При раке молочной железы с отеком верхней конечности показана

Отек при раке, как правило, связан с чрезмерным образованием и накоплением жидкости в организме онкобольного. Такое патологическое состояние сопровождается концентрацией патологического уровня транссудата в человеческом организме. Отек первоначально располагается в подкожных слоях, находящихся вне достижения кровеносных сосудов. Избыточное количество влаги наиболее часто встречается на стопах, голенях, верхних конечностях, лице и в области брюшины.

Отеки при раке: причины развития раковых отеков

Если у пациента наблюдаются отеки при онкологии, это это может быть связано с:

Злокачественными новообразованиями кожи, печени или мочевыводящей системы.
Применением цитостатических препаратов, таких как цисплатин или таксотер.
Лечением осложнений онкологических заболеваний стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами.
Использованием гормональной терапии в борьбе с увеличением кровяного давления.
Недостаточным уровнем питания.
Метастазами почек, печени и сердца.

при раке молочной железы с отеком верхней конечности показана

Отек при раке

Признаки формирования раковых отеков

Отеки при раке легкого характеризуются усиленным проникновением жидкости из системы кровообращения в близлежащие ткани. Проявления симптома, как правило, начинаются в скрытом периоде в виде уменьшения выделения мочи и незначительном увеличении веса пациента. В последующем у больного могут отмечаться массивные отеки нижних конечностей. При этом изменяется чувствительность кожи в отечной области. Пациенты жалуются на сухость и шелушение кожных покровов. Надавливание на поверхностные слои эпидермиса вызывает образование углублений, которые сохраняются в течение нескольких минут.

Отеки, которые провоцирует рак молочной железы, называются лимфостазом, который заключается в затрудненном оттоке лимфоидной жидкости. Такое осложнение в большинстве случаев вызывает патологическое увеличение грудной области и верхней конечности. При несвоевременном лечении лимфрстаз может привести к необратимым нарушениям микроциркуляции в пораженном органе, что чревато развитием трофических язв. Если к отечному симптому присоединяется инфекционное воспаление кожных покровов, то больному следует опасаться сепсиса.

Радикальная операция по удалению раковой опухоли груди всегда сопровождается иссечением региональных лимфатических узлов, в результате чего возникает лимфостаз. Послеоперационный отек грудных тканей может развиваться в раннем или позднем периоде. Непосредственное увеличение объема мягких тканей возникает после повреждения лимфатических сосудов в операционном поле. Поздний отек формируется после удаления подмышечного лимфоидного сплетения.

Отеки при раке печени преимущественно возникают в результате тромбоза нижней полой вены или повреждения лимфатических узлов. Проявления данного симптома заключаются в опухлости поясничной области и зоны нижних конечностей.

Одним из явных признаков ракового поражения печени является развитие асцита, который заключается в прогрессирующем скоплении жидкости в брюшной полости. Вследствие этого увеличивается внутрибрюшное давление, наблюдается значительное увеличение объема живота, провисание мягких тканей. У больных наблюдается так называемый куполообразный живот, который сохраняет свои очертания независимо от положения тела. Общее состояние пациента постепенно ухудшается, появляются боли в опухшей области и отдышка.

Отек лица при раке развивается при распространении злокачественного новообразования в средостение и передавливании там лимфатических и кровеносных сосудов. В результате у больного отмечается отек мягких тканей лица с постепенным вовлечением шейной области. Наряду с опухшими лицевыми структурами пациенты жалуются на сужение очной щели и зрачка.

Отек ног при раке желудка может наблюдаться при анемической форме онкологии пищеварительной системы. Отеки при желудочной опухоли возникают как результат затяжного и неполноценного питания и анемии. Опухшие нижние конечности нередко являются единственным ранним признаком патологии желудочно-кишечной системы.

Методы лечения ракового отека

Элевация отечных органов:

Метод рекомендуется применять при появлении отека нижних или верхних конечностей. Суть данного способа заключается в удержании отекшей ноги или руки в возвышенном положении, что способствует снижению внутрисосудистого давления.

Физиотерапевтическая методика:

Комбинированный подход к лечению отечности мягких тканей при наличии онкологической патологии состоит из:

Асептического ухода за кожными покровами, который направленный на предотвращение бактериального или грибкового инфицирования пораженного участка тела.
Ручного лимфатического массажа – это особенная техника мануальной терапии, направленная на перемещения излишней жидкости по лимфоидным сосудам из отекшей области в здоровые ткани.
Образования определенного давления на орган с помощью бандажа. Методика, как правило, используется после проведения массажа и включает обматывание больного участка эластическим бинтом для препятствования возврата лимфы в зону опухлости.
Лечебной физкультуры. Специалист по лечебной гимнастике помогает пациенту подобрать необходимый комплекс упражнений, который позволит нормализировать движение крови и лимфы по сосудам.

Пневмокомпрессор:

Это устройство, которое с помощью сжатого воздуха производит искусственный массаж конечности для улучшения оттока жидкости.

… является составной частью, так называемого постмастэктомического синдрома.

Постмастэктомический отек верхней конечности (ПМО) – это отек, возникающий после всех радикальных операций на молочной железе, которые проводятся с (!) обязательной подмышечной лимфодиссекцией, при которой неизбежно пересекаются коллекторные лимфатические сосуды, осуществляющие лимфатический отток от верхней конечности.

По различным статистическим данным, независимо от выбранных методов лечения, ПМО развивается у 10-80% больных раком молочной железы после курса терапии.

Причинами развития ПМО являются следующие этиопатогенетические факторы: (1) нарушения сосудистой микроциркуляции, вследствие удаления подключичного, подмышечного и подлопаточного лимфатических коллекторов, а также вследствие расстройства иннервации сосудов руки в результате травмирования (пересечения) многочисленных мелких нервов при мастэктомии и вследствие длительного спазмв сосудов с последующим тромбозом, тромбофлебитом и лимфангиитом; (2) гнойно-некротические осложнения в зоне операционной раны, а также рожистое воспаление верхней конечности на стороне поражения; (3) также возможной причиной развития ПМО по является пролонгированный курс телегамматерапии.

Предикторы развития ПМО: (1) большой размер опухоли; (2) клинические проявления поражения подмышечных лимфатических узлов; (3) наличие метастазов; (4) хирургическая операция, в том числе, выполненная в недостаточном объеме; (5) недостаточность или отсутствие послеоперационной химиотерапии; (6) послеоперационная лучевая терапия; (7) рецидив заболевания.

Дополнительным фактором, способствующим развитию ПМО и увеличению его частоты является индивидуальный вариант лимфотока верхней конечности в виде отсутствия анатомических компенсаторных механизмов, которые позволяют сохранять достаточный лимфатический дренаж от конечности после пересечения коллекторных лимфатических сосудов.

Клиническими проявлениями ПМО могут быть (в различных комбинациях): припухлость, онемение, парестезии, болевой синдром разной степени выраженности (от незначительной болезненности до внезапной жгучей или продолжительной тупой боли с разнообразной иррадиацией); чувство тяжести; судороги и спазмы; потеря или существенное ограничение подвижности; повышение местной температуры; сухость кожи. Данная симптоматика может появляется, как непосредственно или в ближайшее время после мастэктомии, а также и в более отдаленные сроки: средние сроки появления ПМО, указанные в работе А.Р. Pecking (1995), составили 17 ± 7,6 месяца. . Среди психиатрической патологии у пациенток с ПМО наиболее часто встречаются беспокойство, тревога, психическое истощение, тяжелая депрессия.

Осложнения ПМО: повреждения m. supraspinatus, хронический бурсит, контрактура или ограничение амплитуды движений плечевого сустава, плекситы и невропатии, целлюлит, скаленус-синдром, развитие в ряде наблюдений лимфангиосаркомы на фоне длительно существующего лимфостаза верхней конечности – синдром Стюарта-Тривса. Наличие ПМО обычно негативно воздействует на профессиональные навыки женщин (иногда приводя к потере трудоспособности), значительно осложняя межличностные и семейные отношения у пациенток с раком молочной железы, (!) вследствие чего у них происходит снижение самооценки, а также самоуважения.

Классификация. Единая классификация ПМО отсутствует. Классификации, основанной на учете времени возникновения ПМО ( В.А. Удяка (1972): (1) ранний ПМО — развивается до 3 месяцев после проведенного радикального лечения; (2) поздний ПМО- развивается через 3 месяца после проведенного радикального лечения. А.О. Левин и соавт. (1987) выделяют следующие формы (рассматривая их как этапы) ПМО (1) преходящую,(2) мягкую, (2) плотную и (3) деформирующую. Д.Н. Ефремов (1963) подразделяеь ПМО на три степени: (І) резко выраженный лимфостаз, когда окружность плеча превышает 6 см (по сравнению со здоровой конечностью); (ІІ) умеренно выраженный лимфостаз с разницей в окружности плеча от 3 до 6 см; (ІІІ) незначительный лимфостаз с разницей длины окружности плеча от 1,5 до 3 см.

Классификация ПМО (наиболее значимая), предложенная Т.А. Пантюшенко,М. Бельтраном (1990):

• І степень (стадия доклинических проявлений ПМО): объем руки на стороне поражения увеличивается до 150 мл по сравнению с противоположной верхней конечностью; заметных изменений в длине окружности плеча выявить не удается.
• ІІ степень (начало клинических проявлений ПМО): объем руки превышает противоположную конечность на 150-300 мл, длина окружности плеча – на 1-2 см; при этом зрительно отмечается непостоянный отек всей руки или отдельных ее сегментов; едема появляется к вечеру и исчезает к утру; больные ощущают тяжесть в руке, иногда испытывают болевые ощущения; кожа постепенно утрачивает цвет, присущий здоровой конечности, берется в более грубые складки.
• ІІІ степень (умеренно выраженный ПМО): увеличение объема руки на 300-500 мл или окружности длины плеча на 2-4 см; отек руки приобретает постоянны й характер, самостоятельно к утру не исчезает; кожа становится синюшной, бледной, с трудом берется в складку.
• ІV степень (выраженный ПМО): превышение объема руки на 500-700 мл или длины окружности плеча на 4-6 см; наступает постоянный отек руки с переходом в фибредему. Конечность деформируется, частично утрачивает свою функцию.
• V степень (отягощенный ПМО): увеличение объема руки на 700 мл и более или окружности плеча свыше 6 см; конечность полностью утрачивает свою функцию; появляются выраженные трофические нарушения. Больные вынуждены держать руку в подвешенном состоянии.

Диагностика ПМО начинается с клинического обследования больных в виде определения степени увеличения объема конечности, а также степени напряжения и гидрофильности мягких тканей конечности («доклиническая», «преходящего», «мягкого», «плотного» и «деформирующего» отека стадии), наличия или отсутствия стеноза подключичной вены и венозной гипертензии. Клиническое обследование дополняется специальными методами исследования, важнейшими из которых являются: (1) динамическая лимфосцинтиграфия (позволяющая получить прижизненное контрастирование функционально полноценных лимфатических сосудов и узлов), (2) флеботонометрия (измерение интравенозного давления в поверхностных венах конечности), а также (3) флебография, (4) ультразвуковое исследование мягких тканей конечности и в ряде случаев (5) компьютерная томография.

Лечение. Все методы лечения пациенток с ПМО можно разбить на 3 группы: физические и физиотерапевтические; медикаментозные; хирургические. Наиболее эффективным из физических и физиотерапевтических методов лечения ПМО в настоящее время являются: (1) пневматическая компрессия с последовательным сдавлением верхней конечности от дистальных отделов к проксимальным, (2) механический лимфатический и ручной лимфатический дренаж. Медикаментозная терапия является обязательной составной частью консервативной терапии ПМО и включает несколько групп препаратов. Основными из них являются лекарственные средства, стимулирующие лимфодренажную функцию конечности и воздействующие одновременно на венозный тонус, улучшая лимфатический отток (например, диосмин). Кроме того, по показаниям используют антибиотики, десенсибилизирующие препараты, иммуномодуляторы.

Хирургические методы лечения ПМО. Хирурги проводят удаление фиброзно-измененных тканей с последующей аутодермопластикой, пластикой кожномышечным лоскутом, формированием лимфовенозных анастомозов, флеболизом подмышечной и подключичной вен, липосакцией, комбинацией липосакции и трансплантации кожномышечного лоскута m. latissimus dorsi. Поскольку подобные методы лечения многостадийны, травматичны, требуют разработки особой микрохирургической техники и не всегда дают положительные косметические и функциональные результаты, предпочтение все же следует отдавать консервативным методам.

Профилактические мероприятия. В.И. Дрижак и соавт. (1998) к мерам профилактики ПМО относят применение поперечного разреза кожи, тщательную сепаровку ее лоскутов, предпочтительность интенсивного облучения перед пролонгированным курсом лучевой терапии. Они рекомендуют пациенткам при отсутствии осложнений начиная с 6-7-х суток после операции выполнять дозированные активные упражнения для плечевого и локтевого суставов, постепенно увеличивая нагрузки. Через 2 недели в комплекс упражнений включают массаж пояса верхней конечности – различные виды поглаживания и растирания, позднее – разминание мышц в разных направлениях. Контроль эффективности восстановительного лечения осуществляли путем определения окружности плеча, силы мышц кисти и предплечья (динамометрия), амплитуды движений в плечевом суставе в динамике.

V.S. Erickson et al. (2001) выделяют четыре основных категории профилактических мероприятий: (1) уклонение от избыточной интраоперационной травматизации; (2) предупреждение инфицирования; (3) недопущение любого сдавливания руки; (4) функциональную нагрузку и лечебную физкультуру. Сюда включены следующие меры предосторожности: перчатки при работе дома или в саду/на даче; избегать венепункций, инъекций и измерений давления на «отекоопасной» верхней конечности; оказывать первую помощь при любых повреждениях руки, даже самых незначительных; избегать источников тепла и длительной «экспозиции» на солнце; избегать любой тесной одежды для «отекоопасной» верхней конечности; придерживаться умеренной функциональной активности верхней конечности; не носить тяжести; избегать резких движений.

Комментарии

М.О. Мясникова
Кафедра хирургии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова, Санкт-Петербург

Постмастэктомический отек конечности (ПМОК) является составной частью так называемого постмастэктомического синдрома, комплекса функциональных и косметических нарушений, возникающих в результате радикального хирургического лечения рака молочной железы (РМЖ).

Несмотря на успехи современной онкологии, внедрение в клиническую практику новейших средств диагностики и лечения, РМЖ сохраняет лидирующее положение среди всех злокачественных опухолей у женщин. К 2010 г. прогнозируется рост заболевания до 1,45 млн человек . В России ежедневно РМЖ заболевает 106 женщин . Так, в 2001 г. в России зарегистрировано 45 257 пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез.

По разным статистическим данным, независимо от выбранных методов лечения, у 10-80% больных РМЖ после курса терапии разовьется ПМОК . Значительно ухудшающий качество жизни пациентов, более 90?ь из которых находятся в трудоспособном возрасте, ПМОК является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

Причины его возникновения связаны с особенностью всех радикальных операций на молочной железе, выполняющихся с обязательной подмышечной лимфодиссекцией, при которой неизбежно пересекаются коллекторные лимфатические сосуды, осуществляющие лимфатический отток от верхней конечности.

Появлению ПМОК в ряде случаев может способствовать также лучевая терапия, вызывающая фиброзные дегенеративные изменения в мягких тканях конечности, приводящие к нарушению лимфотока. Длительный застой лимфы, являющейся благоприятной питательной средой для бактериальных агентов, создает условия для развития рожистого воспаления. Последнее в свою очередь ухудшает лимфообращение конечности и приводит к развитию грубых Рубцовых изменений кожи, подкожной клетчатки и фасции. Прогрессирование заболевания приводит к обезображиванию конечности и развитию «слоновости».

Дополнительными факторами, влияющими на частоту развития ПМОК, являются индивидуальные особенности больных с РМЖ. При этом важнейшей из них следует считать индивидуальную вариантную характеристику лимфотока конечности. По нашим данным, примерно 20% людей обладают врожденными анатомическими компенсаторными механизмами, позволяющими сохранить достаточный лимфатический дренаж конечности даже после пересечения коллекторных лимфатических сосудов. Этому способствуют так называемые вставочные лимфатические узлы, не функционирующие в норме. Эта группа пациентов обычно переносит лечение РМЖ без формирования ПМОК. У остальных пациентов развитие ПМОК прогнозируемо. У 20% больных процесс развивается особенно быстро и носит выраженный фиброзный характер. Как правило, это пациенты с диффузным типом лимфотока, у которых отсутствуют хорошо выраженные коллекторные лимфатические сосуды.

Таким образом, ранняя диагностика нарушений лимфотока верхней конечности и раннее начало его лечения являются принципиальным для каждой второй пациентки, перенесшей радикальное противоопухолевое лечение РМЖ.

Клиническое обследование больных с ПМОК традиционно начинается с определения степени увеличения объема конечности. При этом тяжесть процесса ранее, как правило, определяли по величине окружности руки, измеренной на стандартных уровнях. Однако имеющийся опыт свидетельствует о том, что подобный подход не позволяет сделать правильный тактический выбор, так как значительные размеры отека не всегда отражают далеко зашедший процесс. В связи с этим в течение 18 лет мы пользуемся клинико-хирургической классификацией ПМОК, учитывающей степень напряжения и гидрофильность мягких тканей конечности, а также наличие или отсутствие стеноза подключичной вены и венозной гипертензии. Выделенные нами стадии «доклиническая», «преходящего», «мягкого», «плотного» и «деформирующего» отека легко определяются клинически и, по нашему мнению, обусловливают тактику лечения.

Клиническое обследование дополняется специальными методами исследования, важнейшими из которых являются динамическая лимфосцинтиграфия, позволяющая получить прижизненное контрастирование функционально полноценных лимфатических сосудов и узлов, флеботонометрия (измерение интравенозного давления в поверхностных венах конечности), а также флебография, ультразвуковое исследование мягких тканей конечности и в ряде случаев компьютерная томография.

Лечение ПМОК остается довольно сложной задачей. Наличие многих методов, используемых для коррекции объема конечности, свидетельствует об отсутствии единого подхода к этой проблеме, а конечные результаты лечения не всегда удовлетворяют.

Важное место при лечении ПМОК играет консервативная терапия, которая может использоваться как самостоятельный метод лечения или дополнять оперативное вмешательство. Ее цель, учитывая особенности патогенеза отека верхней конечности, — повышение тонуса и мышечной активности лимфатических сосудов, раскрытие не функционирующих в норме лимфовенозных (ЛВА) и лимфо-лимфатических анастомозов и формирование коллатеральных путей лимфотока. Следует отметить, что важным условием успешного консервативного лечения является формирование у больных с отеком конечности правильных психологических установок, ориентирующих пациенток на продолжительное лечение с постоянно повторяющимися курсами, а также на правильную оценку его результатов. Неоправданное ожидание быстрого эффекта от любого из применяемых методов лечения ПМОК может привести к полному отказу больной от его продолжения и значительному ухудшению косметического и функционального состояния конечности.

Как самостоятельный метод лечения консервативная терапия показана прежде всего больным с начальными проявлениями ПМОК (в доклинической и I стадии заболевания), особенно у пациенток с прогностически неблагоприятным диффузным типом лимфотока конечности (по данным лимфосцинтиграфии). Во II и III стадиях заболевания ее можно использовать в качестве альтернативного хирургическому вмешательству метода, если выполнение лимфодренирующей операции невозможно (отсутствие коллекторных лимфатических сосудов, дистальный уровень блока лимфотока) или пациентка отказывается от ее проведения. У больных с выраженными фиброзными изменениями кожи и подкожной клетчатки консервативное лечение в качестве монотерапии показано для стабилизации или улучшения функционального состояния конечности.

При сочетании с хирургическими методами лечения комплексную консервативную терапию можно применять в до- и послеоперационном периоде. При этом ее используют в качестве предоперационной подготовки, так как это способствует успешной послеоперационной реабилитации больных.

Задачами консервативной терапии при лечении ПМОК являются:

стимуляция сократительной способности мышечных элементов стенки лимфатических коллекторов,
механическое вытеснение застойной лимфы из мягких тканей конечности,
улучшение реологических свойств лимфы и крови, а также метаболизма отечных тканей конечности,
противовоспалительное действие.

Ее основными патогенетически обоснованными методами являются компрессионное лечение (чередующаяся пневматическая компрессия и эластическая компрессия с помощью специальных бинтов и лечебного трикотажа) и фармакотерапия.

Мы использовали два метода компрессионной терапии: 1) чередующуюся пневмокомпрессию, 2) лечение компрессионными бинтами и компрессионным трикотажем.

Чередующаяся пневмокомпрессия. Чередующуюся пневмокомпрессию выполняли больным с помощью отечественного аппарата «АПКУ-5». Перед процедурой проводили кратковременный (10-15 мин) ручной массаж конечности приемами поглаживания и легкого растягивания. Воздействие проводили в режиме «нарастающей волны», характеризующемся последовательным нагнетанием воздуха в секции манжет в направлении от дистальных отделов конечности к проксимальным. Рабочее давление составило 40-60 мм рт. ст., а в первые 2-3 процедуры в послеоперационном периоде — 30-40 мм рт. ст. Время нагнетания воздуха в каждую секцию составило 15-20 с, пауза — 10-15 с. Средняя продолжительность процедуры — 30-40 мин. После процедуры проводили кратковременное (5-10 мин) занятие гимнастикой, сжатие и разжатие кулака, медленное сильное сгибание и разгибание запястья, подъем руки вверх и отведение ее за голову.

Курс лечения определяли индивидуально для каждой больной (обычно от 10 до 14 процедур).

Дозированную чередующуюся пневмокомпрессию назначали 240 больным, в том числе 90 в разных сочетаниях с микрохирургическими и резекционными операциями. Накопленный опыт убедил нас в необходимости дифференцированного подхода к этим сочетаниям. Оказалось, что пневмокомпрессия наиболее эффективна в послеоперационном периоде наложения JIBA, а ее использование в виде предоперационного курса несколько ухудшает гемодинамические условия, в которых оказывается вновь сформированный ЛВА (см. таблицу).

Результаты сочетания микрохирургического наложения ЛВА и пневматической компрессии верхней конечности



Пневматическая компрессия и ЛВА	9	30	17	56,7	4	13,3	30	100
ЛВА и пневматическая компрессия	12	40	17	56,7	1	3,3	30	100
ЛВА	11	36,7	17	56,7	2	6,6	30	100

Компрессионные бинты и компрессионный трикотаж. Этот вид лечения традиционно применяют практически при лечении всех больных с постмастэктомической лимфедемой. Бинтование конечности эластичными бинтами производится ежедневно. Уровень наложения компрессионного бандажа и продолжительность лечения определяют индивидуально в каждом конкретном случае.

Медикаментозная терапия является обязательной составной частью консервативной терапии ПМОК и включает несколько групп препаратов. Основными из них являются лекарственные средства, стимулирующие лимфодренажную функцию конечности и воздействующие одновременно на венозный тонус, улучшая лимфатический отток. Кроме того, по показаниям используют антибиотики, десенсибилизирующие препараты, иммуномодуляторы.

В течение продолжительного времени препаратами выбора группы лимфотоников являются медикаментозные средства на основе биофлавоноида диосмина, обладающего поливалентным действием, что определяет высокую эффективность препарата при лимфатических отеках конечности.

Потенцируя физиологический эффект норадреналина, диосмин способствует повышению частоты и амплитуды перистальтики лимфатических сосудов, повышает онкотическое давление лимфы и способствует усилению лимфотока, в целом снижает проницаемость капилляров и оказывает прямое защитное действие на микроциркуляторное русло, и, кроме того, обладает выраженным противовоспалительным эффектом, блокируя синтез медиаторов воспаления (простагландины PGE-2, PGE-2a, тромбоксан В2) и снижает вязкость крови.

В настоящее время круг флеботоников на основе диосмина расширяется. В России появился новый оригинальный препарат Флебодиа 600 («Лаборатория Иннотек Интернасиональ» Франция), ангиопротектор, содержащий гранулированный высокоочищенный диосмин. Фармакологические свойства препарата практически соответствуют свойствам диосмина. В то же время его применение, как показывает клиническая практика, более удобно для пациентов, так как суточная потребность ограничивается 1 таблеткой. Это же обстоятельство делает препарат более экономичным (его курсовая стоимость ниже таковой других венотоников).

В течение 2 лет мы применяем препарат Флебодиа 600 для лечения пациенток с ПМОК в I и II стадии заболевания (по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 2 мес). Период наблюдения в среднем составляет 12 мес. Получены хорошие клинические результаты: уменьшение отека, улучшение функции конечности. Побочных действий не зарегистрировано.

Большое значение в комплексной консервативной терапии играет профилактика рецидивирующего рожистого воспален™. В этом отношении незаменима антибактериальная, десенсибилизирующая и иммунокорригирующая терапия, которую проводят циклами 1-2 раза в год.

Таким образом, комплексная консервативная терапия является важнейшей составной частью лечения постмастэктомической лимфедемы конечности. Она позволяет добиться хороших результатов у больных с ранними формами ПМОК и является необходимым дополнением к хирургическому лечению.

Литература

Parkin D, Pisani Р, Ferley J et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999; 49:33-642. Возный ЭК, Добровольская НЮ., Гончарова ИМ. Лечение метастазов рака молочной железы в печень без использования препаратов таксанового ряда.Вопр. онкал. 1999; 45 (2): 189-91.
Егоров Ю.С. Современные аспекты хирургического лечения постмастэктомического синдрома. Автореф. дис.. д-ра. мед. наук.М, 2000.
Мельников РА., Шабаиюва НЯ., Семиглазов В.Ф. и др. О медицинской реабилитации больныхракам молочной железы. Вопр. онкал. 1981; 7: 77-82.
Пронин ВИ„ Розанов ЮЛ., ВельшерЛЗ. Мастэктомия и ее последствия. М.: Медицина, 1985.
РамоноваЛЛ. Ранние осложнения радикальной мастэктомии и их предупреждение. Автореф. … дис. _ канд.мед. наук.М, 1991.
ШпехтЛЕ. Условия возникновения отека верхней конечности после мастэктомии. Современные проблемы онкологии.Л.: Медицина, 1966; 94-102.
Casley -Smith Judith Casley-Smith JRR. Lymphaticovenous insufficiency and its conservative treatment. Phlebolympholog> 1995; 6:9-13.
GoltnerE, Gass P, HassJP. The impotance ofvolumetry, lymphoscintigraphy and computer tomography in the diagnosis of brachial edema after mastectomy. Lymphology 1988; 21: 134-4310. Petrek JA, Senie RT, Peters M, Rosen PP. Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20years after diagnosis. Cancer2001; 92 (6): 1368-77

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Рак молочной железы очень распространен у женщин, и частота его встречаемости постоянно растет. Отчасти это связано с улучшением выявляемости болезни, но нельзя не отметить, что и само заболевание стало возникать чаще (примерно у 60-70 человек на 100 000 женщин в год). Увеличивается заболеваемость пациенток трудоспособного возраста.

Статистика говорит, что эта болезнь – одна из наиболее частых причин женской смертности. Среди регионов, где отмечается довольно высокая заболеваемость, – Москва, Санкт-Петербург, Чеченская республика и Калининградская область.

Стоит отметить и успехи здравоохранения в борьбе с раком груди. Помимо улучшения выявляемости заболевания, основанного на массовых профилактических исследованиях с помощью маммографа, отмечается снижение летальности в первые 12 месяцев после подтверждения диагноза. То есть заболевание теперь обнаруживают на более ранних стадиях, успешно лечат его, и продолжительность жизни пациенток с этим диагнозом увеличивается.

Причины и условия развития

Непосредственная причина, вызывающая заболевание, достоверно не установлена, однако с большой вероятностью рак груди связан с мутациями определенных генов, передающихся по наследству. То есть, риск заболеть существенно повышается при наличии у двух близких родственников рака молочной железы, а также рака яичников.

Чаще патология возникает у пациенток с такими сопутствующими состояниями:

нерегулярность, ненормальная длительность менструального цикла, бесплодие, отсутствие родов, грудного вскармливания, начало менструаций в возрасте до 12 лет, менопаузальный период в возрасте за 60;
воспалительные заболевания матки и яичников;
гиперплазия эндометрия (например, полипы);
ожирение, повышенное давление, атеросклероз;
болезни печени и гипотиреоз;
наличие у пациентки опухоли мозга, саркомы, рака легкого, гортани, лейкоза, карциномы коры надпочечников, кишечника и других опухолей, ассоциированных в синдромы (например, болезнь Блума).

Чтобы уменьшить вероятность заболевания, следует избегать действия и некоторых внешних факторов, например:

влияние ионизирующей радиации;
курение;
химические канцерогенные вещества, консерванты;
высококалорийная диета, содержащая слишком много жиров животного происхождения и жареных продуктов.

Высока роль нарушения гормонального баланса в женском организме. Заболевания яичников, надпочечников, щитовидной и гипоталамо-гипофизарной системы увеличивают возможность рака груди.

Наконец, доказана роль генетических нарушений. Они могут быть двух видов:

генетическая мутация в генах, которые отвечают за рост и размножение клеток; при их изменении клетки начинают неконтролируемо делиться;
индукция пролиферации клеток, то есть усиление их деления в образовавшемся узле.

Патология регистрируется и у мужчин, соотношение их с заболевшими женщинами составляет 1:100. Симптомы, диагностика и принципы лечения у них те же, что и у пациенток женского пола, с поправкой на половые особенности гормонального фона и анатомического строения.

Профилактические мероприятия

Профилактика рака молочной железы необходима как у здоровых женщин, так и у тех, которые имеют одностороннюю опухоль, чтобы предотвратить метастазирование и распространение на вторую грудную железу.

В настоящее время, согласно зарубежным и последним отечественным рекомендациям, для профилактики рака груди у здоровых женщин показана двусторонняя мастэктомия с последующим протезированием. Подобное вмешательство уменьшает вероятность появления новообразования практически до нуля.

Однако перед операцией с профилактической целью рекомендуется консультация генетика, который подтвердит повышенный риск заболеть, учитывая наличие у женщины мутировавших генов BRCA1 и BRCA2.

Оперативное удаление может быть предложено пациенткам с некоторыми предраковыми признаками:

атипическая протоковая гиперплазия;
атипическая дольковая гиперплазия;
дольковый рак in situ (нераспространенный).

При удалении тканей непосредственно в ходе вмешательства выполняется экстренный гистологический анализ. При обнаружении раковых клеток объем вмешательства может быть расширен в зависимости от характеристик полученных патологических изменений.

Такая же тактика (удаление здоровой железы при раке второй груди) показана и при одностороннем поражении, если генетически подтверждены генные мутации или имеются предраковые состояния.

Считается, что удаление грудных желез с предупредительной целью показано даже в том случае, если риск заболеть у женщины такой же, как в среднем по популяции. Однако в нашей стране к массовой мастэктомии как к средству предупреждения рака груди относятся настороженно.

Традиционно для предупреждения рака молочной железы в России используются три составляющих части профилактики.

Первичная профилактика осуществляется у здоровых женщин и включает просвещение населения, пропаганду грудного вскармливания. Необходимо разъяснять пользу регулярных половых отношений с постоянным партнером, своевременного рождения ребенка. Женщина должна избегать внешних факторов риска – излучения, курения, канцерогенов. При планировании семьи с человеком, в семье которого возникали неоднократные случаи этой опухоли у женщин лучше посетить генетика.

Вторичная профилактика направлена на диагностику и устранение заболеваний, которые в дальнейшем могут вызвать злокачественную опухоль:

мастопатия;
эндокринные расстройства;
болезни женской репродуктивной сферы;
заболевания печени.

Для вторичной профилактики следует регулярно проходить диспансерный осмотр у терапевта и гинеколога.

Третичная профилактика направлена на своевременное обнаружение повторного развития и метастазирования опухоли у женщины, уже прошедшей лечение по поводу этой болезни.

Классификация

Cтадии рака молочной железы

В зависимости от того, как растет опухоль, выделяют диффузную и узловую формы новообразования, а также атипичный рак (болезнь Педжета). По темпу характеризуется быстро растущий рак (общая масса опухолевых клеток становится в 2 раза больше за 3 месяца), опухоль со средней скоростью роста (увеличение массы вдвое происходит в течение года) и медленно растущий (увеличение опухоли в 2 раза происходит более чем за год).

Строение опухоли определяется ее источником, поэтому выделяют инвазивный протоковый (растущий из протоков железы) и инвазивный дольковый (растущий из железистых клеток) рак и комбинации этих форм.

По клеточному строению различают аденокарциному, плоскоклеточный рак и саркому. В зависимости от типа клеток меняется и злокачественность.

Классификация по TNM

Классификация этого злокачественного новообразования осуществляется по системе TNM. По этой классификации стадии рака молочной железы характеризуются определенной комбинацией качеств самого опухолевого узла (Т), вовлечения лимфоузлов (N) и наличия метастазов (M).

Болезнь 0 стадии

Характеризуется крайне небольшим объемом поражения без участия соседних тканей.

Заболевание 1 стадии

Не дает метастазов в другие органы, кроме возможного попадания опухолевых клеток в лимфоузлы подмышечной группы на соответствующей стороне. Диаметр узла не превышает 2 см, проникновения его клеток в окружающие здоровые ткани не происходит.

Рак молочной железы 2 степени (стадии)

Не образует метастазов за исключением возможного вовлечения подмышечных лимфоузлов соответствующей стороны. Основное отличие – характеристика узла. Он может вырасти до 5 см и даже проникнуть в окружающую железистую ткань.

Рак молочной железы 3 степени (стадии)

Не вызывает метастатического поражения отдаленных органов, но может поражать подмышечные лимфоузлы. Могут вовлекаться и остальные группы регионарных лимфоузлов, лежащие под лопаткой, под ключицей и над ней, около грудины. При этом узел может быть любого диаметра, имеется прорастание в грудную стенку, поражается кожа. Третья стадия включает и воспалительный рак – заболевание, при котором на молочной железе отмечается утолщение кожи с плотными краями без четко определяемой опухолевой области.

Рак молочной железы 4 стадии с метастазами

Характеризуется распространением опухолевых клеток в следующие органы:

— легкие;
— подмышечные и надключичные лимфоузлы на противоположной стороне;
— кости;
— стенки плевральной полости, окружающей легкие;
— брюшина;
— мозг;
— костный мозг;
— кожа;
— надпочечники;
— печень;
— яичники.

Самая частая локализация отдаленных очагов – костная ткань (например, позвонки), легкие, кожа, а также печень.

Внешние признаки и симптомы

Виды рака молочной железы (если говорить точнее — формы):

узловая;
диффузная;
атипическая.

К диффузной форме относятся опухоли, поражающие всю железу. Внешне диффузный рак проявляется:

отеком и набуханием железы;
по признакам напоминает мастит;
схож с рожистым воспалением;
вызывает уплотнение и уменьшение железы (панцирная форма).

Атипические формы регистрируются редко, они имеют особенности локализации и/или происхождения:

поражение соска;
опухоль, происходящая из придатков кожи;
двустороннее образование;
опухоль, растущая сразу из нескольких центров.

Подозрение на рак молочной железы должно появиться при образовании в груди небольшого плотного безболезненного узла. Следует обращать внимание на участки морщинистости кожного покрова или втяжение соска. В начале болезни часто видны увеличенные подмышечные лимфоузлы. При внутрипротоковых формах появляются выделения из соска – светлые, желтоватые, иногда с примесью крови.

Первые признаки рака молочной железы на ранней стадии, перечисленные выше, при прогрессировании заболевания дополняются покраснением кожного покрова, образованием «корки лимона» на нем, увеличением опухоли, деформацией или появлением незаживающих язв. В подмышечной области расположены конгломераты неподвижных лимфоузлов, развивается отек руки из-за застоя в ней лимфы.

Симптомы при отдельных вариантах рака молочной железы характеризуются своими особенностями.

Отечно-инфильтративный сопровождается образованием большого инфильтрата – отечной уплотненной ткани. Железа значительно увеличивается, краснеет, отекает, кожа приобретает мраморную окраску, появляется «лимонная корка».
Маститоподобная форма проявляется увеличением и уплотнением железы. Присоединяется инфекция, вызывающая распад ткани. Повышается температура.
Рожистоподобная форма при внешнем осмотре похожа на воспаление, вызванное микрофлорой (рожистое): очаги ярко-красного цвета на поверхности железы с распространением на поверхность груди, нередко отмечаются кожные язвы.
Панцирная – запущенная стадия рака, при которой железа уменьшается, меняет форму, в ней образуется несколько узелков.
Рак Педжета выделен в особый вариант, повреждающий прежде всего сосок и область вокруг него.

Болит ли грудь при раке молочной железы?

Боль, вызванная собственно опухолью, появляется уже не на ранней стадии болезни. Она связана с отеком железы, сдавлением окружающих тканей, образованием кожных язв. В этом случае она постоянная, ноющая, на некоторое время проходящая после приема обычных обезболивающих лекарств.

Боли бывают и цикличными, повторяющимися из месяца в месяц у женщин репродуктивного возраста. В таком случае они связаны больше с имеющимся предраковым заболеванием – мастопатией и вызваны естественным колебанием уровня гормонов. При появлении боли в грудной железе любого характера необходимо обратиться к врачу.

Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем эффективнее будет лечение. Прогноз при раке молочной железы 1 стадии, которую вполне можно обнаружить при своевременной диагностике, хороший. Спустя 5 лет после подтверждения диагноза выживаемость составляет 98%, через 10 лет – от 60 до 80%. Это значит, что практически все женщины, у которых был диагностирована болезнь на ранней стадии, добиваются ремиссии заболевания. Конечно, им приходится следить за своим здоровьем и регулярно наблюдаться у врача.

Чем больше запущен рак молочной железы, тем ниже выживаемость. При 2-й стадии болезни прогноз удовлетворительный, 5-летняя выживаемость составляет до 80%, через 10 лет – до 60%. При 3 стадии прогнозы хуже: 10-50% и до 30% соответственно. Рак груди 4 стадии – смертельно опасное заболевание, выживаемость в течение 5 лет всего от 0 до 10%, 10-летняя – от 0 до 5%.

Как быстро развивается рак молочной железы?

Процесс протекает у каждой пациентки со своей скоростью. Без лечения опухоль может полностью разрушить молочную железу и дать отдаленные метастазы в течение короткого времени — до года. У других пациенток течение более медленное. Поэтому необходимо при первых признаках неблагополучия обратиться к гинекологу или маммологу и пройти необходимую диагностику.

Диагностика

Ранняя диагностика традиционно основывалась на самообследовании молочных желез: раз в неделю женщина перед зеркалом тщательно прощупывала железы, обращала внимание на выделения из сосков, неровности кожи, увеличение лимфоузлов. Однако в современных руководствах эффективность такой методики вызывает сомнение. Считается, что определить заболевание на ранней стадии должен врач с помощью ежегодной маммографии или ультразвукового исследования (УЗИ).

При подозрении на опухоль груди необходимо до начала любого лечения выполнить определенные диагностические вмешательства.

Диагностика рака молочной железы включает следующие этапы:

расспрос пациентки и ее полный внешний осмотр;
анализ крови;
биохимическое исследование, включая печеночные показатели (билирубин, трансаминазы, щелочную фосфатазу);
маммография с обеих сторон, УЗИ самих желез и окружающих зон, при необходимости уточняющей диагностики – магнитно-резонансная томография (МРТ) желез;
цифровая рентгенография грудной клетки, при необходимости более точной диагностики – компьютерная томография (КТ) или МРТ грудной клетки;
УЗИ печени, матки, яичников; по показаниям – КТ/МРТ этих областей с контрастированием;
если у пациентки имеется распространенный процесс или метастазы, ей назначают исследование костей для выявления в них опухолевых очагов: сканирование и рентгенография зон накопления радиофармпрепарата. Если доказана стадия рака Т0-2N0-1, такое исследование проводится при жалобах на боли в костях и при увеличении в крови уровня щелочной фосфатазы; даже при первичном обращении больной вероятность наличия у нее костных микрометастазов составляет 60%;
биопсия предполагаемой опухоли с исследованием полученной ткани; с помощью биопсии, взятой до начала любого лечения, определяется патоморфологический диагноз – основа терапии; биопсия не выполняется, если сразу предполагается мастэктомия – во время нее и будет проведено такое исследование;
определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также HER-2/neu и Ki67 – особым белкам, которые могут рассматриваться как онкомаркеры на рак молочной железы;
биопсия тонкой иглой лимфоузла при подозрении на распространение туда опухоли;
биопсия тонкой иглой кисты при подозрении на развитие там опухоли;
оценка активности яичников с помощью определения соответствующих гормонов;
обследование у генетика для обнаружения мутации гена BRCA1/2 (анализ на рак молочной железы) – при подтверждении рака железы у двух и более близких родственников, у женщин до 35 лет, а также при первично-множественном раке.

Для определения общего состояния здоровья женщины ей назначают такие анализы и исследования:

верификация группы крови и резус-фактора;
выделение антител к бледной трепонеме (анализ на сифилис), к вирусу гепатита С и иммунодефицита человека, определение антигена вируса гепатита В (HBsAg);
коагулограмма для определения свертываемости крови;
анализ мочи;
электрокардиограмма.

Лечение рака молочной железы

Методы лечения заболевания разнообразны. Число их комбинаций превышает 6000. Подход к каждой пациентке должен быть индивидуальным. Составляется план предоперационной терапии для уменьшения объема опухоли, предлагается оперативное вмешательство и разрабатываются послеоперационные мероприятия.

Методы лечения рака груди:

локальные (операция, облучение);
действующие на весь организм (применение химиотерапевтических средств, гормонов, иммунотропных средств).

Лечение без операции

Проводят при отказе пациентки от более радикальных мер, ее общем тяжелом состоянии, отечно-инфильтративной форме, но оно никогда не будет полностью эффективным и может лишь на время улучшить самочувствие больной. Такая терапия предполагает облучение.

Радикальные методы предполагают полное удаление опухоли и пораженных лимфоузлов. Паллиативные призваны облегчить состояние пациентки. Симптоматическое лечение облегчает боль, уменьшает выраженность симптомов интоксикации. Народные рецепты при этой болезни неэффективны.

Хирургическое вмешательство

Операция при раке молочной железы – основа лечения.

Могут выполняться такие операции:

обычная радикальная мастэктомия – удаляется вся железа, грудная мышца, лимфоузлы под ключицей, подмышкой, под лопаткой;
расширенная радикальная мастэктомия – дополнительно удаляются окологрудинные лимфоузлы и грудные сосуды, по которым может идти метастазирование;
сверхрадикальная мастэктомия – дополнительно убирают надключичные лимфоузлы и клетчатку между органами грудной клетки;
модифицированная радикальная мастэктомия сохраняет грудные мышцы, имеет лучшие косметические результаты, поэтому она считается более щадящей операцией;
мастэктомия с удалением подмышечных лимфоузлов только нижней группы – проводится при ранней фазе болезни с расположением опухоли в наружных отделах железы у ослабленных пациенток пожилого возраста;
простая мастэктомия – паллиативная операция, подразумевающая удаление только железы; такая операция по удалению опухоли проводится при запущенных формах болезни, распадающемся образовании, тяжелых сопутствующих заболеваниях;
радикальная секторальная резекция – удаление лишь сегмента железы при небольшой опухоли на ранней стадии; молочная железа при этом сохраняется; после вмешательства сохраняется повышенный риск рецидивирования, поэтому дополнительно проводится облучение.

Хирургическое лечение при метастазах в регионарные лимфоузлы должно быть дополнено другими методами, иначе велик риск отдаленных метастазов и рецидива болезни. Облучение применяется и до, и после операции, чтобы уничтожить самые активные опухолевые клетки. Разработаны методики облучения тканей прямо во время операции, что позволяет уменьшить дозу и увеличить эффективность такой терапии.

Химиотерапия

Рак молочной железы – опухоль, склонная к метастазированию, поэтому практически всем пациенткам назначаются противоопухолевые препараты. Использование химиотерапии значительно уменьшает вероятность рецидивов и смерти пациенток. Химиопрепараты способны уменьшить стадию болезни, позволить отказаться от тяжелых операций или уменьшить их объем.

Лучше всего для лечения рака молочной железы помогают такие препараты:

Циклофосфамид;
Фторурацил;
Метотрексат;
Доксорубицин.

Особенно в сочетании. Разработаны специальные схемы, позволяющие в каждом случае подобрать оптимальный вариант для больной. Могут использоваться последовательные одинаковые курсы (до 10-12 курсов химиотерапии), а в других случаях после нескольких курсов схему назначения лекарств меняют.

Перед проведением химиотерапии опухоль исследуют на чувствительность к гормонам. При низкой гормональной чувствительности рекомендуется использование полихимиотерапии, поскольку это фактор неблагоприятного течения болезни.

Системную терапию иногда не проводят пациенткам с исходным благоприятным прогнозом – старше 35 лет, с небольшой опухолью, чувствительной к гормонам и без вовлечения лимфоузлов.

Читайте также: Химиотерапия при раке молочной железы

Гормонотерапия

Гормонотерапия предполагает подавление работы яичников, что способствует угнетению роста опухолевых клеток. Раньше широко использовалась хирургическая или лучевая кастрация. Сейчас нередко с этой целью назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Бусерелин, Гозерелин). Кроме того, дополнительно используются антиэстрогенные препараты, например, лекарство Тамоксифен.

Новое в лечении рака груди связано с появлением лекарственных препаратов: модуляторов рецепторов эстрогенов (Ралоксифен), ингибиторов ароматазы 3 поколения (нестероидный Анастрозол, Летрозол, Фулвестрант и стероидный Экземестан).

Лечение нередко начинают с операции — модифицированной мастэктомии или радикальной резекции, дополненной лучевой терапией. В прогностически неблагоприятных случаях дополнительно назначают химиопрепараты. При чувствительности опухоли к эстрогенам проводят гормональную терапию.

Осложнения

Самые распространенные осложнения у женщин, перенесших такую операцию, – отек верхней конечности (100%), ограничение подвижности в плече (65%), слабость мышц руки (50%), нарушения кожной чувствительности (40%).

Все эти изменения имеют одну причину – травматическое поражение при операции и лучевом воздействии лимфатических и кровеносных сосудов, нервных сплетений, поэтому их объединяют в понятие «постмастэктомический синдром». Его лечение проводят на протяжении всей жизни пациентки после операции с помощью лекарственных препаратов, лазерной терапии, лечебной физкультуры.

Восстановление и прогноз

Пациентка, которая перенесла операцию по поводу такого тяжелого заболевания, не может считаться выздоровевшей. Ей необходима дальнейшая реабилитация для улучшения качества жизни. Она включает как полноценное протезирование груди, так и лечение постмастэктомического синдрома, компрессионный массаж, лечебную физкультуру. Цели реабилитации:

по возможности – возвращение к труду, хотя многие пациентки остаются нетрудоспособными;
поддержание способности к самообслуживанию и нормальной бытовой жизни;
купирование боли и уход за больной при прогрессировании заболевания.

Рецидив рака молочной железы проявляется обычно спустя несколько лет, там же, где было новообразование или в близлежащих лимфоузлах. К факторам риска рецидивирующего течения относятся ухудшающие прогноз (большой размер опухоли и так далее). Важно регулярно наблюдаться у онколога, а также при первых необычных симптомах после лечения по поводу рака груди сразу обращаться к врачу.

Метастатический рак молочной железы возникает тоже спустя 3-5 лет, он связан с попаданием опухолевых частиц в отдаленные органы и их разрастанием. Так образуются новые очаги в печени, костях, головной мозге. Течение этой формы новообразования злокачественное, оно быстро прогрессирует, прогноз неблагоприятный.

Чтобы избежать рецидива опухоли, нужно выполнить всю схему лечения, предложенную врачом после операции, не отказываться от лучевой и химиотерапии, если они необходимы. Во многих случаях полноценное лечение уничтожит раковые клетки и в дальнейшем сохранит пациентке жизнь.