Особенности лечения переломов у детей и пожилых

ПЕРЕЛОМЫ (fractura. ед. ч.)— повреждения кости с нарушением ее целости. Различают П. травматические и патологические. Травматические П. обычно возникают в результате внезапного воздействия значительной механической силы на нормальную кость. В отличие от них патол. П. происходят в измененной каким-нибудь предшествовавшим патол, процессом кости при сравнительно незначительной травме или даже спонтанно. Патол. П. наблюдаются реже травматических.

П. костей всех локализаций чаще встречаются у мужчин, за исключением П. шейки и вертельной области бедренной кости, П. шейки плечевой кости и костей предплечья в типичном месте. Среди больных с П. ок. 55% приходится на возраст 21—50 лет.

Наиболее часто травматические П. возникают при дорожно-транспортных происшествиях.

Травматические переломы

Классификация. При П. обе части разъединившейся кости называют отломками, более мелкие фрагменты поврежденной в зоне П. кости — осколками. Травматические П. в зависимости от состояния покровов (кожи, слизистых оболочек) делят на закрытые и открытые. При закрытых П. целость покровов сохранена либо имеются ссадины. При открытом П. в его области имеется рана, через к-рую поврежденная кость или зона окружающих мягких тканей могут инфицироваться. В зависимости от плоскости П. различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, Т-образные, Y-образные, звездчатые и дырчатые переломы. П. могут быть со смещением отломков или без смещения, П. костей с уцелевшей надкостницей, чаще у детей, обозначают как поднадкостничные. При сколоченных П. происходит сцепление зубчатых поверхностей отломков. Вколоченный П. характеризуется внедрением одного отломка в другой, при этом вклиненный отломок разрушает и раздвигает осколки последнего. В губчатой кости могут иметь место так наз. компрессионные (от сдавления) П. при к-рых происходят структурные разрушения кости. По локализации различают диафизарных П. эпифизарные (внутрисуставные) и метафизарные (околосуставные). П. могут сопровождаться взаимным смещением суставных поверхностей — вывихами или подвывихами (напр. лодыжечные П. с подвывихами стопы). Эти П. относятся к группе так наз. переломовывихов. При наличии двух отломков — проксимального и дистального—говорят о простом П. при наличии двух и более крупных сегментарных фрагментов на протяжении кости — полифокаль-ном П. (двойные, тройные и т. д.). Нек-рые травматологи называют эти П. множественными. П. с одним или несколькими осколками принято считать оскольчатыми. Если кость на значительном протяжении превращается в массу мелких и крупных осколков, П. обозначают как раздробленный. П. в пределах одного анатомо-функционального образования называют изолированными, П. в двух и более анатомо-функцио-нальных образованиях в одном или нескольких сегментах конечности — множественными; напр. П. диафизов двух бедренных костей или одновременный П. бедренной и плечевой кости или костей двух голеней и т. п. П. с одновременным повреждением внутренних органов принято называть сочетанными; напр. П. таза с повреждением мочевого пузыря, П. позвоночника с повреждением спинного мозга. В детском и юношеском возрасте отмечается особый вид П.— так наз. эпифизеолизы — соскальзывание (отделение) эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща.

Для уточнения локальной диагностики П. используют анатомические термины, присвоенные данной области; напр. П. хирургической шейки плеча, субкапитальный П. шейки бедра, надлодыжковый П. Ряд П. возникающих при сходном механизме повреждения, имеющих одну и ту же морфол, картину, называют типичными или классическими. Часто им присваивается имя автора, впервые описавшего такой П.; напр. П. лучевой кости в типичном месте: разгибательный перелом Коллиса (см. Коллиса перелом ) и сгибательный перелом Смита (см. Предплечье ), П. лодыжек Дюпюитрена (см. Дюпюитрена перелом ), П. таза Мальгеня (см. Мальгеня переломы ) и др.

Механизм возникновения переломов лучше всего объясняется на основе положений науки о сопротивлении твердых материалов. Живая человеческая кость представляет собой твердое тело со сравнительно низким пределом упругости. Под влиянием внешней силы, не превышающей пределов ее упругости, кость кратковременно деформируется и снова принимает свою первоначальную форму. Если же воздействующая внешняя сила превышает этот предел, целость кости нарушается. В зависимости от характера воздействующей силы (сжатие, растяжение, сдвиг) возникает соответствующая деформация: сплющивание, разрыв и сдвиг, однако чистые виды деформаций наблюдаются редко. Форма разрушения кости зависит от двух главных моментов: 1) величины, продолжительности и направления воздействия внешней силы; 2) физических свойств самой кости — ее структуры, твердости, упругости. Эти свойства кости неодинаковы у людей разного возраста и в разных костях скелета. В зависимости от точки приложения силы различают П. от прямой травмы (П. непосредственно в зоне приложения силы; напр. при прямом ударе) и от непрямой травмы (П. возникает вдали от места приложения силы; напр. П. позвоночника при падении на ноги с высоты). С учетом направления действующей силы различают П. от сдвига (или среза), от вклинения, от изгиба, от сплющивания, от кручения, от отрыва и от раздробления. Сила, действующая в поперечном к оси диафиза кости направлении, под влиянием сдвига его частей вызывает поперечные или косые П. Под влиянием толчка, действующего в продольном направлении, происходит вклинение отломков с образованием многоосколь-чатого П. Под влиянием сгибания кости П. возникает сперва на выпуклой стороне изгиба кости, где структура ее подвергается растяжению, а затем на вогнутой ее стороне, где кость подвергается сжатию; при этом здесь часто образуется клиновидный осколок, располагающийся между концами отломков. Давление на губчатую кость в продольном направлении вызывает ее сплющивание, при этом образуются компрессионные и вколоченные П. Типичным П. такого типа являются компрессионные П. позвоночника. При действии скручивающей силы возникают винтообразные, или спиральные, П. Такие П. голени обычно образуются у лыжников в момент падения с одновременным резким поворотом туловища в сторону при прочно фиксированной стопе. При непосредственном воздействии особенно большой силы на кость нередко происходит ее раздробление. Дырчатые и краевые П. наблюдаются при непосредственном воздействии ранящего оружия, обычно при огнестрельных ранениях. В ряде случаев точный механизм П. установить не удается из-за сложного взаимодействия травмирующих моментов.

Смещение отломков и сопутствующие повреждения окружающих тканей. С клинической точки зрения в понятие «перелом» включается не только нарушение целости кости, но и одновременное повреждение окружающих мягких тканей, обусловленное как внешней травмой, так и воздействием сместившихся отломков. Степень и характер этих повреждений могут быть весьма разнообразными. Чаще всего имеют место небольшие разрывы мышц и мелких сосудов, в результате к-рых в зоне П. образуется гематома (см.). Объем излившейся крови в зону П. и окружающие ткани, даже при отсутствии повреждения крупных сосудов, колеблется в широких пределах. Так, напр. при П. костей голени он достигает 500 мл, при вертельных П. бедренной кости — от 100 до 500 мл и более, при П. диафиза бедренной кости — от 700 мл до 1 л, П. таза — от небольшого количества до 2 л и более. Нередко органы, располагающиеся по соседству с поврежденной костью или находящиеся внутри костных полостей, повреждаются отломками кости, что может быть опаснее самого П. (напр. повреждение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при П. таза, головного или спинного мозга при П. черепа или позвоночника и др.). Сместившиеся отломки могут повредить крупные сосуды и нервы, а также кожу или слизистую оболочку, тогда закрытый П. превращается в открытый. Это наблюдается чаще всего при П. костей голени и нижней челюсти.

Направление и степень смещения отломков при П. зависят от характера и локализации П.; от направления действия и величины силы, вызывающей травму; от формы и механики суставов, с к-рыми связаны центральный и периферический отломки; от тяжести периферической части конечности; от рефлекторного сокращения (ретракции) мышц. Наблюдаются следующие виды смещений отломков: 1) продольное смещение, или смещение по длине, когда отломки заходят один за другой или вклиниваются друг в друга, вследствие чего происходит укорочение конечности; реже отломки расходятся (напр. при поперечном П. надколенника); 2) боковое смещение, или смещение по ширине отломков; 3) смещение отломков по оси, при к-ром они располагаются под углом друг к другу; 4) ротация отломков вокруг продольной оси конечности. Обычно смещение отломков происходит одновременно в нескольких плоскостях и направлениях. При смещении отломков возможно ущемление между ними мышц, сосудов, нервов (интерпозиция тканей). Несвоевременное их освобождение может быть причиной паралича, нарушения кровообращения конечности, несращения отломков.

Патологическая анатомия

Микроскопически вскоре после травмы в зоне перелома отмечаются реактивные изменения, вначале в виде расстройства кровообращения с паралитическим расширением сосудов микроциркуляторного русла со стазом крови. Уже в первые часы появляется и быстро прогрессирует отек. При достаточной обездвиженности отломков и отсутствии обширных повреждений костных сосудистых сетей через 1—2 сут. после П. стаз и парез сосудов сменяются активной гиперемией, продолжающейся в течение всего периода мозолеобразо-вания. Вслед за развитием гиперемии в зоне П. появляются лейкоцитарная инфильтрация и фибринозный выпот, что рассматривают как проявление асептического серозного воспаления (см.), свойственного каждой травме. Фибрин при П. по определению А. В. Русакова, является своего рода «первичным клеем» и субстратом для будущего развития специфических элементов костной мозоли (см.). В него вскоре проникают клетки, и начинается процесс образования клеточно-волокнистой ткани.

На фоне ранних реактивных изменений в зоне П. появляются дистрофические и некробиотические изменения: в мягких тканях — с конца первых суток после травмы, в костной ткани — с 3—7-х сут. При закрытых диафизарных П. в костномозговом канале на протяжении 0,5 см от краев отломков виден тканевой детрит, пропитанный распадающимися эритроцитами и нитями фибрина; ядра остеоцитов не окрашиваются. В более отдаленных участках диафиза обнаруживают некробиоз лишь отдельных остеоцитов. В костномозговом канале некротические массы подвергаются лизису, что приводит к формированию множественных микрокист, заполненных плазмоподобной жидкостью. По мнению А. В. Русакова, некроз остеоцитов еще не является показателем омертвения всей костной ткани, жизнеспособность к-рой может проявиться в реактивном рассасывании костного вещества. Эта реакция со стороны костных отломков выявляется к 3—5-му дню после травмы в виде мелких зазубрин по плоскости излома, в расширении сосудистых каналов этой зоны, что можно трактовать как проявление остеодистрофии.

При обычных закрытых эпифизарных П. при П. губчатых и плоских костей обнаруживают те же явления, что и при диафизарных, но отек тканей костномозговых пространств, некробиотические и дистрофические изменения выражены в меньшей степени.

Заживление переломов

Характер восстановления целости кости зависит от ряда общих и местных факторов. Среди первых нужно отметить возраст больного, его физическое и нервно-психическое состояние, конституцию, функцию эндокринной системы, обмен веществ, состояние питания и др. У детей сращение происходит значительно скорее, чем у взрослых. Так, сращение неосложненного закрытого П. бедренной кости у младенца наступает в течение 1 мес. у подростка 15 лет — через 1,5—2 мес. у 30-летнего мужчины — через 2,5—3 мес. у 50—60-летнего — через 3—4 мес. Замедленное сращение П. наблюдается при авитаминозе, диабете, лучевой болезни, в период беременности и лактации, у лиц с выраженной анемией и гипопротеинемией и при нек-рых других заболеваниях. Длительное введение кортизона, гидрокортизона, преднизолона также ухудшает процесс заживления П. Однако на процесс сращения П. в значительно большей степени влияют местные факторы. При благоприятных местных условиях и правильном лечении значение общих факторов проявляется лишь нек-рым удлинением срока сращения. На скорость сращения оказывают влияние такие местные факторы, как локализация, степень смещения и подвижности отломков, тип П. Косые и винтообразные П. с большими, хорошо соприкасающимися поверхностями изломов срастаются быстрее, чем поперечные. Значительно скорее срастаются вколоченные П. Т. о. чем точнее сопоставлены и чем менее подвижны отломки, тем скорее они срастаются. Процесс образования мозоли нарушается при интерпозиции мягких тканей или крупного осколка повернувшегося между основными отломками. Большое значение для мозолеобразования имеют степень васкуляризации и жизнеспособность костных отломков. Чем значительнее нарушение кровообращения отломков в результате травмы или операции, тем медленнее протекает процесс восстановления кости. Так, двойные П. диафизов срастаются медленно в связи с плохим кровоснабжением среднего фрагмента. В образовании мозоли имеет большое значение механический фактор. Умеренное давление, действующее перпендикулярно к плоскости П. благоприятствует процессу мозолеобразования, а растягивающие, сдвигающие и вращающие силы — неблагоприятны. Недостаточная, не исключающая движение отломков, кратковременная или часто прерываемая иммобилизация является нередкой причиной задержки сращения и резорбции неокрепшей мозоли, несращения П. и образования ложного сустава (см.).

Местные условия для сращения П. при лечении различными методами неодинаковы. Так, при лечении гипсовой повязкой или вытяжением, в отличие от оперативного лечения, не происходит дополнительного повреждения тканей, в т. ч. сосудов, в зоне П. что является благоприятным для мозолеобразования фактором. Вместе с этим репозиция и обездвижение отломков при этом менее совершенны, чем при устойчивом остеосинтезе (см.), осуществленном, напр. погружными фиксаторами. Условия для репаративной регенерации при закрытом внутрикостном остеосинтезе иные, чем при открытом. Процесс заживления П. при экстрамедуллярном металлоостео-синтезе винтами и пластинками отличается от заживления П. при внутрикостном остеосинтезе. При первом Внутрикостное кровоснабжение хорошо сопоставленных и удерживаемых отломков обычно сохраняется или мало страдает. Определенные особенности имеют восстановительные процессы при закрытом или открытом внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе. При этом не только достигается полная неподвижность отломков, но и отсутствует дополнительное повреждение внутрикостного и периостального кровоснабжения. При открытых П. особенно в тех случаях, когда развивается инфекция, условия для репаративных процессов менее благоприятны, чем при закрытых П.

При определении сроков сращения отломков, выздоровления больного и восстановления трудоспособности следует учитывать рентгенол, и клин, данные о функц, выносливости сращенной кости и восстановлении функции конечности. Иногда при сращении П. повторная травма вновь вызывает П. (рефрактура); чаще это имеет место при неокрепшей костной мозоли вследствие преждевременного прекращения иммобилизации или удаления фиксатора.

Рис. 1. Микропрепарат зоны костного сращения предельно сближенных отломков губчатой костной ткани метафиза через 2 недели после перелома. Контуры сросшихся отломков не определяются: 1 — старые костные пластинки; 2— новообразованные костные пластинки из не вполне зрелой костной ткани, окружающие старые; 3 — межбалочные пространства с остеобластической тканью и сосудистыми капиллярами; окраска гематоксилин-эозином; х 20.

Рис. 2. Микропрепарат участка сращения отломков компактной костной ткани (1) диафиза через 3 месяца после перелома: видна зрелая интермедиарная костная мозоль (2); окраска гематоксилин-эозином; х 75.

При точном сопоставлении отломков возможно прямое костное сращение с помощью интермедиарной костной мозоли, что именуют первичным костным сращением. Когда сращение отломков наступает после предварительного соединения их костно-хрящевой провизорной мозолью, на основе к-рой постепенно будет формироваться окончательная интермедиарная костная мозоль, говорят о вторичном костном сращении. Первичное костное сращение может произойти только в строго определенных условиях: при достаточном кровоснабжении отломков, точности их сопоставления, достаточности их обездвижения. Микрофотографии кости при первичном сращении в разные сроки консолидации представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 3. Микропрепарат участка диафиза кости через 2,5 месяца после перелома: фиксация отломков (1) компактного вещества кости недостаточная, видна интермедиарная хрящевая мозоль (2) с очагом энхондрального окостенения (3); окраска гематоксилин-эозином; х 20.

В подавляющем большинстве случаев из-за трудностей обеспечения всех необходимых условий костное сращение бывает вторичным, при к-ром в разные сроки (но не ранее б—8-й нед. и до многих месяцев) после П. формируется окончательная костная мозоль. Такой вариант является проявлением адаптационных механизмов организма, направленных на восстановление целости кости в неблагоприятных условиях для заживления костных ран. Невозможность мобилизации таких приспособительных реакций приводит к несращению отломков поврежденной кости. Наиболее благоприятными для проявления адаптационных возможностей организма являются П. тех отделов костей, где имеется надкостница и окружающий ее мышечный массив, напр, диафизарные П. трубчатых костей. П. лишенных надкостницы эпифизов костей при отсутствии условий, необходимых для первичного костного сращения, не могут срастаться путем приспособительного вторичного костного сращения, поэтому без применения остеосинтеза отломки часто не срастаются, напр, при медиальных П. шейки бедренной кости. Микрофотография кости при вторичном сращении представлена на рис. 3.

Открытые П. нередко осложняются развитием воспалительного процесса, что проявляется более выраженными явлениями нарушения кровообращения и большим скоплением сегментоядерных лейкоцитов в прилегающих к зоне П. костномозговых пространствах и окружающих кость мягких тканях. В дальнейшем появляется грануляционная ткань (см.) со значительной примесью сегментоядерных лейкоцитов. Выявляются зоны некроза и рассасывания костной ткани. Проявление в зоне П. репаративных процессов при этом задерживается, и сращение наступает только после ликвидации острого воспалительного процесса, затягиваясь на месяцы и даже годы.

Морфол, картина заживления П. в разных костях скелета имеет свои особенности. Так, в позвоночнике, где чаще возникают компрессионные П. тел позвонков с вколачиванием отломков и деструкцией костных пластинок, репаративные процессы в зоне повреждения характеризуются новообразованием костных пластинок, напластовывающихся на старые костные пластинки губчатого вещества. В дальнейшем происходит созревание костной ткани и упорядочение структуры губчатого вещества. Заживление П. ребер, имеющих довольно толстое корковое вещество и находящихся в условиях подвижности, происходит путем вторичного костного сращения с предварительным формированием периостальной костно-хрящевой мозоли. При П. тела нижней челюсти при неправильном лечении сращение может вовсе не наступить, т. к. в силу анатомо-физиологических условий (жевательные движения) не всегда возможно создать условия достаточной обездвиженности отломков.

Клиническая картина

Общее состояние пострадавших при большинстве П. бывает удовлетворительным, средней тяжести, реже — тяжелое. Однако при множественных П. особенно при наличии открытых травм, а также при сочетанных повреждениях у больных, как правило, быстро развивается тяжелое и часто крайне тяжелое состояние, нередко с симптомокомплексом травматического шока (см.). Тяжесть состояния больного при сочетанных повреждениях определяется не столько повреждением скелета, сколько степенью повреждения внутренних органов.

В области П. обычно отмечают припухлость и кровоподтек. Функция конечности в большинстве случаев немедленно нарушается. Активные и пассивные движения болезненны и ограничены. Однако иногда, напр, при вколоченных П. шейки бедренной кости, нек-рые больные продолжают даже передвигаться, что может привести к смещению отломков и превращению вколоченного П. в невколоченный. Безусловными симптомами П. являются деформация конечности, ненормальная подвижность на месте П. крепитация отломков и укорочение конечности. Наряду с этими наблюдаются другие, менее характерные признаки, напр, иррадиирующая боль вдали от места П. нарушение звукопроводимости кости и др. При трещинах, поднадкостничных, вколоченных, внутрисуставных и околосуставных П. часть симптомов может отсутствовать. Имеется также ряд симптомов, характерных для определенных видов П. напр, усиленная пульсация бедренных сосудов и боль при пальпации под паховой (пупартовой) связкой при медиальных, особенно варусных, П. шейки бедра (симптом Гирголава); расположение большого вертела над линией Розе-ра — Нелатона при П. шейки и вертельных П. бедра со смещением (см. Тазобедренный сустав); образование двух неравных (острого и тупого) смежных углов между продольной осью плеча и линией, соединяющей оба мыщелка плечевой кости (вместо равных прямых углов в норме), при надмыщелковых П. плечевой кости и др. При внутрисуставных П. определяется гемартроз (см.), а также ротационные, боковые смещения и движения, не свойственные данному суставу.

При обследовании больного с П. необходимо проверить наличие пульса ниже уровня П. При подозрении на повреждение магистрального сосуда показана ангиография (см.). Исследование кожной чувствительности, активных движений и мышечной силы позволяет судить о возможном повреждении элементов периферической или центральной нервной системы. Особенно тщательно надо исследовать больных, находящихся в бессознательном состоянии или состоянии тяжелого алкогольного опьянения. При наличии П. у них могут остаться своевременно не диагностированными опасные для жизни повреждения, напр, разрывы внутренних органов, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, тяжелая травма головного и спинного мозга и др.

Особого внимания заслуживают открытые П. Характер их определяется механизмом травмы, локализацией П. обширностью и степенью повреждения мягких тканей (кожа, мышцы, фасции, сухожилия, сосуды, нервы и др.), расположением раны, микробным загрязнением ее. Течение открытых П. зависит в значительной мере от особенностей анатомического строения травмированной области, реактивности, обширности и степени тяжести повреждения мягких тканей и вида самого П. Как правило, микробное загрязнение тканей (и вероятность развития инфекции) при небольших ранах меньше, чем при обширных глубоких и тяжелых повреждениях кожи и подлежащих мягких тканей. Нередко зона повреждения мягких тканей значительно обширнее, чем размеры кожной раны. При открытых П. возникающих в результате прокола тканей отломками изнутри, мягкие ткани повреждаются меньше, чем при открытых П. возникающих при нанесении ранения извне. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении или совсем не видна. В нек-рых случаях первоначально закрытый П. превращается в открытый спустя несколько дней (так наз. вторичные открытые П.). Это наблюдается при некрозе кожи в результате самой травмы или под влиянием давления изнутри конца смещенного отломка. Наиболее часто некроз возникает на голени. Опасность инфицирования открытых П. больше на нижних конечностях, чем на верхних. На нижней конечности имеется больший массив мышц, кожа сильнее загрязнена и больше вероятность загрязнения раны почвой. Бактериол, исследование ран при свежих открытых П. показывает, что в преобладающем большинстве случаев (90% и более) раны бактериально загрязнены. Наиболее часто посевы дают рост стафилококков или различные сочетания микробной флоры (стафилококковая, кишечная палочка, сине гнойная и др.). Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждения кожи и подлежащих мягких тканей при открытых П. тем больше вероятность перехода микробного загрязнения в тяжелую инфекцию — гнойную, анаэробную или гнилостную. При открытых П. значительно чаще, чем при закрытых, имеет место повреждение магистральных сосудов, к-рое может привести к нарушению кровоснабжения конечности вплоть до развития ишемической гангрены.

Открытые П. многообразны по своим клин, формам, и поэтому диагноз «открытый перелом» не дает полного представления о тяжести травмы.

Предложено несколько классификаций открытых П.Наиболее широкое распространение получила классификация А. В. Каплана и О. Н. Марковой, предложенная в 1967 г. (табл. 1). Она учитывает обширность и характер повреждения кожи и всех подлежащих тканей, повреждение магистральных сосудов, локализацию и характер П. т. е. базируется на основных факторах, определяющих тяжесть и особенности открытого П.

Классификация позволяет не только уточнить диагноз открытого П. но и более правильно установить показания к применению того или иного метода лечения, прогнозировать исход и проводить дифференциальный анализ исходов лечения в зависимости от тяжести открытого П.

Особенности травматических переломов у детей

П. у детей имеют свою специфику, обусловленную возрастными анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Чем меньше возраст ребенка, тем больше выражены эти отличия.

Травмы у детей бывают довольно часто, однако в большинстве случаев это ушибы, ссадины, а если возникает П. то он, как правило, носит изолированный характер. При этом механизм травмы чаще непрямой. Множественные и сочетанные П. у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых, и в основном являются результатом дорожно-транспортных происшествий. П. у детей нередко возникают при падении с деревьев, заборов, во время спортивных занятий, на уроках физкультуры при дефектах контроля.

П. верхних конечностей наблюдаются значительно чаще, чем нижних,— соответственно 69 и 31% (у взрослых соотношение обратное).

У детей существуют определенные отличия в частоте и локализации П. Так, напр. чаще всего у детей возникают II. в области локтевого сустава (над- и чрезмыщелковых П. отрывные П. медиального надмыщелка, сочетающиеся с вывихом костей предплечья, П. блока и головки мыщелка плечевой кости, шейки лучевой кости и локтевого отростка, отрывные П. венечного отростка). Довольно часты у детей П. обеих костей предплечья, в основном поперечные в нижней трети на одном уровне. Весьма распространены изолированные П. большеберцовой кости. У детей при травме голени, как правило, ломается большеберцовая кость и не ломается, а лишь прогибается в силу своей эластичности малоберцовая кость. В связи с этим отломки большеберцовой кости, как правило, смещаются незначительно и лишь под углом друг к другу. П. лодыжек у детей и разрывы межберцового синдесмоза наблюдаются крайне редко, чаще возникают трансэпифизарные П. внутреннего края большеберцовой кости. П. костей кисти встречаются довольно часто, значительно реже ломаются кости стопы.

П. у новорожденных могут возникать во время родов. Диагностика их не представляет особых трудностей. Чаще ломается ключица и бедренная кость. Срастаются такие П. обычно за 7 —10 дней, но иногда на всю жизнь остаются угловые деформации.

Детская кость растет гл. обр. за счет хрящевых зон роста эпифизов и апофизов. Поэтому только у детей наблюдаются эпифизеолизы (остео-эпифизеолизы) и апофизеолизы. При подобных повреждениях возможно повреждение зон роста и в связи с этим преждевременное их замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловой деформации конечности. Так, напр. П. и эпифизеолизы в области проксимального конца плечевой кости и остео-эпифизеолизы дистального конца бедренной кости нередко заканчиваются отставанием роста соответствующего сегмента конечности. Остеоэпифизе о л изы дистального конца лучевой кости при правильном консервативном лечении редко приводят к отставанию роста лучевой кости и лучевой косорукости (см.). При трансэпифизарных П. дистального конца большеберцовой кости повреждается медиальный отдел ростковой зоны, что нередко заканчивается отставанием роста медиального края большеберцовой кости с последующей варусной деформацией голеностопного сустава. Остеоэпи-физеолизы дистального конца большеберцовой кости, как правило, не оставляют последствий.

У детей плотная и сравнительно толстая надкостница, кости содержат большое количество органических соединений. В связи с этим кости ребенка по сравнению с костями взрослых более гибкие. Поэтому нередки поднадкостничные П. по типу «зеленой ветки», при к-рых нарушается целость кортикального вещества, а целость надкостницы сохраняется.

При полных переломах отломки часто смещаются в пределах неповрежденной надкостницы и не перфорируют кожу. Этому же препятствует сравнительно хорошо развитая подкожная клетчатка на конечностях. В связи с этим открытые П. сравнительно редки (в 4 раза реже, чем у взрослых).

Определенные отличия имеются и в клин, картине П. Травма конечности у детей, особенно верхней, всегда сопровождается значительным отеком мягких тканей. Отсюда вытекает необходимость значительно более частого применения лонгет-ных гипсовых повязок и строгого контроля за состоянием кровообращения поврежденной конечности, особенно, если пришлось наложить циркулярную гипсовую повязку. Необходимо обращать внимание на состояние периферических нервов, повреждение к-рых у детей очень часто наблюдается в области локтевого сустава.

Особенности травматических переломов в пожилом и старческом возрасте

П.— частая травма у лиц пожилого и старческого возраста. Среди пострадавших преобладают женщины. Частым П. у пожилых способствуют инволютивные процессы в опорно-двигательном аппарате, остеопороз (см.), хрупкость и ломкость костей, потеря эластичности хрящей, что снижает их амортизирующую роль при травме. Жертвами несчастных случаев часто бывают пешеходы в возрасте старше 60—65 лет, что, очевидно, связано с ухудшением у них ориентировки и снижением быстроты реакции на опасность. Нек-рые локализации П. чаще встречаются в преклонном возрасте, чем у более молодых. П. шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте и нек-рые другие специфичны для людей преклонного возраста не только потому, что часто встречаются, но и потому, что возникают при сравнительно небольшой травме на фоне сенильного остеопороза. В связи с этим у многих старых людей на протяжении короткого периода (2—5 лет) может возникнуть несколько П. разной локализации.

П. у людей пожилого и старческого возраста обычно хорошо срастаются, если для этого создаются необходимые условия. Основное различие окончательно сформировавшейся мозоли у старого и молодого человека состоит в том, что в первом случае мозоль, так же как и кость, менее плотна, более остео-порозна, хрупка и обладает пониженной прочностью.

Осложнения

У больных с П. особенно при множественных и сочетанных травмах, при открытых переломах, П. таза и П. бедра, может развиться шок, жировая эмболия (см.), травматический токсикоз (см.), анемия (см.). У пожилых людей П. нередко осложняются пневмонией, у алкоголиков — острым психозом (см. Delirium acutum). При открытых и огнестрельных П. особенно при обширных повреждениях тканей, нередко развивается поверхностное или глубокое нагноение, остеомиелит (см.), значительно реже — анаэробная инфекция (см.), столбняк (см.). При закрытых П. гнойная инфекция возникает редко — гематогенным путем или от поверхностных ссадин, как осложнение после остеосинтеза погружными фиксаторами. Самые разнообразные осложнения могут развиться в связи с сопутствующими повреждениями, напр, кровеносных сосудов—гангрена конечности, тромбозы, недостаточность кровоснабжения конечности, фолькманновская контрактура (см.), при повреждении нервов (парезы, параличи, невриты, остеопороз). К поздним осложнениям П. относят замедленное сращение и образование ложного сустава (см.), неправильное сращение П. развитие пятнистого посттравматического остеопороза Зудека (см. Зудека атрофия), образование гетеротопических оссификатов (см.), травматические артрозы (см.), миогенные и артрогенные контрактуры (см.), посттравматические отеки и др.

У детей функция поврежденной конечности восстанавливается в сравнительно короткие сроки. Но погрешности и ошибки, допущенные при диагностике и лечении, нередко влекут за собой тяжелые последствия, лечение к-рых представляет большие трудности, часто не приводит к выздоровлению ребенка, заканчивается инвалидностью. К таким последствиям (осложнениям) относятся нарушение кровообращения (фолькманновская контрактура), выпадение функции периферических нервов, несращение костей (ложные суставы, дефекты костей), ограничение функции сустава и деформация костей и суставов.

Диагноз

Для диагностики П. большое значение имеет хорошо собранный анамнез, направленный на выяснение условий и механизма травмы. Обстоятельства и механизм возникшего П. часто бывают весьма типичны. Напр. для компрессионного П. позвоночника характерно падение с высоты на ягодицы, для пяточных костей — на ноги, для П. таза и ребер — сдавление в переднезаднем или боковом направлении; для П. шейки бедра и вертельных П. бедренной кости, особенно у пожилых людей,— падение на бок и ушиб в области большого вертела; для П. костей стопы — падение тяжести на стопу; для перелома Дюпюитрена — подвертывание стопы кнаружи; для П. предплечья в типичном месте — падение на вытянутую руку в положении тыльного разгибания кисти. Нек-рые виды П. наблюдаются чаще в определенные периоды года; напр. П. шейных позвонков нередко возникают у ныряльщиков при купании, винтообразные П. костей голени — зимой у лыжников. Локальную диагностику П. производят на основании определения описанных выше симптомов.

Для дифференциальной диагностики между свежим и старым П. между травматическим и нек-рыми формами патол. П. диагностики ложных суставов, посттравматических асептических некрозов кости и др. помимо обычного рентгеноисследовании, используют радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования (см. Радиоизотопная диагностика, Ультразвуковая диагностика), ангиографию и др. Нужно помнить о возможности повреждений внутренних органов в зоне П. по соседству с ним или вдали от него (сосудов, головного и спинного мозга, органов грудной и брюшной полости).

Диагностика П. имеет свою возрастную специфику. Так, у новорожденных и в раннем детском возрасте она базируется в основном на рентгенол, обследовании. У пожилых людей иногда необходим дифференциальный диагноз между травматическим П. на фоне остеопороза и патол. П. на почве возможного метастаза злокачественной опухоли или другого патол, процесса. Дифференциальный диагноз особенно труден при П. позвоночника.

Большое значение для диагностики П. имеет рентгенол, метод. Рентгенограмма дает возможность распознать не только П. со смещением отломков, но и трещины, вколоченные и другие П. при к-рых характерные клин, признаки отсутствуют. Рентгенол, метод позволяет установить характер смещения отломков, является средством наблюдения за развитием костной мозоли, обеспечивает контроль за самим лечением и его анатомическим результатом. Поэтому лечение каждого больного с П. должно начинаться и кончаться рентгенографией.

При рентгенол, исследовании П. снимки следует производить не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях. На рентгенограммах должны получить отображение не только поврежденные, но и соседние здоровые отделы костей на достаточном протяжении. Если позволяют размеры пленок, снимки должны захватывать оба смежные с П. сустава.

Обязательным условием для правильного распознавания П. является высокое качество снимков, определяемое прежде всего наличием отчетливо видимого костного рисунка. Четкое и контрастное изображение поврежденных отделов кости на рентгенограммах может быть получено при соблюдении следующих условий: экспозиция должна быть, по возможности, очень короткой; во время экспозиции снимаемый объект для предотвращения смещения должен быть плотно фиксирован; положение рентгеновской трубки должно обусловить перпендикулярное направление лучей к области П. и кассете.

Рис. 4. Прямая рентгенограмма бедра с поперечным переломом бедренной кости: смещение отломков по длине, ширине и под углом.

Рис. 11. Боковая рентгенограмма черепа: перелом височной кости (указан стрелкой).

Основной рентгенол, признак нарушения целости кости — линия П. Большое диагностическое значение имеет смещение отломков, наличие к-рого настолько бесспорно доказывает нарушение целости кости, что надобность в дифференциальной диагностике отпадает. Как бы подробно ни была описана рентгенол, картина П. наиболее полное и правильное представление о степени и характере смещения отломков врач может составить лишь при непосредственном просмотре снимков. Захождение отломков одного за другим при продольном смещении на рентгенограмме в одной проекции может сопровождаться наслоением теней концов отломков — так наз. суперпозицией теней. В этом случае точное определение смещения отломка возможно на основании данных снимков во второй проекции. При П. плоских костей (лопатка, ребра, таз и др.), при к-рых по техническим причинам производство снимка во второй проекции затруднено, суперпозиция отломков часто является единственным достоверным признаком П. Распознавание продольных смещений с расхождением отломков обычно не представляет каких-либо затруднений. Подобного рода смещения наблюдаются при П. надколенника с разрывом связочного аппарата, локтевого отростка, вертелов бедра, отрывах костных выступов, к к-рым прикрепляются мышцы, сокращающиеся при повреждениях и приводящие к расхождению. Интерпозиция мягких тканей между отломками костей при рентгенол, исследовании не распознается. Различные виды П. в наиболее информативных проекциях представлены на рис. 4—11.

При нарушении целости кости без смещения отломков на рентгенограмме соответственно плоскости П. (как в губчатом, так и в корковом веществе кости) определяется узенькая полоска перерыва костной структуры. Наиболее отчетливо она прослеживается в корковом веществе. Линия П. обычно имеет неровные края, а ход и направление ее различны в зависимости от вида П.

Если линия П. на снимке не достигает противоположного края кости, П. называют неполным, или трещиной. Начавшись у одного края кости и постепенно суживаясь, трещина исчезает в структуре неизмененного костного вещества. Чаще всего трещины возникают в плоских и губчатых костях, в первую очередь в костях черепа, пяточных костях; гораздо реже они встречаются при травмах трубчатых костей. Внутрисуставным считают П. при к-ром нарушение целости кости распространяется на ее суставной конец.

Трещины и П. без смещения отломков нередко настолько слабо выражены, что отчетливо увидеть их на рентгенограмме удается лишь с помощью лупы. В этих случаях для уточнения диагноза большое значение имеют томография (см.) и рентгенография с прямым увеличением изображения. Если тщательное изучение рентгенограмм не позволяет установить признаков нарушения целости кости, а клин, картина говорит в пользу него, вопрос может быть решен повторным рентгенол. исследованием через 5—10 дней. К этому сроку вследствие рассасывания части некротизированных костных пластинок и трабекул в поврежденной области линия П. становится более широкой и ясно видимой на рентгенограмме. Большое значение рентгенол, метод исследования имеет в распознавании вколоченного П. Хорошо технически выполненные рентгенограммы позволяют в этих случаях обнаружить не только линию П. но и небольшую деформацию кости с укорочением соответствующего отдела (шейки бедренной кости, плечевой кости и др.).

Наличие зон роста и ядер окостенения у детей приводит к определенным трудностям рентгенол, диагностики П. Это прежде всего относится к локтевому суставу, в к-ром суставные концы костей состоят в значительной мере из хрящевой ткани и на рентгенограммах не видны, а наличие большого количества ядер окостенения и зон роста нередко является причиной грубых диагностических ошибок. Ядра окостенения и зоны роста принимаются за П. и наоборот — смещенный в полость локтевого сустава медиальный надмыщелок расценивается как ядро окостенения и своевременно не извлекается из полости локтевого сустава. У детей, особенно у новорожденных, при сращении П. наблюдается образование обширной мозоли, при рентгенографии нередко принимаемой за саркому. Рентгенол, распознавание эпифизеолиза возможно лишь с возраста, когда появляются ядра окостенения, и в том случае, если П. сопровождается смещением. При эпифизеолизе линия П. часто проходит на границе зоны предварительного обызвествления эпифизарного хряща и костной части метафиза так, что при этом отламывается клиновидный кусочек кости от метафиза. В чистом виде эпифизеолиз наблюдается обычно в области шейки бедренной кости и часто осложняется асептическим некрозом ее головки.

В дифференциальной диагностике П. особое значение приобретают обнаруживаемые иногда на снимках теневые изображения, напоминающие линию П. трещину и даже смещения отломков. Источником диагностических ошибок могут быть полосы, линейные тени и пятна, появляющиеся на рентгенограммах в связи с дефектами на рентгеновских пленках и усиливающих экранах (артефакты). Складки одежды или кожных покровов, различного рода повязки, остатки мази и пластыря, как и наложение поясничных мышц и газового пузыря кишечника, могут дать тени, напоминающие линию П. той или иной кости. Дифференциальная диагностика базируется на том, что такая линия выходит за контуры кости, в то время как при П. она заканчивается в пределах кости.

Наиболее часто за П. принимают апофизарные и эпифизарные ростковые хрящевые зоны, псевдоэпифизы (добавочные эпифизы), сосудистые каналы, добавочные косточки и зоны перестройки Лоозера (см. Лоозера зона ). Распознавание ростковых и хрящевых зон в отличие от П. основывается на знании сроков окостенения различных костей, учете анамнестических и клин, данных и большом опыте врача, производящего исследование. Дифференциальнодиагностическим признаком П. в области ростковых зон служит более или менее выраженное смещение отломков, в частности ядра окостенения поврежденной стороны по сравнению со здоровой. Таковы же основы дифференциальной диагностики П. псевдоэпифиза. Часто за линию П. или трещину принимают сосудистые каналы (особенно для a. nutricia), имеющиеся почти в каждой кости и местами выделяющиеся на фоне коркового вещества, а также в костях черепа. О том, что это сосудистый канал, а не П. говорят характерное расположение, ровные контуры и прямолинейное направление достаточно широкого щелевидного просветления. 3атрудне-ния в дифференциальной диагностике П. может вызвать наличие добавочных и двойных сесамовидных костей стопы и кисти. В этих случаях полезным может оказаться исследование симметричной области, хотя подобного рода варианты развития скелета могут быть и односторонними. Добавочные косточки имеют всегда ровные четкие округлые контуры, в то время как для П. характерны зазубренные, неровные контуры, а при сопоставлении краев отломков зазубренные контуры должны полностью совпадать и зубцы одной кости заполнять выемки другой. Внешнее сходство с линией П. на рентгенограмме имеют так наз. зоны перестройки Лоозера. В рентгеновском изображении такая зона представляется в виде узенькой полосы просветления, очень похожей на линии П. особенно при наличии небольших периостальных наслоений на соответствующем уровне кости, симулирующих костную мозоль. Дифференциальная диагностика между истинным П. и зоной перестройки на основе одних рентгенол, данных очень трудна. Диагностике помогают характерная для зон перестройки локализация (метатарзальные, большеберцовая кости, дистальный конец бедренной кости и др.) и отсутствие в анамнезе травмы, а также наличие дистрофических заболеваний и функц, перегрузки отдельных костей или скелета в целом, к-рые могут обусловить появление зон перестройки Лоозера (рахит, болезнь Педжета и др.). Симметричные и множественные изменения всегда говорят в пользу зон перестройки.

Рентгенодиагностика при заживлении П. основана на наблюдении ряда сменяющих друг друга стадий этого процесса — см. Костная мозоль.

Лечение

Лечение имеет целью сохранение жизни пострадавшего, предупреждение возможных осложнений П. и восстановление в кратчайший срок анатомической целости кости, функции конечности и трудоспособности больного. Для достижения указанных целей лечение П. базируется на определенных принципах.

1. Лечение должно начинаться на месте происшествия. Основными задачами первой медпомощи при открытом П. являются борьба с шоком, болью, кровотечением, предупреждение вторичного микробного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности с помощью транспортных шин (см. Шины, шинирование) и подготовка больного к эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в леч. учреждение для оказания квалифицированной помощи. На месте происшествия рану закрывают защитной стерильной повязкой. Если кожа повреждена и кости торчат наружу, вправлять их не следует. Наложенная на рану давящая ватно-марлевая повязка не только защищает рану от загрязнения, но и, как правило, останавливает кровотечение. Необходимость в наложении кровоостанавливающего жгута возникает редко. При иммобилизации поврежденной конечности обязательно обездвиживаются два сустава — выше и ниже П. (см. Иммобилизация). Первая медпомощь пострадавшим с закрытыми П. сводится в основном к временной иммобилизации транспортной шиной. При диафизарных П. бедра, плеча, обеих костей голени или предплечья возможна резкая деформация конечности за счет углового смещения отломков. Желательно устранить искривление настолько, насколько требуется для наложения шины, при этом необходима крайняя осторожность. Противошоковые и другие мероприятия общего характера — по показаниям. При оказании первой помощи службой скорой помощи проводится комплекс мероприятий по борьбе с шоком, в т. ч. местная анестезия П. или футлярная анестезия выше места П. по Вишневскому (см. Анестезия местная ).

2. Лечение пострадавших в леч. учреждениях строится на принципах неотложной хирургии, и в первую очередь, при необходимости, осуществляются реанимационные мероприятия (см. Реанимация).

3. Оказание неотложной медпомощи пострадавшим с П. при сочетанной и множественной травме проводится по принципу доминирующего повреждения (см. Политравма). В первую очередь неотложные мероприятия должны быть направлены на коррекцию опасных для жизни функц, нарушений с одновременным выявлением повреждений, определяющих тяжелое состояние пострадавшего. Выбор метода лечения П. определяется общим состоянием больного. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичным и более простым должен быть способ лечения П. После выведения больного из шока проводят рентгенол. обследование. Приоритет в очередности лечения при множественных П. отдается открытым П. При закрытых множественных П. метод лечения избирается в зависимости от состояния больного и проводится одновременно или поэтапно.

Профилактика раневой инфекции (см.) — важнейшая задача лечения открытого П. В комплексном лечении основными методами ее являются тщательная первичная хирургическая обработка раны (см. Хирургическая обработка ран) и обездвижение отломков. Наряду с этим проводят антимикробную терапию (антибиотики и др.), применяют средства, повышающие реактивность организма (антистафилококковая сыворотка, гамма-глобулин, переливание крови и др.).

4. Все леч. мероприятия, в т. ч. вправление отломков, иммобилизация и др. должны обеспечиваться адекватным обезболиванием (см.). Боль вызывает рефлекторное сокращение мышц, что удерживает отломки в смещенном состоянии и препятствует их вправлению. Обезболивание способствует выведению больного из шока и, устраняя напряжение мышц, облегчает репозицию. Наиболее часто при свежих П. применяют местное (в зону П.) введение 20—40 мл 1—2% р-ра новокаина. Реже используют футлярную, внутрикожную, проводниковую анестезию или один из видов наркоза.

5. Сместившиеся отломки должны быть точно сопоставлены, что обеспечивает анатомическое восстановление длины, оси и формы конечности, а также создает оптимальные условия для сращения П. и наиболее полного восстановления функции конечности (см. Репозиция).

6. Сопоставленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения. При неподвижности отломков уменьшаются боли, стихают воспалительные явления, восстанавливается крово- и лимфообращение конечности, ограничивается инф. процесс, нормализуются биологические, биохимические и физические условия, обеспечивающие условия для заживления раны и сращения П.

7. Лечение П. должно быть функциональным и включать своевременное применение активных движений с вовлечением возможно большего количества суставов, ритмичных сокращений и расслаблений мышц иммобилизированного сегмента конечности. Такой метод предупреждает’ тугоподвижность суставов, атрофию мышц, остеопороз, отеки, улучшает крово- и лимфообращение конечности, способствует быстрому сращению П. функц, восстановлению конечности и трудоспособности больного.

8. В процессе лечения при соответствующих показаниях следует применять средства, способствующие нормализации репаративной регенерации (неробол, ретаболил, кальцитонин, витамины и др.), ж соответствующее питание.

Основными методами лечения П. костей являются скелетное вытяжение (см.), гипсовая повязка (см. Гипсовая техника), наружный чрескост-ный компрессионно-дистракционный: остеосинтез с помощью различных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты) и оперативный остеосинтез погружными (внутренними) фиксаторами (см. Остеосинтез). Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Они дополняют друг друга и не должны противопоставляться.

Скелетное вытяжение чаще всего используют при П. таза, вертельных и диафизарных, преимущественно винтообразных и оскольчатых П. костей голени или бедренной кости. При П. костей нижней конечности вытяжение осуществляется на шинах Белера, Шулутко, Томаса и др. (см. Шины, шинирование). В процессе вытяжения проводят функц, лечение, леч. гимнастику. Обычно костное сращение у взрослых при сложных П. таза и П. бедренной кости наступает в течение 3—4 мес. При П. костей голени скелетное вытяжение часто применяют как первый этап лечения. Спустя 3—б нед. накладывают гипсовую повязку до проксимальной трети бедра. Костное сращение при П. костей голени обычно наступает через 2—4 мес. Скелетное вытяжение применяют также в начале лечения в качестве подготовительного этапа до операции при П. шейки бедренной: кости и вертельных П. бедренной кости для репозиции отломков, а также в тех случаях, когда при дру7-гих видах П. из-за тяжелого состояния больного имеются временные противопоказания к остеосинтезу. Часто это имеет место при множественных или сочетанных травмах или при наличии ссадин в зоне предполагаемой операции и др. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости осуществляется на отводящей шине за локтевой отросток в течение 1—2 мес.

Преимущество скелетного вытяжения заключается в том, что при этом методе обычно достигается хорошая репозиция отломков и возможность проводить функц, лечение.

Недостатком метода является то, что он не обеспечивает прочного обездвижения отломков после их репозиции до образования первичной мозоли, а также вынужденный длительный постельный режим для больного. Накожное (клеевое, лейкопластырное и др.) постоянное вытяжение применяется крайне редко.

Гипсовая повязка (глухая и лонгетная) как самостоятельный метод лечения П. применяется часто: почти при всех П. без смещения отломков, а также нередко для иммобилизации после одномоментной ручной или аппаратной репозиции (напр. при П. лодыжек, костей предплечья, ключицы, внутрисуставных и околосуставных П. переломах диафиза костей голени и др.). Гипсовую повязку накладывают после первоначального лечения скелетным вытяжением, а также в качестве дополнительной иммобилизации после оперативного лечения П. Она может быть использована как временная иммобилизация при П. в тех случаях, когда из-за тяжести состояния больного нельзя применить другие методы лечения, а также при П. почти всех локализаций как транспортная иммобилизация. Гипсовую повязку при П. обычно накладывают психически больным и при бредовых состояниях пострадавших.

Продолжительность иммобилизации зависит от локализации и вида П. а также от возраста больного. При П. костей предплечья в типичном месте гипсовую повязку взрослым накладывают на 4—5 нед. при диафизарных П. костей предплечья — на 2—3 мес. и более, при П. лодыжек — на 6—12 нед. при П. костей голени — на 2—4 мес. При вколоченных П. хирургической шейки плечевой кости продолжительность лечения путем наложения гипсовой лонгеты — 7 —12 дней, а затем применяют функциональный метод.

Положительная сторона гипсовой повязки состоит в том, что она хорошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро твердеет, легко снимается и может быть применена в любых условиях и при большинстве закрытых и открытых П. Покой, достигаемый ее применением, способствует уменьшению боли, нормализации раневого процесса при открытых и инфицированных П. Гипсовая повязка обладает хорошей гигроскопичностью. В нее хорошо всасывается гнойное отделяемое при инфицированных П. что дает возможность исключить частые перевязки. При инфицированных П. с обильным гнойным отделяемым мостовидные и окончатые гипсовые повязки дают возможность перевязывать раны, не нарушая обездвижения о т л омко в.

Необходимо учитывать, что после одномоментной репозиции отломков и наложения гипсовой повязки в связи с сокращением мышц и уменьшением отека возможно повторное смещение отломков кости. Поэтому через 7—8 дней после наложения гипсовой повязки необходимо сделать контрольную рентгенограмму. Кроме этого, повязка ограничивает применение функц, лечения в полном объеме. Длительная гипсовая иммобилизация приводит в большинстве случаев к временному ограничению движений в обездвиженных суставах, реже к стойким контрактурам.

Для лечения П. применяется наружный чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратами Гудушаури, Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза, Сиваша и др. (см. Дистракционно-компрессионные аппараты ). При помощи этих аппаратов удается репонировать отломки, создать плотный контакт между ними и обеспечить их устойчивую неподвижность. Остеосинтез осуществляется без погружения фиксатора в зону П. В процессе лечения больной имеет возможность ходить. Положительные стороны этого метода особенно проявляются при лечении больных с открытыми и инфицированными П. при множественных П. при замедленном сращении П. и при ложных суставах.

Наиболее частыми осложнениями при лечении П. с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов являются боли, воспалительные явления, нагноение, а иногда и остеомиелит в местах проведения спиц. Постоянное наблюдение и уход за областью проведения спиц имеют большое значение для профилактики этих осложнений.

Срочное оперативное вмешательство при П. показано при наличии симптомов повреждения сосудов и нарушения кровообращения конечности, при резких болях, вызванных возможным сдавлением отломками нервных стволов; в случаях, когда закрытое вправление отломков сопряжено с риском повредить сосудисто-нервный пучок; когда при закрытом вправлении может произойти прорыв кожи или некроз ее, т. е. имеется опасность превращения закрытого П. в открытый. Оперативное лечение показано при интерпозиции между отломками мягких тканей, иногда костного отломка, что наблюдается при П. диафиза длинных трубчатых костей, при большинстве отрывных П. с расхождением отломков — П. коленной чашки, локтевого отростка и др. Все аддукционные П. шейки бедренной кости, если позволяет состояние больного, следует лечить оперативно. Операция показана при лечении невправляемых или трудно-вправляемых П. а также легко-вправляемых, но трудноудерживае-мых (нестабильных) П. При отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния или местных условий такие П. лечат оперативным путем без всякой предварительной попытки применить обычные закрытые приемы репозиции отломков.

Оперировать при П. следует в ближайшие дни после травмы, когда выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением не увенчалось успехом и сращение П. в порочном положении может привести к функц, нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям, когда после репозиции в гипсовой повязке произошло трудно устранимое повторное смещение отломков.

Оперативное лечение противопоказано при тяжелом общем состоянии больного, сердечно-сосудистой недостаточности и других тяжелых соматических заболеваниях. Любой гнойный процесс в организме служит противопоказанием к оперативному лечению.

У детей, учитывая их психологические особенности, при диафизарных и метафизарных П. предпочтение следует отдавать консервативным методам лечения и устранять прежде всего угловые, ротационные смещения и большие смещения по длине.

Показания к открытой репозиции возникают, как правило, при внутрисуставных П. Однако в отличие от взрослых для лечения П. у к-рых используют различные металлоконструкции, у детей для фиксации внутрисуставных П. применяют в основном спицы Киршнера, практически не травмирующие зоны роста. П. у детей протекают благоприятно и срастаются в более короткие сроки, но необоснованное расширение показаний к открытой репозиции диафизарных П. или, наоборот, несвоевременная фиксация внутрисуставных П. нередко приводят к их несращению и развитию ложного сустава.

Лечение П. у людей пожилого и старческого возраста нередко приходится проводить на фоне возрастных изменений и заболеваний жизненно важных систем и органов, остеопороза, дегенеративных изменений в суставах и позвоночнике, атрофии мышц, нарушения кровоснабжения поврежденной конечности. Все это диктует необходимость особого подхода.

Рис. 12. Рентгенограммы тазобедренного сустава с медиальным переломом шейки бедра: 1— до операции (видно смещение отломков), 2— прямая и 3— боковая рентгенограммы после остеосинтеза трехлопастным гвоздем.

Старость не радость: эта пословица смиряет каждого из нас с мыслью, что преклонный возраст неизбежно сопровождается многочисленными проблемами. В первую очередь речь, разумеется, идет о неполадках со здоровьем, которые, как известно, с годами в основном прогрессируют. Однако не стоит сгущать краски: современная медицина способна на многое, а ответственное отношение к собственному самочувствию может значительно облегчить жизнь пожилого человека. Главное — знать, с чем придется иметь дело.

Так, одной из самых частых причин для обращения за неотложной медицинской помощью у людей старше 60-ти лет являются переломы. В чем причина хрупкости костей у человека в преклонном возрасте и каковы последствия травм такого рода, мы расскажем в этой статье.

Почему риск переломов возрастает в пожилом возрасте

По мере того как организм человека стареет, обменные процессы в теле замедляются, равно как и способность к регенерации — естественному восстановлению повреждений. Вследствие этого у людей преклонного возраста развивается остеопороз — прогрессирующее снижение плотности костной ткани. Подобно тому, как бревна, из которых построен деревянный дом, со временем начинают усыхать, и вся конструкция оседает под собственной тяжестью, у пенсионеров отмечается уменьшение роста, сутулость, патологическое искривление позвоночника и — так называемые гипотравматические переломы, возникающие при незначительных повреждениях или резких движениях.

Еще один фактор риска переломов у пожилых людей — слабость и головокружение, которые могут быть следствием сопутствующих хронических заболеваний (например, болезней сердца и сосудов). У хрупкого старичка или старушки больше шансов потерять равновесие и упасть на скользкой дороге или ушибиться при выполнении повседневных домашних дел, таких как уборка или гигиенические процедуры.

Важно знать
Врачи отмечают, что риск развития остеопороза и получения переломов в пожилом возрасте наиболее высок у людей, родственники которых также страдали от этого заболевания (например, ломали шейку бедра), у пациентов с низкой массой тела, курильщиков и тех, кто злоупотребляет алкоголем, а также у больных, которым приходилось длительное время принимать кортикостероидные препараты (их часто назначают при артритах, бронхиальной астме и некоторых болезнях кожи).

Российская ассоциация по остеопорозу приводит следующие цифры: 14 миллионов (около 10%) наших соотечественников страдают остеопорозом. В свою очередь, эта болезнь является причиной каждого третьего перелома у женщин и каждого четвертого — у мужчин. В 23% случаев локализацией остеопоротических переломов становится шейка бедренной кости.

Последствия переломов для пожилых людей

Казалось бы, никакой серьезной опасности переломы не несут — врачи давно научились сращивать кости, а обезболивающие препараты облегчают страдания больного на всех этапах выздоровления. Однако в пожилом возрасте болезни протекают иначе, и даже «безобидная» травма может привести к смерти.

Одна из причин в том, что кости у людей в преклонном возрасте срастаются гораздо медленнее, чем в молодости. Это обусловлено ухудшением обмена веществ и кровоснабжения скелетной ткани. Вторая проблема заключается в том, что необходимость в иммобилизации (временном обездвиживании) поврежденной части тела часто означает обязательный постельный режим (при переломе шейки бедра или позвонков). Отсутствие движений ослабляет организм и отрицательно влияет на эмоциональное состояние пожилого человека: многие пациенты, прикованные к постели, становятся безучастными к своему здоровью, жалуются на беспомощность и не верят в возможность выздоровления.

Еще одна опасность связана с тромбоэмболиями — снижение подвижности больного способствует образованию кровяных сгустков в сосудах нижних конечностей, что впоследствии угрожает закупоркой легочной артерии — смертельно опасным состоянием.

По статистике каждый четвертый человек старше 50-ти лет, сломавший шейку бедра, погибает от последствий перелома в течение года.

Как проходит лечение переломов разной локализации у людей преклонного возраста

Чтобы сломанные кости у пожилого человека срослись, часто приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Речь идет об остеосинтезе, при котором обломки соединяются металлической пластиной, а в некоторых случаях — об эндопротезировании сустава, при котором костное сочленение целиком заменяется имплантатом. Проблема такого подхода в том, что не все люди в возрасте способны благополучно перенести операцию, поэтому вопрос о ее целесообразности решается в индивидуальном порядке.

Но мало вернуть скелет к «исходному состоянию» — важно, чтобы пациент начал двигаться в прежнем объеме. После переломов больные заметно слабеют, теряют мышечную массу и, что гораздо опаснее, мотивацию к активной жизни. Так, многие пожилые, сломавшие шейку бедренной кости, быстро привыкают пользоваться инвалидной коляской и со скепсисом относятся к курсам реабилитации, направленным на восстановление способности к самостоятельной ходьбе. Поэтому крайне важно еще на этапе планирования лечения задуматься о подборе квалифицированных специалистов-реабилитологов, которые помогут «довести до ума» работу травматолога и хирурга.

Переломы лучевой кости в дистальном отделе

• Наиболее часто встречающийся вид переломов верхней конечности, который обычно наблюдается при падении на вытянутую перед собой руку.
• В неосложненных случаях перелом лечится наложением гипсового лонгета (или полимерной повязки), если присутствует смещение костных отломков или у врача есть подозрение, что процесс их сращения будет затруднен, больному накладывают спицы.
• Процесс лечения занимает приблизительно 6 недель, после чего больному требуется реабилитация — упражнения, направленные на восстановление мышечной силы поврежденной руки.

Перелом хирургической шейки плечевой кости

Довольно частый вид травм, встречающийся у пожилых людей при падении с высоты собственного роста на локоть или при резком рывке (например, при прогулке с собакой на поводке).

В легких случаях — при переломах без смещения — лечение заключается в фиксации руки специальной повязкой, если обломки кости разошлись, проводится их совмещение под местной анестезией или процедура по скелетному вытяжению. В тяжелых случаях больному проводится операция с наложением пластин, однако ослабленным больным она может быть противопоказана.

Срок иммобилизации составляет в среднем 6 недель, в дальнейшем пациенту требуется реабилитация, направленная на восстановление функций поврежденной конечности.

Надмыщелковые переломы и переломы мыщелков плечевой кости

Эти переломы диагностируются при травмах локтя, обычно — при падениях на руку.

Лечение заключается в наложении гипса и фиксирующей руку повязки, в сложных случаях больному может потребоваться скелетное вытяжение руки или операция.

Гипс необходимо носить около 6-ти недель. Реабилитация — как и при других видах переломов руки.

Переломы шейки бедра

Шейка бедра — самое тонкое место кости — плохо снабжается кровью, поэтому переломы в этой области срастаются очень долго. Как правило, у пожилых людей они происходят при падениях с высоты собственного роста.

Такие переломы требуют хирургического лечения — остеосинтез при помощи штифта, спицы, пластины и т.д. либо замена головки бедренной кости или всего сустава целиком.

Послеоперационная госпитализация занимает несколько дней, тогда как период реабилитации требует многих месяцев упорных занятий лечебной физкультурой, прохождения физиопроцедур и других мероприятий, направленных на восстановление подвижности больной конечности.

Вертельные переломы бедренной кости

Как и предыдущий вид переломов, вертельные переломы наблюдаются у пожилых людей вследствие остеопороза.

Срастается бедренная кость крайне медленно, поэтому по возможности больным проводится операция, направленная на совмещение отломков или замену тазобедренного сустава.

Восстановление после перелома и операции занимает от полугода и более. Пациентам требуется помощь с выполнением повседневных действий — гигиенических процедур, приготовлением пищи и так далее. Часто необходимо особым образом адаптировать жилище больного с учетом его слабости и малоподвижности.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Перелом образуется при травмах колена, например, при падениях на согнутые ноги. Такой перелом может сопровождаться кровоизлиянием в полость коленного сустава.

В зависимости от тяжести повреждения кости пациенту накладывается гипс, спицы (аппарат Илизарова) или проводится операция с установкой шурупов или пластин.

Полное восстановление конечности после перелома занимает около полугода. Весь этот период больному должны проводиться реабилитационные мероприятия — физиопроцедуры, массаж и т.д.

Переломы лодыжек

Их диагностируют вследствие подворачивания ног или падения пожилого человека на подвернутую ногу.

Пожилым людям с переломами лодыжек накладывают гипсовый лонгет со специальным металлическим «стременем» в нижней части, которое дает возможность опираться на больную ногу, не используя костыль.

Заживление перелома в неосложненных случаях занимает около двух месяцев. Реабилитация направленна на восстановление здоровой походки и профилактику хромоты.

Профилактика переломов

Задуматься о профилактике остеопороза и сопутствующих ему переломов стоит еще до наступления старости. Научно доказано, что ежедневные занятия йогой на протяжении 10-ти лет повышают плотность костной ткани и способствуют улучшению равновесия, что предотвращает падения в пожилом возрасте.

Еще один важный фактор профилактики — правильное питание, включающее в себя рекомендуемую дозу витамина D (10 мкг в сутки), кальций (не менее 700 мг) и отказ от употребления алкоголя. Первый содержится в морской рыбе, а особенно ее печени, в кисломолочных продуктах, сливочном масле, овсянке и картофеле, вторым же богаты творог, сыр, йогурт, все виды капусты, шпинат, орехи, тофу. Не стоит пренебрегать и приемом витаминно-минеральных комплексов для укрепления костей и иммунитета.

Кроме того, людям в возрасте полезно ежедневно дышать свежим воздухом и больше гулять, укрепляя мышечную массу. А интерес к жизни и внимание со стороны родственников помогут им уйти от депрессивных мыслей, связанных со старением, и избежать многих проблем со здоровьем.

Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей.

• У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон.
• Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость.
• Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость.
• При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента.

Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста:

• поднадкостничные переломы,
• эпифизеолизы,
• остеоэпифизеолизы
• апофизеолизы
• перелом по типу «зеленой ветки»

Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинных трубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье. При этом на выпуклой стороне кости определяется разрыв кортикального слоя, а на вогнутой — сохраняется нормальная структура.

Возможны компрессионные переломы с минимальным смещением отломков и чаще всего наблюдаются в метафизах костей предплечья и голени. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз – повреждения эпифиза, являются самыми частыми повреждениями костей скелета у детей. Диафизы трубчатых костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально в период внутриутробного развития. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) оссифицируются в различные сроки после рождения ребенка. Рост кости после рождения в ширину происходит за счет остеобластов надкостницы, а в длину — за счет клеток хрящевой пластинки между эпифизом и метафизом. Ростковая зона эпифизарной пластинки закрывается лишь после завершения роста кости в длину.

Если самый устойчивый к перелому элемент скелета ребенка – надкостница, то самое слабое звено – рыхлая хрящевая зона роста, которая и страдает при травме в первую очередь. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз чаще возникает в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща за счет более дистального прикрепления суставной сумки и связок (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости), способствует отрыву эпифиза.

При этом, на противоположной месту приложения силы травмирующего агента стороне от метафиза часто отрывается небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз), который играет особую роль в диагностике эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. В местах, где капсула прикрепляется к метафизу так, что зона роста не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав, проксимальный конец большеберцовой кости), эпифизеолиз наблюдается крайне редко. В таких случаях перелом будет внутрисуставным.

Участок эпифиза, наиболее подверженный травме, представляет собой зону гипертрофии хрящевых клеток. Зона зародышевых и неделящихся клеток обычно не страдает и их кровоснабжение не нарушается. Именно поэтому эпифизеолизы, как того можно было бы ожидать, редко приводят к нарушению роста кости.

Широкое распространение за рубежом получила классификация эпифизарных повреждений Salter-Harris, согласно которой выделяют пять типов повреждений:

• повреждения I типа – отрыв по линии эпифизарного росткового хряща. Зародышевый слой не вовлечен, нарушений роста не происходит. Такие переломы очень распространены, их легко репонировать и они редко приводят к поздним осложнениям;
• повреждения II типа — отрыв по линии эпифизарной пластинки с отколом части метафиза. Эти переломы так же имеет благоприятный прогноз;
• повреждения III типа — отрыв по линии ростковой зоны сопровождается переломом эпифиза, проходящим через суставную поверхность. Этот перелом проходит через зародышевый слой. При таких повреждениях очень важно точное сопоставление отломков. Даже при анатомически точном сопоставлении прогноз в отношении изменений роста кости трудно предсказуем.
• повреждения IV типа – отрыв проходит через ростковую зону и метафиз. Если не выполнена анатомически точная репозиция, почти всегда неизбежно нарушение роста кости. Часто требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией;
• повреждения V типа трудны для диагностики, поскольку являются вколоченными переломами, при которых разрушается ростковая зона и часто происходит прекращение роста кости. Как и при других повреждениях эпифизарной пластинки, важна точная диагностика.

Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Диагностика переломов костей у детей более трудна, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем больше трудностей. Клинические признаки переломов — боль, отек, деформация конечности, нарушение функции, патологическая подвижность и крипитация. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков.

Наиболее постоянный признак перелома боль и хотя бы частичная потеря функции. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, может явиться дополнительным шокогенным фактором, и при этом не является основным признаком перелома.

Признаки, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах и поднадкостничных переломах. Возможно сохранение движений в конечности, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности остаются неизмененными. Лишь при пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3-летнего возраста. Недостаточность анамнеза и возможное отсутствие смещения отломков затрудняют диагностику. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит к развитию деформации конечности и нарушению ее функции в последующем.

Общие принципы лечения детских переломов костей

В лечении переломов костей у детей предпочтение отдается консервативным методам. Большинство переломов можно излечить путем одномоментной репозиции отломков под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала. Репозицию переломов предпочтительно проводить под общим обезболиванием. В амбулаторной практике репозицию производят под местной анестезией с введением в гематому на месте перелома 1% или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка). Весьма эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией.

Иммобилизацию конечности осуществляют в большинстве случаев в средне-физиологическом положении гипсовой лонгетой с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевыми бинтами. На следующий после репозиции день края лонгеты необходимо слегка ослабить. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности).

В случае необходимости, после спадения посттравматического отека, гипсовую лангету можно укрепить дополнительной лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6-7 дней после травмы. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (один раз в 5-7 дней) положения костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смещения, которые могут потребовать повторной репозиции отломков.

Метод лейкопластырного и скелетного вытяжения применяют при лечении переломов голени и бедра со смещением. Переломы бедра у грудных детей лечат лейкопластырным вытяжением по Шеде. Скелетное вытяжение особенно эффективно у детей с хорошо развитой мускулатурой, у которых происходит значительное смещением костных отломков за счет посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проводимой спицы минимальная.

Идеального сопоставления отломков, в том числе с применением оперативного вмешательства, требуют внутрисуставные переломы, так как неполное устранение смещения ведет к нарушению функции сустава. С возрастом эти нарушения не только не уменьшаются, но даже прогрессируют. Неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусную или вальгусную деформацию. Это особенно актуально при переломах в области локтевого сустава.

Открытую репозицию у детей производят особо тщательно с использованием щадящего оперативного доступа, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов. Для стабилизации костных отломков наряду с фиксацией спицами Киршнера, Бека, шовным материалом, в детской травматологии используют внутренние (металлические пластины, штифты и шурупы) и наружные (спицевые и стержневые аппараты) фиксаторы.

Интрамудуллярный остеосинтез эластичными стержнями целесообразно применять у детей старшего возраста при диафизарных скошенных, винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени. Данный вид остеосинтеза позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете. Это уменьшает возможность развития постиммобилизационных осложнений: мышечной гипотрофии, пролежней и др.

Использование внеочагового остеосинтеза позволяет наряду со стабилизацией костных фрагментов проводить местное лечение поврежденных мягких тканей, раннюю реабилитацию поврежденной конечности до наступления окончательной консолидации костных отломков.

При лечении открытых переломов со значительным смещением отломков и повреждением мягких тканей, при многооскольчатых переломах необходимо использовать спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза Илизарова. В ходе лечения аппарат Илизарова позволяет производить необходимую репозицию отломков. Применение компрессионно-дистракционного аппарата показано также при лечении неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломах костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии. Применение металлических штифтов для интрамедуллярного остеосинтеза, способных повредить эпифизарный ростковый хрящ и костный мозг, возможно в исключительных случаях при диафизарных переломах крупных костей при отсутствии других возможностей остеосинтеза.

Сроки консолидации переломов у детей меньше, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем они короче. Удлиняются они у детей ослабленных, страдающих эндокринными и хроническими заболеваниями, а также при открытых переломах. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне.

Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты восстановительное лечение (лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры) показано у детей в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при тугоподвижности в локтевом суставе. Массаж вблизи места перелома при внутри- и околосуставных повреждениях противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли, может привести к оссифицирующему миозиту.

Для оценки результатов лечения переломов костей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с определением абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах. Диспансерное наблюдение в течение 1,5-2 лет рекомендуется для своевременного выявления нарушения роста кости в длину при переломах в ростковой зоне, а так же после внутри- и околосуставных переломов. 

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

Бедренная кость является самой толстой, длинной из трубчатых в скелете. Ещё она способна выдержать большую нагрузку, потому что очень прочная. Но если случается перелом бедренной кости, то лечение будет трудным, продолжительным.

При такой травме происходит сильное кровотечение, пострадавший может потерять больше литра крови. Бедренная кость при повреждении может повредить не только крупные сосуды, но и мягкие ткани.

Особенности повреждения

Это очень тяжёлая травма нижних конечностей. Несколько недель, в худшем случае — месяцев пострадавший вынужден провести в постели. Самую большую опасность представляет перелом бедренной кости со смещением обломков. Особенности лечения и реабилитации зависят от места расположения травмы.

В этой кости эпифизами называются концы, диафиз – непосредственно кость между эпифизами. Сверху эпифиз представляет собой головку бедра, он скрепляется с костью небольшим соединением — шейкой. С возрастом снабжение кровью на этом участке ухудшается, теряются эластичность, упругость, амортизация снижается. Переломы шейки бедра бывают очень часто у пожилых людей, лечить такие травмы бывает трудно, реабилитация проходит сложно.

Причинами повреждения бедра часто бывают падения с высоты, непосредственный удар в эту часть. С возрастом из-за потери кальция кости становятся ломкими, даже неудачный прыжок приводит к повреждению. Спортсмены, лица, занимающиеся активными видами отдыха или имеющие профессии, связанные с риском получения травмы, тоже часто получают повреждения бедра. Дети редко получают такие повреждения, так как имеют эластичные крепкие костные структуры.

Признаки повреждений

От места повреждения будет зависеть, какие появятся признаки.

При переломе верхнего конца симптомы будут наблюдаться следующие:

• болезненность разной интенсивности;
• увеличение боли при вставании на пятку сломанной ноги;
• уменьшение длины повреждённой конечности;
• невозможность без посторонней помощи приподнять повреждённую конечность над кроватью;
• при положении пострадавшего на спине конечность вывернута наружу;
• слышен хруст во время движения сломанной ногой.

Повреждение диафиза бедра чаще случается в молодом возрасте: тело кости переламывается под влиянием тяжёлого удара, например, при аварии, при спортивных занятиях. Особенность анатомического строения этого участка способствует образованию обломков, их смещению. Большие мышцы будут тянуть их на себя, что приведёт к травмированию находящихся рядом волокон, сосудов. Повреждаются нервные стволы, возможна большая потеря крови.

Симптомы при повреждении тела бедренной кости:

• сильная боль, которая усиливается при движении больной конечностью;
• уменьшение ноги в длине;
• подвижность конечности там, где её не должно быть;
• деформирование в районе травмы;
• неестественное положение ноги;
• отёчность, гематома на участке повреждения;
• болевой шок.

Важно! Оскольчатые переломы ухудшают прогнозы на выздоровление, усложняют лечение. Своевременно оказанная первая помощь может выправить ситуацию, улучшить восстановление после травмы.

Во время повреждения нижнего конца бедра нарушается строение колена. Причинами становятся неудачное падение, удар. Перелом происходит со смещением обломков или без него.

О переломе бедра в нижней части симптомы свидетельствуют следующие:

• боль в колене, нижней части бедра даже без движения;
• болезненность увеличивается даже при незначительном движении, например, при смене позы в кровати;
• сустав больного колена значительно увеличивается в объёме;
• функция движения, опоры больной ноги выполняться не может.

Травма коленного сустава — очень серьёзное повреждение. Неправильное лечение, неграмотное восстановление делают пострадавшего инвалидом.

Первая помощь

При таком виде повреждения как открытый перелом сложнее оказывать первую помощь, чем при закрытом (когда кожный покров не нарушен). Благодаря своевременной, грамотной первой помощи при переломе бедренной кости можно предотвратить осложнения, улучшить самочувствие пострадавшего.

Порядок действий:

• вызвать врачей скорой помощи;
• обеспечить удобное положение пострадавшему человеку. Не переносить его на другое место, не передвигать травмированную ногу, это только осложнит положение;
• дать обезболивающее лекарственное средство;
• остановить кровотечение. Сделать это помогут давящая повязка или жгут;
• по возможности очистить рану от крови стерильной салфеткой или чистой тканью, до приезда врачей держать поверхность раны в чистоте;
• на гематомы приложить холод, это снизит кровоизлияние, уменьшит отёк;
• вправлять перелом нельзя, надо зафиксировать ногу в неподвижном состоянии. В крайнем случае — прибинтовать её к доске в нескольких местах;
• пострадавший может потерять сознание от травматического шока, потери крови, на такой случай надо держать наготове нашатырный спирт;
• если скорая помощь не приехала, организовать доставку пострадавшего в травмпункт.

Важно! Если для остановки кровотечения используется жгут, обязательно надо оставить информацию о времени его наложения. Если нет листка бумаги для записи, писать надо на ноге пострадавшего, его одежде. На запоминание надеяться не надо.

Когда нет специальных медицинских шин для придания ноге неподвижного положения, подручных материалов тоже не удаётся найти, то можно прибинтовать повреждённую конечность к здоровой. Перед этим между ногами необходимо проложить мягкий материал — вату, марлю. Затем соединить обе ноги, закрепить бинтами, тканью, косынками в районе коленных, голеностопных суставов. Одно перевязывание должно находиться выше перелома, другое — ниже. Все узлы завязываются на здоровой конечности спереди, чтобы они были хорошо видны, завязать надёжно, но так, чтобы быстро можно было их развязать.

При закрытом переломе бедренной кости, который проходит без повреждения кожного покрова, нет потери большого объёма крови, ведь нет открытой раны. Первую помощь оказывают такую же, только не надо будет накладывать повязку. Необходимо помнить, что внутренние кровотечения все равно есть, поэтому необходимо прикладывать лёд к ноге. Это значительно уменьшит боль, снизит потерю крови, уменьшит отёк тканей.

Для определения расположения костей, обломков при диагностике используется рентгенография. Если необходимо более детально рассмотреть место перелома, применяется магнитно-резонансная томография.

Консервативное лечение

Такая методика лечения включает в себя гипсование, скелетное вытяжение. Эти способы отличатся друг от друга, имеют свои преимущества и недостатки. Какой из них применить, решает только врач.

Наложение гипсовой повязки используется при наличии перелома без смещения или если использование иных способов лечения невозможно. Гипс накладывают на всю нижнюю конечность, немного захватывают при этом часть ягодиц, живота. Неподвижное состояние пострадавшего человека будет длиться примерно 3-4 месяца. Всё зависит от степени тяжести повреждения.

Последствия такого продолжительного неподвижного состояния в некоторых случаях бывают очень тяжёлыми. В лёгких начнётся застой, мышечные волокна по всему телу будут атрофироваться, тромбоз начнётся в нижних конечностях. Сложнее всего переносят такое лечение пожилые люди. В трудных ситуациях в скором времени возможен летальный исход.

Вытяжение назначается при повреждении со смещением обломков. В районе коленного сустава вставляют специальную спицу, к которой крепят груз, конечность кладут на шину. Такое вытяжение длится от 2 до 3 месяцев, то есть здесь тоже присутствует длительная неподвижность пострадавшего человека. Это непременное условие: чтобы кость правильно заросла, у неё не должно быть нагрузки.

Внимание! Даже в условиях постельного режима есть возможность заниматься лечебной физкультурой. Это поднимет настроение, улучшит самочувствие, вернёт пострадавшему веру в скорейшее выздоровление.

При нахождении на вытяжении можно начинать занятия, специалист ЛФК покажет простые упражнения для самостоятельного выполнения. Хорошо помогает палка, подвешенная над постелью. При помощи её больной сам садится на судно, выполняет некоторые упражнения, особенно те, которые помогают в предупреждении появлении пролежней.

Хирургическое лечение

Такой вид лечения помогает избежать многих осложнений, которые бывают при консервативном способе терапии, например, уменьшение длины ноги. При проведении оперативного вмешательства хирург имеет возможность более точного восстановления строения бедра. Более точно сопоставит обломки, зафиксирует их.

При повреждении шейки бедра используют протезирование сустава. Это хорошо для пациентов солидного возраста. Их кости прирастают медленнее, при обычной терапии они бы очень много времени провели в условиях больницы.

Оперативное вмешательство позволяет пострадавшему уже через неделю встать с кровати, постепенно начинать ходить на костылях. Успех хирургического метода зависит от многих факторов. Большую роль играет качество костной ткани, вовремя оказанная первая помощь. Возраст пострадавшего имеет значение, ведь у пожилых людей перелом заживает очень медленно.

Противопоказаниями к хирургическому способу лечения перелома и других повреждений бедренной кости является старческий возраст пострадавшего человека, некоторые тяжёлые хронические болезни, например, сахарный диабет, почечная недостаточность, подагра, болезни сердца, сосудов.

Период реабилитации

Восстановление после такого лечения будет длительным, в некоторых случаях оно занимает целый год. Важно правильное восстановление опорной функции ноги, её двигательной активности. После длительной неподвижности постельного режима возникают негативные явления в организме. Их нужно устранить, для этого существуют специальные комплексы упражнений. Обязательно необходимо направить все силы на предупреждение развития трофических изменений в мышцах, связках, костях, которые происходят из-за вынужденной неподвижности.

Важно! После операции надо учиться ходить на костылях. Это не так просто, как кажется на первый взгляд. Необходимо уметь правильно переносить центр тяжести. Есть свои правила при спуске, подъёме по лестнице. При неправильном передвижении есть риск упасть, получить повторную травму уже повреждённой ноги.

Для улучшения восстановления рекомендуется пройти курс физиопроцедур. Их цель:

• помочь мускулатуре сосудов расслабиться;
• улучшить снабжение тканей кровью;
• позволить связкам стать мягче;
• снизить болевой синдром;
• уменьшить воспалительный процесс.

Все восстановительные мероприятия должны быть согласованы с врачом. Он назначает массаж, дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры исходя из состояния пострадавшего, его хронических заболеваний, осложнений после проведённого лечения.

На первом этапе восстановления лечебная гимнастика включает в себя простейшие упражнения для пальцев ног, затем — ступней, поочерёдное занятие мышцами ног, затем коленом здоровой ноги, если врач разрешит, то и повреждённой. Количество повторов согласовывается с врачом. Больной должен строго выполнять рекомендации по реабилитации, это очень важная часть лечения. Выполнение операции зависит от хирурга, прохождение восстановительного периода — в руках больного. От его активности, желания поправиться, стремления зависит эффективность реабилитации.

Не пренебрегают в период восстановления лекарственными средствами. Для снятия болезненности, отёка специалисты рекомендуют мазь Золотой ус с барсучьим жиром, Фастум гель, Капсикам, гепариновую мазь. Иногда болевой синдром продолжается долго, пострадавшему назначаются противовоспалительные средства, рекомендуется использование специального ортопедического бандажа, который хорошо поддерживает ногу. Быстро разрабатывают повреждения, восстанавливают суставы после травмы постоянные занятия в бассейне.

Методы восстановления в домашних условиях

После проведённого курса лечения, реабилитации пострадавшего человека выписывают домой. Там восстановление должно продолжаться, пока повреждённая нога не сможет полностью вернуться к выполнению всех действий, которые делала до травмы. Врач перед выпиской даёт подробные рекомендации, что выполнять в домашних условиях, сколько заниматься, какие процедуры проходить.

Необходимо ежедневно делать массаж травмированной области бедра (этому должен научить врач). При правильном регулярном выполнении этой процедуры будет активизироваться снабжение тканей кровью, что приведёт к ускорению процесса заживления тканей, связок, сосудов. Быстрее восстановится мышечный тонус, вернутся жизненные силы, которые очень нужны для здоровья.

Питание тоже поможет костям срастаться. В меню надо добавить продукты, в которых содержится много коллагена, магния, кальция. Полезно кушать рыбу жирных сортов, цитрусовые, зелень, творог, кисломолочные продукты.

Народная медицина

Для хорошей работы кровеносной системы, активизации обменных процессов подойдут рецепты народной медицины. Одна часть натурального мёда, хорошо если это будет липовый, смешивается с сухим порошком горчицы (2 части), морской или обыкновенной солью (2 части). Смесь аккуратно втирают в травмированный участок во время массажа.

После скелетного вытяжения часто появляются пролежни, избавиться от них поможет такой метод: сливочное масло надо взять в объёме семи частей, смешать с одной частью размельчённой дубовой коры и берёзовых почек. На паровой бане настоять эту смесь, смазывать регулярно повреждённые места.

Ещё один рецепт народной мудрости предлагает использовать пчелиное мумиё. Натуральное мумиё (1 чайная ложка) разводят с мёдом (5 частей). Употреблять за 1 час до еды, перемешав. Делать так надо 2 раза в день на протяжении 2 недель.

Часто в рекомендациях народной медицины для восстановления костей применяется пчелиное мумиё. Это не случайно. Мумиё обладает удивительными свойствами:

• помогает ускорить заживление ран при открытых переломах;
• нормализует процессы восстановления в костных структурах;
• стабилизирует содержание важных микроэлементов в организме человека, например, фосфора, магния, кальция, коллагена;
• препятствует развитию инфекции на участке травмы.

Применение способов народной медицины надо согласовывать с лечащим врачом.

Заключение

Любая травма требует длительного, трудного лечения, тем более такая сложная как перелом бедренной кости. Для успешной терапии нужен профессионализм врачей, умело и своевременно оказанная первая помощь. Ещё очень требуется положительный настрой пострадавшего человека. Он должен стремится вылечиться, делать оздоровительную гимнастику, разрабатывать ногу, выполнять рекомендации медиков. При таких условиях положительный результат гарантирован.

Как забыть о болях в суставах…

Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…

• Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
• Возможно, Вы перепробовали кучу народных методов и лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…

К счастью существует эффективный метод лечения суставов, который уже успешно использую наши читатели ! …

Перелом бедра у детей – достаточно распространенное травматическое повреждение. Пациенты с этой травмой составляют почти 17% от общего числа больных, госпитализируемых в детские травматологические отделения. Перелом сопровождается болью и отеком. Опора затруднена либо невозможна. Обычно наблюдается крепитация и деформация конечности, обусловленная смещением отломков, однако переломы в верхней части бедра могут сопровождаться скудной симптоматикой и по своим клиническим проявлениям напоминать ушиб мягких тканей. Диагноз выставляют на основании данных рентгенографии. Лечение обычно консервативное. На начальном этапе, как правило, используется скелетное вытяжение, затем назначается ЛФК, массаж и физиолечение. При необходимости выполняется хирургическое вмешательство.

Переломы бедренной кости у детей

Перелом бедра у детей – это нарушение целостности бедренной кости. Обычно целостность кости нарушается полностью, но у дошкольников иногда могут выявляться повреждения «по типу зеленой ветки», когда кость ломается без повреждения надкостницы. При этом эластичная надкостница отслаивается на значительном протяжении, поэтому плохо удерживаемые ею отломки могут смещаться внутри неповрежденного периостального футляра.

Механизм переломов бедра у детей тот же, что у взрослых. Повреждение возникает вследствие падения с высоты, насильственного скручивания или перегиба конечности либо автодорожной травмы. Однако из-за особенностей анатомии и физиологии тяжесть повреждения у детей меньше зависит от силы травмы. То есть, на первый взгляд незначительная травма может стать причиной тяжелого перелома, а при значительном травматическом воздействии (например, падении с высоты) перелом может отсутствовать либо быть относительно несложным и более благоприятным в лечении.

Переломы бедренной кости у детей могут сочетаться с переломами других костей конечностей, ЧМТ, травмой грудной клетки и тупой травмой живота.

При наличии опухолевого процесса в кости (например, при остеосаркоме или метастазах в кость) возможен патологический перелом, который возникает без видимой травмы или при совсем незначительной травме.

Классификация переломов бедра у детей

С учетом локализации различают:

• Переломы в верхней части бедра, включающие повреждения шейки бедра, отрывы малого и большого вертела.
• Переломы диафизарной (средней) части бедренной кости.
• Переломы нижней части бедра.

Переломы диафиза являются самым тяжелым и наиболее распространенным повреждением бедренной кости и составляют 60% от общего количества переломов бедра.

С учетом особенностей повреждения различают спиральные, косые, поперечные и оскольчатые переломы. Чаще всего наблюдаются спиральные и косые переломы.

Эпифизеолизы (травматические повреждения ростковой зоны) выявляются достаточно редко.

Переломы верхнего конца бедра у детей

Такие переломы разделяют на две группы. В первую (переломы шейки бедра) включают повреждения поперечника кости: эпифизеолизы головки бедра, чрезвертельные, межвертельные и чрезшеечные переломы. Во вторую – отрывы части кости без повреждения ее поперечника, то есть, апофизеолизы малого и большого вертела.

Переломы шейки бедра значительно различаются по выраженности симптоматики. При переломах со смещением появляется интенсивная боль в тазобедренном суставе. В области паха видна припухлость. Движения резко болезненны, подъем вытянутой ноги невозможен. При пальпации определяется болезненность в проекции большого вертела и области сустава. Обычно отмечается укорочение конечности.

При повреждениях кости без смещения клиника сглажена. Боли умеренные, опора на ногу сохранена. В некоторых случаях дети с такими переломами даже могут ходить. Настораживающим моментом для родителей в таких случаях становится упорный болевой синдром и некоторое разворачивание ноги кнаружи как при ходьбе, так и покое.

Для уточнения окончательного диагноза выполняется рентгенография тазобедренного сустава в стандартных проекциях. Наиболее информативен прямой снимок. При эпифизеолизах и переломах без смещения иногда требуется для сравнения сделать рентгенограмму здорового тазобедренного сустава.

Лечение осуществляется в детском травматологическом отделении. Пациентам с переломами без смещения производят вытяжение за кожу с использованием лейкопластыря и малым грузом. Ногу отводят и укладывают на шину на 2-2,5 мес. В начальном периоде показано УВЧ. После снятия вытяжения рекомендуют на 1,5 мес. ограничить нагрузку, назначают массаж, ЛФК и физиопроцедуры.

При переломах со смещением осуществляют скелетное вытяжение, также отводя ногу кнаружи. При эпифизеолизах головки срок вытяжения – 2 мес., в последующем рекомендуется разгрузка конечности сроком на 1 месяц. При вертельных и чрезшеечных переломах скелетное вытяжение длится в течение 3-4 недель. Затем на 1,5 мес. накладывают гипсовую повязку от талии до голени.

Переломы большого вертела наблюдаются редко и обычно возникают после падения на бок или удара по боковой поверхности тазобедренного сустава. Клинические проявления очень скудные. Ребенок может ходить, но жалуется на боль. Интенсивность болевого синдрома возрастает при движениях, опоре и пальпации. По наружной поверхности сустава определяется отек и кровоизлияние.

Диагноз подтверждается после сравнительной рентгенографии обоих тазобедренных суставов. Снимок здорового сустава выполняется, так как отломок вертела удерживается мышцами и практически не смещается, поэтому перелом бывает трудно распознать без сравнения со здоровым бедром. В сомнительных случаях назначают компьютерную томографию или МРТ тазобедренного сустава.

Лечение проводится детским травматологом в условиях стационара. Конечность фиксируют на 2-3 недели, накладывая лейкопластырное вытяжение с малым грузом или глубокую гипсовую повязку. Затем назначают озокерит или парафин, массаж и ЛФК.

Переломы малого вертела возникают при внезапном резком напряжении крепящихся к нему мышц и проявляются резкой болью. Боль усиливается при движениях, опоре и пальпации. Диагноз выставляют на основании рентгенограмм. Пациента госпитализируют и накладывают гипс или лейкопластырное вытяжение на 3-4 недели. После назначают озокерит, парафин, ЛФК и массаж.

Переломы диафиза бедра у детей

Переломы диафиза бедра у детей подразделяются на переломы нижней, средней и верхней трети, подвертельные переломы и надмыщелковые переломы.

Симптоматика при всех переломах бедра у детей сходная, различается лишь уровень повреждения и особенности смещения отломков вследствие тяги тех или иных мышц. При переломах в средней и верхней части бедренной кости периферический отломок смещается кнутри, центральный – в наружную сторону и кпереди.

При повреждениях в нижней части бедра мышцы оттягивают периферический отломок назад так, что иногда он разворачивается практически на 90 градусов и становится почти перпендикулярно оси конечности. Значительное смещение и наличие множества отломков может представлять угрозу вследствие возможного повреждения нервных стволов и сосудов.

Характерным симптомом является интенсивная боль. Бедро укорочено и деформировано, опора невозможна. В области повреждения выявляется припухлость, в некоторых случаях появляются кровоподтеки. Определяется патологическая подвижность, а также крепитация в месте перелома.

Единственной группой повреждений, отличающихся по выраженности перечисленных клинических проявлений, являются поднадкостничные и вколоченные переломы бедра у детей первых 2-3 лет жизни. При таких повреждениях боли незначительны, укорочение и деформация отсутствуют, опора на ногу может быть сохранена. Заподозрить перелом можно лишь по припухлости и болям в соответствующей области.

Основной метод инструментальной диагностики всех видов таких переломов – рентгенография бедра в двух проекциях. В сложных случаях назначается магнитно-резонансная томография или компьютерная томография кости. Подозрение на повреждение нервов или сосудов является основанием для консультации сосудистого хирурга, невролога или детского нейрохирурга.

Следует помнить, что диафизарные переломы бедра относятся к категории тяжелых травм и могут сопровождаться развитием шока. Пациентов с подозрением на такую травму нужно срочно доставить в мед. учреждение, предварительно дав обезболивающее и хорошо зафиксировав конечность специальной шиной или, при ее отсутствии, двумя дощечками по бокам конечности.

Лечение обычно консервативное, проводится в условиях детского травматологического отделения. Может использоваться четыре методики:

• Постоянное вытяжение до полного сращивания перелома.
• Комбинация вытяжения и иммобилизации с использованием пластиковой или гипсовой повязки. Вытяжение накладывают до образования мозоли (в среднем на 3 недели) и затем заменяют гипсовой повязкой до полного сращения.
• Иммобилизация с использованием кокситной повязки.

Выбор метода определяется особенностями переломов. Обычно применяются первая и вторая методики. Гипс без предварительного вытяжения, как правило, накладывают при поднадкостничных и вколоченных переломах.

У пациентов до 5 лет используется лейкопластырное вытяжение, у больных старшего возраста – скелетное вытяжение. Сращение, в зависимости от возраста детей и вида повреждения, наступает за 3-8 недель. Затем вытяжение снимают, разрешают дозированную нагрузку, назначают ЛФК, парафин или озокерит, а также массаж для ускорения восстановления функции конечности.

Хирургическая операция показана при невозможности обеспечить качественное вытяжение (при эпилепсии и спастических параличах), при многооскольчатых переломах и интерпозиции мягких тканей. Выполняется остеосинтез бедра блокирующим винтом. Накостные металлоконструкции обычно не применяются, поскольку у детей они могут вызвать бурное разрастание надкостницы.

Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Затем пациенту накладывают гипс на 6-8 недель. В последующем назначают тепловые процедуры (озокерит, парафин), массаж и ЛФК.

Переломы нижнего конца бедра у детей

Подобные переломы бедра у детей выявляются редко и обычно возникают в школьном возрасте. Проявляются болью, гемартрозом и нарушением функции конечности. При смещении возникает выраженная деформация в верхней части колена.

Диагноз подтверждается данными рентгенографии коленного сустава. Лечение обычно консервативное, осуществляется детским травматологом в стационарных условиях. При поступлении выполняют пункцию коленного сустава. Если есть необходимость, осуществляют репозицию. Затем фиксируют конечность гипсовой повязкой. Общий срок иммобилизации – 1,5-2 мес., потом назначают ЛФК, физиотерапию и массаж.

Перелом бедра у детей – распространенная травма, с которой сталкивает большое количество маленьких пациентов. Такое повреждение сопровождается неприятными симптомами, ухудшающими качество жизни больного. Поэтому патология требует немедленного лечения.

Причины появления

Главный виновник возникновения перелома бедра – это получение травмы ноги. Такое возможно при падении с высоты, сильном механическом воздействии, автодорожных авариях. Часто дети получают повреждения, когда играют, катаются на велосипеде, коньках и прочих приспособлениях.

Также есть такое понятие, как патологический перелом. Его причина кроется в развитии заболеваний костной ткани. К ним относятся:

• Онкология костей бедра.
• Метастазы в костной ткани.
• Остеогенез.
• Остеомиелит.
• Рахит.

Разновидности травм

Существует несколько типов перелома бедра в зависимости от локализации:

• Повреждение верхней зоны бедренной кости, куда входит шейка, малый и большой вертел.
• Травма диафизарной области.
• Перелом нижнего участка бедра.

Наиболее тяжелым считают повреждения диафиза. Эта патология встречается в медицинской практике часто.

Также имеет место классификация переломов в связи с их особенностями:

• спиральные;
• косые;
• поперечные;
• оскольчатые.

Диагностируются чаще всего первые два вида травмы ноги.

Также выделяют две разновидности перелома в зависимости от характера повреждения мягких тканей:

1. Открытый, когда сломанной костью разрывается мышечная ткань и кожа.
2. Закрытый, при котором нет видимых повреждений.

Еще есть эпифизеолиз – перелом ростковой зоны бедра, но встречается он крайне редко.

Особенности переломов

У ребенка, не достигшего возраста 6 лет, костная ткань довольно тонкая, обладает небольшим количеством минеральных веществ. Именно поэтому дети наиболее гибкие в отличие от взрослых. Также они имеют толстую надкостницу, поэтому часто наблюдаются неполные переломы, а при полном повреждении костные отломки смещаются не так выраженно.

Еще особенностью травм у детей является то, что восстанавливаются кости достаточно быстро. Но это не значит, что не нужна медицинская помощь. При переломе важно устранить смещения отломков. В противном случае кость срастется, но с деформацией.

У ребенка может быть искривлена или укорочена нижняя конечность. Такие нарушения в свою очередь приводят к патологиям позвоночника и тазовой области.

Клинические проявления

Симптоматика перелома у ребенка зависит от того, где возникла травма. Поэтому клиническая картина немного разнится:

1. Повреждение верхней части бедра, произошедшее со смещением, сопровождается сильной болью, отечностью в паховой зоне. При движениях ногой ребенок ощущает мучительную болезненность, поэтому не может поднять ногу в прямом состоянии. Внешне можно заметить укорочение конечности.

Если перелом шейки произошел без смещения, то клиническая картина будет не столь выраженной. Болевой синдром при таком повреждении менее интенсивный, ребенок способен опираться на пострадавшую ногу. Но есть у этого типа травмы отличительный признак – неверное положение ступни: она вывернута наружу.

1. Перелом маленького и большого вертела встречается редко. При нем у ребенка возникает болезненность при ходьбе. Боль невыраженная, сопровождается отеком и синяком.
2. Перелом средней части бедра отличается следующими симптомами: у детей появляются сильные болезненные ощущения, отечность мышц в пораженном месте, гематома. Также визуально заметно укорочение бедренной кости, при ощупывании чувствуется хруст костных отломков и ненормальная подвижность кости. Иногда у пострадавшего ребенка развивается шоковое состояние.
3. Перелом нижней части бедра мучает ребенка болью. Функциональность ноги нарушается, в суставе скапливается кровь. При повреждении со смещением наблюдается деформация верхней зоны колена.

Жалобы ребенка на выраженную боль в области костей должны насторожить родителей и стать поводом для немедленного обращения к специалисту.

Неотложные действия

При переломе бедренной кости у ребенка важно правильно оказать первую помощь. Требуется совершить следующие манипуляции:

• Постараться успокоить пострадавшего. Желательно дать ему выпить успокоительное средство, а также обезболивающий препарат.
• Провести противошоковую терапию, если ребенок никак не реагирует на происходящее.
• Зафиксировать пораженную ногу с помощью шины. Ее можно сделать из подручных материалов. Устройство должно располагаться по всей длине конечности.
• Вызвать медиков или самостоятельно доставить пациента к врачу.

Если у ребенка возник открытый перелом, то необходимо обязательно остановить кровотечение с помощью жгута. Затем требуется провести обработку раны, устранить загрязнения. Сверху нужно наложить чистую ткань, чтобы не попадала грязь.

При оказании помощи запрещается вытягивать ногу и пытаться самостоятельно вправить выступающую сломанную кость.

Диагностика

Для постановки диагноза проводится комплексное обследование. Сначала доктор визуально осматривает поврежденную конечность и ощупывает ее для уточнения симптоматики. На этом этапе уже можно установить место травмы, ее степень.

Далее ребенка направляют на инструментальную диагностику. При переломе главный диагностический метод – это рентгеновское исследование. На снимках отчетливо видно повреждение, смещение костных отломков. Для сравнения иногда проводится также снимок здоровой нижней конечности.

Для уточнения диагноза доктор может назначить компьютерную томографию, позволяющую более детально рассмотреть кость, реже магнитно-резонансное исследование. В связи с тем, что подбор методики терапии и дальнейшей тактики реабилитации зависит еще и от общего состояния здоровья ребенка, требуется провести дополнительные исследования. Это могут быть лабораторные анализы мочи, крови, проведение УЗИ.

Лечение

Терапия при переломе осуществляется в отделении травматологии. Выбор метода лечения зависит от разновидности повреждения, его тяжести, состояния пострадавшего. Назначается консервативный или оперативный способ.

Консервативный метод

Дети, получившие травму бедра без смещения костных отломков, лечатся с помощью вытяжения конечности с применением лейкопластырей. Они фиксируются к поврежденной ноге с обеих сторон, затем к ней присоединяется груз. Доктор отводит конечность в необходимое положение и накладывает шину. В качестве дополнения рекомендуется проходить физиотерапию, массаж, выполнять лечебные упражнения.

Если произошел передом вертела, то назначается скелетное вытяжение, после которого накладывают гипсовую повязку, начиная от талии и заканчивая голенью. При диафизарном типе травмы также применяют вытяжение и наложение гипса до тех пор, пока кость не срастется.

Также часто используют кокситную повязку. Она состоит из трех лонгет, которые накладываются на определенные области:

• Первая – от задней части реберной дуги до пальцев.
• Вторая – от передней части дуги до внутренней области голеностопа.
• Третья окружает ягодицы и пах.

Не всегда удается обойтись консервативным лечением перелома бедра у детей. Иногда приходится прибегать к оперативной методике.

При проведении лечения повреждения ноги деткам требуется соблюдать правила диетического питания. Это поможет организму быстрее восстановить поврежденные ткани, а также укрепить иммунную систему, которая ослабла после постельного режима и приема лекарств.

Пациентам рекомендуется включить в рацион следующие продукты:

• Пшеничный и ржаной хлеб.
• Супы на основе нежирных бульонов.
• Кисломолочные продукты.
• Свежие овощи и фрукты.
• Нежирные сорта мяса.
• Чай, какао.

Не разрешается употреблять жирное мясо, острые, жареные и слишком соленые блюда. Меню составляется так, чтобы в сутки в организм поступало нормальное количество белков, жиров, углеводов. 

Хирургическое вмешательство

Решение о проведении операции принимает доктор, основываясь на типе повреждения нижней конечности. Проводят оперативное лечение в следующих случаях:

1. Открытый перелом.
2. Выраженное смещение отломков бедренной кости.
3. Возникновение множества мелких осколков костной ткани.
4. Неуспешная попытка вправления сломанной части бедра.

Операция проводится под общим наркозом. В процессе нее врач производит вправление кости, устраняет ее обломки. Если необходимо, больному устанавливают искусственные приспособления для фиксации костной ткани или протезы.

Реабилитация

Для быстрого восстановления тазобедренного сустава у ребенка и предотвращения неблагоприятных последствий родителям стоит соблюдать все рекомендации лечащего доктора после проведения лечения.

Правила, которые необходимо соблюдать в реабилитационный период, следующие:

• Правильно питаться.
• Как только доктор разрешит совершать движения ногой, надо постепенно разрабатывать ее.
• Проходить назначенные врачом физиотерапевтические процедуры в течение нескольких недель.
• Посещать специалиста для проведения массажа ног.

Желательно записать ребенка на лечебную гимнастику. Она позволит правильно и эффективно разработать пострадавшую конечность. Упражнения проводятся под контролем инструктора.

Возможные осложнения и прогноз

Особенность организма детей в отличие от взрослых заключается в незавершенности формирования систем, в том числе и костей. Поэтому возникновение перелома бедра в период роста скелета способно привести к неблагоприятным последствиям.

К ним относятся:

• Различие в длине ног.
• Искривление нижней конечности.
• Сбой в деятельности сочленений суставов.
• Нарушение двигательной функции.
• Периодическое появление болевого синдрома в области бедра.
• Инфицирование и развитие гнойного процесса при открытом переломе.

Если не начать вовремя лечение, то ребенок может стать инвалидом. Поэтому прогноз зависит от стадии повреждения и своевременности устранения повреждения.

Профилактика травм

Профилактика перелома бедра у детей заключается в соблюдении определенных правил. Они снизят риск возникновения травмы, но полностью обезопасить ребенка не смогут, потому что в полной мере контролировать подвижность малыша невозможно, также, как и хрупкость его костей.

Уменьшить вероятность появления перелома можно с помощью следующих профилактических мероприятий:

• Правильное питание, позволяющее избежать недостатка кальция, фосфора, витамина Д и прочих компонентов, необходимых для нормального функционирования опорно-двигательного аппарата.
• Своевременная терапия патологий скелета.
• Контроль за двигательной активностью ребенка.
• Проведение бесед с детьми о том, чтобы они были внимательнее и осторожнее во время игр, катания на велосипеде и прочих активных развлечений.

Перелом бедренной кости у детей – серьезная травма, требующая немедленного вмешательства медиков. Поэтому если возникли проявления повреждения костной ткани, следует срочно обратиться к врачу. Самостоятельно пытаться вылечить ребенка ни в коем случае нельзя. В домашних условиях справиться с проблемой невозможно.

Перелом бедра – серьезное испытание для ребенка и родителей.

Дети часто травмируются, а потому переломы и ушибы для них – что-то вроде нормы. Однако, если у ребенка перелом бедра со смещением – это действительно серьезный случай. Нижние конечности подвержены травмированию достаточно часто, а потому особенности таких повреждений стоит рассмотреть более подробно.

Симптомы и признаки

Травмы нижних конечностей очень часто сопровождаются нарушением опорной и двигательной функций, сильными болями при ходьбе. Однако бедро отличатся своими размерами и строением, что в некоторых ситуациях способно сгладить симптоматику.

Перелом бедренной кости у ребенка имеет более выраженные признаки, если произошло разъединение частей конечности.

В таких случаях отчетливо видна область поражения и имеются такие симптомы:

• сильная боль;
• гематома;
• отечность;
• искривление ноги;
• выворачивание голени или самого бедра;
• разная длина конечностей;
• потеря двигательной способности в отдельных направлениях.

При травме нижней части бедра может наблюдаться выраженный гемартроз коленного сустава. А вот перелом шейки бедра у детей способен проявляться менее выраженной клинической картиной в случаях, когда травма является вколоченной. В отдельных случаях серьезные повреждения бедра очень схожи с ушибами, а их признаки проявляются спустя некоторое время при ухудшении ситуации.

Причины травмы

Дети очень легко могут получить перелом бедра. Часто это цена беспечности родителей и самого ребенка. Спровоцировать нарушение целостности кости могут некоторые заболевания, однако на их долю приходится мизерный процент.

Преимущественно причинами травм становятся:

• небезопасные игры (лазание по деревьям, стройкам, гаражам) и прыжки с высоты;
• удары по бедренной части ноги;
• падения (на льду, с велосипеда и т. д.);
• сдавление конечности;
• ДТП и прочие несчастные случаи.

Стоит отметить, что перелом бедра у детей до года может вызвать интерес со стороны социальных служб. В столь раннем возрасте большинство подобных травм является следствием жестокого обращения с малышом. Если факт насилия отсутствует, стоит рассматривать версию невыполнения родительских обязанностей и недостаточного контроля за ребенком. Лишь незначительная часть случаев является следствием несчастных случаев и аварий.

В любом случае, за здоровье детей несут ответственность родители или опекуны. Важно не только следить за ребенком, но и проводить беседы с целью разъяснения опасностей некоторых ситуаций и их вероятных последствий.

За здоровье детей несут ответственность взрослые!

Виды и тяжесть

Существует сложная классификация бедренных переломов.

Так, различают следующие виды травм:

1. Верхняя часть. Преимущественно это перелом шейки бедра у ребенка. Повреждается место, где сустав переходит в саму кость. Именно этот участок очень уязвим у людей всех возрастов. Также сюда относится перелом тазобедренного сустава у ребенка. Выделяют чрезвертельные и межвертельные повреждения. В крайне редких случаях происходит отрыв большого или малого вертела.
2. Диафиз. Тело кости (диафиз) разделяется на три участка: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Это достаточно сложная травма, так как она может сопровождаться смещением и сильным кровотечением. Переломы бедренной кости у детей довольно часто происходят по типу «зеленой веточки». В таком случае нарушается целостность внутренних структур, а более прочная надкостница остается незатронутой. Это усложняет первичную диагностику травмы и требует тщательного аппаратного обследования.
3. Нижняя часть. Затрагивается участок, где бедренная кость соединяется с коленным суставом. При ударе выше колена трещина может пойти на сам сустав, а разрыв сосудов – спровоцировать гемартроз.

Диагностика

Для успешного проведения лечения необходимо провести тщательную диагностику. Врач-травматолог осматривает конечность маленького пациента не только по стандартным признакам (боль, припухлость, искривление). Есть определенные приемы, позволяющие выявить переломы, которые проявляют себя не слишком интенсивно.

Например, можно заметить отсутствие способности поднять прямую ногу при вколоченном переломе верхней части бедра (симптом имеет название «прилипшая пятка»). Также проверяются двигательные способности на других участках, ротация конечности, появление специфических ощущений.

Перелом бедра у детей 3 лет и младше сложнее выявить посредством физикального осмотра, так как маленький пациент не способен описать свои ощущения и обстоятельства получения травмы.

Для более подробной диагностики требуется проведения рентгенографии. В тяжелых случаях проводится томография. При сопутствующем поражении сустава может назначаться артроскопия. Она позволит выявить степень повреждения сочленения, разрывы сосудов внутрь полости, наличие осколков и других нарушений.

Для подтверждения перелома бедра у ребенка, необходимо сделать рентген.

Методика лечения

Очень часто лечение переломов бедра у детей осуществляется посредством консервативных методик. Хирургическое вмешательство требуется при серьезных травмах с сильным смещением, наличием осколков и разрывов мягких тканей.

В целом же в ходе терапии могут использоваться следующие мероприятия:

Название и фото	Краткая характеристика
Обезболивающие средстваОбезболивающие средства просто необходимы при травмах маленьким пациентам.	Обезболивающие лекарства позволяют облегчить страдания маленького пациента, особенно на первых порах лечения.
АнтибиотикиАнтибиотики назначают при любом подозрении на возможность развития воспалительного процесса.	Антибиотики необходимы для предотвращения распространения инфекции и нагноения раны при открытом переломе, ранении или хирургическом вмешательстве.
Витамины и минеральные добавкиВитамины и минералы помогут скорейшему выздоровлению малыша.	Пищевые витаминные добавки позволяют укрепить силы организма и ускорить регенерацию тканей.
Полноценное питаниеПравильное питание при переломах поможет более быстрому срастанию костей.	Основной упор нужно сделать на питание, так как одними витаминами невозможно обеспечить восполнение дефицита минералов и витаминов.
РепозицияЕсли произошло смещение костей при переломе, то врач делает вправление отломков.	Если присутствует перелом бедра со смещением у ребенка, производится вправление отломков. В некоторых случаях без хирургического вмешательства здесь не обойтись.
ИммобилизацияПоврежденную ногу ребенка гипсуют или фиксируют ортезом.	Поврежденную ногу нужно зафиксировать, чтобы не спровоцировать смещение костных отломков. Гипс фиксирует ногу как по диафизу кости, так и в обоих суставах.
ВытяжениеПри сложных травмах бедра используют скелетное вытяжение.	Для маленьких деток применяется вытяжение лейкопластырным методом. После 3 лет допускается использование стандартного скелетного вытяжения.
ОстеосинтезИногда производят скрепление отломков костей у малыша специальными фиксаторами – спицами, болтами, пластинами.	При необходимости закрепить костные фрагменты проводят операцию по установке специальных фиксаторов: болтов, пластин, спиц, трехлопастных гвоздей, штифтов и т. д.

Реабилитационный период

Чтобы переломы бедра у детей заживали как можно скорее и с минимальным количеством негативных последствий, важно позаботиться о соблюдении рекомендаций врача относительно восстановления организма после прохождения основного лечения.

Инструкция для реабилитационного периода заключается в следующем:

• продолжайте следить за питанием ребенка;
• после снятия запрета на движение приступайте к постепенной разработке травмированной конечности;
• для улучшения заживления врачом будут назначены физиотерапевтические процедуры;
• после прочного сращения кости рекомендуется посещать кабинет массажиста;
• запишите ребенка на курс лечебной гимнастики (физическая разработка проблемной зоны должна осуществляться под контролем специалиста).

Осложнения и последствия

Особенностью детского организма является то, что в нем еще неокончательно сформировались все системы. В частности, огромным изменениям подвергается и опорно-двигательный аппарат. По мере взросления, кости укрепляются, объединяются в более крупные элементы, хрящи приобретают структуру полноценной костной ткани.

Если в момент перестройки скелета происходят серьезные травмы, это может сказаться на протекании дальнейших процессов.

Например, последствия перелома бедра у ребенка могут выражаться в следующем:

• разная длина конечностей;
• искривление ноги;
• нарушение работы суставных сочленений;
• потеря двигательной способности;
• возникновение сильных болей.

В конечном итоге ребенок может стать инвалидом. Кроме того, не стоит исключать и такие осложнения, как инфицирование и нагноение, жировая эмболия и т. д.

В целом же заживление кости происходит гораздо быстрее, чем у взрослых и с меньшими рисками, если ребенку была предоставлена своевременная грамотная медицинская помощь.

Как избежать переломов

Профилактика переломов в детском возрасте – это целый комплекс мероприятий, однако полностью застраховаться от такой неприятности невозможно. Дело в том, что подвижность ребенка и хрупкость его косточек – это два аспекта, которые полностью взять под свой контроль невозможно.

Тем не менее, можно постараться укрепить здоровье вашего чада и хотя бы попробовать предотвратить такие серьезные травмы, как у ребенка перелом бедренной кости со смещением.

К мерам профилактики относятся:

• укрепление здоровья ребенка;
• качественное питание;
• предотвращение дефицита кальция, фосфора, витамина Д и других полезных веществ;
• периодические осмотры в поликлинике;
• своевременное лечение отклонений, связанных не только с формированием скелета, но и другими проблемами здоровья;
• родительский контроль за передвижением ребенка в малом возрасте;
• разъяснение ребенку необходимости соблюдения мер предосторожности во время игр и т. д.;
• предотвращение наступления причин, способных спровоцировать перелом.

Больше информации о детских переломах бедра вы можете узнать из видео в этой статье.