При судебно-медицинском исследовании трупа прихо- дится встречаться ^повреждениями, которые возникли . уже после смерти человека, т. е. были причинены трупу. Перед судебно-медицинским экспертом возникает задача отличить прижизненные повреждения от посмертных{ установить характер и причины происхождения посмерт-’ иых повреждений. Повреждения могут возникать при жизни, в агональном периоде и после смерти.
В зависимости «от времени возникновения, различают прижизненные, агональные и посмертные повреждения. Агональные повреждения возникают в период умирания, например, у утопленников, у повесившихся, в судорожном периоде от ударов об окружающие предметы, при падении вследствие внезапной потери сознания от кровоизлияния в мозг, при падении умирающего с постели и в других случаях. Агональные повреждения могут быть поверхностными— в виде ссадин, кровоподтеков, и более серьезными — в виде трещин и переломов, костей черепа, ребер и других повреждений. Посмертные повреждения могут возникать на трупе случайно или наноситься умышленно.
Случайные посмертные повреждения возникают от неосторожного обращения с трупом при его осмотре на месте происшествия, протаскивании или перевозке, когда труп бросают с повозки на землю или, поднимая с земли, сначала раскачивают, а затем бросают на повозку или на стол. Посмертные повреждения могут возникнуть npii попытке оказать помощь, например, при искусственном дыхании, когда на поверхности грудной клетки можно
обнаружить обширные буро-желтые пятна, являющиеся результатом осаднения эпидермиса, иногда даже переломы одного или нескольких ребер при особо энергичном искусственном дыхании. Случайные повреждения трупа вызываются птицами, животными, насекомыми.
Умышленные повреждения на трупе наблюдаются при расчленении его, чтобы удобнее скрыть или уничтожить труп. Повреждения могут наноситься умышленно с целью изобразить самоубийство вместо убийства, например, повешение трупа с образованием странгуляционной борозды, огнестрельное повреждение трупа при предварительном отравлении, подкладывание на рельсы трупа для симуляции несчастного случая и т. д.
При экспертизе повреждений необходимо устанавливать и характер происхождения повреждений. Повреждение живых тканей сопровождается определенной реакцией их на повреждение: сокращением поврежденных мышечных н эластических волокон, чем объясняется расхождение краев прижизненных ран и их зияние, кровотечением и кровоизлияниями, кровоподтеками, омертвением поврежденных тканей вследствие повреждения сосудов. Если между повреждением и смертью прошел некоторый промежуток времени, в окружности повреждения появляются признаки воспаления, отек. При более длительном промежутке времени от момента возникновения повреждения до смерти прижизненный характер повреждения устанавливается появлением признаков заживления повреждения.
Не всегда прижизненные повреждения сопровождаются кровоизлияниями в окружающие ткани. При обширных разрушениях тканей с повреждением крупных сосудов кровоизлияние в окружающих повреждение тканях может отсутствовать в силу того, что кровь вытекает через крупные сосуды и не распространяется через мелкие сосуды в тканях. Поэтому можно, например, не обнаружить кровоизлияния в мышцах нижних конечностей, размятых колесами вагона, и при других таких же обширных повреждениях. Воспалительная реакция может быть хорошо заметна в виде покраснения, припухлости; появления гноя,’ склеивания краев повреждения. При незначительном промежутке времени между повреждением и смертью воспалительную реакцию можно установить только микроскопическим исследованием. Картина зажпв-
ления обычно бывает настолько хорошо и ясно выражена, что сомнений в прижизненном происхождении повреждения обычно не возникает.
Что касается зияния ран, то лучше всего оно бывает выражено при прижизненных повреждениях острыми орудиями и почти отсутствует при повреждении мертвых тканей.
Агональные повреждения имеют в большинстве случаев признаки прижизненного повреждения, так как кровообращение еще имеется и тонус живых тканей не исчез. Но обычно, как показывают наблюдения, агональные повреждения или совсем не сопровождаются кровоизлиянием в окружающие ткани, или оно бывает весьма незначительным. Повреждения могут симулироваться и трупными изменениями: резкая имбибиция принимается за кровоподтеки, скопления сукровичной жидкости в полостях тела — за кровоизлияние.
Посмертные повреждения при тщательном осмотре дают возможность сравнительно легко распознать их происхождение. Края . посмертных повреждений вялые, ткани в глубине бледные, однородного характера и окраски на всем протяжении, кровоизлияния отсутствуют,, зияния краев ран нет. В общем вид их настолько характерен, что смешать посмертное повреждение с прижизненным обычно может только неопытный эксперт.
Способность к действию при смертельных повреждениях
При экспертизе смертельных повреждений нередко приходится разрешать вопрос о возможности или невозможности совершения смертельно раненым после получения смертельного повреждения самостоятельных действий. Очень часто не только у юристов, но даже и у судебно-медицинских экспертов имеются неправильные, далекие от действительного положения вещей, представления о способности смертельно раненых к самостоятельным действиям.
Опыт показывает, что смертельно раненый человек нередко совершает весьма счожные и продолжительные по времени самостоятельные действия. После смертельного повреждения человек может наносить себе новые повреждения, нередко также смертельные, от которых он и погибает. Например, выстрелом в грудь повреждается
сердце, а второй выстрел производится в голову, или наоборот. При таком Сочетании повреждений, естественно, возникает вопрос о возможности для человека с простреленной головой произвести себе выстрел в сердце или с простреленным сердцем нанести себе выстрел в голову.
Практика показывает, что совершать очень трудные и сложные действия, требующие значительного физического и душевного напряжения, могут люди с такими безусловно смертельными повреждениями, которые и опытным специалистам могут казаться исключающими возможность совершения самостоятельных действий. Много подобных примеров дала практика Великой Отечественной войны, когда смертельно раненые солдаты и офицеры Советской Армии совершали героические подвиги. Известны случаи, когда смертельно раненые летчики благополучно приводили свои машины на аэродромы, сажали их в полном порядке и оказывались мертвыми в кабине. Здесь необходимо учитывать еще и значение душевного подъема, сознания долга, высоких моральных качеств солдат и офицеров Советской Армии.
При оценке смертельности повреждения с точки зрения возможности совершения сознательных, самостоятельных действий необходимо обращать внимание на возможность сохранения сознания, во-первых, и совершения движений, во-вторых.
Чаще всего вопросы о возможности самостоятельных действий у раненых возникают при повреждениях головного мозга и головы в целом, при повреждениях сердца, реже при повреждениях органов брюшной полости.
При оценке повреждений головы и головного мозга нужно помнить, что даже очень серьезные повреждения головы могут не приводить к потере сознания.
Пример: Женщина 27 лет в 12 ч. ночи в поезде получила два удара железным предметом по голове, а потом была сброшена с поезда во время его движения. Сознания не потеряла, но около 3—4 часов лежала, не будучи в состоянии подняться, так как была головная боль, головокружение, слабость и рвота. Последующие 2—3 часа ползла на четвереньках до будки железнодорожного рабочего, откуда после отдыха прошла 4 километра пешком до разъезда. Головная боль, головокружение и рвота продолжались.’ На другой день в 15 ч. 30 м. была доставлена в больницу, где у нее обнаружены кровоподтеки и раны в области головы. В костях свода черепа обнаружены множественные трещины. В затылочной и левой теменной областях — вдавленные отломки кости размерами 3X4 см. Клинический диагноз: «Обширные переломы костей свода черепа, рвано-
ушибленные раны правой теменной и затылочной областей. Ушиб мозга». Была произведена трепанация черепа и удалены костные отломки. Через 3 недели больная была выписана для амбулаторного лечения (Леонтьев).
Из этого примера видно, что очень тяжелые повреждения головы могут не сопровождаться потерей сознания. И раненые с такими повреждениями могут сохранять способность к действиям, требующим значительных физических усилий.
При повреждениях головного мозга сознание теряется не всегда. Кроме того, потеря сознания может быть кратковременной. Есть такие области мозга, повреждение которых может протекать бессимптомно. К таким областям мозга относятся, например, лобные доли. Известны случаи, когда человек с простреленной головой совершал переход в несколько километров.
Пример: Подросток лет 12 смастерил «самопал» и сделал из него выстрел в присутствии своих товарищей. После выстрела ствол оружия исчез, а в руках у «конструктора» осталась деревянная рукоятка, к которой была приделана металлическая трубка, изображавшая ствол оружия. У мальчика после выстрела оказалась небольшая рана под левым глазом, и ‘он перестал видеть этим же глазом: На следующий день его отвезли в институт им. Гельмгольца,
’ где обследование не обнаружило никаких изменений со стороны глаза. 8 дней он пробыл в этом институте. Никаких изменений со стороны центральной нервной системы обнаружено не было. На 8-й день пребывания в ииституте у мальчика появились симптомы рожистого воспаления лица и головы, и мальчик был переведен из института в больницу, где он на следующий день скончался. На вскрытии трупа, при извлечении головного мозга, нож вскрывавшего эксперта натолкнулся на металлическое тело, которое оказалось ство-цом «самопала», лежавшим в веществе лобной доли. Металлическая трубка, напоминавшая собою ствол от револьвера «Наган», пробила кожу под нижним веком, заднюю стенку глазницы,- разорвала зрительный нерв и застряла в веществе левой лобной доли. Это повреждение мозга ничем не проявлялось клинически, и трубка была обнаружена лишь на вскрытии.
Однако разрушение других отделов мозга исключает возможность самостоятельных действий. Повреждение областей, где заложены двигательные центры конечностей, или полный перерыв спинного мозга в шейной части исключает возможность самостоятельных действий. Иногда между моментом повреждения и первыми симптомами поражения нервной системы проходят часы. Особенно часто это наблюдается при трещинах черепа с последующим кровоизлиянием между твердой оболоч
кой и черепом или между оболочкой и мозгом. Накапливающаяся постепенно, иногда в течение нескольких часов, кровь сдавливает мозг, нарушает функцию жизненных центров и вызывает смерть. Человек с таким повреждением может в течение продолжительного времени — нескольких часов совершать сознательные действия.
Приведенные примеры показывают, что при тяжелых и смертельных повреждениях черепа и головного мозга в отдельных случаях сознание и способность к самостоятельным действиям сохраняются на продолжительное время. Заключение по этому поводу может быть дано после тщательного изучения и оценки обнаруженных изменений.
Вторым органом, при повреждении которого часто ставится тот же вопрос о способности к действию смертельно раненых, является сердце.
У людей, недостаточно сведущих в медицине, существует представление о том, что ранение сердца вызывает обязательно моментальную смерть. Такое представление далеко от действительности. Не- всякое ранение сердца заканчивается смертью. Пулевые и осколочные, не проникающие ранения сердца могут оканчиваться выздоровлением. Человек десятки лет может прожить с пулей в толще сердечной мышцы, не испытывать никаких болезненных расстройств и умереть от других причин, не связанных с поражением сердца. При проникающих ранах сердца, особенно колотых, способность к самостоятельным и сложным действиям может сохраняться некоторое время. Это зависит от расположения повреждений, сте-. пени кровотечения. Способность к самостоятельным действиям может сохраняться в зависимости от этих двух обстоятельств в течение различного времени. При ранении некоторых участков сердца или при очень обширном повреждении сердца может наступить и моментальная смерть от остановки’сердца или шока.
Способность к действиям у раненых в сердце может сохраняться при обширных повреждениях сердца.
Пример: Гражданин на глазах у проходившего мимо врача I выстрелил себе в грудь из револьвера. Когда врач подбежал к нему, гражданин взвел обеими руками курок, поднес револьвер к правому виску, выстрелил еще раэ себе в голову и тотчас же упал мертвым.
При вскрытии трупа было обнаружено, что вся передняя и левая боковая стенки левого желудочка сердца отсутствовали, по краям этого отверстия висели обрывки стенок желудочка (Алявдин).
Оказывается, что при таких исключительно обширных повреждениях сердца возможны сложные самостоятельные действия в течение короткого промежутка’ времени.
Пример: Мужчина 27 лет получил удар в грудь, убежал от нападавшего и в тот же день обратился в амбулаторию. При оомотре у него была обнаружена небольшая ранка на груди. После оказания помощи он был отпущен домой с освобождением от работы на 1 день. Через 6V2 месяцев вечером он выходил из кинотеатра.
В толпе его сильно сдэеили. Появились сильные боли в груди, кашель с кровянистой мокротой. Итти он не мог и был доставлен в лечебное учреждение, где на следующий день скончался от внутреннего кровотечения. При вскрытии трупа было обнаружено следующее: между грудиной и позвоночником находился отломок клинка ножа Длиной 1(4 см и шириной 4 см. Острым концом клинок плотно сидел в позвоночнике, противоположный конец клинка упирался в тело грудины. Нож проникал через правое ушко сердца, правый бронх и правое легкое. Эти органы оказались как бы нанизанными на нож в течение пяти с половиной месяцев. В продолжение всего этого времени раненый сохранял полностью трудоспособность. Сдавление груди привело к расширению повреждения сердца и в конечном , итоге к смертельному кровотечению (Зелинский). *
Этот пример показывает, какая высокая приспособляемость может быть у человеческого организма даже при — очень тяжелых повреждениях*
При повреждениях органов брюшной полости также могут возникать вопросы о способности к самостоятельным действиям. Это бывает связано преимущественно с повреждением таких органов, как печень и селезенка. 1 Повреждение этих органов сопровождается кровотече- , нием или шоком, или и тем и другим одновременно. Поэтому способность к действиям зависит прежде всего от. обширности повреждения органа и степени кровотечения. При повреждениях этих органов брюшной полости возможны сложные самостоятельные действия и передвижение раненого в течение, продолжительного времени.
Пример: Пожилой крестьянин вез на рынок для продажи овощи. Лошадь испугалась проезжавшей автомашины и перевернула повозку, которой был придавлен крестьянин. Повозку подняли, привели все в порядок, усадили крестьянина на повозку, и он продолжал свой путь. На рыике некоторое время он торговал, затем по-, чувствовал себя плохо, был) доставлен в больницу, где вскоре скончался. На вскрытии обнаружены были надрывы печени и кровоизлияние в брюшную полость.
Таким образам, нужно иметь в виду, что способность к действию сохраняется и может быть у лиц с тяжелыми,
смертельными ранениями, не допускающими на первый взгляд никаких самостоятельных действий. В каждом конкретном случае необходима строгая оценка обнаруженных повреждений.
При обнаружении повреждений на трупе разрешается вопрос о прижизненном или посмертном их происхождении. В целом ряде случаев этот вопрос решить просто, иногда же категорический вывод чрезвычайно труден.
Как правило, судебно-медицинский эксперт имеет дело с прижизненными повреждениями. Однако в практике повреждения на трупе встречаются отнюдь не редко. В связи с этим дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений имеет не только теоретический интерес, но и чрезвычайно важное практическое значение.
Сравнительно редко посмертные повреждения носят криминальный характер и значительно чаще — случайный. М.И. Райский (1953) посмертные повреждения делит на 1) случайные посмертные повреждения, 2) криминальные посмертные повреждения, 3) посмертные повреждения животными, 4) посмертные повреждения в связи с особенностями обстановки смерти или обнаружения трупа»
В руководстве по судебно-медицинской травматологии под редакцией А.П. Громова, В.Г. Науменко (1977) посмертные повреждения классифицируются следующим образом:
- 1. Случайные посмертные повреждения:
- а) повреждения, причиняемые на месте обнаружения трупа, при его транспортировке и при некоторых других обстоятельствах;
- б) повреждения насекомыми и животными.
- 2. Умышленные посмертные повреждения:
- а) повреждения как следствие судебно-медицинского исследования трупа;
- б) повреждения, связанные с искусственной консервацией трупа;
- в) повреждения, ввязанные со взятием трупной крови, тканей и органов;
- г) инсценировка другого вида смерти;
- д) расчленение трупа.
В этом же руководстве приведена и классификация прижизненных повреждений, которые предлагается делить на:
- Повреждения, нанесенные за сутки и более до наступления смерти.
- Повреждения, нанесенные за несколько часов до наступления смерти.
- Повреждения, нанесенные в пределах часа до наступления смерти.
- Повреждения, нанесенные за несколько минут до наступления смерти.
- Повреждения, нанесенные в период умирания (в агональном периоде, в состоянии клинической смерти).
- Повреждения при оказании экстренной медицинской и при реанимационных манипуляциях.
Чаще посмертные повреждения принимайте за прижизненные и реже наоборот. И то и другое ошибочное толкование может привести к ошибочным выводам со всеми вытекающими последствиями.
Многочисленные исследования с 19 века до наших дней показали, что повреждений, нанесенные непосредственно перед смертью и спустя некоторое время (от 15 до 30 минут) после смерти по макро- и микроскопической картине различить невозможно.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЖИЗНЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Повреждений, нанесенные за несколько дней до наступления смерти, имеют макроскопически выраженные показатели ответной реакции организма. К ним относятся незажившие раны, раны, заживающие под струпом или гранулирующиеся с выделением экссудата, ссадины под корочкой, выраженная припухлость и покраснение в области повреждений, «цветение» кровоподтеков и др. Эти показатели являются не только достоверными признаками прижизненности нанесения повреждений, но и признаками их давности.
Повреждения, нанесенные за несколько часов до смерти, также имеют выраженную прижизненную реакцию. Однако диагностика этой реакции возможна с использованием микроскопического метода исследования. При давности повреждения в несколько десятков минут признаки реактивного воспаления выражены умеренно и определяются только лабораторными методами. Повреждения, нанесенные за несколько минут до наступления смерти имеют слабо выраженные признаки прижизненного их причинения.
Повреждения могут возникать в период умирания. При оказании экстренной медицинской помощи наносятся «повреждения» во время инъекций, срочной трахеотомии и др. В процессе реанимации в состоянии клинической смерти нередко возникают ссадины и кровоподтеки на предплечьях, передней и боковых поверхностях груди, иногда образуется переломы ребер, другие повреждения. Эти повреждения характеризуются слабо выраженными признаками прижизненности и могут не отличаться от таковых, образовавшихся за несколько минут до наступления смерти.
Диагностика прижизненности причинения повреждений складывается из оценки признаков жизнедеятельности организма с этими повреждениями. Это в первую очередь относится к оценке продолжавшейся функций дыхания, кровообращения, к оценке реакций организма на травму.
Признаки прижизненности повреждений, выявляемые визуально, сгруппированы в таблице №1. Эти же признаки, выявляемые лабораторными методами исследования, приведены в таблице №2.
Оценивая данные, приведенные в таблице №1. следует отметить, что функционирующая после травмы система кровообращения, продолжающаяся сердечная деятельность сохраняют активное движение крови, что обуславливает кровотечение из поврежденных сосудов.
Таблица 1.
Признаки прижизненности повреждений, выявляемые визуальным исследованием
| Связанные с активным дыханием | Связанные с активной сердечной деятельность |
| Аспирация крови из повреждений соответствующей локализации | Наружное кровотечение; признаки вытекания крови под давлением |
| Копоть в дыхательных путях* копоть в пазухе лобной и основной кости | Вид кровоподтека на разрезе: массивность («толстый») не смываемость крови водой |
| Ожоги дыхательных путей | Кровоизлияния в межмышечные пространства, под фасции. |
| Жидкость в пазухе основной кости | При наличии расчленения трупа: кровоизлияния в местах прикрепления мышц |
| Сыпучее вещество в пазухе основной кости | При повреждениях соответствующих сосудов: воздушная эмболия |
| При повреждениях, сообщающих воздухоносные пути легких с клетчаткой: подкожная эмфизема | Малокровие органов и тканей, пятна Минакова под наружной оболочкой сердца |
Таблица 2.
Признаки прижизненности повреждений, выявляемые в зоне повреждения и вне её лабораторными методами исследования
| Микроскопические | Биохимические, спектральные |
| Геморрагические фокусы и широкое рассеивание эритроцитов в тканях, особенно неподатливых | Увеличение в зоне повреждения гистамина и серотонина |
| Более интенсивная окраска эритроцитов и больший их полиморфизм | Появление в крови и моче миоглобина |
| Эмболии: воздушная, жировая паренхиматозноклеточная, инородными частицами | Нарушение углеводного обмена в поврежденной мышечной ткани |
| Наличие фибрина в очагах кровоизлияний | Изменение содержания белка в скелетных мышцах |
| Относительно большее количество лейкоцитов, краевое их стояние в сосудах | Содержание креатина и креатинина в травмированных мышцах |
| Артериальная, капиллярная гиперемия | Свертывающая и фибринолитическая активность крови |
| Образование артериальных капиллярных тромбов | Оценка свертывания крови путем сравнительного спектрохимического исследования |
| Перифокальный отек, некроз клеток, другие воспалительные явления. | Перераспределение во внутренних органах макро- и микроэлементов |
Если это крупные, и тем более артериальные сосуды, то кровотечение может быть струйным и оставить на теле, одежде, окружающих предметах пятна от брызг крови, обширные лужи свернувшейся крови. Обильное пропитывающее кровоизлияние в тканях, окружающих переломы, массивные кровоизлияния в полости из разрывов внутренних органов со свертками крови, общее малокровие свидетельствуют о сохранении функции кровообращения после получения повреждений.
Прижизненная реакция на травму системы внешнего дыхания выражается в аспирации крови, пищевых масс, частиц поврежденных органов, жидких и твердых инородных тел, проникновение последних в пазухи лобной и основной кости. Прижизненная реакция на травму органов пищеварения выражается в заглатывании и продвижении по кишечнику крови, инородных тел, частиц поврежденных органов.
Из признаков прижизненности, выявляемых лабораторными методами исследования (таблица 2), большое значение имеет микроскопическое исследование тканей из поврежденной области для выявления реакции тканевых элементов на травму (скорость и особенности реактивного воспаления в области прижизненного повреждения, явления стаза, краевое стояние лейкоцитов, клеточная инфильтрация, отек тканей, образование артериальных тромбов). При этом следует помнить, что выраженность воспалительной реакции и сроки её появления зависят от общего состояния организма, тяжести повреждения и других причин.
О прижизненности травмы свидетельствуют многие своеобразные изменения кожи, такие как гомогенизация коллагеновых волокон, разрывы эластических волокон. В области прижизненного повреждения мышечной ткани наблюдаются восковидное превращение мышечных волокон» фибриллярное расщепление их, выраженный миолиз. В прижизненных ссадинах отмечается набухание нервных волокон, их варикозное вздутие, фрагментация и глыбчатый распад. В прижизненных травмах кожи наблюдают базофилию и метахромозию волокон дермы, основанные на свойствах последних воспринимать основные краски или окрашиваться некоторыми красителями в необычный цвет.
Безусловным признаком прижизненности происхождения повреждения являются хорошо выраженные воспалительные явления, которые микроскопически обнаруживаются не менее чем через 30 минут после травмы. Воспалительная реакция начинается расширением капилляров в участке повреждения. При этом обращает на себя внимание очаговость этого процесса, отсутствие капиллярной гиперемии в других участках. Расширяются и переполняются сосуды непосредственно вслед за травмой. Почти одновременно с воспалительной гиперемией наблюдается экссудация жидкой части крови из сосудов. Это морфологически выражается картиной воспалительного отека. Если в экссудате удается обнаружить фибрин, значит отёк воспалительного происхождения.
Суммируя изложенное, следует отметить, что местные изменения в прижизненных повреждениях складываются из диффузного кровоизлияния, очагового полнокровия, отека, лейкоцитарной инфильтрации. Отмеченные выше деструктивные изменения в периферических нервах и эластических волокнах, изменения тинкториальных свойств тканей, их метахромозия могут учитываться как прижизненные только с учетом сказанного выше, так как подобные изменения были получены при изучении экспериментальных посмертных повреждений.
Гистологические и биохимические методы исследования дают возможность выявить функциональные изменения на ранних этапах после травмы, что расширяет возможности прижизненной диагностики.
Гистохимическое изучение активности ферментов кожи показало, что в прижизненных ранах имеются две зоны активности ферментах: центральная и периферическая. В центральной зоне наблюдается снижение активности ферментов связанное с некрозом тканей. В пеpиферической зоне наоборот активность ферментов возрастает. Речь идет об активности кислой и щелочной фосфатаз, сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы. Изучение активности серотонина и свободного гистамина, выполненные в последнее время на кафедре судебной медицины Киевского медицинского института, показало устойчивое повышение серотонина до 72 часов после травмы (А.И. Концевич, В.А. Сушко, 1967); гистамин в эти же сроки вначале снижается, потом повышается.
В то же время в оценке результатов гистохимических методов исследования следует проявлять большую осторожность, учитывать влияние не только посмертных процессов, но и возможные методические погрешности (качество реактивов, соблюдение рН и температурных условий др.).
В прижизненных ранах и ссадинах отмечено изменение белковых фракций. Так, методом электрофореза на бумаге и в агаре установлено увеличение в зоне травмы альбуминов кожи и мышц.
Методом электрофореза на бумаге определяется миоглобинурия, связанная с выделением миоглобина из поврежденных мышц. Миоглобинурия развивается при разрушении мышечного массива массой не менее 500 г, достигая в крови концентрации в 22-25 мг%. Следы миоглобина в крови появляются к концу первого часа после травмы.
Методом эмиссионного спектрального анализа установлены определенные закономерности увеличения или уменьшения содержания отдельных макро- и микроэлементов, изменение коэффициентов их соотношений в тканях в зависимости от прижизненного и посмертного происхождения повреждений. Так при прижизненно полученных переломах костей достоверно изменяется содержание калия, фосфора, меди, натрия в крови.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДАВНОСТИ ПРИЧИНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Установив прижизненность повреждений, судебно-медицинский эксперт должен определить давность их причинения. Решение этого вопроса, как правило, базируется на оценке ответных реакций на травму организма (сроки заживления повреждения), которое для таких повреждений, как ссадины и кровоподтеки, сгруппированные нами в таблицу 3.
Данные, приведенные в таблице 3, основаны как на нашем практическом опыте многолетней работы судебно-медицинскими экспертами, так и на результатах многочисленных исследований разных авторов. Эти данные усредненные. Они могут быть использованы в работе как ориентировочные, так как сроки проявления той или иной реакции определяются не только многими экзогенными и эндогенными факторами, но и областью тела человека, в которой образовалось повреждение. Так, А.И. Крат, В.М. Рубни (1982), Ю.И. Соседко (1982,1984) изучая ссадины показали, что при прочих равных условиях быстрее заживают ссадины головы и лица, далее туловища и значительно медленнее — конечностей, и что сроки заживления ссадин, а следовательно и сроки давности, зависят от состояния здоровья и возраста пострадавшего, от инфицирования, размеров и локализации ссадин.
Давность причинения ран сводить в группы по усредненным признакам нецелесообразно, так как на сроки их заживления влияют не только состояние здоровья потерпевших, локализация повреждения, но и свойство повреждающего предмета, от действия которого они возникли: причиненные твердыми тупыми предметами ушибленные раны; причиненные острыми предметами раны резаные, колото-резаные, колотые, рубленые; причиненные из огнестрельного оружия раны пулевые, дробовые, осколочные.
В процессе заживления ран различают три основных периода. Первый период характеризуется некротическими и воспалительными изменениями. В течение первого часа формируются стазы, тромбозы и вторичные очаги некрозов. Примерно через 4 часа появляются скопления ceгментоядерных лейкоцитов периваскулярно. Через 6 часов в зоне воспаления находят под микроскопом макрофагов и единичные тучные клетки. Через 12-15 часов появляется митозы в клетках, к исходу первых суток — первые признаки регенерации эпителия по краям раны. Во втором периоде преобладают npолиферативные процессы. Со 2-3 суток на раневой поверхности начинает развиваться грануляционная ткань, которая постепенно покрывается эпителием. В третьем периоде происходит формирование рубца.
Таблица 3.
Макро- и микроскопические изменения повреждений в зависимости от давности их причинения.
В микроскопической картине ссадин в основном приведены воспалительно-клеточные изменения, кровоподтеков — изменения со стороны излившейся крови.
| Ссадина | Кровоподтек | |
| 1 час | МАКРО — поверхность западает, влажная, красная.МИКРО — расширение капилляров, мелких артерий и вен, увеличение числа лейкоцитов с их пристеночным расположением, отек. | МАКРО — красно-багровая припухлость.МИКРО — выраженная инфильтрация хорошо контурированными и ярко окрашенными эритроцитами подкожная клетчатки и нижних слоев кожи с мелкими группами и единичным эритроцитами вокруг фокуса кровоизлияния. |
| 6 часов | МАКРО — поверхность западает, красная, подсыхающая.МИКРО — периваскулярное скопление преимущественно сегментоядерных лейкоцитов, лейко-цитарная инфильтрация в периферических отделах повреждения. | МАКРО — сине-багровая припухлость.МИКРО – в кровоизлиянии выщелачивание эритроцитов, их распад, выпадение кровяного пигмента, наличие лейкоцитов в кровяном свертке по краю кровоизлияния. |
| 12 часов | МАКРО — поверхность западает, буро-красная, подсохшая.МИКРО — лейкоцитарная инфильтрация хорошо выражена не только по периферии, но и в зоне повреждения, отдельные лейкостаэы. | МАКРО — сине-багровая припухлость.МИКРО — агацитоз лейкоцитами продуктов распада крови, скопления клеток белой крови по краю кровоизлияния и в толще его образуют фокусы клеточных сгущений и разряжений. |
| 1 сутки | МАКРО – поверхность на уровне кожи сухая красно-бурая.МИКРО — выраженный лейкоцитарный вал на границе повреждения, выявляется повреждения коллагеновых и изменения нервных волокон. | МАКРО — сине-фиолетовая припухлость*МИКРО — по краю кровоизлияния и в толще его завершается распад и выщелачивание эритроцитов, появляются единичные тучные клетки и гистиоциты, метгемоглобин. |
| 2 суток | МАКРО – плотная красно-бурая корочка выше уровня кожи.МИКРО — лимфоидные инфильтраты, пролиферация клеток росткового слоя эпидермиса. | МАКРО — буро-зеленоватое окрашивание по краям.МИКРО — выражена макрофагальная реакция в основном клетками гистиоцитарного ряда по краям кровоизлияния. |
| 3-5 суток | МАКРО – плотная, бурая выше уровня отпадающая корочка.МИКРО – макрофагальная реакция с появлением фибробластов, пролиферация клеток росткового слоя в виде эпителиальных тяжей. | МАКРО — буровато-зеленое окрашивание по краям.МИРО — в макрофагальной реакции наряду с гистиоцитами участвуют фибробласты, выявляется биливердин. |
| 7-10 суток | МАКРО – плотная, бурая отпадающая корочка.МИКРО – дефект эпидермиса замещен несколькими слоями эпителиальных клеток. | МАКРО – багрово-синее окрашивание в центре, зеленоватое в средней зоне, коричнево-желтое по периферии.МИКРО – среди макрофагальных элементов превалируют фибробласты, выявляется гемосидерин. |
| 10-15 суток | МАКРО – пятно на месте ссадины ровное, гладкое розовое или синюшное.МИКРО – эпидермис на месте бывшего дефекта имеет обычный вид. | МАКРО — желтоватое окрашивание с нечеткими краями или восстановление нормальной окраски кожи.МИКРО — на бывшее кровоизлияние указывает гемосидерин в макрофагах внеклеточно. |
Процесс заживления ран протекает в разные сроки, что во многом зависит от степени травматизации окружающих тканей: наиболее выражена такая травматизация у огнестрельной раны, потом – у тупой и наименее – у ран, причиненных острыми предметами.
Раны с обширной зоной разрушения, инфицированные раны заживают вторичным натяжением. Воспалительный процесс в такой ране завершается отторжением, некротизированных тканей, их гнойным расплавлением и выделением наружу. Нагноение начинается, уже на вторые — третьи сутки. В первые дни гной жидкий, спустя три — четыре дня он густеет, в нем появляются остатки отторгающихся некротизированных тканей. К этому сроку начинается интенсивная грануляция раневой поверхности, рана постепенно очищается.
Процесс заживления инфицированных ран нередко затягивается на недели и месяцы, поэтому давность повреждений по степени выраженности признаков заживления ран может быть установлена приблизительно.
Оценка повреждений головного и спинного мозга для установления давности причинения является предметом отдельного изложения. Здесь же мы кратко коснемся такой оценки повреждений органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства,
В ЛЕГКИХ при наличии ушибов в виде крупных и мелких подплевральных кровоизлияний микроскопически к 3-4 часу вокруг очага травмы и в отделении от него выражено венозное и капиллярное полнокровие, появляется дистонические изменения в артериях, увеличивается число свежих диапедезных геморрагии.
В просвете сосудов повышается количество лейкоцитов с набуханием эндотелия сосудов, плазматическое пропитывание стенок сосудов. Наблюдается отек межальвеолярных перегородок, небольшая: лейкоцитарная инфильтрация. Расстройства легочного кровообращения нарастают до суток. В сроки свыше суток возникает картина бронхопневмонии. При разрывах легочной ткани воспалительно-клеточные процессы протекают аналогичным образом, в то время как в после-травматическом периоде развивается пневмония, может наблюдаться гнойный плеврит.
Ушибы СЕРДЦА сопровождаются различной величины и локализации кровоизлияниями, прижизненные реакции которых уверенно диагностируются под микроскопом начиная с З-4 часов после травмы. При этом в зоне повреждения наблюдаются соответствующего вида изменения со стороны эритроцитов, отмечается выраженный отек стромы, исчезновение пoпeречной исчерченности мышечных волокон, их белковая дистрофия и вакуолизация. Нарастает число лейкоцитов в капиллярах, мелких венах, лимфатических сосудах с выходом в строму. К концу суток на фоне повышения проницаемости сосудов появляются мелкие диапедезные геморрагии, гемо- и лейкостазы. Нарастают дистрофические изменения в мышечных волокнах. В последующие сутки на месте очага ушиба может возникнуть обширный участок некроза миокарда. К нередким осложнениям ушибов и разрывов стенки сердца относится травматический миокардит, фибринозный перикардит с частичной или полной облитерацией сердечной сорочки.
Повреждения ПЕЧЕНИ сочетаются с кровоизлияниями в брюшную полость, если сопровождаются нарушением целости капсулы. Разрывы наиболее часто локализуются из диафрагмальной поверхности правой доли. Микроскопически по краям разрыва обнаруживается множественные очаговые и точечные кровоизлияния. В ближайшие 3-4 часа появляется довольно широкая зона некроза по краям разрыва. Нарушение проницаемости сосудов сопровождается нарастанием числа сегментоядерных лейкоцитов, свежими диапедеэными кровоизлияниями. К концу суток эти изменения усиливаются. В зоне поражения отмечается лейкоцитарная инфильтрация. Вокруг неглубоких разрывов через несколько суток образуется грануляционная ткань. В отдалении от очага повреждения наблюдаются острые расстройства кровообращения с участками ишемии и участками полнокровия. В центре долек могут обнаруживаться мелкие очаги некробиоза и ожирения клеток, к концу суток в которых отмечается выраженная картина некроза с окружающей лейкоцитарной инфильтрацией.
Травма СЕЛЕЗЕНКИ характеризуется ушибом, разрывом, размозжением или отрывом органа. На месте этих повреждений: под микроскопом обнаруживаются множественные кровоизлияния с разрушением ткани. Вследствие спазма наблюдается извитость контуров, капсулы, трабекул, спадение просвета сосудов, особенно артерий. Уже в первые часы после травмы наблюдается повышение проницаемости сосудов, плазморрагии. Возникает разрежение центров фолликулов с их деструкцией, опустошение красной пульпы. Позднее в фазе паретического расширения сосудов отмечаются диапедезные кровоизлияния, увеличивается число эозинофилов вокруг фолликулов, появляются признаки миелоидной метаплазии красной пульпы. Исходом повреждений является фиброз капсулы и паренхимы с последующим замещением рубцовой тканью.
В ЖЕЛУДКЕ И КИШЕЧНИКЕ имеют место ушибы, неполные разрывы, полные разрывы. Эти повреждения могут сочетаться с разрывом брыжейки и малого сальника. В желудке наиболее подвержена травме передняя стенка и малая кривизна, в двенадцатиперстной кишке — место перехода в тощую кишку. Повреждения тонкого кишечника и поперечной ободочной кишки сочетается, как правило, с повреждениями брыжейки. Микроскопически ушибы проявляются очаговыми кровоизлияниями в толщу стенки или подсерозными гематомами. Надрывы слизистой оболочки, мышечного или серозного слоя встречаются довольно часто. Края надрывов и разрывов быстро подвергаются некрозу с выраженной воспалительно-клеточной реакцией уже в первые часы после травмы. В отдаленные сроки после травмы на месте неполных повреждений стенки образуется грануляционная ткань с последующим рубцеванием.
При травме в ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ возникает крупно очаговые кровоизлияния, напоминающие геморрагический панкреатит. В участках травматических кровоизлияний и разрывов быстро развивается геморрагическое пропитывание паренхимы, отек, лейкоцитарная инфильтрация, некроз. Признаки повышения функциональной активности островковых клеток выявляются уже через 30 минут после травмы в отдалении от зоны повреждения. В первые сутки часто имеют место нарастание ожирения клеток островков Лангерганса, реактивное размножение вставочных отделов я экскреторной паренхимы, резкое обеднение эозинофильных гранул в железистых ацинусах. Все это приводит к гипофункции островкового аппарата и снижений уровня сахара в крови. В последующем на месте повреждения формируется грануляционная ткань.
Зона повреждения ПОЧЕК в случаях быстрого наступления смерти на месте происшествия представляет очаг геморрагической деструкции ткани различной степени выраженности. Спазм артерий и капилляров преимущественно в коре отмечается вокруг зоны повреждения, застойное полнокровие вен, стазы, тромбоз мелких артерий и капилляров, кровоизлияния в межуточной ткани, в просветах отдельных клубочков и канальцев имеют место в мозговом слое. В первые часы после травмы нарастают нарушения кровообращения. Повышается проницаемость сосудистых стенок с выходом плазмы и эритроцитов, набухает эндотелий капилляров клубочков, спадаются приносящие и выносящие артериолы клубочков. Появляется отек межуточной ткани. Параллельно развиваются дистрофические изменения эпителия извитых канальцев с грубой зернистостью и вакуолизацией цитоплазмы. Последующее течение травматического процесса характеризуется расширением зоны некроза. На границе с некротиэированной тканью к концу первых суток наблюдается отек, увеличение числа полиморфно ядерных лейкоцитов. Лейкоцитарный вал образуется на 2-3 сутки с одновременной пролиферацией гистиоцитов, лимфоидных клеток, клеток мононуклеарного ряда. С 4-5 суток обнаруживаются репаративные процессы в виде разрастания грануляционной ткани вокруг зоны повреждения. К концу второй недели небольшие разрывы и ушибы почти полностью замещаются соединительной тканью. Крупные некрозы инкапсулируются и со временем превращаются в кисту.
Травма НАДПОЧЕЧНИКОВ обычно сочетается с повреждениями других органов брюшной полости, особенно почек, в связи с расположением надпочечников в смежной о почками эабрюшинной клетчатке. Имеют место кровоизлияния в окружающую надпочечники клетчатку, субкапсулярные кровоизлияния, разрывы капсулы и коры. При этом в зоне повреждения наблюдаются множественные сливающиеся мелкие очаги кровоизлияний, иногда с образованием гематом и почти полным разрушением ткани. По краям разрыва уже в первые часы после травмы возникают некрозы с тромбообразованием и лейкоцитарной реакцией. К концу суток на фоне уменьшения массы и размера железы отмечается накопление в клетках коры суданофнльных липидов и холестерина, уменьшение в них РНК. Имеются указания на то, что на 2-3 сутки может иметь место вторая фаза повышения функциональной активности надпочечника.
Изложенное показывает, что вопросы прижизненности и давности причинения повреждений тесно связаны друг с другом. Чем ближе к временя причинения исследуется повреждение, тем сложнее устанавливать его прижизненность, в настоящее время, тем не менее, имеется довольно большой арсенал признаков, объективно позволяющий установить прижизненность и давность причинения повреждений. Для этого необходимо использовать как можно больше показателей, применить широкий круг лабораторных исследований, на первом места среди которых стоит микроскопия органов и тканей.
В.О. ПЛАКСИН
В большинстве случаев, когда судебно-медицинский эксперт исследует механические повреждения, ему приходится решать вопрос об их прижизненном или посмертном происхождении и, если устанавливается, что повреждение причинено при жизни, то и вопрос о давности травмы.
Общий принцип дифференциальной диагностикиприжизненных и посмертных повреждений заключается в поиске и установлении изменений в органах и тканях, обусловленных функционированием живого организма после причинения повреждения, являющихся реакцией на травму.
Эти изменения вызываются, прежде всего, деятельностью сердца, а также обменными процессами, характерными для живого организма.
Казалось бы, что, если обнаруживаются такие изменения, то вопрос о прижизненности травмы должен решаться однозначно. На самом деле это не всегда так, особенно, если повреждения причиняются незадолго до наступления смерти, в момент ее и вскоре после смерти. Это объясняется тем, что органы и ткани организма человека обладают так называемой способностью “переживания тканей” в течение определенного времени после наступления смерти, причем, чем старше в филогенетическом отношении та или иная ткань, тем больше время такого переживания. Переживающие ткани и после смерти в течение определенного времени могут реагировать на травму, как и живые ткани.
Универсальной ответной реакцией организма на любые виды болезнетворного раздражения, в том числе и на травму, являетсявоспаление –комплекс патологических изменений, нарушение обмена веществ и кровообращения в них.
Поскольку любое механическое повреждение (исключая поверхностные ссадины) сопровождается повреждением сосудов, то следствием этого является кровотечение, выраженность которого (при работающем сердце) будет зависеть от калибра поврежденных сосудов, состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови, продолжительности жизни после травмы. Поэтому наличие кровотечения и кровоизлияний, а также свертывание излившейся кровииздавна считались признаками прижизненности повреждений.
Для прижизненного повреждения характерно не только кровоизлияние как таковое, но и распространение его за пределы поврежденных тканей и органов и пропитывание кровью тканей. При повреждениях крупных артериальных стволов наблюдается истечение крови в виде струи (под давлением), брызги крови на коже, одежде, окружающих предметах.
Безукоризненным признаком прижизненности служат явления заживления (образование корочек на ссадинах, изменение цвета кровоподтеков, грануляция раневых поверхностей и др.). Значительную помощь в дифференциальной диагностике прижизненных и посмертных повреждений оказывают лабораторные исследования. Так, при гистологическом исследовании тканей в области повреждения устанавливаются прижизненные реакции тканевых элементов на травму. При прижизненном повреждении обнаруживаются явления стаза, краевое стояние лейкоцитов в сосудах (через 30-40 минут после травмы), инфильтрация лейкоцитами (через 1-2 часа после травмы), отек тканей, образование тромбов в артериальных сосудах. Коллагеновые волокна гомогенизированы; в мышечных волокнах – восковидное превращение, расщепление миофибрилл, миолиз.
При прижизненных переломах длинных трубчатых костей и грудины обнаруживается жировая эмболия сосудовмалого круга кровообращения, а при массивных травмах костей и размозжении жировой ткани – и в сосудах большого круга кровообращения.
Биохимическими и гистохимическими исследованиями устанавливается изменение активности ряда ферментов(в частности, окислительно – восстановительных), которые возникают уже через 5-7 минут после травмы (В.В.Смирнов, Ю.Л.Мельников).
Диагностическое значение для установления прижизненности повреждений имеют своеобразные изменения в путях микрогемоциркуляции (Л.М.Бедрин, В.Н.Левин, Я.Я.Румянцев), а также исследования тканей в полях сверхвысоких частот (СВЧ – В.Н.Крюков с сотр.).
Поиски методов объективной дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений продолжаются и в настоящее время.
Отправляя сообщение, Вы разрешаете сбор и обработку персональных данных.
Политика конфиденциальности.