Перелом передней стенки гайморовой пазухи степень тяжести

Лечение пострадавшего менее 21 дня, эксперт ставит более 21 дня на заживление и тяжесть ставит по длительности расстройства здоровья (средняя), повреждение — перелом медиальной стенки гайморовой пазухи. Является ли средняя тяжесть стандартом для подобной травмы, если фактическое заживление по рентгенограмме не контролировалось?
На всякий случай СМЭ

Вопросы, поставленные на разрешение перед экспертизой:
1. Имеются ли у Х. телесные повреждения, если да, то каков их ха¬рактер, давность образования, количество, локализация?
2. Возможно ли получение имеющихся у Х. телесных повреждений в срок …. и при обстоятельствах, указанных в постановлении?
3. Какова тяжесть вреда, причиненного здоровью Х.?
ИЗ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ИЗВЕСТНО: «Настоящее уголовное дело возбуж¬денно…., нанес Х. один удар кулаком правой руки в область левого глаза».
Свидетельствуемый пояснил, что …. получил повреждения от неизвестного который ударил рукой по лицу в области левого глаза. От удара не падал, сознание не терял. За мед. помощью обращался.
ЖАЛОБЫ: на онемение в области верхней губы, снижение зрения на левый глаз.
ОБЪЕКТИВНО: в области наружного края нижнего века левого глаза имеется горизонтальный линейный рубец, длиной около 1см, плотноватый, подвижным розовато-синюшного цвета. Других каких-либо видимых телесных повреждений (следов травмы) на момент осмотра нё обнаружено.
Предоставлена справка …. — обращался в офтальмологический травмпункт 07.05.08г. в 17-10ч. Жалобы: на боли, гематому в области век, покраснение и снижение зрения левого глаза. Анамнез болезни: нападение …. 07.05.08г. Локальный статус: острота зрения на оба глаза 1,0. Левый глаз: гематома век, подвижность в полном объеме, субконъюнктивальное кровоизлияние. Роговица прозрачная, гладкая, сферичная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок среднего диаметра, круглый, на свет реагирует живо. Среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, соотношение артерии к венам — 2:3, сетчатка без особенностей. Правый глаз без особенностей. Диагноз: Контузия 2 степени левого глаза. Рвано-ушибленная рана нижнего века левого глаза. Гематома век левого глаза. Перелом нижней стенки орбиты со смещением. R-грамма орбит в 2-х проекциях …… от 07.05.08г. — перелом нижней стенки орбиты со смещением отломков в полость верхне-челюстной пазухи. Выполнено: Ушивание рамы под местной анестезией отдельными узловыми швами. Рекомендовано: консультация ЧЛХ, снятие швов по месту жительства через 7 дней.
Предоставлена справка ……. — обращался в приемное от¬деление 07.05.08г. в 20-50ч., диагноз: Ушибы и ссадины лица. На рентгенограмме лицевого и мозгового без изменений.
Представлено заключение рентгенолога ….. от 07.05.08г. На рентгено¬граммах черепа + полуаксильная пр. ….. от 07.05.08г. — целостность костей свода черепа сохранена, на Р-грамме черепа в полуаксиальной проекции видимых костных травматических изменений не выявлено.
ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ №…. на имя Х., 1979г.р.: на приеме у офтальмолога: со слов, 07.05.08г. во время работы получил удар по голове, левому глазу. Сознание не терял, тошнота. Жалобы на головокруже¬ние, боль в левом глазу, тошноту. Объективно: vis OD/OS = 1,0/0,8. Гематома ниж¬него века, на ране нижнего века швы, края адаптированы. Левый глаз — конъюнктива умеренно гиперемирована, слизисто-гнойное скудное отделяемое. Глазное дно: ДЗН бледно-розовые с четкими границами. Соотношения сосудов сохранено. Диагноз: Контузия левого глаза II. Рана нижнего века. Стоматолог-хирург 08.05.08г.: жалобы на боли, наличие ушитой рвано-ушибленной раны нижнего века слева, гематомы в области левого глаза. Объективно: лицо асимметричное за счет отёка мягких тканей верхнего и нижнего века слева. В области нижнего века ушитая рвано-ушибленная рана слева. Рот открывает в полном объеме, болезненно. Зубные ряды в прикусе. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски. Диагноз: Ушитая рвано-ушибленная рана нижнего века слева. Гематома верхнего и нижнего века слева. Невролог 08.05.08г.: беспокоят диффузная головная боль, подташнивание. При закрытых глазах головокружение. Удар кулаком в глаз. Объективно: АД 120/80, пульс 72 в мин. Нистагма нет, глазные щели равные, конвергенция четкая, н.л.а. нет, язык по средней линии, сухожильные рефлексы равные, оживлены с ног и рук. В позе Ромберга устойчив. Координация четко. Диагноз: Ушибленно-рваная рана нижнего века слева. Ультразвуковая эхоэнцефалография от 08.05.08г. Заключение: Эхографических данных, указывающих на смещение срединных структур головного мозга внутричерепную гипертензию и гидроцефалию не выявлено. Стоматолог-хирург 12.05.08г.: жалоб на момент осмотра не предъявляет. Объективно: отека мягких тка¬ней в области верхнего и нижнего века слева нет. Послеоперационная рана в стадии эпителизации. Швы на месте. Гематома в области раны в стадии рассасывания. Ди¬агноз: прежний. Окулист 15.05.08г.: жалобы на болезненность в левом глазу, крас¬ноту. Объективно: зрение vis OD/OS — 1,0/0,8. Левый глаз — ушитая рана нижнего века, субконъюнктивальное кровоизлияние в наружном углу. Среды прозрачные Глазное дно — без особенностей. Правый глаз спокоен. Диагноз: прежний. Стомато¬лог-хирург 15.05.08г.: отека мягких тканей лица нет. Послеоперационная рана за-эпителизировалась с образованием мягкого эластического рубца слева. Гематома подглазничной области слева в стадии рассасывания. Окулист 19.05.08г- жалобы на периодическую боль в левом глазу. Объективно: зрение vis OD/OS = 1,0/0,8+0,5д-1,0. 15.05.08г. сняты швы с раны нижнего века. Остается незначительная гиперемия нижнего века, субконъюнктивальное кровоизлияние. На приеме 22.05.08г. головная боль не беспокоит. Беспокоит ощущение онемения в левой половине лица (в осно¬вании крыла носа, верхней губы). АД 120/80. Легкая гипестезия в зоне иннервации 2 ветви нервов справа. Пальпация мягких тканей лица в этой области болезненна. Ди¬агнозу Ушиб мягких тканей лица. Неврит 2 ветви 5 пары слева. Окулист 23.05.08г.: жалобы на онемение левой половины лица, левый глаз не беспокоит в покое, дис¬комфорт при движении. Объективно: зрение vis OD/OS — 0,9/0,9. Левый глаз здоров. Диагноз: Контузия левого глаза 2 степени. Рана нижнего века. Больничный лист за¬крыт, к труду с 24.05.08г.
Представленная рентгенограмма изучена и описана врачом-рентгенологом ……. 11.06.08г.: «На п/аксиальном снимке лицевого скелета от 07.05.08г. справа снижение пневмотизацин гайморовой пазухи за счет гайморита. Слева по нижнему контуру орбиты остеома. Перелом медиальной стенки гайморовой пазухи с повреждением решетки, о чем свидетельствует наличие полоски воздуха в левой орбите. Пневмотизация гайморовой пазухи сохранена».
Судмедэксперт
В Ы В ОД Ы
На основании данных медицинских документов, осмотра свидетельствуемого, учитывая вопросы, поставленные на разрешение, обстоятельства травмы, прихожу к следующим выводам:
У гр. Х. имелись следующие повреждения: ссадины на лице (точ¬ная локализация и количество в мед. документах не указаны), перелом медиальной стенки гайморовой пазухи слева и контузия левого глаза 2 степени (отек мягких тка¬ней, гематома век. субконъюнктивальное кровоизлияние, рана нижнего века).
Повреждения образовались от действия тупого твердого предмета (предме¬тов), возможно в срок и при обстоятельствах, указанных выше, то есть 7 мая 2008 года (учитывая морфологические особенности рубца и данные медицинского документа)
Ссадины на лице не оцениваются как вред здоровью и тяжесть их не определяется, так как не влекут за собой расстройство здоровья.
Перелом медиальной стекли гайморовой пазухи слева с контузией левого глаза 2-й степени оцениваются как СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ вред здоровью по признаку длительного расстройства здоровья продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня), так как данный период времени необходим и потребовался для полной консолидации (сращения) перелома.

Здравствуйте. Помогите определить степень тяжести.

Перебегающий дорогу мужчина был сбит вне пешеходных переходов.

В больнице пролежал 7 дней. Выписан в удовлетворительном состянии с диагнозоми:

S02.41 Ушибы, ссадины лица, перелом медиальной, латеральной и нижней стенки орбиты справа с незначительным смещением отломков, скол коронки зуба 4.7. Перелом скуловой дуги справа с незначительным смещением. Перелом передней и латеральной стенок правой гайморовой пазухи, гаймороэтмоидит. Гемосинус правой верхнечелюстной пазухи. Рвано-ушибленная рана правого верхнего века. Перелом дистального метаээпифиза лучевой кости со смещением. Острое повреждение капсульно-связочного аппарата левого коленного сустава. Множественные осаднения туловища, конечностей.Закрытая травма груди

Перелом челюсти — болезненная травма

В статье рассказывается об одном из видов травмы лица – переломе верхней челюсти. Обозначена классификация повреждений, симптомы. Указаны методы диагностики и лечения.

Перелом верхней челюсти – травма нечастая. Однако если она случается, это значительно ухудшает качество жизни человека. Повреждение челюсти приводит к затруднениям в приеме пищи и разговоре. Кроме этого, такая травма выглядит довольно неэстетично.

Особенности строения верхней челюсти

Верхняя челюсть – это одна из костей, составляющих лицевой череп. Кость парная, с другими костями черепа соединена неподвижно.

Челюсть имеет некоторые особенности строения, которые имеют значение при переломах:

1. Состоит верхняя челюсть из тела и четырех отростков. Отростки – лобный, скуловой, небный, альвеолярный – образуют соединения с другими костями.
2. В теле кости находится одна из воздухоносных пазух черепа – верхнечелюстная, или гайморова. За счет этой пазухи облегчается вес кости.
3. Челюсть соединяется со скуловой и лобной костями. Соединение образовано соответствующими ее отростками.
4. Небные отростки обеих верхних челюстей при соединении друг с другом образуют твердое небо. Альвеолярный отросток содержит лунки для зубов в количестве 8 штук.

Верхняя челюсть — парная кость

Форма и размеры верхней челюсти зависят от общего строения тела человека и индивидуальны для каждого. В теле кости имеются три линии, обладающие наибольшей прочностью – контрфорсы. Между ними кость менее прочная – здесь чаще всего и происходит перелом костей верхней челюсти.

Меньший запас прочности имеется в местах отхождения от тела кости отростков, а также в области прикрепления к другим костям черепа. Кровоснабжение челюсти осуществляется ветвями верхнечелюстной артерии. Иннервация происходит за счет ветвей черепно-мозговых нервов.

Причины и механизм перелома

Во всей структуре повреждений лицевого черепа перелом верхнечелюстной кости составляет около 4%. Частота закрытых повреждений значительно ниже, чем открытых. Чаще всего переломы нижней и верхней челюсти возникают у мужчин. 15% повреждений являются сочетанными, то есть ломается не только верхняя челюсть, но и кости, соединяющиеся с ней.

Основная причина, по которой может возникнуть перелом челюсти – верхней и нижней – это прямой удар в лицо высокой амплитуды и силы. Такие повреждения возникают при драках, падении с высоты, в ДТП.

Механизм, по которому происходит перелом верхней и нижней челюсти, зависит от направленности удара, его амплитуды, силы и некоторых других факторов. Так как челюсть окружена мышцами, очень часто происходит смещение отломков в ту или иную сторону.

Классификация переломов

В начале 20 века французский хирург Лефор подробно изучил виды переломов верхней челюсти. В результате была создана классификация переломов верхней челюсти по Лефору, которой пользуются и сейчас. Переломы верхней челюсти по Лефору представлены тремя типами.

Таблица №1. Виды переломов верхней челюсти:

Тип перелома	Описание	Как выглядит
Лефор 1, или верхний тип перелома. Формируется при ударе сверху в подглазничную или скуловую область – например, при падении сверху на лицо тяжелого предмета.	Происходит отделение верхней челюсти от скуловой и носовой костей, характерна выраженная неврологическая симптоматика.	Верхний перелом верхней челюсти
Лефор 2, или перелом верхней челюсти по среднему типу. Возникает при прямом ударе в нос или в подбородок при сомкнутых челюстях.	От костей черепа отделяются верхняя челюсть и носовые кости.	Средний перелом верхней челюсти
Лефор 3, или перелом верхней челюсти по нижнему типу. Возникает при ударе по верхней губе при открытых челюстях.	Альвеолярный отросток отделяется от тела кости, повреждаются пазухи.	Нижний тип перелома верхней челюсти

Переломы верхней челюсти у детей практически всегда сочетаются с сотрясением или ушибом мозга, поэтому протекают более тяжело.

Также выделяют виды переломов с учетом повреждения кожных покровов и соотношения костных отломков:

• закрытый перелом верхней челюсти протекает без повреждения кожных покровов;
• при открытом переломе будут наблюдаться раны кожи, мышц, связок;
• перелом верхней челюсти без смещения наблюдается редко – при этом челюсть выглядит целой, в каком-то ее участке заметна линия разлома, но отломки находятся на одном уровне;
• чаще наблюдаются переломы со смещением – когда костные отломки вследствие мышечной тяги расходятся в разные стороны.

Отдельно можно выделить огнестрельные переломы верхней челюсти. Кость в таких случаях раздроблена на мелкие осколки.

Клиническая картина

Клиника и диагностика переломов верхней челюсти могут различаться в зависимости от типа повреждения, индивидуальных особенностей пациента.

Общие симптомы

При всех видах повреждения имеются общие симптомы перелома верхней челюсти:

1. Прежде всего это неспособность сомкнуть зубы. Попытка выполнить такое движение вызывает резкую боль.
2. Тошнота, рвотные позывы. Они могут быть вызваны как сотрясением головного мозга, так и наличием в области корня языка инородного тела – отломков челюсти, зубов.
3. Нарушение носового дыхания. Происходит из-за повреждения носовых костей.
4. Кровотечение из носа, рта. Вызвано повреждением кровеносных сосудов.

При разных типах по Лефору будут наблюдаться свои симптомы.

Перелом верхней челюсти практически всегда сопровождается кровотечением

Верхний перелом

Наиболее сложный тип повреждения. Скуловерхнечелюстной перелом приводит к раскалыванию лицевого черепа практически пополам. Линия повреждения проходит по стенкам глазниц и скуловым костям. Одновременно ломаются височная, клиновидная, решетчатая кости.

Переломы верхней челюсти и скуловой кости – это практически всегда перелом основания черепа. Поэтому такая травма будет сопровождаться не только носовым кровотечением, но и ликвореей из слуховых проходов.

При неврологическом осмотре будут наблюдаться признаки перелома верхней челюсти, свидетельствующие о поражении черепно-мозговых нервов:

• ухудшение зрения в виде выпадения его полей, мелькания мушек перед глазами;
• невозможность поворота глаз;
• расстройства глотания – поперхивание, кашель.

Основной симптом перелома верхней челюсти, который говорит об имеющемся переломе основания черепа – симптом очков, или «глаз енота». При повреждении стенок глазницы возникает кровоизлияние в мягкие ткани вокруг глаз, что проявляется темными кругами.

Симптом очков — признак перелома основания черепа

Средний перелом

Он также носит название суборбитальный перелом верхней челюсти. Линия перелома в этом случае проходит под глазницами, практически по границе верхнечелюстной кости. Основание черепа ломается в таких случаях крайне редко, не происходит и сотрясения мозга.

Клиника перелома верхней челюсти в этом случае складывается из повреждения внутренних структур лицевого черепа:

1. Повреждаются ветви обонятельного нерва. Это приводит к нарушению обоняния или полной его утрате.
2. В некоторых случаях повреждается тройничный нерв. Проявляется это онемением кожи лица, исчезновением мимики.
3. Если произошел перелом верхней стенки верхнечелюстной пазухи, воздух из нее выходит в мягкие ткани. Тогда можно обнаружить одутловатость лица и подкожную эмфизему.
4. Перелом верхней челюсти и скуловой кости сопровождается кровоизлиянием. Кровь скапливается под глазницей или внутри нее. В результате наблюдается экзофтальм – выстояние глазных яблок из орбиты. Это сопровождается двоением в глазах.
5. При пальпации можно ощутить костные бугры. Они обнаруживаются в подглазничной области, на передней части верхней челюсти.

Вследствие скопления крови в заглоточном пространстве пациент испытывает трудности с глотанием, может появляться тошнота.

Нижний перелом

Это перелом альвеолярного отростка верхней челюсти. Он отламывается от тела кости, при этом разрушается носовая перегородка, гайморова пазуха и повреждается верхнечелюстное нервное сплетение.

Суббазальный перелом верхней челюсти сопровождается следующими симптомами:

• деформация лица, сглаженность носогубных складок;
• опускание подбородка;
• кровоизлияние в верхнюю десну, губу;
• несоответствие зубных дуг друг другу.

Пожалуется пациент на боли в челюсти, нарушение чувствительности, затруднение носового и ротового дыхания.

Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи сопровождается выходом воздуха в мягкие ткани перед костью – десну, губу, носогубный треугольник. Это проявляется вздутием указанных участков, при пальпации слышна крепитация – треск лопающихся пузырьков воздуха.

Перелом латеральной стенки верхнечелюстной пазухи приводит к попаданию воздуха в подкожно-жировую клетчатку щеки – она становится отечной, увеличивается в размере. При пальпации также слышна крепитация.

Для перелома верхней челюсти характерна деформация лица

Осложнения травмы

Все виды переломов верхней челюсти могут приводить к различным осложнениям, как ранним, так и отдаленным. При переломах по верхнему и среднему типу часты неврологические нарушения, которые могут оставаться на всю жизнь.

Если линия перелома проходила по стенкам глазницы, возможно нарушение зрения вплоть до слепоты. При среднем переломе частым неврологическим нарушением является невралгия тройничного нерва.

Перелом верхнечелюстной пазухи со смещением часто осложняется инфицированием и развитием гнойного воспалительного процесса. В последующем пациент будет страдать от постоянных гайморитов. Перелом верхней и нижней челюстей практически всегда осложняется проблемами с зубами впоследствии – кариес, пародонтит, стоматит.

Наиболее опасное осложнение – посттравматический остеомиелит. Развивается вследствие инфицирования кости при открытых переломах, запоздалом лечении, недостаточной антисептической обработке.

Методы диагностики

Постановка диагноза перелома челюсти обычно не вызывает трудностей. При осмотре врач выявляет характерные для того или иного типа перелома признаки. Подтверждается диагноз рентгенологическим обследованием.

На снимке обнаруживаются линии переломов, повреждения других костей лицевого черепа. На изображениях ниже представлен перелом нижней челюсти на рентгене в разных вариантах.

Дифференциальная диагностика переломов верхней челюсти также не представляет особого труда. Открытые переломы дифференцировать вообще не нужно. Закрытые же достаточно отличить от трещины в кости, что определяется рентгенологически.

Пациента должны проконсультировать и смежные специалисты – невролог, офтальмолог, оториноларинголог.

Диагноз перелома подтверждается рентгенологически

Способы лечения

Разные типы переломов верхней челюсти не имеют принципиальных различий в лечении. Начинаться лечение должно уже на месте происшествия.

Первая помощь

Первое мероприятие, которое нужно провести при подозрении на перелом челюсти – это уложить пострадавшего на бок и повернуть ему голову, чтобы он не захлебнулся кровью. Затем нужно вызвать Скорую помощь, по возможности очистить лицо пострадавшего от крови и грязи. Если есть возможность – наложить нетугую асептическую повязку.

Перед транспортировкой пострадавшего проводится иммобилизация при переломах верхней челюсти. Она осуществляется с помощью бинтовых повязок или подковообразных шин. Затем проводится обезболивание внутримышечным введением анальгетиков. При необходимости в машине Скорой помощи осуществляются мероприятия по поддержанию сердечной и легочной деятельности.

Основное лечение

Основные методы лечения переломов верхней челюсти включают репозицию отломков и меры, направленные на полноценное срастание костей. Лечить такие повреждения нужно только в условиях травматологического стационара.

Хирургические методы иммобилизации переломов верхней челюсти подразумевают сопоставление и соединение костных отломков с помощью титановых винтов и пластин. В некоторых случаях требуется проведение вытяжения костей лицевого черепа. Далее проводится реконструктивное и ортопедическое лечение переломов верхней челюсти.

Оно подразумевает:

• хирургическую обработку поврежденных мягких тканей;
• удаление разрушенных зубов;
• восстановление носовой перегородки.

Для этого используются специальные ортопедические аппараты при переломах верхней челюсти. Человек носит такие конструкции в течение нескольких недель.

Дополнительное лечение переломов верхней челюсти подразумевает устранение повреждений соседних органов. Этим занимаются смежные специалисты.

В лечении переломов используются ортопедические аппараты

Восстановительный период

Как лечить перелом верхней челюсти после сопоставления отломков? С этой целью используются лекарственные средства, физиопроцедуры, лечебная гимнастика.

Таблица №2. Виды реабилитационного лечения при переломах челюсти:

Вид лечения	Цель	Инструкция по применению
Медикаментозная терапия	Применяется для устранения болевых ощущений, уменьшения кровотечения, более быстрого формирования костной мозоли.	С этой целью используют анальгетики, противовоспалительные средства, препараты кальция, спазмолитики. Принимают их внутрь или в виде внутримышечных инъекций.
Физиопроцедуры	Способствуют облегчению боли, улучшению микроциркуляции в области повреждения, ускорению заживления поврежденных тканей.	Используют электрофорез с лекарственными препаратами, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение.
Лечебная гимнастика	Укрепляет мышечно-связочный аппарат, препятствует развитию контрактур.	Начинают с минимальных нагрузок практически с первых дней травмы. Затем объем упражнений постепенно расширяют.

Подробнее о дополнительном лечении рассказывает специалист в видео в этой статье.

При открытых и сложных переломах может возникнуть деформация лица. Поэтому после срастания костей и восстановления функции могут быть проведены косметические операции для устранения образовавшихся дефектов. К сожалению, цена такого лечения остается высокой.

Перелом верхней челюсти – травма, опасная своими осложнениями, а также приводящая к значительным косметическим дефектам. Избежать этого поможет своевременное оказание медицинской помощи пострадавшему.

Травмы околоносовых пазух представлены ушибами, трещинами и переломами. Различают переломы стенок глазницы и так называемые фронтобазальные переломы — переломы мозговых стенок лобной пазухи, решетчатого лабиринта неосновной кости. По существу они являются частным случаем переломов основания черепа и нередко сопровождаются другими повреждениями его свода или лицевого черепа.

Ушибы околоносовых пазух обычно сопровождаются кровоизлияниями как в мягкие ткани соответствующего отдела лица, так и в пазуху с образованием гемосинуса. В таких случаях может наблюдаться кровотечение из носа при отсутствии кровоточащего участка в его полости.

Различают определенные типы переломов стенок пазух в зависимости от особенностей травмирующего воздействия. Н. G. Boenninghaus (1980) приводит следующие их виды.

1. Переломы верхнечелюстной пазухи и скуловой кости:

а) латеральный перелом от удара в область скулы сбоку, при котором возникает вдавление в сторону просвета верхнечелюстной пазухи;

б) вдавленный перелом от удара спереди в область глаза, при котором происходит перелом орбитальной стенки верхнечелюстной пазухи в самом тонком ее месте и глазничная жировая клетчатка вместе с участком костного дна глазницы опускается в верхнечелюстную пазуху, передний же, более толстый, край стенки глазницы остается неповрежденным;

в) изолированный перелом скуловой кости при ударах сбоку, при котором контур лица в области скулы уплощается, западание на месте скуловой кости после травмы быстро исчезает за счет отека мягких тканей, отломки обычно смещаются кнутри, иногда книзу.

2. Переломы верхних околоносовых пазух. При воздействии силы на верхние отделы лобной кости «лучи» перелома (трещины) спускаются сверху в околоносовые пазухи, при травме передней стенки лобной пазухи она ломается и вдавливается. В случае воздействия силы на среднюю часть лица (среднелицевые переломы, поперечные переломы верхней челюсти) трещины могут распространяться при переломах Ле Фора II и III снизу вверх на основание черепа. При третьем типе переломов происходит отрыв средней части лицевого черепа от основания черепа. Если сила действует преимущественно сбоку и спереди, то происходят переломы крыши глазницы и лобной пазухи — латероорбитальные и фронтобазальные переломы.

Помимо приведенных выше, следует различать открытые незакрытые переломы основания черепа, понимая под открытыми те, при которых нарушается целость твердой мозговой оболочки в области мозговых стенок околоносовых пазух. При обнаружении у пострадавшего гематомы носоглотки и глотки возникает подозрение, что у него произошел перелом основания черепа в зоне основной кости. При фронтобазальных переломах могут возникать нарушения функции I—VI черепных нервов. Одностороннее нарушение обоняния может указывать и на место перелома, и на локализацию ликворной фистулы . У пострадавших с фронтобазальными переломами одновременно могут быть обнаружены повреждения мозга, внутричерепные гематомы, посттравматические мозговые реакции и т. п.

Даже при отсутствии видимых внешних проявлений и интактной коже могут быть выявлены переломы задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатого лабиринта и основной пазухи с разрывом твердой мозговой оболочки и истечением цереброспинальной жидкости. «Очковая» гематома с одной или обеих сторон при отсутствии перелома костей носа всегда весьма подозрительна в отношении существования переломов переднего основания черепа. При переломе глазничной пластинки (глазничной стенки решетчатой кости) во время сморкания возникает эмфизема глазницы.

Как правило, при травмах околоносовых пазух, сопровождающихся образованием трещин или переломов их стенок, возникает кровотечение из носа и изо рта, может также внезапно наступить аносмия вследствие отрыва обонятельных нитей, иногда происходит разрыв твердой мозговой оболочки. Признаком ее разрыва является ликворея: цереброспинальная жидкость вытекает из носа при наклоне головы вперед. Другой симптом разрыва твердой мозговой оболочки — пневмоцефалия: при рентгенологическом исследовании черепа обнаруживают воздух в ликворных путях, например в желудочках мозга.

Носовая ликворея в первый период после травмы характеризуется примесью крови к цереброспинальной жидкости, что затрудняет ее идентификацию. Диагностическим признаком в таких случаях служит появление двухконтурного пятна на повязке или белье. Диагностировать носовую ликворею можно с помощью пробы носового платка. При ликворее ткань носового платка после высыхания остается мягкой, в то время как при высыхании даже серозного отделяемого из носа ткань становится жесткой, как бы подкрахмаленной.

В диагностике помогает биохимическое исследование отделяемого из носа: в обычном носовом секрете сахара нет, в цереброспинальной же жидкости он содержится в количестве от 2,22 до 4,88 ммоль/л. В носовой слизи имеются мукополисахариды, а в цереброспинальной жидкости их нет. Если диагноз носовой ликвореи все же сомнителен, то можно ввести флюоресцеин в спинномозговой канал. Эффективным методом является также радиометрия отделяемого из носа, которую проводят через час после введения в подпаутинное пространство радиоактивного фосфора.

Рентгенологическое исследование черепа является весьма важным и нередко решающим методом диагностики. Его производят в нескольких проекциях. Н. G. Boenninghaus (1980) рекомендует три задние проекции: окципитофронтальную, окципитоназальную и окципитоментальную, а также боковую и аксиальную. При подозрении на вовлечение в перелом глазницы выполняют снимок по Резе. Для оценки состояния задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатой кости и верхней стенки основной кости особенно важны боковой снимок (переднее основание черепа) и выполняемый в проекции Велдина. (задняя стенка лобной пазухи). Если не удается точно установить ход линии переломов и трещин, то дополнительно производят томограммы. Однако следует иметь в виду, что нельзя исключить перелом основания черепа в случае отсутствия его рентгенологических признаков.

Рентгенография является основным способом диагностики переломов скуловой кости. С этой целью целесообразнее применять аксиальную проекцию. Переломы глазницы выявляются на обзорном снимке черепа, однако переломы (трещины) ее внутренней стенки нередко остаются незамеченными. Переломы верхней челюсти обнаруживаются на прямой и боковых обзорных рентгенограммах черепа и внутриротовом снимке. Кроме того, для определения состояния верхней челюсти показана рентгенография в передней аксиальной проекции. На такой рентгенограмме в норме отчетливо виден перекрест Гинзбурга, образуемый линией края большого крыла основной кости и контуром плоскости задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. При переломе верхней челюсти нарушается перекрест этих линий.

В неясных случаях помощь оказывает компьютерная томография. Она позволяет выявить костные повреждения, инородные тела, смещение мягких тканей, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатой кости, соотношение костных отломков со зрительным нервом, абсцессы мозга, источник ликвореи.

Для уточнения локализации инородных тел и костных отломков наряду с многоосевыми снимками используют томографию. Для расширения ее возможностей производят контрастирование естественных полостей и каналов, расположенных вблизи инородного тела, — околоносовых пазух, слезного мешка и носослезного канала, глотки, преддверия рта, слюнных желез и их протоков; помогает также ангиография .

Особенностью «очковых» и монокулярных гематом при фронтобазальных переломах является то, что они видны и с внутренней стороны верхнего века. При переломах верхней или медиальной стенки глазницы часто образуются внутриглазничные гематомы. Еще большее значение имеют внутричерепные кровоизлияния и гематомы. Они могут проявляться брадикардией в сочетании с гомолатеральным расширением зрачка и отсутствием его реакции на свет. Немного позднее то же происходит и со зрачком другого глаза.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков