Переломы верхней и нижней конечности у детей

Содержание

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Категории МКБ: Множественные переломы голени (S82.7), Перелом бедренной кости (S72), Перелом верхнего конца плечевой кости (S42.2), Перелом внутренней лодыжки (S82.5), Перелом дистального отдела большеберцовой кости (S82.3), Перелом костей предплечья (S52), Перелом наружной лодыжки (S82.6), Перелом неуточненного отдела голени (S82.9), Перелом нижнего конца плечевой кости (S42.4), Перелом проксимального отдела большеберцовой кости (S82.1), Перелом тела большеберцовой кости (S82.2), Перелом тела плечевой кости (S42.3), Перелом только малоберцовой кости (S82.4), Переломы других отделов голени (S82.8)

Разделы медицины: Педиатрия, Травматология и ортопедия детская

Медицинская выставка в Астане

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Общая информация Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «28»июня  2016 года
Протокол №6
 

Открытые переломы верхних и нижних конечностей – повреждение кости, при котором область перелома сообщается с внешней средой через рану на коже или слизистой оболочке .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: приложение 2 к КП.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, детские травматологи-ортопеды, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:   

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

 

Стоматологическая выставка CADEX-2018

Классификация

Классификация

В зависимости от повреждения кожных покровов:

Открытые переломы: ·          первичнооткрытые;

·          вторичнооткрытые.

Закрытые переломы: ·          неполные;

·          полные.

По локализации костного дефекта: ·          диафизарные;

·          метафизарные;

·          эпифизарные.

В зависимости от высоты расположения перелома: ·          переломы в нижней трети кости;

·          в средней трети;

·          в верхней трети.

По степени «оскольчатости» выделяют переломы: ·          многооскольчатые;

·           крупнооскольчатые.

В зависимости от направления плоскости излома различают: ·          поперечные;

·          косые;

·          винтообразные;

·          продольные.

Классификация переломов по наличию смещения: ·          переломы без смещения отломков;

·          переломы со смещением.

Виды смещения в зависимости от смещающего фактора:  ·          первичное (возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы);

·          вторичное (возникает под влиянием сокращения мышц после перелома).

В зависимости от пространственной ориентации отломков различают смещения:  ·          по длине;

·          по ширине;

·          под углом;

·          ротационные.

Классификация переломов по клиническому состоянию: ·          стабильные;

·          нестабильные.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: Жалобы: ·          боли;

·          ограничение движений в суставе (суставах)

·          рану;

·          деформацию конечности.

В анамнезе: наличие механической травмы.

Физикальное обследование: При осмотре:

·          ограничение движения в суставе;

·          вынужденное положение конечности;

·          отек в области перелома;

·          деформация конечности;

·          кровоизлияние в окружающие ткани в области конечности;

·          укорочение конечности;

·          свисание кисти (при повреждении лучевого нерва);

·          отсутствие активного разгибания и отведения 1 пальца (при повреждении лучевого нерва);

·          рана в области перелома.

При пальпации:

·          болезненность в области перелома;

·          боль, усиливающаяся при осевой нагрузке в области перелома;

·          патологическая подвижность в области перелома;

·          крепитация костных отломков;

·          пострадавший не может самостоятельно двигать конечностью;

·          необходимо исключить повреждение сосудисто-нервных пучков;

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: ·          рентгенография костей плеча;

·          рентгенография костей предплечья;

·          рентгенография бедренной кости;

·          рентгенография костей голени.

Диагностический алгоритмпереломы верхней и нижней конечности у детей

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: ·          определить место перелома;

·          определить есть ли повреждения сосудисто-нервного пучка.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:Жалобы: ·          боли;

·          ограничение движений в суставе (суставах);

·          рану;

·          деформацию конечности.

В анамнезе: наличие механической травмы.

Физикальное обследование:При осмотре: ·          ограничение движения в суставе;

·          вынужденное положение конечности;

·          отек в области перелома;

·          деформация конечности;

·          кровоизлияние в окружающие ткани в области конечности;

·          укорочение конечности;

·          свисание кисти (при повреждении лучевого нерва);

·          отсутствие активного разгибания и отведения 1 пальца (при повреждении лучевого нерва);

·          рана в области перелома.

При пальпации: ·          болезненность в области перелома;

·          боль, усиливающаяся при осевой нагрузке в области перелома;

·          патологическая подвижность в области перелома;

·          крепитация костных отломков;

·          пострадавший не может самостоятельно двигать конечностью;

·          необходимо исключить повреждение сосудисто-нервных пучков.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: ·          рентгенография в зависимости от пораженного сегмента;

·          рентгенография костей плеча;

·          рентгенография костей предплечья;

·          рентгенография бедренной кости;

·          рентгенография костей голени.

Диагностический алгоритмпереломы верхней и нижней конечности у детей

Перечень основных диагностических мероприятий: ·          ОАК;

·          общий анализ мочи;

·          коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания,   протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);

·          определение группы крови;

·          определение резус фактора;

·          рентгенография пораженных суставов в 2х проекциях;

·          исследование кала на яйца гельминтов;

·          микрореакция детям старше 12 лет.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ·          биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);

·          КТ (для детального изучения патологических изменений костных структур);

·          МРТ (для выявления изменений в мягких тканях);

·          ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Вывихи Схожие жалобы, клиническая картина. Рентгенограмма Определяется вывих сустава
Ушибы, раны Схожие жалобы, клиническая картина. Рентгенограмма Костных изменений нет

Лечение Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ванкомицин (Vancomycin)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Линкомицин (Lincomycin)
Парацетамол (Paracetamol)
Прокаин (Procaine)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения : применяются обезболивающие препараты с последующей госпитализацией.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

 
Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками: ·          Тримепередин;

·          Трамадол;
·          Парацетамол;
·          Ибупрофен.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
·          Кеторолак.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.
 

Таблица сравнения препаратов:

Препарат, МНН Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
  Местноанестезирующие препараты:
1 Прокаин Раствор для инъекций — 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 15 мг/кг массы тела. Не рекомендуется детям до 12 лет 1 раз при поступлении пациента в стационар В  (13,15,16)
  Опиоидные анальгетики
2 Тримепередин Раствор для инъекций 1%, 2%. Детям старше 2 лет – 0,1 – 0,5 мг/кг массы тела. Противопоказан детям до 2-х лет 1-3 сут. В (10,12,16)
3 Трамадол
 
Раствор для инъекций 50мг/мл. Вводится  в/в, в/м, п/к из расчета детям до 12 лет — 1-2мг/кг массы, старше 12 лет — 50-100мг. 1-3 сут. А(6,10,12, 14,16)
Ненаркотические анальгетики (НПВС)
4 Парацетамол Таблетки 200мг- из расчета 60 мг на 1 кг массы тела, 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 1,5 г — 2,0 г. Суппозитории 125, 250 мг: разовая доза 10-15 мг/кг массы тела ребёнка, 2-3 раза в сутки.
Суспензия 120 мг/5 мл, для приема внутрь: разовая доза -10-15 мг/кг массы тела, 4 раза в сутки
 
1-5 сут А (16,17,18,19)
5 Ибупрофен суспензия ибупрофена 100 мг/5мл — 200 мл, для приема внутрь, 7-10 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза — 30 мг/кг. 1-5 сут
 
А (16,19,21)
6 Кеторолак
 
Раствор для инъекций 30мг/мл.  Детям старше 15 лет вводится в/м 10-30 мг, каждые  6ч.  1-5 сут А (6,10,11,12,14,16)

 

Другие виды лечения: ·          наложение иммобилизационных шин.

 
Показания для консультации специалистов: нет.
 

Профилактические мероприятия: ·          обезболивание;

·          транспортная иммобилизация;
·          асептическая повязка;
·          наложение жгута при кровотечении.
 

Мониторинг состояния пациента:

Дата посещения диагноз манипуляции осложнения
04.04.2016 (образец) перелом (образец) Транспортная иммобилизация шиной Крамера (образец) Нет (образец)

 

Индикаторы эффективности лечения: ·          восстановление объёма движений в суставах;

·          восстановление опорно-динамической функции;
·          купирование болевого синдрома, улучшения качества жизни;
·          анатомическое сопоставление костных отломков. Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечениеОбезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетики: ·          Тримеперидин;

·          Трамадол;

·          Кеторолак;

·          Кетопрофен. 

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: Режим в зависимости от тяжести состояния:

·          Режим 1 — постельный режим;
·          Режим 2 — ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
·          Режим 3 — ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;
·          Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
 
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками: ·          Тримепередин;

·          Трамадол;
·          Парацетамол;
·          Ибупрофен.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
·          Кеторолак.
 

Таблица сравнения препаратов: Таблица 2. Лекарственные средства, применяемые (за исключением анестезиологического сопровождения)

 

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
  Местноанестезирующие препараты:
1 Прокаин Раствор для инъекций — 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 15 мг/кг массы тела. Не рекомендуется детям до 12 лет 1 раз при поступлении пациента в стационар В  (13,15,16)
  Опиоидные анальгетики
2 Тримепередин Раствор для инъекций 1%, 2%. Детям старше 2 лет – 0,1 – 0,5 мг/кг массы тела. Противопоказан детям до 2-х лет 1-3 сут. В (10,12,16)
3 Трамадол
 
Раствор для инъекций 50мг/мл. Вводится  в/в, в/м, п/к из расчета детям до 12 лет — 1-2мг/кг массы, старше 12 лет — 50-100мг. 1-3 сут. А(6,10,12, 14,16)
Ненаркотические анальгетики (НПВС)
4 Парацетамол Таблетки 200мг- из расчета 60 мг на 1 кг массы тела, 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 1,5 г — 2,0 г. Суппозитории 125, 250 мг: разовая доза 10-15 мг/кг массы тела ребёнка, 2-3 раза в сутки.
Суспензия 120 мг/5 мл, для приема внутрь: разовая доза -10-15 мг/кг массы тела, 4 раза в сутки
 
1-5 сут А (16,17,18,19)
5 Ибупрофен суспензия ибупрофена 100 мг/5мл — 200 мл, для приема внутрь, 7-10 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза — 30 мг/кг. 1-5 сут
 
А (16,19,21)
6 Кеторолак
 
Раствор для инъекций 30мг/мл.  Детям старше 15 лет вводится в/м 10-30 мг, каждые  6ч.  1-5 сут А (6,10,11,12,14,16)

 
Хирургическое вмешательство с антибиотикопрофилактикой, по показаниям, согласно приложения 1 к настоящему КП см. приложение 1:
 
Для профилактики послеоперационных осложнений применяются антибактериальные препараты: цефалоспорины, линкозамиды, гликопептиды. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Таблица сравнения препаратов: Таблица 3. Лекарственные средства, применяемые при оперативном лечении (за исключением анестезиологического сопровождения):

 

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
  Антибиотики
1 Цефазолин 50-100мг/кг, 1 раз за 30-­60 мин до разреза кожных покровов. Для профилактики однократно перед операцией A (4,5,7,8, 9,16)
2 Цефуроксим 750мг 1 раз за 30­-60 мин до разреза кожных покровов (доза в зависимости от массы тела).  С целью лечения послеоперационных осложнений детям с массой тела более 40 кг. —  250-500 мг/сутки каждые 12 часов; детям с массой тела менее 40 кг – 30-100 мг/кг/сутки 3-4 раза, вводится в/м или в/в Для профилактики – однократно перед операцией, для лечения послеоперационных осложнений – 5-7 суток. A (4,5,7,8, 9,16)
3 Цефтриаксон Для профилактики — 1 раз за 30-60 мин до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин.  Детям старше 12 лет – 1-2г каждые 24 часа. Детям до 12 лет – 20-50мг/кг/сутки.  Продолжительность инфузии при однократном введении  не менее 60 мин. С целью лечения послеоперационных осложнений — 5-7 сут. A (4,5,7,8, 9,16)
4 Линкомицин Внутримышечно, 10 мг/кг/сут, через каждые 12 ч., внутривенное капельное введение в дозе 10-20 мг/кг/сут., в одно или несколько введений при тяжелых инфекциях и детям от 1 месяца и старше 5-7 сут В (4,5,9,16,20)
5 Ванкомицин 15 мг/кг/сут., не более 2 г/сут., каждые 8 часов, внутривенно, каждая доза должна вводиться не менее 60 мин.
 
5-7 сут В (4,5,9,16,20)

 

Другие виды лечения: ·          Перевязки.

 

Показания для консультации специалистов: ·          консультация педиатра/ВОП – при сопутствующей соматической патологии;

·          консультация кардиолога – при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ;
·          консультация психолога – при наличии изменений  в психологическом статусе;
·          консультация эндокринолога – при наличии эндокринной патологии;
·          консультация анестезиолога – с целью  предоперационной  подготовки;
·          консультация оториноларинголога – с целью выявления и санации хронических очагов инфекции;
·           консультация стоматолога – с целью выявления и санации хронических очагов инфекции;
·          консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
·          консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
·          консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
·          консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы.
 

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: ·     угнетение сознания;

·     резкое нарушение жизненно важных функций: гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
·      не купируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки.
 

Индикаторы эффективности лечения: ·          восстановление объёма движений в суставах;

·          восстановление опорно-динамической функции;
·          купирование болевого синдрома, улучшения качества жизни;
·          анатомическое сопоставление костных отломков. Медицинская реабилитация

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ, см. КП «Второй этап «Реабилитация А» профиль «Травматология и ортопедия»» (детская).

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: ·          наличие открытого перелома конечности; 

Информация Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Харамов Исамдун Каудунович – кандидат медицинских наук, руководитель центра ортопедии УК «Аксай» РГП на ПХВ «Казахского Национального медицинского университета имени С. Д. Асфендиярова». 21. Список использованной литературы: 1) Петров С.В. Общая хирургия 2е издание 2004 г ст. -768. 2) А.В. Каплан Повреждение костей и суставов Москва «Медицина»1979 ст.-663. 3) Синило М.И. Атлас травматических вывихов. Киев 1979 ст.-152. 4) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е. Гуляев, Л.Г. Макалкина, С.К. Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 5) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 4.Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr; 249(4):551-6. 6) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, PaezBorda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. 7) Дорфман И. П., Багдасарян И.О., Кокуев А.В., Конев Е.Д., Касаткина Т.И. Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ периоперационной антибиотикопрофилактики в детской травматологии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2005, Том 7, № 2, с.23 8) Bolon M.K., Morlote M., Weber S.G., Koplan B., Carmeli Y., Wright S.B. Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 38(10): 1357-63 9) Bratzler DW, Houck PM, for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706-15 10) Н.А. Осипова, Г.Р. Абузарова, В.В. Петрова. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли (Клинические рекомендации ФГБУ Московского научно¬-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, г. Москва, 2011) 11) М.А. Тамкаева, Э.Ю. Коцелапова, А.А. Сугаипов, М.М. Шамуилова. Эффективность кеторолака для купирования острых болевых синдромов//Острые и неотложные состояния в практике врача. 2013, №6 (37). 12) Буров Н.Е. Применение анальгетиков в анестезиологии и реаниматологии. // РМЖ, 2005, №20, с.1340. (http://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/ Primenenie_analygetikov_v_anesteziologii_i_reanimatologii/) 13) Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Ражев С.В., Торшин В.А. Проблемы регионарной анестезии в педиатрической практике при операциях на конечностях у детей. 14) Roger Chou, Debra B. Gordon, Oscar A. de Leon-Casasola et all. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain, Vol 17, No 2 (February), 2016: pp 131-157. 15) Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е. Регионарная анестезия у детей. – М. Олимп. – 2001.- 240с. 16) www.knf.kz 17) Dodson T. Paracetamol is an effective drug to use for pain following oral surgery. Evid Based Dent. 2007; 8(3):79–80. 18) Bannwarth B., Pehourcq F. // Drugs. 2003. Vol. 63. Spec No 2:5.P. 13. 19) Southey E., Soares-Weiser K., Kleijnen J. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever // Curr. Med. Res. Opin. 2009. Vol. 25. № 9. P. 2207–2222. 20) Сухоруков В.П., Савельев О.Н., Макин В.П., Шерстянников А.С. Антибиоти- копрофилактика в травматологии и ортопедии: методические рекомендации / Методические рекомендации. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, Департамент здравоохранения Кировской области, 2007. – 30 с. 21) Beaver W.T. Review of the analgesic efficacy of ibuprofen// Int. J. Clin. Pract. Suppl.- 2003 – Vol. 135. – P.13-7.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

ВОП – врач общей практики
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ЭКГ – электрокардиография

 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1)Нагыманов Болат Абыкенович, кандидат медицинских наук, доцент, Филиал Корпаративного Фонда «UNC» «Национальный научный центр материнства и детства», заведующий отделом ортопедии №1, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗСР РК.

2)Соколов Роман Юрьевич   Филиал Корпаративного Фонда «UNC» «Национальный научный центр материнства и детства», врач ортопед;
3) Сукбаев Дархан Доктырханович, «ЦДНМП» г. Алматы, врач – ординатор отделения травматологии;
4) Жанаспаева Галия Амангазиевна кандидат медицинских наук, заведующая отделением реабилитации и функциональной диагностики «Научно – исследовательского института травматологии и ортопедии»;
5) Сатбаева Эльмира Маратовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии «Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 

Список рецензентов: 1)      Харамов Исамдун Каудунович – кандидат медицинских наук, руководитель центра ортопедии УК «Аксай» РГП на ПХВ «Казахского Национального медицинского университета имени С. Д. Асфендиярова».

Приложение 1
к клиническому протоколу
диагностики и лечения

 

Описание оперативного и диагностического вмешательстваПри открытых переломах верхних и нижних конечностей  

МКБ-9
Код Название
79.11
 
79.111
 
79.21
 
79.31
 
79.311
 
79.41
79.51
78.12
Закрытая репозиция костных обломков плечевой кости с внутренней фиксацией 
Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков плечевой кости без внутренней фиксации
Открытая репозиция костных обломков плечевой кости с внутренней фиксацией 
Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Закрытая репозиция обломков эпифиза плечевой кости
Открытая репозиция обломков эпифиза плечевой кости 
Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость
78.13
 
79.02
 
79.12
 
79.121
 
 
79.22
 
79.32
 
79.321
Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую  и локтевую кость
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации
Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации 
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией 
Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
78.13
 
79.02
 
79.12
 
79.121
 
 
79.22
 
79.32
 
79.321
 
 
79.42
79.52
Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кость
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации
Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации 
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией 
Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Закрытая репозиция обломков эпифиза лучевой и локтевой кости
Открытая репозиция обломков эпифиза лучевой и локтевой кости 
78.15
 
79.05
 
79.15
 
79.151
 
 
79.25
 
79.35
 
79.351
 
 
79.352
Применение внешнего фиксирующего устройства на бедренную кость
Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости без внутренней фиксации
Закрытая репозиция костных обломков бедренной кости с внутренней фиксацией 
Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков бедренной кости без внутренней фиксацией 
Открытая  репозиция костных обломков бедренной кости с внутренней фиксацией 
Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом
78.17
 
79.06
 
79.16
 
79.161
 
 
79.26
 
79.36
Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости
Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой кости без внутренней фиксации
Закрытая репозиция костных обломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией
Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией
Закрытая репозиция костных обломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией
79.46
 
 
79.56
Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией

 

I.        МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:  

1.       Цель проведения вмешательства: устранение смещения костных отломков.
 
2.       Показания для проведения вмешательства: переломы со смещением.
 
Противопоказания к вмешательству: сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
 

3.       Перечень основных диагностических мероприятий: ·          Общий анализ крови;

·          Общий анализ мочи;
·          Рентгенография сустава (суставов) в 2 проекциях;
·          Определение времени свертываемости длительности кровотечения;
·          Определение группы крови и резус-фактора.
 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ·          коагулограмма (протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);

·          биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
·          КТ (для детального изучения патологических изменений костных структур);
·          МРТ (для выявления изменений в мягких тканях);
·          ЭКГ.    
 
4.       Методика проведения процедуры/вмешательства: после выполнения предоперационной подготовки, выполнения всех диагностических мероприятий выполняется один из выше перечисленных методов оперативного лечения.
Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза (спицами, гибкие гвозди, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, остеосинтез пластинами различных видов, блокируемый интра-экстрамедуллярный остеосинтез и др.) зависит от типа и характера перелома, от опыта травматолога .
 
 

5.       Индикаторы эффективности лечения: ·          восстановление объёма движений в суставах;

·          восстановление опорно-динамической функции;
·          купирование болевого синдрома, улучшения качества жизни;
·          анатомическое сопоставление костных отломков.
 
 
 

Приложение 2
к клиническому протоколу
диагностики и лечения

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
S42.2 Перелом верхнего конца плечевой кости 79.11
 
 
79.111
 
 
 
 
79.21
 
 
79.31
 
 
79.311
 
 
 
 
79.41
 
79.51
 
78.12
Закрытая репозиция костных обломков плечевой кости с внутренней фиксацией
Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков плечевой кости без внутренней фиксации
Открытая репозиция костных обломков плечевой кости с внутренней фиксацией 
Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Закрытая репозиция обломков эпифиза плечевой кости
Открытая репозиция обломков эпифиза плечевой кости
Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость
S42.3 Перелом тела плечевой кости 79.11
 
 
79.111
 
 
 
 
79.311
 
 
 
 
78.12
Закрытая репозиция костных обломков плечевой кости с внутренней фиксацией 
Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость
S42.4 Перелом нижнего конца плечевой кости 79.11
 
 
79.111
 
 
 
 
79.21
 
 
79.31
 
 
79.311
 
 
 
 
79.41
 
79.51
 
78.12
Закрытая репозиция костных обломков плечевой кости с внутренней фиксацией
Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков плечевой кости без внутренней фиксации 
Открытая репозиция костных обломков плечевой кости с внутренней фиксацией 
Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Закрытая репозиция обломков эпифиза плечевой кости
Открытая репозиция обломков эпифиза плечевой кости
Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость
S52.0 Перелом верхнего конца локтевой кости 78.13
 
 
79.02
 
 
79.12
 
 
79.121
 
 
 
 
79.22
 
79.32
79.321
 
 
79.42
 
 
 
 
79.52
Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кость
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации
Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации 
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией
Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Закрытая репозиция обломков эпифиза лучевой и локтевой кости
S52.1 Перелом верхнего конца лучевой кости 78.13
 
 
79.02
 
 
79.12
 
 
79.121        
 
 
 
79.22
 
 
79.32
 
 
79.321
 
 
 
 
79.42
 
79.52
Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кость 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации
Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации 
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией
Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Закрытая репозиция обломков эпифиза лучевой и локтевой кости 
Открытая репозиция обломков эпифиза лучевой и локтевой кости 
S52.2 Перелом тела локтевой кости 78.13
 
 
79.02
 
 
79.12
 
 
79.121        
 
 
 
79.22
 
 
79.32
 
 
79.321
 
 
Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кость 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации
Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации 
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией
Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
S52.3 Перелом тела лучевой кости 78.13
 
 
79.02
 
 
79.12
 
 
79.121        
 
 
 
79.22
 
 
79.32
 
 
79.321
 
 
Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кость 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации
Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации 
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией
Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
S52.4 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей 78.13
 
 
79.02
 
 
79.12
 
 
79.121        
 
 
 
79.22
 
 
79.32
 
 
79.321
 
 
Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кость 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации
Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации 
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией
Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
S52.5 Перелом нижнего конца лучевой кости 78.13
 
 
79.02
 
 
79.12
 
 
79.121        
 
 
 
79.22
 
 
79.32
 
 
79.321
 
 
 
 
79.42
 
 
79.52
Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кость 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации
Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации 
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией
Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кость 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации
S52.6 Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей 78.13
 
 
79.02
 
 
79.12
 
 
79.121        
 
 
 
79.22
 
 
79.32
 
 
79.321
 
 
 
 
79.42
 
 
79.52
Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кость
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации
Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации  Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией
Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
Применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кость 
Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней фиксации
S52.7 Множественные переломы костей предплечья 78.13
 
79.02
 
79.12
 
79.121        
79.22
 
79.32
 
79.321
 
79.42
79.52
         ПРИМЕНЕНИЕ  ВНЕШНЕГО  ФИКСИРУЮЩЕГО  УСТРОЙСТВА  НА  ЛУЧЕВУЮ  И  ЛОКТЕВУЮ  КОСТЬ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ ЛУЧЕВОЙ И ЛОКТЕВОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ  ОБЛОМКОВ  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ  С  ВНУТРЕННЕЙ  ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ  ОБЛОМКОВ  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ  БЕЗ  ВНУТРЕННЕЙ  ФИКСАЦИИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ  ОБЛОМКОВ  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ  С  ВНУТРЕННЕЙ  ФИКСАЦИЕЙ
         Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ  ЭПИФИЗА  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ  ЭПИФИЗА  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ
S52.8 Перелом других частей костей предплечья 78.13
 
79.02
 
79.12
 
79.121        
79.22
 
79.32
 
79.321
 
79.42
79.52
         ПРИМЕНЕНИЕ  ВНЕШНЕГО  ФИКСИРУЮЩЕГО  УСТРОЙСТВА  НА  ЛУЧЕВУЮ  И  ЛОКТЕВУЮ  КОСТЬ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ ЛУЧЕВОЙ И ЛОКТЕВОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ  ОБЛОМКОВ  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ  С  ВНУТРЕННЕЙ  ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ  ОБЛОМКОВ  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ  БЕЗ  ВНУТРЕННЕЙ  ФИКСАЦИИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ  ОБЛОМКОВ  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ  С  ВНУТРЕННЕЙ  ФИКСАЦИЕЙ
         Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ  ЭПИФИЗА  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ  ЭПИФИЗА  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ
S52.9 Перелом неуточненной части костей предплечья 78.13
 
79.02
 
79.12
 
79.121        
79.22
 
79.32
 
79.321
 
79.42
79.52
         ПРИМЕНЕНИЕ  ВНЕШНЕГО  ФИКСИРУЮЩЕГО  УСТРОЙСТВА  НА  ЛУЧЕВУЮ  И  ЛОКТЕВУЮ  КОСТЬ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ ЛУЧЕВОЙ И ЛОКТЕВОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ  ОБЛОМКОВ  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ  С  ВНУТРЕННЕЙ  ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ  ОБЛОМКОВ  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ  БЕЗ  ВНУТРЕННЕЙ  ФИКСАЦИИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ  ОБЛОМКОВ  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ  С  ВНУТРЕННЕЙ  ФИКСАЦИЕЙ
         Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ  ЭПИФИЗА  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ  ЭПИФИЗА  ЛУЧЕВОЙ  И  ЛОКТЕВОЙ  КОСТИ
S72.0 Перелом шейки бедра 78.15
 
79.05
 
79.15
 
79.151
 
79.25
 
79.35
 
79.351
 
79.352
 
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БЕДРЕННУЮ КОСТЬ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом
S72.1 Чрезвертельный перелом 78.15
 
79.05
 
79.15
 
79.151
 
79.25
 
79.35
 
79.351
 
79.352
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БЕДРЕННУЮ КОСТЬ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом
S72.2 Подвертельный перелом 78.15
 
79.05
 
79.15
 
79.151
 
79.25
 
79.35
 
79.351
 
79.352
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БЕДРЕННУЮ КОСТЬ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом
S72.3 Перелом тела бедренной кости 78.15
 
79.05
 
79.15
 
79.151
 
79.25
 
79.35
 
79.351
 
79.352
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БЕДРЕННУЮ КОСТЬ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом
S72.4 Перелом нижнего конца бедренной кости 78.15
 
79.05
 
79.15
 
79.151
 
79.25
 
79.35
 
79.351
 
79.352
 
79.45
79.55
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БЕДРЕННУЮ КОСТЬ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФАЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФАЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
S72.7 Множественные переломы бедренной кости 78.15
 
79.05
 
79.15
 
79.151
 
79.25
 
79.35
 
79.351
 
79.352
 
79.45
79.55
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БЕДРЕННУЮ КОСТЬ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФАЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФАЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
S72.8 Переломы других частей бедренной кости 78.15
 
79.05
 
79.15
 
79.151
 
79.25
 
79.35
 
79.351
 
79.352
 
79.45
79.55
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БЕДРЕННУЮ КОСТЬ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФАЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФАЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
S72.9 Перелом неуточненной части бедренной кости 78.15
 
79.05
 
79.15
 
79.151
 
79.25
 
79.35
 
79.351
 
79.352
 
79.45
79.55
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БЕДРЕННУЮ КОСТЬ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФАЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФАЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости 78.17
 
79.06
 
79.16
 
79.161
 
79.26
 
79.36
 
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БОЛЬШЕБЕРЦОВУЮ И МАЛОБЕРЦОВУЮ КОСТИ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
S82.2 Перелом тела большеберцовой кости 78.17
 
79.06
 
79.16
 
79.161
 
79.26
 
79.36
 
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БОЛЬШЕБЕРЦОВУЮ И МАЛОБЕРЦОВУЮ КОСТИ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости 78.17
 
79.06
 
79.16
 
79.161
 
79.26
 
79.36
 
79.46
 
79.56
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БОЛЬШЕБЕРЦОВУЮ И МАЛОБЕРЦОВУЮ КОСТИ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА  БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
S82.4 Перелом только малоберцовой кости 78.17
 
79.06
 
79.16
 
79.161
 
79.26
 
79.36
 
79.46
 
79.56
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БОЛЬШЕБЕРЦОВУЮ И МАЛОБЕРЦОВУЮ КОСТИ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА  БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
S82.5 Перелом внутренней лодыжки 78.17
 
79.06
 
79.16
 
79.161
 
79.26
 
79.36
 
79.46
 
79.56
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БОЛЬШЕБЕРЦОВУЮ И МАЛОБЕРЦОВУЮ КОСТИ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА  БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
S82.6 Перелом наружной лодыжки 78.17
 
79.06
 
79.16
 
79.161
 
79.26
 
79.36
 
79.46
 
79.56
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БОЛЬШЕБЕРЦОВУЮ И МАЛОБЕРЦОВУЮ КОСТИ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА  БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
S82.7 Множественные переломы голени 78.17
 
79.06
 
79.16
 
79.161
 
79.26
 
79.36
 
79.46
 
79.56
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БОЛЬШЕБЕРЦОВУЮ И МАЛОБЕРЦОВУЮ КОСТИ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА  БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
S82.8 Переломы других отделов голени 78.17
 
79.06
 
79.16
 
79.161
 
79.26
 
79.36
 
79.46
 
79.56
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БОЛЬШЕБЕРЦОВУЮ И МАЛОБЕРЦОВУЮ КОСТИ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА  БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
S82.9 Перелом неуточненного отдела голени 78.17
 
79.06
 
79.16
 
79.161
 
79.26
 
79.36
 
79.46
 
79.56
         ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕШНЕГО ФИКСИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА НА БОЛЬШЕБЕРЦОВУЮ И МАЛОБЕРЦОВУЮ КОСТИ
         ЗАКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ БЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ  КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ С ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИЕЙ
         ЗАКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА  БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
         ОТКРЫТАЯ  РЕПОЗИЦИЯ  ОБЛОМКОВ ЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ

Мобильное приложение «Doctor.kz»

переломы верхней и нижней конечности у детей

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Повышенная физическая активность и отсутствие предвидения опасности приводит детей к частым переломам костей конечностей. Самые частые из них переломы локтевого сустава и костей, составляющих предплечье. Несмотря на то, что переломы верхних конечностей случаются в два раза чаще, нарушение целостности костей нижних конечностей тоже довольно распространенное явление.

переломы верхней и нижней конечности у детейХарактерные черты перелома костей в детском возрасте:

  • Кости в детском возрасте отличаются от взрослых химическим составом, так как имеют большую концентрацию органических веществ, самый главный их них – белок оссеин; анатомическим строением, так как их внешняя оболочка – надкостница имеет значительную толщину и лучшее кровоснабжение; наличием зон роста. Все эти особенности определяют специфичность детских переломов.
  • Частым случаем среди детей является перелом типа надлома «зеленой ветки», когда нарушение целостности происходит только с одной стороны кости. При этом из-за толстой надкостницы не происходит значительного смещения обломков.
  • Часто перелом приходится на зону роста тканей кости, она располагается поблизости суставов. Травмирование в этой области может иметь негативные последствия, так как может спровоцировать досрочное закрытие этой зоны, что влечет искривление или укорочение конечности, а также сочетание этих дефектов. Характерна закономерность – чем моложе пациент, перенесший перелом костной ткани в этой области, тем тяжелее его последствия.
  • В детском возрасте чаще случаются переломы, связанные с отрывом мышц и связок, сочетающиеся со смещением костных фрагментов.
  • Хорошее кровоснабжение костной ткани и ускоренный метаболизм, способствуют более быстрому формированию костной мозоли, а значит и переломы костей у детей срастаются быстрее.
  • У детей младшего и среднего возраста существует определенная вероятность самокоррекции остаточных смещений фрагментов костной ткани после перенесенного перелома. Определяется такая возможность ростом костей и мышечными сокращениями. Некоторые смещения способны к самокоррекции, а некоторые нет. Понимание подобных закономерностей позволяет хирургам видеть необходимость для проведения оперативного лечения переломов.

При каких условиях может произойти перелом нижней конечности у ребенка

Целостность кости нарушается тогда, когда испытывает воздействие травмирующей силы, превышающей ее прочность. Это травматические переломы, на них приходится девяносто процентов всех случаев. О патологическом переломе говорят тогда, когда патологические процессы вызывают такие изменения в костях, при которых ослабляется их прочность и устойчивость к травмирущим агентам. Такие переломы возникают в не более десяти процентах случаев и при воздействии сил незначительной интенсивности.

Травматические переломы нижних конечностей случаются при:

  • Ударах тупыми предметами;
  • Падении на нижние конечности с высоты больше собственного роста;
  • Неудачном завершении прыжка;
  • Продворачивании нижних конечностей;
  • Приложении скручивающей силы при фиксированном положении стопы;
  • Дорожно-транспортных происшествиях;
  • Ранениях, связанных с применением огнестрельного оружия;
  • Родовых травмах.

Согласно статистическим данным на переломы бедренной кости у детей приходится около десяти процентов всех переломов нижних конечностей, нарушения целостности костей голени составляют не более сорока процентов, а в остальных случаях повреждаются кости стопы и пальцы ног. Самыми редкими переломами в детском возрасте являются переломы лодыжек. В подавляющем большинстве случаев причиной этих повреждений становятся травмы, полученные во время уличных игр или занятий спортом.

Патологические переломы нижних конечностей возникают при:

  • Нарушенном формировании костной ткани во внутриутробный период;
  • Воспалительных заболеваниях костной ткани;
  • Туберкулезном поражении костей;
  • Недостаточном содержании кальция в костной ткани;
  • Первичные или вторичные раковые очаги в костях;
  • Дисплазия фиброзного характера.

Классификация переломов нижних конечностей

По состоянию кожных покровов над местом перелома кости:

  • Открытый – рана на коже присутствует, из нее торчат обломки кости, истекает кровь;
  • Закрытый – без повреждения кожи;
  • Открытые переломы часто сопровождаются инфицированием раны, что чревато развитием осложнений: сепсиса, остеомиелита.

По состоянию косных фрагментов:

  • Со смещением – когда отломки сдвигаются в стороны относительно продольной оси;
  • Без смещения – когда отломки не изменили своего положения;
  • Перелом кости со смещением – обязательный признак открытого перелома.

Исходя из локализации места перелома:

  • В диафизарной части – средний отдел трубчатых костей;
  • В метафизарной части – краевое нарушение целостности, вблизи суставов;
  • В эпифизарной части – отдел кости, составляющий сустав.

Другими характеристиками переломов являются: направление линии повреждения, а также количество и размер осколков.

Симптомы перелома нижней конечности у детей

Симптомы переломов делятся на все категории: достоверные и относительные. При наличии первых можно четко судить о присутствии нарушения целостности костей нижних конечностей без применения дополнительных диагностических методов. Тогда как, относительные признаки говорят о подозрении на перелом и могут присутствовать при других травмах.

К достоверным признакам перелома нижних конечностей относят:

  • Разницу длины здоровой и травмированной конечности, вследствие смещения костей;
  • Рваную рану конечности, в глубине которой определяются обломки кости;
  • Несвойственную конечности подвижность вне сустава;
  • Слышимый хруст обломков кости при попытках движения или пальпации травмированной конечности.

Симптомы, говорящие о вероятности перелома:

  • Сильная боль при травмировании;
  • Усиление болевых ощущений при движении и попытках перенести вес на пострадавшую ногу;
  • Изменение естественной формы конечности в зоне повреждения;
  • В течение первого часа после травмы проявляется гематома и отечность;
  • Снижение чувствительности в местах, расположенных ниже травмированной зоны из-за повреждения или сдавления нервов;
  • Двигательная функция конечности нарушена или не может осуществляться полностью;
  • Гемартроз – наличие крови в суставной полости из-за повреждения суставных поверхностей.

Главный симптом, сопровождающий любой перелом нижней конечности, а тем более со смещением, — боль сильной интенсивности. Она ощущается, как при движении, так и в состоянии покоя. Ее сила зависит от степени тяжести повреждения и наличия осложнений. Воспалительная реакция в месте перелома приводит к общей интоксикации организма. При этом наблюдается лихорадка, сопровождающаяся характерными признаками: ознобом, сонливостью, слабостью, ломотой в мышцах, потерей аппетита. Выраженность отека зависит от степени повреждения окружающих тканей и величины травмированного сосуда.

Главные принципы лечения переломов в детском возрасте

Способность костей к быстрому сращиванию у детей, не достигших семи лет, позволяет в большинстве не осложненных переломов в области нижних конечностей использовать консервативный подход к лечению, за счет наложения фиксирующей гипсовой повязки и амбулаторного наблюдения за пациентом после этого. На врачебный прием к травматологу ребенок должен появляться раз в пять-семь дней, при условии нормального самочувствия. Если фиксирующая повязка наложена в соответствии со всеми правилами, то она способствует стиханию боли у ребенка, а чувствительность и подвижность пальцев стопы не нарушена. Внимание доктора должно быть привлечено к повязке, если она приносит боль в конечности и выраженную отечность нижележащих тканей, отсутствует возможность движения пальцами стопы и нарушена их чувствительность.

В более сложных случаях, когда у ребенка диагностирован перелом со смещением, оскольчатый перелом или внутрисуставной показано хирургическое лечение, предполагающее применение общего наркоза, с целью сопоставления обломков кости и дальнейшим наложением гипса. Такая хирургическая манипуляция длится всего несколько минут, но маленький пациент вынужден будет еще несколько суток после нее находиться в условиях стационара, под контролем врачей. Если известно, что перелом отличается нестабильностью, или с целью профилактики смещения фрагментов кости вторичного характера, используют их фиксацию специальными металлическими спицами в дополнение к гипсовой повязке. Подобный поход гарантирует надежную фиксацию частей кости, и спустя несколько дней после нее, несмотря на то, что участки выхода спиц нуждаются в обработке и уходе, ребенок имеет возможность лечиться амбулаторно.

Часто, осуществляя лечение переломов нижних конечностей со смещением в детском возрасте, используют скелетное вытяжение. Методика его выполнения заключается в установке спицы сквозь пяточную кость либо бугристую поверхность большеберцовой кости у ребенка. Весь срок регенерации конечность находится на вытяжении соответствующим грузом. Преимуществами этого метода являются простота и эффективность, но его использование возможно только в условиях лечебного учреждения под постоянным наблюдением врача.

Реабилитация и период восстановления

Длительное бездействие мышц нижних конечностей вызывает их атрофию у ребенка. Мышечные волокна ноги после снятия гипсовой повязки не готовы к привычной повседневной нагрузке, поэтому заниматься их разработкой можно начинать еще в период ношения гипса.

В первые дни после наложения гипсовой повязки пострадавшую конечность рекомендуется размещать в приподнятом положении, что способствует снятию отечности и уменьшению болевых ощущений за счет оттока лишней жидкости, сдавливающей сосуды и нервные ветви.

Как только боль в травмированной ноге у ребенка исчезнет можно выполнять простейшие движения пальцами стопы. Это не только будет критерием правильного наложения повязки, но и обеспечит нормальное кровообращение в конечности.

Накануне снятия гипса, за неделю до этого момента, врач может рекомендовать маленькому пациенту ходьбу под наблюдением родителей. Этот подход помогает оценить качественность лечения и готовность кости к снятию повязки. Если движения не вызывают в поврежденной ноге никаких болезненных ощущений и отечности, то можно сделать вывод, что гипс выполнил свою функцию. Нагрузку на конечность увеличивают постепенно. На первом этапе позволительно лишь чуть приступать на травмированную ногу, опираясь на костыли. После используют один из костылей. Затем дают возможность перемещаться при помощи трости, и лишь потом допускается полная нагрузка. При помощи ходьбы, не снимая гипсовой повязки, можно нормализовать мышечный тонус и состояние сосудистых стенок, подготовить место сращения к функциональной перестройке.

Иногда дети испытывают боязнь перед удалением гипса, ибо чувствительность нарушена настолько глубоко, что нога может восприниматься, как нечто чужое, а привыкание к фиксирующей повязке очень сильное. Первое время гипс у ребенка можно имитировать при помощи тугой повязки, а через несколько дней эти явления нивелируются.

Обычно снятию гипса предшествует контрольное рентгенологическое обследование конечности. И может так случиться, что после него ношение фиксирующей повязки будет продлено. Родители при этом не могут противиться, ведь перелом должен качественно срастись.

Но лечение не заканчивается со снятие гипса, а плавно переходит к следующему этапу. Сюда входит реабилитация поврежденной конечности и полное восстановление ее функции. На первом этапе это занятия лечебной физкультурой. Специальные упражнения впервые выполняются в поликлинике, под контролем опытного инструктора. Далее их самостоятельно ребенок повторяет дома два раза вдень. Позже к гимнастике добавляется массаж и физиотерапевтические методы.

Даже в позднем периоде после перелома длинных костей, имеющих трубчатое строение, может наблюдаться признаки устойчивой гипотрофии мышц, она проявляется снижением мышечной массы. И расценивается, как последствие травмы и длительного пребывания в обездвиженном положении. По этой же причине поврежденная конечность может несколько отставать в росте, но обычно разница в длине ног не превышает двух сантиметров, что практически не сказывается на походке.

Иногда, гораздо реже, можно столкнуться с удлинением травмированной конечности. Объясняется это местной перестройкой и активацией метаболических процессов, целью которых является скорейшая регенерация костной ткани. Переломы кости в месте сустава или около него, требуют повышенного внимания. Их реабилитация проходит по отдельной схеме.

Переломы костей, составляющих нижние конечности – достаточно серьезные детские травмы, которые могут повлечь за собой отдаленные последствия. Поэтому дети, перенесшие их, подлежат постановке на диспансерный учет, где они должны находиться под контролем врача ортопеда не менее одного года.

Кроме того, переломы всех зон нижних конечностей оказывают негативное влияние на психическое состояние ребенка, так как резко снижают его двигательные возможности, способствуют изоляции и делают зависимым от окружающих. Задача родителей в этот период так организовать жизнь и время ребенка, чтобы он не чувствовал одиночества и имел оптимистичный настрой. Поможет в этом общение со сверстниками и одноклассниками, посильная домашняя помощь и правильная организация режима дня.

Важное значение в период лечения имеет диета, включающая продукты богатые кальцием, солями фосфора, легкими белками и витаминами. Кроме того питание малыша должно быть так составлено, чтобы обеспечить регулярный стул в период вынужденной обездвиженности.

Переломы лопатки

Обычно возникают от прямой травмы. Различают переломы тела лопатки, переломы шейки и суставного отростка, переломы верхнего или нижнего углов и переломы отростков лопатки — акромиального, клювовидного и ости. Чаще всего наблюдают переломы шейки лопатки.

Клиника.  При переломе тела и углов лопатки отмечается локальная боль и припухлость, функция верхнего плечевого пояса ограничена, движения рукой возможны в полном объеме, но болезненны. Поэтому часто ставят диагноз ушиба, сомнения должны быть разрешены рентгенографическим исследованием.

При переломах акромиального, клювовидного отростков и гребня лопатки выражена припухлость в области перелома, гематома, при пальпации определяется боль и крепитация отломков. При переломе клювовидного отростка боль усиливается при попытке сгибания предплечья с преодолением сопротивления (прикрепление короткой головки двуглавой мышцы плеча).

Перелом шейки лопатки сопровождается смещением дистального фрагмента книзу и кпереди вместе с проксимальным концом плечевой кости, что внешне имеет признаки вывиха.

Переломы суставного отростка лопатки проявляются клиникой ушиба плечевого сустава, если нет существенного смещения фрагментов.

Переломы лопатки часто сочетаются с переломами ребер. Диагноз уточняют при рентгенографическом исследовании. При переломах клювовидного отростка и шейки лопатки обязательна рентгенограмма к аксиальной проекции.

Лечение.  При переломах тела лопатки, верхнего и нижнего углов, а также ости лопатки лечение состоит в обезболивании введением раствора анестетика и место перелома и иммобилизации конечности на клиновидной подушке в течение 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломах акромиального отростка, когда дистальный фрагмент смещается вместе с ключицей кверху, показано применение повязки типа «портупеи» (см. вывихи акромиального копии ключицы) или отводящей шины. Продолжительность иммобилизации — 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

При переломах клювовидного отростка осуществляют иммобилизацию конечности в положении умеренного сгибания в плечевом суставе и приведения плеча. Это положение приводит к расслаблению мышц, связанных с клювовидным отростком. Продолжительность иммобилизации- 3-4 нед, трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

Если закрытое сопоставление клювовидного отростка не удается- показана открытая репозиция. Остеосинтез осуществляется трансоссальным швом, винтом или спицей.

При переломах шейки и суставного отростка лопатки без смещения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке в течение 4 нед. В последующем проводят восстановительную терапию, продолжительность нетрудоспособности 5-6 нед. При переломах со смешением — методом репозиции может быть применение системы постоянного скелетного вытяжения, что предпочтительнее, или проводится ручная репозиция и иммобилизация конечности на отводящей шине или торако-брахиальной повязкой. Продолжительность вытяжения или иммобилизации 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед, у лиц, занимающихся физическим трудом, срок восстановления трудоспособности равен 10-12 нед.

При невправимых переломах суставного отростка лопатки, обусловливающих вывих плеча, показано оперативное лечение — открытое сопоставление отломков с фиксацией спицами, винтом.

Переломы ключицы

Переломы ключицы являются довольно частым повреждением и встречаются как у новорожденных, так и у людей и зрелом возрасте. Чаще всего они встречаются в молодом возрасте. Переломы ключицы у новорожденных могут произойти как при применении ручного пособил в родах, так и без такового. У детей переломы ключицы чаще бывают поднадкостничными, у взрослых-со смещением. Чаще переломы ключицы локализуются в средней трети или на границе средней и дистальной трети. Переломы происходят в результате падения на вытянутую руку, локоть, наружную поверхность плеча или при непосредственной травме ключицы. Близость сосудисто-нервного пучка обусловливает возможность его повреждения и той или иной степени, что требует обязательного обследования больного. Реже наблюдаются переломы акромиального конца ключицы, которые манифестируют вывихи ключицы в акромиально-ключичном сочленении.

Клиника.  Переломы ключицы у новорожденных нередко диагностируют, когда появляется костная мозоль, хорошо заметная и пальпируемая. Поднадкостничные переломы у детей проявляются припухлостью, гематомой, болью, нарушением функции конечности. При переломах у взрослых заметна не только гематома и припухлость, но и деформация, обусловленная смещением отломков: надплечье укорачивается по ширине и опускается. При пальпации определяется характер смещения костных отломков, который, как правило, типичен: проксимальный отломок смещается кверху и кзади, дистальный — книзу и кпереди. На рентгенограмме подтверждается характер смещения.

Лечение  переломов ключицы не является трудной задачей. Практически все переломы ключицы, леченные консервативно, срастаются. Сращение ключицы даже в положении смешения фрагментов не приводит к существенным функциональным нарушениям, а косметический изъян в виде деформации со временем уменьшается, особенно при переломах у детей и лиц молодого возраста.

При переломах ключицы у новорожденных осуществляют иммобилизацию прибинтовыванием ручки к туловищу на 5-7 дней. У детей иммобилизация достигается фиксацией конечности на клиновидной подушке при поднадкостничном переломе без смещения. При переломах со смещением у детей и взрослых сопоставление отломков осуществляют путем разведения и приподнимания надплечий, удерживаемой в этом положении 8-образной бинтовой повязкой, туры которой перекрещиваются на спине. Для увеличения степени разведения надплечий под местом перекреста бинта укладывают ватномарлевый пелот, высотой 5- 6 см, который, во избежание смещения, приклеивают к коже клеолом. Для предупреждения ослабления повязки туры бинтов прошивают. Репозиция и иммобилизация при переломах ключицы могут быть достигнуты на шине Кузминского, овале Титовой, гипсовой повязке М.И. Ситенко. Продолжительность иммобилизации — у детей 2 нед, у взрослых — 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед. Оперативное лечение переломов ключицы имеет ограниченные показания: переломы ключицы с выраженным смешением при угрозе перфорации кожи или значительном диастазе между отломками, интерпозиции, а также при сдавлении сосудисто-нервного пучка или при угрозе его повреждения в процессе закрытой репозиции. Оперативное лечение состоит в открытой репозиции и остеосинтезе толстой спицей. Иммобилизацию после операции осуществляют на клиновидной подушке в течение 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Переломы плечевой кости

Различают переломы проксимального конца, переломы диафиза плечевой кости и переломы дистального метаэпифиза.

Переломы проксимального конца плечевой кости

Переломы проксимального конца плечевой кости делят на переломы головки, анатомической шейки, чрезбугорковые переломы, переломы хирургической шейки. Возможны также изолированные переломы большого и малого бугорков плеча. Чрезбугорковые переломы у детей проходят по зоне роста и носят характер эпифизеолизов или остеоэпифизеолизов.

Клиника.  Клинические проявления переломов проксимального конца плечевой кости не имеют четкого различия и характерны общими признаками переломов: боль, нарушение функции плечевого сустава и верхней конечности, гематома, припухлость.

Переломы головки и анатомической шейки

При переломах головки плеча определяют гемартроз, болезненность при ощупывании головки и осевой нагрузке па плечевую кость. Переломы головки, как и переломы анатомической шейки, клиника которых сходна, являются внутрисуставными повреждениями. Переломы анатомической шейки могут сопровождаться не только смещением головки по ширине, но и ротационным со смешением, которое наиболее неблагоприятно. Диагноз уточняют рентгенографией в 2 проекциях; передне-задней и аксиальной.

Лечение.  При переломах головки плечевой кости без смещения отломков осуществляют иммобилизацию конечности на клиновидной подушке в течение 4-5 нед. С 3-й недели начинается лечебная гимнастика для плечевого сустава, интенсивность которой нарастает; движения в луче-запястном и локтевом суставах осуществляют с первых дней травмы. Трудоспособность восстанавливается через 6- 8 нед. При сколоченном переломе анатомической шейки плеча иммобилизацию конечности осуществляют на клиновидной подушке или косынке в течение 3-4 нед. Активные движения в плечевом суставе начинают с 5-7-го дня после травмы, то есть по миновании острой боли. Трудоспособность восстанавливается в течение 4-5 нед. При переломе анатомической шейки со смещением по ширине осуществляют закрытую репозицию под внутрисуставной анестезией. При ротационном характере смешения закрытая репозиция, как правило, не удается и приходится прибегать к открытой репозиции. Фиксация фрагментов достигается применением балки-крючка Климова, штифтов из аллотрансплантатов, спиц. Иммобилизацию после репозиции осуществляют торако-брахиальной повязкой или отводящей шиной. При устойчивом соединении фрагментов возможна иммобилизация на клиновидной подушке. Продолжительность иммобилизации — 4- 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед.

Чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки

Являются метафизарными переломами и сопровождаются выраженной гематомой, часто распространяемой на плечо и грудную клетку. Они возникают в результате непосредственной травмы проксимального конца плеча или падения на вытянутую руку или локоть при направлении силы по оси плеча. Переломы могут носить характер сколоченных и с разобщением фрагментов, со смещением по длине, ширине и под углом, Угол бывает открытым кпереди и кзади, кнаружи (абдукционные переломы) и кнутри (аддукционные переломы). У детей в этой области наблюдаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения и со смещением.

Лечение.  При переломах без смещения или сколоченных переломах иммобилизацию конечности осуществляют на клиновидной подушке в течение 4 нед. Активные движения в луче-запястном и локтевом суставах проводят с первых дней травмы, в плечевом суставе- с 2-3-й недели. По прекращении иммобилизации назначают массаж, физиотерапевтическое лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

При переломах со смещением проводят одномоментную репозицию или сопоставление отломков осуществляют экстензионным методом. Для одномоментной репозиции показаны переломы с поперечной или поперечно-зубчатой плоскостью излома. Сопоставление проводят под местной анестезией. При этом соблюдается принцип установки дистального фрагмента по оси проксимального. При аддукционном переломе конечность устанавливают и удерживают в положении отведения и отклонения кпереди от фронтальной плоскости в соответствии с положением центрального фрагмента. Значит иммобилизация возможна на отводящей шине или торако-брахиальной повязке. При абдукционных переломах конечность должна быть приведена и разогнута в плечевом суставе, в подмышечную область укладывают валик, предплечье сгибают под острым углом. В этом положении конечность может быть прибинтована или пригипсована к туловищу. Продолжительность иммобилизации у детей составляет 2-4 нед, у взрослых — 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

При косой плоскости излома или оскольчатом его характере репозицию осуществляют методом постоянного скелетного вытяжения за дистальную часть плеча. Продолжительность вытяжения у взрослых- 4-5 нед, у детей — 2-4 нед. После прекращения вытяжения иммобилизацию осуществляют на клиновидной подушке в течение 2-3 нед с проведением разработки движений в суставах руки. Сроки восстановления трудоспособности те же.

При переломах проксимального конца у лиц в пожилом и преклонном возрасте, отягощенных сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лечение должно состоять в обеспечении анальгезии введением концентрированных растворов анестетиков в область перелома и иммобилизации конечности на косынке с ранними активными движениями в суставах верхней конечности.

Изолированные переломы бугорков плечевой кости

Могут наблюдаться при вывихах плеча (см. вывихи плеча) или носить отрывной характер в результате форсированного сокращения мышц.

Клиника.  В анамнезе появление боли связано с резким, часто некоординированным движением рукой. Контуры сустава не изменены, пальпаторно определяется локальная боль и ограничение движений в суставе. Диагноз уточняют при рентгенографии в 2 проекциях.

Лечение.  При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке в течение 2-3 нед с последующей разработкой движений и восстановительной терапией. Трудоспособность восстанавливается через 2-4 нед.

При переломах со смещением репозиция достигается отведением конечности на шине до прямого угла с внутренней ротацией на 60° и передней девиацией (отклонение кпереди от фронтальной плоскости) па 40°. При таком положении конечности отломок находится на уровне материнского ложа. Продолжительность иммобилизации — 6 нед. Необходимо добиться прочного сращения во избежание функциональной недостаточности отводящих мышц плеча. Если приданием конечности вправляющего положения репозиции бугорка не наступило, показано оперативное лечение — открытое сопоставление и остеосинтез бугорка (винт, спица, трансоссальные швы). Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Переломы диафиза плечевой кости

Составляют около четверти всех ее переломов. Они могут произойти от скручивания плеча и носят характер спиральных, вследствие угловых натяжений и плоскость излома бывает косой или поперечной, при прямой травме переломы носят оскольчатый характер. Действие мышц определяет типичное смещение при переломах на разных уровнях. При переломе плечевой кости под хирургической шейкой проксимальный фрагмент смещается кнаружи тягой надостной мышцы, при переломе ниже места прикрепления большой грудной мышцы центральный фрагмент смещается кпереди и кнутри, а при переломе ниже места прикрепления дельтовидной мышцы ее напряжением отводится центральный фрагмент. При диафизарных переломах плечевой кости в нижней трети типичным является смещение по длине. Переломы в средней трети часто сопровождаются повреждением лучевого нерва, так как в этой области он плотно прилежит к кости.

Клиника.  Анамнез, нарушение функции конечности, деформация на уровне перелома, припухлость и гематома, пальпация костных отломков позволяют легко поставить диагноз перелома. Характер плоскости излома и вида смещения уточняют по рентгенограмме. Обязательно целенаправленное исследование целостности сосудисто-нервного пучка.

Лечение  переломов диафиза плечевой кости в основном консервативное. При поперечных, поперечно-зубчатых плоскостях излома проводят одномоментную репозицию и фиксацию перелома торако-брахиальной гипсовой повязкой. Продолжительность иммобилизации — 6-8 нед. В последующем проводят восстановительную терапию. При переломах с косой плоскостью излома лечение иммобилизационным методом может привести к вторичному смещению.

Поэтому его нужно сочетать с вытяжением по оси конечности. Это достигается пpименением отводящих шин в сочетании со скелетным вытяжением за локтевой отросток при значительном смещении по длине и клеевого вытяжения при умеренных смещениях. Плечо на отводящей шине устанавливается в положение отведения на 50-60° и отклоняется кпереди от фронтальной плоскости на 30°. Репозиция при переломах плечевой кости методом постоянного скелетного вытяжения показана при несвежих переломах, травме грудной клетки и когда больной из-за сопутствующих повреждений находится на постельном режиме.

Оперативное лечение переломов диафиза показано при выраженной интерпозиции, несвежих и застарелых переломах со смещением, переломах, осложненных повреждением сосудисто-нервного пучка. При поперечной плоскости излома для фиксации применяют компрессионные пластинки; при спиральных и косых переломах — винты. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию торако-брахиальной гипсовой повязкой и течение 8 нед. Трудоспособность при переломах плеча восстанавливается через 12-16 нед.

Надмыщелковый перелом плечевой кости

Чаще наблюдается в детском возрасте. Различают переломы экстензионные — при смещении дистального фрагмента кзади и флексионные — при смещении дистального фрагмента кпереди. Эти основные типы смешений могут сочетаться со смещением по оси и ротационными. Механизм травмы- падение на руку.

Клиника.  Область локтевого сустава отечна, выражена гематома, больной удерживает предплечье рукой. Пальпацией уточняют характер смещения. Проверяют состояние сосудисто-нервного пучка. Рентгенография в 2 проекциях обязательна.

Лечение.  При неосложненных чрезмыщелковых переломах применяют одномоментную ручную репозицию под местной анестезией или общим обезболиванием. Вначале проводят устранение ротационного смещения и смещения по ширине, а затем смещения в передне-заднем направлении. При экстензионном переломе конечности придается положение сгибания в локтевом суставе под острым углом, при флексионном переломе предплечье разгибается до угла 160°. После сопоставления отломков иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой, которую сразу рассекают по передней поверхности, или глубокой задней гипсовой тиной на протяжении плеча и предплечья до головок пястных костей. Продолжительность иммобилизации- 2-3 нед у детей и 4-5 нед у взрослых. В последующем проводят восстановительную терапию — лечебную гимнастику в локтевом суставе, тепловые процедуры, светолечение. Необходимо проявлять настойчивость и терпение (так как восстановление движений в суставе иногда проходит медленно), не прибегая к насильственным движениям. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед.

При несвежих переломах, переломах со сдавлением сосудисто-нервного пучка или вторичных смещениях после закрытой репозиции показано применение метода постоянного вытяжения за локтевой отросток. Последовательность репозиции, как и при закрытой репозиции: вначале устраняется смещение ротационное, затем по ширине во фронтальной плоскости и, наконец, в передне-заднем направлении. Вытяжение при экстензионном переломе осуществляют в положении сгибания предплечья, при флексионном — в положении разгибания. Продолжительность вытяжения — 2-3 нед у детей и 4-5 нед у взрослых. После прекращения вытяжения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке и проводят комплекс восстановительной терапии.

Оперативное лечение показано при неправильно срастающихся переломах, при выраженной интерпозиции и при повреждении сосудисто-нервного пучка. Чаще используются боковые оперативные доступы. Фиксация достигается применением спиц.

Переломы дистального эпифиза плечевой кости

Это группа внутрисуставных переломов, чаще всего наблюдаемая в детском возрасте. Различают чрез- и межмыщелковые переломы, эпифизеолиз дистального эпифиза, перелом наружного отдела мыщелка и головочки, а также переломы или апофизеолизы медиального и латерального надмыщелков.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости

Характеризуется прохождением линии перелома через локтевую ямку или ниже ее. Эти переломы сопровождаются значительным гемартрозом. В зависимости от характера смещения различают флексионный и экстензионный переломы. Наблюдают боковые и ротационные смещения.

Клиника.  Контуры локтевого сустава сглажены, выражены припухлость, гемартроз, предплечье в полусогнутом положении, чаще пронированно. При боковом смешении заметно варусное или вальгусное отклонение предплечья. При пальпации нет нарушения линии или треугольника Гютера. Рентгенограмма локтевого сустава в 2 проекциях уточняет уровень перелома и характер смешения.

Лечение.  Методы лечения и показания к ним при чрезмыщелковом переломе аналогичны таковым при надмыщелковых переломах. Следует помнить, что внутрисуставной характер перелома обусловливает более медленную консолидацию его (отсутствие надкостницы, более значительное нарушение кровообращения, неблагоприятное влияние синовиальной жидкости). Поэтому продолжительность иммобилизации увеличивается примерно на 1 нед.

Т- и У-образные межмыщелковые переломы плечевой кости

Встречаются чаще у взрослых и происходят в результате значительного механического воздействия на кость при падении на область локтевого сустава. Различают переломы без смещения, со смещением по ширине и ротационным смещением. Последний вид смещения чаше сопровождается повреждением связочного аппарата локтевого сустава и ротационно сместившийся фрагмент становится «неуправляемым», так как теряет связь с мягкими тканями. Такие виды смещения крайне плохо поддаются консервативному сопоставлению и требуют открытой репозиции.

Клиника.  Выражены признаки внутрисуставного перелома. Диагноз уточняют по данным рентгенограммы.

Лечение.  При переломе без смещения проводят иммобилизацию задней гипсовой шиной от надплечья до головок пястных костей в течение 2-3 нед у детей и 4-5 нед у взрослых.

При У- и Т-образных переломах из-за часто наступающих рецидивов смещения после одномоментной репозиции методом выбора может быть постоянное скелетное вытяжение за локтевой отросток или же оперативное лечение. Продолжительность вытяжения 2- 3 нед у детей и 4-5 нед у взрослых. В последующем проводят комплекс восстановительной терапии. Трудоспособность восстанавливается спустя 10-12 нед. Частое осложнение — контрактура в локтевом суставе. Открытая репозиция позволяет добиться анатомическое о сопоставлении отломков. Фиксацию осуществляют с помощью спиц, которые оставляют накожно и удаляют через 4-5 нед, спиц с опорными площадками, которые фиксируются в скобах для скелетного вытяжения или аппаратах для внеочаговой фиксации, винтов или других металлических фиксаторов. Иммобилизацию в послеоперационном периоде осуществляют задней гипсовой шиной. По прекращении иммобилизации проводят настойчивую восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед. Возможны существенные ограничения движений в локтевом суставе.

В связи с тем что при Т- и У-образных межмыщелковых переломах часто наблюдаются существенные ограничения функции в локтевом суставе, очень перспективным является применение для лечения этих переломов шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова- Оганесяна, которые обеспечивают устойчивую фиксацию фрагментов и позволяют рано приступить к лечебной гимнастике.

Эпифизеолиз дистального эпифиза плечевой кости

Чаще происходит от непрямого насилия при падении на вытянутую руку при варусном отклонении предплечья. Чаще всего эпифиз смещается кзади и латерально.

Клиника.  Гематома и припухлость в области локтевого сустава выражены значительно. При смещении заметна деформация локтевого сустава и боковое отклонение предплечья. Пальпаторно определяется выстояние проксимального конца плеча кпереди и кнутри. Чтение рентгенограммы у детей при небольших смещениях затруднительно. Целесообразно проводить сравнительные рентгенограммы обоих локтевых суставов.

Лечение.  При эпифизеолизах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой шиной в положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом в течение 10-15 дней с последующей лечебной гимнастикой.

При наличии смещения в свежих случаях неосложненных эпифизеолизов осуществляют ручное сопоставление отломков, как и при чрезмыщелковых переломах плеча.

При несвежих переломах и переломах, осложненных сдавлением сосудистого пучка, предпочтительнее репозиция методом постоянного вытяжения за локтевой отросток или оперативное лечение. Продолжительность вытяжения 10-20 дней в зависимости от возраста пострадавшего.

Перелом наружного отдела мыщелка плечевой кости

Перелом наружного отдела мыщелка представляет по сути метаэпифизарный перелом. В состав сломанного фрагмента входят головочка плечевой кости, прилегающая часть блока и метафизарная часть мыщелка, к которой прикрепляются наружные связки локтевого сустава и общие разгибатели кисти и пальцев. У детей на рентгенограмме видны только ядра оссификации, что и служит объяснением частых диагностических ошибок. Перелом наступает в результате непрямого насилия при падении на слегка согнутый и отведенный локоть.

Клиника.  Заметна припухлость и гемартроз, которые быстро нарастают после травмы, Предплечье находится в положении пронации, а супинация его резко болезненна — это очень важный диагностический признак. При пальпации определяют расширение расстояния между надмыщелками, нарушение треугольника и линии Гютера. Рентгенограмма в 2 проекциях позволяет определить степень смещения. Различают 2 степени смещения. Если апоневроз над фрагментом разорван не полностью, тогда наступает смещение только по ширине. При разрыве апоневроза сокращение разгибателей приводит к полному разобщению сломанных поверхностей и ротации фрагмента. При таком смещении часто бывает интерпозиция.

Лечение.  При свежих переломах необходимо пытаться провести репозицию отломков. Методика репозиции: ассистент одной рукой удерживает кисть, вторую располагает на медиальной поверхности локтевого сустава и производит отклонение предплечья кнутри. При этом сустав «раскрывается» снаружи и хирург большими пальцами «вправляет» фрагмент, вталкивая его в полость сустава. Предплечье сгибается в локтевом суставе и осуществляется сдавление мыщелка во фронтальной плоскости. Репозиция, как правило, бывает устойчивой. Пели на контрольной рентгенограмме сопоставление не достигнуто, показано срочное оперативное вмешательство. Операция не должна сопровождаться скелетированием фрагмента во избежание нарушения кровоснабжения. Фиксация достигается кетгутовыми швами или чрескожно проведенной спицей. Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой шиной в течение 2-3 нед в положении сгибания. Затем переходят к комплексной восстановительной терапии.

Перелом головочки плечевой кости

Иногда сочетается с переломом головки лучевой кости. При этом может произойти только повреждение хряща головочки или перелом половины головочки и прилежащей части суставного блока. Плоскость излома проходит во фронтальной плоскости и фрагмент отталкивается кверху.

Клиника.  Выражен гемартроз и припухлость сустава, движения в нем ограничены. Наиболее информативна рентгенограмма в боковой проекции, на которой сломанный фрагмент определяется над головкой лучевой кости прилежащим сломанной поверхностью к плечевой кости.

Лечение.  При свежих переломах показана ручная репозиция. Ассистент проводит вытяжение предплечья и разгибание его, хирург большими пальцами смещает фрагмент дистально и кзади. После сопоставления отломков локоть сгибают. Если при сгибании наступает повторное смещение, то иммобилизация возможна и в положении разгибания. Продолжительность иммобилизации задней гипсовой шиной-до 4 нед. Если ручная репозиция не удается, показано оперативное лечение. Из наружного доступа удаляют интерпонированные мягкие ткани и сгустки. Фрагмент репонируют и фиксируют кетгутовым швом или чрескожно проведенной спицей через головочку плеча.

Переломы надмыщелков плечевой кости

Переломы надмыщелков наблюдаются после 10-летнего возраста. Медиальный надмыщелок повреждается чаще латерального. Прямой механизм травмы наблюдается редко. Чаще переломы носят отрывной характер в результате форсированного сокращения мышц предплечья и напряжения связочного аппарата при падении на вытянутую конечность с отклонением предплечья кнаружи. Величина смещения надмыщелка зависит от величины травмирующей силы. При небольшой силе смещение не происходит или оно незначительно. При значительной силе травмы происходит разрыв сумки сустава и сокращением мышц надмыщелок смещается в дистальном направлении. При этом может произойти ротация фрагмента и ущемление его в полости сустава. Такие повреждения относятся к категории внутрисуставных.

Лечение.  При переломах без смещения или незначительном смешении осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до головок пястных костей при сгибании предплечья до прямого угла в среднем положении между пронацией и супинацией в течение (0-15 дней. При переломах со смещением проводят одномоментную ручную репозицию давлением на сместившийся фрагмент большими пальцами. Предплечью придается положение сгибания и пронации. Репозиция считается удовлетворительной, если оторванный фрагмент контактирует с ложем не менее трети плоскости излома. Иммобилизацию осуществляют гипсовой шиной в течение 2-3 нед.

При неудаче закрытой репозиции или ущемлении надмыщелка в полости сустава показано оперативное лечение. При отрыве небольшого костного фрагмента последний подлежит удалению, а сухожильное растяжение подшивают к плечевой кости. Большие костные фрагменты после репозиции фиксируют к материнскому ложу спицей, проведенной чрескожно, винтом или костным кортикальным трансплантатом. Продолжительность фиксации после оперативного лечения 2-3 нед.

Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья в области локтевого сустава

Бывают изолированными и могут сочетаться с вывихами предплечья или переломами дистального эпифиза плечевой кости.

Перелом головки лучевой кости

Характерен для взрослых и возникает при падении на вытянутую руку при вальгусном отклонении предплечья. При этом головка лучевой кости повреждается о голосочку плечевой кости, что иногда приводит к повреждению хряща, которое клинически и рентгенологически не диагностируется. В то же время такая травма хряща может служить причиной тугоподвижности в суставе. Различают переломы головки без смещения, краевые переломы со смещением и раздробленные переломы.

Клиника.  Жалобы на боль в суставе, которая усиливается при попытке ротационных движений, ограничение движений. Припухлость и гемартроз выражены в разной степени в зависимости от тяжести перелома. Предплечье фиксируется пострадавшим в положении сгибания и пронации. Локальная болезненность при пальпации на уровне головки, На рентгенограмме уточняется характер повреждения. Иногда применяют рентгенконтрастное исследование сустава для диагностики повреждения суставного хряща.

Лечение.  При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке или задней гипсовой шиной в течение 3 нед. Лечебную гимнастику для смежных суставов проводят с первых дней травмы, Восстановление движений в суставе происходит в течение 2 мес. Однако при значительной травме хряща головочки плечевой кости восстановление движений может задержаться на несколько месяцев.

При краевых переломах с внесуставным смещением фрагмента применяют консервативное лечение, при смещении фрагмента вовнутрь сустава показано оперативное лечение, Если фрагмент небольшой и его удаление не вызывает дисконгруэнтности суставных поверхностей, проводят удаление фрагмента. Если при удалении фрагмента суставные поверхности дисконгруэнтны, показано удаление головки. При раздробленном переломе головки ее удаляют полностью. Операцию осуществляют из задне-наружного доступа к локтевому суставу. Надкостницу отделяют и смешают книзу до верхнего края кольцевидной связки. Затем проводят остеотомию на уровне шейки над кольцевидной связкой, острые края шейки закругляют и покрывают надкостницей. После операции иммобилизацию осуществляют задней гипсовой шиной в течение 10-14 дней с последующей ЛФК в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.

Эпифизеолиз головки лучевой кости

Возникает при таком же механизме травмы, как и перелом головки. Различают эпифизеолизы без смешения, с незначительным смещением, когда параллельность суставных поверхностей головки и головочки плеча сохраняется, и со смешением. Чаще смещение наступает кпереди и кнаружи.

Клиника  при эпифизеолизах аналогична клинике при переломе головки. При эпифизеолизах без смещения клинические симптомы проявляются нечетко. На рентгенограмме уточняется характер смещения.

Лечение.  При незначительном смещении или переломах без смещения осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной в среднем положении между супинацией и пронацией при сгибании в локтевом суставе под прямым утлом в течение 8-10 дней с последующей ЛФК в локтевом суставе.

При смещении головки осуществляют закрытую репозицию. Ассистент производит вытяжение за предплечье и его отклонение кнутри в положении разгибания, хирург давлением на сместившуюся головку ее репонирует. После репозиции предплечье сгибается под прямым углом, иммобилизация задней гипсовой шиной — в течение 2-3 нед. Если сопоставления отломков достичь не удается, показана открытая репозиция, которую осуществляют из задне-наружного доступа. Фиксацию головки достигают спицей-тормозом, которую вводят сбоку от головки в шейку лучевой кости, или спицей, которую проводят трансартикулярно через головочку плечевой кости, головку лучевой в шейку. Конец спицы оставляют над кожей и спицу извлекают через 2 нед. Иммобилизация после операции осуществляется задней гипсовой шиной в течение 2-3 нед. Затем назначают лечебную гимнастику в суставе.

Перелом шейки лучевой кости

Механизм травмы аналогичный повреждениям головки лучевой кости.

Клиника  сводится к боли в локтевом суставе, припухлости в области плече-лучевого сочленения, нарушению движений в суставе, особенно ротационных, боли при пальпации головки. На рентгенограмме в 2 проекциях уточняется характер смещения. Переломы шейки бывают без нарушения оси лучевой кости и конгруэнтности в луче-плечевом сочленении и с таковыми.

Лечение.  При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной в среднем положении между супинацией и пронацией и сгибание в локтевом суставе под прямым углом в течение 10-12 дней.

При переломах со смещением проводят закрытую репозицию, как и при переломах головки луча. При неудаче репозиции, а также при переломах шейки со смещением диафиза лучевой кости кнутри показано оперативное лечение. Методика оперативного лечения и последующее ведение больного такие же, как и при переломах головки лучевой кости.

Перелом локтевого отростка

Возникает у подавляющего большинства больных от непосредственной травмы и редко носит отрывной характер. Он может произойти на уровне верхушки и быть даже внесуставным повреждением, на средине полулунной вырезки и у основания. Переломы локтевого отростка у основания часто осложняются передним подвывихом или вывихом предплечья. Перелом локтевого отростка может быть без повреждения разгибательного аппарата локтевого сустава и с повреждением его.

Клиника.  Степень выраженности симптомов перелома локтевого отростка зависит от тяжести повреждения сустава, характера смешения и состояния разгибательного аппарата локтевого сустава. В области повреждения заметна гематома, припухлость. Характер костных повреждений и вид смещения уточняются на рентгенограмме. Для определения целостности разгибательного аппарата больного просят разогнуть предплечье при отведенном до прямого угла плече — при разрыве разгибательного аппарата больной не может разогнуть предплечье. Переломы локтевого отростка без разрыва разгибательного аппарата, как правило, бывают без смещения или с незначительным смещением, которое устраняется консервативным путем.

Лечение.  При переломах локтевого отростка без смещения и без повреждения разгибательного аппарата осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной в положении разгибания в локтевом суставе под углом 160° в течение 4 нед. Затем назначают лечебную гимнастику для сустава. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед.

При переломах локтевого отростка со смещением и повреждением разгибательного аппарата показано оперативное лечение. Характер вмешательства состоит в репозиции локтевого отростка, его остеосинтезе и ушивании разгибательного аппарата. Оперативный доступ — подковообразный разрез, соединяющий оба надмыщелка через локтевой отросток. Остеосинтез осуществляют трансоссальным шелковым или проволочным швом, винтом, стержнем. Разгибательный аппарат ушивают кетгутом. Фиксацию задней гипсовой шиной в положении умеренного разгибания осуществляют в течение 4- 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед. При многооскольчатом переломе локтевого отростка, когда достичь конгруэнтности суставных поверхностен нельзя, удаляют фрагменты и проводят трансоссальную фиксацию трехглавой мышцы к локтевой кости. Иммобилизация в послеоперационном периоде — в течение 2 нед. Движения в суставе восстанавливаются быстро.

При переломе основания локтевого, отростка с передним вывихом предплечья (повреждение Мальгеня)  показано оперативное лечение — осуществляют открытое сопоставление локтевого отростка и прочный его остеосинтез, ушивание разгибательного аппарата. Головку лучевой кости репонируют и фиксируют спицей, проведенной через обе кости при супинации предплечья. Продолжительность иммобилизации — 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10 — 12 нед.

Перелом венечного отростка

Довольно редкая патология. Изолированное повреждение венечного отростка носит отрывной характер и происходит при форсированных движениях. Чаще переломы венечного отростка сопровождают задние вывихи предплечья.

Клиника.  Определяется припухлость в локтевом сгибе, боль при пальпации, при сгибании локтевого сустава боль усиливается. Наиболее информативна для диагностики профильная рентгенограмма.

Лечение.  При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию в течение 10 дней при сгибании в локтевом суставе под прямым углом.

При переломах со смешением небольшого фрагмента (отрыв места прикрепления плечевой мышцы) осуществляют сгибание а локтевом суставе под острым углом и фиксацию в таком положении в течение 2-3 нед. Перелом большого фрагмента венечного отростка со смещением, который не репонируется при сгибании предплечья и сопровождается дисконгруэнтностью суставных поверхностей, подлежит открытой репозиции. Репозицию осуществляют из переднего доступа к суставу. Фиксацию фрагмента осуществляют трансоссальным швом или спицей. Продолжительность иммобилизации после операции- 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3 нес. Часто наблюдается ограничение движений в суставе.

Переломы костей предплечья на протяжении

Один из самых частых видов переломов и составляет примерно 30% переломов длинных трубчатых костей. Различают изолированные переломы лучевой и локтевой костей, переломы обеих костей предплечья и переломо-вывихи.

Перелом лучевой кости в типичном месте

Одно из наиболее частых повреждений костей предплечья «сезонного» характера — количество переломов в зимнее время резко возрастает. Различают 2 вида перелома лучевой кости в типичном месте со смещением: экстензионный и флексионный. Механизм травмы при экстензионном типе повреждения — падение на вытянутую руку при тыльной флексии кисти. У взрослых при этом может произойти вколоченный перелом без существенного смешения, перелом метафизарный с типичным смещением дистального фрагмента в тыльную и лучевую стороны или многооскольчатый перелом дистального эпифиза лучевой кости. При падении на руку в положении ладонной флексии кисти возникает сгибательный перелом лучевой кости в типичном месте. Плоскость излома при этом проходит снизу вверх и спереди назад. Дистальный фрагмент смешается в ладонную сторону и проксимально. Это повреждение встречается сравнительно редко, однако при его лечении часто допускаются ошибки-фиксация осуществляется в положении ладонной флексии кисти, как и при разгибательном переломе.

Клиника.  Диагноз при переломах со смещением несложен — в дистальном отделе кисти заметна припухлость, гематома и штыкообразная деформация. При вколоченном переломе или переломе без смещения клиника может быть крайне скудной и ограничиться болью в области луче-запястного сустава, небольшой припухлостью на тыле кисти. Функция кисти, хотя и ограничена из-за боли, но сохранена. Сомнения должны быть разрешены рентгенографией.

Лечение.  При переломах без смещения и при вколоченных переломах осуществляют иммобилизацию луче-запястного сустава в среднефизиологическом положении тыльной гипсовой тиной от головок пястных костей до локтевого сустава в течение 2-3 нед. С первых дней необходимо двигать и пальцами и в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

При переломах со смещением  проводят одномоментную ручную репозицию под местной анестезией.

Методика следующая: больной усаживается на стул, рука отводится в плечевом суставе, предплечье помещается на стол так, чтобы кисть находилась за пределами стола. Один ассистент фиксирует плечо. Второй ассистент проводит вытяжение двумя руками за пальцы. Направление вытяжения-по оси предплечья, к тылу и в локтевую сторону. Хирург становится спиной к пострадавшему и захватывает предплечье таким образом, что большие пальцы размещаются на дистальном фрагменте, а остальные по ладонной поверхности нижней трети предплечья. Вначале хирург давлением большими пальцами устраняет смешение в лучевую сторону, ассистент при этом усиливает локтевое отклонение кисти. Затем оба пальца переводятся на тыл и давлением на фрагмент он перемещается дистально и в ладонную сторону. При этом ассистент одновременно осуществляет резкое ладонное сгибание кисти. Руки укладывают на край стола таким образом, чтобы кисть находилась за его пределами. Фиксацию осуществляют тыльной гипсовой шиной от головок пястных костей до локтевого сустава. Продолжительность иммобилизации -4 нед. Через 2-2,5 нед от начала иммобилизации необходимо уменьшить степень ладонной флексии кисти, так как указанное положение функционально неудобное. Для смены положения кисти предплечье укладывают на стол и плотно к нему прижимают. Тыльную гипсовую шину снимают и больной самостоятельно, активно изменяет положение кисти.

Новое положение фиксируют тыльной шиной. Если кисть не удается вывести до среднефизиологического положения, через несколько дней повторяют этап.

Больным необходимо с первых дней травмы рекомендовать активные движения пальцами, в локтевом и плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.

При многооскольчатом переломе  дистального эпифиза лучевой кости проводят одномоментную ручную репозицию. Учитывая большую опасность вторичного смещения, после репозиции накладывают циркулярную гипсовую повязку до средней трети плеча на 2 нед. Затем локтевой сустав освобождают. Продолжительность иммобилизации- 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Если закрытое сопоставление отломков оскольчатого перелома дистального эпиметафиза лучевой кости не удается, показана репозиция с применением аппарата Илизарова: проводят 2 пары взаимоперекрещивающихся спиц — через диафиз лучевой кости в средней трети предплечья и через пястные кости. Спицы через пястные кости проводят таким образом, что одна из них проходит через II и III, а другая через III, IV и V пястные кости. Спицы фиксируют в кольцах, последние соединяют растяжными стержнями. Осуществляют дистракцию по 1 мм в сутки до устранения смещения, В режиме фиксации аппарат применяют в течение 4 нед. В этот период проводят активную и пассивную разработку движений в суставах пальцев. После снятия аппарата проводят лечебную гимнастику в кистевом суставе.

При сгибательном переломе  лучевой кости в типичном месте репозицию осуществляют следующим образом: один ассистент фиксирует плечо, второй осуществляет тракцию по оси предплечья в положении супинации кисти. Хирург охватывает дистальную четверть предплечья таким образом, что большие пальцы его укладываются на смещенный фрагмент, а остальные на дистальный конец проксимального фрагмента. Одновременно с тракцией по оси предплечья хирург давлением на сместившийся фрагмент отодвигает его дистально и к тылу, а центральный фрагмент — в ладонную сторону. Второй ассистент при этом переводит кисть в положение тыльной флексии. Иммобилизацию осуществляют ладонной гипсовой шиной. Для предупреждения вторичного смещения на дистальный конец центрального фрагмента помещают ватномарлевый пелот, который плотно фиксируют к гипсовой шине мягким бинтом. Иммобилизацию продолжают в течение 4-5 нед. Показаны ранние движения в суставах пальцев, локтевом и плечевом суставах. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Остеоэпифизеолиз дистального эпифиза лучевой кости

Остеоэпифизеолиз дистального эпифиза у детей старшего возраста и подростков наступает при типичном для перелома лучевой кости в классическом месте механизме травмы. У детей младшего возраста чаше наблюдается перелом, проходящий через метафизарный отдел кости. Смещение эпифиза происходит к тылу и в лучевую сторону. Вместе с эпифизом открывается часть метафизарной пластинки. Бывают остеоэпифизеолизы без смещения.

Клиника.  При выраженном смешении клиника характерна для повреждения лучевой кости в классическом месте. При остеоэпифизеолизах без смещения клинические проявления выражены нерезко- умеренная боль, незначительная припухлость. При пальпации — боль по линии эпифиза. Для уточнения диагноза целесообразно провести сравнительные рентгенограммы обоих луче-запястных суставов.

При сомнении в диагнозе лучше всего диагностировать остеоэпифизеолиз.

Лечение.  При остеоэпифизеолизах без смещения иммобилизацию осуществляют тыльной гипсовой шиной в среднефизиологическом положении предплечья в течение 2-3 нед. При смещении эпифиза проводят репозицию, как при переломе лучевой кости в типичном месте. Ведение больного после вправления такое же. Продолжительность иммобилизации-3-4 нед.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости

Наступает преимущественно от действия прямой силы и у большей половины больных локализуется в средней трети. В зависимости от уровня перелома лучевой кости наблюдаются типичные смещения фрагментов. При переломе в верхней трети сильно выражено ротационное смещение, так как к проксимальному фрагменту прикреплены супинаторы, а к дистальному — пронаторы. Наблюдается и угловая деформация с углом, открытым кзади.

При переломе в средней трети прикрепление супинаторов и пронаторов не нарушается, предплечье находится в обычном среднем положении, а при переломе в нижней части дистальный фрагмент пронирован.

Клиника.  Боль, припухлость, деформация, нарушение функции, кисть в положении пронации. При пальпации у худощавых лиц можно определить сместившиеся фрагменты. Рентгенограмма в 2 проекциях всего предплечья обязательна.

Лечение.  Закрытое сопоставление отломков перелома лучевой кости проводят под местной или, что лучше, проводниковой анестезией. Большая физиологическая длина лучевой кости ‘обусловливает ее смещение по длине, устранить которое можно длительным вытяжением за кисть. Для облегчения вытяжения кисть больного смазывается клеолом. После ликвидации смещения по длине устраняется ротационное смещение дистального фрагмента. Причем при переломе в верхней трети предплечье супинируется, а при переломах на более дистальных уровнях устанавливается а среднее положение между супинацией и пронацией. Смещение по ширине и угловые деформации устраняют давлением на костные фрагменты. Для репозиции отломков нужны два ассистента, один из которых осуществляет противотягу за плечо, второй — вытяжение и ротацию предплечья. Иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча в течение 2-2, 5 мес. При неудаче закрытой репозиции-оперативное лечение. Открытая репозиция закапчивается накостным остеосинтезом пластинкой, предупреждающей ротационное смещение. Продолжительность иммобилизации — 2-2, 5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. У детей продолжительность иммобилизации составляет 3-6 нед.

При переломах без смещения продолжительность иммобилизации для взрослых — 6-8 нед, для детей — 2-4 нед. У взрослых при переломах без смещения первую половину срока иммобилизации следует проводить гипсовой повязкой до средней трети плеча. Иммобилизация до локтевого сустава не препятствует ротационным движениям и, следовательно, будет недостаточной. У детей при переломах без смещения можно ограничиться гипсовой шиной.

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Возникает от прямой травмы и может быть без и со смещением. Характерны смещения угловые и по ширине. При целой лучевой кости смещение по длине произойти не может.

Клиника.  Припухлость и гематома зависят от тяжести травмы и степени смещения, пальпаторно определяется боль и смещенные костные отломки. Движения в локтевом и кистевом суставах сохранены, как и ротационные. Этот факт, особенно при отсутствии смещения, определяемого пальпаторно, часто служит поводом для неиспользования рентгенологического метода исследования, что приводит к диагностическим ошибкам. Рентгенограмма должна быть проведена на протяжении предплечья.

Лечение.  При переломах без смещения у взрослых осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча в течение 6-8 нед. У детей применяют гипсовую тину на 2- 4 нед. При переломах со смешением производят закрытую репозицию, которая не удается только при наличии интерпозиции. Иммобилизацию осуществляют в течение 8-10 нед. Если репозиция не удалась, переходят к открытому вправлению и остеосинтезу. Трудоспособность восстанавливается через)0-12 нед.

Перелом обеих костей предплечья

Может быть результатом прямой и непрямой травмы. Переломы могут сопровождаться смещением отломков по ширине, длине, вокруг продольной оси, под углом.

Эти виды смещений могут быть устранены консервативным путем. Более тяжелые виды смещений — смещения во фронтальной плоскости с нарушением параллелизма костей. При этом наблюдаются переломы с расхождением костей (дивергирующие) и со схождением (конвергирующие). Возможны переломы без смещения.

Клиника  перелома обеих костей предплечья со смещением выражена отчетливо: заметна деформация, припухлость, функция руки нарушена, на протяжении диафиза определяется подвижность. При переломах без смещения клиника менее выражена: гематома и припухлость незначительны, нет деформации предплечья, однако функция руки нарушена, при пальпации определяется локальная боль. На рентгенограмме в 2 проекциях на всем протяжении предплечья уточняются локализация повреждения и характер смещения.

Лечение  диафизарных переломов костей предплечья без смещения состоит в иммобилизации конечности циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети плеча при сгибании в локтевом суставе под прямым углом и среднем положении между супинацией и пронацией в течение 8-10 нед у взрослых и 4 нед — у детей. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. При переломах со смещением проводят репозицию перелома закрытым и открытым способом.

Закрытое сопоставление отломков показано при переломах с угловой деформацией, переломах со смещением по ширине и длине при поперечной плоскости излома без интерпозиции мягких тканей. Более благоприятны для закрытой репозиции переломы костей предплечья на одном уровне. Сопоставление отломков может быть осуществлено под местной и проводниковой анестезией у взрослых и под общим обезболиванием у детей.

При переломах с неблагоприятной угловой деформацией (угол открыт к тылу и в лучевую сторону) репозицию осуществляют вытяжением по оси, центральные фрагменты фиксирует помощник, а хирург отклоняет дистальный отдел предплечья в сторону, противоположную углу.

Иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча при сгибании в локтевом суставе под прямым углом в среднем положении между супинацией и пронацией. Если при контрольной рентгенографии при рентгеноскопии окажется, что угловая деформация исправлена не полностью, можно провести ее этапное устранение в гипсовой повязке. Для этого повязку рассекают па уровне перелома, из нее удаляют клин на стороне вершины угла и исправляют ось сегмента. Целость гипсовой повязки восстанавливается. Продолжительность иммобилизации- 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед.

При переломах со смещением по длине проводят репозицию в следующей последовательности: устраняют ротационное смещение, далее смещение по длине, затем по ширине и, наконец, угловое. Для устранения смещения по длине применяют ручное или аппаратное вытяжение. При переломе костей в верхней трети сопоставление отломков проводят при супинации предплечья, при переломах в средней трети Б положении, среднем между супинацией и пронацией, и при переломах в дистальной трети в небольшой пронации. После достижения сопоставления отломков по длине устраняют смещение по ширине непосредственным давлением на фрагменты. После удавшейся репозиции прекращение вытяжения по длине не должно приводить к смещению фрагментов. Если сопоставление неустойчиво, то угроза вторичного смешения существует даже в тщательно отмоделированной гипсовой повязке. Иммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой проводят от головок пястных костей до верхней трети плеча. Рентгенологический контроль в гипсовой повязке. Продолжительность иммобилизации — 10-12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 14-16 дней.

После сопоставления отломков возможно нарастание отека конечности, и это требует своевременного рассечения гипсовой повязки во избежание сдавления конечности. С первых дней после травмы необходимо осуществлять движения пальцами, а затем и движения в плечевом суставе.

Открытая репозиция отломков костей предплечья показана при интерпозиции мягких тканей, при косой плоскости излома, при конвергирующих или дивергирующих смещениях, при двойных переломах со смещением промежуточного фрагмента, при переломах костей предплечья на разных уровнях, вторичном их смещении или неудаче закрытого сопоставления. Открытая репозиция отломков заканчивается интрамедуллярным или накостным остеосинтезом. После оперативного лечения иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча осуществляют к течение 12 нед. Продолжительность иммобилизации у детей при переломах обеих костей предплечья со смещением после репозиции от 4 до 8 нед в зависимости от возраста.

Переломо-вывихи костей предплечья

Эти повреждения называют еще «парирующими» повреждениями и обусловлены они прямой травмой. При этом может наступить перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости — повреждение Монтеджиа или перелом лучевой кости и вывих в дистальном луче-локтевом сочленении — повреждение Галеацци. Последний вид повреждения может быть результатом и непрямой травмы.

Перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости (повреждение Монтеджиа)

Относится к тяжелым повреждениям предплечья. Результаты лечения этого вида повреждений часто неудовлетворительны. Различают 2 типа повреждения — сгибательный и разгибательный. При сгиба тельном типе локтевая кость смещается под углом, открытым в ладонную сторону, а головка лучевой кости вывихивается кзади. При разгибательном типе, который встречается значительно чаще, головка лучевой кости смещается кпереди и кнаружи. Туда же направлена и вершина углового искривления локтевой кости.

Клиника.  Имеются признаки повреждения локтевой кости на границе средней и верхней трети со смещением и симптомы внутреннего повреждения локтевого сустава. Диагноз уточняется по рентгенограмме в 2 проекциях. Важно помнить, что изолированный перелом локтевой кости в верхней трети встречается крайне редко.

Лечение.  При переломах сгибательного типа хорошие результаты дает закрытая репозиция, У детей она осуществляется под общим обезболиванием, у взрослого возможно применение местной и проводниковой анестезии. Проводят вытяжение за предплечье по длине и полное разгибание локтевого сустава. Если угловая деформация локтевой кости полностью не устраняется, осуществляют ручную коррекцию. Иммобилизацию конечности проводят циркулярной гипсовой повязкой в положении разгибания предплечья до угла 160-170° от головок пястных костей до верхней четверти плеча. После репозиции — рентгенографический контроль. Продолжительность иммобилизации определяется сроком сращения л от свой кости для данного возраста. Трудоспособность восстанавливается спустя 1-1,5 мес после прекращения иммобилизации. При разгибательных переломах закрытое сопоставление отломков дает хорошие результаты у детей. Проводят вытяжение предплечья давлением на вершину деформации локтевой кости и сместившуюся головку лучевой кости, устраняется смещение отломков и вывих головки. При этом в локтевом суставе проводят сгибание до прямого угла или угла в 80°. Фиксация гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней четверти плеча у взрослых-до 2,5 месяцев, у детей — 4-6 нед. Если устранить смещение не удается, показано открытое сопоставление в ранний срок. Суть оперативного вмешательства состоит в открытой репозиции отломков локтевой кости и прочной ее фиксации. Операция закапчивается закрытым устранением вывиха головки лучевой кости. Если закрытое устранение вывиха головки лучевой кости не удается, осуществляют открытое вправление. Для предупреждения рецидива вывиха головки после закрытого и открытого устранения вывиха целесообразно применять трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера. Иммобилизацию осуществляют при сгибании в локтевом суставе под прямым углом в положении небольшой пронации. При стабильном остеосинтезе локтевой кости продолжительность иммобилизации не должна превышать 4-5 нед, после чего целесообразно начинать лечебную гимнастику в локтевом суставе, используя для иммобилизации в этот период съемную гипсовую шину.

При благоприятном результате продолжительность нетрудоспособности после консервативного лечения — 3,5-4 мес, при оперативном- 2,5-3 мес. При развитии осложнений (повреждение глубокой ветви лучевого нерва, рецидив вывиха головки лучевой кости, несращение локтевой кости, ограничение движений в локтевом суставе) функция локтевого сустава может быть существенно нарушенной.

Перелом лучевой кости с вывихом в дистальном луче-локтевом сочленении (повреждение Галеацци).

При этом повреждении треугольный хрящ отрывается от верхушки шиловидного отростка или вместе с ним, разрывается связка нижнего луче-локтевого сочленения и кисть относительно дистального конца локтевой кости смещается кверху и в лучевую сторону.

Клиника.  Определяются признаки перелома лучевой кости на границе нижней и средней трети, заметно лучевое отведение кисти и выстояние головки локтевой кости. Рентгенограмма и 2 проекциях уточняет характер смещения.

Лечение.  При свежем повреждении показано закрытое сопоставление отломков, которое проводят под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Местная анестезия менее желательна: она не в состоянии обеспечить достаточную анестезию повреждения на 2 уровнях и не обеспечивает мышечную релаксацию. Репозицию осуществляют путем вытяжения за кисть. После устранения смещения по длине смещение по ширине устраняют непосредственным давлением на костные фрагменты лучевой кости. Кисть устанавливают в положение, среднее между супинацией и пронацией, и ей придают максимальное локтевое отведение. Для предупреждения рецидива вывиха головки локтевой кости следует проводить чрезкожную фиксацию ее к эпифизу лучевой кости. Иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети плеча продолжают до полной консолидации перелома лучевой кости. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед после прекращения иммобилизации.

При переломах типа Монтеджиа и Галеацци обязателен рентгенологический контроль через 2 нед и 4 нед после закрытой репозиции для диагностики возможного вторичного смещения. При неудаче закрытой репозиции или вторичном смещении показано оперативное лечение: проводят открытое сопоставление отломков лучевой кости и закрытое устранение вывиха в дистальном радиоульнарном сочленении. Дальнейшее ведение аналогично ведению больных после закрытой репозиции.

Переломы костей кисти

Перелом ладьевидной кости

Перелом ладьевидной кости встречается чаще всего среди переломов костей запястья. Травма происходит в результате падения на кисть в положении ее тыльной флексии. Перелом ладьевидной кости может наступить на уровне ее нижней трети, на уровне бугорка ладьевидной кости, в средней трети, и на уровне проксимального конца кости. Переломы нижней трети кости и бугорка являются внесуставными и хорошо срастаются. Переломы срединные и проксимальной трети ладьевидной кости часто заканчиваются асептическим некрозом центрального фрагмента из-за нарушения его кровоснабжения.

Клиника.  Необходимо обратить внимание на механизм травмы, что позволяет заподозрить возможность повреждения ладьевидной кости. Больного беспокоит боль в области луче-запястного сустава, усиливающаяся при движениях, особенно при лучевом отведении кисти и сжатии кисти в кулак. Припухлость в области анатомической табакерки умеренна, пальпация этой области болезненна, как и осевое давление на I и II пальцы. Особенности анатомического положения кости, а также различные плоскости перелома ее обусловливают трудности рентгенологической диагностики перелома. Рентгенологическое исследование при переломе ладьевидной кости должно включать рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, а также рентгенограмму в передне-задней проекции при наружной ротации на 15-20° и локтевом отведении кисти. При таком положении кисти отломки разъединяются и щель перелома становится видной. В сомнительных случаях необходимо повторить рентгенограмму спустя 2-3 нед после травмы, когда щель перелома становится более широкой из-за рассасывания кости по плоскости излома.

Лечение.  Свежие переломы ладьевидной кости лечат консервативно: осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов с захватом основной фаланги I пальца до локтевого сустава в положении тыльной флексии кисти и лучевого ее отклонения и отведения большого пальца. Продолжительность иммобилизации — от 8-10 нед при переломах дистальной трети и переломах бугорка кости до 3-4 месяцев — при переломах а средней и проксимальной частях. Если определяется асептический некроз проксимального фрагмента, продолжать иммобилизацию нет смысла и необходимо предпринять оперативное лечение — удаление некротизированного фрагмента. При развитии ложного сустава ладьевидной кости показано оперативное лечение — костная аутопластика.

Трудоспособность при переломах ладьевидной кости определяется сроком сращения перелома, к которому необходимо добавить время на восстановление движений в кистевом суставе после его иммобилизации. Весь период иммобилизации больной должен проводить активные движения пальцами.

Перелом трехгранной кости

Возникает в результате падения на выпрямленную и отведенную в локтевую сторону кисть или как следствие прямой травмы.

Клиника.  Местная припухлость, особенно на тыле кисти, боль при движениях и пальпации. Локализация перелома уточняется по рентгенограмме.

Лечение.  Продолжительность иммобилизации кисти в зависимости от тяжести повреждения кости составляет 3-6 нед. Накладывают лонгетную гипсовую повязку в среднефизиологическом положении кисти. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед.

Переломы других костей запястья

Переломы других костей запястья встречаются редко и возникают, как правило, от прямой травмы. Диагноз повреждения ставят на основании клиники ушиба кисти, а локализация повреждения уточняется по рентгенограмме, чтение которой иногда составляет определенные трудности. В сомнительных случаях необходимо прибегать к сравнительным рентгеноснимкам кистей в одинаковых проекциях или к первично увеличенному рентгеновскому снимку.

Лечение.  Осуществляют иммобилизацию кисти лонгетной гипсовой повязкой в течение от 3 до 6 нед в зависимости от тяжести перелома. Трудоспособность восстанавливается в сроки 4-7 нед.

Переломы пястных костей

Частый вид травмы на производстве. Наиболее неблагоприятный функциональный прогноз при недостаточной репозиции перелома бывает при повреждении I пястной кости.

Перелом I пястной кости

Перелом I пястной кости чаще всего происходит у ее основания.

Клиника.  Выражена припухлость и гематома в области пястной кости, функция пальца нарушена. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет локализацию и характер перелома.

Лечение.  При закрытых переломах кости со смешением показано сопоставление отломков, которое проводят под местной анестезией. Иммобилизация гипсовой повязкой пястно-фаланговых суставов с захватом основной фаланги I пальца в положении отведения до локтевого сустава в течение 4 нед. При неустойчивом сопоставлении отломков показано применение постоянного вытяжения за дистальный конец пястной кости. Вытяжение осуществляется путем «закрутки» к проволочной шине, вгипсованной в повязку на предплечье. Продолжительность вытяжения — 3 нед, иммобилизация — 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

При открытых переломах пястной кости проводят репозицию перелома во время проведения первичной хирургической обработки раны. При неустойчивой репозиции осуществляют остеосинтез спицами Киршнера. Иммобилизация гипсовой повязкой обязательна.

Переломы II-V пястных костей

Происходят, как правило, в результате прямого насилия. Переломы бывают без смещения и со смещением. Неблагоприятны для функции выраженные смещения по длине и угловые смещения с углом, открытым к тылу.

Клиника.  На тыле кисти выражена припухлость и гематома, при пальпации боль, определяются костные отломки, осевая нагрузка на соответствующий палец вызывает усиленную боль, при смещении заметно «укорочение» пальца и пястной кости, Рентгенограмма кисти в 2 проекциях обязательна.

Лечение.  При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой тиной по ладонной поверхности кисти и предплечья в среднефизиологическом положении поврежденных пальцев и кисти в течение 2-3 над. При угловых смещениях осуществляют закрытую репозицию под местной анестезией путем вытяжения за соответствующий палец и давления на вершину деформации. Продолжительность иммобилизации 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

При переломах со смещением по длине проводится одномоментная репозиция вытяжением за палец с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Если сопоставление неустойчиво, а рецидив смещения по длине значителен, показана открытая репозиции и остеосинтез спицами. Вытяжение за основную фалангу технически трудно и применяется редко.

При открытых переломах пястных костей со смещением операция первичной хирургической обработки должна быть закончена остеосинтезом перелома спицами Киршнера, которые можно проводить трансартикулярно. Первичный остеосинтез предотвращает вторичное смещение отломков, которое часто наступает во время перевязок, когда гипсовую повязку снимают. Продолжительность внешней иммобилизации 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. Спицы удаляют за выстоящий конец через 3 нед после операции.

Переломы фаланг пальцев

Возникают от прямой травмы и чаще бывают открытыми. Переломы могут быть околосуставными, внутрисуставными и диафизарными. Переломы ногтевой фаланги обычно бывают оскольчатыми.

Клиника.  Боль, припухлость и ограничение функции пальца. При наличии смещения заметна деформация. При переломах без смещения признаки повреждения могут укладываться в картину растяжения или ушиба. Поэтому рентгенологическое исследование обязательно даже при подозрении на перелом.

Лечение.  При переломах основной фаланги без смещения осуществляют иммобилизацию пальца гипсовой или алюминиевой шиной при сгибании основной фаланги на 45-50°, средней — на 60°, ногтевой-до 15° в течение 3 нед. Затем назначают лечебную гимнастику с применением средств физиотерапии. Трудоспособность восстанавливается через 4 нед.

При переломах основной фаланги   со смещением под местной анестезией осуществляют закрытое сопоставление отломков путем вытяжения по оси, давления на сместившийся фрагмент с ладонной поверхности и сгибания основной фаланги до прямого угла. Иммобилизацию пальца осуществляют гипсовой или металлической шиной в указанном выше положении в течение 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Если закрытым путем сопоставить фрагменты не удалось, прибегают к открытой репозиции и остеосинтезу спицей. Спину можно проводить трансартикулярно и оставлять накожно. Внешнюю иммобилизацию осуществляют гипсовой или металлической шиной в течение 4 нед. Спицу извлекают в этот же срок. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 лед.

При открытых переломах основной фаланги операцию хирургической обработки необходимо закончить репозицией отломков и остеосинтезом.

При переломах средней фаланги   лечение проводят, как и при переломе основной фаланги. Необходимо помнить, что характер смещения зависит от уровня перелома относительно к месту прикрепления поверхностного сгибателя пальца. Если плоскость излома проходит дистальнее места прикрепления сухожилия, то центральный отломок будет отклоняться в ладонную сторону и между фрагментами образуется угол, открытый к тылу. Поэтому при иммобилизации пальца в I межфаланговом суставе устанавливают сгибание в 45°, а ногтевую фалангу сгибают под прямым углом. Если плоскость перелома проходит проксимальнее места прикрепления поверхностного сгибателя пальца, то центральный отломок под действием разгибателя находится в положении экстензии, а дистальный фрагмент сгибается и образуется угол, открытый в ладонную сторону. Иммобилизацию после репозиции такого перелома осуществляют при небольшом сгибании (20°) в межфаланговых суставах. Продолжительность иммобилизации при переломах средней фаланги — 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. Оперативную стабилизацию отломков при повреждении средней фаланги осуществляют при неудаче закрытой репозиции, а также при открытых переломах.

При переломах ногтевой фаланги   осуществляют иммобилизацию пальца липким пластырем или на палец накладывают циркулярную гипсовую повязку в среднефизиологическом положении фаланг. Гипсовая повязка позволяет рано приступить к работе-до прекращения иммобилизации. Продолжительность иммобилизации- 10- 15 дней. Трудоспособность восстанавливается через 3 нед.

Внутрисуставные переломы фаланг являются серьезными в прогностическом отношении повреждениями. При переломах без смещения осуществляют иммобилизацию в функционально удобном положении в течение 2 нед с последующей лечебной гимнастикой.

При переломах со смещением краевых фрагментов   осуществляют репозицию натяжением капсулы сустава, а если сопоставление не удается — последнюю проводят открыто. Продолжительность иммобилизации-15-20 дней. Лечебную гимнастику можно начинать через 3 нед, особое внимание уделив в период иммобилизации движениям в смежных суставах. При многооскольчатых внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей иммобилизацию необходимо осуществлять в среднефизиологическом положении фаланги, так как исходом такого перелома может быть анкилоз или тугоподвижность в суставе.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Общие сведения.  Контрактура Фолькмана- одно из наиболее тяжелых осложнений при травме верхней конечности, ведущее к инвалидности. Контрактура может наступить в результате различных повреждений верхней конечности на любом ее уровне, но чаше всего она осложняет надмыщелковые переломы плечевой кости и переломы костей предплечья. Причиной нарушения кровообращения в конечности является сдавление, травма или спазм магистральных сосудов и их коллатералей. Наложение тесных иммобилизирующих повязок и анатомо-физиологические особенности области предплечья способствуют возникновению ишемического синдрома.

Клиника.  Различают 3 стадии течения процесса: острый, реактивно-восстановительный и резидуальный. Стадия острых явлений характеризуется сильной болью, развитием тонической пружинящей контрактуры кисти и пальцев. Большей частью процесс протекает остро, картина ишемии развивается в течение нескольких часов и длится несколько суток.

При постепенном развитии ишемии клиническая картина смазана, менее выражена. В реактивно-восстановительной стадии (до 4- 6 мес) формируется вынужденное положение кисти и предплечья за счет рубцового перерождения мышц-сгибателей: кисть приобретает стойкую ладонную флексию, предплечье — положение пронации. В этот период участки мышц и нервные стволы, в которых изменения в результате ишемии оказались обратимыми, в той или иной степени восстанавливают свою функцию. После 4-б мес в резидуальный период в клинической картине фолькманновской контрактуры на первый план выступают типичная деформация кисти и пальцев, атрофия мышц предплечья, а также симптом, заключающийся в том, что пассивное выведение кисти из положения сгибания в луче-запястном суставе приводит к непроизвольному сгибанию пальцев. Этот «двигательный феномен» объясняется нерастяжимостью, рубцеванием мышц-сгибателей пальцев.

Профилактика.  Профилактические мероприятия должны состоять в деликатных манипуляциях при сопоставлении отломков, гипотермии и правильной иммобилизации. Циркулярную повязку на верхнюю конечность после перелома на любом уровне следует накладывать без странгуляций, после затвердения повязки нужно вырезать в ней продольный паз почти на всем протяжении по полярной стороне или же рассечь повязку, в том числе и марлевый бинт подкладки, продольно на всем протяжении. Гипсовая шина в этом отношении безопаснее циркулярной повязки, поэтому последнюю нужно применять только по показаниям. Важно помнить, что хорошее сопоставление отломков улучшает условия для восстановления Кровообращения, уменьшения отека тканей. Следует избегать фиксации верхней конечности под острым углом сгибания в локтевом суставе.

При появлении первых признаков острого нарушения кровообращения циркулярную гипсовую повязку следует разрезать и сделать ее свободной, если конечность фиксирована под острым углом, ее необходимо разогнуть до такого угла, при котором кровообращение восстановится. Если у больного уже имеется выраженная отечность тканей, гематома, то такого больного следует лечить только стационарно, стремясь вместо гипсовой повязки применить постоянное вытяжение. Необходим постоянный контроль за состоянием пульса, который следует определять в области предплечья, локтевой ямки и плеча.

Лечение.  Стадия острых явлений. Немедленное устранение причин, вызывающих или поддерживающих острое нарушение кровообращения (рассечение повязки или снятие ее, сопоставление отломков, установка конечности в положении разгибания, придание конечности возвышенного положения и др.). Для ускорения рассасывания гематомы рекомендуется введение лидазы, химотрипсина, а для ликвидации отека — компрессы с ДМСО (димексид) и гепарином, назначают активные и пассивные движении кисти и пальцев. Кисть следует удерживать в положении легкой тыльной флексии ладонной шинкой. Если в течение 2-3 ч такой консервативной терапии не наступает улучшение, следует приступить к оперативному вмешательству- апоневротомии, ревизии нервно-сосудистого пучка, периартериальной симпатэктомии.

В реактивно-восстановительной стадии лечение направлено на торможение дегенеративно-дистрофических процессов и восстановление структуры и функции нервно-мышечных образований предплечья. Оно состоит из медикаментозного, физиотерапевтического и функционального компонентов (дибазол, метионин, прозерин, витамины группы В, электрофорез йодистым калием, электростимуляция мышц, парафиновые или озокеритовые аппликации, массаж, ЛФК, упражнения на аппаратах, применение функциональных шин П. Я. Фищенко).

В резидуальном периоде консервативная терапия такая же, как и в восстановительном, цель которой — подготовка к оперативному лечению (при средней и тяжелых формах ишемической контрактуры). В течение 1, 5-2 мес перед операцией нужно добиваться максимальной подвижности в суставах кисти и пальцев, восстановления сократительной функции мышц. Хирургическое лечение контрактуры Фолькмана дает наиболее стойкий функциональный результат. Выбор операции индивидуален и зависит в первую очередь от результатов предпринятого раньше консервативного лечения и степени поражения тканей, выраженной деформации. Наибольшее распространение получили операции на сухожилиях (пересадка поверхностных сгибателей на разгибатели по Эпштейну-Розову, Z-образное удлинение сгибателей кисти и пальцев), невролиз, разделение мышц и сухожилий, артродез луче-запястного сустава, иссечение рубцово измененных мышц и др.

7 месяцев ago

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *