерв заходит в грудную полость, то многочисленные патологические процессы в этой области могут привести к его сдавлению (аневризма дуги аорты, дилатационная кардиомиопатия, рак верхушки левого легкого, опухоли и кисты средостения, туберкулезные инфильтраты, увеличенные лимфоузлы и т.д.). Различные процессы в области шеи также могут привести к сдавлению или травме нерва (рак пищевода, трахеи, щитовидной железы, травмы шеи, аневризма подключичной артерии, операции на щитовидной железе). Если у больного выявлено ограничение подвижности левой половины гортани, прежде всего нужно сделать томографию легких и средостения, а затем рентгеновское исследование пищевода и трахеи, УЗИ щитовидной железы. При односторонних параличах гортани больные жалуются на выраженную охриплость, иногда афонию, одышку при разговоре, затрудненное откашливание мокроты. При ларингоскопии голосовая складка обычно занимает промежуточное положение, при фонации между голосовыми складками остается щель около 2 — 3 мм. Из-за этого и наблюдаются выраженные голосовые нарушения. Лечение направлено либо на приближение парализованной голосовой складки к средней линии (введение тефлона в голосовую складку, подшивание голосовой складки у средней линии, реинервация мышц-суживателей гортани), либо на компенсаторное захождение при фонации здоровой голосовой складки за среднюю линию для смыкания с парализованной голосовой складкой (голосовые и дыхательные упражнения, иглорефлексотерапия, стимулирующие физиотерапевтические процедуры). Если односторонний паралич гортани возник после операции на щитовидной железе, как правило, в результате удаления узлового зоба и голос пропал сразу после операции, лечение, направленное на восстановление голосовой функции, можно начинать уже через 1-2 нед. Используя рефлексотерапию в сочетании с форсированными голосовыми упражнениями, нам обычно за 2 нед удавалось добиться значительного улучшения голосовой функции и после выписки больные могли приступать к работе. В тех случаях, когда начало лечения откладывали на 3-6 мес и более, нередко развивалась атрофия парализованной голосовой складки. В этих случаях прогноз на восстановление голоса бывает неблагоприятным. При двусторонних параличах гортани, наблюдаемых, как правило, при травмах шеи и операциях на щитовидной железе, больные жалуются на выраженное затрудненное дыхание, при практически неизменяемом голосе. Нередко бытует представление, что если голос не изменен, то заболевание не связано с гортанью. И у этих больных затруднение дыхания нередко связывают с заболеванием сердца или легких и проводят неадекватное лечение, поэтому трахеотомию приходится делать уже по срочным показаниям. Лечение этих больных только хирургическое и представляет собой различные пластические операции, направленные на фиксированное расширение просвета голосовой щели. Голос после этих операций ухудшается, но появляется возможность избавиться от постоянного ношения трахеотомической трубки.

Новообразования гортани

   Среди заболеваний гортани значительное место занимают доброкачественные опухоли. Их чаще диагностируют у лиц голосоречевых профессий, которые обычно быстрее замечают даже незначительные изменения голоса и обращаются к ларингологу. Доброкачественные новообразования гортани нередко развиваются на фоне хронических ларингитов. К ним относятся фибромы, ангиомы, ангиофибромы, кисты, папилломы. Все эти опухоли, за исключением папилломы, растут медленно, иногда в течение нескольких лет и характеризуются гладкой поверхностью, наличием ножки, отсутствием инфильтрирующего роста и метастазов. Субъективные ощущения больных с доброкачественными новообразованиями различны. Характер и степень расстройств определяются локализацией, величиной и степенью подвижности опухоли. Голосовые расстройства нередко усиливаются при возникновении воспалительных явлений в гортани. При наличии у новообразования широкого основания охриплость носит постоянный характер. Если опухоль на ножке и спускается в подскладочное пространство, то голосовые складки плотно смыкаются и охриплости не возникает. В тех случаях, когда опухоль ущемляется между голосовыми складками, отмечается внезапное прерывание голоса при разговоре. Затруднение дыхания возникает редко, только при быстро растущих папилломах гортани. Диагноз ставят на основании данных ларингоскопии. Лечение при доброкачественных новообразованиях гортани хирургическое. После этого всем больным, особенно людям с голосоречевой профессией, следует провести фонопедическую терапию.
   Из злокачественных новообразований чаще всего встречается рак гортани. Факторами риска являются курение, злоупотребление алкоголем, голосовые перегрузки, профессиональные вредности (пыль, сажа, анилиновые краски, радиоактивные вещества). К предраковым состояниям относятся все виды дискератозов (гиперплазии, лейкоплакии, кератоз, пахидермии), дегенеративное пролиферативные процессы (контактные язвы и гранулемы), все доброкачественные опухоли. По локализации различают рак верхнего (преддверие), среднего (голосовые складки) и нижнего (подскладочного) отделов гортани. Чаще раковой опухолью поражается верхний отдел, реже — средний и еще реже — нижний отдел. При раке преддверия гортани самым ранним симптомом является болевая или безболевая дисфагия. Поскольку при этой локализации рака голос не меняется, нередко возникают диагностические ошибки (проводят лечение фарингитов, тонзиллитов, неврозов глотки, но без эффекта). Поэтому при подобных жалобах осмотр гортани должен быть обязательным. При поражении голосовой складки раковой опухолью основной жалобой является охриплость, которая должна заставить больного обратиться к врачу. Но существует мнение, что хриплый голос у курильщика — нормальное состояние, и больные не торопятся обращаться к врачу по этому поводу.
   При раке подскладочного отдела основной жалобой является затруднение дыхания, а это, как правило, проявляется уже на 2 — 3-й стадии заболевания.
   Для диагностики рака гортани используют ларингоскопию, микроларингоскопию, фиброларингоскопию, стробоскопию и томографию гортани. Лечение при раке гортани комбинированное: хирургическое и лучевое. В тех случаях, когда опухоль проросла в окружающие ткани, проводят трахеотомию и химиотерапию.

Функциональные дисфонии

   За последние годы резко возросло число лиц с функциональными заболеваниями гортани, что связано, по мнению многих исследователей, с увеличением нагрузки на нервную систему, психику человека. Заболевания гортани, затрудняющие речевое общение, снижают работоспособность и создают угрозу профессиональной непригодности. Специализированная помощь при этих заболеваниях способствует восстановлению голосовой функции и возвращению людей к трудовой деятельности. Уменьшение звучности голоса, появление охриплости или отсутствие голоса принято рассматривать как признак заболевания гортани. Однако непрямая ларингоскопия у некоторых больных с измененным голосом не выявляет органических изменений в гортани. Такие расстройства рассматривают как функциональные. Дисфонии подразделяются на гипотонусные, гипертонусные и спастические. Функциональные афонии делятся на паретические и спастические, а фонастении — на острые и хронические. Голосо- и речеобразование осуществляется благодаря координированной деятельности дыхательного, голосового и артикуляционного аппаратов, взаимодействие которых обеспечивается и контролируется корой головного мозга. Функциональные дисфонии возникают при нарушении этой координации на любом участке и проявляются множеством субъективных симптомов, которые распределяются на две основные группы: общеневрологические и местные расстройства. К общеневрологическим относится своеобразное поведение больного: тревожные и мрачные переживания, угнетенное состояние, опасение неблагоприятного исхода лечения, повышенная раздражительность, неустойчивость настроения, вспыльчивость, иногда апатия, нарушение сна. Местные проявления характеризуются изменением голоса, сенсорными и секреторными расстройствами. Функциональные голосовые нарушения наблюдаются у лиц, ослабленных различными соматическими и инфекционными заболеваниями, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания. Рассмотрим отдельные формы функциональных нарушений голоса.
   

Гипотонусная дисфония — снижение мышечного тонуса голосовых складок. Основными причинами этого заболевания являются голосовые нагрузки во время или после ОРВИ, ангина, бронхиты, трахеиты; вегето-сосудистые дистонии, гормональные дисфункции, стрессовые ситуации. Больные жалуются на быструю утомляемость голоса, охриплость, уменьшение силы голоса. Слизистая оболочка гортани и трахеи без воспалительных изменений, голосовые складки подвижны, тонус их снижен, при фонации отмечается несмыкание около 1 мм. При ларингостробоскопии выявляются вялые, ослабленные колебания голосовых складок. Максимальное время фонации укорочено. Обычно лечение включает в себя применение препаратов, направленных на повышение тонуса мышц голосовых складок: настойки элеутерококка, аралии, корня женьшеня; антихолин-эстеразные препараты — прозерин, галантомин; электрофорез прозерина и синусоидальные модулированные токи на область гортани, иглорефлексотерапия. Обязательна постановка правильного дыхания, речевая и вокальная фонопедия.
  

Гипертонусная дисфония — повышение тонуса голосовых мышц. Она развивается при форсированной, силовой манере речи и пения, особенно в шумной обстановке. Наблюдается постоянное перенапряжение мышц брюшного пресса, толчкообразное движение диафрагмы, напряжение мускулатуры лица и шеи, сопровождающееся набуханием вен шеи. Основные жалобы больных: охриплость, болевые ощущения в области гортани, глотки и шеи, постоянное желание откашлять слизь и мокроту, быстрая утомляемость голоса, периодические ларингоспазмы. Голос у больных резкий, пронзительный, с металлическим оттенком, звучит напряженно. Обращает на себя внимание плотное смыкание голосовых складок при фонации. Обычно применяют следующие виды лечения: внутриносовые новокаиновые блокады, электрофорез с эуфиллином на область гортани, низкочастотное магнитное поле на паравертебральную область. При лечении этих больных мы с успехом применяли внутрикожные новокаиновые блокады в зоны Захарьина — Геда в области гортани. Постепенно подключали дыхательную гимнастику и фонопедические упражнения.
   

Спастическая дисфония — нейродинамическое расстройство фонации, выражающееся в чрезмерно интенсивной деятельности и дискоординации внутренних и наружных мышц гортани, а также дыхательных мышц. Возникновение спастической дисфонии наиболее часто связано с психической травмой и стрессовыми перегрузками, но в ряде случаев может возникать у лиц, ранее перенесших острые инфекционные заболевания, например, грипп. Голос у больных спастической дисфонией монотонный, низкий, с различными призвуками, фонация напряженно-сдавленная, часто сопровождается гримасами, напряжением мышц шеи и лица. Многие больные предпочитают говорить шепотом. Во время пения, плача, смеха и после приема алкогольных напитков голос становится нормальным. Лечение больных спастической дисфонией представляет значительные трудности. Ведущую роль в лечении играют назначения психоневролога, сочетающиеся со строгим голосовым режимом. Из физиотерапевтических процедур назначают электрофорез эуфиллина на область гортани. Эффективным бывает применение иглорефлексотерапии. Большое значение имеют выработка физиологического фонационного дыхания и формирование нового механизма голосообразования. При неэффективности консервативного лечения в тяжелых случаях прибегают к перерезке или раздавливанию возвратного гортанного нерва на одной стороне. При функциональной афонии в основе голосовых нарушений лежат истерические расстройства. Заболевание возникает внезапно у лиц с лабильной нервной системой под влиянием стрессовых ситуаций. Больные жалуются на ощущение «комка» в горле, «налипание» слизи, но главное — это афония. Они стремятся подчеркнуть тяжесть своего заболевания, высказывают неверие в возможность выздоровления и восстановление голоса. У истерических субъектов нередко возникают рецидивы афоний. Функциональная афония также может развиться у лиц, перенесших острые воспалительные заболевания гортани или обострения хронического ларингита. В период, когда они общаются шепотом, происходит фиксация неправильного механизма голосообразования. Функциональная афония характеризуется отсутствием звучного голоса, в то время как громкий кашель и смех бывают звучными. Ларингоскопическая картина бывает изменчивой. Некоторые врачи придерживаются мнения, что если у человека пропал голос, то самое лучшее лечение — молчание. В случае воспалительных изменений в гортани это оправдано, но на короткое время, а при функциональных афониях лечение следует начинать как можно раньше. По нашим данным, наиболее эффективным методом лечения функциональных афоний является иглорефлексотерапия, благодаря которой удается обычно восстанавливать голос за 1 — 3 сеанса, без дополнительного медикаментозного лечения. Для лечения больных с функциональными заболеваниями гортани не подходят методы, применяемые для лечения органических заболеваний гортани. А лечением этой группы больных, как правило, занимаются специально подготовленные отоларингологи- фониатры. В клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова проблемой лечения больных с функциональными заболеваниями гортани занимаются с 1985 г. Наряду с использованием различных методов лечения была доказана высокая эффективность иглорефлексотерапии при лечении больных с данной патологией. Простота метода, экономичность, отсутствие токсических и отрицательных побочных действий на организм, возможность использования как в стационарных, так и в амбулаторных условиях дают нам возможность рекомендовать этот метод лечения при функциональных заболеваниях гортани, что позволяет в короткие сроки избавить больного от длительных страданий, связанных с отсутствием или выраженным нарушением голоса. Кроме того, рефлексотерапия помогает нормализовать деятельность нервной системы, а ды хательные и голосовые упражнения способствуют укреплению нервно-мышечного аппарата гортани, устраняют дефект в фонационном дыхании и приводят к координации деятельности отдельных частей голосового аппарата. Эффективность иглорефлексотерапии при лечении различных, особенно функциональных заболеваний доказана многовековой практикой. В настоящее время многие врачи прошли специальную подготовку и владеют методами рефлексотерапии. В основном это терапевты и невропатологи. Специалистов же оториноларингологов — единицы. По нашему мнению, иглорефлексотерапией ЛОР-больных должен заниматься врач-оториноларинголог, хорошо владеющий своей специальностью. Только в этом случае он может адекватно решить вопрос о том, показана ли только иглорефлексотерапия, либо ее необходимо сочетать с традиционными методами лечения, а динамическое наблюдение за больным поможет корректировать проводимое лечение.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Дисфония – понятие, обозначающее нарушение голосовой функции, которое проявляется хрипотой, гнусавостью, слабостью и осиплостью. Полная потеря звучности голоса называется афонией. При безгласии сохраняется шепотная речь, появляются моменты дребезжащего голоса.

Дисфония возникает при нарушении работы голосового аппарата. У больных происходит частичное изменение высоты, тембра или силы голоса. Данное патологическое состояние встречается в любом возрасте и хорошо поддается лечению. Невозможность говорить нормальным голосом возникает по разным причинам. Среди них: простудные заболевания, чрезмерное перенапряжение голосовых связок, стресс и волнение.

Дисфония и афония — симптомы различных соматических и психоневрологических заболеваний: дифтерийного крупа, острого ларингита, катара, опухоли гортани, неврозов. Все больные с нарушением речевой функции должны быть тщательно обследованы. Лечение афонии и дисфонии зависит от причин, вызвавших эти недуги. Правильная и своевременная терапия обеспечивает быстрое возвращение голоса с его первоначальной тональностью.

Классификация

По происхождению дисфония бывает органической и функциональной. Органическая возникает на фоне воспалительных заболеваний гортани, а функциональная — на фоне различных невротических изменений. После угасания патологических процессов в организме дисфония исчезает.

Функциональная дисфония подразделяется на 3 вида: гипотонусная, гипертонусная, гипо-гипертонусная.

Патогенетическая классификация дисфонии:

  • Мутационная дисфония встречается у мальчиков пубертатного возраста и отличается резким переходом голоса от высокого тона к низкому.
  • Психогенная дисфония обусловлена сильным психоэмоциональным перенапряжением.
  • Спастическая дисфония возникает при дискоординируемой гиперфункции дыхательной мускулатуры.

По длительности дисфонию подразделяют на кратковременную и стойкую.

Виды афонии:

  1. Паралитическая афония развивается при дисфункции нижнего гортанного нерва, который травмируется во время операций на органах шеи или поражается при инфекционной интоксикации. Причиной патологии также являются хронические заболевания нервной системы — сирингомиелия, сирингобульбия.
  2. Истинная афония возникает при поражении гортани, препятствующему надлежащему смыканию и достаточной вибрации связок. Острый или хронический ларингит, паралич гортанных мышц, новообразования — причины подобных изменений.
  3. Функциональная афония — отсутствие голоса, обусловленное функциональной недостаточностью голосовых мышц центрального происхождения. Развитию патологии способствует влияние стресса и психических травм на лабильную нервную систему больных.
  4. Спастическая афония возникает при спазматическом сокращении мышц гортани, сужающих голосовую щель. Судороги гортанных мышц делают щель настолько узкой, что у больных полностью пропадает голос.

Этиология и патогенез

Причины дисфонии и афонии подразделяют на две большие группы: врожденные и приобретенные.

  • Основной причиной дисфонии голосовых связок является врожденный порок развития гортани. У больных с нарушенной структурой хрящевой ткани провисает надгортанник, вход в гортань неполностью отрывается, что проявляется отрывистым и шумным вдохом. Это так называемый врожденный стридор или ларингомаляция, которая развивается в процессе эмбриогенеза после появления центров хондрификации.
  • Врожденный подголосовой стеноз гортани — частая причина сужения дыхательных путей в детском возрасте, проявляющегося дисфонией или афонией. Полное или частичное недоразвитие голосовых складок у детей сопровождается одышкой, хрипами, кашлем.
  • Ангиома гортани — сосудистая патология, являющаяся следствием нарушенного эмбрионального развития кровеносной и лимфатической систем. Развивается заболевание под воздействием инфекционных агентов, травматического повреждения, гормонального дисбаланса в гестационном периоде.

Заболевания, ставшие причиной дисфонии:

  1. Аллергия,
  2. Воспаление различных отделов респираторного тракта,
  3. Доброкачественные новообразования гортани,
  4. Заболевания неврологического характера,
  5. Астеническое состояние,
  6. Гормональный сбой,
  7. Миастения,
  8. Заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации,
  9. Эндокринопатия,
  10. Гематологические заболевания,
  11. Остеохондроз шейного отдела позвоночника,
  12. Травмы голосового аппарата,
  13. Острые инфекционные заболевания — грипп, ОРВИ, ангина.

Факторы, провоцирующие дисфонию:

  • Стрессовые состояния,
  • Вынужденное долгое молчание,
  • Обструкция дыхательных путей инородными телами,
  • Длительный прием анаболиков,
  • Профессиональный фактор, связанный с постоянным напряжением голосовых связок,
  • Психологические факторы,
  • Операции на органах шеи,
  • Медикаментозное лечение,
  • Перенапряжение голоса в компании или шумном помещении,
  • Особенности микроклимата помещения — сырость, пыль, холод или жара,
  • Чрезмерное употребление алкогольных напитков,
  • Раздражение гортани вследствие химических ожогов,
  • Курение,
  • Пожилой возраст,
  • Частый и продолжительный визг и крик у детей,
  • Профессиональные вредности — запыленность или загазованность производственного помещения.

Функциональная дисфония часто приводит к формированию органической патологии гортани — атрофического ларингита. Регулярное воздействие провоцирующих факторов обычно имеет неблагоприятный исход. В горле развиваются различные патологии — опухоли, полипы, гематомы. Длительное перенапряжение голоса часто заканчивается хроническим ларингитом, а чрезмерное увлечение алкоголем способствует усиленному приливу крови к глотке, гиперемии и отеку слизистой оболочки гортани.

У детей дисфония развивается вследствие частых и громких криков, пения в высоком звуковом диапазоне. Голос у малышей становится хриплым при увеличении и воспалении аденоидов. Нарушенное носовое дыхание способствует попаданию в гортань холодного и неочищенного воздуха, что приводит к частым ларингитам и дисфонии.

Симптоматика

У больных с дисфонией голос становится хриплым, изменяется его тембр или тональность. У детей появляется стридорозное дыхание — свистящее и шумное, обусловленное турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях. Стридор является важным симптомом значительной обструкции гортани.

Дисфония сопровождается постоянной или периодической охриплостью и утомляемостью голоса. У больных ларингитом голос становится слабым и осипшим, возникает сухой мучительный кашель, речь затрудняется. По мере роста опухоли голос пропадает, остается лишь шепотная речь. Развивается афония.

  1. Гипотонусная форма проявляется гиперемией голосовых складок, формированием овальной или треугольной голосовой щели, глухим, слабым и сиплым голосом.
  2. Гипертонусная дисфония — тонический мышечный спазм гортани и судорожное сближение напряженных голосовых складок, сопровождающееся хрипотой и болью в горле.
  3. Симптомами гипо-гипертонусной дисфонии являются: сухость во рту, тремолирующий, вибрирующий голос, сбивчивость дыхания.
  4. Спастическая дисфония — самая тяжелая форма патология, имеющая острое начало, обусловленное психической травмой и длительным перенапряжением голоса. Он становится хриплым, слабым, вибрирующим, фальцетным, дрожащим, срывающимся. Мышцы затылка и шеи начинают болеть в результате постоянного спазма, боль в горле усиливается при глотании. Постепенно болевой синдром и дискомфортные ощущения в горле становятся невыносимыми и требуют срочного лечения.

При обнаружении перечисленных выше симптомов следует обратиться к ЛОР-врачу, пройти всестороннее обследование и комплексное лечение.

Диагностика

Диагностика нарушения голосовой функции заключается в опросе и осмотре больного. При сборе анамнеза особое внимание обращают на длительность патологии, наличие сопутствующих болезней и факторов, способствующих развитию дисфонии.

Физикальное и инструментальное обследование:

  • ларингоскопияИсследование основных акустических параметров голоса,
  • Глоттография и электромиография,
  • Прямая или непрямая ларингоскопия,
  • Исследование ФВД (функции внешнего дыхания),
  • Эндофиброларингоскопия,
  • Микроларингостробоскопия,
  • Трахеоскопия при необходимости,
  • Рентгенография гортани,
  • КТ,
  • Клинические анализы крови и мочи,
  • Бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки,
  • Биопсия при подозрении на онкопатологию.

Лечение

Лечение дисфонии комплексное, направленное на устранение заболевания, ставшего ее причиной.

Медикаментозные средства

Лекарственную терапию проводят на фоне голосового режима и ортофонического лечения.

  1. Настойка лимонника, женьшеня, прочие стимуляторы и витамины — препараты для лечения гипотонусной дисфонии, улучшающие микроциркуляцию голосовых складок и возвращающие нормальный голос.
  2. Психотропные препараты, нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, спазмолитики показаны для лечения гиперкинетической дисфонии.
  3. Для лечения спастической дисфонии больным назначают «Гамма-аминомасляную кислоту», «Аминалон».
  4. Поливитамины, АТФ, «Стрихнин», «Прозерин», седативные средства и транквилизаторы назначают больным с различным формами дисфонии.
  5. Витаминные комплексы и сосудистые препараты показаны для улучшения функций органа и быстрого восстановления всего организма.
  6. Если причиной дисфонии стала острая вирусная инфекция, больным назначают голосовой режим, обильное теплое питье, противовирусные препараты, иммуномодуляторы. При воспалительных гортанных процессах используют антибиотики, полоскания горла, проведение ингаляций.

Немедикаментозные методы лечения дисфонии

К немедикаментозному лечению дисфонии относятся следующие методы:

  • Фонопедические упражнения для реабилитации голосовой функции,
  • Массажирование шеи,
  • Психотерапевтическое воздействие,
  • Логопедические и голосовые упражнения,
  • Бальнеотерапия,
  • Гидротерапия,
  • Иглорефлексотерапия,
  • Электросон,
  • Физиотерапия — электростимуляция мышц гортани диадинамическим током, гальванизация, дарсонвализация, амплипульс, электрофорез.

Ларингопластика, имплантационная хирургия, трахеостомия и тиропластика — операции, проводимые при стойкой дисфонии, не поддающейся консервативному лечению. Чтобы восстановить голосовую функцию, хирурги иссекают рубцы со связок гортани, удаляют опухоли.

Народная медицина

Для лечения заболеваний, проявляющихся дисфонией, широко используют рецепты народной медицины. Водочный компресс и горчичники приводят к расширению сосудов, притоку крови к пораженной области, уменьшению признаков воспаления и устранению соответствующих симптомов.

Больным с дисфонией полезно ежедневное употреблять сок моркови, одуванчика, репы, капусты. Куриные сырые яйца и вываренные до мягкости дольки чеснока улучшают состояние голосовых связок. Ингаляционное введение в организм отваров лекарственных трав обеспечивает их быстрое терапевтическое действие. Полезно принимать отвар семян льна с яблоком и медом, полоскать горло настоем алтея и лаванды, фенхеля и молока.

Профилактика

Профилактические мероприятия при дисфонии включают:

  1. Раннее выявление и грамотное лечение инфекционных заболеваний ЛОР-органов,
  2. Режим молчания,
  3. Предупреждение ОРЗ и ОРВИ,
  4. Коррекция голосовой нагрузки у певцов, лекторов, ораторов,
  5. Обеспечение носового дыхания зимой,
  6. Борьба с вредными привычками,
  7. Укрепление нервной системы,
  8. Закаливание,
  9. Ведение здорового образа жизни,
  10. Правильное питание,
  11. Соблюдение оптимального режима труда и отдыха,
  12. Повышение иммунитета.

При появлении первых признаков голосовых расстройств необходимо немедленно обратиться к врачу. Это значительно снижает риск развития тяжелых последствий при афонии. Патологические состояния, проявляющиеся хрипотой или полным отсутствием голоса, хорошо поддаются лечению. Голосовая функция быстро приходит в норму.

Видео: лекция о функциональной дисфонии