Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти у детей

Диагностика, последующее адекватное лечение и реабилитация детей с травмой мыщелкового отростка нижней челюсти является одной из актуальных задач детской челюстно-лицевой хирургии. Об этом свидетельствует высокая частота расхождений первичного диагноза (до 25-30 %), а также большая вероятность возникновения таких тяжелых последствий, как недоразвитие нижней челюсти, вторичный део^ормирующий остеоартроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

За период с 1994 по 2003 год наблюдалось 360 детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. У 275 пациентов (76,4 %) было одностороннее повреждение, у 85 (23,6 %) — двустороннее. Таким образом, всего выявлено 488 переломов. 294 ребенка (81,6 %) получили консервативное лечение, остальные 66 (18,4%) — хирургическое (85 оперативных вмешательств). Соотношение частоты травмы у мальчиков и девочек — 1,25 :1. Наибольшая частота приходится на возрастной период 7-12 лет — 51,2 %. Группа детей грудного возраста составляет 1,7 %. Около 40 % обследованных детей имели сопутствующие аномалии прикуса.

При госпитализации ребенка с травмой нижней челюсти или подозрением на нее в приемном отделении проводилось общепринятое рентгенологическое исследование: рентгенография нижней челюсти в боковой проекции с 2-х сторон и в носо-лобной проекции. При дальнейшем обследовании в стационаре выполнялась ортопантомография. При сложных переломах для уточнения характера повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и степени смещения костных фрагментов выполнялась компьютерная томография (КТ). Во всех случаях при КТ получена важная дополнительная информация.

Существенную помощь для получения полного представления о взаимном расположении костных фрагментов, что необходимо для планирования лечения, оказывала объемная реконструкция (ЗБ-реконструкция), получаемая при КТ-изображении. Использовалась программа объемной реконструкции изображения, входящая в программное обеспечение КТ или программа для персонального компьютера Mimics (Бельгия). Получение этих реконструкций не требует проведения дополнительных рентгенологических исследований и поэтому исключает дополнительную лучевую нагрузку на пациента.

Информативным при травме мыщелкового отростка нижней челюсти оказалось ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить состояние параоссальных и параартикулярных мягких тканей, изучить наружную (обращенную к ультразвуковому датчику) поверхность ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Это дает возможность выявить даже незначительное смещение отломков, в том числе — угловую деформацию при переломе по типу «зеленой ветки».

Лечение детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти традиционно проводилось консервативными и хирургическими методами. Показаниями к оперативному лечению являлись выраженное нарушение анатомии мыщелкового отростка, приводящее к снижению суставной высоты, значительное нарушение функции нижней челюсти с ограничением амплитуды ее движений, нарушение окклюзии, устойчивое к примененным консервативным мероприятиям.

Хирургическое лечение проводилось под интубационным наркозом. Оно заключалось в ревизии мыщелкового отростка нижней челюсти, его репозиции или реплантации с последующим металлостеосинтезом. В качестве фиксатора использовались: титановая лигатура, титановые минипластины фирмы «Конмет» (Россия) и фирмы «Магглп» (Германия), спица Киршнера. Применялись три вида хирургических доступов — подчелюстной, зачелюстной и предушный. Межчелюстная фиксация в первые две недели послеоперационного периода обеспечивалась назубными шинами с зацепными петлями, либо альвеолярными винтами.

На 3-4-й день металлическая лигатура заменялась на эластичные тяги. В конце второй недели тяги удалялись, разрешалась легкая функциональная нагрузка. На 7-8-е сутки после снятия швов и окончания курса противовоспалительной терапии больные выписывались из стационара и переводились на диспансерное наблюдение. Осмотр проводился через 7,14 дней, 3-6-12 месяцев после выписки, далее — ежегодно, до достижения ребенком 15-летнего возраста. Проводилось контрольное рентгенологическое исследование, велась фотодокументация.

В случаях переломов по типу «зеленой ветки» и переломов с незначительным смещением, при условии сохранения непрерывности кортикального слоя, применялась пращевидная повязка сроком на 7-12 дней, щадящая диета — 21 день, магнитолазерная терапия — 5-6 процедур. При внутрисуставных компрессионных переломах с незначительным смещением костных фрагментов, переломах на уровне шейки и основания мыщелкового отростка со смещением малого отломка под углом не более 45 градусов от вертикальной оси мыщелка применялся бимаксиллярный блок.

Последний изготавливался из самотвердеющей пластмассы «Протакрил-М». Использовались пращевидные повязки в первые 7-12 дней. Время шинирования 21-30 дней. Бимаксиллярный блок изготавливался прямым методом на стороне с неподвижными зубами и максимальным окклюзионным контактом. Данный вид шинирования обеспечивает достаточную иммобилизацию нижней челюсти, что предупреждает вторичное смещение малого костного фрагмента.

ЭМГ собственно жевательных, височных мышц и мышц диафрагмы полости рта была проведена группе из 22-х детей возрастом от 6 до 15 лет в сроки 1-3-6 месяцев после проведенного лечения. У всех обследованных детей, перенесших травму мыщелкового отростка нижней челюсти, отмечалось нарушение биоэлектрической активности (БЭА) в собственно жевательных и височных мышцах.

Полученные при ЭМГ данные свидетельствовали о глубоких функциональных изменениях жевательных мышц, что необходимо учитывать на этапе реабилитации. У оперированных детей эти изменения были более выраженными по сравнению с детьми, получившими консервативное лечение.

С целью восстановления и координации функциональной активности мышц использовался вариант гнатотренинга, включающий в себя гимнастику для жевательных мышц и миотренинг с использованием жевательной резинки.

Важным и обязательным этапом реабилитации детей, перенесших травму мыщелкового отростка нижней челюсти на фоне существующих зубо-челюстных аномалий, является ортодонтическое лечение.

Таким образом, выполненное исследование показало необходимость проведения компьютерной томографии детям с травмой мыщелкового отростка нижней челюсти, так как диагностическая ценность данного метода значительно выше традиционной ортопантомографии. Ультразвуковое исследование дополняет рентгенологическое обследование и может применяться в качестве альтернативного метода диагностики. Электромиография жевательных мышц необходима для планирования индивидуальной реабилитационной программы.

Смирнов Д. Ф., Рогинский В. В., Надточий А. Г., Седых А. А., Лакшина Т. А.

Переломы нижней челюсти у детей

Переломы нижней челюсти у детей встречаются достаточно часто. Причем большинство из них — это переломы мыщелкового (суставного) отростка — одного или обоих. Предъявляемые жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти зависят от возраста, локализации перелома, наличия с черепно-мозговой травмы, наличия смещения отломков. Типичные жалобы — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, ограничение открывания рта из-за болезненности, трудности с приемом пищи, боль при смыкании зубов.

Клиническая картина

Переломы нижней челюсти без смещения встречаются в 36% случаев. Открывание рта обычно умеренно ограничено болезненностью, нарушения прикуса нет. При переломах по типу «зеленой ветки» надкостница удерживает фрагменты челюсти как в футляре. Такие переломы чаще возникают у детей младшего возраста в результате несильного удара. Также при переломе могут быть различные по степени тяжести травмы зубов и мягких тканей.

Переломы челюсти со смещением возникают при сильном ударе и сопровождаются смещением отломков. Также может отмечаться: наличие гематомы; раны мягких тканей; болезненность при движениях нижней челюсти; кровотечение из под краев десен; отсутствие одного или нескольких зубов; нарушение прикуса, которое зависит от места перелома.

Один из наиболее частых видов переломов нижней челюсти у детей — односторонний перелом мыщелкового отростка, который, как правило, сочетается с переломом самой нижней челюсти с другой стороны (именно этот перелом является первичным, а перелом мыщелкового отростка является «отраженным» — вторичным). Возникает такой перелом чаще при направлении удара косо в подбородок или немного в стороне от него.

Типичная клиническая картина:

ограничение открывания рта;

наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области;

асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;

болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок;

смещение средней линии нижней челюсти в больную сторону с нарушением прикуса (перекрестный прикус).

&nbsp

Также один из частых видов переломов нижней челюсти у детей — двусторонний перелом мыщелковых отростков. Возникает при прямом направлении удара в подбородок.

Типичная клиническая картина:

ограничение открывания рта;

наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области с двух сторон;

болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок;

смещение нижней челюсти кзади с нарушением прикуса (открытый или дистальный прикус).

&nbsp

Часто у детей до 7 лет смещение отломков клинически малозначимо. У детей же старшего возраста смещение отломков при переломе более выражено.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинического осмотра и рентгеновских снимков.

Диагностика перелома нижней челюсти часто сопровождается определенными трудностями:

дети не всегда могут точно описать и охарактеризовать свои ощущения;

быстрое нарастание отека мягких тканей не позволяет четко пропальпировать («прощупать») место травмы;

беспокойное или негативное поведение ребенка может сильно затруднять осмотр и выполнение качественных рентгеновских снимков.

&nbsp

В сложных случаях для постановки окончательного диагноза при отсутствии четких и явных клинических и рентгенологических признаков перелома и при невозможности исключить его полностью на основании этих данных применяется компьютерная томография.

Лечение

Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста, места перелома, наличия смещения отломков, сопутствующих травм тканей челюстно-лицевой области и т. д. Основной принцип лечения переломов — это репозиция (при смещении) и иммобилизация отломков. Иммобилизация может быть выполнена оперативным или консервативным путем, что, как уже было сказано выше, зависит от возраста, объема и характера травмы.

При небольших смещениях, отсутствии функциональных нарушений (нарушения прикуса и открывания рта) проводится консервативное лечение, которое заключается в иммобилизации фрагментов различными внутриротовыми устройствами и приспособлениями:

1) межчелюстное шинирование:

проволочными назубными лигатурами;

проволочными лигатурами на металлических шинах с зацепными петлями;

шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;

проволочными лигатурами на альвеолярных винтах;

резиновыми тягами на альвеолярных винтах;

2) шинирование нижней челюсти:

проволочными назубными лигатурами;

проволочными лигатурами на гладкой шине-скобе;

или шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;

3) применение различных трейнеров (накусочная шина-каппа из силикона), придающих нижней челюсти правильное положение и разгружающей мыщелковые отростки.

При выраженных смещениях отломков показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Такое лечение заключается в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтезе, т. е. — в обнажении кости в области перелома через разрез на коже или на слизистой в полости рта, сопоставлении и сближении отломков и фиксации их лигатурной проволокой или металлическими пластинами на шурупах.

Показанием для оперативного лечения является выраженное смещение отломков, которое приводит к нарушению прикуса и движениям нижней челюсти, а также переломовывих мыщелкового отростка, даже если прикус не нарушен. Однако тем не менее сохраняются элементы индивидуального подхода к лечению в каждом случае.

Особое внимание необходимо уделять гигиене полости рта в послеоперационном периоде!

При отсутствии лечения при переломе нижней челюсти могут возникать и развиваться воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты); отставание в росте и деформация челюсти; нарушения прикуса; артроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава; контрактуры жевательных мышц.

Лечение перелома нижней челюсти у детей

Лечение детей с переломами нижней челюсти нужно начинать с профилактики столбняка, первичной хирургической обработки с одномоментной фиксацией отломков и назначения курса интенсивной терапии антибиотиками широкого спектра действия.

Выбор способа иммобилизации отломков определяется локализацией и характером перелома (линейный, оскольчатый, множественный со смещением отломков и т. д.), возрастом ребенка, наличием устойчивых зубов на отломках челюсти, общим состоянием пострадавшего и т. д.

У детей в возрасте до 3 лет из-за невозможности применения назубных проволочных шин используют шины-каппы, изготовляемые вне-лабораторным и лабораторным путем. Снимать оттиски нужно не гипсом, а слепочной массой.

При отсутствии зубов на челюсти десневую шину сочетают с пращевидной повязкой. У детей в возрасте до года челюсть срастается через 2.5-3 недели. В этот период ребенок носит шину и питается жидкой пищей.

Если на челюсти есть единичные зубы, их используют в качестве опоры; шину-каппу изготавливают (по методике Р. М. Фригофа) из быс-тротвердеющей пластмассы.

При переломах у детей в возрасте от 3 до 7 лет в ряде случаев для межчелюстного вытяжения или одночелюстной фиксации можно использовать металлические шины из тонкой алюминиевой (по методу С. С. Тигерштедта).

Внеротовую фиксацию аппаратами, как и открытый остеосинтез, у детей следует применять лишь при дефектах тела челюсти или в тех случаях, когда невозможно другим путем вправить и фиксировать отломки челюсти. При этом нужно соблюдать максимальную осторожность, манипулируя лишь в области края тела челюсти, чтобы не повредить зубные зачатки и несформиро-вавшиеся корни прорезавшихся зубов.

На основании опыта нашей клиники можно считать, что при переломах мышелковых отростков с укорочением ветви челюсти более 4-5 см показан непрямой (внеочаговый) остеосинтез с помощью устройств для лечения переломов нижней челюсти, позволяющих осуществить листраюшю и фиксацию отломков.

Н. И. Локтев и соавт. (1996) при переломе мыщелкового отростка с вывихом суставной головки производят вертикальную остеотомию ветви челюсти, извлекают из раны ее задний фрагмент и суставную головку, производят {вне операционной раны) интраоссальное скрепление фрагментов спицей, фиксируют реплантат к ветви 1-2 проволочными швами.

Остеосинтез спицами с помощью аппарата АОЧ-3 показан у детей при недостаточном количестве зубов, в период их смены, при двусторонних переломах нижней челюсти, при переломах с интерпозицией мышц между отломками, а также при оскольчатых и неправильно сросшихся переломах. Осложнений после чрескожного остеосинтеза металлическими спицами вдвое меньше, а пребывание детей в клинике менее длительное (в среднем меньше на 8 дней), чем при лечении консервативными методами. Кроме того, применение спиц не влияет на срастание перелома, зоны роста и развитие зубных зачатков.

Отмечено, что регенерация кости в шели перелома происходит быстрее в тех случаях, когда перелом расположен вдали от зубного зачатка; если же в момент вправления отломков целость его нарушена, зачаток инфицируется, и это может привести к образованию кисты или развитию травматического остеомиелита.

Лечение сочетанных переломов челюстей проводят по тем же принципам, что и у взрослых, однако у детей чаще приходится прибегать к наложению костного шва или штифтованию на нижней челюсти, так как накладывать назубные шины трудно из-за небольших размеров коронок зубов.

Верхнюю челюсть следует фиксировать индивидуальной пластмассовой шиной с внеротовы-ми тонкими спицами-усами и зацепными крючками, которые позволяют произвести межчелюстное вытяжение, используя наложенные на нижнюю челюсть пластмассовые шины с крючками (например, по В. К. Пелипасю).

Исходы и осложнения при лечении детей с травмами лица, зубов и челюстей

Если специализированное лечение начато своевременно (в первые 24-48 ч после травмы), а метод его выбран правильно, выздоровление наступает в обычные сроки (от 2.5 до 8 недель в зависимости от сложности перелома).

При несвоевременном и неправильном лечении возникают ранние или поздние осложнения (остеомиелит, нарушения прикуса, деформации контуров челюстей, тугоподвижность нижней челюсти, анкилозы и т. д.). При этом следует помнить, что у детей до года фиксирующие приспособления (шины) необходимо удерживать 2.5-3 недели, у детей от 1 до 3 лет — 3-4 недели, от 3 до 7 лет — 3-5 недель, от 7 до 14 лет — 4-6 недель, в возрасте старше 14 лет — 6-8 недель.

Срок фиксации определяется характером перелома и обшим состоянием ребенка.

Благоприятный исход лечения в ближайшие после перелома сроки не всегда сохраняется в дальнейшем, так как в процессе развития зубов и нижней челюсти ребенка можно выявить задержку прорезывания отдельных зубов, развития части или всей челюсти из-за повреждения зоны роста в момент травмы, остеосинтеза или наступившего воспалительного осложнения (остеомиелит челюсти, артрит, гайморит, зигоматит, флегмона, анкилоз и т. д.). В области травмы могут развиться грубые рубцы, сдерживающие развитие мягких тканей и костей лица.

Все это приводит к нарушению прикуса и контуров лица, требующих ортодонтического или хирургического лечения в сочетании с ортопедической компенсацией утраченных элементов жевательной системы.

Данные наблюдений многих авторов подтверждают преимущество хирургического лечения переломо-вывихов мыщелкового отростка перед консервативным (ортопедическим).

Травмы суставов

Переломы в области нижней челюсти и ее ветвей чаще всего случаются у представителей сильного пола в результате аварий, огнестрельных ранений, ударов в драке. Подобные повреждения мыщелкового отростка, который и располагается на нижней челюсти, занимают второе место среди общих повреждений нижней челюсти. Они бывают как двухсторонние, так и односторонние, последние наблюдаются в два раза чаще.

СПРАВКА. Перелом заднего отростка верхнего края ветви нижней челюсти характеризуется как травматический, если воздействующая сила была выше пластических возможностей костной ткани, или патологический, когда усилие, повредившее челюсть, не превысило физиологических возможностей ткани кости.

У мыщелкового отростка есть шейка, основание и головка. При ударе по подбородку ломается шейка этого отростка, переломы в этой области бывают поперечными и косыми. Если удар приходится на боковой отдел тела или ветви, то повреждается основание, в этих случаях механизм перелома мыщелкового отростка — перегиб.

Переломы левой или правой ветви нижней челюсти в основном являются закрытыми и могут встречаться на любом участке мыщелкового отростка с повреждениями его составляющих, но при ранении мягких тканей вокруг кости могут быть и открытыми.

Первая помощь

При травмировании ветви нижней челюсти человек ощущает острую боль, у него немеют губы. Также при повреждении:

• невозможно жевать;
• отекают мягкие участки лица;
• плохо открывается рот;
• происходит чрезмерное выделение слюны;
• кровотечение из кровеносных сосудов слизистой оболочки полости рта.

Для оказания первой помощи доктор осматривает полость рта и удаляет инородные предметы и сломанные зубы. В случае западения языка используется специальная методика для воздуховода. Пациенту дают обезболивающий препарат с ненаркотическим анальгезирующим веществом.

Для транспортировки в лечебное учреждение на подбородок пострадавшего накладывается пращевидная повязка, сам пациент располагается на боку либо лицом вниз. Госпитализация осуществляется в отдел челюстно-лицевой хирургии.

Диагностика

При травме нижней челюсти выполняется обязательное рентгенологическое исследование. Затем проводится ортопантомография, которая позволяет получить развернутое изображение всех отделов лицевого скелета. Этот метод способствует точной постановке диагноза, не дает развиться осложнениям.

При сложных переломах со смещением выполняется компьютерная томография, с ее помощью можно получить объемную реконструкцию расположения фрагментов костей. Информативным способов при переломе ветвей нижней челюсти является применение ультразвукового исследования, этот способ помогает обнаружить незначительные смещения отломанных фрагментов.

Лечение

Терапия проводится консервативными либо хирургическими методами. Оперативное вмешательство требуется при:

• выраженном нарушении в строении мыщелкового отростка;
• существенном нарушении функций челюсти;
• ограничении движений нижней челюсти.

Операция заключается в реплантации мыщелкового отростка нижней челюсти для полноценного восстановления функции челюсти с помощью различного вида металлоконструкций для скрепления, например титановых мини-пластин.

СПРАВКА. Потерянные во время травмы зубы восстанавливают после сращивания костей челюсти.

Также хирургическое вмешательство требуется для сопоставления смещенных участков кости при переломе. Применяются методы прямого или непрямого остеосинтеза. Впоследствии используют магнитотерапию и УВЧ примерно на 5 дней после шинирования.

Консервативное лечение может быть показано при смещении отломка под углом не более 45 градусов от вертикальной оси мыщелка. Для этого используются специальные повязки и бимаксиллярные шины с иммобилизацией резиновыми тягами. Шины изготавливаются со слепков челюсти, они позволяют избежать повторного смещения костей. Чаще такое лечение применяется у детей.

Последствие перелома

Если не заняться вовремя лечением, то перелом срастется неправильно. Отсюда возникнет деформация челюсти, микрогения, асимметрия лица. В виде серьезного осложнения возможно воспаление костной ткани. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

На сращение костной ткани влияет возраст, стадия формирования костной мозоли, сопутствующая патология. Для ускорения заживления челюсти необходимо соблюдать все рекомендации врача, посещать физиотерапевтические процедуры, затем выполнять специальную гимнастику для мышц лица. Неосложненный перелом суставного отростка нижней челюсти заживает около 1 месяца, осложненный – от 3 месяцев и более.