Характер перелома черепа зависит от несколь­ких причин, основными из которых являются свой­ства травмирующего предмета и особенности его воздействия.

Вследствие ударного воздействия тупого пред­мета с ограниченной ударяющей (контактной) поверхностью под прямым углом формируются прямые дырчатые переломы; фрагмент кости сме­щается внутрь полости черепа. Повер­хность этого фрагмента в определенной степени от­ражает форму и размеры травмирующего предме­та, что свидетельствует об его экспертном значе­нии как вещественного доказательства.

Когда направление удара не строго перпендику­лярно, а под более острым углом, вследствие неравномерного воздействия ограниченной поверх­ности травмирующего предмета костные отломки располагаются в черепе ступенеобразно, формиру­ются террасовидные переломы. Отло­мок, наиболее глубоко погруженный в полость че­репа, указывает на место первичного соударения.

Предметы со сферической поверхностью обыч­но причиняют оскольчатьге повреждения костей, образованные линейными радиально направленны­ми трещинами и ограничивающей их циркулярной трещиной, с погружением компактного костного вещества в губчатое и образованием вдавления, на­поминающего по форме часть сферы. От воздей­ствия предметов с трехгранным углом в костях че­репа остаются характерные повреждения в виде костных отломков, формирующих трехгранную пирамиду, вершиной направленную внутрь полос­ти черепа.

Предметы с ребром и предметы с цилиндри­ческой ударяющей поверхностью в типичных слу­чаях вызывают переломы в виде двух (или более) отломков, ограниченных двумя (или более) дуго­видными выпуклыми кнаружи и одной, располо­женной продольно, трещинами. Соответственно продольной трещине, края отломков погружены в полость черепа.

дырчатый перелом костей черепа образуется при воздействии

Механизм образования «паутинообразного» перелома свода черепа:

а — направление воздействия травмирующего фак­тора; б — образование отдаленной циркулярной (экваториальной) трещины; в — образование отдаленных радиальных (мери­диональных) трещин.

дырчатый перелом костей черепа образуется при воздействии

Механизм образования дырчатого (а) и террасовидного (б) перелома основания черепа

Отличительной особенностью всех вышепере­численных переломов черепа является то, что все они в своем происхождении связаны только с ме­стной деформацией черепа, то есть они образова­лись в зоне приложения травмирующего предмета. В отличие от них переломы, возникающие вслед­ствие воздействия тупого предмета с преобладаю­щей (широкой) поверхностью, формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа. Такие многооскольчатые, нередко вдавлен­ные, переломы носят названия «паутинообразных» и как бы состоят из 4 видов трещин: местных ради­альных (от «уплощения») и циркулярной (от «пе­региба»), отдаленных меридиональных (от «распо­ра» и «растрескивания») и экваториальной (от «сги­ба») трещин.

Траектория переломов основания черепа зави­сит от точки приложения и направления воздей­ствия травмирующей силы. В топографи­ческом отношении переломы основания мозгово­го черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а при ударах в лобную об­ласть преимущественно формируются переломы свода черепа. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении, перелом одинаково часто определяется как в костях свода, так и осно­вания.

дырчатый перелом костей черепа образуется при воздействии

Наиболее характерные варианты переломов костей основания черепа

Переломы костей лицевого скелета имеют не­которые отличия. Они также имеют местный и отдаленный характер.

В прямой связи с переломами свода и основания мозгового черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого ске­лета (так называемая черепно-лицевая травма) со­четаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными и при определенных условиях с аксональным повреж­дением мозга.

дырчатый перелом костей черепа образуется при воздействии

Основные варианты переломов лицевого скелета по типу Ле Фор I (а), Лс Фор II (б) и Ле Фор III (в)

Экспертное значение переломов черепа столь же многогранно, как и повреждений мягких покровов головы.

Переломы черепа позволяют установить:

1. Факт механической травмы головы.

2. Вид, форму и размеры ударяющей поверхно­сти травмирующего предмета.

3. Место и направление приложения травмиру­ющей силы.

4. Механизм травмы головы.

Вместе с тем, в аспекте судебно-медицинского значения переломы черепа имеют некоторые особенности:

5. В отличие от повреждений мягких покровов головы, по характеру перелома черепа можно су­дить о силе и числе травматических воздействий травмирующего предмета.

6. Переломы черепа практически всегда сочета­ются с повреждениями головного мозга и объяс­няют закономерности возникновения контузионных очагов.

7. В настоящее время в судебно-медицинской практике для решения вопроса о давности ЧМТ недостаточно используются критерии сроков и особенностей заживления перелома. В литературе по этому вопросу имеются лишь единичные рабо­ты, основанные, главным образом, на данных рен­тгенологических исследований. Линейные переломы затылочной кости срастаются медлен­нее, чем соответствующие переломы других кос­тей мозгового черепа. Прямой зависимости между сроком заживления переломов, их локали­зацией и выраженностью неврологических симп­томов в отдаленных периодах травмы черепа не наблюдается.

Внутричерепные повреждения — положены в ос­нову клинической классификации ЧМТ и являются главными морфологическими субстратами, опреде­ляющими тяжесть состояния, неврологическую сим­птоматику, тактику лечения и исходы ЧМТ.

Одной из форм повреждения головного мозга является сотрясение головного мозга. До настоя­щего времени относится к категории клиничес­кого диагноза, так как считается, что при сотря­сении головного мозга в отличие от других форм повреждений мозга отсутствует визуализируемый морфологический субстрат травмы.

В клиническом отношении сотрясение головно­го мозга проявляется легкой общемозговой, полушарной и стволовой симптоматикой. В патоморфологическом отношении сотрясение мозга представ­лено ультраструктурными функциональными изме­нениями проводящих систем, главным образом, в виде набухания мембран синаптического аппарата нейронов, истощения синаптических контактов.

Вопрос о механизме причинения сотрясения мозга до настоящего времени остается открытым; отдается предпочтение ротационному смещению мозга в полости черепа с формированием срезыва­ющих и тензионных напряжений, незначительных по величине и равномерно концентрирующихся во всех отделах головного мозга. Однако эта позиция имеет лишь экспериментальное и теоретическое обоснование. Не исключается и возможность раз­вития сотрясения мозга при контактном (ударном) механизме травмы головы, сопровождающемся эф­фектом ударной волны и поступательным смеше­нием мозга в полости черепа.

Экспертное значение сотрясения головного моз­га следующее:

1. Оно свидетельствует о факте механической травмы головы.

2. Позволяет ориентировочно установить давность травмы головы по срокам регрессии неврологичес­кой симптоматики.

3. Сотрясение головного мозга считается наибо­лее легкой формой ЧМТ. Вместе с тем, из литера­туры известны случаи внезапной смерти постра­давших при резком сотрясении тела, которые ин­терпретировались как генерализованная дискомплексация ЦНС на аксональном и синаптическом уровнях.

Ушиб головного мозга в соответствии с клини­ческой классификацией ЧМТ делится на три сте­пени тяжести (легкую, среднюю и тяжелую). Отли­чается различной степенью выраженности полушарных и стволовых нарушений на фоне общемозго­вых и оболочечных симптомов.

В отличие от сотрясения мозга церебральная контузия характеризуется наличием визуализируе­мого морфологического субстрата, который в за­висимости от кинетических и динамических пара­метров ударного воздействия варьирует от точеч­ных кровоизлияний, занимающих поверхностные слои одной-двух извилин, — до грубого разруше­ния одной или нескольких долей мозга с полной утратой их анатомической структуры.

В основе очаговых контузионных повреждений головного мозга лежит ударный механизм, при­водящий к образованию контактных и инерцион­ных сил значительной величины и короткой про­должительности. Контактным силам приписываются два характерных механических эффекта в черепе и мозге: деформация черепа и волны колебания. В сочетании они обуславливают развитие срезывающих и компрессионных напряжений и изменений внутричерепного давления с возникновением кавитации.

дырчатый перелом костей черепа образуется при воздействии

Схематическое изображение деформации ткани мозга при срезывающих (а), сжимающих (б) и тензионных (в) на­пряжениях

Инерционные силы вызывают поступательное (трансляционное) смещение головного мозга в по­лости черепа с формированием градиента давления и, как следствие, кавитационных процессов. Сле­дует отметить, что формирование инерционных сил (и как следствие очагов ушиба в зоне противоудара) может происходить и при «хлыстовых» (бес­контактных) травмах головы.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

Заведующим кафедрами судебной медицины
ВУЗов Российской Федерации

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА

Москва — 2001

Принято считать, что при травматических воздействиях на свод черепа тупым твердым предметом возникают «дырчатые», вдавленные, «террасовидные», линейные и «паутинообразные» переломы. Однако, несмотря на широкое использование данного подхода, в литературе нет четкого определения каждого вида перелома, и даже встречается их различная интерпретация.

Решая вопрос классификации переломов, нужно учитывать, что могут существовать их различные варианты — по морфологии, по механизму, по расположению относительно места воздействия травмирующего предмета и так далее. В связи с этим необходимо определиться, что основная классификация должна быть в первую очередь морфологической, так как врач сначала сталкивается с внешним видом перелома и далее, исходя из его формы, размеров и других особенностей, решает вопрос о механизме и условиях образования.

Кроме этого весьма желательно, чтобы терминология максимально отражала не только морфогенез переломов, но и также соответствовала аналогич- ным терминам и понятиям, которые используются в медицине и биомеханике за рубежом.

Принимая во внимание обширные данные отечественной и иностранной литературы, результаты собственных наблюдений, мы предлагаем классификацию переломов костей свода черепа, в основу которой положен их морфогенез.

То, что в отечественной литературе принято называть «дырчатым» переломом в зарубежной именуют «penetration depressed fracture» или «penetration fracture», что буквально переводится как «проникающий вдавленный перелом» или «проникающий перелом». В данном случае «проникающий» можно расце- нить, как просто проникающий в полость черепа, либо как сопровождающийся повреждением твердой мозговой оболочки (исходя из определения понятия «проникающая черепно-мозговая травма»). Основные признаки такого перело- ма — сдвинутый (продавленный) во внутрь черепа ограниченный осколок (фрагмент), имеющий снаружи размеры близкие к ударной поверхности трав- мирующего предмета и конусовидную форму в поперечном сечении. При этом окружающая структура костей черепа не повреждена или изменена незначи- тельно (рис. 1. а). Иногда форму осколка пенетрирующего перелома сравнивают с «пробкой» (Oh S., 1983, и др.).

Пенетрирующий перелом обычно формируется при соблюдении двух условий. Первое — высоко локализованное нагружение на череп ударником с ог- раниченной площадью под углом 90 град. или близким к нему. В литературе имеются указание на различную площадь ударной поверхности, при которой формируется дырчатый перелом: не более 14-16 кв.см (Н.В. Слепышков, 1931), до 3-16 кв.см (В.Н. Крюков, 1995), до 20 кв.см, а возможно и более (J. Smolaga с соавт., 1955) и др. В наших практических наблюдениях имелись единичные случаи, когда площадь пенетрирующего перелома была около 20 кв.см, а иногда превышала таковую. Но данные явления, скорее всего, следует рассматривать как исключение, а не закономерность. В связи с этим, мы считаем, что целесообразно ориентироваться на результаты, полученные J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972, согласно которым в большинстве случаев пенетрирующие переломы формируются при ударах площадью менее 1 кв.дюйма (6,5 кв.см), то есть это или квадратная поверхность со стороной менее 2,5 см или круглая в диаметре менее 3 см. Свои результаты авторы подтверждают большим экспериментальным материалом и математическим обоснованием.

Вторым важным условием формирования пенетрирующего перелома яв- ляется наличие у травмирующего предмета ровной или относительно ровной действующей поверхности, при этом в процессе нагрузки формируется контактная площадка, напряжения сжатия на которой распределены равномерно или больше в области краев. Соответственно данной площадке происходит или выбивание, или продавливание одного фрагмента.

При образовании пенетрирующего перелома преобладает деформация сдвига, а разрушение происходит от развития трещины (трещин) отрыва со сдвигом в плоскости, расположенной косо по отношению к поверхности кости.

Учитывая все вышеизложенное, наиболее точно данному виду перелома будет соответствовать термин проникающий дырчато-вдавленный перелом.

Оскольчатый вдавленный перелом (comminuted depressed fracture) характеризуется наличием нескольких (2-3) или множественных осколков на ограниченном участке, смещенных во внутрь. При этом размеры перелома превы- шают размеры действующей поверхности травмирующего предмета. Согласно J.W. Melvin, F. G. Evans (1972), оскольчатые вдавленные переломы — результат локализованного нагружения черепа ударником с площадью примерно 1-2 кв.дюйма (6,5-13 кв.см). Оскольчатый вдавленный перелом может образоваться и при меньшей площади травмирующего предмета, если последний имеет за- кругленную форму с большой кривизной (малый радиус) или форму клина. При данных условиях структуры костей свода черепа непосредственно под нагружаемым регионом изгибаются с формированием областей растягивающей деформации на внутренних поверхностях компактных пластинок (рис. 1. б).

Оскольчатые вдавленные переломы свода черепа по частоте встречаемости самая многочисленная группа. Оскольчатый вдавленный перелом отличается от дырчато-вдавленного тем, что в первом случае осколки не теряют связи с неповрежденной частью черепа, удерживаясь в области внутренней компактной пластинки по периметру участка вдавления. При дырчато-вдавленном переломе костный фрагмент полностью выбивается с образованием в черепе от- верстия (дырки).

В отечественной судебно-медицинской литературе встречается термин «террасовидный» перелом. Под данным видом понимают перелом, на краях или на фрагментах которого имеются «террасы» — осколки в форме вытянутого прямоугольника или овала, расположенные рядом друг с другом, как правило, один выше другого в виде ступенек. Такие «террасы» могут располагаться в пределах или только наружной компактной пластинки, или же проходить через все слои кости. Наличие такой ступеньки или ряда ступенек свидетельствуют о том, что поверхность тупого предмета действовала тангенциально, под острым углом, по отношению к поверхности кости. По сути данный вид перелома является разновидностью оскольчатого вдавленного перелома, поэтому мы считаем, что нецелесообразно выделять его в отдельный вид и ограничиться указанием на наличие «террас», например: оскольчатый вдавленный перелом с террасовидным краем (или террасовидным осколком).

Локальный линейный перелом (local linear fracture) представлен линейной трещиной, имеющей начало разрушения на внутренней поверхности в области приложения нагрузки и распространяющейся в стороны. В связи с этим на внутренней поверхности перелом имеет большую длину и выраженность (рис. 1. в). В большинстве случаев данный вид перелома является начальной стадией оскольчатого вдавленного перелома и имеет те же условия и механизм образования. При некоторых условиях он образуется при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей (широкой) поверхностью соприкосновения.

Отдаленный линейный перелом (remote linear fracture) имеет вид линейной трещины, имеющей начало разрушения на наружной поверхности на некотором расстоянии от области приложения нагрузки и распространяющейся к месту воздействия и в противоположную сторону. Как правило, на наружной компактной пластинке перелом имеет большую длину и проявление (рис. 1. г). Отдаленный линейный перелом — исход общей деформации черепных структур в результате распространенной нагрузки ударниками с общей площадью более чем 2 кв.дюйма (13 кв.см) (J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972). Механизм данного перелома связан с тем, что по направлению воздействия уменьшается диаметр черепа, в то же время увеличивается диаметр в перпендикулярном направле- нии, где развиваются большие растягивающие силы и происходит наружный чрезмерный изгиб. Например, удары широким предметом по лобной кости приводят к возникновению линейных переломов, расположенных в надглаз- ничном крае и в височных областях с частотой более 90% (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1953). Отдаленный линейный перелом по сравнения с ло- кальным линейным переломом, как правило, имеет значительно большую протяженность.

Воздействие тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью соударения, имеющего высокую энергию, приводит к тому, что формируются множественные (многочисленные) линейные переломы . (multiple linear fracture), расположенные в одной или нескольких смежных областях, или же происходит полная деструкция (разрушение) черепа . (complete destruction of the scull) в виде большого количества линейных переломов на всем протяжении и по всему объему (рис. 1. д). В отечественной судебно-медицинской литерату- ре данные виды разрушения обозначают термином «паутинообразный» пере- лом. В зарубежной литературе по клинической медицине данный вид перелома называют «звездообразный», расходящийся лучами в виде звезды (stellate frac- ture) (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1950). Исследования данного вида разрушения фрактографическим методом позволяют проследить последовательность образования каждой трещины и показывают, что в большинстве случаев первым образуется один линейный перелом (отдаленный, локальный). Область первично возникшего линейного перелома является наиболее слабым местом в нагружаемой конструкции черепа, и поэтому от этого перелома начи- нают формироваться линейные переломы, которые в последующем соединяют-
ся друг с другом трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.

Многообразие условий формирования переломов черепа приводит к тому, что нередко имеется сочетание указанных видов переломов в самых раз- личных комбинациях, например: оскольчатый вдавленный перелом с локальным линейным переломом; локальный линейный перелом с отдаленным линейным переломом и т.д.

Предложенная морфологическая классификация переломов черепа имеет следующий вид:

  1. Проникающий дырчато-вдавленный перелом.
  2. Оскольчатый вдавленный перелом.
  3. Локальный линейный перелом.
  4. Отдаленный линейный перелом.
  5. Множественные линейные переломы. Полная деструкция черепа.
  6. Сочетанный перелом (два и более видов).

В данной классификации мы обобщили и сгруппировали имеющиеся на настоящее время знания о морфологии переломов черепа. При работе с ней не- обходимо учитывать, что она, как и любая другая, не является абсолютно иде- альной и может иметь различные дополнения и исключения.

Директор Российского Центра судебно-медицинской экспертизы
МЗ РФ, Главный судебно-медицинский
эксперт России, профессор В.В.Томилин

Рис. 1. Виды переломов свода черепа: а) проникающий дырчато-вдавленный перелом, б) оскольчатый вдавленный перелом, в) локальный линейный пере­лом, г) отдаленный линейный перелом, д) множественные линейные переломы.

Любое повреждение является стрессом для организма, лечение которого может потребовать времени и не всегда заканчивается успехом. Одной из тяжелых травм является перелом черепа, особенно если повреждается головной мозг. Под переломом черепа врачами понимается любое нарушение целостности костей в результате применения силы, значительно превышающей прочность костной ткани. Нередко при подобной травме повреждается головной мозг, что существенно утяжеляет состояние человека. Некоторые травмы могут оставить пострадавшего инвалидом, однако, статистика говорит о смертельном исходе после значительных повреждений мозга, в частности, в области задней черепной ямки и ствола.

дырчатый перелом костей черепа образуется при воздействии

Анатомия черепа

Подробно разбирать строение черепа просто не имеет смысла, это самое сложное костное образование в организме человека. Череп состоит из костей лицевого и мозгового отдела, последний отдел вмещает в себя головной мозг. Различают свод и основание, причем более сложно, с множеством отверстий устроено основание. Свод состоит из:

  • лобной;
  • теменной, затылочной кости (чешуя);
  • чешуи височной кости.

Основание включает в себя нижнюю часть лобной кости, которая представляет собой пластину с внутренним рельефом. Клиновидная кость имеет отростки, большие и малые крылья, а также тело, в котором расположена воздушная пазуха. Позади нее располагается височная кость, ее составляющими является каменистая и чешуйчатая часть. В каменистой части располагается внутреннее ухо, названа она так ввиду большой прочности. Позади располагается основание затылочной кости, включающее большое затылочное отверстие, через него в полость черепа проходит головной мозг.

Внутреннее основание черепа содержит большое количество отверстий, через них входят и выходят черепные нервы, артерии и вены. Каждое образование или отверстие предназначены для каждого конкретного образования и располагаются в черепных ямках, образующих основание черепа. Всего их три: передняя, средняя и задняя, наиболее наглядно они представлены на фото.

Причины повреждения

Чтобы повредить череп человека на него должна воздействовать большая механическая сила. Наиболее часто это автомобильные аварии, когда основная сила удара приходится на верхнюю часть тела, включая голову.

Также причиной черепно-мозговой травмы может быть падение с высоты, особенно вниз головой. При этом повреждается шейный отдел позвоночника. Не редкость подобная травма у ныряльщиков, когда прыжок в воду происходит в незнакомом или неглубоком месте, а голова ударяется о камень.

Повреждение костей черепа случается в силу удара тупым предметом по голове в результате несчастного случая или умышленно. Травмы часто происходят на работе, если она осуществляется на высоте. Некоторые виды спорта сопровождаются повышенным травматизмом. Часто наблюдается перелом костей черепа у ребенка ввиду еще неокрепшей костной ткани.

Группу риска составляют молодые люди, дети и лица среднего возраста, отличающиеся физической активностью. Повреждение черепа встречается очень часто у лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками и употребляющих наркотики.

Классификация повреждений

Разделить переломы черепа можно на две основные группы: повреждения снования и свода. Также переломы могут быть открытыми, когда есть повреждения кожи и мягких тканей, в ране видны отломки кости и закрытыми. Повреждения в области основания локализируются в передней, средней или задней черепных ямках, могут быть изолированными или сочетанными.

В области свода черепа переломы различаются, а именно:

  1. Линейный или продольный перелом. Диагностируются подобные повреждения в большинстве случаев. Линия перелома напоминает полосу, отсутствует смещение костных отломков. Повреждение считается наименее опасным, не требует операции в большинстве случаев. Порой появляются эпидуральные гематомы, отломками могут повреждаться сосуды твердой мозговой оболочки, что требует немедленного оперативного вмешательства.
  2. Дырчатые повреждения представляют собой часто открытый перелом черепа и возникают в результате воздействия острого предмета или огнестрельного ранения. Нередко они приводят к смерти пострадавшего, поскольку в большинстве случаев повреждается головной мозг. Наиболее тяжелым вариантом являются огнестрельные повреждения, пуля входит в толщу мозга, может выйти навылет или застрять в тканях.
  3. Оскольчатые повреждения отличаются от остальных наличием фрагментов кости, осколков. При этом виде перелома в месте прямого контакта отломки свода черепа подвижны, за счет чего существует риск повреждения твердой оболочки, головного мозга, образуются гематомы различной локализации. Когда при повреждении повреждаются синусы, неизбежен летальный исход.

Оскольчатый перелом черепа

  1. Вдавленные повреждения еще носят название компрессионный перелом черепа. Отломки кости вдавливаются в полость черепной коробки, в подобной ситуации возникает риск повреждения твердой оболочки и головного мозга. Кость не отличается прочностью, легко ломается и повреждает мозг и его оболочки.

Симптоматика

Симптомы повреждения черепа прямо зависят от тяжести повреждения и степени повреждения головного мозга. При открытом повреждении на голове есть рана, пальпаторно отмечается дефект костной ткани. Если имеет место линейный перелом черепа, в ране пальпируется щель между костями, иногда ее видно визуально. К общим симптомам относятся:

  • нарушения сознания в виде его потери или комы;
  • нарушение чувствительности, парезы или параличи;
  • отечность мозга и оболочек;
  • тошнота, рвота;
  • чувство распирания, головная боль за счет отека мозга;
  • нарушение дыхания и кровообращения при повреждении ствола мозга;
  • из носа, ушей выделяются кровь и ликвор;
  • симптом «очков».

В редких ситуациях даже самая серьезная травма может не давать явных признаков перелома. Иногда возникает краткосрочная потеря сознания, которая чередуется с длительным периодом просветления и относительного удовлетворительного состояния.

Диагностика может осложняться возможным состоянием алкогольного опьянения. Тяжесть течения травмы в подобной ситуации усугубляется, клиническая картина может быть смазана. Поставить окончательную точку в вопросе помогает диагностика.

Симптоматика в зависимости от расположения перелома

Некоторые характерные симптомы зависят от того, в какой черепной ямке расположен перелом. Если повреждение кости в передней черепной ямке:

  • выделяется кровь из носа;
  • выделяется ликвор из носовых ходов;
  • симптом «очков» или синяки вокруг глаз.

Подкожные гематомы появляются через сутки или трое после травмы, в этом и есть отличия от обычной травмы, где синяки появляются практически сразу. При нарушении целостности решетчатой кости возникает подкожное скопление воздуха (эмфизема).

Повреждения в средней черепной ямке наиболее частые, достигают 70% всех случаев переломов черепа у детей. Подобная травма приводит к нарушению целостности канала лицевого нерва при повреждении каменистой части височной кости, страдает внутреннее и среднее ухо.

Симптомы, указывающие на повреждение средней черепной ямки:

  • кровотечение из уха;
  • резкое снижение слуха или развитие глухоты;
  • при разрыве барабанной перепонки возникает истекание ликвора из уха;
  • подтеки крови за ухом или в области виска;
  • нарушение чувства равновесия;
  • нарушение функции лицевого нерва;
  • полная или частичная потеря чувства вкуса.

Для задней черепной ямки характерны симптомы:

  • одно- или двухсторонние кровоподтеки позади уха;
  • одновременное поражение отводящего, слухового и лицевого нервов.

Повреждения костей, составляющих заднюю черепную ямку, иногда становятся причиной ущемления или разрыва нервов, отходящих от ствола мозга. Появляются симптомы раздражения или повреждения ствола мозга: паралич или парез мускулатуры языка, мягкого неба, гортани. Нередко страдают функции многих жизненно важных органов.

Диагностика повреждения

После попадания человека в больницу показано выполнить рентген и обязательно в двух проекциях. Значение имеет сбор анамнеза и информация о том, как человек получил повреждение. Тщательный осмотр позволяет укрепиться во мнении.

Дополнить клинические признаки позволяет компьютерная томограмма (КТ), она позволяет выявить состояние костей. Если речь идет о повреждении мозга, наличии гематом, выполняется магнитно-резонансная томограмма (МРТ).

Правила оказания первой помощи

Сразу после повреждения должна быть оказана первая помощь при переломе костей черепа, она позволяет повысить шансы пострадавшего на выживаемость. Действия должны быть четкими и слаженными, носить минимальное воздействие на поврежденный участок. Стоит помнить, что чрезмерно активная деятельность может стать причиной смерти. Также стоит помнить о том, что пострадавшего стоит как можно скорее доставить в лечебное учреждение.

Пока не приехали медики, пострадавший должен быть уложен в горизонтальное положение. В случае, когда человек в сознании его укладывают на спину. Если сознание полностью отсутствует, голова укладывается на бок, с одной из сторон подкладывается подушка или одежда.

Дополнительно при переломе костей черепа пострадавшему накладывают специальные иммобилизационные шины. Голова укладывается набок для того, чтобы пострадавший не мог захлебнуться собственными рвотными массами. На рану накладывается по мере возможности стерильная повязка, давящая, чтобы снизить кровотечение. Дополнительно к голове или ране прикладывается холод, он не только уменьшит кровопотерю, но и степень дальнейшего повреждения головного мозга.

Медикаментозные препараты применяются исключительно медицинскими работниками после приезда скорой помощи, в противном случае можно смазать клиническую картину или нанести непоправимый вред. Госпитализация проводится на носилках в самые короткие сроки после получения травмы.

Лечение

Мероприятия, предпринимаемые врачами по поводу перелома черепной ямки или другого отдела, зависят от установленного диагноза и степени тяжести общего состояния. Показан строгий постельный режим, рекомендуется продолжить охлаждать голову при помощи пузырей со льдом. Назначаются лекарственные препараты, цель которых предотвратить повреждение мозга и его отек.

Консервативный метод

Показан подобный вариант лечения, когда есть перелом клиновидной кости черепа без смещения или любого другого участка. Врачами применяются анальгетики («Дексалгин», «Ксефокам», «Ревмоксикам» и др.), показано использование нейропротекторов («Аковегин»), сосудистых препаратов («Пентоксифилин»). В обязательном порядке капельно вводятся гормальные средства, обладающие противоотечным эффектом и диуретики («Дексаметазон», «Трифас», «Фуросемид», «Торсид» и др.). Дополнительно вводятся антибиотики широкого спектра действия («Цефтриаксон»).

При переломе костей черепа показано применять препараты кальция («Кальций Д3 Никомед», «Структум», «Остеогенон» и др.). При повреждении черепа применяются витамины группы В («Нейробион», «Мильгама»).

Категорически запрещено смотреть телевизор, читать книги, газеты, рассматривать картинки, пользоваться компьютером, смотреть на яркий свет. Также противопоказано слушать громкую музыку, громко разговаривать. Для мозга создается абсолютный покой.

Оперативное лечение

Остается разобраться с тем, что делать в ситуации, когда есть риск угрозы жизни и здоровью. В подобной ситуации немедленно выполняется оперативное вмешательство. На костях черепа применяются две основные методики – трепанация по Оливекрону и Кушингу.

Первый вариант показан при возникновении внутричерепных гематом с целью их удаления и восстановления относительной целостности костей черепа. Впоследствии не нужно выполнять пластику костей. Методика операции состоит в том, что на кость накладывается несколько фрезевых отверстий, которые соединяются между собой при помощи специальной пилы. Таким образом, получается «крышечка» черепа, которая отгибается и врач проводит вмешательство. После она укладывается на место, отверстия заполняются костной стружкой, полученной при накладывании фрезевых отверстий, перелом срастается.

Вмешательство по методике Кушинга применяется, если имеет место вдавленный перелом черепа. Врач специальными кусачками удаляет отломки костей черепа, в результате чего появляется дефект свода. Самостоятельно он зарасти не сможет, гладкими становятся только края, впоследствии выполняется пластика кости специальными материалами (титановая сетка или пластина).

Если операция по поводу пластики не выполняется, участок мозга остается беззащитным. Врачами наиболее часто выполняется именно последний вариант оперативного вмешательства, поскольку он позволяет снизить давление на мозг. Отечные ткани выбухают в отверстие, что препятствует сдавлению. Выполнено оперативное вмешательство должно быть в самое короткое время. Внутримозговые или поверхностные гематомы должны быть обязательно удалены.

Осложнения и последствия перелома

При переломе черепа неизбежно повреждаются окружающие мягкие ткани, что и обуславливает неблагоприятный исход. Надеяться на благоприятный исход ситуации можно, только когда перелом не имеет смещения, трещин единичного характера, а оперативного вмешательства не требуется. Человек способен вернуться к относительно нормальной жизни при полном отсутствии гнойных осложнений.

В случае возникновения осложнений гнойного характера, в первую очередь, со стороны мозга (энцефалит, менингит) могут возникнуть довольно неприятные осложнения. Среди них наиболее распространенными являются:

  • нарушение работы мозга (энцефалопатия);
  • повышение артериального давления, которое невозможно взять под контроль;
  • мигрень;
  • частые боли в голове;
  • периодические приступы эпилепсии.

При травмах основания черепа может наблюдаться искривление позвоночника, особенно если перелом был в области задней черепной ямки со смещением. Также последствия могут зависеть от того, в какой черепной ямке есть перелом. При повреждении передней нарушается обоняние, в средней страдает слух. В задней черепной ямке перелом приводит к повреждению зрения или работы мозжечка.

Результатом повреждения костей черепа может стать частичный или полный паралич в зависимости от степени повреждения вещества головного или спинного мозга. Отломками повреждаются нервы, впоследствии страдает функция, за которую они отвечают. При повреждении сосудов развивается массивное кровотечение.

Консолидированные переломы со смещением в области основания приводят к сужению отверстий, после чего нарушается функция сосудов и нервов. Наиболее опасен перелом в области затылочного отверстия, который может стать причиной отрыва ствола мозга и смерти пациента.

Наиболее тяжелым осложнением является смерть пострадавшего или отмирание мозга. Наступает первый вариант часто сразу после получения травмы, второй ‒ при длительном пребывании на реанимационной койке. Человек, впадая в кому, просто из нее не выходит, подобное состояние врачами называется вегетативным, а в народе — «овощ».

Восстановление

Реабилитация начинается сразу после получения травмы и требует вначале усилий медицинского персонала и потом самого пациента. Вначале приобретает значение борьба с пролежнями, пока пострадавший находится без сознания. Достигается это при помощи переворачивания в постели каждые 30 минут.

После восстановления самостоятельного дыхания показана дыхательная гимнастика. Проводится она для профилактики развития застойной пневмонии. После выписки из стационара показано участие нескольких специалистов в реабилитации пациента. Обязательными являются консультации невролога, нейрохирурга и травматолога. Показана лечебная гимнастика, особенно если есть парезы и параличи, а также массаж. Отлично помогает в восстановлении пострадавшего плавание и занятия гимнастикой в воде.

Риск появления осложнений снижается по мере восстановления и зависит от тяжести повреждения. Когда предприняты все необходимые меры, риск повреждения головного мозга снижается. Однако многое зависит от силы, которая стала причиной повреждения, чем она больше, тем ссложнее последствия и более длительного лечения стоит ожидать. Золотым временем являются первые часы, в течение которых должно быть назначено адекватное лечение.