Переломы костей таза и позвоночника у детей

Категории МКБ: Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения (S33.2), Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32), Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза (S33.7), Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава (S33.6), Травматический разрыв лобкового симфиза (S33.4)

Разделы медицины: Педиатрия, Травматология и ортопедия детская

Общая информация Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «28»июня 2016 года
Протокол №6

Перелом костей таза – это нарушение их целостности под влиянием внешних воздействий или травмирующих факторов. Вывих крестцово-подвздошного сустава — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей подвздошной и крестцовой костей под действием травмы. Разрыв симфиза — нарушение непрерывности, целостности лонного сочленения .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10

МКБ-9

S32.1 Перелом крестца
S32.2 Перелом копчика
S32.3 Перелом подвздошной кости
S32.4 Перелом вертлужной впадины
S32.5 Перелом лобковой кости
S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S32.8Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчиковогосоединенияS33.4 Травматический разрыв лобкового симфиза S33.6 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава
S33.7 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата другой и
неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.

79.39 Открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией;
79.19 Закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией;
78.19 Применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости
79.391 Открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: фельдшери и врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, детские травматологи, детские анестезиологи-реаниматологи, детские хирурги, детские нейрохирурги, детские челюстно-лицевые хирурги, детские оториноларингологи, детские комбустиологи, детские урологи, детские ангиохирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ AO-Tile (Ассоциация остеосинтеза). При повреждениях таза применяется классификация по AO-Tile. Данная классификация универсальна, учитывает направление действия смещающих моментов, локализацию и характер повреждения связочного аппарата и стабильность тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения.

В соответствии с классификацией, повреждения таза делятся на 3 типа:
·          Тип А — стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца.
·          Тип А1— все переломы без повреждения тазового кольца. Это отрывпередневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей,переломы седалищных бугров.
·          Тип А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии газовым кольцом.
·          Тип АЗ отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением.
·          Тип В — повреждения характеризуются ротационной нестабильностью.При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон.
·          Тип В1 называются повреждениями типа «открытая книга» или наружно-ротационно нестабильным. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван.
·          Тип В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в передне-заднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально.
·          Тип ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с одной стороны имеется повреждение по типу «открытая книга» с другой стороны типа «закрытая книга».
·          Тип С — анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали.
·          Тип С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца; повреждение в заднем полукольце таза происходит с одной стороны.
·          Тип С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. С одной стороны имеется повреждение типа С1, с другой
типа В.
·          Тип СЗ обязательно двусторонние типа С.

При переломах вертлужной впадины применяется классификация AO-Letournel. Переломы вертлужной впадины также делятся на 3 типа:

·          Тип А — переломы распространяются на заднюю стенку (А1), заднюю колонну (А2) и переднюю стенку, колонну (АЗ). Костные отломки вертлужной впадины локализуются в пределах только одной колонны таза — передней или задней. Во всех 3 группах этого типа переломов суставная поверхность впадины не имеет значительных разрушений.
·          Тип В — линия перелома или хотя бы ее часть проходит по суставу.
·          Тип В1– линия перелома располагается поперечно.
·          Тип В2 –перелом может быть Т-образным.
·          Тип ВЗ– в зону перелома включается передняя колонна или задняя колонна полупоперечно.
·          Тип С — переломы обеих колонн и соответствующих частей суставных поверхностей вертлужной впадины. Имеются значительные анатомические разрушения, распространяющиеся па кости таза.
·          Тип С1 – линия перелома распространяется на подвздошную кость.
·          Тип С2– разобщение костных фрагментов идет по передней границе всей подвздошной кости и передней колонны.
·          Тип С3 – в зону перелома вовлекаются крестцово-подвздошное сочленение и крестец эти повреждения относятся к самому опасному для жизни больного. Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:Жалобы: · боли;

· деформация в области таза;

· нарушение опороспособности конечности (ей).

Анамнез: наличие травмы.

Физикальное обследование: · при осмотре отмечается вынужденное положение больного;

· наружная ротация стоп;

· полусогнутое положение в тазобедренном и коленном суставах;

· асимметрия таза;

· массивное кровоизлияние в окружающие ткани, подкожную клетчатку, укорочение конечности на стороне повреждения;

· при пальпации — болезненность, усиливающаяся при нагрузках, положительный симптом — Ларрея, Вернейля.

Лабораторные исследования: · могут быть в пределах нормы;

· при тяжелых повреждениях таза — снижение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов за счет массивного кровоизлияния;

· понижения ОЦК;

· повышение уровня показателей лейкоцитов и СОЭ;

· микро и макрогематурия.

Инструментальные исследования: на рентгенологических снимках выявляется нарушение костной целостности костей тазового кольца, наличие линии излома либо вывих того или иного сегмента, со смещением или без смещения.

переломы костей таза и позвоночника у детей

Диагностический алгоритм: (схема)

Перечень основных диагностических мероприятий: · общий анализ крови;

· общий анализ мочи;

· рентгенография таза;

· ЭКГ;

· исследование кала на яйца гельминтов;

· микрореакция;

· определение времени свертываемости длительности кровотечения;

· биохимический анализ крови: билирубин общий, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин,белок общий, определение глюкозы крови;

· определение группы крови и резус-фактора.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · обследование на ВИЧ перед и после проведения гемотрансфузии;

· рентгенография органов грудной клетки, позвоночника, черепа и конечностей при сочетанной травме;

· компьютерная томография;

· МРТ;

· УЗИ органов брюшной полости и малого таза, при сочетанной травме.

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Россия, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностическое мероприятие: · жалобы и анамнез;

· физикальное обследование;

· контроль АД, ЧСС,

· клиническая диагностика возможного повреждения сосудисто-нервного пучка,

· оценка тяжести состояния больного.

Медикаментозное лечение:Обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками: · метамизол натрия;

· дифенгидрамин;

· кетатоп;

· промедол

Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

· иммобилизация конечности в физиологическом положении.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения Немедикаментозное лечение:

Режим в зависимости от тяжести состояния:
·          Режим 1 — постельный режим;
·          Режим 2 — ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
·          Режим 3 — ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу.
·          Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение

Первоочередные задачи догоспитального этапа: · проблема нормализации дыхания;

·          устранение гиповолемии (кристаллоиды);
·          проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами);
·          наложение асептических повязок и транспортных шин.

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе:
·          временная остановка кровотечения;
·          бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2);
·          при систолическом АД 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

Реанимационное пособие должно включать:
·          при SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер;
·          при SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ;
·          катетеризация периферической/центральной вены;
·          анестезия: промедол 0,1-0,5 мг/кг
·          локальная анестезия в местах переломов лидокаином;
·          преднизолон 1-2 мг/кг;
·          транспортная иммобилизация.

Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.

Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе: · остановка кровотечения;

·          обезболивание

Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре!

Восстановление транспорта кислорода:
·          восполнение ОЦК;
·          улучшение реологических свойств крови;
·          стабилизация макро-и микродинамики;
·          восстановление переносчиков кислорода;
·          респираторная поддержка;
·          нутритивная поддержка;
·          антибактериальная терапия;
·          профилактика полиорганной недостаточности.

Мероприятия первой очереди: · Катетеризация магистральной или периферической вены.

· Ингаляция кислорода или ИВЛ.
· Катетеризация мочевого пузыря.

Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера .
Контроль повреждений – тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только

Таблица 6. Классификация шока (по Marino P., 1999).Принципы восполнения кровопотери в зависимости от степени шока:

Таблица сравнения препаратов: Таблица 2. Лекарственные средства, применяемые при переломах костей таза (за исключением анестезиологического сопровождения):

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
	Местноанестезирующие препараты:
1	Прокаин	0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма.	1 раз при поступлении пациента в стационар	В
2	Лидокаин	Детям при любом виде анестезии общая доза лидокаина не должна превышать 3мг/кг массы тела	1 раз при поступлении пациента в стационар	A
	Опиоидные анальгетики
2	Тримеперидин	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 — 0.5 мг/кг массы тела	1-3 сут.	С
3	Трамадол	50 мг – 1 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.	1-3 сут.	А
	Промедол	Вводят в/в, в/м, п/к 0,1-0,5 мг/кг массы тела	1-3 сут.	А
Ненаркотические анальгетики
4	Метамизол натрия	50% — 2,0 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка	1-5 дней	С
5	Дифенгидрамин	1% — 1,0 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка	1-5 дней	С
Гормональные препараты
	Преднизолон	Вводят в/в, в/м, п/к 2-3 мг /кг в сутки		А
Нестероидные противовоспалительные средства
6	Кеторолак	В/м введение	1-5 дней	B

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП;

Другие виды лечения: · Физиолечение;

·          ЛФК;
·          магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
·          УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
·          УФО-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
·          лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).

Профилактические мероприятия: · профилактика травматизма;

·          соблюдение правил техники безопасности в быту;
·          соблюдение правил дорожного движения;
·          соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и прочие);
·          создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков);
·проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Показания для консультации специалистов: · консультация нейрохирурга – при повреждении нервов и сочетанной травме головного мозга;

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: · угнетение сознания;

· резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
· некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки.

Индикаторы эффективности лечения: · устранение боли;

· анатомическое сопоставление костных отломков костей тазового кольца;
· восстановление опороспособности и двигательных функций. Медицинская реабилитация

Описание медицинской реабилитации

1. Название этапа медицинскойреабилитации: ВТОРОЙ ЭТАП «РЕАБИЛИТАЦИЯ — A» ПРОФИЛЬ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» (ДЕТСКАЯ).

2. Цель реабилитации: полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы; предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма; предупреждение и снижение степени возможной инвалидности; улучшение качества жизни; сохранение работоспособности пациента; социальная интеграция пациента в общество.

3. Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759.

№п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии(степень нарушения био-социальных функций и (или) степень тяжести заболевания)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11	S32.1 S32.2 S32.3 S32.4 S32.5 S32.7 S32.8 S33.2 S33.4 S33.6 S33.7	Индекс Barthel> 45 баллов. MRC- scale – от 2-3 баллов Индекс Карновского –40-60 баллов Гониометрия – менее 30% от нормы

4. Противопоказания к медицинской реабилитации: · часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л);

·          частые генерализованные судороги различной этиологии;
·          острые инфекционные заболевания до периода выздоровления;
·          активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
·          недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
·          фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
·          наличие сложных сопутствующих заболеваний;
·          заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
·          заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
·          гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
·          психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 60; F 63; F 65; F 72–F 73);
·          осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
·          различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
·          острый остеомиелит;
·          острый тромбоз глубоких вен;
·          при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день;
·          резко выраженные необратимые нарушения опорно-двигательного аппарата при утрате способностей к самообслуживанию и передвижению;
·          активность ревматического процесса 2 степени и выше, наличие гормональной терапии;
·              нарушение функций тазовых органов;
·              наличие послеоперационных гнойных осложнений;
·              анкилозы и стойкие необратимые контрактуры.

5. Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней: 5.1 Основные:

·     лечебная физическая культура: активная кинезитерапия — 15 процедур; пассивная кинезотерапия, — 15 процедур;
·     дифференцированный массаж — 10 процедур;
·     механотерапия — 10 процедур;
физиотерапия (не более 3 видов процедур в течение курса, согласно таблицы совместимости процедур):
·   теплолечение (парафино- и озокеритолечение, пакетная тепло, грязелечение) — 10 процедур;
·   светолечение (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие) — 10 процедур;
·   электролечение — 10 процедур; гидротерапия (ванны, души) — 10 процедур; магнитотерапия — 10 процедур;
·   ультразвуковая терапия/ударно-волновая терапия — 10 процедур;
·   вытяжение позвоночника — 10 процедур; лифодренаж — 10 процедур; рефлексотерапия (корпоральная акупунктура, магнитопунктура, лазеропунктура, вакуумпунктура) — 10 процедур;
·   диетотерапия;
·   артромот-терапия — 10 процедур.
5.2 Дополнительные:
·   занятия по психотерапии (музыко-, арт — терапия) с целью выработки установки на активное участие в реабилитационном процессе, формирование взаимоотношений в детском коллективе, повышение самооценки, тренировки и развития образовательных и учебных навыков;
·   фитотерапия- 10 процедур;
·   кислородный коктейль — 10 процедур;
·   слим-система — 10 процедур;
·   кинезиотейпирование -10 процедур;
·   БОС-терапия — 10 процедур.
5.2           Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий

№п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)	Продолжительность/сроки реабилитации
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11	S32.1 S32.2 S32.3 S32.4 S32.5 S32.7 S32.8 S33.2 S33.4 S33.6 S33.7	Индекс Barthel> 45 баллов. MRC- scale- от 2-3 баллов Индекс Карновского — 40-60 баллов Гониометрия — менее 30% от нормы	24 дня

6.Диагностические мероприятия:
        6.1 Основные мероприятия:
·     Осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению (оценка ортопедического статуса);
·     оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в динамике;
·     оценка двигательного стереотипа, его динамической и статической составляющей в динамике.
1.2 Дополнительные мероприятия:
·        Психологическое тестирование/психодиагностика.

7. Консультации специалистов (показания и цель) · консультация кардиолога (при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ);

·     консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей эндокринной патологии);
·     консультация психолога (при наличии изменений в психологическом статусе);
·     консультация невролога (при выраженной неврологической патологии).

Индикаторы эффективности

№ п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Увеличение количества баллов в оценках*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11	S32.1 S32.2 S32.3 S32.4 S32.5 S32.7 S32.8 S33.2 S33.4 S33.6 S33.7	Индекс Barthel>47 баллов. MRC- scale- от 3 баллов Индекс Карновского — 45-65 баллов Гониометрия — менее40% от нормы

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: являются переломы таза и вертлужной впадины типа А, В, С.

Информация Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1) Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 408 с. 2) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: Общие вопросы травматологии и ортопедии / под ред. Н.В.Корнилова и Э.Г.Грязнухина. – СПб.: Гиппократ, 2004.- 768 с. 3) Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под.ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 736: ил. 4) Muller M. E., Allgower M., Schneider R., Willinegger H. Mannual of internal fixation. TechniquesrecommendedbytheAO/ASIFgroup. AbridgedAO-Manual, limited 3rdedition. Springer-Verlag. — 1992. 5) Neubauer Th., WagnerM.,Hammerbauer Ch. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) — новый АО стандарт накостного остеосинтеза // Вестн. травматол. ортопед. — 2003. — № 3. — С. 27—35. 6) MerzeshMagra, Caroline Witney-Lagen, and BalachandranVenkateswaran. Intramedullary fixation for fractures of the proximal humerus // Orthopaedics and Trauma, 2013-06-01, Volume 27, Issue 3, Pages 144-148.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

ВИЧ –	вирус иммунодефицита человека
УЗИ –	ультразвуковое исследование
ЭКГ –	электрокардиограмма
ЭНМГ –	электронейромиография
ОАК –	общий анализ крови
ОАМ –	общий анализ мочи

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1) Нагыманов Болат Абыкенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением ортопедии №1 филиала КФ UMCННЦМД, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗСР РК.

2)      Бектасов Жарылгасын Куанышбекович – заведующий отделением травматологии ГКП на ПХВ «Городская детская больница №2» город Астана.
3)      Дуйсенбаев Арслан Алжабергенович – врач травматолог, ГКП на ПХВ «Городская детская больница №2» город Астана.
4)      Жанаспаева Галия Амангазиевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением реабилитации и функциональной диагностики «Научно – исследовательского института травматологии и ортопедии», главный внештатный медицинский реабилитолог МЗСР РК.
5)      Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии «Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: 1) Мукашева Шолпан Мурзагуловна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением детской травматологии и ортопедии «Областного центра травматологии и ортопедии имени профессора Хафиз Жанабаевича Макажанова», врач детский травматолог – ортопед высшей категории.

Приложение 1
к клиническому протоколу
диагностики и лечения

Описание оперативного и диагностического вмешательстваПри переломах костей таза у детей

79.39	открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией;
79.19	закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией;
78.19	применение внешнего фиксирующего устройства на прочиекости
79.391	открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом

I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

1. Цель проведения процедуры/вмешательства: устранение смещения костных отломков костей таза, восстановление функции.

2. Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:Показания для проведения процедуры/ вмешательства: переломы костей таза со смещением.

Противопоказания к процедуре/вмешательству: сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

3. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:Перечень основных диагностических мероприятий: · общий анализ крови;

·          общий анализ мочи;
·          рентгенография костей таза в 2 проекциях;
·          определение времени свертываемости длительности кровотечения;
·          биохимический анализ крови;
·          определение группы крови и резус-фактора.

· рентгенография органов грудной клетки, позвоночника, черепа и конечностей при сочетанной травме;
· компьютерная томография; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почекпри сочетанной травме.

Показания для консультации специалистов: · консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;

·          консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
·          консультация ангиохирурга– при сопутствующем повреждении сосудов;
·          консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
·          консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля;
·          консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета и зоба.

4.       Методика проведения процедуры/вмешательства: после выполнения адекватной предоперационной подготовки, выполнения всех диагностических мероприятий выполняется один из выше перечисленных методов оперативного лечения. Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза (зависит от типа и характера перелома, от опыта травматолога .

5. Индикаторы эффективности лечения: · устранение боли;

· анатомическое сопоставление костных отломков костей таза;
· восстановление опороспособности.
Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «Doctor.kz»

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Характерны компрессионные переломы, которые относятся к серьезным повреждениям опорно-двигательного аппарата. Они занимают относительно скромное место в травматологии детского возраста (1—2%), однако при неправильном лечении могут привести к инвалидности (асептический некроз позвонка, кифосколиоз и др.). Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Позвоночник у детей обладает повышенной гибкостью благодаря большей высоте межпозвоночных хрящевых дисков, прочности связочного аппарата и подвижности на всех уровнях позвоночного столба. Наиболее частой причиной повреждения является падение с высоты (дерево, качели, крыша сарая, гаража или дома) или на уроках физкультуры, тренировках, при прыжках в воду и др. Повреждения, вызванные действием силы, сгибающей позвоночник дугой, наблюдаются при падении с высоты на ягодицы, при кувырке, падении на голову и др. Резкое рефлекторное защитное сокращение мышц-сгибателей спины создает значительную нагрузку на передний отдел позвоночника, особенно в области физиологического кифоза (в среднегрудном отделе). В результате превышения предела физиологической сгибаемости происходит клиновидная компрессия. При подобных повреждениях не исключена и травма эластичных межпозвоночных хрящей и дисков.

Для компрессионных переломов позвонков у детей характерны следующие симптомы: «посттравматическое апноэ» (затруднение при дыхании в момент травмы), умеренная боль в области повреждения, ограничение подвижности в позвоночнике, болезненность при нагрузке по оси позвоночного столба, напряжение мышц спины в месте повреждения, иррадиирующие опоясывающие боли в животе. Неврологическая симптоматика с парезами и параличами конечностей и нарушение функции тазовых органов встречаются редко, они наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением и спондилолистезе. При незначительном компрессионном переломе позвонков клиническая симптоматика настолько бедна, что легко допустить диагностическую ошибку. Однако при тщательных пальпации и перкуссии удается определить наиболее болезненную точку, которая соответствует поврежденному позвонку. При давлении на надплечья и голову (осторожно!) пациент ощущает боль в области травмированного позвонка. Сгибание, разгибание и ротационные движения ребенок выполняет с некоторой осторожностью. В поврежденном отделе отмечается защитное болевое напряжение мышц спины — «мышечный валик».

При травме среднегрудного отдела позвоночника отмечается довольно характерная жалоба детей на затруднение при дыхании вплоть до кратковременной задержки. Для повреждения шейных позвонков характерно вынужденное положение головы, напряжение мышц шеи и ограничение вращательных движений и наклона головы. Компрессионные переломы позвонков у ряда больных (26%) сопровождаются посттравматическим радикулярным синдромом, который обусловлен раздражением корешков спинномозговых нервов и мозговых оболочек. Имеются наблюдения, когда компрессия нескольких позвонков симулировала симптоматику острого живота, а ошибки в диагностике приводили к напрасной лапаротомии.

Для компрессионного перелома тела позвонка характерны следующие рентгенологические признаки: клиновидная деформация различной степени, сползание замыкательной пластины с образованием клиновидного выступа, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, нарушение топографии межсегментарной борозды, увеличение межпозвоночного пространства, образование кифотических искривлений позвоночника вследствие смещения заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, подвывих в межпозвоночных суставах. Кроме того, на спондилограмме можно выявить уплотнение структуры поврежденного позвонка, углубление талии, нарушение целости замыкательной пластинки, а также боковое снижение высоты тела позвонка на рентгенограмме в переднезадней проекций. Для уточнения диагноза могут быть использованы дополнительные методы исследования: рентгенография в латеропозиции, томография поврежденного участка позвоночника, радиоизотопное исследование, электромиография.

Основная задача лечения детей с компрессионными переломами заключается в возможно ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. Это достигается вытяжением. При повреждении шейного или верхнегрудного отдела позвоночного столба вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона, ниже XIV грудного позвонка — при помощи лямок за подмышечные впадины и реклинатора. Лечебную физкультуры назначают с 1-го дня и проводят по 5 периодам. Ношение корсета рекомендуется при переломах трех и более позвонков (особенно нижнегрудных и поясничных), а также при осложненных переломах позвоночника. Восстановление высоты поврежденного тела позвонка происходит в течение 1,5—2 лет, что и определяет срок диспансерного наблюдения. Г. М. Тер-Егиазаров придерживается более активной тактики: раннее корсетирование с реклинацией (корсет из поливика) и адекватные лечебная физкультура, массаж мышц спины и физиотерапевтические процедуры.

Переломы костей таза

Закрытые переломы костей таза у детей относятся к группе тяжелых повреждений. Они составляют около 4% от всех переломов костей и встречаются в основном в возрасте 8—14 лет. Степень тяжести находится в тесной зависимости от осложнений со стороны тазовых органов. От ранней диагностики этих осложнений и своевременного и рационального оперативного вмешательства зависит благоприятный исход.

Причиной переломов костей таза у детей чаще всего является автомобильная травма — сдавление таза колесами автомобиля. На втором месте по частоте — падение с высоты, обвалы, рельсовая травма. Реже наблюдаются отрывные переломы в результате сильного мышечного напряжения. Это чаще всего отрыв наружноверхней передней ости при сильной тракции этого сегмента портняжной мышцей во время спортивных игр или гимнастических упражнений. Таков же механизм отрыва передненижней ости вследствие напряжения прямой мышцы бедра и отрыва седалищного бугра (апофиза) при выполнении гимнастического элемента «шпагат». Таким образом, для характеристики повреждений костей таза и его органов у ребенка определенное значение имеют анатомические и физиологические особенности детского таза: слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, отделяющих все три тазовые кости; эластичность тазового кольца вследствие гибкости детских костей. У детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, наблюдающегося у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения в основном на одной стороне.

У детей различают следующие повреждения костей таза: 1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца; 2) переломы с нарушением целости тазового кольца; а) переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм; б) переломы заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения; 16* 483 в) двойные переломы типа Мальгеня; 3) переломы вертлужной впадины; 4) переломовывихи. Представленная классификация дает возможность на основании данных клинического и рентгенологического исследований пострадавшего поставить правильный диагноз, заранее предугадать возможность тех или иных осложнений и своевременно принять соответствующие меры к их устранению.

Изолированные переломы тазовых костей протекают легко и обычно без осложнений. Сюда относятся прямые переломы седалищных костей или, реже, лонных костей, возникающие от прямой травмы, а также переломы наружнопередней верхней ости подвздошной кости, которые могут быть прямые и отрывные. При полном переломе передневерхней ости отломок в результате сокращения портняжной мышцы может сместиться на значительное расстояние. Общее состояние при этих повреждениях обычно остается вполне удовлетворительным. Ребенок жалуется на более или менее резко выраженные локальные боли в месте перелома. Кровоподтек и гематома могут проявиться спустя 12—24 ч после травмы. Для уточнения диагноза во всех случаях при подозрении на перелом костей таза необходим рентгеновский снимок, захватывающий, как правило, весь таз в целом и по возможности поясним но-крестцовый отдел позвоночника.

Совершенно недопустимо получать рентгенограммы отдельных костей таза. Такие снимки могут послужить причиной серьезных диагностических ошибок.

Закрытые переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца без повреждения внутренних органов могут быть одиночными или множественными. При одиночных переломах чаще всего нарушается целость переднего полукольца в области лонных или седалищных костей. При множественных переломах может произойти перелом передней части кольца с обеих сторон с образованием костных фрагментов, напоминающих по форме бабочку. Одновременный перелом переднего и заднего полуколец, описанный впервые Мальгенем, относится к очень тяжелым повреждениям костей таза. В таких случаях происходит типичное смещение отломков — медиальный фрагмент лобковой кости смещается книзу, латеральный — кверху и кнаружи.

Общее состояние ребенка обычно тяжелое, выражены явления шока. При осмотре выявляется асимметрия передневерхних остей подвздошных костей. В области лонного сочленения иногда определяется крепитация отломков. Резко болезненна пальпация места повреждения кости. Больной не может поднять вытянутую ногу — положительный симптом «прилипшей пятки». На локализацию перелома указывают наличие припухлости, гематома и ссадины. Для некоторых видов переломов костей таза характерно вынужденное положение больного. Например, при разрыве лонного сочленения отмечается положение на спине с согнутыми в коленных суставах и приведенными конечностями. При переломе переднего тазового кольца характерно положение с согнутыми в коленных суставах и 484 отведенными ногами (положение лягушки, по Волковичу). Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании костей таза и области тазобедренных суставов.

У детей переломы костей таза могут осложниться сопутствующим повреждением мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. Чаще всего повреждения наблюдаются при переломах, располагающихся ближе к симфизу лонных костей, и переломах типа Мальгеня. Задержка мочеиспускания и гематурия нередко отмечаются при переломах костей таза без нарушения целости мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Эти явления могут быть рефлекторными и обусловлены спазмом сфинктера мочевого пузыря или гематомой промежности вследствие мелких повреждений слизистой оболочки мочевого пузыря, сопутствующего перелома костей таза. Разрыв мочевого пузыря — это обычно следствие гидростатического давления на стенку, которая повреждается у верхушки, в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Реже стенка мочевого пузыря повреждается острым краем костного фрагмента. Разрыв мочевого пузыря может быть внутрибрюшинным и внебрюшинным. При внебрюшинном разрыве моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки в полости таза, в забрюшинном пространстве. Состояние больного тяжелое. Диагноз внебрюшинного разрыва мочевого пузыря иногда затруднен из-за отсутствия симптомов раздражения брюшины. Отмечаются боль внизу живота, дизурические явления. Мочевой пузырь пустой, не определяется ни пальпаторно, ни при перкуссии, однако имеются непрерывные позывы на мочеиспускание без выделения мочи или с выделением незначительного количества кровянистой мочи. В более поздние сроки появляется тестоватая болезненная припухлость в паховых областях. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря характеризуется перитонеальными явлениями. Иногда удается определить наличие свободной жидкости в брюшной полости: перкуторно обнаруживается притупление в боковых отделах живота при положении больного на спине, исчезающее при повороте на бок. При ректальном обследовании выявляют нависание и отек пузырно-прямокишечной складки брюшины в результате скопления в ней мочи. Дизурические явления имеют в основном такой же характер, как при внебрюшинных повреждениях.

Повреждения мочеиспускательного канала наблюдаются в основном у мальчиков при переломах переднего полукольца таза или переломах типа Мальгеня. При полном разрыве между передним и задним отрезками мочеиспускательного канала может образоваться некоторый диастаз.

Для разрыва уретры характерны следующие симптомы: уретроррагия — выделение крови из наружного отверстия уретры; острая полная задержка мочи при переполненном и растянутом мочевом пузыре; отек и гематома в области промежности и мошонки. При переломах костей таза у детей, кроме обычных противошоковых мероприятий, производится внутритазовая анестезия по Школьникову—Селиванову (от 60 до 150 мл 0,25% раствора ново485 каина в зависимости от возраста). Если есть подозрение на повреждение уретры, катетеризаци я противопоказана. Она опасна дополнительными повреждениями в местах надрывов и разрывов, травматична, болезненна и малоинформативна. Лучшим диагностическим методом является уретроцистография, которая при разрыве мочеиспускательного канала или мочевого пузыря дает четкую рентгенологическую картину повреждения на основании затека контрастного вещества в парауретральную или паравезикальную клетчатку.

Необходимо помнить, что одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза может быть травматический разрыв диафрагмы (чаще слева) со смещением части органов брюшной полости в грудную. В связи с этим при переломах костей таза рентгеноскопия органов грудной клетки с изучением контуров диафрагмы обязательна. Плевральная пункция противопоказана, так как возникает угроза ранения стенки кишки, желудка или паренхиматозного органа.

При переломах костей таза различной локализации у детей ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением, при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря, диафрагмы и др.

Травматология и ортопедия

Под редакцией члена-корр. РАМН

Ю. Г. Шапошникова

Переломы костей таза встречаются чаще всего в возрасте от 8 до 12 лет. Это возраст, когда связочный аппарат еще недостаточно развит, есть эластичные хрящевые прослойки, а мышцы, прикрепляющиеся к тазовым костям, уже сильны. Всегда переломы костей таза у детей протекают легче, чем у взрослых. Так, если в автомобильной аварии у взрослого подвздошные кости ломаются вертикально с двух сторон, то у ребенка разрывается подвздошно-крестцовое сочленение с одной стороны. Легче всего протекают поднадкостничные переломы, когда надкостница остается целой, а разрывается только кортикальный слой. Травматологи сравнивают это состояние с зеленой веткой или прутом ивы, когда для выздоровления и срастания требуется только фиксация и покой.

Причины и симптомы

Состояние перелома таза у детей развивается после автомобильной травмы, падения с высоты или интенсивной физической нагрузки – резком старте, выполнении шпагата, отталкивании при прыжке или сильном ударе по мячу. Отмечается один или несколько признаков:

Резкая боль;
Отек и припухлость;
Подкожная гематома или ссадины;
Вынужденное положение тела – поза лягушки или согнутые в коленях и разведенные в стороны ноги;
Невозможно поднять вытянутую ногу;
Невозможно помочиться или есть примесь крови в моче;
Болевой шок или потеря сознания.

Первая помощь

Если есть хотя бы один симптом, к врачу нужно обращаться немедленно.

Важно: до приезда «Скорой» уложите ребенка на щит или любую твердую поверхность, чтобы не произошло дальнейшего смещения отломков. Под колени можно подложить небольшой валик из одежды или полотенец. В холодную погоду укройте парой одеял. Не суетитесь и не паникуйте, самостоятельно ничего делать нельзя. Запрещается пытаться поставить на ноги или посадить.

Классификация переломов таза

Диагноз перелома у детей ставится после полного обследования, рентгеновское исследование выполняется срочно в приемном покое. Если врачу не все ясно, могут быть назначены магнитно-резонансная или компьютерная томография. При переломах у детей эти исследования выполняются в день поступления. Для проведения таких исследований иногда применяется наркоз, потому что ребенок должен быть неподвижен.

Смотрите также: перелом ноги у ребенка

У детей классифицируют следующие переломы костей таза:

Краевые отдельных костей, когда прикрепленная мышца отрывает крайнюю часть. Все тазовое кольцо остается целым;
Разрыв тазового кольца – переднего или заднего отделов:
Переднего – лобковой или седалищной костей, разрыв лона. Иногда эти повреждения сочетаются;
Заднего – подвздошной или крестцовой костей или их сочленения, а также двойные переломы;
Вертлужной впадины;
Перелом, сочетающийся с вывихом.

Современное диагностическое оборудование позволяет установить точные места и характер переломов сразу после их появления. Если тазовое кольцо остается целым, то перелом называется стабильным, если разорвано – нестабильным.

Обязательно почитайте: почему у ребенка болят колени

Чаще других встречаются надломы, когда есть небольшое смещение в одной плоскости. Губчатое вещество при переломе у детей разрушается сильнее, чем компактное. Линия перелома находится в месте соединения кости с хрящом и плохо видна на рентгеновском снимке.

Что происходит во время различных переломов?

Прежде всего имеет значение то, какой перелом костей таза у ребенка – открытый или закрытый. Открытый перелом костей таза – это нарушение целостности не только костей, но и мышц, связок и кожи. При закрытом снаружи видна только гематома – синяк или ссадина. Открытые переломы протекают тяжелее, потому что в рану всегда попадает инфекция из окружающей среды.

Самые легкие переломы таза – краевые. Это прямой или отрывной перелом седалищной или лонной кости, а также ости подвздошной кости. При хорошо развитых мышцах отломок может сместиться на значительное расстояние.

Нарушение целостности тазового кольца опасно по двум причинам:

Могут повреждаться внутренние органы;
Возникающая после заживления деформация нарушает осанку и походку, а у девочек – формирующиеся родовые пути, что делает в дальнейшем невозможными самопроизвольные роды.

Эти переломы требуют самого пристального внимания и тщательной репозиции или сопоставления отломков. Повреждения бывают одиночные и множественные, когда кости разрываются на фрагменты по типу бабочки. Самый сложный случай – это двойной перелом таза у детей, когда ломается передняя и задняя часть кольца. Внутренняя часть лобковой кости смещается вниз, а наружная – вверх. Это состояние названо в честь Мальгеня – врача, впервые описавшего механизм смещения.

В вертлужной впадине – месте, куда входит головка бедренной кости – ломается край или дно. При повреждении дна обязательно происходит центральный вывих бедра, головка выходит из ямки сустава.

Переломовывих чаще всего обнаруживается в копчиковой кости после падений, хотя может обнаружиться и в любом другом месте.

Лечение

Обязательно почитайте: обезболивающее для детей при переломах

Детская надкостница гораздо толще, чем у взрослых. Она прочная и очень гибкая, в ней располагается большое число кровеносных сосудов. Это создает предпосылки для быстрого срастания. На концах трубчатых и плоских костей у детей расположены зоны роста, эластичный ростковый хрящ. Все это смягчает и амортизирует силу удара. У детей органических веществ в костях больше, чем минеральных, поэтому кости гибкие и выдерживают значительные нагрузки. Особенности организма – основа того, что переломы костей таза у детей срастаются в 3-4 раза быстрее, чем у взрослых.

Лечение зависит от места и тяжести повреждения. Различают 2 основных способа:

Консервативный – иммобилизация гипсовой повязкой или скелетное вытяжение;
Оперативный.

Консервативно лечатся краевые переломы костей таза у детей, а также те случаи, когда тазовое кольцо остается целым. Иногда даже удаленный на значительное расстояние оторвавшийся фрагмент удается вернуть на место скелетным вытяжением. Это решается индивидуально, имеет значение возраст и сила мышц. Вывихи также лечатся без операции.

Оперативное лечение нужно всегда, когда нарушилась геометрия тазового кольца. Наилучшие результаты дает металлоостеосинтез или соединение фрагментов кости металлическими пластинами. Операция необходима также в том случае, когда кость раздроблена, нарушено кровоснабжение мелких осколков. Такие отломки необходимо удалить.

Реабилитация

Читайте также: перелом височной кости и перелом позвоночника у ребенка

Для восстановления тазового кольца используют внешнюю фиксацию, когда сломанные кости охватываются снаружи металлической конструкцией. Изменяя натяжение частей конструкции, можно добиться идеального совпадения отломков. Современное оборудование позволяет восстановить геометрию важных суставов с точностью до миллиметра.

Время пребывания в стационаре и длительность ношения различных корректирующих конструкций определяется тяжестью травмы.

Восстановительный период или реабилитация начинается в первые дни после травмы. Используется лечебная физкультура — дыхательные упражнения и нагрузка на здоровые части тела. Полезен ручной или вибрационный массаж малоподвижных частей тела.

Травмы опорно-двигательного аппарата в зоне таза являются следствием несчастных случаев, ДТП, сдавления под влиянием механической силы. Свыше 75% повреждений составляют нарушения целостности лобкового симфиза, сочленений, соединяющих нижний отдел позвоночника с тазовым поясом (в том числе и такое патологическое состояние, как перелом подвздошной кости); около 20% — деформации вертлужной впадины. Все они сопровождаются сильной болью, представляют опасность для жизни (в тяжелых формах могут оканчиваться летально), требуют безотлагательного обращения к врачу.

Анатомические особенности

Таз — расположенная в нижней части (основании) позвоночника опорная система скелета, защищающая внутренние органы (мочевыделительные, репродуктивные, прямую кишку) и выступающая в роли связующего звена между туловищем и ногами.

Структура комплекса включает:

крестец;
неподвижные, соединенные костными швами 3 парные кости (седалищную, лобковую, подвздошную).

Последние, скрепляясь в наружно-боковой части, формируют вертлужную впадину (ВВ) — составной элемент тазобедренного сустава.

Лонные кости, смыкаясь впереди, образуют лобковый симфиз.

Непрерывность системы обеспечивают крестцово-подвздошные суставы, посредством которых с крестцом сочленяются подвздошные кости.

Классификация переломов тазовых костей

Помимо одно- и двухсторонних повреждений, травмы таза также систематизируются по типу локализации. Согласно описательно-патологоанатомическим характеристикам выделяются:

Переломы Мальгеня (заднего, переднего полукольца), ВВ и прочих элементов связующего звена.
Краевые, или изолированные, деформации.
Переломы с нарушением целостности системы.
Вышеуказанное патологическое состояние, характеризующееся сохранением непрерывности комплекса.

Современная медицина классифицирует травмы на 3 вида: стабильные (группа A), ротационно-нестабильные (B), нестабильные, сопровождающиеся полным разрывом сочленений крестца с подвздошными костями (C). Среди последних — вертикальные задние, передние. Добавочным типом являются переломовывихи.

Систематизация переломов тазовых элементов дополнительно выделяет открытые (в том числе огнестрельные и нанесенные холодным оружием), закрытые повреждения; деформации с нарушениями органов.

Сопутствующие повреждения

Любые типы травм сопровождаются кровотечениями, усугубляющими состояние больного. Краевые переломы вызывают относительно небольшие кровопотери (до 500 мл). Деформации группы C вертикального типа характеризуются утратами более 3 л жидких сред организма в короткие сроки.

Ряд патологических состояний отличается возникновением неврологических расстройств вследствие сдавлений нервных окончаний, находящихся в зоне поясничного отдела.

Тяжелые повреждения могут сочетаться с разрывами прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища или уретры; при попадании содержимого органов в полость таза развиваются инфекционные процессы.

Клинические проявления

Главными признаками наличия переломов являются: деформация опорно-двигательного аппарата и боль в рассматриваемой области, отеки и подкожные гематомы, травматический шок. Последний сопровождается симптомами, в числе которых:

бледность кожных покровов;
резкое снижение АД;
учащенное сердцебиение;
холодный пот;
потеря сознания.

Травмирование тканей, кровоизлияние в брюшную полость можно определить по проявлению клинической картины «острого живота» и выраженной отечности. При повреждениях прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища наблюдаются кровотечения из указанных зон. Деформации мочевого пузыря выявляются по наличию крови в урине.

Местные симптомы, сопровождающие различные виды переломов, приведены в таблице ниже.

Тип повреждения	Признаки
Деформация копчика	Интенсивные болевые ощущения, усиливающиеся при нажатии на крестец. Нарушается (затрудняется) дефекация. При разрыве нервов наблюдается недержание мочи.
Перелом ости или крыла подвздошной кости	Укорочение конечности (изменение длины обусловлено смещением отломка). Больной может передвигаться преимущественно спиной вперед.
Патологии, сопровождающиеся разрушением целостности тазового кольца	Появление резкого дискомфорта в области между копчиком и лобковыми костями.
Переломы с сохранением непрерывности системы	Боли, локализующиеся в зоне лобка, промежности, увеличивающиеся при движении конечностью, в ходе пальпирования.
Разлом верхнего конца бедра	Симптом «прилипшей пятки» — наблюдается отсутствие возможности поднять ногу; возможно наличие гематом, явно различимого хруста.
Травмы лобкового симфиза	Ярко выраженный дискомфорт при разведении конечностей. Пострадавший вынужден находиться в неестественном положении (с чуть согнутыми, плотно сдвинутыми ногами).
Переломовывих ВВ, осложненный тазобедренным вывихом	Нарушение функций сустава.
Перелом Мальгеня	Асимметрия таза; гематомы в промежности (у пациентов-мужчин — в области мошонки).

Выраженность описанных выше симптомов определяется тяжестью полученного повреждения.

Изолированные травмы тазовых костей сопровождаются развитием травматического шока у трети пациентов (от общего числа обследованных); тяжелые (множественные) деформации — появлением вышеуказанного синдрома у 100% больных.

Диагностика патологии

При обращении в клинику первичный диагноз выставляется врачом после опроса и осмотра пострадавшего. Дополнительные обследования включают:

рентгенографию;
компьютерную томографию;
МРТ;
уретрографию;
УЗИ органов системы выделения.

В сложных случаях (при наличии признаков «острого живота») проводится диагностическая лапаротомия, лапароскопия.

Схема терапии, включающая прием препаратов, комплекс хирургических манипуляций и физиотерапевтических процедур, назначается лечащим врачом по окончании всех необходимых исследований.

Методы лечения переломов тазовых костей

Причинами переломов выступает множество факторов — автомобильные аварии, падения человека с высоты, нахождение в зоне чрезвычайных ситуаций (обвалов, землетрясений, взрывов и т.п.). Часто деформации происходят вследствие неловких движений, ударов, чрезмерных напряжений. При подозрении на наличие повреждений тазовых костей необходимо вызвать скорую помощь и попытаться облегчить состояние пострадавшего. Терапия может быть назначена только специалистом (хирургом-травматологом).

Запрещается самостоятельно перемещать больного: транспортировка без специальных приспособлений спровоцирует возникновение осложнений.

Первая помощь

После травмы следует аккуратно осмотреть человека.

Ослаблению болевого синдрома способствует принятие правильного положения (под колени подкладывается плотно свернутая одежда, одеяло, а под корпус — жесткая подушка), пероральное употребление анальгетиков (при наличии медицинских знаний допускается внутримышечное введение лекарственных средств).

Подозрение на развитие травматического шока требует обеспечения притока воздуха (ослабление ремней, поясов). При необходимости нужно воспользоваться нашатырем.

Если повреждение сопровождается кровотечением, необходимо остановить кровь (наложить повязки с указанием времени закрепления жгута), обработать кожные покровы антисептиком.

Оказывая первую помощь, не следует забывать о важности седативных средств. Настойка валерианы, Корвалол помогут больному расслабиться и успокоиться.

Купирование болевого синдрома

Обезболивающие медикаменты вводятся только врачом. Противошоковая терапия осуществляется путем задействования промедола, морфина и иных наркотических анальгетиков.

Доктор может купировать болевой синдром по методике Школьникова-Селиванова (раствор новокаина в определенной концентрации вводится в подвздошные мышцы).

Симптомы перелома Мальгеня пресекаются использованием лечебного наркоза.

Поскольку местные анестетики способны вызывать снижение АД, то они используются после окончания процедур по возмещения потери крови.

Восполнение утраченной крови

Небольшая кровопотеря возмещается переливанием, введением замещающих растворов в среднем через 24 часа после получения травмы. При массивных кровотечениях показано безотлагательное восполнение утраченного количества жидкой среды.

Оперативные вмешательства проводят в целях перевязки артерий; по окончании манипуляций врач назначает кровезаместительную терапию.

Иммобилизация

Задачей иммобилизации является предотвращение смещения отломков и возможное травмирование ими внутренних органов. Длительность, тип процедуры определяются видом травмы и местом ее локализации.

Лечение деформаций с разрывами целостности опорной системы предусматривает проведение скелетного вытяжения.

Изолированные переломы требуют фиксации пациентов на щитах, в специальных гамаках (под колени часто укладывают валики).

Консервативная терапия

Задействование консервативной терапии происходит при наличии неосложненных видов травм и предусматривает продолжительную (в срок свыше 3 месяцев) иммобилизацию пострадавшего.

Основные принципы лечения переломов костей таза, не сопровождающихся смещениями, разрывами тканей и иными патологиями, заключаются в таких методах, как:

минимизирование движений;
нахождение на жесткой поверхности.

Параллельно основной схеме назначаются массажи, физиотерапевтические процедуры.

Хирургическое лечение

Проведение хирургических вмешательств показано при тяжелых переломах и отсутствии эффекта от задействуемой консервативной терапии, при деформациях, сопровождающихся смещением отломков, расхождением лобковых костей, разрывах органов.

Фиксация происходит при помощи специальных металлоконструкций (винтов, спиц, пластин и проч.), проводится под анестезией.

Последствия и осложнения травмы

Как долго продлится лечение перелома, зависит от типа травмы и наличия осложнений. Средняя протяженность восстановительного периода — не менее 4 месяцев. В трудных случаях возможна инвалидизация пациента.

В числе последствий несвоевременного лечения переломов таза и отказа от обращения к доктору:

появление костных наростов, хронических болей, радикулита;
атрофия мышц;
сексуальные дисфункции;
существенное снижение работоспособности;
проблемы с мочеиспусканием, дефекацией;
парестезии;
развитие инфекционных патологий.

Отказ от посещения клиники, несоблюдение врачебных рекомендаций могут спровоцировать неправильное сращение костей, укорачивание конечностей, потерю подвижности (частичную, полную).

Возможны ампутация и летальный исход (согласно статистическим данным, смертность от поздних осложнений достигает 5% от общего числа пациентов).

Реабилитация

Обязательное условие для предотвращения развития последствий травм — прохождение курса восстанавливающих процедур. Среди мероприятий, входящих в комплекс реабилитации:

ЛФК, поддерживающая тонус мышц;
физиотерапия;
лечебные массажи;
задействование медпрепаратов и линиментов.

Большое значение имеет соблюдение специальной диеты (употребление продуктов питания, обогащенных кальцием — рыбы, зелени, молока, орехов), совершение пеших прогулок (с постепенным увеличением их длительности).

Переломы тазобедренных костей относятся к тяжелым типам травм. Полное восстановление пациента возможно лишь при своевременном обращении в клинику и следовании советам лечащего врача.