Современные методы лечения переломов проксимального отдела бедра

Содержание скрыть

Медиальные (внутрисуставные) переломы:

Латеральные (внесуставные) переломы:

Симптомы при латеральных и медиальных переломах шейки бедра:

Лечение.

Abstract

I F Akhtyamov

A N Kovalenko

E S Shigaev

M Yu Moiseyev

M R Khakimov

E B Gatina

Лечение больных с переломами проксимального отдела бедра является актуальной проблемой травматологии и ортопедии, особенно если перелом случается в пожилом возрасте. Поэтому встает вопрос об оперативном вмешательстве, позволяющем приступить к ранней активизации и реабилитации больных. Приоритет в выборе метода оперативного лечения сохраняется не только за стабильными фиксаторами, но и за малоинвазивными и малотравматичными методиками, после применения которых восстановление идет более благоприятно, а активизация возможна со 2-3 дня после операции.

За последние 2 года в клинике травматологии РУДН ГКБ 31 прошли лечение 198 пациентов с переломами проксимального отдела бедра, что составило 14 % от всех поступивших. Женщин было 110, мужчин — 88. В возрасте до 50 лет было 6 пациентов, 50-60 лет — 11, 60-70 лет — 77, 70-80 лет — 43, 80-90 лет — 61, старше 90 лет — 7. Таким образом, лиц старше 70 лет было 157, что составило 79%. Данные пациенты как никакие другие нуждаются в операции, она является практически единственным шансом на их спасение в данной ситуации, поэтому операции проведены 190 пострадавшим, что составило 96%.

Предоперационную подготовку проводили с учетом сопутствующих заболеваний, в тесном контакте с терапевтом и анестезиологом. За 12 часов до операции начинали терапию антибиотиками и антикоагулянтами. Благоприятно процесс операции и послеоперационный период протекали у больных, у которых операция проведена через 1-3 суток от получения травмы и поступления в стационар. Этот период, видимо, оптимальный для оценки ситуации, учета сопутствующих заболеваний и предоперационной подготовки.

Одиннадцати пациентам, возраст которых был до 60 лет, проведен остеосинтез перелома шейки бедра винтами. У 2 из них в сроки до 1 года произошел лизис головки, им произведена повторная операция эндопротезирования. Тотальное протезирование выполнено 32 больным старше 65 лет с субкапитальными переломами бедра.

Пятидесяти восьми пострадавшим, отягощенным тяжелыми сопутствующими заболеваниями (как правило, это лица старших возрастных групп) произведено субтотальное эндопротезтирование.

При чрезвертельно-подвертельных переломах выполнены операции: 28 пациентам — остеосинтез перелома ангулярной пластиной (135 и 95°) и 34 — остеосинтез бедренным динамическим винтом (ДНБ). Данные два вида фиксации близки друг другу по технике операции, по особенностям послеоперационного течения, а также и по результатам лечения. Однако с внедрением в лечебную практику блокирующего проксимального бедренного стержня стало возможным проведение оперативного пособия больным более тяжелым и ранее считавшимся не подлежащими оперативному лечению. Блокирующий остеосинтез проксимальным бедренным винтом PFN мы проводим из небольших разрезов с наименьшей травматичностью и кровопотерей. Остеосинтез проксимальным бедренным винтом PFN выполнили 27 раз.

В послеоперационном периоде продолжали профилактическую антибактериальную в течение 5 дней и тромболитическую терапию в течение 10-14 дней. Со 2-3 дня начинали активизацию и ходьбу с умеренной нагрузкой на ногу.

Хорошие ближайшие результаты достигнуты у всех больных: купирован болевой синдром, облегчен уход за больными, пациенты активизированы.

Умерло в стационаре 9 пациентов, из них 8 оперированных и один не оперированный. Летальность составила 4,5%.

Из осложнений отметим вырезывание фиксатора у двух больных после остеосинтеза углообразной пластиной и у двух — после остеосинтеза ДНS, после блокирующего остеосинтеза в одном случае произошло раскалывание кости из-за неправильного входа в канал бедренной кости. Во всех случаях осложнений больные были повторно оперированы с хорошим результатом лечения.

Таким образом, дифференциальный подход в выборе способа лечения переломов проксимального отдела бедра, учитывающий характер перелома, сопутствующие заболевания, а также проведенное лечение в течение 3 суток от получения травмы позволяет добиться положительных результатов в большинстве случаев.

Редько И.А., Дирин В.А.

Городская клиническая больница № 31, кафедра травматологии и ортопедии РУДН, г. Москва

томографию головного и спинного мозга.

Важно повторять эти исследования на сроках 3, 6, 12 мес и при клинических признаках поражения головного и спинного мозга.

Целесообразно планировать организацию в структуре республиканского клинического онкологического диспансера ней-роонкологического отделения для больных с метастатическими опухолями и злокачественными глиомами.

ВЫВОДЫ

1. В РТ существует значительное несоответствие между прогнозируемым и выявляемым количеством больных с метастатическими опухолями ЦНС.

2. В рассматриваемом регионе присутствует современная инструментальная база для своевременной диагностики метастатических поражений ЦНС и их комплексного лечения в соответствии с современными рекомендациями.

3. Предложенный комплекс мероприятий будет способствовать совершенствованию оказания медицинской помощи больным с метастатическими опухолями ЦНС в РТ.

УДК 616.718.4-001.5-089.227.84-089.168: 614.2 Т21

СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Ильдар Фуатович Ахтямов *, Антон Николаевич Коваленко, Евгений Станиславович Шигаев,

Михаил Юрьевич Моисеев, Марат Ренатович Хакимов, Эльмира Биктимировна Гатина

Казанский государственный медицинский университет

Реферат

Цель. Оценить качественные и количественные изменения в хирургических подходах к лечению травм проксимального отдела бедренной кости.

Методы. Проведён анализ внедрения современных методов хирургического лечения пациентов с повреждениями проксимального отдела бедренной кости за период с 2004 по 2010 гг. Рассмотрены варианты остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки и вертельной области бедренной кости у 1007 пострадавших.

Результаты. За 4 года путём планомерной подготовки персонала и использования новых конструкций для остеосинтеза и артропластики удалось добиться двукратного повышения оперативной активности травматологического отделения. Основной проблемой признано отсутствие системы хирургического лечения и реабилитации столь сложной группы пациентов.

Вывод. Анализ результатов показал необходимость формирования стандартов лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости как в г. Казань, так и на уровне Республики Татарстан.

Ключевые слова: проксимальный отдел бедренной кости, перелом шейки бедренной кости, хирургическое лечение.

INTRODUCTION OF MODERN SURGICAL METHODS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH FRACTURES OF THE PROXIMAL FEMUR I.F. Akhtyamov, A.N. Kovalenko, E.S. Shigaev, M.Yu. Moiseyev, M.R Khakimov, E.B. Gatina. Kazan State Medical University, Kazan, Russia. Aim. To evaluate the qualitative and quantitative changes in the surgical approaches to the treatment of traumatic injuries of the proximal femur. Methods. Conducted was an analysis of the introduction of modern methods of surgical treatment of patients with injuries of the proximal femur for the period from 2004 to 2010. Discussed were the variants of osteosynthesis and endoprosthetic hip replacement for fractures of the neck

Адрес для переписки: yalta60@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Лошаков В.А. Интракраниальные метастатические опухоли // Основы нейрохир. — 2004. — Т. 3. — С. 402-407.

2. Мартынов Б.В., Гайдар Б.В., Щиголев Ю.С., Труфа-нов Г.Е. Метастатические опухоли головного мозга. Практическая нейрохирургия (руководство для врачей). — СПб.: Гиппократ, 2002. — С. 476-485.

3. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. — М.: Медицина, 2003. — Т. 3. — С. 402-406.

4. Олюшин В.Е, Улитин А.Ю., Сафаров Б.И. Лечение метастазов в головной мозг // Вопр. онкол. — 2006. — Т. 52, №4. — С. 438-442.

5. УлитинАЮ, Олюшин В.Е., Сафаров Б.И., Мацко Д.Е. Метастатические опухоли головного мозга. — СПб., 2010.— С. 7-27, 357-372.

6. Arnold S.M., Patchell R.A. Diagnosis and management of brain metastases // Hematol. Oncol. Clin. North Amer. — 2001. — Vol. 15. — Р. 1085-1107.

7. Hall W.A., Djalilian H.R., Nussbaum E.S., Cho K.H. Long-term survival with metastatic cancer to the brain // Med. Oncol. — 2000. — Vol. 17. — P. 279-286.

8. Mark S. Greenberg handbook of neurosurgery, 6th ed. — Thieme, 2006. — P. 484-491, 516-521.

9. Wen P.Y., Loeffler J.S. Brain metastases // Curr. Treat. Option. Oncol. — 2000. — Vol. 1. — P. 447-458.

10. Van de Bent M.J. The diagnosis and management of brain metastases // Curr. Opin. Neurol. — 2001. — Vol. 14. — P. 717-723.

and the trochanteric region of the femur in 1007 injured patients. Results. Over the period of 4 years it became possible to double the surgical activity of the trauma department through systematic personnel training and through the use of new structure-designs for osteosynthesis and arthroplasty. The main problem was recognized to be the lack of a system of surgical treatment and rehabilitation of such a complex group of patients. Conclusion. The analysis of results showed the need for development of specific standards of treatment of patients with fractures of the proximal femur both in Kazan city and at the level of the Republic of Tatarstan. Keywords: proximal femur, femoral neck fracture, surgical treatment.

К прежнему образу жизни после переломов этой локализации возвращаются от 20 до 50% пациентов, остальные без посторонней помощи не справляются с повседневными обязанностями; переломы шейки бедра — одна из распространённых причин инвалидности в старческом возрасте .

Цель исследования — оценка качественных и количественных изменений в подходах к хирургическому лечению травм ПОБК.

Проведён анализ оказания помощи пострадавшим с повреждениями ПОБК в больнице скорой медицинской помощи (БСМП) №1 г. Казань за период с конца 2004 г. до середины 2010 г.

Общее количество прооперированных с повреждениями ПОБК за период с октября 2004 г. по май 2010 г. составило 1007 человек (623 женщины, 384 мужчины). Возраст пациентов варьировал от 21 до 92 лет, причём к возрастной группе до 60 лет (работоспособный возраст) относились лишь 25,3% пострадавших, а к группе старше 70 лет — более половины (54,51%) (табл. 1).

Среди пострадавших выявлено безусловное преобладание мужчин в работоспособном возрасте и обратная тенденция в пенсионном. С одной стороны, это объяснимо изменением гормонального фона у 246

Таблица 1

Возрастные категории и пол пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости

Возраст, годы Мужчин Женщин

20-29 8 (0,79%) 5 (0,49%)

30-39 19 (1,88%) 9 (0,89%)

40-49 47 (4,66%) 29 (2,9%)

50-59 82 (8,14%) 56 (5,56%)

60-64 43 (4,27%) 33 (3,27%)

65-69 55 (5,46%) 71 (7,05%)

70-79 89 (8,83%) 240 (23,83%)

80-89 101 (10,03%) 279 (27,7%)

90 лет и старше 1 (0,01%) 9 (0,8%)

женщин после наступления менопаузы, приводящим к развитию остеопороза, с другой стороны — меньшей продолжительностью жизни мужчин. Выявлена сезонность повреждений ПОБК: до 87% пациентов пострадали весной, осенью и зимой, то есть в период ухудшения дорожных условий и сложности передвижения пожилых людей.

Печальной тенденцией для г. Казань является запоздалое проведение остеосинтеза пострадавшим с травмой шейки бедренной кости в специализированных травматологических клиниках. Вместо общепринятых 6-24 ч на подготовку больного вмешательства выполняли не ранее чем через 48 ч, что, несомненно, сказывалось на последствиях в виде несостоятельности остеосинтеза. Подобный подход противоречит современным принципам ургентного лечения таких пациентов, но, к сожалению, он не изменился до сегодняшнего дня .

Если в прежние годы более 50% пострадавших с травмой шейки бедренной кости по различным причинам не попадали в травматологический стационар или получали консервативное лечение (деротаци-онный сапожок, скелетное вытяжение, кокситная гипсовая повязка), то в последнее время ситуация коренным образом изменилась. Преобразились варианты хирургического лечения и анестезиологическое пособие, во многом по той причине, что раньше развивалось значительное количество осложнений, определявших негативное отношение к операции со стороны как пациента, так и медицинского персонала.

Рис. 1. Рентгенограммы неудачного исхода применявшихся ранее методов остеосинтеза повреждений проксимального отдела бедренной кости: А — результат фасцикулярного остеосинтеза пучком спиц; Б — вариант сочетанного использования фиксаторов; В — вариант использования трёхлопастного гвоздя.

Ключевым в плане внедрения современных методов лечения повреждений ПОБК в травматологических клиниках г. Казань стал 2004 г. В арсенале травматологов появились канюлированные винты, выполненные, согласно рекомендациям Международной ассоциации остеосинтеза, и системы динамической фиксации.

Уже к 2005 г. БСМП №1 отказалась от использования нестабильных фиксаторов, в том числе и от фасцикулярного остеосинтеза пучком спиц (рис. 1). Фиксаторы DHS (Dynamic Hip Screw) для лечения базальных переломов были освоены в клинике за несколько месяцев, уже к концу 2005 г. их использовали для синтеза переломов вертельной области в 73% случаев (рис. 2, 3).

Через год была внедрена методика блокируемого штифтования шеечно-медул-

лярными конструкциями, что позволило полностью отказаться от использования нестабильных фиксаторов. К середине 2010 г. в 95% случаев синтеза переломов вертельной области применяли системы с использованием динамических винтов. В клинике стали дифференцированно устанавливать конструкции как укороченного, так и удлинённого типа. Использование блокируемых стержней особенно эффективно при вертельных переломах, наличии большого количества фрагментов, медиальной нестабильности ПОБК и других показанных случаях, причём, по мнению А.Ф. Лазарева с соавт., предпочтение следует отдавать именно удлинённым конструкциям, что снижает риск развития осложнений синтеза .

В анализируемые годы стали доступны практически все варианты первичного за-

■ DHS

С Гемипротезирование ШТотальная артропластика □ Винты АО

0 50 100

Рис. 2. Соотношение вариантов хирургического лечения пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости в БСМП №1 г. Казань по годам. DHS — фиксаторы DHS (Dynamic Hip Screw); АО — Международная ассоциация остеосинтеза.

Рис. 3. Рентгенограммы пациентов после остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости современными видами фиксаторов: А — с использованием винтов, рекомендованных Международной ассоциацией остеосинтеза; Б — с использованием системы DHS; В — с использованием шеечно-медуллярного блокируемого штифта.

проведением оперативного вмешательства при переломе шейки бедренной кости.

Особое место в ряду достижений занимают принципиально новые подходы к анестезиологическому пособию как при остеосинтезе, так и при артропластике. Активное использование регионарных методов обезболивания, нейроаксиальных блокад при травме тазобедренного сустава позволило снизить тяжесть и длительность вмешательства, а также кровопотерю. Использование регионарной анестезии позволяет хирургам завершить артропластику в течение 50-60 мин, а гемипротезирование — за 35-45 мин. Соответственно, снизилась и инраоперационная летальность среди пожилых пациентов.

Внедрение малотравматичных хирургических вмешательств и подходящего анестезиологического пособия позволило довести положительные исходы лечения повреждений ПОБК в зависимости от метода до 85-96%.

Если исключить из рассмотрения 2004 и 2010 гг. (взяты в усечённых временных периодах), то из табл. 2 и рис. 4 наглядно видна тенденция к стабильному росту количества пострадавших с повреждениями ПОБК, которым оказано оперативное пособие.

Даже приблизительный расчёт количества больных с переломами ПОБК в клиниках г. Казань позволяет оценить важность этой проблемы. Наличие в семье подобного больного приводит к постоянному «отрыву» от обычного образа жизни двух ухаживающих за ним людей. Поскольку БСМП №1

Рис. 4. Количество оперативных вмешательств при травмах проксимального отдела бедренной кости в больнице скорой медицинской помощи №1 г. Казань. ПШБ — перелом шейки бедренной кости; ПОБ — перелом проксимального отдела бедренной кости.

мещения элементов тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости, а в ряде случаев и вертельной области.

Если в 2004 г. эндопротезирование было «штучной операцией» и выполнялось двумя врачами отделения травматологии БСМП №1 г. Казань, то в 2010 г. практически в равных долях тотальное протезирование и гемипротезирование произведено 54% пострадавших, причём методом овладели уже пять врачей.

При лечении этой группы пострадавших в большинстве случаев применяли артропластику, что позволило максимально рано активизировать пожилых пациентов, снизить риск несостоятельности остеосинтеза . Этим в определённой степени нивелируются неудовлетворительные результаты, связанные с негативной тенденцией в клиниках г. Казань — отсроченным 248

Таблищ 2

Распределение пострадавших с переломами шейки бедренной кости и проксимального отдела бедренной кости

(ПОБК) по полу и годам исследования

Годы Перелом шейки бедренной кости Перелом ПOБК Всего

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

2004 ll l2 4 l 28

2005 40 60 28 39 167

2006 30 50 40 41 l6l

2007 35 45 36 42 158

2008 31 62 25 56 174

2009 28 6l 42 62 193

2010 13 46 2l 46 l26

Всего 188 336 196 287 1007

оказывает специализированную помощь населению 3 дня в неделю, то на стационарном лечении в клиниках только г. Казань находятся в среднем 400 пострадавших с переломами ПОБК в год, в масштабе Республики Татарстан эта цифра утраивается.

Опыт успешного использования первичной артропластики позволяет сделать вывод о необходимости выведения из разряда «высокотехнологичных медицинских услуг» эндопротезирования тазобедренного сустава, а особенно гемиартропластики, как методов лечения ургентных состояний у пожилых больных. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 1 февраля 2011 г. №26-3/10/2-928 «Перечень методов лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи по профилю “Травматология и ортопедия”» и Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31 апреля 2010 г. № 201н чётко дают понять, что первичное эндопротезирование при травме ПОБК не входит в разряд плановых вмешательств, финансируемых по так называемым квотам, и может осуществляться в любом травматологическом отделении при соответствующей подготовке специалистов.

ВЫВОД

Для повышения эффективности службы травматологии и ортопедии необходимо создание республиканских стандартов лечения пострадавших: с переломами шейки бедренной кости и вертельной области бедра. За рубежом активно используют концепцию Международной ассоциации остеосинтеза, основанную на принципах строгой индивидуальности подхода к остеосинтезу перелома ПОБК в зависимости от тяжести

и типа повреждения (системы Пауэлса и Гардена). Применение даже современных устройств без учёта этих принципов ведёт к росту количества осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ахтямов И.Ф., Закиров Р.Х., Моисеев М.Ю., Зыат-динов Б.Г. Функциональное и психоэмоциональное восстановление пациентов старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра путём биполярной гемиартропластики тазобедренного сустава // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. — 2009. — №3. — С. 26-30.

2. Беневоленская Л.И., Марова Е.Н., Рожинская Л.Я. и др. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальци-тонин в лечении остеопороза / Методические рекомендации для врачей. — М., 1997. — 32 с.

3. Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В. и др. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. — 2009. — №3. — С. 56.

4. Копысова В.А., Каплун В.А., Городилов В.З. и др. Костно-пластическая реконструкция проксимального отдела бедренной кости у пациентов с переломами и ложными суставами шейки бедра // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. — 2009. — №4. — С. 28.

5. Лазарев А.Ф., Ахтямов И.Ф., Солод Э.И, Какабад-зе Г.М. Лечение пожилых пациентов при переломах проксимального отдела бедренной кости. — Казань: Скрипта, 2010. — 224 с.

6. Лазарев А.Ф., Солод Э.И, Ахтямов И.Ф. Рациональный остеосинтез. — Казань: Скрипта, 2011. — 288 с.

7. Скороглядов А.В., Березенко М.Н., Коробушкин Г.В. и др. Остеосинтез в лечении переломов шейки бедра // Рос. мед. ж. — 2008. — №4. — С. 53-56.

8. Blomfeldt R., Tornkvist H., Ponzer S. et al. Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures. Randomized, controlled trial performed at four years // J. Bone Jt. Surg. — 2005. — Vol. 87A. — P. 1680-1688.

9. Gillespie W.J. Extracts from «clinical evidence»: hip fracture // Br. Med. J. — 2001. — Vol. 322. — P. 968-975.

Различают: медиальные и латеральные переломы.

Медиальные (внутрисуставные) переломы:

переломы шейки бедренной кости (субкапитальные, трансцервикальные, базальные)
переломы головки бедренной кости.

В зависимости от положения отломков медиальные переломы могут быть приводящими (аддукционными или варусными) или отводящими (абдукционными или вальгусными). Первые характеризуются уменьшением шеечно-диафизарного угла, который в норме составляет 1270, вторые – его увеличением.

Медиальные абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра часто бывают вколоченными и превалируют над аддукционными (варусными). При вальгусном переломе отломки в той или иной степени внедряются друг в друга, возникает их взаимное сцепление. Шеечно-диафизарный угол увеличивается, головка несколько ротируется кпереди, реже – назад и кнаружи. При вколоченном переломе больные могут даже самостоятельно передвигаться с опорой на больную конечность, испытывая при этом лишь небольшую боль в тазобедренном или коленном суставе, а также производить активные движения в тазобедренном суставе. При этом отсутствуют симптомы, характерные для перелома шейки бедра, что может привести к ошибке в диагностике. Однако рентгенограмма определяет характер перелома. При подозрении на вколоченный перелом рентгенограммы повторяют через 10-15 дней. Не диагностирование вколоченного перелома может привести к его расклиниванию, и превращению в перелом со смещением отломков.

Латеральные (внесуставные) переломы:

межвертельные
чрезвертельные
изолированные переломы большого и малого вертелов

Чрезвертельные и межвертельные переломы бедра встречаются как в 20-летнем, так и в 70-летнем возрасте. У молодых они возникают под влиянием тяжелой травмы, у пожилых – при падении с высоты роста. С увеличением возраста отмечается экспоненциальный рост числа переломов. У женщин эти переломы встречаются чаще ввиду снижения гормонального фона, в постменопаузальном периоде скелет ежегодно теряет до 1% своей органической и неорганической основы.

Симптомы при латеральных и медиальных переломах шейки бедра:

Боль в области тазобедренного сустава.
Положение наружной ротации конечности.
Невозможность внутренней ротации конечности.
Усиление боли при осевой нагрузке на большой вертел и по оси конечности.
Изменение относительной длины конечности.
Симптом «прилипшей пятки».
Симптом Гирголава при медиальных переломах.

Лечение.

Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломами заключается во введении обезболивающих средств (морфина, промедола), наложении транспортной иммобилизации на нижнюю конечность стандартными шинами (Дитрихса, лестничными, пневматическими и др.), или путем обкладывания ее валиками из одежды, мешочками с песком, чтобы исключить боковые, качательные движения при транспортировке.

При поступлении в стационар производят блокаду места перелома 20 мл – 2% раствора новокаина, под м/а накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра, конечность укладывают на шину Белера.

При вколоченном переломе шейки бедра после анестезии физически крепким больным следует наложить укороченную кокситную повязку (на 2-3 месяца), другим больным – скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 3 кг на срок 2 месяца. Дозированную нагрузку на костылях разрешают через 3-4 месяца, полную через 5-6 месяцев.

В остальных случаях при переломах шейки бедренной кости создаются неблагоприятные условия для сращения: нет сцепления отломков; отсутствие надкостницы на головке и шейке бедра; повреждение сосудов, питающих головку (артерии круглой связки, внутрикостные); омывание синовиальной жидкостью зоны перелома – всё это замедляет репаративные процессы костеобразования.

В случаях, когда больной не может перенести операцию или гипсовую повязку, с первых дней применяют функциональный метод лечения (метод ранней мобилизации) – при поступлении производят анестезию места перелома, которую повторяют в процессе лечения. Иммобилизация конечности осуществляется деротационным «сапожком». С первых дней назначают лечебную гимнастику в положении лежа, затем сажают, с 3 недели больного ставят на костыли. Такой метод лечения находит применение у больных с хроническими заболеваниями сердца и легких, т. е. при «неблагоприятном соматическом фоне». Сращения перелома при этом не наступает, и больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.

При латеральных переломах шейки бедра со смещением отломков больным накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости и осуществляют иммобилизацию на шине Белера в положении отведения ноги под углом 25°. Ослабленным больным накладывается деротационный «сапожок». В пожилом и старческом возрасте методом выбора является оперативное лечение, т. к. зачастую скелетное вытяжение вызывает застойную пневмонию, развиваются пролежни и другие осложнения.

В случае удачной репозиции отломков у физически крепких больных скелетное вытяжение осуществляют 6-7 недель, а затем накладывают кокситную гипсовую повязку на 2,5 месяца. Дальнейшее ведение больных такое же, как при переломах без смещения.

Оперативные методы лечения.

Предусматривают различные виды остеосинтеза или эндопротезирования. Существует два основных вида остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:

закрытый (когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают);
открытый (применяемый, когда закрытая репозиция невозможна – при интерпозиции капсулой, не устранимом смещении отломков, при невозможности Rg контроля в ходе операции).

современные методы лечения переломов проксимального отдела бедра

Рис.6. Лечение переломов шейки бедренной кости.

Для остеосинтеза используются: трехлопастной гвоздь Смит-Петерсона или ЦИТО, Н-образный гвоздь на поперечном сечении, цанговые фиксаторы, пучок спиц Киршнера и др. В послеоперационном периоде больные начинают ходить на костылях с 3-й недели. Нагрузка на больную ногу не разрешается до 5-6 месяцев после операции. Фиксаторы удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше, чем через 6-12 месяцев после операции.

Субкапитальные и капитальные переломы представляют наиболее сложную группу. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктует необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Асептический некроз головки при этом развивается в 20% случаев и более. Поэтому у пожилых больных с субкапитальными и капитальными переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а эндопротезирование. Эти операции у больных старше 70 лет получают все большее распространение. Преимуществом эндопротезирования является возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, в некоторых случаях раньше), что имеет существенное значение для ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста.

При несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра выполняются: подвертельная остеотомия по Мак-Маррею с фиксацией пластинами Троценко-Нуждина или Петуховой-Петрулис, костная аутопластика, артродезирование, эндопротезирование тазобедренного сустава.

Рис.7 – Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости.

Е.А. Назаров (1986) предложил выполнять чрезкожный остеосинтез медиальных переломов шейки бедра у «травматологически инкурабельных» больных. Эта «операция» делается без разреза кожи (интервенционная травматология), под местной внутрисуставной анестезией с добавлением нейролептаналгезии, из подвертельной области в шейку и головку бедра под рентгенконтролем вводится пучок (7-8) спиц. Спицы откусываются, их концы загибаются непосредственно у кожи и погружаются под нее. Места вкола и погружения спиц заклеивается стерильной повязкой. На второй день больного поднимают с постели для ходьбы с помощью костылей.

Abstract
Full Text
About the authors
References
Statistics

Abstract

Aim. To evaluate the qualitative and quantitative changes in the surgical approaches to the treatment of traumatic injuries of the proximal femur. Methods. Conducted was an analysis of the introduction of modern methods of surgical treatment of patients with injuries of the proximal femur for the period from 2004 to 2010. Discussed were the variants of osteosynthesis and endoprosthetic hip replacement for fractures of the neck and the trochanteric region of the femur in 1007 injured patients. Results. Over the period of 4 years it became possible to double the surgical activity of the trauma department through systematic personnel training and through the use of new structure-designs for osteosynthesis and arthroplasty. The main problem was recognized to be the lack of a system of surgical treatment and rehabilitation of such a complex group of patients. Conclusion. The analysis of results showed the need for development of specific standards of treatment of patients with fractures of the proximal femur both in Kazan city and at the level of the Republic of Tatarstan.

Качество оказания медицинской помощи при травмах имеет особое значение при лечении пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости (ПОБК). Ещё в недавнем прошлом диагноз «перелом шейки бедренной кости» практически приравнивался к приговору пострадавшему. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, летальность среди получивших перелом ПОБК достигает 12-15%. До 25% больных, перенёсших перелом шейки бедра, умирают в течение 6 мес после травмы, причём смертность прогрессивно увеличивается с возрастом . При консервативном лечении переломов шейки бедренной кости и длительном вынужденном постельном режиме летальность достигает 40% . В связи с этим единственной эффективной тактикой в отношении переломов проксимального отдела бедренной кости служит оперативное лечение . К прежнему образу жизни после переломов этой локализации возвращаются от 20 до 50% пациентов, остальные без посторонней помощи не справляются с повседневными обязанностями; переломы шейки бедра — одна из распространённых причин инвалидности в старческом возрасте . Цель исследования — оценка качественных и количественных изменений в подходах к хирургическому лечению травм ПОБК. Проведён анализ оказания помощи пострадавшим с повреждениями ПОБК в больнице скорой медицинской помощи (БСМП) №1 г. Казань за период с конца 2004 г. до середины 2010 г. Общее количество прооперированных с повреждениями ПОБК за период с октября 2004 г. по май 2010 г. составило 1007 человек (623 женщины, 384 мужчины). Возраст пациентов варьировал от 21 до 92 лет, причём к возрастной группе до 60 лет (работоспособный возраст) относились лишь 25,3% пострадавших, а к группе старше 70 лет — более половины (54,51%) (табл. 1). Среди пострадавших выявлено безусловное преобладание мужчин в работоспособном возрасте и обратная тенденция в пенсионном. С одной стороны, это объяснимо изменением гормонального фона у женщин после наступления менопаузы, приводящим к развитию остеопороза, с другой стороны — меньшей продолжительностью жизни мужчин. Выявлена сезонность повреждений ПОБК: до 87% пациентов пострадали весной, осенью и зимой, то есть в период ухудшения дорожных условий и сложности передвижения пожилых людей. Печальной тенденцией для г. Казань является запоздалое проведение остеосинтеза пострадавшим с травмой шейки бедренной кости в специализированных травматологических клиниках. Вместо общепринятых 6-24 ч на подготовку больного вмешательства выполняли не ранее чем через 48 ч, что, несомненно, сказывалось на последствиях в виде несостоятельности остеосинтеза. Подобный подход противоречит современным принципам ургентного лечения таких пациентов, но, к сожалению, он не изменился до сегодняшнего дня . Если в прежние годы более 50% пострадавших с травмой шейки бедренной кости по различным причинам не попадали в травматологический стационар или получали консервативное лечение (деротационный сапожок, скелетное вытяжение, кокситная гипсовая повязка), то в последнее время ситуация коренным образом изменилась. Преобразились варианты хирургического лечения и анестезиологическое пособие, во многом по той причине, что раньше развивалось значительное количество осложнений, определявших негативное отношение к операции со стороны как пациента, так и медицинского персонала. Ключевым в плане внедрения современных методов лечения повреждений ПОБК в травматологических клиниках г. Казань стал 2004 г. В арсенале травматологов появились канюлированные винты, выполненные, согласно рекомендациям Международной ассоциации остеосинтеза, и системы динамической фиксации. Уже к 2005 г. БСМП №1 отказалась от использования нестабильных фиксаторов, в том числе и от фасцикулярного остеосинтеза пучком спиц (рис. 1). Фиксаторы DHS (Dynamic Hip Screw) для лечения базальных переломов были освоены в клинике за несколько месяцев, уже к концу 2005 г. их использовали для синтеза переломов вертельной области в 73% случаев (рис. 2, 3). Через год была внедрена методика блокируемого штифтования шеечно-медуллярными конструкциями, что позволило полностью отказаться от использования нестабильных фиксаторов. К середине 2010 г. в 95% случаев синтеза переломов вертельной области применяли системы с использованием динамических винтов. В клинике стали дифференцированно устанавливать конструкции как укороченного, так и удлинённого типа. Использование блокируемых стержней особенно эффективно при вертельных переломах, наличии большого количества фрагментов, медиальной нестабильности ПОБК и других показанных случаях, причём, по мнению А.Ф. Лазарева с соавт., предпочтение следует отдавать именно удлинённым конструкциям, что снижает риск развития осложнений синтеза . В анализируемые годы стали доступны практически все варианты первичного замещения элементов тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости, а в ряде случаев и вертельной области. Если в 2004 г. эндопротезирование было «штучной операцией» и выполнялось двумя врачами отделения травматологии БСМП №1 г. Казань, то в 2010 г. практически в равных долях тотальное протезирование и гемипротезирование произведено 54% пострадавших, причём методом овладели уже пять врачей. При лечении этой группы пострадавших в большинстве случаев применяли артропластику, что позволило максимально рано активизировать пожилых пациентов, снизить риск несостоятельности остеосинтеза . Этим в определённой степени нивелируются неудовлетворительные результаты, связанные с негативной тенденцией в клиниках г. Казань — отсроченным проведением оперативного вмешательства при переломе шейки бедренной кости. Особое место в ряду достижений занимают принципиально новые подходы к анестезиологическому пособию как при остеосинтезе, так и при артропластике. Активное использование регионарных методов обезболивания, нейроаксиальных блокад при травме тазобедренного сустава позволило снизить тяжесть и длительность вмешательства, а также кровопотерю. Использование регионарной анестезии позволяет хирургам завершить артропластику в течение 50-60 мин, а гемипротезирование — за 35-45 мин. Соответственно, снизилась и инраоперационная летальность среди пожилых пациентов. Внедрение малотравматичных хирургических вмешательств и подходящего анестезиологического пособия позволило довести положительные исходы лечения повреждений ПОБК в зависимости от метода до 85-96%. Если исключить из рассмотрения 2004 и 2010 гг. (взяты в усечённых временных периодах), то из табл. 2 и рис. 4 наглядно видна тенденция к стабильному росту количества пострадавших с повреждениями ПОБК, которым оказано оперативное пособие. Даже приблизительный расчёт количества больных с переломами ПОБК в клиниках г. Казань позволяет оценить важность этой проблемы. Наличие в семье подобного больного приводит к постоянному «отрыву» от обычного образа жизни двух ухаживающих за ним людей. Поскольку БСМП №1 оказывает специализированную помощь населению 3 дня в неделю, то на стационарном лечении в клиниках только г. Казань находятся в среднем 400 пострадавших с переломами ПОБК в год, в масштабе Республики Татарстан эта цифра утраивается. Опыт успешного использования первичной артропластики позволяет сделать вывод о необходимости выведения из разряда «высокотехнологичных медицинских услуг» эндопротезирования тазобедренного сустава, а особенно гемиартропластики, как методов лечения ургентных состояний у пожилых больных. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 1 февраля 2011 г. №26-3/10/2-928 «Перечень методов лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи по профилю “Травматология и ортопедия”» и Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31 апреля 2010 г. № 201н чётко дают понять, что первичное эндопротезирование при травме ПОБК не входит в разряд плановых вмешательств, финансируемых по так называемым квотам, и может осуществляться в любом травматологическом отделении при соответствующей подготовке специалистов. ВЫВОД Для повышения эффективности службы травматологии и ортопедии необходимо создание республиканских стандартов лечения пострадавших: с переломами шейки бедренной кости и вертельной области бедра. За рубежом активно используют концепцию Международной ассоциации остеосинтеза, основанную на принципах строгой индивидуальности подхода к остеосинтезу перелома ПОБК в зависимости от тяжести и типа повреждения (системы Пауэлса и Гардена). Применение даже современных устройств без учёта этих принципов ведёт к росту количества осложнений. Таблица 1 Возрастные категории и пол пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости Возраст, годы Мужчин Женщин 20-29 8 (0,79%) 5 (0,49%) 30-39 19 (1,88%) 9 (0,89%) 40-49 47 (4,66%) 29 (2,9%) 50-59 82 (8,14%) 56 (5,56%) 60-64 43 (4,27%) 33 (3,27%) 65-69 55 (5,46%) 71 (7,05%) 70-79 89 (8,83%) 240 (23,83%) 80-89 101 (10,03%) 279 (27,7%) 90 лет и старше 1 (0,01%) 9 (0,8%) Ахтямов рис. 1 (а).tif Рис. 1. Рентгенограммы неудачного исхода применявшихся ранее методов остеосинтеза повреждений проксимального отдела бедренной кости: А — результат фасцикулярного остеосинтеза пучком спиц; Б — вариант сочетанного использования фиксаторов; В — вариант использования трёхлопастного гвоздя. Рис. 2. Соотношение вариантов хирургического лечения пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости в БСМП №1 г. Казань по годам. DHS — фиксаторы DHS (Dynamic Hip Screw); АО — Международная ассоциация остеосинтеза. ахтямов_22.tif А Б В Ахтямов рис.1 (Б).tif Ахтямов рис.1 (В).tif — Ахтямов Рис. 4 (а).tif Рис. 3. Рентгенограммы пациентов после остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости современными видами фиксаторов: А — с использованием винтов, рекомендованных Международной ассоциацией остеосинтеза; Б — с использованием системы DHS; В — с использованием шеечно-медуллярного блокируемого штифта. ахтямов_4.eps Рис. 4. Количество оперативных вмешательств при травмах проксимального отдела бедренной кости в больнице скорой медицинской помощи №1 г. Казань. ПШБ — перелом шейки бедренной кости; ПОБ — перелом проксимального отдела бедренной кости. А Ахтямов Рис.4 (Б).tif Б Ахтямов Рис. 4 (В).tif В Таблица 2 Распределение пострадавших с переломами шейки бедренной кости и проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) по полу и годам исследования Годы Перелом шейки бедренной кости Перелом ПОБК Всего Мужчины Женщины Мужчины Женщины 2004 11 12 4 1 28 2005 40 60 28 39 167 2006 30 50 40 41 161 2007 35 45 36 42 158 2008 31 62 25 56 174 2009 28 61 42 62 193 2010 13 46 21 46 126 Всего 188 336 196 287 1007