РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ: Перелом неуточненной части бедренной кости (S72.9)

Разделы медицины: Травматология и ортопедия

Общая информация Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии  по вопросам развития здравоохранения
№ 18  МЗ РК от 19 сентября  2013 года

Перелом бедра — повреждение бедренной кости с нарушением ее целостности в результате травмы или патологического процесса.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: «Переломы бедренной кости»

Код протокола:

Коды по МКБ-10:
S72 Перелом бедренной кости

Следующие подрубрики даны для факультативного использования при дополнительной характеристике состояния, когда невозможно или нецелесообразно проводить множественное кодирование для идентификации перелома и открытой раны; если перелом не обозначен как закрытый или открытый, его следует классифицировать как закрытый:

0 — закрытый

1 — открытый

S72.0 Перелом шейки бедра

S72.1 Чрезвертельный перелом

S72.2 Подвертельный перелом

S72.3 Перелом тела (диафиза) бедренной кости

S72.4 Перелом нижнего конца бедренной кости

S72.7 Множественные переломы бедренной кости

S72.8 Переломы других частей бедренной кости

S72.9 Перелом неуточнённой части бедренной кости

Сокращения, используемые в протоколе: ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2013 год.

Категория пациентов: больные с переломами бедренной кости.

Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник.

Классификация

Клиническая классификация  

По характеру повреждения мягких тканей: — закрытый;

— открытый.

По локализации места перелома: — эпифизарные;

— метафизарные;

— диафизарные.

По смещению отломков: — без смещения;

— со смещением.

Международная классификация АО (Ассоциации остеосинтеза) 

По локализации переломы бедренной кости разделяются на три сегмента:

1. Проксимальный сегмент

2. Средний (диафизарный) сегмент

3. Дистальный сегмент

1. Повреждения проксимального сегмента бедренной костиА1 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой:

1 — по межвертельной линии;
2 — через большой вертел + детализация;
3- ниже малого вертела + детализация.
А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый:
1 — с одним промежуточным фрагментом;
2 — с несколькими промежуточными фрагментами;
3 — распространяющийся более 1 см ниже малого вертела.
A3— околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный:
1 — простой косой;
2 — простой поперечный;
3 — оскольчатый + детализация.
В1 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением:
1 — вколоченный с вальгусом более 15° + детализация;
2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация;
3 — невколоченный.
В2 — околосуставной перелом шейки, трансцервикальный:
1 — базисцервикальный;
2 — через середину шейки, аддукционный;
3 — чресшеечный от сдвига.
В3 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный:
1 — умеренное смещение с наружной ротацией;
2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией;
3 — значительное смещение + детализация.
С1 — внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина):
1 — отрыв от места прикрепления круглой связки;
2 — с разрывом круглой связки;
3 — большой осколок.
С2 — внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием:
1 — задневерхней части головки;
2 — передневерхней части головки;
3 — раскалывание с вдавливанием.
СЗ — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки:
1 — раскалывание и чресшеечный перелом;
2 — раскалывание и субкапитальный перелом;
3 — вдавливание и перелом шейки.

2. Повреждения диафизарного сегмента бедренной костиА1 — простой перелом, спиральный:

тактика ведения больных с переломом шейки бедра

1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
А2 — простой перелом, косой (>30°):
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
A3 — простой перелом, поперечный (

из открытых источников

Материал рассчитан на врачей-ортопедов-травматологов, хирургов.

Александр Белецкий, директор РНПЦ травматологии и ортопедии, доктор мед. наук, член-корреспондент НАН Беларуси;

 Владимир Лашковский, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГрГМУ, доцент, кандидат мед. наук;

 Дмитрий Карев, доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГрГМУ, кандидат мед. наук;

 Александр Горбачев, заведующий ортопедо-травматологическим отделением № 1 ГКБСМП Гродно.

Многие годы лечение пациентов с переломами шейки бедренной кости рассматривалось как исключительно гериатрическая проблема. По статистике, травмы такой локализации в 75% случаев характерны для людей старших возрастных групп. К сожалению, в последнее время эта патология нередка у трудоспособных (25–33,2%); переломы «омолаживаются». Тактика лечения пациентов разных возрастов отличается.

Многолетние исследования доказали преимущество раннего хирургического вмешательства. У лиц моложе 60 лет предпочтение отдается остеосинтезу.
Анатомо-функциональные особенности и изменения, возникающие на фоне медиального перелома, являются причиной развития аваскулярного некроза головки бедренной кости и нарушения консолидации перелома в 27–47,5% случаев. В пожилом и старческом возрасте, когда преобладают катаболические процессы в организме, есть трудности послеоперационного ведения, многочисленные осложнения общесоматического и нервно-психического характера.

Поэтому большинство ортопедов предпочитают эндопротезирование тазобедренного сустава, быстро получая функциональный результат. Несмотря на хорошее современное технологическое и интеллектуальное обеспечение, золотой стандарт — тотальное эндопротезирование — не всегда можно выполнять пациентам с выраженной соматической патологией. Как альтернатива рассматриваются биполярное и однополюсное эндопротезирование.

Мы поставили цель построить алгоритм, позволяющий выработать тактику ведения больных с переломами шейки бедренной кости в зависимости от возраста, выраженности соматической патологии и характеристик перелома.

Уложиться в сутки после травмы

Наблюдали 199 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, которым с 2007 по 2013 год выполнены операции в клинике ГрГМУ. Основными критериями в выборе способа вмешательства были характеристики перелома (субкапитальные, трансцервикальные и базальные; стадии по Паувелсу (P) и Гардену (G)), возраст и соматический статус. В зависимости от степени выраженности сопутствующей патологии мы выделили 3 клинические группы:

1) S1 — без существенных сопутствующих заболеваний;

2) S2 — с сопутствующими заболеваниями вне декомпенсации;

3) S3 — с сопутствующими заболеваниями в состоянии декомпенсации.

Остеосинтез в различных его вариантах выполнен в 129 случаях, в 70 имплантирован однополюсный эндопротез тазобедренного сустава.

Ведущая роль при остеосинтезе принадлежит фактору времени. Нами совместно с администрацией ГКБСМП Гродно разработан приказ, регламентирующий подготовку и выполнение остеосинтеза пациентам трудоспособного возраста в течение 24 часов с момента травмы, что соответствует мировым стандартам.

50 пациентам остеосинтез осуществлен канюлированными винтами АО (см. табл. 1).

При анализе рентгенограмм в 5 наблюдениях (10%) отмечены субкапитальные, в 43 (86%) — трансцервикальные, в 2 (4%) — базальные переломы.
Исходя из классификации Паувелса, переломы 1-й степени у 35 пациентов (70%), 2-й — у 15 (30%). При оценке переломов по степени смещения по Гардену к повреждениям 1-й степени отнесено 5 наблюдений (10%), 2-й — 30 (60%), 3-й — 15 (30%).

Пациентам с переломами 1-й и 2-й степени по Гардену сделали пункцию тазобедренного сустава для его декомпрессии (при переломах 3-й и 4-й степени пункция нецелесообразна, т. к. повреждается капсула сустава и гематома дренируется в окружающие ткани).

Все операции делались под спинномозговой анестезией закрытым внесуставным способом.

Методика закрытой репозиции, разработанная нами, позволяла предупредить патологическую антеверсию и коррекцию фрагментов при оскольчатом характере перелома.

Фиксаторы вводили в соответствии с методикой парного субкортикального остеосинтеза.

Остеосинтез винтами АО не обеспечивает коррекцию изменений кровообращения, происходящих при переломах с выраженным смещением отломков GIII, GIV. Поэтому мы разработали методику остеосинтеза, сочетающую достоинства парного субкортикального остеосинтеза и обеспечивающую дренажную функцию фиксатора.

Суть — в замене одного из винтов вдоль дуги Адамса кортикальным аутотрансплантатом из малоберцовой кости.

Металлокостнопластический остеосинтез выполнен 67 пациентам (см. табл. 2).

Проанализированы рентгенограммы: в 65 случаях (97%) переломы трансцервикальные, в 2 (3%) — субкапитальные. Исходя из классификации Паувелса, переломы 43 пациентов (64%) отнесены к 1-й степени, 24 (36%) — к 2-й. При оценке переломов по степени смещения по Гардену к повреждениям 3-й степени отнесено 64 (96%) наблюдения, к 4-й — 3 (4%).

Спасительный треугольник

Используя оригинальную методику, забор костного материала для пластики производили из средней трети малоберцовой кости оперируемой конечности. Получали трансплантат треугольной формы с открытым в виде желоба костномозговым каналом, обеспечивающим дренирование аккумулированной крови.

Преимущество предлагаемого способа — «биологическая» фиксация короткого проксимального фрагмента бедренной кости, исключающая ротационные и варусное смещения благодаря 3 имплантатам. Компрессия зоны перелома достигалась на 2 параллельно введенных винтах, максимально отдаленных друг от друга и от центра шейки (не нарушающих кровообращение центральной зоны) в оптимальных по прочности структурах проксимального фрагмента бедра. Костный кортикальный трансплантат, расположенный по нижнему контуру шейки, кроме дополнительной фиксации, закрывал дефект при оскольчатом переломе (имел место в 85% случаев), обеспечивал дренирование аккумулированной крови из головки бедра и создавал оптимальные условия для репаративного остеогенеза.

Переломы шейки бедренной кости PIII, а также нарушения консолидации переломов после остеосинтеза в нашей клинике служат показаниями к вальгизирущей реконструкции проксимального отдела бедренной кости. Оперативные вмешательства выполнены 12 мужчинам 38–59 лет.

У 6 пациентов (50%) реконструкция произведена по поводу трансцервикального перелома PIII, GIII; у 2 (17%) — РIII, GIV. Четырем пациентам (33%) выполнена вальгизирующая остеотомия проксимального отдела бедренной кости в сочетании с костной пластикой, у 3 (25%) показанием служили несросшиеся переломы с признаками краевого аваскулярного некроза и лизисом шейки в пределах двух третей, у 1 (8%) — усталостный перелом металлоконструкций с их миграцией.

Разработанная нами методика предусматривает шиповидную межвертельную остеотомию бедренной кости с формированием в проксимальном фрагменте по наружной поверхности прямоугольного «шипа», а в дистальном — прямоугольного «паза». При перемещении шипа проксимального отломка в костномозговой канал бедренной кости по пазу происходила вальгизация проксимального вертельношеечно-головчатого комплекса.

Вальгизирующее перемещение проксимального отдела бедренной кости способствовало перераспределению векторов нагрузки в зоне перелома в пользу компрессии между фрагментами; конфигурация зоны остеотомии позволяла создать после перемещения большую площадь соприкосновения фрагментов и исключить их ротационные смещения, что благоприятно влияло на стабилизацию и консолидацию перелома.

Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено 70 пациентам: 36 (51%) — по поводу субкапитальных переломов, 20 (29%) — трансцервикальных, 14 (20%) — ложных суставов с лизисом шейки бедренной кости. Средний возраст — 75 лет; 14 (20%) мужчин, 56 (80%) женщин.

Основным критерием в выборе данного оперативного вмешательства был не возраст, а малоподвижность на фоне сопутствующей патологии и прогнозируемая небольшая продолжительность жизни. Особенность операции заключалась в обработке капсулы сустава по предложенной нами методике Y-образного рассечения. Это позволяло удалить головку бедренной кости без иссечения капсулы (даже парциального) и восстановить ее в виде дупликатуры или Z-образным швом. Сохранялись стабилизирующие функции и создавались лучшие условия в послеоперационном периоде для гемостаза.

Размер головки эндопротеза определяли, помещая удаленную головку бедра в планшет оригинальной конструкции. Все остальные этапы не отличались от стандартной методики цементного монополярного эндопротезирования.

Что имеем?

Результаты после органосохраняющих хирургических вмешательств в сроки от 1 до 5 лет оценивались на основе оригинальной системы. После остеосинтеза винтами хорошие результаты отмечены у 33 пациентов (66%), удовлетворительные — у 11 (22%), неудовлетворительные — у 6 (12%). В числе последних 1 случай несращения с миграцией винтов через 7 месяцев с момента операции (трансцервикальный перелом PII GIII) и 1 случай развития раннего аваскулярного некроза головки бедренной кости через год после вмешательства (трансцервикальный перелом PII GIII). У 1 пациента отмечено несращение перелома с вторичным смещением проксимального фрагмента бедренной кости и усталостным переломом винта, что было связанно с нарушением послеоперационного режима (трансцервикальный перелом PII GIII). У 3 человек с трансцервикальным переломом PII GIII, ранее относившихся к группе пациентов с удовлетворительными результатами, через 4 года после вмешательства развился поздний аваскулярный некроз головки бедренной кости.

После металлокостнопластического остеосинтеза хорошие результаты лечения отмечены у 60 пациентов (89,5%), удовлетворительные — у 3 (4,5%), неудовлетворительные — у 4 (6%). Среди последних 2 случая связаны с технической погрешностью в выполнении остеосинтеза: во время вмешательства не была достигнута репозиция (оскольчатый трансцервикальный перелом). Впоследствии произошла миграция винтов (выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава).

В 1 случае пациент повторно травмировался: упал, ударил тазобедренный сустав. Трансплантат переломился, и винт мигрировал, проксимальный фрагмент бедра внутренне сместился. Выполнено тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава. У 1 пациентки (субкапитальный перелом PII GIV) миграция винтов отмечена через 12 недель после операции. Существенное значение имели характеристики перелома. Вероятно, в дальнейшем в таких случаях следует выполнять первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

В группе удовлетворительных результатов у всех 3 пациентов (трансцервикальный перелом PII GIII) отмечена консолидация перелома шейки бедра без признаков аваскулярного некроза головки (срок наблюдения — 2–4 года). У 1 человека сохраняется болевой синдром в оперированной конечности, обусловленный варикозной болезнью. У 2 пациентов неудовлетворительный результат связан с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. После металлокостнопластического остеосинтеза не отмечено ни одного случая аваскулярного некроза головки бедренной кости, хотя показанием к вмешательству были «неблагоприятные» переломы.

Отдаленные результаты после вальгизирующей остеотомии бедренной кости прослежены в течение 4 лет у всех 12 пациентов. Хорошие исходы отмечены у 11 (91,7%), неудовлетворительный — у 1 (8,3%), оперированного по поводу ложного сустава с признаками краевого аваскулярного некроза головки бедренной кости (через 8 месяцев на фоне сросшегося перелома шейки бедренной кости появились ранние признаки развивающегося коксартроза).

После однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава мы наблюдали пациентов от 1 до 5 лет. Оценка производилась по шкале д’Абинье — Постела в сроки до 5 лет. Хорошие результаты отмечены у 32 человек (45,7%), удовлетворительные — у 30 (42,8%), неудовлетворительные — у 8 (11,5%).

Среди осложнений в отдаленном периоде в 4 случаях можно отметить хондролиз вертлужной впадины, в 2 — нестабильность эндопротеза, еще в 2 — рецидив вывиха эндопротеза; потребовалось повторное вмешательство.

Собранные данные позволили разработать алгоритм лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (см. рис.).

Систематизирование лечения пациентов с поражениями опорно-двигательной системы является насущной потребностью в условиях постоянно повышающихся требований к качеству оказания медицинских услуг в условиях рыночных отношений. Особенное значение приобретает выработка стройной схемы при оказании помощи пациентам с переломами шейки бедра, особенно на фоне остеопороза. Результат лечения данной патологии зачастую сомнителен.

Цель сообщения — провести анализ результатов лечения пациентов с патологией проксимального отдела бедра в условиях специализированного отделения.

В травматологическом отделении № 2 городской клинической больницы № 5 г. Тольятти в настоящее время используется алгоритм хирургического лечения переломов шейки бедра, основанный на классификации Garden, использующей рентгенографическое исследование тазобедренного сустава. Мы считаем, что классификация по Garden позволяет в достаточной степени прогнозировать исход лечения, при условии дополнения ее информацией, получаемой при выполнении спиральной компьютерной томографии (СКТ) тазобедренного сустава.

Под нашим наблюдением находилось 56 пациентов с патологическими, на фоне остеопороза, и травматическими переломами бедра (возраст от 34 до 72 лет). Практически все поступили по экстренным показаниям, наряду с противошоковой, симптоматической терапией всем пациентам было выполнено оперативное вме

шательство. При переломах типа Garden 1 и 2 (42 пациента), как при стабильных переломах, использовали закрытый остеосинтез канюлированными винтами. Показания к закрытой репозиции и фиксации интрамедуллярными конструкциями имели пациенты в возрасте менее 65 лет, при отсутствии отломков или дефектов кости, отсутствии явных признаков остеопороза, определяемых при помощи СКТ.

Тотальное эндопротезирование сустава в этой группе (14 пациентов) выполнили при наличии признаков остеопороза; сопутствующем ревматоидном артрите или коксартрозе; смещении, вторично возникающем в более поздние сроки.

При переломах, классифицируемых как Garden 3 и 4 (14 человек) и расцениваемых как нестабильные в основном за счет наличия отломков, у пациентов в возрасте старше 65 лет предпочтение отдавали тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, так как у них, как правило, уже определялся остеопороз костей и эффект от погружного остеосинтеза заведомо был сомнительным.

Пациентам в возрасте моложе 65 лет проводили закрытую или открытую репозицию с последующей фиксацией винтами. В тех случаях, когда на СКТ выявляли костные отломки или дефекты кости, больным выполняли тотальное эндопротезирование.

Таким образом, существование определенной четкой схемы или алгоритма лечения той или иной патологии, в частности проксимальных переломов бедра, значительно облегчает выбор метода лечения, ускоряет подготовку пациента к вмешательству, позволяет прогнозировать результат.

Новичков С.М.

Городская клиническая больница № 5, г. Тольятти

От перелома шейки бедра ни застрахован никто. Лечение его длительное и может осуществляться двумя основными методами: консервативно и оперативно. Оптимальным методом лечения на сегодняшний день считается операция. Молодым при переломе шейки бедра в этом случае скрепляют перелом винтами, а у пожилых пациентов проще сменить сустав на эндопротез.

Распространено также мнение о том, что возраст является противопоказанием к операции и человек может не перенести наркоз. Это глубокое заблуждение, ведь при консервативном лечении велик риск осложнений, да и процесс лечения длительный. Но обо всем по порядку, да и разобраться во всех достоинствах и недостатках каждого метода все-таки стоит.

Лечить все равно надо

По мере развития травматологии и ортопедии менялись подходы к лечению таких переломов. Была разработана целая система по оказанию первой помощи при переломе шейки бедра. На первых этапах консервативное лечение главенствовало и об операции не могло быть и речи. Врачи могли определить перелом шейки бедра и мобилизировать его  при помощи гипса и целого арсенала гипсовых повязок, скелетного вытяжения. Отломки при помощи вытяжения сопоставить можно, но его выполняли длительно. Все это увеличивало шанс на сращение, но огромное количество осложнений постоянно преследовало больного. С течением времени появились способы и методы фиксации костных отломков, а потому сторонников этого подхода становилось все больше. Теперь подавляющее число пострадавших оперируют, правда, есть исключения.

тактика ведения больных с переломом шейки бедра

Вытяжение при переломе шейки бедра

Консервативные методики

Этот вариант применим только в некоторых случаях, когда есть серьезные преграды к проведению операции, к примеру, недавно перенесенный инфаркт миокарда. Есть еще одно препятствие к оперативному лечению, оно заключается в организационных моментах. К примеру, при отсутствии необходимого оборудования или специалиста, который мог бы компетентно выполнить оперативное вмешательство. Не проводят операцию и в случае, если человек до травмы не ходил.

Перелом шейки бедренной кости очень долго срастается за счет того, что нарушается кровоснабжение головки. Операция позволит скрепить отломки и у молодых кровоснабжение восстанавливается. У пожилого человека такого не происходит, и новый сустав является наиболее оптимальным вариантом.

Осложнения консервативного лечения

К основному осложнению перелома относится его несращение, а также последствия длительного постельного режима. Головка, лишаясь нормального кровоснабжения, не может срастись.

Несросшийся перелом шейки бедренной кости при неуспешном консервативном лечении может привести к тому, что головка рассасывается. После, в конечном итоге, может рассосаться и шейка бедра.

Человек со временем теряет способность к нормальному передвижению, происходит это за счет мышечной атрофии, нарушения подвижности суставов. Человеку приходится лежать на протяжении длительного периода времени, а это настоящий приговор для пожилых. Помимо всего может развиться застойная пневмония, которая становится причиной дыхательной недостаточности, тромбоз и пролежни.

Пролежни могут развиться в области крестца и ягодиц. Причиной такого состояния является сдавление тканей косными выступами. Вначале некротизируется кожа, а после и ткани, расположенные боле глубоко, по мере кровоснабжения.

Также часто у лежачего человека может развиться психоз и психические нарушения различного характера, может наблюдаться депрессия.

Не менее грозным осложнением является тромбоз глубоких вен конечностей. Такое состояние может быть при длительном постельном режиме, а также после операции. Опасность состоит в том, что оторвавшийся тромб может попасть в жизненно важные органы и стать причиной их некроза. В частности, так развиваются тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, что приводит к смерти.

Чтобы осложнения не стали трагедией, человека необходимо скорее поднимать и не давать постоянно лежать. Активизация предусматривает скорейшую постановку человека на ноги. Начинать необходимо с простого сидения в постели, постепенно можно свесить ноги с кровати, а там уже и до полного курса реабилитации будет рукой подать.

Операция

При помощи скальпеля человека можно поставить на ноги быстрее и предотвратить осложнения. Через пару дней он уже сможет ходить при помощи специальных ходунков или костылей. У молодежи снижается риск несращения перелома, человек может вернуться к привычному образу жизни без особых проблем.

Вариантов оперативного лечения перелома масса, и всё зависит от вида перелома, возраста, сопутствующей патологии.

Остеосинтез винтами применим для молодых пациентов

С целью скрепления перелома у молодежи используется специальный винт. Пожилым рекомендованы протезы, которые могут быть однополюсными (меняется только головка и шейка бедра) или комбинированными (когда меняется головка, шейка и вертлюжная впадина).

Двухполюсный эндопротез

Особенно показана операция после 70 лет, наиболее часто применяется однополюсное эндопротезирование. Нагрузка на оперированную конечность может осуществляться спустя 3-4 недели.

При постановке протеза может применяться специальный цемент, тогда нагрузку можно давать через 3-4 дня после постановки импланта. Это обстоятельство очень важно для ослабленных пациентов пожилого или старческого возраста.

Чем ниже расположен перелом от головки бедренной кости, тем больше шансов на его сращение. Для скрепления отломков применяются специальные системы и винты. Эндопротезирование в этом случае можно не проводить, а процесс реабилитации такой же.

Остеосинтез при переломе шейки бедра

При оперативном лечении прогноз для функции и жизни благоприятен. Только в процессе реабилитации после перелома шейки бедра необходимо бинтовать ноги эластичными бинтами. Использовать можно и компрессионные чулки или гольфы. Так, риск образования тромбов намного ниже.

Варианты эндопротезирования при переломе шейки бедра

В каждом конкретном случае врачом принимается решение на основании рентгеновского снимка и общего состояния больного, его возраста. В любом случае старые методики постепенно сменяются новыми, которые позволяют как можно быстрее вернуть человека к нормальной жизни. Но нельзя забывать, что операция является стрессом для организма и проще профилактировать травмы, чем потом лечить, даже самыми современными методиками.