Содержание скрыть

Классификация переломов трубчатых костей, которые представляют собой нарушения целостности нормальной структуры костной ткани, отличается своим разнообразием. Они могут быть вызваны различного рода внутренними и внешними воздействиями на организм. Именно трубчатые кости, имеющие в своем строении диафиз, эпифизы и метафизы, наиболее подвержены разнообразным переломам.

по локализации в трубчатой кости различают переломы

Как классифицируют переломы?

Существует множество классификаций, в основе которых лежат совершенно разные подходы к оценке переломов трубчатых костей.

Это связано, прежде всего, с тем, что любой перелом невозможно диагностировать лишь по одному признаку. Для каждого специалиста необходима оценка имеющегося повреждения по нескольким параметрам, позволяющим шире взглянуть на причины и механизм перелома, а также выработать тактику оказания первой помощи и дальнейшего лечения.

Классификация переломов трубчатых костей включает в себя следующие параметры:

  1. Происхождение. Выделяют врожденные и приобретенные переломы. В первом случае повреждение трубчатой кости происходит еще в эмбриональном периоде развития, ребенок рождается уже с данной патологией. Во втором случае переломами являются повреждения костей, полученные уже после рождения. Приобретенные повреждения подразделяются на травматические (вследствие действия на изначально здоровую кость излишней силы) и патологические (вследствие действия на пораженную патологическим процессом кость небольшой силы).
  2. Повреждение кожи или слизистой оболочки над проекцией места перелома. Выделяют открытые (с повреждением) и закрытые (без повреждения) повреждения трубчатых костей.
  3. Тип повреждения трубчатой кости. Выделяют полные и неполные переломы. Первый вид наиболее частый и заключается в повреждении всего поперечного размера кости. Второй вид характеризуется прохождением линии по другой траектории.
  4. Направление линии. Данный параметр оценивается на рентгеновском снимке, где линия обычно хорошо видна. Выделяют косой, поперечный, винтообразный, продольный, компрессионный, вколоченный и отрывной типы.
  5. Наличие смещения обломков трубчатой кости. Выделяют перелом со смещением и без него. В первом случае обломки могут сместиться в направлении по длине кости, ее ширине, под углом. Смещение костных обломков также очень хорошо видно на рентгеновском снимке.
  6. Отдел поврежденной кости. Выделяют метафизарные, эпифизарные и диафизарные повреждения.
  7. Количество пораженных костей. Существуют множественный и одиночный типы, когда, соответственно, происходит повреждение нескольких костей или одной.
  8. Сложность. Выделяют простой и сложный виды. Первый из них характеризуется наличием перелома одной костной трубчатой структуры. Особенностями второго вида являются дополнительный вывих сустава, разрыв близлежащих связок, сухожилий или суставной капсулы.
  9. Наличие осложнений. Выделяют осложненные и неосложненные виды. Перелом трубчатой кости может осложняться развитием травматического шока, отрывом жировой капли от вещества внутреннего канала кости и попаданием ее в общий кровоток, развитием закупорки сосудов, повреждением внутренних органов, остеомиелитом или сепсисом.

Симптомы переломов

На основании общего осмотра, опроса пострадавшего и анализа его жалоб специалист делает первые выводы о виде перелома и неотложной помощи. В дальнейшем диагностический этап дополняется обязательным рентгенологическим исследованием. С учетом всех полученных данных выделяются симптомы, которые принято делить на абсолютные и относительные.

Абсолютные симптомы перелома трубчатой кости:

  • деформация части тела в области поражения;
  • наличие патологической подвижности конечности вне области сустава, где наблюдается нормальная подвижность;
  • хруст при осторожном движении в области поражения и характерные ощущения при прикосновении.

Относительные симптомы перелома трубчатой кости:

  • интенсивная боль, особенно при попытках движения пораженной конечностью;
  • наличие значительных размеров гематомы в области повреждения;
  • вынужденное положение конечности;
  • укорачивание длины конечности за счет тяги обломков кости нормально сокращающимися мышцами;
  • нарушение нормального функционирования конечности.

Лечение переломов

Первой помощью при поражении конечности являются следующие меры:

  • остановка кровотечения наложением резинового жгута;
  • предупреждение развития шока посредством применения обезболивающих лекарственных препаратов и заменяющих плазму крови растворов;
  • иммобилизация с помощью транспортных шин или мягких повязок;
  • наложение повязки для предупреждения инфицирования области, что особенно важно в случае открытого повреждения костей.

Основными методами дальнейшей терапии являются в первую очередь возвращение обломков кости в нормальное положение относительно друг друга, иммобилизация конечности для транспортировки пациента в лечебно-профилактическое учреждение, ускорение образования молодой костной ткани для сращения места перелома.

Обломки могут быть возвращены в свое нормальное положение путем закрытого или открытого их перемещения. Открытый вариант характеризуется проведением специализированных операций. Ускорение же развития костной мозоли и молодой ткани достигается при полноценном уходе за больным, правильном питании, обеспечении условий пребывания в стационаре.

Переломы трубчатых костей являются самой распространенной патологией современной травматологии. Их классификация довольно сложная, но благодаря широкому делению переломов на группы врачи могут получить более полную картину произошедшего и выбрать правильную тактику лечения.

Оцените статью:

Справочник по травматологии и ортопедии

А. А. Корж, Е. П. Меженина, А. Г. Печерский, В. Г. Рынденко. Справочник по травматологии и ортопедии. Под ред. А.А. Коржа и Е. П. Межениной. — Киев: Здоров’я, 1980. — с. 216.

Классификация переломов.

Переломы костей весьма многообразны по механизму возникновения, характеру излома, локализации, смещению отломков, сопутствующему повреждению мягких тканей и др.

Прежде всего переломы костей делят на 2 основные группы:

  • травматические и
  • патологические.

Патологический перелом — это перелом измененной патологическим процессом кости (воспалительным, дистрофическим, диспластическим, опухолевым и др.). Он также возникает от одномоментного воздействия травмирующей силы, но сила эта может быть намного меньше той, которая необходима для возникновения перелома нормальной, здоровой кости.

Переломы делятся на:

  • закрытые и
  • открытые (огнестрельные).

Открытый перелом качественно всегда отличается от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может закончиться нагноением. Лечение открытых переломов представляет собой отдельный раздел травматологии.

Как закрытые переломы, так и открытые могут быть как со смещением отломков, так и без смещения их.

Переломы без смещения отломков (правильнее говорить — без клинически значимого смещения, так как какие-то микросмещения при переломах всегда имеют место) встречаются примерно у 1/3 больных.

Виды смещения отломков:

  1. по ширине;
  2. по длине;
  3. под углом;
  4. ротационные;
  5. комбинированные, когда одновременно отмечается 2 и больше видов смещения, например, по ширине и под утлом, по длине и ротационное и др.

В зависимости от причинного фактора, приведшего к смещению отломков, последние можно подразделить на 2 группы:

  • первичные — от воздействия самой травмирующей силы (например, от удара тяжелым предметом);
  • вторичные — возникающие от воздействия на отломки тяги мышц.

По характеру излома различают переломы:

  1. поперечные ;
  2. косые ;
  3. оскольчатые ;
  4. винтообразные ;
  5. двойные ;
  6. раздробленные ;
  7. компрессионные ;
  8. вколоченные ;
  9. отрывные.

Такое разделение переломов, в основу которого положена характеристика самого излома, его многообразие и качественные отличия, имеет важное практическое значение, так как каждый из названных видов имеет свои особенности механогенеза, то есть может возникнуть только при определенных воздействиях травмирующей силы на кость. Лечить каждый такой перелом нужно обязательно с учетом характера излома.

По локализации переломы принято делить (если речь идет о длинных трубчатых костях) на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.К этому распределению примыкает деление всех переломов на внутрисуставные, околосуставные и внесуставные.

Клиническая практика требует выделения еще одной группы повреждений— переломо-вывихов, которые, как уже следует из названия, сочетают в себе перелом, локализующийся внутрисуставно или околосуставно, с вывихом в этом же суставе. Такое повреждение особенно сложно в диагностическом и лечебном плане и опасно для функции в прогностическом аспекте. Особенно частой локализацией переломо-вывихов являются локтевой, голеностопный суставы, несколько реже плечевой, луче  запястныйтазобедренный, Очень часто происходит сочетание вывиха позвонков с теми или другими переломами тел, дужек или отростков, особенно в шейном отделе позвоночника.

У детей при еще дифференцирующихся эпифизарных хрящах (зонах роста) плоскость излома кости может пройти через эпифизарный хрящ. Такие переломы называются эпифизеолизами.

Разъединение кости происходит, собственно, не через толщу самого росткового хряща, а по зоне прилегания этого хряща к метафизарном у отделу кости. Большей частью при смещениях эпифизарного отдела кости вместе с эпифизом происходит отрыв клиновидного участка метафиза. Такие повреждения именуют остеоэпифизеолизами .

К переломам следует отнести и такие повреждения кости, при которых нарушение ее целости происходит в виде надлома, трещины, вдавления, растрескивания.

Надлом — плоскость излома проходит не больше чем на половину диаметра трубчатой кости. Трещина — плоскость излома проходит больше чем на половину диаметра кости, но не доходит до конца ее, сохраняется перешеек неповрежденной костной ткани.

Вдавление наблюдается большей частью на костях черепа.

При растрескивании кость в различных направлениях пронизывается множественными трещинами, что обычно бывает при прямом массивном ударе.

Травма, вызвавшая перелом кости, одновременно приводит к нарушению целости надкостницы и мягких тканей: мышц, сосудов, нервов. Между отломками и в окружающие кость ткани изливается кровь.

Закрытый перелом кости представляет собой очаг повреждения с различными компонентами патологоанатомических изменений, среди которых собственно перелом кости представляет собой лишь один, хотя и ведущий, признак.

Особенно значительны повреждения и изменения при прямом механизме травмы: возможны обширные повреждения мягких тканей, вплоть до размозжения.

В костных отломках могут происходить структурные макро — и микроскопические изменения на значительном протяжении, что в целом сказывается в первую очередь на микроциркуляции в зоне перелома и проявляется развитием некротических и дистрофических процессов как в самой кости, так и в окружающих мягких тканях.

Заживление перелома

При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы препаративной регенерации- заживление костной раны (мозолеобразование).

Процесс заживления перелома протекает стадийно.

Вначале, в первые 3-4 дня, в зоне повреждения образуется первичная бластома — это первая, по сути, подготовительная стадия, во время которой формируется материальный запас для регенерата, мобилизуются окружающие поврежденный участок клеточные и тканевые ресурсы и включаются нервные и гуморальные звенья управления регенеративным процессом.

С момента усиленной дифференцировки клеток и их пролиферации, которая наступает в разных зонах регенерата в различное время, начинается вторая стадия репарации кости — фаза образования и дифференцировки тканевых структур (с 3-4-го дня по 12-15-й день после травмы). Недифференцированные клетки первичной бластомы обладают плюрипотентными свойствами, они являются полибластами и могут дифференцироваться и зависимости от ряда факторов как в остеобласты, так и фибробласты и хондробласты, которые приводят к преобладанию в регенерате рубцовой или хрящевой ткани.

С клинической точки зрения, не вдаваясь в тонкие биохимические процессы в зоне регенерации, можно выделить 3 основных фактора, определяющих направления репаративного процесса: 1) анатомическое сопоставление; 2) неподвижность отломков на весь период, необходимый для консолидации; 3) восстановление кровоснабжения в зоне перелома.

Оптимальное сочетание этих 3 условий приводит к первичному заживлению костной раны, к первичной непосредственной дифференцировке регенерата в костную ткань. Если же такого оптимального сочетания указанных факторов достичь по той или иной причине не удается, между отломками, кроме остеоидной ткани, накапливается фибробластическая и хондробластическая ткань (вторичное заживление).

Третья стадия процесса регенерации кости может быть названа стадией образования ангиогенных костных структур и минерализации, белковой основы регенерата. Эта стадия уже отчетливо выявляется рентгенологическими методами (с 12-15-го дня до 1-2 месяцев после травмы).

Четвертая стадия — стадия вторичной перестройки и восстановления исходной структуры кости. Длится она месяцами.

Патологические переломы

Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность.

Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др. ). Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко.

Иногда патологический перелом является первым проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков,

Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков. По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая, естественно, злокачественный рост в кости.

Внутрисуставные переломы (общие сведения).

К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе — наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.

Клиника, диагностика. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности. Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами.

Рентгенодиагностика. Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях. Для уточнения положения отломков и прохождения плоскости излома применяют также и тангенциальные проекции, специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Необходимость применять при внутрисуставных повреждениях дополнительные рентгеновские методы исследования объясняется диагностическими трудностями, особенно в детском возрасте и в таких сложных суставах, как, например, локтевой. Параллельное расположение плоскости излома замыкательной пластинке суставного конца кости, прохождение ее через эпифизарные или апофизарные зоны без значительного смещения отломков трудно выявить без дополнительных рентгеновских снимков.

Лечение. Внутрисуставной перелом — прежде всего повреждение сустава. Это положение накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику, лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.

Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим сроком фиксации поврежденного сустава.

Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.

Ранние движения в суставе — залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось ее применить.

Из традиционных методов лечения внутрисуставных переломов чаще всего при смещениях отломков применяют оперативный. Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями, шпильками, спицами с опорными площадками и др.

Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верхнего и нижнего концов берцовых костей и др. ).

Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без смещения отломков.

Внутрисуставные переломы чрезвычайно многообразны. Каждое сочленение имеет свои особенности в отношении механизма повреждения, характера смещения отломков, последующих осложнений. В связи с этим для успешного их лечения необходимы конкретные знания данной патологии в каждом суставе.

Перело́м ко́сти — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.

Тяжесть состояния при переломах обусловлена размерами повреждённых костей и их количеством. Множественные переломы крупных трубчатых костей приводят к развитию массивной кровопотери и травматическому шоку. Также больные после таких травм медленно восстанавливаются, выздоровление может занять несколько месяцев.

Значимость проблемы

Перелом кости является довольно распространённым типом травмы в живой природе.

Переломы костей у человека ничем принципиально не отличаются от аналогичных переломов у других позвоночных животных. Далее рассматриваются переломы на примере человеческого организма, но все приведённые методики и признаки, с поправкой на особенности скелета, могут быть отнесены ко всем позвоночным животным.

Проблема лечения переломов всегда являлась значимой, как для отдельного индивида, так и для социума. Во всех человеческих цивилизациях есть аналог профессии «костоправа» — человека, который профессионально занимается восстановлением сломанных конечностей людей и животных. Так, при анализе 36 скелетов неандертальцев, имеющих переломы, только у 11 результаты лечения перелома признаны неудовлетворительными. Это показывает, что уже на таком уровне развития эффективность медицинской помощи при переломах превышала 70 %, первобытные люди знали о переломах и умели их лечить.

Основные принципы лечения переломов не изменились с эпохи античности, хотя современная хирургия и позволила восстанавливать анатомическую структуру костей при сложных, вколоченных, многооскольчатых переломах, переломах, неправильно сросшихся, без восстановления нормального положения кости, и многих других видах травм.

Классификация

Типы переломов классифицируют по нескольким критериям, это связано с отсутствием единых причин и локализации переломов.

В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:

По причине возникновения

  • Травматические — вызванные внешним воздействием.
  • Патологические — возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим).

По тяжести поражения

  • Полные.
  • Без смещения (например, под надкостницей).
  • Со смещением отломков.
  • Неполные — трещины и надломы.

По форме и направлению перелома

  • Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.
  • Продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.
  • Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.
  • Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.
  • Оскольчатые — нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.
  • Клиновидные — как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.
  • Вколоченные — костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.
  • Компрессионные — костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.

По целостности кожного покрова

  • Закрытые — не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные — если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Множественные — если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата.
  • Открытые — переломы костей (огнестрельные и неогнестрельные), сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой. Сочетанные — если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа. Комбинированные — если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.

По локализации перелома

В пределах трубчатой кости выделяют:

  • диафиза
  • эпифиза
  • метафиза

По осложнениям

  • Осложнённые:
  • травматическим шоком.
  • повреждением внутренних органов.
  • кровотечением.
  • жировой эмболией.
  • раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.
  • Неосложнённые.

Также наиболее распространённые типы переломов имеют общепринятые названия — по имени автора, впервые их описавшего.

Так, например, перелом шиловидного отростка лучевой кости называется переломом Коллеса. Также к довольно известным типам травм верхней конечности относятся перелом Монтеджа, возникающий при переломе локтевой кости в верхней трети и вывихе головки лучевой кости с повреждением ветви лучевого нерва, и перелом Голеацци, представляющий собой перелом лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радио-ульнарного сочленения и вывихом в этом суставе.

В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы по неокостеневшей ростковой (эпифизарной) линии — эпифизеолизы. В пожилом возрасте переломы происходят при значительно меньшей травмирующей нагрузке и сроки восстановления увеличиваются. Это связано с изменением соотношения минерального и органического компонентов кости.

Этиология

Переломы костей возникают в результате нагрузки, превышающей предел их прочности. Для каждой кости, по разным осям, величины предельной нагрузки отличаются. Тип перелома в каждом конкретном случае зависит от направления вектора приложенной силы. Например, если удар приходится перпендикулярно трубчатой кости, то возникает поперечный перелом, при приложении вектора силы параллельно оси кости возникают продольные и оскольчатые переломы.

Соотношение различных типов переломов менялось с течением времени, так, например, если до массового внедрения автомобильного транспорта бамперные переломы голени и разгибательные переломы шейных позвонков встречались довольно редко, то теперь они составляют значительный процент переломов при автомобильных травмах.

С развитием техники возрастает кинетическая энергия, которой может управлять человечество. Мощность современных технических устройств значительно превышает прочность человеческого скелета. Сейчас стало вполне обыденным воздействие на человека энергии такого порядка, которая всего лишь сто лет назад была бы уникальной или вовсе невозможной. В связи с этим, по мере роста уровня технического развития, перед травматологией и ортопедией ставятся новые, всё более сложные задачи.

Существуют типичные места переломов. Как правило, они находятся в тех местах, где кость испытывает наибольшую нагрузку, или там, где её прочность ниже. К наиболее распространённым переломам относятся:

  • Перелом лучевой кости в типичном месте. В 70 % случаях по механизму травмы он является разгибательным переломом.
  • Перелом хирургической шейки плечевой кости.
  • Оскольчатый перелом голени в средней трети — так называемый «бамперный перелом» — широко распространённый вид травмы, возникающий, как правило, при автодорожных травмах.
  • Перелом медиальной и латеральной лодыжек.
  • Перелом шейки бедра. Трудноизлечимый, но довольно распространённый перелом, особенно у пожилых людей. Наиболее эффективный способ лечения — установка искусственного тазобедренного сустава.
  • Различные переломы костей черепа.

Помимо этих мест переломов возможны и многие другие. Фактически, любая кость может быть сломана в любой точке на всем её протяжении.

Патогенез

Костная ткань состоит из минерального и органического компонентов. Состав кости достаточно сложен, органическая часть кости составляет 30 % её массы, минеральная 60 %, на воду приходится 10 %. Минеральный компонент обеспечивает прочность и состоит преимущественно из кальция, фосфора и микроэлементов. Органический компонент представляет собой коллаген, который делает кость более эластичной. Прочность коллагена на растяжение — 150 кг/см², прочность при надрезе — 680 кг/см², разрывное удлинение — 20-25 %. При нагревании коллагеновые волокна сокращаются примерно на треть своей длины. Трубчатые кости наиболее устойчивы к нагрузке вдоль своей оси. Губчатые менее прочны, но одинаково устойчивы к нагрузке по всем направлениям.

При переломе костной ткани возникает кровотечение, которое плохо останавливается из-за того, что сосуды фиксированы в минеральной части кости и не могут спадаться. Объём кровотечения зависит от типа перелома и его локализации, так, например, при переломах костей голени пострадавший теряет 500—700 мл крови. В результате этого кровоизлияния формируется гематома, которая впоследствии окружает костные отломки.

В месте кровотечения возникает отёк и происходит выпадение нитей фибрина, которые служат впоследствии основой для формирования белкового матрикса костной ткани. Остановка кровотечения из костной ткани представляет собой нелёгкую задачу и при сложных оскольчатых открытых переломах возможна только в оборудованной операционной.

Механизм возникновения

Травматический перелом — это повреждение структуры костной ткани под воздействием внешней силы, превышающей стандартные прочностные характеристики повреждённого элемента скелета. Данный тип переломов наиболее распространён в настоящее время. Возникать он может по множеству причин, начиная от падения с высоты и заканчивая огнестрельными ранениями. Наиболее тяжёлыми считаются сочетанные и комбинированные переломы — переломы нескольких костей или их сочетание с другими повреждениями, например, ранами или ожогами.

Патологический перелом кости — перелом кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием — опухолью, остеомиелитом, остеопорозом и др.).

Наиболее ярким симптомом, свидетельствующим о патологическом характере, является возникновение перелома от неадекватной по силе травмы (или без травмы). В некоторых случаях при анамнезе можно выявить боли или дискомфорт в области перелома перед его появлением. Более достоверны в диагностике патологического характера перелома методы рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В отдельных случаях природу патологического процесса, вызвавшего перелом, позволяет установить только биопсия.

Последствия травмы

После возникновения перелома происходит нарушение целостности кости, возникает кровотечение и сильная боль. При полных переломах трубчатых костей происходит также смещение костных отломков. Это связано с тем, что при возникновении болевой импульсации мышцы рефлекторно сокращаются, а так как они крепятся к костям, то они тянут за собой концы костных отломков, усугубляя тяжесть травмы и зачастую приводя к дополнительным повреждениям. В области закрытого перелома формируется гематома, а при открытом переломе — сильное наружное кровотечение. Чем более массивен мышечный слой в районе сломанной кости, тем труднее репозиция костных отломков и их удержание в правильном положении для адекватного восстановления кости. В случае переломов бедренных костей возможно развитие жировой эмболии из желтого костного мозга, приводящее к резкому ухудшению состояния и даже к летальному исходу.

Регенерация

Срастание отломков после перелома сопровождается образованием новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль. Сроки заживления переломов колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от возраста (у детей переломы срастаются быстрее), общего состояния организма и местных причин — взаимного расположения отломков, вида перелома и т. д.

Восстановление костной ткани происходит за счёт деления клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (адвентиции сосудов).

В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии:

  1. Аутолиз — в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов (в частности остеокластов), аутолиз погибших тканей. Достигает максимума к 3—4 дню после перелома, затем постепенно стихает.
  2. Пролиферация и дифференцировка — активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. При благоприятных условиях сначала формируется хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется костной.
  3. Перестройка костной ткани — восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости.
  4. Полное восстановление — восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы, восстановление функциональных возможностей повреждённого участка.

На месте перелома формируется костная мозоль. Выделяют 4 вида костной мозоли:

  1. Периостальную — формируется небольшое утолщение вдоль линии перелома.
  2. Эндоостальную — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение костно-мозгового канала в месте перелома.
  3. Интермедиальную — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён.
  4. Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.

Тип сформировавшейся костной мозоли зависит от регенерационных способностей человека и локализации перелома.

Диагностика

Есть относительные и абсолютные признаки перелома, относительные являются ориентировочными, и позволяют только заподозрить травму данного типа. Абсолютные признаки подтверждают факт перелома, и позволяют отличить его от других, похожих по клиническим признакам травм.

На месте травмы

Поставить диагноз «перелом» позволяет наличие определённых критериев. Перелом является диагнозом, который выставляется клинически и только подтверждается рентгенологически.

Относительные признаки перелома

  • Боль — усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени.
  • Отёк — возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации.
  • Гематома — появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении.
  • Нарушение функции повреждённой конечности — подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности.

Изменение формы конечности при переломе лучевой кости.

Абсолютные признаки перелома

  • Неестественное положение конечности.
  • Патологическая подвижность (при неполных переломах определяется не всегда) — конечность подвижна в том месте, где нет сустава.
  • Крепитация (своеобразный хруст) — ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения.
  • Костные отломки — могут быть видны в ране (ранее считалось признаком открытого перелома. На настоящий момент, для постановки диагноза открытый или инфицированный перелом, достаточна визуализация поврежденных кожных покровов в области перелома или вблизи него).

В стационаре

Рентгеновское исследование позволяет более точно установить вид перелома и положение отломков. Рентгенография — стандартный метод диагностики при подтверждении перелома. Именно наличие рентгеновского снимка повреждённого участка служит объективным подтверждением факта перелома. На снимке должны быть изображены два сустава, расположенные дистальней и проксимальней места поражения, кость должна быть изображена в двух проекциях, прямой и боковой. При соблюдении этих условий рентгеновское исследование будет адекватным и полноценным, а возможность ошибочной диагностики минимальна.

Верхняя треть голениНижняя треть голени

На рентгенограмме изображён перелом большеберцовой кости, подвергшийся хирургическому лечению. 4 снимка в 2 проекциях. На первой паре снимков — верхняя треть голени и коленный сустав (сустав, расположенный проксимальней места перелома), на второй паре снимков — голеностопный сустав (сустав, расположенный дистальней места перелома). Большеберцовая кость фиксирована антероградно введённым в костно-мозговой канал гвоздём (UTN — unreamed tibial nail), блокированным 5 винтами. Такая конструкция позволяет фиксировать отломки и обеспечивает адекватную регенерацию. После формирования костной мозоли металлофиксатор удаляется.

Лечение

В случае перелома очень важно своевременное оказание медицинской помощи. Вовремя оказанная медицинская помощь может спасти жизнь пострадавшему и предотвратить развитие серьёзных осложнений. Зачастую опасны не сами переломы, а сопровождающие их патологические состояния, такие как травматический шок и кровотечение.

Первая помощь

Человек, оказывающий первую помощь может:

  1. Оценить тяжесть состояния пострадавшего и локализацию повреждений.
  2. При наличии кровотечения — остановить его.
  3. Определить, возможно ли перемещение пострадавшего, до прибытия квалифицированного медицинского персонала. Не рекомендуется переносить или передвигать больного при травмах позвоночника и множественных переломах.
  4. При изолированной травме иммобилизовать повреждённый участок, наложить шину. Шиной может служить любой предмет, который предотвратит движение в повреждённой конечности (захватывая суставы выше и ниже места перелома).
  5. При отсутствии противопоказаний к перемещению пострадавшего транспортируют в медицинское учреждение.
  6. Если доступ медицинского персонала затруднён или невозможен и имеются противопоказания к перемещению пострадавшего, обеспечивают по возможности полную иммобилизацию повреждённых участков, после чего используются носилки с твёрдым основанием, к которым надёжно фиксируется пострадавший.

Задача первой помощи — уменьшить боль, обеспечить раненому полный покой и, главное, не допустить повреждение мягких тканей (мышц, сухожилий), окружающих место перелома. Пострадавшего следует уложить, успокоить, создать неподвижность поврежденной конечности. Оказывая помощь при закрытых переломах, не следует без особой необходимости снимать одежду, обувь с поврежденной части тела. Их лишь разрезают в нужном месте. При открытых переломах после остановки кровотечения на рану накладывается стерильная повязка. Вправление перелома допускается лишь в том случае, если кто-либо из спутников владеет техникой этой процедуры.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь может быть оказана как на месте, так и в травмпункте или стационаре. В этот момент важно оценить тяжесть состояния пострадавшего, предотвратить или облегчить осложнения травмы, определить объём дальнейшего лечения.

Тактика врача

Если врач подозревает перелом у пострадавшего, он проводит следующие мероприятия:

  1. Оценивает тяжесть состояния пострадавшего. В случае возникновения осложнений в первую очередь начинает бороться с наиболее опасными для жизни. Наиболее частые осложнения — шок и кровопотеря.
  2. Проводит дифференциальный диагноз, убеждается, что имеющаяся травма является именно переломом, а не вывихом, растяжением или ушибом.
  3. При клиническом подтверждении диагноза и купировании состояний, угрожающих жизни, проводит максимально эффективную в существующих условиях иммобилизацию повреждённого участка.
  4. После осуществления адекватной иммобилизации принимает решение о необходимости госпитализации пострадавшего в стационар или о проведении амбулаторного лечения.

Правила иммобилизации

При осуществлении транспортной (временной) иммобилизации конечностей человек, осуществляющий её, должен соблюдать следующие правила:

  • Фиксировать конечность в том положении, в котором она находится после травмы, но не пытаться вправить кость на место.
  • Фиксировать минимум 2 сустава (выше и ниже перелома). При травме бедра и плеча фиксировать 3 сустава.
  • При наложении шины и наличии ран сначала обработать раны и остановить кровотечение.

Квалифицированная врачебная помощь

Квалифицированной медицинская помощь особенно нужна при сложных оскольчатых переломах, когда удержание костных отломков в правильном положении затруднено или невозможно без специализированных методов лечения. При лечении переломов как консервативным, так и оперативным методом каждые 5-7 дней проводится рентген-контроль — оценивается эффективность репозиции и регенерации.

Лечение переломов может включать в себя следующие мероприятия:

Анестезия и обезболивание

Боль — сигнал повреждения, но после превышения определённого порога она становится опасна. Поэтому при любой травме, в том числе и переломах, нужно контролировать интенсивность болевых ощущений.

При переломах эффективное обезболивание может быть достигнуто только сочетанием препаратов для общей и местной анестезии. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки: общая анестезия проще в исполнении, но более токсична и менее избирательна; местная анестезия при переломах требует отточенной техники исполнения, особенно в сложных локализациях, например, при переломах позвоночника. Так же следует отметить, что поддерживать местную анестезию более сложно и трудоёмко, чем общее обезболивание.

Консервативное лечение

Методы консервативного лечения переломов известны человечеству с древности и практически не изменились с античных времён. Их можно условно разделить на три группы.

Иммобилизационные методы

Иммобилизационные (фиксационные) — использование гипсовых повязок (или полимерных аналогов) после закрытой репозиции или без репозиции, если перелом без смещения.

При формировании иммобилизирующей повязки выделяют следующие этапы:

  • Подготовка гипсовых бинтов или их аналогов — бинт, пропитанный гипсом или его полимерным аналогом, выкладывается в непосредственной близости от места проведения иммобилизации. Подготавливается вода для их последующего смачивания. Гипсовый бинт смачивают предварительно, полимерный в процессе формирования лонгеты.
  • Формирование гипсовой лонгеты — на ровную чистую поверхность выкладывают слой за слоем бинт определённой, заранее измеренной длины. Для различных частей тела количество слоев гипсовой лонгеты различно. Для предплечья, плеча — 5-6 слоёв, для голени — 8-10 слоёв, для бедра — 10-12 слоёв.
  • Наложение повязки — после обработки ссадин раствором антисептика на все костные выступы, попадающие под иммобилизирующую повязку, укладываются кусочки ваты или ткани для предотвращения возникновения пролежней. Затем на конечность устанавливают гипсовую лонгету или её полимерный аналог, осуществляют циркулярное бинтование. При этом соблюдают следующие правила:
  1. Конечность, по возможности, находится в физиологически выгодном положении.
  2. Повязка должна обязательно охватывать два сустава — один дистальней, другой проксимальней места перелома.
  3. Бинт не перекручивают, а подрезают.
  4. Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.

Последний пункт особенно важен. После наложения повязки может развиться отёк мягких тканей, и при появлении признаков отёка на дистальных частях конечности нужно рассечь повязку продольно, чтобы предотвратить развитие трофических изменений.

Тракционные методы

Использование разных видов вытяжения — скелетного, реже — манжеточного, лейкопластырного, клеевого. Целью тракции является создание вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышечных пластов, крепящихся к костным отломкам, предотвратить смещение их друг относительно друга и создать условия для адекватной регенерации костной ткани.

Скелетное вытяжение — метод тракции, при котором груз, обеспечивающий поддержание костных отломков в положении, оптимальном для регенерации, крепится к спице, проведённой через кость. Так, например, при переломах голени спица проводится через пяточную кость. При переломах бедра — через бугристость большеберцовой кости.

Груз, как правило, состоит из набора круглых пластин заданной массы, надетых на стержень. Масса пластин стандартна и составляет 500 и 1000 граммов. Он соединяется с металлическим тросом, который соединён с пружинным демпфером. Задачей демпфера является гашение колебаний, неизбежно возникающих при движении пациента в постели и смещении груза.

Скелетное вытяжение обладает как своими достоинствами, так и недостатками. К достоинствам относится относительная простота исполнения и эффективность тракции, надёжность фиксации груза. Недостатком является длительная вынужденная иммобилизация пациента, негативно сказывающаяся на его общем состоянии.

Прочие методы вытяжения применяются относительно редко из-за низкой эффективности. Это связано с невозможностью при данных методах фиксации крепления груза массой более 4—5 килограммов. Соответственно, оно может быть применено только при переломах небольших костей, которые могут быть адекватно репонированы и без тракционных методов лечения.

Принципы одинаковы для всех тракционных методов: дистальней места поражения крепится груз, обеспечивающий адекватное вытяжение. Масса груза зависит от кости, для которой проводится тракция. Виды вытяжений отличаются только способом крепления груза.

Функциональные методы

Функциональными называются методы лечения без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией повреждённого сегмента. Применяются относительно редко — в случае переломов небольших костей или трещин в трубчатых костях. Заключаются в обеспечении относительного покоя поражённого участка.

Оперативное лечение

Методы оперативного лечения возникли относительно недавно. Так, в России первая операция остеосинтеза была проведена в 1805 году Е. О. Мухиным.

Зачастую переломы губчатых костей не могут быть адекватно восстановлены консервативными методами лечения. Так, например, переломы костей свода черепа требуют проведения металлоостеосинтеза, а переломы верхней или нижней челюсти для адекватного репонирования зачастую нуждаются в аппаратах внешней фиксации.

  • Закрытая репозиция и чрезкожный металлостеосинтез. Фиксация костных отломков посредством спиц или пластин, проводимых через кожу.
  • Малоинвазивный металлостеосинтез. Фиксация костных отломков пластиной, фиксируемой в костях винтами и расположенной подкожно.
  • Открытая репозиция. Ручное репонирование костных отломков с последующей фиксацией штифтами, скобами или пластинами (в зависимости от ситуации) во время операции.
  • Наложение аппарата внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Фиксация костных отломков посредством аппарата внешней фиксации (например, аппарата Илизарова).

В случае неадекватности восстановления кости после проведённого лечения допускается повторная репозиция. В условиях операционной производится аккуратное разрушение неправильно сросшейся кости, и затем применяется один из хирургических методов лечения. Выбор методики осуществляется врачом в зависимости от локализации перелома, состояния пациента и многих других факторов.

Реабилитация

Вспомогательные методы лечения: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение, CPM-терапия. Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома. Они варьируются от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях восстановление после перелома не происходит, формируется ложный сустав. В таких ситуациях применяют различные методы эндопротезирования.

Примечания

Использованная литература

  1. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 398.
  2. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 398—399.
  3. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 400, 437—441.
  4. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 392—398.
  5. ↑ Поляков В. А. Лекция 6. О переломах костей, их лечении и регенерации костной ткани. IV // Указ. соч.
  6. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 423.
  7. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 422—424.
  8. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 426—427.
  9. ↑ Поляков В. А. Лекция 4. Пролонгированные внутрикостные блокады в лечении травм и их осложнений // Указ. соч.
  10. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 433—434.
  11. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 435—436.
  12. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 441.

Литература

  • Поляков В. А. Избранные лекции по травматологии. — М.: Медицина, 1980. — 272 с. — ISBN УДК 617—001(081).
  • Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2004. — 768 с. — ISBN 5-318-00564-0.
  • проф. В.М. Шаповалов, проф. А.И. Грицанов, доц. А.Н. Ерохов. Травматология и ортопедия / Под ред. проф. В.М. Шаповалова, проф. А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова.. — 2-е изд. — СПб.: ООО «Издательство Фоллиант», 2004. — 544 с.

Ссылки

  • Травматология, виды переломов. Eurodoctor.ru (2006). Проверено 22 сентября 2008. Архивировано 26 января 2012 года.
  • Ю.Hecтepeнкo. Скелетное вытяжение. Клиника «Ваше здоровье». Проверено 27 сентября 2008. Архивировано 26 января 2012 года.
  • Замедленное сращение и стойкое несращение переломов костей. Проверено 29 октября 2008. Архивировано 26 января 2012 года.
  • Периферическая количественная компьютерная томография в диагностике остеопороза и прогнозировании ассоциированных с ним переломов.  (недоступная ссылка — история). Мед. вестник Свердловской областной клинической больницы №1, 4 (2), 2001. Проверено 1 ноября 2008. Архивировано 30 марта 2008 года.

Симптомы переломов костей

Переломы представляют собой нарушение анатомической целостности костей. Они возникают при воздействии травмирующей силы, превышающей прочность костной ткани. Признаки перелома помогают провести диагностику заболевания и назначить своевременное лечение.

Оглавление:

  • Симптомы переломов костей
  • Абсолютные и относительные симптомы перелома
  • Местные клинические признаки
  • Болевой синдром
  • Отек, кровоизлияние, гемартроз
  • Деформация конечности
  • Нарушение иннервации, оттока крови и лимфы
  • Общие клинические признаки
  • Рентгенологические признаки
  • Добавить комментарий
  • Переломы трубчатых костей — общая характеристика повреждений
  • Открытые переломы длинных трубчатых костей.
  • ОСЛОЖНЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ:
  • ДИАГНОСТИКА ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ:
  • Перелом кости
  • Актуальность проблемы
  • Причины
  • Классификация
  • По причине возникновения:
  • По тяжести повреждения кости
  • По форме и направлению линии перелома
  • По целостности кожных покровов
  • Переломы костей скелета подразделяются на:
  • По развитию осложнений
  • Какие факторы влияют на прочность кости
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Неотложная помощь
  • Лечение
  • Способы сопоставления отломков
  • Типы срастания переломов
  • Основной симптом при переломе трубчатых костей
  • Переломы костей
  • Перелом
  • Перелом
  • Виды и причины переломов
  • Симптомы переломов
  • Осложнения переломов
  • Диагностика переломов
  • Лечение переломов
  • Перелом — лечение в Москве
  • Cправочник болезней
  • Болезни ОДС и травмы
  • Последние новости

В некоторых случаях симптомы травмы носят смазанный характер и требуют проведения дифференциальной диагностики с другими видами травм (растяжения, ушибы, разрыв связок). После травмы необходимо провести рентгенологическое обследование для выявления перелома или опровержения повреждения костей в участке воздействия травмирующей силы. Далее в статье мы расскажем, как определить перелом, и перечислим основные клинические признаки нарушения целостности костей.

Абсолютные и относительные симптомы перелома

Все клинические признаки переломов делят на 2 группы: абсолютные и относительные. Абсолютные или достоверные признаки свидетельствуют в пользу повреждения костей и позволяют поставить диагноз на основании симптомов. В этом случае рентгенологическое обследование назначают не для подтверждения или опровержения травмы, а для выявления характера повреждения костной ткани и возможных осложнений. Относительные или вероятные признаки позволяют заподозрить перелом, но также встречаются при повреждении мягких тканей без дефекта костей. Для подтверждения диагноза обязательно проводят рентгенографию в участке травмы.

Неестественное положение конечности при переломе

Абсолютные признаки перелома:

  • укорочение или удлинение поврежденной конечности по сравнению со здоровой конечностью (возникает при значительном смещении костных отломков);
  • при открытых травмах образуется дефект кожных покровов, на дне раны можно обнаружить отломки кости;
  • патологическая (нехарактерная) подвижность в участке повреждения;
  • при попытках движения поврежденной конечностью или ощупывании места травмы появляется крепитация, представляющая собой хруст костных отломков.

Абсолютные симптомы перелома возникают при открытых травмах и повреждении костей, которое сопровождается смещением отломков или образованием костных осколков.

Относительные признаки перелома:

  • болезненность во время воздействия травмирующего фактора и после травмы, которая усиливается при движении поврежденной конечностью;
  • болевой синдром нарастает при ощупывании места перелома или при воздействии осевой нагрузки (по длине кости);
  • деформация в области травмы, которая образуется за счет смещения костных отломков или вследствие образования отека и гематомы;
  • нефизиологическое положение конечности, невозможность самостоятельно восстановить нормальное положение руки или ноги;
  • нарушение двигательной функции поврежденной конечности или части тела;
  • образование отека в участке травмы, что приводит к сглаженности контуров сустава и утолщению конечности;
  • формирование гематомы при закрытом переломе, которая приводит к деформации конечности и посинению кожных покровов;
  • повреждение нервов в области травмы вызывает нарушение чувствительности.

Отек и кровоизлияние в участке перелома

Выявление достоверных и вероятных симптомов перелома помогает выявить характер травмы или назначить дополнительные инструментальные обследования для постановки верного диагноза.

Местные клинические признаки

Клинические проявления в участке травмы возникают в результате действия травмирующего фактора и последующего повреждения костными отломками мягких тканей (мышц, сосудов, нервов). К ним относится боль, отек, образование гематомы или гемартроз, деформация конечности, нарушение иннервации, ухудшение оттока крови и лимфы.

Болевой синдром

Боль различной степени выраженности – первый и постоянный признак перелома костей. При тяжелых повреждениях крупных трубчатых костей, позвоночника, суставов болевой синдром отличается высокой интенсивностью, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью сразу после травмы. В случае неполных переломов по типу трещины боли слабые и ноющие, усиливаются при движении. Такие больные не сразу обращаются к врачу, продолжают вести обычный образ жизни. Это приводит к развитию осложнений и ухудшает заживление перелома.

На дне раны видна кость – открытый перелом

Интенсивность болей зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Люди с лабильной психикой плохо переносят болевые ощущения, что повышает риск развития травматического шока. Пострадавшие в алкогольном или наркотическом опьянении в момент травмы слабо ощущают болевые раздражители. В таких случаях интенсивность болей не всегда отражает тяжесть повреждения костной ткани.

Болевой синдром высокой интенсивности возникает при нарушении целостности нервов и впоследствии может привести к нарушению различных видов чувствительности. Дети обычно остро ощущают боль и реагируют на ее возникновение. У пожилых людей болевые ощущения выражены слабее даже при формировании тяжелых травм.

Отек, кровоизлияние, гемартроз

После травмы в течение нескольких часов возникает сглаженность контуров и утолщение конечности. Это происходит за счет нарушения кровообращения и оттока лимфы, что вызывает отечность в области перелома. Отек наиболее выражен в участках тела, не прикрытых мышцами, с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой.

В результате травмы костей часто возникают кровоизлияния:

Гемартроз при внутрисуставном переломе

Подкожные гематомы образуются в течение часа после травмы и легко определяются при осмотре области повреждения. Межмышечные и подфасциальные кровоизлияния могут формироваться на некотором расстоянии от травы вследствие перемещения излившейся крови между фасциями или мышечными волокнами. Гемартроз вызывает растяжение капсулы сустава, увеличивает его объем и нарушает двигательную функцию руки или ноги. Гематомы могут нагнаиваться с образованием флегмоны, что усложняет течение патологического процесса и ухудшает общее состояние больных.

Деформация конечности

Деформация поврежденной руки или ноги возникает при открытых переломах и закрытых травмах, которые сопровождаются смещением костных отломков. Нарушение анатомической целостности кости возникает при раздробленных или оскольчатых повреждениях, а также при значительном смещении отломков под действием тяги крупных мышц. Изменению формы и объема конечностей способствует формирование гематом и кровоизлияния в суставы.

Нарушение иннервации, оттока крови и лимфы

Сдавливание отломками кости или гематомой периферических нервов приводит к нарушению чувствительности и двигательной активности конечностей. По характеру неврологической симптоматики можно определить, какие нервные стволы повреждены патологическим процессом. Компрессия кровеносных сосудов и лимфатических путей вызывает застойные явления и нарушение кровотока (ишемию).

Клинические симптомы нарушения оттока крови и лимфы:

  • побледнение кожных покровов, мраморный рисунок кожи;
  • снижение местной температуры, похолодание конечностей;
  • отечность;
  • снижение болевой чувствительности;
  • трофические нарушения (сухость кожи, разрушение ногтей);
  • слабая пульсация или отсутствие пульса на периферических сосудах рук или ног.

Повреждение кости подтверждают при проведении рентгенографии

Нарушение со стороны кровотока и микроциркуляции вызывает ухудшение двигательной активности конечности, в тяжелых случаях приводит к формированию гангрены.

Общие клинические признаки

Общие признаки являются проявлением интоксикации организма при разрушении костей и мягких тканей. Интенсивность симптомов интоксикации зависит от тяжести травмы, возраста пациента, сопутствующего поражения внутренних органов и мягких тканей, времени оказания первой медицинской помощи и лечения. У больных повышается температура тела, появляются слабость и быстрая утомляемость, снижается аппетит, беспокоят ознобы, боли в мышцах, головная боль, тошнота.

Рентгенологические признаки

Диагностику переломов проводят при помощи рентгенологического обследования в прямой и боковой проекции костей. На рентгенограмме можно распознать дефект кости, направление линии излома, смещение костных отломков, образование костных осколков, локализацию патологического процесса. В сложных диагностических случаях назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Эти методики обследования позволяют более точно визуализировать нарушение целостности костей, в том числе образующих суставы, и определить повреждение мягких тканей. Диагностика переломов на основании клинических данных и инструментальных методов обследования способствует выбору эффективной тактики лечения.

Клинические и рентгенологические признаки повреждения костей помогают своевременно выявить переломы и провести терапию, согласно тяжести патологического процесса.

Добавить комментарий

ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением.

Источник: трубчатых костей — общая характеристика повреждений

Трубчатыми костями являются кости конечностей, стержневидными концами – эпифизами, которые связываются с иными костями. К ним можно отнести: лучевую, локтевую — в нижней части руки, плечевую — в верхней части, тазобедренную — в бедре, большеберцовая, малоберцовая — в нижних конечностях. Они также подвержены переломам.

Переломы трубчатых костей: общие сведения

Переломы трубчатых костей характерны наличием смещения отломков, таких, как: боковое (по ширине); продольное (расхождением, либо же захождением отломков); угловое (осевое); поворот отломков кости вокруг продольной оси травмированной конечности. Как правило, смещение отломков происходит в нескольких направлениях и областях единовременно. Смещению отломков может сопутствовать ущемление мышц между ними, а также нервов, сосудов, вывихи, либо подвывихи.

Переломы трубчатых костей могут быть множественными, то есть такими, когда одновременно ломается две и более кости. Множественные переломы трубчатых костей могут быть причиной развития обильной кровопотери и травматического шока. Пациенты после получения переломов трубчатых костей реабилитируются медленно, восстановление может происходить в течение нескольких месяцев.

Переломы трубчатых костей в зависимости от расположения

В пределах трубчатой кости может быть выделен перелом:

диафиза, который является центральным отделом трубчатой кости,

эпифиза, который является расширенным окончанием трубчатой кости,

метафиза, который является отделом трубчатой кости, что прилегает к эпифизарной пластинке (у взрослых – эпифизарной линии).

Переломы трубчатых костей зависимы от некоторых факторов, например, от таких: повреждение открытое или закрытое, осложненное или не осложненное, как сопоставлены концы костных отломков – правильно или нет, была их фиксация устойчивая или нет. Очень важно — восстановить кровоснабжение в области перелома. Рентгенологическое исследование, как правило, должно проводиться каждые семь, четырнадцать и тридцать дней после даты начала лечения.

Касательно симптоматики, после получения перелома трубчатой кости, то, обычно присутствуют типичные внешне выраженные, ощутимые признаки, такие, как: 1) болевые ощущения, 2) деформация кости, 3) ярко выраженная отечность, 4) подвижность, которая отличается от нормальной подвижности конечности, 5) крепитация – хрустящий звук отломков кости, 6) нарушение функции поврежденной конечности и т.д. Помните, что лечением таких переломов занимается врач травматолог.

Другие статьи на эту тему:

ТОП-10 полезных для здоровья радостей жизни. Иногда можно!

ТОП препаратов, способных увеличить длительность вашей жизни

ТОП-10 методов продления молодости: лучшие средства против старения

Источник: переломы длинных трубчатых костей.

Для открытых переломов длинных трубчатых костей характерно повреждение мягких тканей с разрывами анатомических структур (кожи, мышц, сосудов, нервов), вплоть до травматической ампутации конечности. Поскольку место перелома сообщается с внешней средой, возможно загрязнение ран и вероятность присоединения бактериальной инфекции.

Открытые переломы длинных трубчатых костей могут быть единичными и множественными, полными и неполными (без нарушения непрерывности конечности), оскольчатыми, со смещением отломков и без него. При смещении отломков или в момент травмы возможны повреждения нервных стволов и сосудов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ:

  • Наружное кровотечением;
  • Шок (травматический, геморагический);
  • Жировая эмболия.

ДИАГНОСТИКА ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ:

Среди диагностических критериев переломов длинных трубчатых костей выделяют абсолютные и относительные критерии.

К абсолютным критериям относятся следующие признаки:

1) наличие костных отломков в ране;

2) боли в зоне перелома;

3) патологическая подвижность на протяжении диафиза;

4) костная крепитация;

5) укорочение или деформация конечности;

6) нарушение целости кости.

К относительным критериям относятся следующие признаки:

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ.

Учитывая особенности переломов длинных трубчатых костей объем оказания первой медицинской помощи направлен на остановку кровотечения., профилактику и лечение шока, инфекционных осложнений, восстановления анатомического строения и функции конечности.

Источник: кости

Перелом кости – это полное или частичное нарушение анатомической целостности кости под воздействием нагрузки, которая превышает прочность травмирующего участка.

Актуальность проблемы

Тяжесть состояния пострадавшего при переломах, как правило, зависит от размера поврежденных костей и их количества. У некоторых пациентов множественные переломы крупных трубчатых костей (например, бедренная или плечевая) приводят к развитию клиники тяжелого травматического шока и массивного кровотечения из поврежденных сосудов.

Травмы с переломами костей подстерегают человека с момента рождения, и чем активнее его дальнейшая жизнь, чем разнообразнее и обширнее становится его профессиональная деятельность, тем больше шансов быть травмированным.

В экономически развитых странах травмы, которые сопровождаются переломами и различные несчастные случаи занимают второе место среди основных причин инвалидности и третье – среди причин смертности населения.

Несмотря на современные методы профилактики травматизма и улучшения оказания медицинской помощи населению, количество катастроф и аварий с переломами костей каждый год становится все больше, их жертвами становятся десятки или сотни людей.

Принципы лечения переломов костей не изменились со времен античности. На современном уровне развития хирургии можно восстанавливать анатомическую целостность костей при помощи остеосинтеза и пластики.

Причины

  1. Травма;
  2. Хронические и инфекционные заболевания;
  3. Остеопороз.

Существует несколько видов классификаций переломов костей, которые зависят от многих факторов, в том числе и от вида повреждения, типа кости, локализации линии перелома.

Классификация

По причине возникновения:

  1. Травматические (вызваны внешним воздействие силы);
  2. Патологические (при туберкулезе, злокачественных опухолях).

По тяжести повреждения кости

  1. Полные
    • Без смещения отломков (фрагменты костей находятся под неповрежденной надкостницей);
    • Со смещением отломков (в этом случае целостность надкостницы нарушается).
  2. Неполные
    • Трещины;
    • Надломы.

По форме и направлению линии перелома

  1. Поперечные (линия перелома практически перпендикулярна основной оси трубчатой кости;
  2. Продольные (линия повреждения кости проходит почти параллельно основной оси трубчатой кости);
  3. Косые (линия перелома проходит под острым углом по отношению к оси трубчатой кости);
  4. Винтообразные (в результате полученной травмы у пострадавшего происходит вращение костных отломков, части костей немного «повернуты» в сторону относительно основной оси кости);
  5. Оскольчатые (в результате полученной травмы у кости нет общей линии перелома, кость в месте воздействия силы раздроблена на отломки различного размера и формы;
  6. Клиновидные (этот вид перелома характерен для повреждения костей позвоночника, при травме одна кость немного вклинивается в другую и таким образом у пострадавшего возникает клиновидная деформация кости);
  7. Вколоченные (при травме костные фрагменты смещаются проксимальнее оси трубчатой кости);
  8. Компрессионные (при травме общей и четкой линии перелома нет, костные отломки мелкие).

По целостности кожных покровов

  1. Закрытые (при переломе кости не происходит повреждение мягких тканей и сообщение с внешней средой);
  2. Открытые (при травме происходит перелом кости с повреждением мягких тканей)
    • Огнестрельные;
    • Неогнестрельные.
  3. Сочетанные (при травме происходит не только перелом трубчатых костей, но и повреждаются кости черепа).

Переломы костей скелета подразделяются на:

  1. Единичные ( при травме происходит повреждение одной кости в пределах одного сегмента скелета человека);
  2. Множественные (если повреждение происходит нескольких костей в пределах одного сегмента или в различных сегментах скелета человека).

Трубчатая кость ломается в трех местах:

По развитию осложнений

  1. Осложненные
    • Травматический шок;
    • Повреждение внутренних органов;
    • Кровотечение;
    • Жировая эмболия;
    • Инфекция (остеомиелит, сепсис);
  2. Неосложненные.

В детском возрасте переломы костей чаще всего происходят по эпифизарной неокостеневшей ростковой линии.

У пожилых людей кости ломаются даже при незначительной нагрузке, а процесс срастания сильно замедлен. Этот факт связан с изменением минерального состава кости.

Перелом кости у человека происходит при воздействии силы или нагрузки, превышающей ее прочность.

Какие факторы влияют на прочность кости

  1. Возраст и пол. Как известно, переломы чаще всего встречаются у женщин в постклимактерическом периоде, а также у пожилых людей;
  1. Генетические и конституциональные факторы. Глубокие исследования западных ученых по проблеме остеопороза подтвердили тот факт, что у афроамериканцев кости более толстые и прочные. Влияние конституциональных факторов можно проследить на примере блондинок с голубыми глазами: они имеют более тонкие и хрупкие кости по сравнению с брюнетками;
  2. Факторы питания. Большое значение на риск развития перелома имеет недостаточное поступление солей кальция в организм человека. Диета с высоким содержанием белка очень часто приводит к нарушению минерального состава кости за счет того, что происходит усиленное выделение солей кальция с мочой и развивается отрицательный кальциевый баланс в организме. Кости чаще всего ломаются у вегетарианцев и у людей, которые не употребляют молочные продукты в пищу. Для того чтобы кости были прочные, человек должен достаточное время находиться под солнцем и получать физиологическую дозу витамина Д;
  3. Влияние образа жизни и вредных привычек. Физическая активность и занятия спортом на протяжении нескольких лет делают кости человека более крепкими и уменьшают риск развития остеопороза в пожилом возрасте. К быстрой потере костной массы организма приводит малоподвижный образ жизни и длительная иммобилизация (например, строгий постельный режим в течение нескольких месяцев). Когда мышцы человека практически не работают, происходит ускоренная костная резорбция и процессы костеобразования сильно замедленны. Однако последние исследования ученых показали, что высокие физические нагрузки у женщин молодого возраста могут привести к гормональным сбоям, нарушению менструального цикла и снижению количества эстрогенов в крови, которые впоследствии являются причиной снижения количества костной ткани и учащения случаев переломов в климактерическом периоде. У профессиональных спортсменок высокого класса, которые практически с самого детства и подросткового периода испытывают интенсивные физические нагрузки, кости ломаются достаточно часто.

Очень опасным в плане развития хрупкости костей является злоупотребление алкоголем. У больных алкоголизмом происходит не только нарушение всасывания кальция, но они также страдают различными нарушениями питания и обмена веществ, не употребляют достаточного количества молочных продуктов.

По последним научным исследованиям, у курящих женщин быстрее наступает менопауза и высок риск возникновения компрессионных переломов позвоночника, наблюдается хрупкость костей в области запястья. Никотин действует на костную ткань не напрямую, а опосредованно: он прежде всего приводит к снижению уровня эстрогенов в крови.

Отрицательное влияние на обмен кальция в костной ткани играет кофеин.

Исследования ученых показали, что регулярное употребление кофеинсодержащих напитков приводит к значительной потере кальция, особенно в климактерическом и постклимактерическом периодах.

Состояние репродуктивной системы и полового статуса.

Женщины и мужчины с дефицитом половых гормонов имеют высокий риск получения перелома костей при травме. Бесплодие и хронические воспалительные заболевания репродуктивных органов у женщин приводит к нарушению минерального состава костей.

Как известно, в такие периоды жизни женщины, как беременность и лактация, происходит потеря значительного количества кальция. Женщины, которые имеют в анамнезе операции по удалению яичников в возрасте долет, страдают остеопорозом.

Большое значение для нарушения обмена микроэлементов имеет снижение количества половых гормонов у мужчин. При недостаточной выработке андрогенов нарушается фосфорно-кальциевый обмен в организме.

Симптомы

  1. Самым главным признаком перелома кости является боль в месте травмы;
  2. У пострадавшего наблюдается патологическая подвижность костей;
  3. При пальпации места перелома можно определить крепитацию костных отломков;
  4. У человека с переломами костей верхних или нижних конечностей в некоторых случаях видна деформация и укорочение травмированной руки или ноги;
  5. Человек после травматического перелома не может совершать активные движения рукой или ногой;
  6. В области перелома наблюдается отек мягких тканей и гематома;
  7. При открытых переломах осколки кости могут быть видны в раневой поверхности;
  8. В результате повреждения сосудов у пострадавшего может развиться кровотечение;
  9. При повреждении нервных пучков у пациента нарушается чувствительность и двигательная активность;

Диагностика

  1. Анамнез;
  2. Жалобы пострадавшего;
  3. Данные объективного осмотра;
  4. Лабораторная диагностика;
  5. Дополнительные методы обследования (рентген, КТ, ЯМР).

Неотложная помощь

  1. Остановка кровотечения;
  2. Обезболивание (общее и местное);
  3. Противошоковая терапия;
  4. Транспортная иммобилизация (фиксирующая шина должна быть наложена врачом таким образом, чтобы она находилась выше и немного ниже места повреждения кости и захватывала рядом расположенные суставы);
  5. При открытых переломах перед наложением шины врач производит обработку раневой поверхности и накладывает асептическую повязку.

Лечение

Независимо от вида и характера перелома существуют три основных принципа лечения:

  1. Сопоставление костных отломков;
  2. Удержание фрагментов костей в правильном положении (иммобилизация);
  3. Восстановление физиологических функций поврежденной части скелета.

Способы сопоставления отломков

  1. Открытый метод (фрагменты и осколки кости сопоставляются в ходе оперативного вмешательства);
  2. Закрытый метод
  • Скелетное вытяжение;
  • Лейкопластырное вытяжение;
  • Ручное вправление.

Отломки костей можно удержать при помощи:

  • Наложение шин;
  • Наложение гипсовых повязок;
  • Аппарата Илизарова.

При открытом методе лечения используются

Типы срастания переломов

  1. Первичное заживление (при правильно сопоставленных фрагментах костей образуется костная мозоль небольших размеров);
  2. Вторичное заживление (у больного образуется большая костная мозоль в месте перелома).

Длительность процесса срастания костей зависит от многих факторов, но в среднем он длится от трех недель до трех месяцев. У пациентов пожилого возраста процесс консолидации костей замедлен и может длиться шесть месяцев.

Для того чтобы кости хорошо срастались, пациент должен употреблять продукты, обогащенные кальцием и витаминами (молочные продукты, овощи, фрукты и зелень).

Содержание кальция в 100 граммах продукта

  1. Молоко 3% -100 мг;
  2. Молоко 1%-120 мг;
  3. Творог -95 мг;
  4. Плавленый сыр -300 мг;
  5. Твердый сыр-600 мг;
  6. Сметанамг;
  7. Диетический йогурт -85 мг;
  8. Йогурт – 120 мг;
  9. Козий сыр – 300 мг;
  10. Апельсины -35 мг;
  11. Сушеные яблоки – 45 мг;
  12. Курага – 170 мг;
  13. Инжир-57 мг;
  14. Изюм -56 мг;
  15. Миндаль – 254 мг.

У некоторых пациентов на месте перелома может сформироваться ложный сустав. В этом случае у несросшихся отломков происходит сглаживание краев, постепенно зарастает костный канал и образуется небольшая капсула, в пределах которой и происходят движения кости.

Источник: симптом при переломе трубчатых костей

13.7. Перелом длинных трубчатых костей

Перелом – нарушение целости кости под действием травмирующей силы. Наиболее часто происходят переломы длинных трубчатых костей – бедренной кости, плечевой кости, костей предплечья и костей голени.

Переломы длинных трубчатых костей по локализации делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

Переломы могут быть приобретенными и врожденными. Приобретенные переломы происходят в результате механического воздействия на кость внешней силы, превышающей ее прочность. При воздействии повреждающего фактора чрезмерной силы (удар, падение, огнестрельное ранение и т.п.) на неизмененную, нормальную кость возникает травматический перелом. При болезненных состояниях кости, сопровождающихся уменьшением ее прочности (остеомиелит, опухоль, остеопороз, некоторые эндокринные заболевания и др.), перелом может произойти при воздействии незначительной силы или самопроизвольно, и его называют патологическим. Возникает он без большого насилия, даже во сне. патологические переломы наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, несовершенном остеогенезе и других системных заболеваниях скелета. Врожденные переломы встречаются редко. Они обычно возникают при различных наследственных заболеваниях скелета, которые приводят к снижению его прочности.

При переломах наряду с повреждением самой кости травмируются и окружающие ее ткани (мышцы, сосуды, нервы и др.). В тех случаях, когда перелом сопровождается повреждением кожи и наличием раны, его называют открытым, а если кожа цела – закрытым. Главным отличием открытых переломов от закрытых является непосредственное сообщение области перелома кости с внешней средой, в результате чего все открытые переломы первично инфицированы (бактериально загрязнены).

Открытые переломы могут быть первично– и вторично-открытыми. При первично-открытом переломе травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые переломы нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым переломом кости. При вторично-открытом переломе рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.

В зависимости от характера излома кости различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, фрагментарные, раздробленные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы. В области эпифизов или эпиметафизов наблюдается Т– и V-образные переломы. Для губчатой кости характерны переломы, сопровождающиеся внедрением одного костного отломка в другой, а также компрессионные переломы, при которых происходит разрушение костной ткани. При простом переломе образуются два отломка – проксимальный и дистальный. Под влиянием травмирующей силы могут отделиться два и более крупных фрагмента на протяжении кости, в этих случаях возникают полифокальные (двойные, тройные), или фрагментарные переломы. Переломы с одним или несколькими отломками называют оскольчатыми. Если в результате перелома кость на значительном протяжении представляет собой массу мелких и крупных отломков, говорят о раздробленном переломе. Иногда кость ломается частично, т. е. образуется трещина – неполный перелом.

Полные переломы очень часто сопровождаются смещением отломков кости в различных направлениях. Это происходит в результате воздействия травмирующего фактора, а также под действием возникающего после травмы сокращения мышц. Полные переломы без смещения встречаются сравнительно редко, главным образом у детей. Неполные переломы также чаще происходят в детском возрасте.

Различают также внутрисуставные, околосуставные и внесуставные переломы. Нередко встречаются смешанные типы, например метадиафизарные или эпиметафизарные переломы. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться смещением суставных поверхностей – вывихами или подвывихами. Подобные повреждения называют переломовывихами. Наиболее часто они наблюдаются при травмах голеностопного, локтевого, плечевого и тазобедренного суставов.

В зависимости от места приложения травмирующей силы различают переломы, которые возникают непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, например бамперные переломы голени при наезде легкового автомобиля на пешехода, и вдали от места приложения травмирующей силы, например винтообразные переломы голени в результате резкого поворота туловища при фиксированной стопе.

В детском и юношеском возрасте отмечаются особые виды переломов, называемые эпифизеолизом и апофизеолизом, – соскальзывание (смещение) эпифизов (апофизов) костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Разновидностью такого перелома является остеоэпифизеолиз, при котором линия перелома проходит также через хрящ, но частично переходит и на кость. При подобном переломе возможно повреждение росткового хряща и в связи с этим его преждевременное замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловому искривлению конечности. Так, например, остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости могут привести к отставанию ее в росте и развитию лучевой косорукости. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки, при которых нарушается целость кости, а надкостница не повреждается. Переломы у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей.

Наиболее частым видом повреждения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются переломы костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются переломы в области метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз больше выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные переломы тел позвонков. Переломы чаще всего возникают при небольшой травме – простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль более хрупка и обладает пониженной прочностью. В пожилом и старческом возрасте, когда снижается прочность костей и ухудшается координация движений, переломы происходят чаще. Особое место занимают компрессионные переломы (обычно тел позвонков), при которых кость не разъединяется, а сминается.

• Большинство переломов связано с падениями, несчастными случаями при занятиях спортом и др.

• У людей с хрупкими костями, ослабленными вследствие патологических процессов, например при остеопорозе, перелом может произойти даже при несильном ударе.

• Переломы у детей заживают быстрее.

• У пожилых людей кости при переломе могут срастаться неправильно.

• Массивные открытые переломы могут привести к гиповолемическому шоку вследствие большой кровопотери и к жировой эмболии.

Жировая эмболия нередко протекает под маской пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых, черепно-мозговой травмы и другой патологии, способствуя значительному увеличению летальности.

Классификация жировой эмболии включает следующие формы:

• молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут;

• острую, развивающуюся в первые часы после травмы;

• подострую – с латентным периодом от 12 до 72 часов.

Клинически же весьма условно выделяют легочную, церебральную и наиболее часто встречающуюся смешанную формы.

Клиническая картина жировой эмболии проявляется следующей тетрадой:

• симптоматика нарушений ЦНС, имеющая сходство с постгипоксической энцефалопатией (расстройства сознания и психики, приступы невыносимой головной боли, бред, делирий, умеренно выраженные менингеальные симптомы, нистагм, «плавающие» глазные яблоки, пирамидная недостаточность, парезы и параличи, возможны тонические судороги, угнетение ЦНС вплоть до комы);

• нарушения кардио-респираторной функции – рано возникающая острая дыхательная недостаточность (сжимающие и колющие боли за грудиной, одышка или патологическое дыхание вплоть до апноэ, возможен кашель с кровавой мокротой, иногда пенистой, при аускультации сердца слышен акцент второго тона над легочной артерией, ослабление везикулярного дыхания с наличием множественных мелкопузырчатых хрипов, стойкая немотивированная тахикардия (свыше 90 ударов в минуту) у травматического больного считается ранним признаком развития синдрома жировой эмболии;

• капилляропатия вследствие действия свободных жирных кислот (петехиальные высыпания, проявляющиеся на коже щек, шеи, груди, спины, плечевого пояса, полости рта и конъюнктивы);

• гипертермия по типу постоянной лихорадки (до 39–40 °С), не купирующаяся традиционной терапией, связанной с раздражением терморегулирующих структур мозга жирными кислотами.

Лечение жировой эмболии включает специфическую и неспецифическую терапию.

• обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям. Показанием к началу ИВЛ при подозрении на жировую эмболию является нарушение сознания больного в виде психической неадекватности, возбуждения или делирия даже при отсутствии клинических признаков дыхательной недостаточности, сдвигов КЩС и газов крови. Больные с тяжелыми формами жировой эмболии требуют проведения длительной ИВЛ. Критериями для прекращения ИВЛ служит восстановление сознания и отсутствие ухудшения оксигенации артериальной крови при дыхании больного атмосферным воздухом в течение нескольких часов. Также представляется целесообразным ориентироваться при переводе на самостоятельное дыхание на данные мониторинга ЭЭГ (сохранение альфа-ритма при самостоятельном дыхании и отсутствие медленных форм волновой активности);

• дезэмульгаторы жира в крови: к этим лекарственным средствам относят липостабил, дехолин и эссенциале. Действие этих препаратов направлено на восстановление растворения дезэмульгированного жира в крови. Дезэмульгаторы способствуют переходу образовавшихся жировых глобул в состояние тонкой дисперсии; липостабил применяется по 50–120 мл/сут–1, эссенциале назначается до 40 мл/сут–1;

• с целью коррекции системы коагуляции и фибринолиза применяется гепарин в дозе 20–30 тыс.ед./сут–1. Показанием для увеличения дозы введения гепарина является увеличение концентрации фибриногена плазмы. Довольно часто у больных с СЖЭ, несмотря на гепаринотерапию, все же проявлялся ДВС-синдром. Резкое угнетение фибринолиза, появление продуктов деградации фибрина, снижение тромбоцитов ниже 150 тыс. является показанием для переливания больших количеств (до 1 л/сут–1) свежезамороженной плазмы и фибринолизина (20–40 тыс. ед. 1–2 раза/сут–1);

• защита тканей от свободных кислородных радикалов и ферментов включает интенсивную терапию глюкокортикостероидами (до 20 мг / кг–1 преднизолона или 0,5–1 мг / кг–1 дексаметазона в первые сутки после манифестации СЖЭ с последующим снижением дозы). Считается, что кортикостероиды тормозят гуморальные ферментные каскады, стабилизируют мембраны, нормализуют функцию гематоэнцефалического барьера, улучшают диффузию, предупреждают развитие асептического воспаления в легких. Применяли также ингибиторы протеаз (контрикал – 300 тыс. ед. / кг–1 в свежезамороженной плазме), антиоксиданты (ацетат токоферола – до 800 мг / кг–1, аскорбиновая к-та – до 5 г / кг–1).

Ранняя оперативная стабилизация переломов является важнейшим аспектом в лечении пациентов с синдромом жировой эмболии после скелетной травмы.

• дезинтоксикационная и детоксикационная терапия включает форсированный диурез, плазмаферез; применяется с обнадеживающими результатами как для патогенетического лечения в начальный период жировой эмболии, так и для дезинтоксикации гипохлорит натрия. Раствор, являющийся донатором атомарного кислорода, вводится в центральную вену в концентрации 600 мг / л–1 в дозе 10–15 мг / кг–1 со скоростью 2–3 мл / мин–1; его применяют через день, курсами продолжительностью до одной недели;

• парентеральное и энтеральное питание. Для парентерального питания используется 40%-ный раствор глюкозы с инсулином, калием, магнием, аминокислотные препараты. Энтеральное питание назначают со 2-х суток. Применяются энзимы и легкоусвояемые высококалорийные многокомпонентные смеси, включающие необходимый спектр микроэлементов, витаминов и энзимов;

• коррекция иммунного статуса, профилактика и борьба с инфекцией проводятся под контролем данных иммунологических исследований с учетом чувствительности иммунн

• профилактика гнойно-септических осложнений у больных с жировой эмболией включает применение селективной деконтаминации кишечника (аминогликозиды, полимиксин и нистатин) в сочетании с эубиотиком (бифидум-бактерин), при необходимости используют комбинации антибиотиков широкого спектра действия.

Следует помнить, что лечить необходимо конкретного больного, а не жировую эмболию.

• Пропальпируйте кожу вокруг повреждения. Отметьте области с низкой температурой.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Проверьте историю болезни пациента, есть ли в ней сведения о травме.

• Попросите пациента описать характер боли.

• Осмотрите, есть ли опухоль в районе повреждения.

• Проверьте, есть ли другие раны у пациента.

• Отметьте признаки перелома.

Признаками перелома кости являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, нарушение функции, при возникновении смещения отломков – деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме того, характерен гемартроз, а при смещении отломков – изменение взаимоотношений опознавательных точек (костных выступов).

Для открытых переломов, наряду со всеми клиническими признаками перелома со смещением отломков, обязательно наличие раны кожи, артериальное, венозное, смешанное или капиллярное кровотечение, выраженное в разной степени. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении. При множественных, сочетанных, открытых переломах общее тяжелое состояние пострадавших часто обусловлено травматическим шоком.

При переломе со смещением отломков отмечают вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Наблюдается также укорочение конечности. Нарушение правильного расположения костных выступов – анатомических ориентиров кости выявляют при пальпации. Около– или внутрисуставные переломы сопровождаются сглаживанием контуров сустава, увеличением его в объеме из-за скопления крови в его полости (гемартроз). Активные движения в суставе могут отсутствовать или быть резко ограничены из-за боли. Попытка пассивных движений также усиливает боль или сопровождается несвойственными данному суставу патологическими движениями. При переломах без смещения отломков и вколоченных переломах некоторые клинические симптомы могут отсутствовать. Например, при вколоченных переломах шейки бедра больные могут даже передвигаться с нагрузкой на конечность, что приводит к смещению отломков и превращению вколоченного перелома в перелом со смещением.

Основным в диагностике переломов является рентгенологическое исследование. Как правило, достаточно рентгенограмм в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К рентгенологическим признакам перелома относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах. У детей, помимо перечисленных, признаками перелома являются также деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой веточки и деформация хрящевой пластинки зоны роста, например при эпифизеолизе. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов – изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющего давность не менее 2–3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.

• При серьезных переломах примите меры для остановки кровотечения и как можно скорее начните переливание крови во избежание гиповолемического шока из-за большой кровопотери.

• Зафиксируйте конечность выше и ниже предполагаемого места перелома.

• Сделайте холодный компресс.

• Приподнимите поврежденную конечность, чтобы уменьшить отек.

• Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию.

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

• По показаниям врача введите:

После устранения смещения.

• Проверяйте нервно-сосудистый статус пациента каждые 2–4 часа в течение суток, далее каждые 4–8 часов.

• Оцените цвет кожи поврежденной конечности, отеч ность.

• Сравните состояние обеих конечностей.

• Научите выполнять упражнения во избежание пролежней.

• Поощряйте пациента глубоко дышать.

• Следите за состоянием гипса.

• Следите за появлением раздражения вокруг кожи около гипса.

• Попросите пациента сообщать о таких явлениях, как покалывание, нечувствительность кожи.

• Посоветуйте пациентам соблюдать диету с высоким содержанием кальция, белков, витамина D, регулярно выполнять физические упражнения.

• Необходима пропаганда соблюдения правил личной безопасности.

Осложнение перелома – жировая эмболия

Жировая эмболия – одно из грозных осложнений травматической болезни.

Это множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира. Впервые жировая эмболия упоминается в 1862 г., а сам термин предложен Ценкером, обнаружившим капли жира в капиллярах легких пациента, скончавшегося в результате скелетной травмы. Жировая эмболия сопровождает 60–90% скелетных травм, но синдром жировой эмболии, когда появляется выраженная клиническая симптоматика, встречается лишь у 5–10% пострадавших, а смерть развивается в 1–15% случаев. Жировая эмболия встречается и при анафилактическом и кардиогенном шоке, панкреатите, клинической смерти с успешной реанимацией.

Источник: костей

Переломом называется полное или частичное нарушение целостности кости под воздействием внешней силы. Различают переломы травматические (при ударе, толчке, падении или попадании в кость какого-либо брошенного предмета) и патологические (при туберкулезе, остеомиелите и пр.).

Рис. 11.7. Виды переломов: а) закрытый; б) открытый

Рис. 11.8. Основные виды переломов трубчатых костей: а) поперечный; б) вколоченный; в) спиральный или винтообразный; г) оскольчатый

Характерные общие симптомы перелома любой кости:

Ø деформация и укорочение конечности;

Ø подвижность кости в месте повреждения;

Ø ощущение костного хруста при ощупывании места перелома;

Ø боль в травмированном месте;

Ø нарушение функции конечности;

Ø припухлость тканей в области перелома

Кроме того, значительная часть переломов сопровождается нарушением общего состояния потерпевшего, так как при переломе может развиться острая кровопотеря и как следствие – шок.

Признаки открытого перелома конечностей: наличие раны, часто с кровотечением; в ране видны костные отломки; конечность деформирована и отечна.

Признаки закрытого перелома конечностей:сильная боль при движении или при нагрузке на конечность по оси; деформация и отек конечности; синюшный цвет кожи; подвижность конечности в необычном месте; неестественное положение конечности.

Признаки перелома позвоночника: боль в спине, потеря чувствительности в ногах (пострадавший не чувствует укола булавкой).

Для транспортировки переложите пострадавшего на щит (дверь). Чтобы он не двигался, привяжите его к носилкам (двери, щиту).

При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника (особенно при ударе сзади), оберните шею неплотно в несколько слоев лентой из полотенца и бумаги (газеты) ширинойсм для обеспечения упора (поддержки) затылка и подбородка. Закрепите (не затягивая) галстуком или ремнем. Проверьте, есть ли пульс на сонной артерии. Другой вариант – привяжите палку (доску) от спины к голове.

Нельзя! Перемещать пострадавшего, снимать с него одежду или позволять ему шевелиться.

Признаки повреждения костей черепа: выделение крови или бесцветной жидкости из ушей и из носа; потеря сознания.

Оказание неотложной помощи:

1. Уложите пострадавшего на живот и поверните голову в ту сторону, с которой выделяется больше жидкости;

2. Наложите на голову (свободно) стерильную повязку. Положите холод;

3. Обеспечьте покой, тепло к ногам;

4. Следите за пульсом и дыханием до прибытия врача или доставки в лечебное учреждение;

5. Транспортировка осуществляется только лежа.

Оказание неотложной помощи при переломах костей конечностей:

1. Освободите конечности от воздействия травмирующих факторов;

2. Остановите кровотечение;

3. Дайте как можно быстрее обезболивающее (2 таблетки растолченного аналгетика положить под язык илиграммов водки, промедол внутримышечно);

4. Наложите повязки на раны;

5. Зафиксируйте конечность с помощью шин или подручных средств (ветка, доска) поверх одежды. При открытых переломах сначала наложите повязку на рану и только затем – шину;

6. Укройте пострадавшего, особенно при холодной погоде;

7. Обеспечьте доставку в лечебное учреждение.

Иммобилизация при переломах

Под иммобилизацией понимают создание неподвижности поврежденной части тела. Основные принципы транспортной иммобилизации:

1. Шина должна захватывать два сустава – выше и ниже перелома;

2. При иммобилизации необходимо придать конечности физиологическое положение, если это невозможно, то такое положение, которое менее всего травматично;

3. При открытых переломах вправление отломков не производят, а накладывают стерильную повязку;

4. Нельзя накладывать шину на тело, необходимо подложить одежду, вату, полотенце;

5. Во время перекладывания пострадавшего на носилки (или с носилок) поврежденную конечность необходимо держать дополнительно.

Рис. 11.9. Иммобилизация конечности при переломе

Источник: – полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. Причиной развития может стать удар, падение, промышленная или природная катастрофа, автомобильная авария и т. д. Признаками перелома являются патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), внешняя деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность, при этом один или несколько симптомов могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение может быть консервативным или оперативным.

Перелом

Перелом – нарушение целостности кости в результате травмирующего воздействия. Является широко распространенным повреждением. На протяжении жизни большинству людей приходится переносить один или несколько переломов. Около 80% от общего числа повреждений составляют переломы трубчатых костей. Наряду с костью во время травмы страдают и окружающие ткани. Чаще наблюдается нарушение целостности близлежащих мышц, реже возникает сдавление или разрыв нервов и сосудов.

Переломы могут быть одиночными или множественными, осложняться или не осложняться повреждением различных анатомических структур и внутренних органов. Существуют определенные часто встречающиеся в травматологии сочетания травм. Так, при переломах ребер нередко наблюдается повреждение плевры и легких с развитием гемоторакса или пневмоторакса, при нарушении целостности костей черепа возможно образование внутримозговой гематомы, повреждение мозговых оболочек и вещества мозга и т. д. Лечение переломов осуществляют травматологи.

Виды и причины переломов

В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.

С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.

В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:

  • Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
  • Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
  • Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.

С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.

Для оскольчатых переломов также характерно образование нескольких отломков, но расположенных «более тесно», в одной зоне кости (различие между полифокальными и оскольчатыми повреждениями достаточно условно, поэтому в клинической практике для их обозначения обычно используют общий термин «оскольчатые» переломы). В случае, когда кость разрушается и превращается в массу отломков на значительном протяжении, переломы называют раздробленными.

С учетом механизма травмы выделяют переломы от сжатия или сдавления, скручивания и сгибания, повреждения в результате сдвига и отрывные переломы. Повреждения от сжатия или сдавления образуются в области метафизов трубчатых костей и тел позвонков. Переломы от сгибания могут возникать под действием непрямой или прямой сил; для таких повреждений характерно образование поперечного разрыва кости с одной стороны и треугольного фрагмента с другой.

Повреждения от скручивания образуются при попытке форсированного поворота кости вокруг ее продольной оси (характерный пример – «полицейский перелом» плеча при выкручивании руки); линия излома проходит спирально или винтообразно. Причиной отрывных переломов является сильное мышечное напряжение, вследствие которого от кости отрывается небольшой отломок в области прикрепления мышц; такие травмы могут возникать в области лодыжек, надколенника и надмыщелков плеча. Повреждения от сдвига наблюдаются при воздействии прямой силы; для них характерна поперечная плоскость излома.

В зависимости от степени повреждения кости выделяют полные и неполные переломы. К неполным относят нарушения целостности кости по типу надлома (излом распространяется менее чем на половину диаметра кости), трещины (излом занимает более половины диаметра), растрескивания или вдавления. При неполных повреждениях кости смещения отломков не наблюдается. При полных переломах возможно смещение (перелом со смещением) по длине, под углом, по периферии, по ширине и по оси (ротационное).

Различают также множественные и изолированные переломы. При изолированных наблюдается нарушение целостности одного анатомо-функционального образования (перелом диафиза бедра, перелом лодыжек), при множественных – повреждение нескольких костей или одной кости в нескольких местах (одновременный перелом диафиза и шейки бедра; перелом обеих голеней; перелом плеча и предплечья). Если отломок кости наносит повреждение внутренним органам, говорят об осложненном переломе (например, перелом позвоночника с повреждением спинного мозга).

Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы. В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.

Симптомы переломов

Выделяют абсолютные и относительные признаки перелома. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.

Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия, тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.

Осложнения переломов

К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит. При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия.

Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы. При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз. Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.

Диагностика переломов

Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков.

Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга, сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).

Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии. К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.

Лечение переломов

Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.

На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки, скелетное вытяжение, а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.

Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.

Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка); повреждение нервов и магистральных сосудов; интерпозиция отломка в полость сустава при внутрисуставных переломах; угроза возникновения вторичного открытого перелома при закрытых повреждениях. К числу относительных показаний относится интерпозиция мягких тканей, вторичное смещение фрагментов кости, возможность ранней активизации больного, сокращение сроков лечения и облегчение ухода за пациентом.

В качестве дополнительных методов лечения широко используют ЛФК и физиотерапию. На начальном этапе для борьбы с болью, улучшения кровообращения и уменьшения отека назначают УВЧ, индуктотермию и ультразвук. В дальнейшем применяют электростимуляцию мышц, УФ-облучение, электрофорез или фонофорез. Для стимуляции сращения используют лазеротерапию, дистанционную и аппликационную магнитотерапию, переменные и постоянные токи.

Лечебная физкультура является одним из важнейших компонентов лечения и реабилитации при переломах. На начальном этапе используют упражнения для предупреждения гипостатических осложнений, в последующем основной задачей ЛФК становится стимуляция репаративных обменных процессов, а также профилактика контрактур. Программу упражнений врачи ЛФК или реабилитологи составляют индивидуально, с учетом характера и периода травмы, возраста и общего состояния больного. На ранних стадиях применяют дыхательные упражнения, упражнения на изометрическое напряжение мышц и активные движения в здоровых сегментах конечности. Затем больного обучают ходить на костылях (без нагрузки или с нагрузкой на поврежденную конечность), в последующем нагрузку постепенно увеличивают. После снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.

При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК является ведущей лечебной методикой. Пациента обучают специальным упражнениям, направленным на укрепление мышечного корсета, декомпрессию позвоночника и выработку двигательных стереотипов, исключающих усугубление травмы. Вначале упражнения выполняют лежа, затем – стоя на коленях, а потом – и в положении стоя.

Кроме того, при всех видах переломов применяют массаж, позволяющий улучшить кровообращение и активизировать обменные процессы в области повреждения. На заключительном этапе пациентов направляют на санаторно-курортное лечение, назначают йодобромные, радоновые, хлоридно-натриевые, хвойно-соляные и хвойные лечебные ванны, а также осуществляют восстановительные мероприятия в условиях специализированных реабилитационных центров.