Тотальный вывих позвонка с4 с повреждением спинного мозга

Вывих позвонка – распространенная патология, которая грозит множеством осложнений при несвоевременном и/или неадекватном лечении. Помимо полного вывиха существует подвывих позвонка, который протекает мягче, но также угрожает различными осложнениями (в первую очередь деформациями).

Классификация МКБ-10 относит вывих/растяжение/перенапряжение позвонков к разделу «S13», под кодами «S13.1», «S13.2», «S13.3». Вывихнутый позвонок требует как можно скорейшего лечения (в первую очередь вправления) в условиях стационара.

Что такое вывих позвонка?

Вывихнуть позвонок не так тяжело, как может показаться: для этого достаточно одного неуклюжего движения. При такой травме происходит смещение позвонка относительно нижележащих. При этом происходит повреждение суставного сочленения между вывихнутым и нижним (нормальным) позвонком.

Статистически чаще всего пациенты жалуются на то, что вывихнули шейный позвонок (65% случаев на уровне первого позвонка). Гораздо реже встречается повреждение поясничного отдела (не более 25% случаев), и еще реже страдает грудной отдел позвоночника (он наиболее устойчив к различным травмам).

Кроме того, согласно статистике, люди старше 50 лет и дети (дошкольники и подростки) страдают такой травмой одинаково часто. Нередко вывих диагностируется у новорожденных: обычно он происходит из-за родовой травмы позвоночника.

Своевременное лечение позволяет полностью исправить ситуацию и вернуть нормальную подвижность позвоночника.
к меню ↑

Причины травмы

Существует достаточно много причин данного повреждения, но все они так или иначе связаны с различными травмами. Замечено, что чаще от такой проблемы страдают люди с атрофией или детренированностью мышечного корсета спины.

При вывихе позвонка нужно как можно скорее обращаться к врачу

Причины травмы:

1. Дорожно-транспортное происшествие.
2. Форсированный (резкий) подъем тяжелого груза.
3. Падение сверху каких-либо предметов (есть даже специфическая травма землекопов, когда на голову обваливается часть грунта).
4. Бытовое повреждение (удар или резкое движение).
5. Падение даже с небольшой высоты.
6. Неаккуратные занятия спортом (речь идет про движения, включающие позвоночный столб). Также причиной травмы может стать активное действие без разминки, или слишком большая нагрузка.
7. Удар головой о дно водоема (при нырянии).

к меню ↑

Чем это опасно: последствия

Чем и насколько опасен такой случай – зависит от того, насколько серьезная травма. Самая высокая опасность тяжелых осложнений обычно возникает, когда вывих произошел в результате ДТП. В этом случаев возможен даже летальный исход.

Существуют последствия и не столь опасные, но все же серьезные. Например, косвенная травматизация нервных узлов или позвоночных артерий, которые могут повреждаться выбитым позвонком. В таких случаях возможен разрыв сосуда или нерва, с неврологическим дефицитом или кровотечением.

Вывих позвонка на МРТ

Выбитый позвонок может серьезно нарушить работу центральной нервной системы, привести к афазии или дисфагии. Возможны приступы синкопе (потери сознания) до тех пор, пока врачи не вправят выбитый позвонок.

Очень тяжело протекает повреждение сразу нескольких позвонков. В этом случае возможно одновременно и кровотечение, и неврологические нарушения, и сильнейшие боли.
к меню ↑

Какие позвонки чаще всего получают вывих?

Чаще всего такой травме подвергаются позвонки шейного отдела позвоночника. Например, может быть выбит первый шейный позвонок (атлант), и в этом случае неврологическая симптоматика будет ярче всего. Нередко повреждаются позвонки С4-С5.

Грудной отдел подвержен таким травмам значительно реже, но если уж травма и происходит, то обычно повреждаются позвонки D3-D4 и D6. При такой локализации обычно отмечаются интенсивные боли и невозможность движений спиной (от боли человеку не удается согнуться или повернуться).

Поясничный отдел повреждается часто, но в два раза реже шейного. Здесь чаще всего страдают позвонки L1-L2. При такой локализации возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация, сильнейшие боли, частичный паралич нижних конечностей.

Учтите: именно при повреждении шейного отдела чаще всего наблюдаются случаи летального исхода (из-за близости расположения позвоночных артерий).

к меню ↑

Смещение позвонка: общие сведения (видео)

к меню ↑

Классификация травм

Существует классификация вывихов позвонков, делящая их на несколько подтипов: в зависимости от локализации, этиологии и по осложнениям.

Классификация по травме из-за резкого наклона головы:

• передняя травма — травмированный позвонок смещается кпереди относительно нижних;
• задняя травма – травмированный позвонок смещается кзади относительно нижнего.

Классификация по фронтальной травме спины:

• двустороннее повреждение – травмированный позвонок смещается вбок (кпереди или кзади с выходом из суставной поверхности);
• одностороннее повреждение – травмированный позвонок смещается вбок (либо назад, либо вперед из суставной поверхности).

Классификация по интенсивности повреждения:

• полноценный вывих – происходит смещение с нарушением суставной поверхности;
• неполный вывих (он же подвывих) – происходит неполное смещение с частичной фиксацией суставными поверхностями.

Классификация по локализации:

• опрокидывающийся вывих – травмированный позвонок спадает с суставной поверхности и наклоняется к нему кпереди или кзади;
• скользящий вывих – травмированный позвонок спадает с суставной поверхности только по прямой и не наклоняясь.

При вывихе позвонка развиваются сильнейшие боли

Классификация по свежести травмы:

1. Свежее повреждение – диагностировано не позднее десяти дней после случившегося.
2. Несвежее – диагностировано в течение 10-28 дней после случившегося.
3. Застарелое – диагностировано позже 28 дней после случившегося.

к меню ↑

Симптомы вывиха позвонка в разных отделах

Симптоматика зависит от того, в какой именно области позвоночника произошло повреждение. Ярче всего проявляются симптомы повреждения поясничной и шейной области, из-за наличия в этих зонах большого количества нервных узлов.

Симптоматика шейного отдела:

1. Болезненность разной интенсивности.
2. Появление хруста в шее.
3. Принятие пациентом вынужденного компенсаторного положения головы (для ослабления болезненных ощущений).
4. Деформативные изменения в шейных позвонках.
5. Головокружения, тошнота и рвота, потемнение в глазах.
6. Нарушение чувствительности и моторики верхних конечностей.

Симптоматика грудного отдела:

1. Сильная болезненность в месте повреждения.
2. Невозможность совершать движения позвоночником (частичная иммобилизация).
3. Развитие парестезии в области ниже травмы.
4. Паралич нижних конечностей (при повреждении спинного мозга).

Симптоматика поясничного отдела:

1. Сильная болезненность.
2. Полная иммобилизация поясничного отдела.
3. Слабость и парестезия в нижних конечностях.
4. Отсутствие чувствительности в нижних конечностях, ягодицах, иногда в области брюшного пресса.

к меню ↑

Диагностика

Перед тем, как приступать к лечению, следует подтвердить именно эту травму (а не перелом или просто ушиб). Для точного диагноза требуется визуализирующая диагностика. Перед ней проводится опрос больного.

Положение больного при лечении вывиха позвонка

Меры диагностики вывиха позвонка:

1. Опрос пациента – сбор анамнеза, расспрос о механизме получения травмы.
2. Осмотр пациента – выполнение различных неврологических проб, пальпация болезненной области.
3. Рентгенография позвоночного столба в переднезадней и боковой проекциях.
4. Компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Обычно можно ограничиться цифровой рентгенографией. При подозрении на вовлечение в патологический процесс мягких тканей может потребоваться МРТ. При тяжелых повреждениях может быть проведена компьютерная томография в 4D режиме с полноценным осмотром поврежденных позвонков.
к меню ↑

Первая помощь при травме

Лечат вывих только в условиях стационара. Однако крайне важно оказать пострадавшему первую помощь. Если ее провести правильно, то можно существенно облегчить состояние больного и не дать усугубиться проблеме до приезда скорой помощи. И наоборот: ошибки при оказании первой помощи могут усугубить ситуацию. Поэтому, если вы не знаете, что и как надо делать – лучше вызвать медработников.

Инструкция по оказанию первой помощи:

• иммобилизировать пациента (не давать ему даже руками трогать поврежденную спину);
• если есть навыки и возможности – сделать носилки (подойдут как мягкие, так и жесткие);
• уложить пациента на импровизированные носилки таким образом, чтобы у него не прогибался позвоночник (на мягкие кладем лицом вниз, на жесткие — лицом вверх);
• дождаться скорой медицинской помощи или повезти больного в стационар самостоятельно (везите в БСМП, если есть возможность, либо в ближайший травматологический пункт);
• если пациент будет терять сознание – подносите ему к носу нашатырный спирт или любой парфюм с сильным запахом (лишь бы спровоцировать рефлекторный ответ центральной нервной системы).

к меню ↑

Методы лечения

Вылечить вывих без вправления невозможно. Поэтому в условиях стационара под анестезией проводиться вправление поврежденного позвонка. Но исправить положение позвонка – только половина работы: далее пациенту в любом случае необходима медикаментозная терапия.

Вывих позвонка можно увидеть на рентгенографии

Медикаментозная терапия подразумевает применение следующих препаратов:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП или НПВС). Используются для купирования сильных воспалительных явлений, а также для устранения болезненности. Чаще всего применяется Кетаролак, Пенталгин и Диклофенак.
2. Хондропротекторные средства. Используются в период реабилитации после травмы для усиления регенеративных возможностей организма в плане заживления костной ткани. Чаще всего используются препараты Мукосат, Хондроксид и Артра.
3. Ангиопротекторные средства. Используются для системного улучшения регенеративных и обменных процессов в организме за счет улучшения кровообращения и доставки питательных веществ к поврежденным тканям. Чаще всего применяются препараты Трентал и Курантил.

к меню ↑

Прогноз лечения

Тяжелые повреждения позвонков имеют очень серьезный прогноз даже при своевременном и удачном вправлении. У пациента может остаться кифоз, лордоз или сколиоз на протяжении всей жизни. У ряда больных может развиться паралич или парез верхних или нижних конечностей (чаще временный, но может быть и постоянным).

Многие больные с повреждениями шеи всю оставшуюся жизнь испытывают частые приступы головокружений и головных болей. Возможна постоянная шаткость походки, слабость в верхних или нижних конечностях, различные зрительные артефакты (вспышки и молнии перед глазами).

Прогноз для жизни благоприятен в случае, если в результате травмы не был задет спинномозговой канал. При его повреждении ситуация крайне серьезная, и пациент может умереть даже при вовремя оказанной медицинской помощи.

Новейшие исследования и совершенствование диагностических методов (лучевых, компьютерных, моделирующих) позволило вертебрологам более точно представить особенности, механизм и характер различных повреждений нижнего шейного отдела позвоночника. В результате чего была пересмотрена классификация травм и предложены наиболее оптимальные схемы консервативного и оперативного лечения, а также восстановительной терапии.

Шейный отдел позвоночника – самый мобильный и наиболее деликатный сегмент скелета. С одной стороны, он несет в себе многие жизненно важные магистрали организма (артерии, лимфатические узлы, нервные скопления), с другой – окружен очень тонким мышечным корсетом, серьезные повреждения которого могут вызвать остановку дыхания и летальный исход.

Новейшие научно-технические исследования и совершенствование диагностических методов (лучевых, компьютерного и трехмерного биомеханического моделирования и пр.) позволило вертебрологам более полно изучить особенности механизма и характер разнообразных повреждений нижнешейного отдела позвоночного столба. Это предопределило пересмотр классификации патологических травм и подбор наиболее оптимальных схем консервативного и оперативного лечения, а также восстановительной терапии.

Выбор патогенетически обоснованных и эффективных методов лечения в каждом конкретном случае индивидуален и зависит от тяжести повреждений: локализации травматического повреждения, обширности и глубины травмы, признаков нестабильности и/или повреждения позвоночника и спинного мозга и т.д.

Особенности функционирования шейного отдела

Анатомически шейный отдел позвоночника имеет довольно большую амплитуду движений при постоянной нагрузке (поддержание головы). Движению в четырех плоскостях, в частности, способствует строение и расположение фасеточных дугоотросчатых суставов.

Направление движений:

• флексия – сгибание шеи вперед-назад;
• боковая флексия – сгибание шеи вправо-влево;
• экстензия – разгибание шеи в различных плоскостях;
• ротация – поворот головы из стороны в сторону и/или круговые вращения головой, при которых происходит смещение одного позвонка относительно другого (скручивание).

Внезапное и резкое одноплоскостное или комбинированное воздействие больших силовых нагрузок на шейный отдел позвоночника вызывает чрезмерное движение головы, выходящее за границы допустимого, в результате чего возникают определенные травматические повреждения.

Например, при избыточных флексионных нагрузках может образоваться вывих, подвывих или перелом фасеточных суставов. При осевых ротационных и/или экстензионных нагрузках (воздействие, направленное в 2 или более плоскостях) возникают более сложные и тяжелые травмы, отягощенные смещением позвонков, повреждением кровеносных и нервных структур, спинного мозга.

Статистические данные

Как показывает статистика, чаще всего (примерно 80% всех случаев) травмируется нижний шейный отдел позвоночника на уровне С4-С7 позвонков. При этом:

• на долю дорожно-транспортных происшествий приходится 38-60% случаев;
• прыжки в воду, ныряния и экстремальный спорт – 11-12%;
• падения с высоты и удары по голове – 26-28%.

Наиболее часто травматизация отмечается у молодых мужчин в возрасте до 30-35 лет и у пожилых мужчин и женщин примерно в одинаковом соотношении.

Повсеместная установка в современных автомобилях воздушных подушек безопасности в последние года несколько сократила повреждения шейного отдела позвоночника, которые сейчас примерно составляют 20-30% всех повреждений позвоночника в ДТП. Из них только 10-30% сопровождаются повреждениями нервных волокон и спинного мозга. Примерно каждый четвертый пострадавший параллельно получил черепно-мозговые травмы.

У большинства пациентов при обследовании травматических повреждений шейного отдела позвоночника обнаруживаются сопутствующие врожденные (генетические) или приобретенные патологии опорно-двигательного аппарата, которые усугубляют тяжесть травмы и увеличивают срок терапии и реабилитации.

Это могут быть:

• дегенеративно-дистрофические изменения в организме (остеохондроз);
• патологии кальциевого обмена в костных тканях (остеопороз);
• диспластические аномалии строения позвоночных структур или приобретенные изменения;
• опухолевые образования различной этиологии;
• стеноз позвоночного канала;
• спондилолистез и прочее.

Первая помощь

Своевременность и квалифицированность оказанной первой домедицинской или медицинской помощи пострадавшему предопределяет сроки дальнейшего лечения и реабилитации. Основные ее цели направлены на профилактику дополнительных деформаций позвоночного столба.

С этой целью весь позвоночник иммобилизуется (например, ремнями к твердой поверхности или носилкам), а шейный отдел фиксируется жестким ортопедическим воротничком или ортезом. В таких условиях желательно и транспортировать пострадавшего.

Если у травмированного человека визуализируются фиксированные деформации шейного сегмента, то не следует придавать ему нейтральное положение из-за возможного усугубления патологической ситуации.

Далее пострадавшего срочно переправляют в специализированный травматический центр для дальнейшей диагностики и экстренного лечения. При этом следует учитывать, что повреждение позвонков на уровне С4-С5 может быть чревато остановкой дыхания и персонал кареты скорой помощи должен быть готов к восстановлению дыхательных функций.

Кроме того, еще двумя самыми распространенными причинами смертности при травме шейного отдела позвоночника, осложненной повреждениями спинного мозга, являются болевой шок и аспирация желудочным содержимым (попадание желудочного содержимого в дыхательные пути при отсутствии сознания).

Госпитальный этап

Подвывихи, вывихи или оскольчатые переломы позвонков, сопровождающиеся компрессией спинного мозга и/или спинномозговых корешков, устраняются в экстренном порядке путем закрытого вправления или вытяжения за кости свода черепа под большим грузом (до 18 кг). Последний метод считается более эффективным и чаще применяется в медицинской практике. После вправления позвонков вес груза снижается до 4-6 кг и скелетное вытяжение длится еще несколько дней.

Параллельно производится симптоматическая и системная терапия клинических проявлений травмы и хронических заболеваний. При стабилизации соматического статуса скелетная тракция позвоночника заменяется на внешнюю иммобилизацию шейного отдела жестким воротничком, краниоторакальным корсетом или галоаппаратом.

Травматические повреждения, сопровождающиеся спинальным шоком и прочими симптомами (брадикардией, гипотермией, артериальной гипотонией и пр.), требуют дополнительной медикаментозной терапии препаратами:

• уменьшающими отек мягких тканей и снимающими воспаление;
• способствующими восстановлению кровообращения в спинном и головном мозге;
• купирующими боль и спинальный шок;
• препятствующими развитию некроза спинного мозга.

Оскольчатые переломы, осложненные смещением костных структур тел позвонков и/или межпозвоночных дисков в спинномозговой канал, компрессией или повреждением осколками спинного мозга, требуют немедленного хирургического вмешательства с дальнейшей стабилизацией позвоночника металлическими пластинами.

Раннее восстановление целостности анатомических компонентов травмированного участка и его стабилизация в дальнейшем создает благоприятные условия для эффективного лечения и реабилитации.

Классификация травм шейного отдела

Единого и универсального классификатора травматических повреждений позвоночного столба до сих пор не разработано. Большинство из них не всегда точно определяют механизм возникновения повреждения, стабильность поврежденного участка и морфологические признаки травмирования связочных и костных структур позвоночника, спинного мозга и нервных корешков. До недавнего времени, пока не стало доступным и популярным спиральное КТ и МРТ исследование, а позвоночник рассматривался как двухколонное строение, медики пользовались нижеизложенной классификацией.

Большинство специалистов склонны были рассматривать все травматические поражения шейного сегмента позвоночника с позиции вывихов. Так вывихи и подвывихи уровня С2-С7 подразделялись на:

• передний или задний;
• односторонний или двухсторонний;
• одиночный или множественный;
• полный вывих с высоким позиционированием отростков сустава;
• сцепившийся или тотальный;
• частичный подвывих со смещением на определенную длину суставного отростка или верхний подвывих.

Вывихи и подвывихи шейных позвонков могут сочетаться с поражением спинного мозга, спинномозговых корешков, переломами позвонков, повреждениями позвоночных артерий.

Тяжелые и осложненные травмы позвоночного столба подразделялись по анатомическим признакам:

• прерывание спинного мозга (анатомический перерыв, разрыв или повреждение целостности самого мозга или его оболочек);
• компрессия спинного мозга;
• ушиб (сотрясение), сдавление или размозжение спинного мозга легкой, средней или тяжелой степени;
• компрессия, повреждение, разрыв или отрыв спинномозговых корешков;
• первичная гематомиелия (при получении самой травмы) – кровоизлияние в эпидуральное, субдуральное, внутримозговое, субарахноидальное пространство позвоночного канала;
• вторичная миелоишемия (посттравматическое поражение) – нарушение спинномозгового кровообращения вследствие повреждения или сдавливания позвоночных артерий или их ветвей;
• травматическая или посттравматическая радикулопатия, радикулоишемия и пр.

Современная классификация травм

В настоящее время предложена классификация, основанная на 6 основных типах повреждений, которые сгруппированы в зависимости от определенных механизмов получения травмы.

Каждый тип несет информацию о тяжести и характере травматических повреждений:

І тип – флексионно-дистракционных повреждений. Этот тип травмирования объединяет в себе повреждения дорсальных (задних, спинных) структур задней части позвоночного столба. Патологии задних связочных комплексов влекут за собой нестабильность травмированных сегментов и подразделяются на повреждения дорсальных связочных структур с:

• подвывихом позвонков;
• односторонним подвывихом;
• двухсторонним подвывихом;
• сопровождающееся дистракционным верховым подвывихом, а также полным смещением тел позвонков.

ІІ тип – вертикальной осевой компрессии. В эту группу включают переломы костей позвоночного столба, при этом повреждение дорсальных связочных структур незначительно или не отмечается вообще:

• повреждение краниальной (верхней) или каудальной (нижней) части тела позвонка с примыкающими к нему замыкательными пластинами;
• прелом краниальных или каудальных замыкательных пластинок;
• центробежный взрывной перелом самого тела позвонка.

ІІІ тип – флексионно-компрессионных повреждений. К этой группе относятся:

• компрессия краниовентрального (верхняя часть передней стенки) отдела тела позвонка;
• явная компрессия самого тела позвонка;
• клиновидная деформация тел позвонков, сочетающаяся с переломом краниальной и/или каудальной замыкательных пластин;
• переломы тела позвонка, сопровождающийся подвывихом его дорсального сегмента, которая выступает не более чем на 3 мм;
• переломы тела позвонка со смещением более чем на 5 мм, а наличие подвывихов в истинных суставах может указывать на повреждение вентральной (передняя часть позвоночного столба) и дорсальной (задняя часть) колонн.

При этом первый и второй подтип в этом типе повреждений считаются стабильными и относительно нетяжелыми, третий и четвертый – требуют тщательного наблюдения для предотвращения рецидива и вторичного коллапса или смещения тела позвонка. Последний подтип очень нестабилен, может не полностью исправляться на вытяжении и требовать дальнейшего хирургического вмешательства.

ІV тип – компрессионно-экстензионных повреждений. Эта группа повреждений подразделяется в зависимости от силы нагрузки (воздействий) в момент получения травмы. В результате (соответственно с величиной приложенной силы) возникают повреждения дорсальных костных структур, разрывы вентральной колоны, переломы тел позвонков:

• к 1 и 2 подтипу относят односторонние или двухсторонние переломы дорсальной части позвонка (как правило, такие повреждения достаточно стабильны);
• к 3-5 подтипу травматических повреждений относят разрушения пластинок дужек позвонка и боковых частей при сочетании с разъединением в зоне межпозвоночного диска вентральной части (при одновременном разрушении передней, задней и средней части позвонка образуется его явная нестабильность).

V тип – дистракционно-экстензионных повреждений. Эта категория зависит от выраженности смещения позвонков. Подобные травмы встречаются нечасто и в отличие от компрессионно-дистракционных не содержат переломы дорсальных частей позвонка.

VІ тип – боковой флексии. Подобные повреждения также редко встречаются, и тяжелые случаи отличаются переломами костных структур позвонков с выраженным смещением относительно оси.

Кроме того, механизм получения травмы в большинстве случаев комбинирует в себе различные векторы приложения силы. Так, например, флексионные повреждения могут сочетаться с компрессией (сдавливанием) или дистракцией (растяжением), ротацией (скручиванием) или экстензией (разгибанием).

Таким образом, предложенная современная классификация более точно отражает механизм получения травмы, позволяет лучше представить генез повреждений, а соответственно более точно и полно определить характер травматического повреждения и назначить адекватное и эффективное лечение.

Диагностика

Клиническая симптоматика повреждений шейного сегмента позвоночного столба многообразна и зависит от уровня, характера повреждений, места локализации, дополнения повреждением спинного мозга и нервных корешков.

Если пострадавший в сознании, у него можно выяснить историю происшествия, механизм воздействия, его силу. Например, ранения лицевой или лобной части головы указывают на экстензионный механизм получения травмы. Падение на теменную или теменно-затылочную часть головы обуславливает аксиальные или флексионно-аксиальные патологии, нередко сочетающиеся с ротацией.

Осмотр пациента (в зависимости от вида и тяжести полученной травмы) выявляет принужденное положение головы, деформацию шейных мышц и костно-связочного аппарата, неустойчивость позвоночника, отек мягких тканей, боль, напряжение, ограничение подвижности в шейном корсете и прочее. При пальпации определяется локализация болевого синдрома, деформация оси остистых отростков, расхождение межостистых промежутков при травматизации связок задней колоны.

При флексионно-дистракционных травмах выявляется локализация остистого отростка травмированного позвонка. При односторонних вывихах, как правило, смещение остистых отростков происходит в сторону вывиха, при опрокидывающихся двухсторонних – краниально (верхняя часть) и кпереди, при скользящих – кпереди с образованием клиновидной деформации тела позвонка.

При поступлении пострадавшего с травматическими повреждениям шейного сегмента позвоночника в медицинское учреждение, врач первым делом должен оценить:

• проходимость дыхательных путей;
• возможность поддержания нормального режима дыхания, кровообращения и сердцебиения;
• наличие спинального шока.

Далее исследуется неврологический статус пострадавшего (двигательные, сенсорные и рефлекторные реакции). Отслеживание динамики нарастания неврологических симптомов может указать на начинающийся отек спинного мозга и развитие дыхательной недостаточности.

Основное и достаточно важное место при экстренной диагностике травм позвоночника занимают рентгенологические методы обследования, позволяющие определить вид, степень и характер повреждений. После клинического осмотра производится рентгенограмма позвоночника в передне-задней, боковой проекции, а также через открытый рот.

Визуализирующееся на снимках отклонение трахеи кпереди от тел позвонков может указывать на посттравматический отек паравертебральных тканей. На рентгенограммах в боковых проекциях по расположению остистых отростков явно определяется сужение или деформация позвоночного канала, а также смещение тел или осколков позвонков.

Снимки в проекции ¾ лучше отображают переломы или повреждения ножек дуг, суставных отростков после подвывихов или вывихов позвонков. Функциональные рентгенограммы в флексионных и экстензионных положениях, а также при легкой осевой тракции, которые производятся очень осторожно, чтобы не нанести пациенту дополнительных повреждений, позволяют выявить травматические дефекты межпозвоночных дисков, нестабильность позвонков, переломы задних стенок позвонков без смещений. Подобные исследования рекомендуется проводить через 10-15 дней после получения травмы.

Краевые переломы тел позвонков со смещением и без, переломы дорсальных фрагментов, смещение осколков в позвоночный канал, переломы дужек и внутрисуставные переломы фасеток лучше отображаются на КТ исследовании, особенно с функцией реконструкции изображения. МРТ позволяет отследить повреждения мягких тканей (кровоизлияние, отек, компрессию спинного мозга, состояние связочного аппарата и пр.) и дополняет КТ. Уточнить состояние позвоночных артерий (их целостность и пропускную способность) помогают МР-ангиограмма и допплерография сосудов.

Лечение травм шейного сегмента

Назначение терапии пациентам с острыми травмами шейного сегмента позвоночного столба происходит после полного клинического и аппаратного исследования. Травмы, осложненные повреждением спинного мозга, спинномозгового канала, нервных корешков или позвоночных артерий считаются тяжелыми и нестабильными.

Минимальные повреждения

Изолированные повреждения (разрыв) передней продольной связки или переломы, не отягощенные смещением пластин дужек или боковых частей, переломы остистых отростков без смещения и угловых деформаций относятся к устойчивым и достаточно успешно поддаются консервативным методам лечения.

При отсутствии осевых деформаций позвонков пациенту назначается иммобилизация шейного сегмента жестким воротничком или шейно-грудной шиной на протяжении 2-3 месяцев.

После повреждения связочных структур обычно образуется фиброзный рубец, удлиняющий связку и приводящий к неполному функциональному восстановлению позвоночника. В подобных случаях при развитии хронических болей, ограничении подвижности сегмента или, наоборот, при формировании нестабильности, увеличении шейного кифоза рекомендуется проведение дорсального спондилодеза (хирургическая операция по сращению смежных позвонков).

Односторонние подвывихи, вывихи и переломовывихи

Как правило, образуются при флексионно-дистракционных механизмах воздействия с ротацией. Первоначальной задачей терапии является срочное вправление вывихнутых суставов и восстановление анатомической целостности поврежденного участка с дальнейшей стабилизацией.

Подвывих или вывих сустава фасетки, не осложненный ее переломом или повреждением межпозвоночного диска, одномоментно вправляется или исправляется посредством тракции, далее иммобилизируется корсетом или галоаппаратом на 2-3 месяца.

Развитие нестабильности в двигательном сегменте требует хирургического вмешательства – вентрального спондилодеза с эндофиксацией. Односторонние вывихи, которые сопровождаются переломом, стабилизируются металлическими пластинами, зафиксированными винтами к боковым стенкам сегмента.

Двухсторонние подвывихи и вывихи

Происходят при чрезмерном сгибании (флексии) шеи, в результате чего образуется разрыв надостистой и межостистой желтых связок и капсул дугоотросчатых суставов.

Механизм развития патологии: суставные отростки травмируемого позвонка скользят по фасеткам нижнего позвонка вперед и кверху, далее образуется расхождение структур задней колонны патологического участка. При продолжающемся флексионном воздействии суставные отростки смещаются все выше, вплоть до верхнего подвывиха, разрыва межпозвоночного диска, компрессионного перелома передней стенки нижележащего позвонка. Далее достаточно часто образуются грыжи (вытеснение) суставно-связочных структур в позвоночный канал и повреждения неврологических структур.

Подобные травмы лечатся вправлением или скелетным вытяжением на протяжении 3-6 недель. Затем консервативная терапия предписывает ношение жесткого воротничка 3-4 месяца.

Двухсторонние вывихи, осложненные переломом фасеток, повреждением нервных структур или остеопорозом требуют немедленной операции в виде дискэктомии, полного восстановления анатомических структур травмированного сегмента, спондилодеза, костной аутопластики и моносегментарной эндофиксации.

Компрессионные оскольчатые взрывные и отрывные переломы тел позвонков шейного отдела

Непроникающие компрессионные переломы без повреждения замыкательных пластин чаще всего отмечаются у молодых пациентов и успешно лечатся консервативными методами.

Переломы, отягощенные повреждением пластин и заднего связочного аппарата, проникновением осколков в тело, рекомендуется устранять оперативным лечением в виде корригирующего корпородеза с аутопластикой и эндофиксацией.

Оскольчатые взрывные переломы возникают при выраженных осевых нагрузках, от которых тело позвонка лопается, а его фрагменты расходятся в стороны (успешно устраняются консервативным лечением). Оскольчатые переломы с попаданием частиц в спинномозговой канал и повреждением спинного мозга чрезвычайно нестабильны и требуют срочного восстановления анатомической целостности и стабилизации или замещения дефекта трансплантатом из гребня подвздошной кости.

Отрывные переломы образуются строго при осевом воздействии и согнутом положении позвоночника (травма ныряльщика). В этом случае наблюдается повреждение межпозвонковых дисков, растягивание или разрыв задней продольной связки, смещение дорсального сегмента позвонка назад. Подобные травмы нестабильны и нуждаются в неотложной операции (спондилодез, аутопластика, эндофиксация).

Хлыстовые травмы

Отдельный вид экстензионно-флексионных деформаций, возникающий при попадании в ДТП, когда голова пострадавшего резко наклоняется назад и вниз, перерезгибая шейные позвонки. Затем ответный удар о подголовник провоцирует насильственную флексию шеи.

При подобных травмах обычно не повреждаются задние продольные связки, и не возникает нестабильности сегмента, а наблюдается деформация диска (образование грыжи) с его последующей дегенерацией, надрыв надостистой и межостистой связок. В подобном случае рекомендуется консервативное лечение в амбулаторных условиях (4-6 недель).

Неврологические отклонения могут возникать вследствие контузии спинномозговых структур и кровеносных сосудов при чрезмерном разгибании шеи, требуют медикаментозной терапии и иммобилизации ортопедическим воротничком.

Отзывы наших пациентов

Кураева Ирина

Обратилась в клинику «Бобыря» после опыта лечения во многих клиниках. Это, на мой взгляд, единственная клиника, где у пациентов не выманивают деньги, а действительно лечат, что очень и очень приятно! Абсолютно все устроило, единственное посоветовала …

Климова Татьяна


По прошествии праздников, побывала в клинике «Бобыря», той, что на Алексеевской станции. Получила удовольствие. Несмотря на диагноз «грыжа», уже через 7 дней вовсю «активничала»! От всей души СПАСИБО!

Врачи клиники Бобыря: стаж работы от 10 лет

Торопцев Д.А. Кандидат медицинских наук, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, невролог. Сорокин С.Д. Мануальный терапевт, рефлексотерапевт, дефанотерапевт, вертебролог. Животов А.А. Мануальный терапевт, дефанотерапевт, невролог, ортопед. Бабий А.С. Мануальный терапевт дефанотерапевт, детский хирург ортопед.

Травмы позвоночника: распространенность, причины и последствияРаспространенность травм позвоночника

По сведениям разных авторов, повреждения

позвоночника

составляют от 2 до 12% случаев травматических поражений опорно-двигательного аппарата.

Среднестатистический портрет пострадавшего: мужчина до 45 лет. В пожилом возрасте

травмы позвоночника с одинаковой частотой наблюдаются как у мужчин, так и у женщин.

Травмы позвоночника у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Для детского травматизма более характерны повреждения шейной части позвоночного столба.

В последнее время родовые травмы позвоночника диагностируются значительно реже вследствие увеличения количества родоразрешений путем кесарева сечения.

Причины травм позвоночника

Повреждения позвоночника чаще всего происходят при особо сильных воздействиях: падение с высоты (в том числе травмы ныряльщиков), дорожно-транспортные катастрофы, обрушивание больших тяжестей (завалы в шахтах, обвал перекрытий крыши здания и т.п.).

Во многих случаях по характеру повреждающего воздействия можно предсказать вид поражения позвоночника. Так, для внутриавтомобильных повреждений при автодорожных катастрофах характерны травмы шейного отдела. Подобного рода травмы бывают и у мотоциклистов.

Это так называемые хлыстовые повреждения. Чаще всего они вызваны резким сгибанием шеи, а затем столь же резким откидыванием головы назад при неожиданном торможении на большой скорости. Обратное движение (разгибание, а затем сгибание) происходит, когда транспортное средство таранится сзади, что также приводит к хлыстовому повреждению.

Тяжесть такого рода травм часто не соответствует степени повреждения автомобиля. Хлыстовые поражения в 2.5 раза чаще встречаются у женщин вследствие более слабой шейной мускулатуры. Место расположения в автомобиле значения не имеет.

Травмы шейного отдела позвоночника также часто бывают у неосторожных ныряльщиков. Искусственное дыхание в таких случаях производят без переразгибания шеи (можно лишь слегка вытянуть шею за голову строго по оси).

При падении с большой высоты типичен сочетанный перелом позвоночника в нижнегрудном или тазовом отделе, и пяточных костей.

Последствия травм позвоночника

Виды травм позвоночника разнообразны: от ушибов до тяжелых переломов с поражением спинного мозга, что определяет прогноз для жизни и дальнейшей работоспособности пострадавшего. Однако преимущественное большинство травм позвоночника составляют тяжелые повреждения, поэтому поражения позвоночного столба дают 50%

инвалидности

.

Прогноз при травмах позвоночника, сочетающихся с повреждением спинного мозга, всегда очень серьезный. Инвалидизация в таких случаях составляет 80-95% (по разным источникам). Треть пациентов с травмами спинного мозга погибает.

Особенно опасно поражение спинного мозга при травмах шейного отдела позвоночника. Нередко такие пострадавшие гибнут на месте происшествия от остановки дыхания и кровообращения. Гибель пациентов в более отдаленный период после травмы вызвана гипостатической пневмонией вследствие нарушения вентиляции легких, урологическими проблемами и пролежнями с переходом в септическое состояние (заражение крови).

Повреждения позвоночного столба и спинного мозга у детей, включая родовую травму позвоночника, лучше поддаются лечению и восстановительной реабилитации благодаря большим адаптационным возможностям детского организма.

Следует отметить, что последствия травм позвоночника во многом определяются промежутком времени от повреждения до начала комплексного лечения. Кроме того, очень часто неумело оказанная первая помощь значительно усугубляет состояние пострадавшего.

Лечение травм позвоночника — сложное и длительное, часто необходимо участие нескольких специалистов (травматолог, нейрохирург, реабилитолог). Поэтому во многих странах пациенты с серьезными повреждениями позвоночного столба концентрируются в специализированных центрах.

Анатомическое строение позвоночника и спинного мозгаАнатомия позвоночного столба

Позвоночник состоит из 31-34 позвонков. Из них 24 позвонка соединены свободно (семь шейных, двенадцать грудных и пять поясничных), а остальные срослись в две кости: крестец и рудимент хвоста у человека – копчик.

Каждый позвонок состоит из расположенного кпереди тела и дуги, ограничивающей сзади позвоночное отверстие. Свободные позвонки, за исключением двух первых, имеют семь отростков: остистый, поперечные (2), верхние суставные (2) и нижние суставные (2).

Суставные отростки соседних свободных позвонков соединяются в суставах, имеющих прочные капсулы, так что позвоночный столб представляет собой упругое подвижное соединение.

Тела позвонков соединены в единое целое при помощи эластичных фиброзных дисков. Каждый диск состоит из фиброзного кольца, внутри которого расположено пульпозное ядро. Такая конструкция:

1) обеспечивает подвижность позвоночника;

2) амортизирует сотрясения и нагрузки;

3) стабилизирует позвоночный столб как единое целое.

Межпозвоночный диск лишен кровеносных сосудов, питательные вещества и кислород поступают путем диффузии из соседних позвонков. Поэтому все восстановительные процессы происходят здесь слишком медленно, так что с возрастом развивается дегенеративное заболевание – остеохондроз.

Дополнительно позвонки соединены связками: продольными – передней и задней, междужковыми или «желтыми», межостистыми и надостистыми.

Первый (атлант) и второй (осевой) шейные позвонки не похожи на остальные. Они видоизменились в результате прямохождения человека и обеспечивают соединение головы с позвоночным столбом.

Атлант не имеет тела, а состоит из пары массивных боковых поверхностей и двух дужек с верхними и нижними суставными поверхностями. Верхние суставные поверхности сочленяются с мыщелками затылочной кости и обеспечивают сгибание-разгибание головы, а нижние обращены к осевому позвонку.

Между боковыми поверхностями атланта натянута поперечная связка, спереди от которой расположен продолговатый мозг, а кзади отросток осевого позвонка, называемый зубом. Голова вместе с атлантом вращается вокруг зуба, причем максимум угла поворота в любую сторону достигает 90 градусов.

Анатомия спинного мозга

Расположенный внутри позвоночного столба спинной мозг покрыт тремя оболочками, являющимися продолжением оболочек

головного мозга

: твердой, паутинообразной и мягкой. Книзу он суживается, образуя мозговой конус, который на уровне второго поясничного позвонка переходит в терминальную нить, окруженную корешками нижних спинномозговых нервов (этот пучок носит название конского хвоста).

В норме между позвоночным каналом и его содержимым находится резервное пространство, позволяющее безболезненно переносить естественные движения позвоночника и незначительные травматические смещения позвонков.

Спинной мозг в шейном и пояснично-крестцовом отделах имеет два утолщения, которые вызваны скоплением нервных клеток для иннервации верхних и нижних конечностей.

Кровоснабжается спинной мозг собственными артериями (одной передней и двумя задними спинномозговыми), посылающими мелкие ветви в глубину вещества мозга. Установлено, что отдельные участки снабжаются сразу от нескольких ветвей, а другие имеют лишь одну снабжающую ветвь. Эту сеть подпитывают корешковые артерии, которые вариабельны, и в некоторых сегментах отсутствуют; в то же время иногда одна корешковая артерия питает сразу несколько сегментов.

При деформирующей травме кровеносные сосуды перегибаются, сдавливаются, перерастягиваются, их внутренняя выстилка зачастую повреждается, вследствие чего образуются тромбозы, что приводит к вторичным нарушениям кровообращения.

Клинически доказано, что поражения спинного мозга часто связаны не с непосредственным травмирующим фактором (механическая травма, сдавление осколками позвонков и т.д.), а с нарушениями кровоснабжения. Причем в отдельных случаях, вследствие особенностей кровообращения, вторичные поражения могут захватывать достаточно большие области за пределами действия травматизирующего фактора.

Поэтому при лечении травм позвоночника, осложненных поражением спинного мозга, показано скорейшее устранение деформации и восстановление нормального кровоснабжения.

Классификация травм позвоночника

Травмы позвоночника подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны и т.п.).

Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного.

По характеру повреждения выделяют:

• ушибы;
• дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения);
• переломы остистых отростков;
• переломы поперечных отростков;
• переломы дуг позвонков;
• переломы тел позвонков;
• подвывихи и вывихи позвонков;
• переломо-вывихи позвонков;
• травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата).

Кроме того, большое клиническое значение имеет различение стабильных и нестабильных травм.

Нестабильная травма позвоночника – состояние, при котором наступившая в результате травмы деформация в дальнейшем может усугубиться.

Нестабильные травмы происходят при сочетанном повреждении задних и передних отделов позвоночника, что часто встречается при сгибательно-вращательном механизме травмы. К нестабильным травмам относят вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез, а также травмы от сдвига и растяжения.

Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на неосложненные (без поражения спинного мозга) и осложненные.

Существует следующая классификация травм спинного мозга:1. Обратимые функциональные нарушения (сотрясение).

2. Необратимые повреждения (ушиб или контузия).

3. Синдром сдавления спинного мозга (может быть вызван осколками и отломками частей позвонков, обрывками связок, пульпозным ядром,

гематомойотеком

и набуханием тканей, а также несколькими из перечисленных факторов).

Симптомы травм позвоночникаСимптомы стабильных травм позвоночника

К стабильным травмам позвоночника относят ушиб, дисторсии (разрыв связок без смещения), переломы остистых и поперечных отростков, хлыстовые повреждения.

При ушибе позвоночника пострадавшие жалуются на разлитую болезненность в месте травмы. Во время осмотра обнаруживают припухлость и кровоизлияние, движения ограничены незначительно.

Дисторсии возникают, как правило, при резком поднятии тяжестей. Для них характерна острая боль, резкое ограничение движений, болезненность при надавливании на остистые и поперечные отростки. Иногда присоединяются явления

радикулита

.

Переломы остистых отростков диагностируются не часто. Они возникают как в результате непосредственного приложения силы, так и вследствие сильного сокращения мышц. Основные признаки переломов остистых отростков: резкая болезненность при пальпации, иногда можно прощупать подвижность поврежденного отростка.

Переломы поперечных отростков вызваны теми же причинами, но встречаются чаще.

Для них характерны следующие симптомы:Симптом Пайра: локализованная болезненность в паравертебральной области, усиливающаяся при поворотах в противоположную сторону.

Симптом прилипшей пятки: при положении на спине больной не может оторвать выпрямленную ногу от постели на стороне поражения.

Кроме того, наблюдается разлитая болезненность в месте повреждения, иногда сопровождающаяся возникновением симптомов радикулита.

Хлыстовые травмы шеи, характерные для внутриавтомобильных происшествий, относят, как правило, к стабильным повреждениям позвоночника. Однако довольно часто они имеют выраженную неврологическую симптоматику. Поражения спинного мозга вызваны как непосредственной контузией при повреждении, так и нарушениями кровообращения.

Степень поражения зависит от возраста. У пожилых людей вследствие возрастных изменений позвоночного канала (остеофиты, остеохондроз) спинной мозг сильнее травмируется.

Характерна боль в голове и шее, возможны невралгии, нарушения памяти, онемение конечностей. У молодых людей все нервные нарушения транзиторны, а у старшей возрастной группы могут диагностироваться серьезные повреждения вплоть до тетраплегии (паралича верхних и нижних конечностей).

Симптомы травм шейного отдела позвоночникаПризнаки травм верхнешейных позвонков Трансдентальный вывих атланта. Механизм повреждения следующий: при падении на голову и форсированном сгибании головы кпереди происходит перелом зуба второго позвонка и смещение его вместе с атлантом и головой кпереди. При сильном смещении происходит мгновенная смерть вследствие повреждения продолговатого мозга и паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Характерны боли в верхнешейном отделе позвоночника, иррадиирущие в затылок, невозможность поворачивать голову, фиксированное положение головы («голова, выдвинутая кпереди»).

«Лопающийся» перелом атланта (первого шейного позвонка). Происходит, когда в результате сильного удара или падения на голову ломаются и расходятся дужки атланта. При сильном смещении возможно повреждение продолговатого мозга с гибелью пострадавшего на месте происшествия. Рентгенологическое исследование часто бывает малоинформативным, поэтому показана компьютерная томография.

Признаки травм средне- и нижнешейного отделов позвоночника Травмы средне- и нижнешейных позвонков встречаются при автодорожных катастрофах (60%), прыжках в воду (12%) и падениях с высоты (28%). В настоящее время травмы этих отделов составляют до 30% всех повреждений позвоночника, треть из них протекает с поражениями спинного мозга.

Вывихи, подвывихи и переломо-вывихи встречаются достаточно часто в виду особой подвижности нижнешейного отдела позвоночника, и классифицируются на опрокидывающиеся и скользящие. Для первых характерен выраженный кифоз (выпуклость кзади) и расширение межостистого промежутка вследствие разрыва надостистых, межостистых, междужковой и задней продольной связок. При скользящих повреждениях наблюдается штыкообразная деформация позвоночника, переломы суставных отростков. Пострадавших беспокоит сильная боль и вынужденное положение шеи (пациент поддерживает голову руками). Часто наблюдаются травмы спинного мозга, тяжесть которых во многом определяет прогноз.

Изолированные переломы третьего-седьмого шейных позвонков диагностируются достаточно редко. Характерный признак: боль в поврежденном позвонке при динамической нагрузке на голову пациента (надавливании на макушку).

Симптомы травм грудного и поясничного отделов позвоночника

Для травм грудного и поясничного отделов позвоночника характерны переломы и переломо-вывихи; изолированные вывихи встречаются только в поясничном отделе, и то крайне редко, вследствие ограниченной подвижности.

Существует много классификаций повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, но все они сложны и громоздки. Наиболее проста клиническая.

По степени повреждения, которое зависит от величины приложенной силы, направленной под углом к оси позвоночника, выделяют:

• клиновидные переломы (повреждается оболочка тела позвонка и часть вещества, так что позвонок принимает клиновидную форму; такие переломы преимущественно стабильны и подлежат консервативному лечению);
• клиновидно-оскольчатые (повреждается вся толща тела позвонка и верхняя замыкательная пластика, так что процесс затрагивает межпозвоночный диск; травма нестабильна, и в ряде случаев требует оперативного вмешательства; может осложняться поражением спинного мозга);
• переломо-вывихи (разрушение тела позвонка, множественные повреждения связочного аппарата, разрушение фиброзного кольца межпозвоночного диска; травма нестабильна, и требует немедленного оперативного вмешательства; как правило, такие поражения осложнены повреждением спинного мозга).

Отдельно следуют выделить компрессионные переломы, возникающие вследствие нагрузки по оси позвоночника (при падении на ноги компрессионные переломы возникают в нижнегрудном и поясничном отделах, при падении на голову – в верхнегрудном). При таких переломах в теле позвонка образуется вертикальная трещина. Тяжесть поражения и тактика лечения будет зависеть от степени расхождения отломков.

Переломы и переломо-вывихи грудного и поясничного отделов имеют следующие симптомы: усиление боли в зоне перелома при динамической нагрузке по оси, а также при постукивании по остистым отросткам. Выражено защитное напряжение прямых мышц спины (мышечных валиков, расположенных по бокам позвоночника) и живота. Последнее обстоятельство требует дифференциальной диагностики с повреждениями внутренних органов.

Признаки повреждения спинного мозгаДвигательные нарушения

Двигательные нарушения при повреждениях спинного мозга, как правило, имеют симметричный характер. Исключения составляют колотые раны и повреждения конского хвоста.

Тяжелые поражения спинного мозга приводят к отсутствию движений в конечностях непосредственно после травмы. Первые признаки восстановления активных движений в таких случаях можно обнаружить не ранее, чем через месяц.

Двигательные нарушения зависят от уровня поражения. Критическим уровнем является четвертый шейный позвонок. Паралич диафрагмы, развивающийся при поражениях верхне- и среднешейных участков спинного мозга, ведет к остановке дыхания и гибели пациента. Повреждения спинного мозга в нижнешейных и грудных сегментах приводит к параличу межреберных мышц и нарушениям дыхания.

Нарушения чувствительности

Для повреждения спинного мозга характерны нарушения всех видов чувствительности. Эти нарушения имеют как количественный (снижение чувствительности вплоть до полной

анестезии

), так и качественный характер (онемение, ощущение ползания мурашек и т.п.).

Степень выраженности, характер и топография нарушения чувствительности имеет важное диагностическое значение, поскольку указывает на место и тяжесть травмы спинного мозга.

Необходимо обращать внимание на динамику нарушений. Постепенное нарастание признаков нарушения чувствительности и двигательных расстройств характерно для сдавления спинного мозга обломками костей, обрывками связок, гематомой, сдвигающимся позвонком, а также для нарушения кровообращения вследствие сдавления сосудов. Такие состояния являются показанием к оперативному вмешательству.

Висцерально-вегетативные нарушения

Независимо от локализации повреждения висцерально-вегетативные нарушения проявляются, прежде всего, в нарушениях работы органов таза (задержка стула и мочеиспускания). Кроме того, при высоких повреждениях имеет место рассогласованность деятельности органов пищеварительного тракта: повышение выделения желудочного сока и

ферментов поджелудочной железы

при одновременном снижении выделения ферментов кишечного сока.

Резко снижена скорость кровотока в тканях, особенно в зонах со сниженной чувствительностью, нарушен микролимфоотток, снижена фагоцитарная способность нейтрофилов крови. Все это способствует быстрому образованию трудно поддающихся лечению пролежней.

Полный разрыв спинного мозга часто проявляется образованием обширных пролежней, изъязвлением желудочно-кишечного тракта с массивными кровотечениями.

Лечение травм позвоночника и спинного мозга

Основные принципы лечения травмы позвоночника и спинного мозга: своевременность и адекватность первой помощи, соблюдение всех правил при транспортировке пострадавших в специализированное отделение, длительное лечение с участием нескольких специалистов и последующие повторные курсы реабилитации.

При оказании первой помощи многое зависит от своевременной диагностики травмы. Всегда следует помнить, что в случае автомобильных катастроф, падений с высоты, обвалов зданий и т.п., необходимо учитывать возможность повреждения позвоночного столба.

При транспортировке пострадавших с травмой позвоночника необходимо предпринимать все меры предосторожности, чтобы не усилить повреждения. Таких пациентов нельзя перевозить в сидячем положении. Пострадавшего укладывают на щит. При этом для профилактики пролежней используют надувной матрас. При поражении шейного отдела позвоночника голову дополнительно иммобилизуют при помощи специальных приспособлений (шины, воротник-головодержатель и т.п.) или подручных средств (мешочки с песком).

Если для транспортировки больного с травмой позвоночника используют мягкие носилки, пострадавшего следует уложить на живот, а под грудь для дополнительного разгибания позвоночника подложить тонкую подушку.

В зависимости от вида травмы позвоночника лечение на госпитальном этапе может быть консервативным или хирургическим.

При относительно легких стабильных травмах позвоночника (дисторсии, хлыстовые повреждения и т.п.) показан постельный режим, массаж, тепловые процедуры.

В более тяжелых случаях консервативное лечение состоит в закрытом исправлении деформаций (одномоментные вправления или вытяжение) с последующей иммобилизацией (специальные воротники и корсеты).

Открытое хирургическое устранение деформации снимает компрессию спинного мозга и способствует восстановлению нормального кровообращения на пораженном участке. Поэтому нарастающие симптомы поражения спинного мозга, свидетельствующие о его сдавлении, всегда являются показанием к срочному оперативному вмешательству.

К хирургическим методам прибегают также в случаях, когда консервативное лечение неэффективно. Такие операции направлены на реконструкцию поврежденных сегментов позвоночника. В постоперационный период применяют иммобилизацию, при показаниях – вытяжение.

Пострадавших с признаками травмы спинного мозга госпитализируют в отделение интенсивной терапии. В дальнейшем таких больных курируют травматолог, нейрохирург и реабилитолог.

Реабилитация после травм позвоночника и спинного мозга

Восстановление после травм позвоночника – процесс достаточно длительный.

При травмах позвоночника, не осложненных повреждением спинного мозга, показана ЛФК с первых дней травмы: сначала она состоит из упражнений для дыхательной

гимнастики

, со второй недели разрешают движения конечностями. Упражнения постепенно усложняют, ориентируясь на общее состояние больного. Кроме ЛФК при неосложненных травмах позвоночника с успехом применяют массаж и тепловые процедуры.

Реабилитация при повреждениях спинного мозга, дополняется электроимпульсной терапией, иглорефлексией. Медикаментозное лечение включает ряд препаратов, усиливающих процессы регенерации в нервной ткани (метилурацил), улучшающих кровообращение (кавинтон) и внутриклеточные процессы метаболизма (ноотропил).

Для улучшения обмена веществ и ускорения восстановления после травмы также назначают анаболические гормоны и тканевую терапию (стекловидное тело и др.).

Сегодня разрабатываются новые нейрохирургические методы (трансплантация эмбриональных тканей), усовершенствуются методики проведения операций, реконструирующих пораженный сегмент, проводятся клинические испытания новых лекарственных средств.

С трудностями лечения и реабилитации после травм позвоночника связано появление новой отрасли медицины – вертебрологии. Развитие области имеет большое социальное значение, поскольку, по статистическим данным, травмы позвоночника приводят к инвалидности наиболее активную часть населения.

ВНИМАНИЕ! Информация, размещенная на нашем сайте, является справочной или популярной и предоставляется широкому кругу читателей для обсуждения. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.

Оглавление Ключевые слова

• вентральный спондилодез
• ПСМТ
• спинальный шок

Список сокращений

ASIA – международная система неврологической классификации повреждений спинного

мозга

MILS – ручная стабилизация шейного отдела позвоночника- manual in-line stabilization

ВШОП – верхний шейный отдел позвоночника

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МКБ 10 – международной классификацией болезней десятого пересмотра

МРТ – магниторезонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма

ТМО – твердая мозговая оболочка

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ШОП – шейный отдел позвоночника

ЭОП – электронно-оптический преобразователь

Термины и определения

Нейрогенный шок — состояние организма человека, развивающееся вследствие повреждения спинного мозга, во время чего нарушается проведение импульсов симпатической нервной системы, а ничем неограниченный тонус блуждающего нерва (лат. n.vagus) начинает доминировать.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) — механическое повреждение позвоночника и содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).

Синдром Броун-Секара. В участке локализации очага поражения наблюдается спастический паралич и потеря чувствительности. Страдает суставно-мышечная чувствительность, интенсивно снижается тактильное восприятие. На противоположном участке относительно очага поражения отмечается утрата температурной и болевой чувствительности. Поражение в некоторых случаях распространяется не только на боковой спиноталамический тракт, но и передний, который присутствует в передних и задних канатиках. В этом случае симптоматически контралатерально наблюдается потеря или уменьшение тактильной чувствительности. Сопутствующими признаками проявления синдрома Броун-Секара может быть гомолатеральная гиперестезия на участке, находящемся ниже зоны поражения.

Синдром передней спинальной артерии – инфаркт спинного мозга в зоне кровоснабжения передней спинальной артерии. Может развиться в результате окклюзии передней спинальной артерии или компрессии переднего отдела спинного мозга, напр., смещенным фрагментом кости или травматической грыжей диска.

Клинические проявления:

1. параплегия (при грудной и поясничной локализации) или тетраплегия (при шейной локализации);

2. диссоциированные чувствительные нарушения ниже уровня поражения: нарушение болевой и температурной чувствительности (повреждение спинно-таламического тракта), сохранение дискриминационной, проприоцептивной и глубокой чувствительности (функции задних столбов).

Синдром частичного нарушения проводимости — нарушения проводниковых функций в виде пареза или паралича мышц, тазовыми и чувствительными расстройствами, на фоне которых имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня поражения).

Синдром полного нарушения проводимости — нарушения проводниковых функций без признаков частичной сохранности проводимости спинного мозга ниже уровня повреждения. Наиболее точным признаком полного поражения спинного мозга является отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах, в иных случаях нарушение проводимости является неполным.

Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Внезапный перерыв спинного мозга вызывает развитие спинального шока. Ниже уровня поражения отмечается полный вялый паралич и потеря всех видов чувствительности. Утрачивается произвольный контроль над мочевым пузырем и прямой кишкой, а также сексуальная потенция. Ниже уровня поражения наблюдаются трофические изменения кожи, особенно нарушается потоотделение, а также терморегуляция; имеется выраженная склонность к образованию пролежней. Верхняя граница потери чувствительности обычно характеризуется зоной гипералгии.

Синдром поражения задней части спинного мозга — чаще всего, задняя шейная контузия. Встречается относительно редко. Наблюдаются боли и парестезии (часто жгучего характера) в шее, верхней части рук, туловище. Может быть незначительный парез нижних конечностей. Повреждения длинных проводящих путей минимальны.

1. Краткая информация

1.1. Определение

К позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) верхне-шейного отдела позвоночника (ВШОП) относятся механические повреждения позвоночника, спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов с локализацией уровня от атлантозатылочного сочленения до С2-С3 позвоночно-двигательного сегмента.

1.2. Этиология и патогенез

Причиной ПСМТ в 46,5 % случаев является дорожно-транспортные происшествия, в 24% случаев – кататрама, в 12,2% случаев – криминальная травма и в 9,5% — спортивная травма.

При тяжелой спинальной травме (выше уровня Th6), которая сопровождается полным анатомическим или функциональным перерывом спинного мозга, развивается клиника нейрогенного шока – брадикардия, гипотония, снижение периферического сосудистого сопротивления. Последующие гемодинамические сдвиги, возникающие на фоне прекращения эфферентной симпатической импульсации, характеризуются стойкой брадикардией, потерей базального тонуса мышц сосудистой стенки, увеличением объема венозного русла с развитием гипотензии и нарушением перфузии органов и тканей.  Паралич межреберных мышц и мышц живота приводит к развитию альвеолярной гиповентиляции и ослаблению кашлевого рефлекса, что обуславливает задержку секрета в трахеобронхиальном дереве и возникновение пневмонии

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость ПСМТ в мире составляет 15 – 40 случаев на 1 млн. населения .

У 22-50% пациентов с ПСМТ регистрируется этанол в крови, примерно 55% случаев ПСМТ происходят в выходные дни; 38-44% случаев ПСМТ регистрируются в теплый период года в течение периода с Мая по Август .

Средний возраст пострадавших на момент получения ПСМТ 38,1 лет. Лица старше 65 лет с ПСМТ встречаются в 8,8 % случаев. Доля мужчин среди пациентов с ПСМТ составляется 78,8% .

1.4. Кодирование по МКБ 10

S12.0 – Перелом первого шейного позвонка

S12.1 – Перелом второго шейного позвонка

S12.2 – Перелом других уточненных шейных позвонков

S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков

S12.8 – Перелом других частей шеи

S12.9 – Перелом шеи неуточненной локализации

S13.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи

S13.1 – Вывих шейного позвонка

S13.2 – Вывих другой и неуточненной части шеи

S13.3 – Множественные вывихи на уровне шеи

S13.4 – Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника

S13.6 – Растяжение и перенапряжение суставов и связок других и неуточненных частей шеи

S14.0 – Контузия и отек шейного отдела спинного мозга

S14.1 – Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга

S14.2 – Травма нервного корешка шейного отдела позвоночника

R57.8 – Другие виды шока (нейрогенный шок)

1.5. Классификация

Классификация повреждений С1 позвонка (атланта)

Наиболее широко используется в клинической практике классификация Landells C.D. и соавторов, в основе которой лежит локализация перелома и его стабильность, авторы выделяют три вида повреждений:

I тип — повреждение только передней или задней дуги;

II тип — линия перелома проходит через обе дуги;

III тип (истинные взрывные переломы Джефферсона) — переломы с расхождением кольца атланта сразу в трех-четырех местах, при этом боковая масса позвонка, как правило, оказывается изолированной, а сам перелом может сопровождаться повреждением ligamentum transversum .

Классификация нестабильности на уровне С0-С1

Traynelis V. C. и соавторы предложили подразделять окципито-шейную нестабильность по типам:1 – передняя; 2 – вертикальная; 3 – задняя, в зависимости от направления дислокации мыщелков затылочной кости .

Классификация атланто-окципитальной нестабильности

Атланто-окципитальную нестабильность классифицируют по Fielding и соавторов :

Тип 1.  Простое вращательное смещение с неповреждённой поперечной связкой, зуб аксиса рассматривается как центр вращения, эти ротационные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении – стабильное повреждение;

Тип 2. Характеризуется передним смещением С1 по отношению к С2 от 3 до 5 мм с одной боковой массой, обеспечивающей осевое вращение с частичным повреждением поперечной связки – стабильное повреждение;

Тип 3. Характеризуется передним смещением атланта более чем на 5 мм, боковые массы или чётко находятся в подвывихе, или повреждены, оставляя смещение в атлантоаксиальном сочленении, фиксируют возникшую дислокацию, дестабилизируя атлантоаксиальное сочленение — нестабильное повреждение;

Тип 4. Встречается редко, в этом случае ротационного подвывиха происходит заднее смещение С1, что обычно сочетается со сломанным или неполноценным зубом аксиса — нестабильное повреждение.

Классификации повреждений С2 позвонка (аксиса)

Переломы зубовидного отростка C2 позвонка

Для классификации переломов зубовидного отростка C2 позвонка используют классификацию, предложенную Anderson L.D. и коллег, согласно которой переломы зуба аксиса разделяют на три типа в зависимости от локализации уровня повреждения .

I тип: косой перелом верхушки (апикальной части) зуба аксиса – стабильное повреждение;

II тип: перелом шейки в месте соединения зуба с телом аксиса — нестабильное повреждение;

III тип: перелом у основания зуба с переходом на тело аксиса — нестабильное повреждение;

Переломы кольца аксиса

Наиболее распространенной классификацией В. Effendi и соавт. с дополнениями A. M. Levine и С. С. Edwards разделяют все переломы на три типа .

I тип: билатеральный перелом межсуставной части дужки без смещения или со смещением менее 3 мм и без угловой деформации – стабильное повреждение.

Перелом II типа сопровождается смещением больше 3 мм и значительной угловой деформацией, иногда с сопутствующим компрессионным переломом краниовентрального угла тела позвонка С3 и возможным отрывом дорсокаудальной части позвонка С2. Эти повреждения потенциально нестабильные. Levine и Edwards описали тип перелома IIА с небольшим смещением по линии перелома и значительной угловой деформацией. Передняя продольная связка остаётся неповреждённой, а задняя продольная связка и задняя часть диска С2-С3 полностью разорваны. Это повреждение отличается от перелома II типа наличием дистракционного смещения переднего фрагмента тела аксиса, которое может опасно увеличиваться при осуществлении осевой тракции.

Переломы III типа: нестабильные повреждения со значительным смещением и угловой деформацией, с одно- или двусторонним сцепившимся вывихом дугоотростчатых суставов С2-С3 и повреждением передней и задней продольных связок.

Классификация нарушений неврологического статуса

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIAISCSCI – American Spine Injury Assosiation International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury — международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга .

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется при сборе анамнеза выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств, параметров внешнего дыхания и время их появления .  

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется провести осмотр, пальпацию для определения травматических изменений.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтоб не нанести пострадавшему дополнительную травму. Голова должна быть расположена в строго нейтральном положении с обязательной иммобилизацией. В качестве критериев состояния спинного мозга используются мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность.

• Рекомендуется при оценке неврологического статуса использовать шкалу ASIA, позволяющую выразить степень неврологических расстройств в баллах для объективного контроля изменений .  

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение общего анализа крови, биохимического исследования крови, общего анализа мочи, при подозрении на сочетанные повреждения рекомендуется проводить контроль красной крови в динамике . 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3).

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендовано экстренное проведение обзорной рентгенографии шейного отдела позвоночника .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

• Рекомендовано экстренное проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии для детализации уровня, морфологии и степени повреждения всем пациентам с подозрением на повреждение ВШОП .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++)

Комментарии: Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о компрессии спинного мозга, переломе позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение МСКТ и МРТ исследований. При МСКТ исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Спиральная компьютерная томография является обязательным методом исследования при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы. Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника и выбрать необходимые размеры имплантатов.

Важную роль при оценке рентгенологических и МСКТ данных обследования выявление изменений указывающих на нестабильность в этой области таких как уменьшение заднего и увеличение переднего атлантоаксиального промежутка, признаков  Мак Грегора,  Ранавата, Редлунд-Ионелла.

МРТ позволяет видеть мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• На догоспитальном этапе рекомендуется жесткая фиксация шейного отдела корсетом на месте травмы и оперативная транспортировка в положении лежа на жестких или вакуумных носилках в специализированный центр лечения пациентов с позвоночно-спиномозговой травмой .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

• Рекомендовано консервативное лечение при стабильных повреждених ВШОП без продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков .

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется при поступлении пациента в стационар проведение осмотра врачом-анестезиологом-реаниматологом с применением стационарных и переносных устройств для контроля сердечной деятельности, гемодинамики, дыхательной функции для контроля возникновения сердечнососудистой и дыхательной недостаточности, а при их диагностике – соответствующая интенсивная терапия .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

• Рекомендовано поддерживание среднего артериального давления крови между 85 и 90 мм рт ст .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарий: При необходимости наблюдение за пациентом осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии или в отделениях с палатами, оснащенными следящей аппаратурой. Любые перемещения пациента должны быть осуществлены только после согласования с курирующим реаниматологом, а при необходимости должны быть осуществлены с сопровождением реанимационной бригады.

• Рекомендуется проведение профилактики тромбозов и тромбоэмболий, в том числе с применением низкомолекулярных гепаринов, компрессионного трикотажа .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

• Рекомендуется проведение профилактики трофических нарушений мягких тканей с осуществлением ухода за пациентом со сменой положения пациента в кровати каждые 2 часа с использованием противопролежневого матраса .

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется проведение профилактики развития нейрогенных контрактур с применением комплекса упражнений лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, адаптации к вертикальным нагрузкам .

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется проведение внешней фиксация шейного отдела позвоночника жесткими корсетами на срок консолидации поврежденных позвонков . 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется проведение адекватной деривация мочи с применением постоянной катетеризации мочевого пузыря уретральными катетерами с переходом в последующем на интермитирующую самокатетеризацию или, при показаниях, постоянную катетеризацию мочевого пузыря через эпицистостому .

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• При наличии нарушений витальных функций рекомендуется лечение пациента осуществляется в отделении анестезиологии и реанимации в условиях внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника до стабилизации состояния пациента .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано проведение экстренного хирургического лечения при:
  • продолжающейся компрессии продолговатого мозга, сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков;
  • появлении или усугублении неврологической симптоматики, обусловленной компрессией продолговатого мозга, сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков, нестабильностью повреждения позвоночника .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

• Рекомендовано проведение планового хирургического лечения при нестабильных повреждениях ВШОП без продолжающейся компрессии продолговатого мозга, сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков .

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется проведение экстренного хирургического лечения не позже 8 часов с момента травмы (наступления компрессией сегментов спинного мозга) .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

• Рекомендуется при продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков провести вентральный спондилодез или окципитоспондилодез в сочетании с декомпрессией спинного мозга, заключающейся в удалении компрессирующих агентов, которые могут быть представленными в виде смещенных костных, хрящевых фрагментов, элементов диска, гематом .

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется проведение открытого вправления дислоцированного позвонка с последующим вентральным спондилодезом или окципитоспондилодезом, атлантоаксиальным спондилодезом при продолжающейся компрессии сегментов спинного мозга или спинномозговых корешков вследствие вывиха или подвывиха позвонка, вызывающего стеноз позвоночного канала .

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Задачи хирургического лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой ВШОП представлены ниже и должны быть выполнены в полном объеме у каждого пациента:

1. Экстренная декомпрессия продолговатого мозга, спинного мозга и других нервно-сосудистых образований.

2. Устранение дислокаций позвонков, деформации позвоночного столба и клинически значимого стеноза позвоночного канала.

3. Ранняя фиксация и стабилизация позвоночника для предотвращения нарастания неврологической симптоматики, профилактики развития болевого синдрома и поздней деформации, ускорения котонного сращения, в том числе с использованием костной пластики.

4. Реабилитация

• Рекомендовано осуществлять внешнюю иммобилизацию туловища ортопедическими изделиями до формирования костного блока .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде исключать нагрузки на позвоночник (исключить движения в шейном отделе позвоночника, физические нагрузки) .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано в послеоперационном периоде использовать реабилитационные мероприятия, способствующие своевременному заживлению операционной раны и препятствующие развитию инфекционных осложнений .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: В ранний послеоперационный период (7-14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) для купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта, для противоотечного воздействия на область раны с первого дня после операции назначается криотерапия, осцилляторный массаж. Со 2-го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии на грудной и поясничный отдел позвоночника  № 10-20, электрофореза с кальцием продольно на позвоночник № 10-15. При выраженном болевом синдроме применяется транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи (чрезкожная электронейростимуляция, диадинамические и синусоидальные модулированные токи), электрофорез ненаркотических анальгетиков, рефлексотерапия.

• Рекомендовано при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано в послеоперационном периоде проведение симптоматической, гастропротекторной, противоотечной и антикоагулянтной терапии .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано обязательное проведение антибактериальной терапии, которая пролонгируется по строгим показаниям с выбором антибиотиков согласно чувствительности микрофлоры .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендовано в течение года после операции пройти 2-4 курса восстановительного лечения; первый курс через 1-2 месяца после операции .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Пациент наблюдается в течение года, курсы восстановительного лечения рекомендовано проходить 2-4 раза за год. Первый курс через 1-2 месяца после травмы. В реабилитационном комплексе используются методики:

— низкочастотная магнитотерапия продольно по позвоночнику № 10;

— многоканальная электростимуляция мышц спины и пресса №10-20;

— общее УФО (субэритемные дозы) ежедневно №10

— импульсные токи с противоболевыми препаратами (при наличии болевого синдрома вид токов выбирается в зависимости от его выраженности) № 7-10;

— коротковолновая терапия (КВЧ) или рефлексотерапия (как общеукрепляющая, трофическая и психосоматическая терапия);

— индивидуальные занятие ЛФК, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей, № 10-20;

— занятия на специализированных тренажерах № 10-20;

— массаж мышц спины и плечевого пояса № 10-15 на курс.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется контрольный осмотр пациентов травматологом-ортопедом, нейрохирургом, неврологом в амбулаторном режиме через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год с оценкой неврологичекого статуса и данных МСКТ или спондилограмм в 3 проекциях (наличие костного или костно-металлического сращения) .

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества (табл. 1) применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Таблица 1

Критерии оценки качества медицинской помощи
№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
	Проведена диагностика поражений спинного мозга и/или его корешков	А	1++
	Проведена необходимая медикаментозная поддержка/обезболивание	А	1++
	Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид — при наличии показаний) на предоперационном этапе	А	2+
	Выполнена рентгенография, МСКТ, МРТ, ЭМГ (каждый вид — при наличии показаний) на послеоперационном этапе	А	2+
	Выполнено определение показаний/ противопоказаний для хирургического лечения	А	2+
	Выполнено составление программы медицинской реабилитации при выписке из стационара	С	2+

Список литературы

1. Cameron AP, Wallner LP, Forchheimer MB, Clemens JQ, Dunn RL, Rodriguez G, Chen D, Horton J, Tate DG.  Medical and psychosocial complications associated with of choice of bladder management after traumatic spinal cord injury.  Arch Phys Med Rehabil 2011;92.
2. Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Dec 15; 26(24 Suppl):S2-12.
3. Woodruff BA, Baron RC. A description of nonfatal spinal cord injury using a hospital-based registry. Am J Prev Med. 1994 Jan-Feb; 10(1):10-4.
4. Nobunaga AI, Go BK, Karunas RB.Recent demographic and injury trends in people served by the Model Spinal Cord Injury Care Systems. Arch Phys Med Rehabil. 1999 Nov;80(11):1372-82.
5. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1 / Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. // ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 6, 2014. С. 60 — 66. doi: 10.17116/neiro201478660-67
6. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциации нейрохирургов РФ). Часть 2 / Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. // ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 1, 2015. С. 83 — 86. doi: 10.17116/neiro201579183-89
7. Radiographic Assessment / T. C. Ryken, M. N. Hadley, B. C. Walters et al.// Neurosurgery (2013) 72 (suppl_3): 54-72. DOI: Published: 01 March 2013
8. Management of Isolated Fractures of the Axis in Adults / T. C. Ryken, M. N. Hadley, B. Aarabi // Neurosurgery (2013) 72 (suppl_3): 132-150. DOI: doi.org/10.1227/NEU.0b013e318276ee40 Published: 01…
9. Management of Isolated Fractures of the Atlas in Adults / T. C. Ryken, B. Aarabi, S. S. Dhall et al., // Neurosurgery (2013) 72 (suppl_3): 127-131. DOI: Published: 01 March 2013
10. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 3 / Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. // ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2015. С. 97 — 101. doi: 10.1 7116/neiro201579297-110
11. Prehospital cervical spinal immobilization after trauma./Theodore N1, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, Rozzelle CJ, Ryken TC, Walters BC.  // Neurosurgery. 2013 Mar;72 Suppl 2:22-34. doi: 10.1227/NEU.0b013e318276edb1.
12. Transportation of patients with acute traumatic cervical spine injuries / Nicholas Theodore, Bizhan Aarabi, Sanjay S. Dhall et al. // Neurosurgery. 2002 Mar; 50(3 Suppl): S18-20.
13. Timing of thoracolomber spine stabilization in trauma patients; impact on neurological outcome and clinical course. A real prospective (rct) randomized controlled study. / Cengiz SL, Kalkan E, Bayir A, Ilik K, Basefer A. // Arch Orthop Trauma Surg. 2008 Sep;128(9):959-66. Epub 2007 Nov 27.
14. Хирургическое лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника / В.В. Рерих, А.Д. Ластевский // Хирургия позвоночника 1/2007 (c. 13–20). DOI: dx.doi.org/10.14531/ss1810-8997
15. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). / Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, Singh A, W Cadotte D, Harrop JS, Aarabi B, Shaffrey C, Dvorak M, Fisher C, Arnold P, Massicotte EM, Lewis S, Rampersaud R. // PLoS One. 2012; 7(2):e32037. doi: 10.1371/journal.pone.0032037. Epub 2012 Feb 23.
16. The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries / Ryken TC1, Hurlbert RJ, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Rozzelle CJ, Theodore N, Walters BC. // Neurosurgery. 2013 Mar; 72 Suppl 2:84-92. doi: 10.1227/NEU.0b013e318276ee16.
17. Deep venous thrombosis and thromboembolism in patients with cervical spinal cord injuries./  Dhall SS1, Hadley MN, Aarabi B, Gelb DE, Hurlbert RJ, Rozzelle CJ, Ryken TC, Theodore N, Walters BC. // Neurosurgery. 2013 Mar; 72 Suppl 2:244-54. doi: 10.1227/NEU.0b013e31827728c0.
18. Comprehensive management of pressure ulcers in spinal cord injury: Current concepts and future trends / Erwin A. Kruger, Marilyn Pires, Yvette Ngann, Michelle Sterling, Salah Rubayi // J Spinal Cord Med. 2013 Nov; 36(6): 572–585. doi:  10.1179/2045772313Y.0000000093
19. Factors associated with contractures in acute spinal cord injury / Dalyan M, Sherman A, Cardenas DD. // Spinal Cord. 1998 Jun; 36(6):405-8.
20. Neurogenic bladder in spinal cord injury patients / Waleed Al Taweel, Raouf Seyam // Res Rep Urol. 2015; 7: 85–99.  Published online 2015 Jun 10. doi:  10.2147/RRU.S29644
21. Ryken T.C., Hurlbert R.J., Hadley M.N., Aarabi B., Dhall S.S. et al. The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries. Neurosurgery. 2013; 72: 84–92.
22.   Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы респираторной поддержки. Санкт-Петербург: Человек; 2008.
23.  Грицан А. И., Газенкампф А. А., Довбыш Н. Ю. Анализ применения вентиляции легких, контролируемой по объёму и по давлению, у больных с ишемическим инсультом. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012; 9 (6): 33–40.
24.  Рауш Е.Р., Выборнова И.В., Шагдилеева Е.В. и др. Определение чувствительности возбудителей инвазивного кандидоза к флуконазолу и вориконазолу по международным стандартам. Проблемы медицинской микологии. 2013; 15 (1): 60-3.
25.  Bracken M.B., Shepard M.J., Holford T.R. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. JAMA. 1997; 277 (20): 1597–1604.
26.  Bracken M.B. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012; Issue 1.
27. Hurlbert R. J., Hadley M. N., Walters B. C., Aarabi B., Dhall S. S., Gelb D. E., Rozzelle C. J., Ryken T. C., Theodore N. Pharmacological therapy for acute spinal cord injury. Neurosurgery. 2013; 72: 93–105.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Рерих Виктор Викторович – заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»

Аветисян Арташес Робертович – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации

«Ассоциация хирургов-вертебрологов»

Елистратов Александр Александрович – врач-анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области

Ластевский Алексей Дмитриевич – врач-травматолог ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1  ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организации

«Ассоциация хирургов-вертебрологов»

Лебедева Майя Николаевна – главный научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области

Первухин Сергей Александрович – заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области

Шелякина Оксана Викторовна – заведующая физиотерапевтическим отделением ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член ООР «Союз реабилитологов России»

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• Врачи-травматологи-ортопеды.
• Врачи-анестезиологи-реаниматологи
• Врачи-неврологи;
• Врачи-нейрохирурги;
• Врачи скорой медицинской помощи;

Для сбора/селекции доказательств использовались поиск в электронных базах данных, библиотечных ресурсах. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.

Для оценки качества и силы доказательств использовались оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и консенсус экспертов. Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Уровни достоверности доказательств (Приложение 1) и уровни убедительности рекомендаций (Приложение 2) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Приложение 1

Уровни достоверности доказательств (УДД) по классификации SIGN –Шотландской межколлегиальной организации по разработке клинических рекомендаций/SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK
Итоговая оценка	Характеристика
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
	Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
	Мнение экспертов

Приложение 2

Уровни убедительности рекомендаций (УУР) по классификации SIGN
Итоговая оценка	Характеристика
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; илиэкстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

При упоминании в тексте медикаментов знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Порядок обновления рекомендаций

Клинические рекомендации редактируются не реже одного раза в три года в соответствии с регламентом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Приложение А3. Связанные документы

1. 1. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»;
   2. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 №  926н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы»;
   3. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»;
   4. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 639н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга»;
   5. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1264н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях;
   6. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1394н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сочетанной травме»;
   7. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травме позвоночника».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1. Выбор метода при позвоночно-спинномозговой травме верхнешейного отдела позвоночника.

Приложение В. Информация для пациентов

При позвоночно-спиномозгвой травме ВШОП лечение проводится с целью устранения сдавления (компрессии) сегментов спинного мозга и спинномозговых корешков, устранения всех имеющихся дислокаций (восстановление анатомии) позвонков и стабилизации поврежденных сегментов позвоночника. Данные мероприятия обеспечивают оптимальные условия течения восстановительных процессов, сопряженных с полным или частичным регрессом клинических проявлений травмы.

Рекомендации пациенту:

1. Максимально возможная вертикализация пациента с учетом тяжести неврологической симптоматики и применением соответствующих средств реабилитации (функциональные кровати, кресла каталки, ходунки, трость, ортезирование)
2. Фиксация шейного отдела позвоночника филадельфийским воротником в течение трех месяцев с момента операции или травмы (при консервативном лечении)
3. Проведение комплекса лечебной физкультуры: комплекс упражнений 2-3 раза в сутки, направленный на укрепление мышц конечностей, пассивные движения в суставах нижних конечностей для профилактики развития нейрогенных контрактур.
4. При нарушениях функций тазовых органов — адекватная деривация мочи с участием уролога по месту жительства.  Предпочтительно проведение интермитирующей самокатетеризации мочевого пузыря.
5. Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений путем приема пероральных антикоагулянтов
6. Воздерживание от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, NSAID — ингибиторы репаративного остеогенеза) в течение трех месяцев после операции или травмы (при консервативном лечении). Принимать только по назначению врача.
7. Получение курсов сосудистой и нейрометаболической терапии ежеквартально в течение года под контролем невролога по месту жительства. Лечение и реабилитация в специализированных спинальных центрах.
8. Контрольный осмотр с проведением лучевой диагностики шейного отдела позвоночника спустя три месяца после операции или травмы (при консервативном лечении).

Приложение Г.

Для мониторирования самочувствия пациента применяется 7-балльная шкала оценки функциональной независимости (Приложение 3):

7 — полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени);

6 — ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете);

5 — минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза/ортезов)

4 — незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно)

3 — умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50 — 75% необходимых для исполнения задания действий)

2 — значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25 — 50% действий)

1 — полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий).

Приложение 3

МЕРА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ

FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM)

(no С. Granger и соавт., 1979; Cook L. и соавт.,1994)

Функции	Баллы
СамообслуживаниеПрием пищи (пользование столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание)Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица и рук, бритье либо макияж)Принятие ванны / душа (мытье и вытирание тела, за исключением области спины)Одевание (включая надевание протезов/ортезов), верхняя часть тела (выше пояса)Одевание (включая надевание протезов/ортезов), нижняя часть туловища (ниже пояса)Туалет (использование туалетной бумаги после посещения туалета, гигиенических пакетов)
Контроль функций тазовых органовМочевой пузырь (контроль мочеиспускания и, при необходимости, использование приспособлений для мочеиспускания — катетера, и т.д.)Прямая кишка (контроль акта дефекации и, при необходимости, использование специальных приспособлений — клизмы, калоприемника и т.д.)

ПеремещениеКровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться на стул или инвалидное кресло и вставать с них)Туалет (способность пользоваться унитазом — садиться, вставать)Ванна, душ (способность пользоваться кабиной для душа либо ванной)
ПодвижностьХодьба / передвижение с помощью инвалидного кресла (баллу «7» соответствует возможность ходьбы без посторонней помощи на расстояние не менее 50 метров, баллу «1» — невозможность преодолеть расстояние более 17 метров)Подъем по лестнице (баллу «7» соответствует возможность подъема без посторонней помощи на 12 — 14 ступеней, баллу «1» — невозможность преодолеть более 4 ступеней)
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ
ОбщениеВосприятие внешней информации (понимание речи и/или письма)Изложение собственных желаний и мыслей (устным или письменным способом)
Социальная активностьСоциальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, мед персоналом и прочими окружающими)Принятие решений (умение решать проблемы, связанные с финансами, социальными и личными потребностями)Память (способность к запоминанию и воспроизведению полученной зрительной и слуховой информации, обучению, узнаванию окружающих)
ИНТЕЛЛЕКТ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ

Приложение Г2. Технологии хирургического лечения

Вентральный спондилодез

После интубации трахеи и введения в общую анестезию пациента укладывают на спину, под межлопаточную область подкладывают небольшой  валик. При нестабильных повреждениях, применяются скелетное вытяжение за теменные бугры. По наружным анатомическим ориентирам определяют места операционного разреза

Хирург находится на стороне разреза.

Осуществляют правосторонний подчелюстной доступ. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностная фасцию, musculus platisma. Грудино-ключино-сосцевидная мышца отводится кнаружи. Пальпаторно определяется пульсация сонных артерий. Рассекается претрахеальная фасция. Органы шеи смещаются влево, сосудисто-нервный пучок вправо. Локализовано тело C2, рассечена превертебральная фасция. Передние длинные мышцы шеи разведены в стороны. Под контролем ЭОП локализован ложный сустав основания зуба С2 позвонка. Пространство между основанием зуба и телом С2 позвонка заполнено рубцовой тканью и нежным костным регенератом по бокам. Рубцы иссечены острой костной ложкой и освежено основание зуба до кровоточащей спонгиозы. В теле С2 позвонка сформирован паз шириной 8мм. и удален межпозванковый диск с гиалиновой пластинкой С3 позвонка. В образованный паз вбит компактно-спангиозный аутотрансплантат размерами 35х8х6 мм, который перекрывает ложный сустав зуба С2 позвонка и межтеловое пространство С2 — С3 позвонков. Трансплантат хорошо заклинился в своём ложе. Контрольная ренгенография показала перекрытие трансплантатом зоны ложного сустава зуба С2 позвонка. Отмечено уменьшение смещения зуба кпереди. Гемостаз по ходу операции. К передним отдела позвоночника подведен резиновый выпускник. Швы на musculus platisma. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Разрезают кожу с подкожной клетчаткой. Затем рассекают платизму. Обнажают внутренний край musculus sternodeidomastoideus. Фасцию, окружающую кивательную мышцу, рассекают по переднему краю. Под musculus sternodeidomastoideus располагается верхнее брюшко musculus omohyoideus, идущее в косом направлении сверху вниз и изнутри кнаружи. Мышцу отводят вверх или вниз. Musculus omohyoideus прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально лежащей общей сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва. Пучок отводят латерально, пальцем нащупывают переднюю поверхность тел позвонков. При этом необходимо всегда ориентироваться, где находится сонная артерия. Может встретиться верхняя щитовидные артерии. Ее аккуратно выделяют вместе с сопровождающими их венами и, если они мешают доступу, перевязывают и пересекают.

После этого фасцию раздвигают в продольном направлении. Становится видна передняя поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски. Над ними находится превертебральная фасция, которую рассекают; при необходимости коагулируют имеющиеся в ней мелкие сосуды. Количество обнажаемых позвоночных сегментов зависит от объема планируемого вмешательства. Возможен вариант и латерального подхода к передней поверхности передней позвоночной колонны, который является более травматичным и применяется реже.

После определения поврежденного уровня, в зависимости от поставленной задачи, осуществляют дискэктомию, суб-, или тотальную резекцию поврежденного тела позвонка. После формирования дефекта осуществляют коррекцию деформации путем тракции и экстензии. В полученный дефект, с учетом его высоты, в положении коррекции деформации внедряется имплантат.

Окципитоспондилодез

Операция выполняется в положении пациента на животе, на рентген-прозрачном столе. Шейный отдел позвоночника фиксирован в галлоаппарате или скелетным вытяжением за кости свода черепа. Наркоз интубационный. Доступ задний, срединный. Разрез кожи — срединный, продольный в проекции остистых отростков на один уровень выше и ниже предполагаемой зоны установки металлоконструкции с продлением разреза на затылочную область. После скелетирования затылочной кости и задних элементов позвоночника в чешуе затылочной кости формируются отверстия для фораминальных крючков, или для окципитальных винтов. Возможно использование комбинированной фиксации. Позвоночные ламинарные крючки и мультиаксиальные винты устанавливаются по стандартной методике. Затылочно-шейный стержень фиксируется в крючках и винтах в положении умеренной контракции (дистракции). Устанавливаются 1-2 поперечные стяжки на вертикальные стержни. Визуальный контроль на всех этапах введения винтов производится при помощи электронно-оптического преобразователя.

При выполнении окципитоспондилодеза для сохранения подвижности нижнешейных позвоночно-двигательных сегментов достаточна фиксация до С4 позвонка.

В зависимости от вида повреждения фиксация шейных позвонков заканчивается на уровне C3-C4, при этом используется фиксация позвонков винтами через латеральные массы либо ламинарная фиксация.

Остеосинтез зуба С2 позвонка канюлированным винтом

Под ЭОП-контролем осуществляют репозицию перелома за счет манипуляций с устройством для скелетного вытяжения.

Операция проводится под общим обезболиванием, после интубации пациента его укладывают на спину, под межлопаточную область помещают небольшой валик.

Осуществляется подчелюстной доступ к верхнешейному отделу позвоночника, котый заключается в рассечении кожи, клетчатки, поверхностной фасции, m.platisma. Длина разреза зависит от глубины раны, что напрямую связано с размером шеи пациента. Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи. Пальпаторно определяют пульсацию сонных артерий. Отступают кнутри на 0,5 см от пульсирующих артерий и рассекают претрахеальную фасцию. Органы шеи смещают кнутри, сосудисто-нервный пучок кнаружи. Во избежание травматизации подъязычного нерва, он выделяется и смещается кпереди. Локализуют тело С2, рассекают превертебральную фасцию. Передние длинные мышцы шеи разводят в стороны.

Под ЭОП контролем окончательно осуществляется репозиция фрагмента зуба. Далее через каудовентральный край тела С2 позвонка в направлении зуба проводят спицу-проводник диаметром 2,5 мм. Направление ее должно соответствовать оси зуба С2 позвонка, проходящей из каудовентрального угла тела С2 позвонка в верхушку зуба.  Спица резьбовой частью, находящейся на заостренном конце, вкручивается в плотную кортикальную кость верхушки зуба с тенденцией к перфорации. 

Затем канюлированным сверлом по установленной спице формируется канал.  При этом необходимым условием является прохождение сверла через верхушку зуба. После удаления сверла спица остается на своем месте. При применении обычного канюлированного винта в канале нарезается метчиком резьба, по которой ввинчивается винт диаметром 3,5 мм заранее подобранной длины. При использовании компрессионного винта нарезка резьбы метчиком не проводится.

Возможен вариант фиксации зуба двумя винтами. Это зависит от размеров зуба и величины фрагмента зуба.

Рану ушивают послойно с установкой резинового выпускника, снимают скелетное вытяжение.

Противопоказанием для данного вида оперативного вмешательства является:

1. Пикническая форма грудной клетки;
2. Оскольчатый перелом зубовидного отростка С2
3. Остеопороз С2 позвонка

Атланто-аксиальный спондилодез по Хармс

Его выполнение целесообразно для пожилых людей, страдающих остеопорозом, дегенеративными поражениями на уровне C1-C2 позвонков.

Операция выполняется в положении пациента на животе, на рентген-прозрачном столе. Шейный отдел позвоночника фиксирован скелетным вытяжением за кости свода черепа. Наркоз интубационный. Доступ задний, срединный. Разрез кожи — срединный, продольный в проекции остистых отростков на один уровень выше и ниже предполагаемой зоны установки металлоконструкции. После скелетирования задних элементов C1, C2 позвонков под контролем электрооптического преобразователя в латеральные массы С1 позвонка вводятся полиаксиальные винты диаметром 3,5 мм. Далее в pars interarticularis С2 позвонка вводятся еще два полиаксиальных винта. В головки винтов с каждой стороны устанавливаются вертикальные стержни диаметром 3 мм. Для образования надежного костного блока между С1-С2 осуществляется трансплантация аутологичной костной ткани.

Таким образом достигается жесткая фиксация С1-С2. Суставные поверхности сочленения С1-С2 остаются интактными и после удаления металлоконструкции объем движении в шейном отделе позвоночника на уровне С1-С2 может быть возращен.

Приложение Г3. Технологии интенсивной терапии

Интенсивная заместительная терапия проводится в отделении анестезиологии и реанимации при недостаточности систем органов по следующим принципам:

• Поддержание среднего артериального давления крови между 85 и 90 мм рт. ст. в течение первых 7 дней после травмы;
• Симптоматическая терапия;
• Профилактика тромбозов и тромбоэмболий с применением низкомолекулярных гепаринов, компрессионного трикотажа и др.;
• Профилактика трофических нарушений мягких тканей, уход за кожей, смена положения пациента в кровати каждые 2 часа, применение противо-пролежневого матраса;
• Профилактика развития нейрогенных контрактур с применением комплекса упражнений лечебной физкультуры, массажа;
• Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника жесткими корсетами на срок заживления и консолидации поврежденных структур позвоночника;
• Адекватная деривация мочи с применением постоянной катетеризации мочевого пузыря уретральными катетерами с переходом на интермитирующую самокатетеризацию или постоянную катетеризацию мочевого пузыря через эпицистостому;
• Дыхательная гимнастика, адаптация к вертикальным нагрузкам;
• Сосудистая и нейро-метаболическая терапия под наблюдением невролога.

Оценка тяжести неврологических нарушений

Для оценки эффективности лечения и определения тактики важна четкая клиническая характеристика исходного состояния пострадавшего. У пациента с травмой спинного мозга определяющее место в подобной оценке занимают клинические данные. В 1992 г. эксперты Американской ассоциации по спинальным повреждениям и Международного медицинского общества по параплегии (ASIA – American Spinal Injury Association, IMSOP – International Medical Society of Paraplegia) опубликовали стандарт неврологической и функциональной классификации травматических повреждений спинного мозга. В настоящее время классификацию ASIA/IMSOP широко используют для оценки состояния больных (Приложение 4).

Приложение 4

Классификация повреждений спинного мозга ASIA/IMSOP

Степень	Повреждение спинного мозга	Проявления
А	Полное	Полное отсутствие моторных и сенсорных функций до сегментов S4-S5.
B	Неполное	Чувствительность сохранена ниже уровня повреждения вплоть до сегментов S4-S5. Моторной функции нет.
С	Неполное	Парез ниже уровня повреждения (93%) и значения рН удерживались в диапазоне физиологических (7,35-7,45). Необходимо придерживаться концепции протективной вентиляции легких: ДО – 5-10 мл/кг, Ppeak