Перелом передней колонны вертлужной впадины без смещения

Переломы и переломовывихи вертлужной впадины составляют около 20% всех переломов таза и в большинстве случаев характерны для внутриавтомобильных травм. 

Неустраненное смещение отломков создает дефекты суставной поверхности тазобедренного сустава и, как результат, предпосылки к развитию деформирующего артроза, а при больших дефектах — к вывихам и подвывихам бедра с нарушением опорной функции и укорочением конечности. Консервативное лечение проводят при переломах без смещения или с небольшим смещением, однако во многих случаях только оперативная репозиция и фиксация позволяют восстановить суставную поверхность вертлужной впадины. 

Хирургия повреждений вертлужной впадины получила развитие в 50-х годах XX века благодаря работам R. Judet и Е. Letournel. В настоящее время эти операции успешно выполняются в большинстве ортопедических клиник Европы и Америки. 

Механизм травмы может быть как прямой — удар в область большого вертела, так и опосредованный, когда травмирующая сила действует опосредованно по оси бедра. Первое характерно для ударов в бок автомобиля, второе — для падений с большой высоты. Локализация повреждений вертлужной впадины зависит от того, в каком положении находилось бедро в момент удара: если в положении внешней ротации, то повреждается передняя колонна вертлужной впадины, если во внутренней ротации, — то задняя, если в нейтральном положении, — то центральный участок. 

При сильном ударе спереди по колену сидящего в автомобиле водителя или пассажира происходит перелом заднего края вертлужной впадины с задним подвывихом или вывихом бедра. Этот механизм травмы наиболее частый. 

Благодаря работам R. Judet (1996) утвердилось анатомическое разделение вертлужной впадины на два отдела — переднюю колонну и заднюю колонну. Передняя формируется из передней половины подвздошной кости и лонной кости, задняя — из задней половины подвздошной кости и седалищной кости (рис. 7-12). Передняя колонна более тонкая, задняя, наоборот, более мощная, но ломается гораздо чаще согласно наиболее частому механизму травмы. Обе колонны соединяются, образуя свод или крышу вертлужной впадины. 

Вертлужная впадина ориентирована под углом 40—45° вниз и 30— 40° кпереди. Глубина ямки увеличена благодаря наличию фиброзно-хрящевого кольца (lymbus acetabuli) (рис. 7-13). Отрывы лимбуса вместе с толстой капсулой сустава и мелкими костными отломками могут создавать интерпозицию при невправимых вывихах бедра. Большое значение в кровоснабжении головки бедра имеет lig. capitis femoris, в которой проходит питающая головку артерия. При полных вывихах бедра она всегда повреждается. В 2—3 см кзади от сустава проходит седалищный нерв. В 10—15% переломов и переломовывихов задней колонны его малоберцовая порция частично повреждается, что проявляется отсутствием тыльного сгибания стопы и анестезией первого межпальцевого промежутка. 

Рис. 7-12. «Двухколонная» структура вертлужной впадины. Передняя колонна заштрихована, а — вид с наружной стороны таза; б — вид снутри.

Рис. 7-13. Фронтальный срез через тазобедренный сустав.

Классификацию переломов вертлужной впадины предложил R. Judet (1964), и она без изменений вошла в классификацию AO/ASIF. Согласно этой классификации переломы разделяют на простые и сложные. К простым переломам относят переломы заднего края; переломы задней колонны; переломы переднего края; поперечные переломы. К сложным переломам относят одновременные переломы задней стенки и задней колонны; переломы задней стенки в сочетании с поперечным переломом; Т-образный перелом; перелом передней колонны с поперечным переломом задней колонны; переломы обеих колонн. Следует сказать, что сложные переломы бывают, как правило, многооскольчатыми. 

Клиническая картина повреждений вертлужной впадины зависит от того, имеется вывих головки бедра или нет. В первом случае картина напоминает простой задний вывих бедра: конечность укорочена, полусогнута в колене, ротирована внутрь, движения резко ограничены и болезненны. При центральном вывихе бедра может наблюдаться западение большого вертела. Быстро нарастает гематома. При наличии переломов бедра клинические признаки перелома вертлужной впадины затушевываются более яркими симптомами первого перелома. Основное место в первичной диагностике принадлежит обзорной рентгенографии таза, которая выполняется в обязательном порядке всем поступившим пострадавшим с политравмой. Грубые смещения и дислокации головки бедра видны даже неспециалисту при сравнении со здоровой стороной, но повреждения без смещения выявить труднее, так как рентгеновские снимки таза делают в одной проекции, а косые проекции недостаточно убедительны. 

Переломы без смещения диагностировать можно при тщательном анализе рентгенограммы тазобедренного сустава, основными ориентирами которого являются (рис. 7-14): 

• задний край (стенка) вертлужной впадины; 

• передний край (стенка) вертлужной впадины; 
• свод вертлужной впадины; 
• «слеза Келера». Исчезновение или смещение «слезы Келера» служит признаком поперечного перелома вертлужной впадины; 
• илеоседалищная линия отражает состояние задней колонны; 
• илеопубичная (подвздошная) линия отражает состояние передней колонны; 
• запирательное отверстие.

Рис. 7-14. Основные рентгеновские ориентиры вертлужной впадины: 

1) задняя стенка; 

2) передняя стенка; 
3) свод; 
4) «слеза Келера»; 
5) подвздошно-седалищная линия; 
6) подвздошно-лонная линия; 
7) запирательное отверстие.

К сожалению, рентгеновские снимки, сделанные в реанимационном отделении, не всегда бывают хорошего качества и на них видны только грубые смещения. 

Точная топическая диагностика возможна при поперечной КТ, которую выполняют после стабилизации пострадавшего и перевода его в ОМСТ. Еще более точно можно представить повреждения тазобедренного сустава на трехмерной КТ, которая подобна фотоснимку анатомического препарата. 

Лечение повреждений вертлужной впадины представляет сложную задачу, особенно при переломовывихах и переломах типа В и С (по AO/ASIF). Классик хирургии таза М. Tile (1984) предложил простой алгоритм, который и до настоящего времени остается руководством для травматологов (рис. 7-15). 

В алгоритм М. Tile заложены общие принципы лечения, но в каждом конкретном случае, чтобы решить вопрос о способе лечения, необходимо оценить ряд признаков. 

• Степень допустимого смещения костных отломков, составляющих суставную поверхность вертлужной впадины, составляет 2—3 мм, а в возрасте 60 лет и старше — 5 мм. 

• Степень повреждения свода вертлужной впадины, который играет основную роль в опороспособности бедра и нижней конечности. 

Рис. 7-15. Алгоритм лечения переломов вертлужной впадины по М. Tile (1984).

Для этого определяют индекс Matta, измеряя угол между вертикальной линией, идущей от центра головки бедра, и линией, идущей к внутреннему краю перелома крыши вертлужной впадины. Если он составляет 45° и более, основная часть свода не повреждена и перелом можно лечить консервативно. Индекс менее 45° говорит о том, что опора головки бедра нарушена и необходимо ее оперативное восстановление. 

Многооскольчатость перелома — прогностически неблагоприятный признак, так как его исходом в большинстве случаев бывают ранний асептический некроз головки и деформирующий артроз тазобедренного сустава. От остеосинтеза вертлужной впадины в этихслучаях лучше воздержаться, нужно произвести скелетное вытяжение и через 6—8 мес выполнить тотальное эндопротезирование на опорном кольце. 

• Стабильность тазобедренного сустава, хорошо изученная при переломах задней стенки вертлужной впадины. М. Calkins (1988) и L. Keith (1988) экспериментально изучили по данным КТ степень повреждения задней стенки вертлужной впадины, необходимой для предупреждения задних вывихов и подвывихов головки бедра. Согласно их исследованиям, если повреждено 25% задней стенки, вывиха не будет, если повреждено 25—50%, вывих возможен и необходимо длительное скелетное вытяжение, если разрушено более 50%, необходимо оперативное лечение (рис. 7-16). 

• Конгруэнтность суставной поверхности вертлужной впадины, которая имеет большое значение при поперечных и Т-образных переломах ее дна. 

• Наличие свободных костных фрагментов в полости сустава — также показание для оперативного лечения. Свободные костные фрагменты, располагающиеся в верхнем отделе тазобедренного сустава, вызывают боли и быструю эрозию суставного хряща с формированием асептического некроза головки бедра. 

Консервативное лечение переломов вертлужной впадины показано более чем половине пострадавших при: 

• переломах без смещения; 

• переломах не более 25% заднего края;

Рис. 7-16. Вероятность вывиха и подвывиха бедра в зависимости от степени повреждения задней стенки вертлужной впадины (по данным КТ-граммы): 

1) стабильные переломы(50%).

• низких поперечных переломах; 

• низких переломах передней колонны; 
• переломах двух колонн, при которых остается сохранным свод (крыша) вертлужной впадины. 

Лечение заключается в наложении скелетного вытяжения за мыщелки бедра. 

Ногу укладывают на плотную подушку и вытяжение осуществляют на прикроватном блоке с грузом 6—8 кг. Вытяжение на шине Белера неэффективно, так как чревато рецидивом подвывиха головки бедра. 

Вытяжение продолжается в течение 6—8 нед. Все это время пострадавший должен заниматься лечебной гимнастикой и получать фраксипарин, чтобы избежать флеботромбоза и ТЭЛА. 

Лечение переломов дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра представляет трудности. При многооскольчатых переломах не всегда удается удовлетворительно сопоставить и надежно фиксировать их пластинами и винтами. Альтернативным методом является боковое скелетное вытяжение. Оно показано лицам пожилого возраста, при наличии общих противопоказаний к операции и когда травматолог не владеет методами операций на тазобедренном суставе. 

Боковое вытяжение наиболее эффективно, когда оно действует по оси шейки бедра с одновременным вытяжением по оси бедра (чресшеечное вытяжение). Мы выполняем эту операцию под контролем ЭОП аналогично остеосинтезу шейки бедра винтами. Больного укладывают на ортопедический стол и создают тракцию по оси конечности ножными захватами. Обрабатывают операционное поле. 

Спицей под контролем ЭОП намечают направление для рассверливания каналов в шейке и головке бедра — одно по адамовой дуге, второе несколько проксимальнее центра шейки. Через разрезы-проколы через трубку-защитник рассверливают каналы в шейке и головке, проходят их метчиком 6,5 мм и вводят два винтовых стержня Штейнмана от аппарата АНФ, которые соединяют короткой втулкой. Под контролем ЭОП проверяют эффективность бокового вытяжения, создавая за него тягу руками. На экране можно видеть, как головка бедра выходит из малого таза и отломки дна сопоставляются. После этого больного переводят в палату и монтируют вытяжение по оси конечности с грузом 10—12 кг и боковое вытяжение с грузом 4—6 кг. 

Пострадавший находится на вытяжении 8—10 нед с рентгенологическим контролем через каждый месяц. Появление костной мозоли в области дна вертлужной впадины и отсутствие центрального смещения головки через 8 нед при снятой боковой тяге говорят о консолидации отломков дна вертлужной впадины. Вытяжение снимают, и больной еще 2 нед находится на постельном режиме, активно занимаясь лечебной гимнастикой и обучаясь повороту на живот через неповрежденную сторону. Через 10 нед с момента наложения вытяжения пациента обучают вставанию с живота на здоровую ногу, а когда он это освоит, то и ходьбе на костылях без опоры на больную сторону. Пациент ходит таким образом до 4 мес с момента травмы. 

Затем делают рентгеновский снимок и при хороших признаках консолидации (уплотнение мозоли) разрешают постепенную нагрузку на ногу. При благоприятном течении через 5—6 мес с момента травмы пациент начинает ходить с одним костылем, а затем с палочкой. Почти у 30% пострадавших функция тазобедренного сустава после этого вполне удовлетворительная. Несмотря на не очень хорошую рентгенологическую картину, больные ходят без болей и возвращаются к труду. 

Приводим наблюдение 

Больная А., 35 лет. Из анамнеза известно, что травму получила 03.01.05 в результате автокатастрофы — находилась на переднем сиденье автомобиля. Первая помощь оказана в районной больнице г. Михайловского. Через 3 дня с момента травмы больная переведена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где находилась с 06.01.05 по 24.03.05 (77 койко-дней). Диагноз: сочетанная травма, закрытый оскольчатый перелом правой подвздошной кости, правой вертлужной впадины (рис. 7-17, а); перелом правой седалищной кости; тупая травма живота; минимальный гемоперитонеум (перелом вертлужной впадины типа С по классификации АО). При поступлении проведено клинико-инструментальное обследование. Состояние больной средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна. Тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, АД 120/80 мм рт.ст, пульс 78 в минуту, частота дыхания 18 в минуту, НЬ 138 г/л, Ht 41%. 

Осмотрена хирургом — повреждения органов брюшной полости, грудной клетки не выявлено; нейрохирургом — ЧМТ не выявлена. Больной восстановлено скелетное вытяжение за мыщелки правой бедренной кости, после чего она госпитализирована в профильное отделение. В ОМСТ проводилась симптоматическая, антиагрегантная терапия (трентал по 1 таблетке 3 раза в день, ксантинола никотинат по 1 таблетке Зраза в день, аспирин по 1/2 таблетке 1 раз в день) На КТ костей таза 11.01.05: оскольчатый перелом тела подвздошной кости справа с распространением на крышу и переднецентральные отделы вертлужной впадины с выраженным смещением отломков кнутри и вверх, линейный перелом седалищной

Рис. 7-17. Неконгруентность свода вертлужной впадины. а,б,в — рентгенограммы и КТ-граммы перелома вертлужной впадины больной А. (объяснение в тексте).

16.03.05: частичная реканализация магистральных вен справа с признаками неокклюзионного тромбоза. 17.03.05 больная активизирована с помощью костылей в эластичных бинтах без опоры на правую нижнюю конечность. Движения в правом тазобедренном суставе (сгибание 80°, разгибание 0°), в правом коленном суставе (сгибание 100°, разгибание 5°) ограничены. Больной начата ЛФК — разработка движений в правом тазобедренном и коленном суставах. 

Оперативное лечение 

Каких-нибудь 20 лет назад в нашей стране операции на вертлужной впадине являлись большой редкостью и на них решались только отдельные травматологи-ортопеды. В то же время за рубежом, благодаря работам Judet, Letournel и Tile, эти операции стали повседневными и число их постоянно расширяется. 

В отличие от разрывов сочленений таза, переломы вертлужной впадины в большинстве случаев невозможно сопоставить закрытым способом при помощи аппарата Илизарова или стержневых аппаратов. Поэтому в последние годы появляется все больше публикаций, отражающих, пусть и небольшой, оперативный опыт по лечению ацетабулярных переломов. 

Мы начали осваивать операции на вертлужной впадине с 1996 г. и к настоящему времени располагаем данными приблизительно о 150 операциях, которые позволяют составить о них собственное, а не книжное мнение. Оперативные вмешательства в области вертлужной впадины часто достаточно масштабны, продолжительны и травматичны, поэтому необходимо взвесить все «за» и «против», чтобы решиться на них. 

С другой стороны, как травмы вертлужной впадины, так и тем более операции у многих пострадавших способствуют развитию асептического некроза головки бедра, который в дальнейшем требует эндопротезирования тазобедренного сустава. Поэтому ожидать хороших результатов оперативного лечения можно не более чем у половины оперированных больных, причем с увеличением срока с момента операции результаты будут все хуже, так как прогрессирует деформирующий артроз тазобедренного сустава. Если через 2 года асептический некроз и деформирующий артроз наблюдаются у каждого 2-го пострадавшего, то через 10 лет — у 70% обследованных больных, а через 20 лет — за редким исключением, у всех. 

Возникает законный вопрос: зачем же тогда оперировать, не проще ли ограничиться консервативным лечением? На него можно ответить следующим образом.

• Существует ряд повреждений вертлужной впадины, исходом которых при отсутствии репозиции будут серьезные деформации нижней конечности, приводящие к инвалидности. К ним относятся переломовывихи с укорочением, порочным положением конечности, ограничением движений в тазобедренном суставе и ограниченной опороспособностью как из-за постоянных болей, так и из-за отсутствия упора для головки бедра. 

• Большинство пациентов с повреждениями вертлужной впадины — это лица молодого и среднего возраста, и даже если в будущем у них разовьется деформирующий артроз, они могут жить нормальной жизнью 5—10 лет и больше при восстановленной вертлужной впадине. Чем позже им будет сделано эндопротезирование, тем лучше будет результат, так как в молодом возрасте высокая двигательная активность и эндопротез подвергается большой нагрузке. 

• Трудностью для эндопротезирования при переломе вертлужной впадины являются дефекты и истончение дна вертлужной впадины, которые лишают чашу протеза опоры. Поэтому ее устанавливают на опорном кольце, заполняя костные дефекты аутотрансплантатами. Восстановленная во время первой операции и максимально анатомически близкая к здоровой вертлужная впадина облегчает эндопротезирование, да и чашка вместе с опорным кольцом стоят прочнее. 

• Нужно учитывать еще и такой психологический нюанс. Травму получают люди, в большинстве своем до этого ничем серьезным не болевшие и надеющиеся на полное выздоровление. Если им предложить сразу эндопротезирование, то большинство из них ответят отказом. Через несколько лет, когда деформирующий артроз окончательно разовьется со всеми его симптомами, они будут сами просить сделать им эндопротезирование. Впрочем, нет прямого соответствия между рентгенологической картиной и клиническими симптомами артроза. У значительной части больных при деформации вертлужной впадины, сужении суставной щели и других симптомах болевой синдром выражен слабо, они не хромают и полностью трудоспособны. 

• Эффективность остеосинтеза вертлужной впадины напрямую зависит от локализации и характера перелома. При однофрагментарных или крупнооскольчатых переломах задней стенки вертлужной впадины результаты гораздо лучше, чем при многооскольчатых переломах дна вертлужной впадины. Этот фактор такженужно учитывать, делая выбор между консервативным и оперативным методом лечения. 

Хирургия тазобедренного сустава есть своего рода «высший пилотаж» в ортопедии, и она предъявляет высокие требования к травматологу-ортопеду. Он должен свободно владеть техникой погружного остеосинтеза и техникой операций на тазобедренном суставе, хорошо знать анатомическое строение таза. 

Высокие требования предъявляются и к анестезиологу. Сложные переломы вертлужной впадины требуют больших разрезов и сопровождаются большой кровопотерей, поэтому еще до операции должны быть продуманы пути ее компенсации. Мы в таких случаях используем систему «cell-saver», т.е. систему аспирационного сбора излившейся крови, ее отмывания в аппарате и возврата отмытых эритроцитов больному. Операции выполняем под спинномозговой или перидуральной анестезией. 

Все изложенное говорит о том, что операции на вертлужной впадине могут быть выполнены только в крупных специализированных отделениях с соответствующими обученными кадрами и оснащением. 

Оптимальным сроком операции является 10—14-й день с момента травмы, допустимым — с 14-го по 21-й день. Чем больше срок, тем сложнее репозиция и хуже результат. Однако при тяжелой политравме компенсация наступает достаточно поздно и большинство больных были оперированы с 14-го по 21-й день, а раньше — лишь единицы. 

Оперативный доступ выбирали в зависимости от локализации и планируемой операции. Тазобедренный сустав окружен мощными мышцами, сосудами и нервами, поэтому хирургический доступ — сам по себе серьезная операция. 

Задний доступ по Кохеру—Лангенбеку (рис. 7-18, в) удобен при операциях на задней стенке вертлужной впадины и задней колонне. Он позволяет хорошо увидеть задние структуры, но неудобен для операций на дне вертлужной впадины и передней колонне. Структурой риска при этом доступе является седалищный нерв, проходящий рядом с суставом. При продолжении разреза до верхнего края большого седалищного отверстия можно повредить верхнюю ягодичную артерию, перевязка которой возможна только из малого таза. Повреждение верхнего ягодичного нерва вызывает паралич абдукторов.

Рис. 7-18. Кожные разрезы при артротомии тазобедренного сустава: 

а — передний доступ Смит—Петерсена; 

б — передне-боковой доступ; 
в — задний доступ Кохер-Лангебека.

Задний доступ по Кохеру—Лангенбеку мы использовали чаще всего. 

В классическом варианте Е. Letourael (1996) операцию предлагается выполнять лежа на животе, но у пострадавшего с политравмои из-за внетазовых повреждений такая возможность предоставляется далеко не всегда. Кроме того, жесткая фиксация конечности на ортопедическом столе исключает возможность ее движений. Поэтому мы делали этот доступ в положении пострадавшего лежа на здоровом боку. 

Разрез кожи проводили по линии, соединяющей задненижнюю ость подвздошной кости с серединой большого вертела и далее вниз вдоль бедренной кости. 2/з разреза должна быть выше большого вертела и 1/3 — ниже. После рассечения кожи и клетчатки рассекали широкую фасцию бедра, m. tensor fascia lata вдоль и ягодичную фасцию. 

Большую ягодичную мышцу разводили вдоль волокон, среднюю ягодичную, лежащую под ней, частично пересекали вблизи большого вертела. После этого становились видны наружные ротаторы бедра (сверху вниз): задний край малой ягодичной мышцы, грушевидная, верхняя близнецовая, запирательная и нижняя близнецовая мышцы (рис. 7-19). Их пересекают у места прикрепления к заднему краю большого вертела. Обычно в этот момент выделяется гематома из места перелома, становится видна разорванная капсула и отломки задней стенки вертлужной впадины. Сзади можно аккуратно прощупать седалищный нерв, но выделять его без особой необходимости не следует. Капсулу рассекают вдоль, после чего становятся видны шейка и головка бедра. 

За шейку заводят спереди и сзади тупые защитники Хомана, которые разводят и долотом поднадкостнично отпрепаровывают мышцы от верхнего края вертлужной впадины. Выше и сзади нее вколачивают 2 острых защитника Хомана, отодвигая отпрепарованные мышцы. Доступ обеспечивает хороший обзор верхней и задней части вертлужной впадины. При необходимости доступа к телу подвздошной кости и к своду вертлужной впадины малую ягодичную и грушевидную мышцы не пересекают, а отсекают большой вертел, который откидывают кверху вместе с этими мышцами.

Рис. 7-19. Топография задней группы мышц и седалищного нерва в области тазобедренного сустава.

Илеофеморальный доступ по Смит—Петерсону (рис.7-20) позволяет свободно манипулировать на передней стенке, передней колонне и своде вертлужной впадины. Доступна также и задняя часть вертлужной впадины. Его используют для операций на передней стенке вертлужной впадины, высоких переломах передней колонны, высоких поперечных и Т-образных переломах и переломах обеих колонн. 

Расширенный илеофеморальный доступ практически обнажает всю вертлужную впадину, но он травматичен и дает немало осложнений — от некроза кожного края до эктопических оссификаций. 

Илеофеморальный доступ предназначен для доступа к передней стенке, передней колонне и своду вертлужной впадины. Операцию также проводят в положении на здоровом боку. 

Разрез кожи проводят по передней трети гребня подвздошной кости до передневерхней ости, затем поворачивают вниз по передней поверхности бедра до уровня основания большого вертела. От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и m. tensor fasciae latae, а от передневерхней ости — портняжную мышцу. Далее разделяют тупо и остро эти мышцы (доступ идет в промежутке между ними), после чего становится видна передненижняя ость подвздошной кости, к которой прикрепляется мощная прямая мышца бедра. Пересекают сухожилие этой мышцы, и сразу становятся видны разорванная капсула тазобедренного сустава и головка бедра. Среднюю и малую ягодичные и грушевидную мышцы отсекают от большого вертела, после чего обеспечивается хороший обзор передней, верхней и частично задней части вертлужной впадины. 

Илеоингвинальный доступ обладает всеми достоинствами илеофеморального, но позволяет открыть целиком переднюю колонну. В техническом отношении он наиболее трудный и опасный. Хорошо только то, что потребность в нем возникает в редких случаях. Автору пришлось его использовать только 2 раза на 150 операций. 

Рис. 7-20. Передний илеоингвинальный доступ к тазобедренному суставу.

Из опасностей этого доступа нужно отметить наружные подвздошные артерию и вену,бедренный нерв, семенной канатик, мочевой пузырь, запирательную артерию, особенно когда она является элементом «корона мортис». Транстрохантерный поперечный доступ популярен во Франции и, по словам авторов, удобен для работы при поперечных, Т-образных и задних полупоперечных переломах. Автор не имеет опыта его использования и может о нем судить только по данным литературы. 

У-образный доступ (рис. 7-21) является модификацией известного доступа Оллье. В ходе доступа производят остеотомию трохантера и откидывают все отводящие бедро мышцы вместе с ним вверх. Доступ обеспечивает хороший обзор верха задней колонны, свода, внешней поверхности крыла подвздошной кости, однако передняя колонна раскрывается недостаточно. Показанием для этого доступа служат высокие переломы обеих колонн. Основной недостаток — необходим мость значительной препаровки мышц, что чревато опасностью повреждения седалищного нерва в месте его выхода и последующего паралича отводящих мышц. 

Рис. 7-21. У-образный доступ к тазобедренному суставу.

Техника репозиции и остеосинтеза 

Чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее репозиция, а в сроки, превышающие 3 нед, она практически невозможна. Фрагменты таза массивны и неповоротливы, к ним прикрепляется мощная мускулатура. Обзор часто ограничен, а вывихивание головки бедра из сустава требует отсечения капсулы и мышц и приводит к быстрому развитию асептического некроза головки, поэтому его необходимо избегать. Для репозиции требуются специальные инструменты — тазовые костодержатели и дистракторы. Широко используются технологические винты, а для тракции отдельных фрагментов — длинные метчики (рис. 7-22).

Рис. 7-22. Приемы репозиции отломков вертлужной впадины.

Остеосинтез вертлужной впадины выполняют при помощи винтов и пластин. Используют прямую и изогнутую реконструктивную пластину АО под кортикальные винты 3,5 мм и спонгиозные 4 мм. Однофрагментарные переломы заднего края фиксируют двумя винтами, многофрагментарные — пластиной и винтами. Пластина в этих случаях является опорной (рис. 7-23) и располагается по дорсальной поверхности задней стенки вертлужной впадины и задней колонны, а винты вводят в область седалищной выемки и седалищного бугра. При введении винтов необходимо следить, чтобы они не попали в тазобедренный сустав и головку бедра. 

Вертлужная впадина глубоко проникает в таз, и эта опасность вполне реальна. Зонами риска являются участок непосредственно над spina ischiadica, задний отдел и седалищно-лонное возвышение спереди. Желательно в эти места вообще не вводить винты или вводить только короткие для укрепления костных осколков. 

После остеосинтеза вертлужной впадины проверяют качество репозиции и наличие инородных тел. Внутрисуставные костные отломки убирают пинцетом, если они видны.

Рис. 7-23. Фиксация заднего края вертлужной впадины пластиной и винтами, а — вид снаружи; б — вид снутри.

Мелкие осколки отмывают струей физиологического раствора, оттянув крючком головку бедра. Совершают осторожные пассивные движения в тазобедренном суставе, для того чтобы установить стабильность или нестабильность отломков. Затруднения при движениях и скрежет свидетельствуют о пенетрации винта в полость сустава. Необходимо последовательно вывинчивать винты для обнаружения винта, проникающего в сустав, после чего провести его в другом направлении под углом. Ставят 2—3 аспирационных дренажа и рану зашивают послойно. При илеоингвинальном доступе тщательно восстанавливают паховый канал. Послеоперационное ведение зависит от стабильности фиксации и внетазовых повреждений. 

При однооскольчатых переломах задней стенки вертлужной впадины больного оставляют без вытяжения и через 3—4 дня начинают движения на тренажере лежа в постели. Через 2 нед, если позволяют внетазовые повреждения, пострадавшего можно поднять на костыли без опоры на оперированную ногу. Через 1,5 мес делают контрольный рентгеновский снимок. Частичную нагрузку разрешают через 2 мес, полную — через 4 мес. 

При более сложных переломах на 4—6 нед оставляют скелетное вытяжение с небольшим грузом. Пострадавшего поднимают на костыли без опоры на оперированную ногу через 6 нед. Частичную нагрузку разрешают через 10 нед, полную — через 4 мес после операции.Во всех случаях для профилактики околосуставной гетеротопической оссификации в течение 2 мес пациенты должны принимать индометацин по 150 мг в день.

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы

Лечение перелома вертлужной впадины, которая является составляющей тазобедренного сустава, выполняющего одну из главнейших ролей в передвижении человека, является сложным процессом. Выполнить его грамотно могут лишь квалифицированные специалисты. При неправильной диагностике и лечении, переломы вертлужной впадины могут иметь серьезные последствия, в том числе ограничение двигательной активности в нижних конечностях на всю жизнь.

• Перелом таза: лечение, последствия

При травмировании вертлужной впадины происходит нарушение целостности тазовой кости и ее составляющих. Как правило, перелом происходит в том месте, где кость таза скрепляется с головкой бедренной кости.

Что представляет собой вертлужная впадина

Данная впадина представляет собой формирование, образующееся несколькими костями, которые соединяются в тазовую кость: подвздошной, седалищной и лобковой. Данное углубление имеет форму полусферы. Его окаймляет вертлужная губа, которую формируют вышеуказанные кости.

Вертлужная впадина представляет собой образование, состоящее из следующих составляющих:

• переднюю стенку;
• заднюю стенку;
• заднюю колонну;
• переднюю колонну;
• дно;
• крышу вертлужной впадины (свод).

Данная ямка имеет края, которые в свою очередь окаймлены хрящевой тканью. А сам тазобедренный сустав защищает капсула. Благодаря синовиальной оболочке, которой покрыта впадина, в ней происходит выработка суставной жидкости. Последняя, в свою очередь, обеспечивает регулярную «смазку» тазобедренного сустава. Крепкие мышцы и связки, которыми окружена впадина, обеспечивают надежное сцепление бедренной кости с костями таза.

Тазобедренный сустав играет наиважнейшую роль в опорно-двигательной системе, так как именно на него ложится ответственность за поднятие и опускание ног, а также за движения бедрами. Перелом может серьезно сказаться на двигательных возможностях человека, получившего данный вид травмы.

Разновидности переломов

Переломы вертлужной впадины делят на два типа:

1. Простые – при таких травмах происходит нарушение целостности лишь одного составляющего элемента вышеуказанного углубления (например, только передней или только задней стенки).
2. Сложные (также их именуют сочетанными) – происходит раскол или надкол сразу нескольких составляющих элементов впадины (например, перелом одновременно затрагивает ее стенки, а также переднюю или заднюю колонну или другие части углубления).

Нередко случаются и переломы со смещением. В таком случае части травмированной кости могут выходить за пределы сустава и попадать в мягкие ткани, что чревато дополнительными разрывами и осложнениями. Перелому вертлужной впадины без смещения могут сопутствовать: вывих тазобедренного сустава и перелом шейки бедра.

Причины возникновения

Переломы зачастую случаются в результате усиленного воздействия на вертлужную впадину. Чаще всего это происходит во время дорожно-транспортного происшествия, падения с большой высоты или в результате сильного удара в область тазобедренного сустава. По статистике, такая травма чаще всего случается у мужчин во время вождения или у людей, которые занимаются экстремальными видами спорта. Также причиной данного перелома может стать болезнь, которая ухудшает общее состояние прочности костей.

Симптомы

Переломы вертлужной впадины можно распознать сразу же по жалобам человека. При данном виде травмирования пациент может жаловаться на сильные, болезненные ощущения в области паха, а также в области пострадавшего сустава. В случаях, когда при переломе происходит смещение обломком и самих костей, двигательная функция одной из нижних конечностей может быть нарушена. Если же смещение костей не произошло, то во время движения ногой боль у пациента усугубляется.

В случаях, когда вышеуказанный тип нарушения целостности костей сопровождается вывихом бедра, пациент и вовсе не может совершать двигательные движения одной из нижних конечностей. При этом нога пациента может иметь неестественный вид – т.е. быть вывернутой в наружную сторону или же быть короче, чем здоровая конечность.

Диагностика

Точно диагностировать перелом дна вертлужной впадины можно при помощи рентгеновского аппарата. Он не только поможет подтвердить диагноз врача, но и даст наиболее полную информацию о существующей травме, поможет определить степень ее тяжести и назначить необходимое лечение.

Так как такой тип перелома очень сложно обнаружить, при наличии первых симптомов врачу необходимо провести рентгеновское исследование с использованием таких проекций:

• косая внутренняя и наружная проекция под углом 45 градусов;
• передняя и задняя тазовая;
• тазобедренная и бедренная переднезадняя проекция поврежденной стороны.

Снимок компьютерной томографии перелома таза в области вертлужной впадины

Для того чтобы быть полностью уверенным в диагнозе, врач также назначает пройти диагностирование на компьютерной томографии. Благодаря такому методу диагностирования можно точно обнаружить смещение или присутствие оскольчатого перелома. Для определения открытого перелома проводится ректальное и вагинальное обследование.

Часто такое повреждение сопровождается нарушением целостности нервных окончаний и сосудов. Чтобы своевременно обнаружить подобные нарушения необходимо посетить невролога и нейрохирурга.

Первая помощь

Первое, что необходимо предпринять при подозрении на наличие перелома – вызвать бригаду скорой помощи. Затем пострадавшему следует дать обезболивающее средство, которое находится в вашей домашней аптечке. Далее травмированного нужно положить на твердую и ровную поверхность.

Под коленный и тазобедренный суставы желательно подложить небольшие валики. Голова в таком положении должна быть чуть приподнятой.

Ни в коем случае нельзя резко менять положение больного. Если травма открытого типа, то необходимо остановить кровотечение с помощью наложения жгута. При переломе со смещением ни в коем случае не пытайтесь самостоятельно вправить отломки кости.

Процедура лечения

Если у пациента обнаружен вышеуказанный тип перелома, то лечить его необходимо в соответствии со всеми рекомендациями специалистов. В противном случае, последствия для пациента могут оказаться печальными, и он может стать инвалидом.

Если перелом вертлужной впадины имеет простую степень и не сопровождается дополнительными осложнениями, разрывами и т.д., потерпевшему накладывают специальную шину, которая имеет лейкопластырное вытяжение. Срок, на который накладывается данное медицинское приспособление, составляет минимум 1 месяц. Для ускоренного срастания травмированных костей больному назначают процедуру электрофореза. А восстановиться после полученной травмы поможет посещение лечебной физкультуры.

В случаях, когда вышеуказанный тип перелома сопровождается вывихом бедра, в первую очередь специалистам необходимо вернуть его в нормальное положение. Делается это под наркозом, который может быть как местным, так и общим, в зависимости от сложности ситуации. И только после вправления бедра больному накладывают шину или помещают его под скелетное вытяжение.

Консервативное лечение используется тогда, когда травма не сопровождается смещением или отломки смещены не более, чем на три миллиметра, а также если сохранена конгруэнтность суставной поверхности или пострадавшему противопоказано хирургическое вмешательство по состоянию здоровья. При повреждении такой тяжести доктор использует скелетное вытяжение при переломе, которое накладывается на период одного или двух месяцев.

Когда перелом составляющих тазобедренного сустава осложнен смещениями сломанных костей в мягкие ткани, которые впоследствии этого могут быть разорваны, не обойтись без хирургического вмешательства. Крайний срок проведения такой операции может составлять не более 14 дней с момента получения данной травмы человеком. В противном случае хирургическое вмешательство может не принести положительных результатов и человек на всю жизнь останется калекой.

При хирургическом вмешательстве, главной задачей врачей является собрать все травмированные кости сустава вновь в единое целое. Для этого обычно используются специально предназначенные, хирургические винты, а также металлические пластины, при помощи которых хирурги и фиксируют сломанные кости в нужное положение. После хирургического вмешательства пациенту необходима длительная реабилитация и восстановление двигательных функций нижней конечности, на что может потребоваться временной промежуток, длительностью не в один месяц.

После того, как было проведено внутреннее вмешательство, необходимо проводить профилактику образования тромбов и гетеротропических оссификатов.

В случаях, когда перелом вертлужной впадины носит открытый характер, помимо хирургического вмешательства, больному назначают антибиотики, которые препятствуют возникновению воспалительного процесса, тем самым ускоряя процесс восстановления человека после полученной травмы.

Если у пациента с такой травмой обнаружили остеопороз, то используют безцементную фиксацию смещенных отломков. Чаще всего пострадавшего с таким диагнозом оперируют в специальных центрах.

Реабилитация

Мероприятия, предназначенные для реабилитации пациента, можно начинать лишь спустя несколько недель после полученной травмы. Обычно этот период составляет 7-8 недель. Для того чтобы убедиться в нормальном протекании заживления сломанных костей, специалист назначает больному еще одну процедуру рентгена. Она должна показать, что на месте, где была нарушена целостность костей, наросла костная мозоль. Это является хорошим признаком, говорящим о том, что заживление идет должным образом и можно приступать к реабилитации больного.

Даже при нахождении под скелетеным вытяжением, пострадавшему рекомендуется постепенно начать осуществление простых двигательных движений, при которых будет задействована травмированная часть тела. Т.е. можно постепенно приподнимать таз, немного двигать конечностью. После того, как все препятствия для предотвращения нормальной двигательной активности будут окончательно убраны специалистами, внимательно изучившими состояние человека, последний должен приложить максимум усилий для восстановления полноценной возможности в передвижении.

Сначала, для этого ему необходимо использовать костыли и заново научиться становиться на больную ногу. Но полностью переносить на нее вес всего тела нужно очень осторожно и только после того, как пациент почувствует, что его травма достаточно заживлена и уже не приносит сильных болезненных ощущений. Весь период реабилитации больной должен находиться строго под присмотром врачей и не отступать от их рекомендаций, чтобы не усугубить ситуацию и не получить перелом еще ослабленных костей повторно.

Возможные осложнения

При неправильно назначенном лечении, неопытности врача или несерьезном отношении самого пациента к рекомендациям специалиста, возможно проявление таких различных последствий:

• инвалидность;
• неполное восстановление двигательных функций;
• остеоартроз;
• повреждение важных нервов и сосудов;
• травматический артрит;
• неправильное срастание отломков;
• при открытом переломе возможно занесение инфекции;
• хронический болевой синдром;
• гетеротопическая оссификация;
• артроз тазобедренного сустава.

Чтобы избежать таких неприятных осложнений, при малейшем подозрении на перелом такого типа – обращайтесь к квалифицированному специалисту. Если вовремя провести все необходимые, в таком случае, процедуры, то шансы на полную реабилитацию и полное восстановление двигательной функции человека будут очень высокими.

Падение с высоты может закончится травмой тазовых костей

Вертлужная впадина является составной частью тазобедренного сочленения – самого мощного и сильного парного сустава. Он устроен так, чтобы человек мог без усилий сгибать и разгибать, отводить и приводить, а также поворачивать ноги внутрь или наружу.

Перелом вертлужной впадины составляет 15% от всех переломов костей таза. Сломать её достаточно сложно. Это может произойти во время аварий на транспорте или при падении с большой высоты.

Фото и видео в этой статье помогут разобраться с анатомическим строением этой области тазобедренного сустава, видами её переломов и стандартными алгоритмами их лечения. Тем не менее сразу же хотим предупредить, что пострадавшему необходимо в первую очередь выполнять то, что назначит врач.

Цена за самодеятельность – последствия перелома вертлужной впадины: замедленное сращения перелома, его несращение, развитие деформирующего артроза (коксартроза), нетипичное окостенение тканей (гетеротопическая оссификация), аваскулярный некроз и операция по удалению омертвевших фрагментов, преследующий болевой синдром из-за пареза близлежащих к суставу ягодичного, седалищного и бедренного нервов, инвалидность.

Что такое вертлужная впадина

Костное строение тазобедренного сочленения

Вертлужная впадина располагается на стыке трёх тазовых костей: седалищной (1), подвздошной (2) и лобковой (3). Она выглядит как полусферическое углубление, которое в точности повторяет размеры сферы головки бедренной кости (4).

Место соприкосновения головки и впадины напоминает подкову. Оно покрыто хрящевой тканью и обрамлено сверху выступом – подвздошно-лобковым возвышением.

Перелом костей вертлужной впадины впервые был классифицирован во Франции, в 1964 году. Там же, через десятилетие, произошла модификация путём введения понятия «колонны тазовой кости».

Понятия, помогающие классифицировать травматические сломы вертлужной впадины

Пояснения к рисунку:

1. Передняя колонна, включающая в себя часть подвздошной и лонной кости.
2. Задняя колонна, состоящая из части подвздошной и седалищной кости.
3. Свод – верхняя часть хрящевой «подковы».
4. Дно – углубление вертлужной впадины, не покрытое хрящом.
5. Медиальная стенка вертлужной впадины, защищающая её сзади.

Условная линия между передней и задней колонной напоминает перевернутую литеру Y.

Классификация травмы

Типичные виды изломов вертлужной впадины

Вертлужные переломы телятся на две большие подгруппы.

Локализация переломов
Простые	Сложные (сочетанные)
Задняя стенка (1)	Задние колонна + стенка (6)
Задняя колонна (2)	Задняя стенка + поперечный (7)
Передняя стенка (3)	Т-образный (8)
Передняя колонна (4)	Передняя колона + полупоперечный задний
Поперечный (5)	Обеих колонн (10)

На заметку. Как видно из рисунка и согласно классификации, перелом дна вертлужной впадины, перелом свода вертлужной впадины и перелом задней стенки вертлужной впадины могут быть как простыми, так и входить в группу сложных типов.

Симптоматическая картина и уточнение диагноза

Симптомы вертлужного перелома – наружная ротация и укорочение ноги

Для данного вида травм характерны следующие ощущения и внешние признаки:

• болевой синдром в паху или в области самого сустава, которые не позволяет опереться на ногу;
• боль ограничивает амплитуду движений в поражённом тазобедренном суставе без нагрузки на него;
• поражённая нога укорачивается и выворачивается наружу;
• в случае сочетанных травм возможно развитие болевого травматического шока.

Важно! Если вы не владеете методикой оказания неотложной первой помощи, то до приезда скорой помощи постарайтесь обеспечить неподвижное состояние пострадавшего – дайте ему таблетку обезболивающего, поддерживайте спокойную беседу, напомните о важности сохранения неподвижности, которое затем поможет травматологу более точно сопоставить костные обломки.

Диагностика

Сочетанные многооскольчатые изломы передней колонны и вертлужной впадины

Для уточнения диагноза необходимо сделать:

• обзорный рентген или КТ таза;
• рентгеновские снимки сустава в 3-х проекциях;
• ректальное или вагинальное обследование (для исключения открытой разновидности перелома);
• МРТ.

Совет. Имея на руках данные МРТ не стоит игнорировать консультацию у невролога. У 30% пострадавших при вертлужных переломах повреждается седалищный нерв, нелечение которого приведёт к трофическим и вазомоторным отклонениям на голени и стопе. Если невропатия этого нерва подтвердится, то будет назначено дополнительное медикаментозное лечение, а методист ЛФК введёт в индивидуальный гимнастический комплекс упражнения со специфической постизометрической релаксацией.

Стандартные схемы лечения

Бедренная дистракция (1) и скелетное вытяжение (2) травм вертлужной впадины

Лечение перелома вертлужной впадины зависит от типа перелома и степени его тяжести.

Инструкция алгоритма лечения при вертлужных переломах с минимальным смещением:

1. Скелетное вытяжение за бедренные надмыщелки (иногда за вертел бедра) на 30-70 дней. При необходимости смещения устраняются вручную под внутритазовой или внутривенной анестезией.
2. Ежедневные дыхательная гимнастика и специальные упражнения в положении лёжа, которые позволяет выполнять вытяжная конструкция.
3. После отмены вытяжения – дозированная ходьба на костылях, постепенно усложняющийся комплекс суставной гимнастики, массаж, физиопроцедуры, плавание.

Реабилитация вертлужных сломов может длится от 8 до 18 месяцев. Первые 6 месяцев больному показано передвигаться на костылях, при этом не приступая на сломанную конечность. Заменить костыли можно только специальным экзоскелетом, но это, увы, слишком дорогое удовольствие.

Внимание. Нужно обязательно подготовить плечевой пояс пострадавшего к предстоящим нагрузкам. Для этого в гимнастический комплекс, практически сразу же, необходимо включить упражнения с гантелями, которые должны развить мышечную силу рук и укрепить плечевые суставы.

Некоторые виды остеосинтезного совмещения обломков и протез тазобедренного сустава

Лечение при переломе вертлужной впадины, его сложных видах и в сопровождении с вывихами головки тазобедренного сустава, проводится по следующей схеме:

1. Устранение травматического шока в реанимации.
2. Консервативное вправление вывиха под общим наркозом. Если оно невозможно, то в дальнейшем операция будет начинаться именно с такой манипуляции, но уже открытым способом.
3. Скелетное вытяжение и бедренная дистракция на 7-10 суток. На 6-7 день делается контрольный снимок. На его основании принимается одно из решений:

• если скелетное вытяжение позволило достичь удовлетворительного (зазоры до 1 мм) сопоставления отломков, лечение проводится по алгоритму, описанному выше;
• если зазоры между костными отломками велики, и если больной операбелен, то выбирается и сразу же выполняется необходимый вид остеосинтеза;
• если пострадавший не операбелен, то его готовят к эндопротезированию, которое можно будет делать только через 5-6 месяцев.

1. После снятия симптомов травматического шока и стабилизации жизненных показателей, экстренную операцию обязательно выполняют в следующих случаях:

• открытый вертлужный перелом;
• вывих головки кзади, который не удалось вправить закрытыми методами;
• обширная травма седалищного нерва;
• смещение головки к подвздошной кости.

После реконструкций вертлужной впадины проводят мероприятия для предотвращения тромбозов и гетеротопических оссификатов. Полную нагрузку на ногу после хирургического соединения костных обломков с помощью специальных пластин и болтов можно давать через 8-12 недель, если формирования костной мозоли происходит в нормальные сроки.

На восстановление функций тазобедренного сустава уйдет 4-5 месяцев. Основные метод реабилитации – ЛФК: ходьба, плавание, суставная гимнастика, упражнения из йоги.

И в заключение хотим ответить на часто задаваемый вопрос – Можно ли сидеть при переломе вертлужной впадины? Начинать нагружать тазовую область в положении сидя нужно постепенно. В каждом отдельном случае разрешение даёт врач. Обычно это происходит через 2-3 месяца после травмы.

Однако «полноценно» и длительно сидеть можно только после того, как пациенту будет разрешено ходить без костылей, и при условии, что после 2-х часов пребывания на ногах не будет возникать болевых ощущений в области травмы.

​При переломах без смещения костных фрагментов устранение контрактур тазобедренного сустава сложности обычно не представляло. При неустраненных смещениях основной задачей являлось устранение порочного положения бедра, если 0такое имелось, и перевод его в функционально выгодное положение. Необходимым условием выполнения физических упражнений и манипуляций было отсутствие болевых ощущений. Добиться полного восстановления всех видов движений при отсутствии конгруэнтности суставных поверхностей, как правило, не удавалось. Считаем, что добиваться этого не следует, ибо в таких условиях это может привести к ускоренному развитию дистрофических изменений, прежде всего коксартроза и асептического некроза головки бедра. При сопутствующих повреждениях седалищного нерва интенсивная терапия, направленная на устранение невропатии, делала необходимым временное снижение физиотерапевтической нагрузки на область тазобедренного сустава.​​Рис. 10.16​

​B 1 Trochanter major; 2 Punctum supracristale; 3 Tractus iliotibialis; 4 M. tensor fasciae latae.​

​Ни один из хирургических доступов не является идеальным для всех переломов вертлуж-ной впадины. Однако в большинстве случаев через один доступ можно и репонировать и фиксировать перелом. Хирург должен быть знаком с несколькими доступами и выбрать из них тот, который лучше отвечает индивидуальным особенностям конкретного перелома. Существуют четыре хирургических доступа, отвечающих требованиям хирурга, опытного в вопросах лечения переломов вертлужной впадины:​

​, усиливающаяся при попытках нагрузки на конечность. У больных с центральным переломом вертлужной впадины при смещении или вывихе может наблюдаться одностороннее укорочение конечности. Нередко у этих больных имеются повреждения сосудов, нервов и внутренних органов, что следует предполагать и выявлять при первичном обследовании.​

​Врач назначает дыхательные и общеразвивающие упражнения, а также дополнительные – сгибание и разгибание пальцев ног, тыльное, подошвенное сгибание и вращения стопы, поднимание и опускание таза с опорой на согнутую здоровую ногу и две руки.​

​При переломах без смещения нижнюю конечность кладут на стандартную шину накладывают лейкопластырное вытяжение за голень с весом 2–2,5 кг на срок 3–4 недели.​

​Она имеет форму полусферы, которая изнутри покрыта суставной поверхностью (хрящом) – полулунная поверхность. Ортопеды также выделяют переднюю и заднюю стенки вертлужной впадины и ее свод.​

​Внутренняя фиксация сочетанного перелома передней колонны и заднего полупоперечного перелома (В3.2) из подвздошно-пахового доступа.​

​С1 Эти переломы можно оперировать из подвздошно-пахового доступа. Однако, если они сочетаются с повреждением задней стенки, то должен быть использован расширенный подвздошно-бедренный доступ.​

​С 1 Tractus iliotibialis; 2 M. ghiteus medius; 3 Vasa glutea superiors (ramus superficialis); 4 M. piriformis; 5 N. ischiadicus; 6N.gluteusinferioretvasagluteainferiora;7M.glutexismaximus;8M.vastuslateralis; 9M.„tricepscoxae»(Mm. gemelli et obturatorius internus); 10 M. quadratus femoris; 11 M. gluteus maximus (сухожилие).​

​доступ по Kocher-Langenbeck (пациент на животе или на боку), подвздошно-паховый доступ (пациент на спине), прямой боковой доступ (пациент на боку), расширенный подвздошно-бедренный доступ (пациент на боку).​

​После снятия вытяжения начинается второй период восстановления, который продолжается до обучения ходьбе без опоры.​

​Назначают ЛФК, физметоды лечения (электрофорез кальция, новокаина, фонофорез гидрокортизона).​

​Возникают переломы вертлужной впадины вследствие действия косвенной механической силы на участок большого вертела по оси шейки бедренной кости.​

​– нарушение целостности таза в области суставной ямки тазобедренного сустава. Обычно возникает в результате высокоэнергетической травмы (автодорожного происшествия, падения с высоты). Может сочетаться с вывихом тазобедренного сустава и переломом шейки бедра. Проявляется болями, вынужденным положением и нарушением функции конечности. Для подтверждения диагноза используется рентгенография и КТ. Лечение чаще консервативное. При тяжелых повреждениях и неэффективности консервативной терапии показано хирургическое вмешательство.​

​Доступ Кохера-Лангенбека обеспечивает, в первую очередь, подход к задней колонне. Тем не менее он может быть также очень полезен в качестве ограниченного доступа к передней колонне через большую седалищную вырезку (рис. 10.6).​

​Достижение удовлетворительной репозиции и фиксации.​​могут оказаться трудными для выявления на первичных рентгенограммах таза в прямой проекции. При подозрении на эти повреждения важно тщательно изучить нормальные анатомические ориентиры, окружающие вертлужную впадину и изображенные на рис. 176. При подозрении на перелом вертлужной впадины следует сделать рентгеновские снимки в следующих проекциях: 1) переднезадняя проекция таза; 2) переднезадняя проекция бедра и тазобедренного сустава на стороне повреждения; 3) наружная косая проекция под углом 45°; 4) внутренняя косая проекция под углом 45°.​

​Задачей ЛФК на второй период является обучение ходьбе с опорой на костыли, а затем и на палку.​

​При верхних и задних краевых переломах с подвывихом или вывихом бедра консервативное лечение проводится с помощью скелетного вытяжения.​

​Выделяют переломы верхнего, верхне-заднего или заднего края вертлужной впадины с подвывихом или вывихом головки бедренной кости.​​Перелом вертлужной впадины – сложное повреждение, составляющее 15-16% от общего числа переломов костей таза. Вертлужная впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, поэтому повреждения данной области нередко становятся причиной развития тяжелого посттравматического коксартроза. Обязательным условием благополучного исхода является точное восстановление анатомической конфигурации вертлужной впадины и надежная фиксация отломков.​

​Внутренняя фиксация перелома обеих колонн (С 1.3) из расширенного подвздошно-бедренного доступа.​

​Использование ортопедического (травматологического) операционного стола дает целый ряд преимуществ при укладке конечностей и дистракции головки бедренной кости из вертлужной впадины. Этим значительно облегчается репозиция и осмотр суставной поверхности (рис. 10.10). В качестве альтернативы хирург может оперировать на стандартном операционном столе и для вытяжения использовать бедренный дистрактор, который фиксируют к Christa Iliaca и диафизу бедренной кости (рис. 10.11). Во время операции колено должно быть согнуто на 45-60 градусов для предотвращения повреждения N. ischiadicus. Все четыре хирургических доступа обеспечивают обзор как передней, так и задней колонны, однако у каждого из них есть определенные преимущества и недостатки.​

​Подвздошно-паховый доступ позволяет, в первую очередь, выделить переднюю колонну и внутреннюю поверхность подвздошной кости. Задней колонны можно достичь также по ее внутренней стенке по Linea terminalis (рис. 10.7).​

​Рентгенограмма таза в прямой проекции должна быть выполнена всем пациентам с тяжелой травмой (рис. 10.1). При подозрении на перелом вертлужной впадины или его выявлении необходимо дополнительно выполнить следующие рентгенологические исследования:​

​Третий период – тренировочный, задача ЛФК – восстановление движений и нормальной походки.​

​А также переломы дна вертлужной впадины без смещения, а чаще – со смещением отломков и головки бедренной кости в полость таза – центральный вывих бедра.​

​Такие травмы обычно возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, реже – в результате падений с высоты, что обусловливает высокую частоту сочетанных повреждений. Переломы вертлужной впадины часто сочетаются с вывихом тазобедренного сустава, переломами шейки или головки бедренной кости. Возможны также повреждения других областей таза (в том числе – с нарушением непрерывности тазового кольца), переломы костей конечностей, переломы ребер, повреждения грудной клетки, ЧМТ, тупая травма живота, повреждение почек и разрыв мочевого пузыря. Лечение осуществляют травматологи.​

​Рис. 10.10​

​Рис. 10.6 Доступ по Кохеру-Лангенбеку.​

​Поврежденный тазобедренный сустав в прямой проекции (рис. 10.2).​

​Пациент обучается ходьбе перекрестным шагом, спиной вперед, боком, со сложной координацией.​

​Возникают переломы вертлужной впадины при вертикальных переломах крыла подвздошной кости.​

​Вертлужная впадина расположена в месте соединения трех тазовых костей (седалищной, лобковой и подвздошной) и имеет форму полусферы. Ее центральная часть соединяется с головкой бедренной кости, образуя тазобедренный сустав. Различают свод или крышу, две стенки (переднюю и заднюю) и две колонны (переднюю и заднюю) вертлужной впадины. Колонны обеспечивают прочность данного анатомического образования и соединяются между собой в области свода, образуя перевернутую букву Y.​

​Judet R, Judet J, Letournel E (1964) Fractures of the acetabulum. Classification and surgical approaches for open reduction. J Bone Joint Surg 46:1615​

​тазовый репозиционный зажим, репозиционный зажим Фарабефа и различных размеров заостренные репозиционные зажимы​

​Укладка пациента не травматологическом операционном столе для создания тракции в дистальном и латеральном направлениях.​

​Для уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию таза и рентгенографию поврежденного сустава в трех дополнительных проекциях. По возможности пациента направляют на КТ таза, поскольку эта методика позволяет более точно оценить тяжесть травмы и характер смещения отломков. Диагностическая ценность компьютерной томографии возрастает при повреждениях задней колонны и оскольчатых переломах. Для исключения открытого перелома проводят вагинальное или ректальное исследование. Поскольку данная травма в 30% случаев сочетается с повреждением седалищного нерва, больным назначают консультацию невролога или нейрохирурга для точной оценки неврологического статуса.​

10.1 Введение

​Letournel E (1980) Acetabulum fractures: classification and management. Clin Orthop 151:81 Letournel E (1981) Fractures of the acetabulum. Springer, New York Berlin Heidelberg Matte JM, Merritt PO (1988) Displaced acetabular fractures. Clin Orthop 230:83​

​репозиционный зажим «King Tong» („король «Тонг»);​

​ ​

​,​

10.2 Диагноз

​Т-образный перелом и его разновидности.​

​Часто сочетанные повреждения характеризуются значительным внутритазовым кровотечением, повреждением мочеполовой системы, нервных структур, а также разрывами тазового кольца и переломами нижней конечности с той же стороны. Все тяжелые переломы таза в подавляющем большинстве случаев сопровождаются легочной эмболией, и необходима ее профилактика.​

​Прямая проекция тазобедренного сустава (вертлужной впадины). У больного с подозрением на перелом следует тщательно осмотреть эти линии. При скрытом переломе может наблюдаться смещение только одной из этих линий​

​Переломы вертлужной впадины​

​Трудоспособность восстанавливается через 8–12 месяцев.​

​В случае отсутствия смещения или незначительного смещения активные движения возможны, но ограничены из-за боли.​

​Лечение осуществляется в условиях травматологического отделения. Тактика лечения во многом зависит от наличия или отсутствия вывиха тазобедренного сустава. При наличии вывиха производят его экстренное вправление под общим наркозом. Если вывих склонен к рецидивированию, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. В дальнейшем при смещении в области крыши не более 3 мм, отсутствии внутрисуставных отломков и сохранении конгруэнтности суставных поверхностей показана консервативная терапия – скелетное вытяжение в течение 4-8 недель. Пациенту назначают обезболивающие, УВЧ и ЛФК. Чтобы убедиться в сохранении правильного положения отломков, выполняют повторные рентгеновские снимки в динамике.​​Matte J, Anderson L, Epstein H, Hendrick P (1986) Fractures of the acetabulum: a retrospective analysis. Clin Orthop 205:230​

​Препозиционный зажим «Queen Tong» („королева Тонг»); 5 большой изогнутый репозиционный зажим; 4 малый изогнутый репозиционный зажим; 5 толкатель; б большой репозиционный зажим; 7 малый репозиционный зажим; 8 остроконечный репозиционный зажим; 9 тазовый репозиционный зажим; 10 шуруп Шанца 6,Омм; 11 универсальная сверлильная головка с Т-образной рукояткой; 12 ретрактор для N. ischiadicus.​​Обычно лучше отложить выполнение операции на несколько (от 2 до 10) дней после травмы, локальная кровоточивость значительно снижается, а состояние больного стабилизируется. Спустя три недели после травмы образуется костная мозоль, что значительно усложняет репозицию.​

​А Разрез кожи.​​Перелом передней стенки или колонны и задний полупоперечный перелом.​

​Рис. 10.1​​Переломы вертлужной впадины​

​со смещением некоторые авторы относят к центральным вывихам бедра. Авторы этой книги считают, что большинство этих переломов не являются истинными вывихами, поэтому они будут рассмотрены в разделе о переломах таза.​

10.3 Классификация переломов

​При центральных вывихах бедра накладывают комбинированное скелетное вытяжение.​

​Боль обостряется при нагрузке по оси нижней конечности, постукивании по пятке, особенно по большому вертелу.​​Показанием к хирургическому вмешательству являются крупные внутрисуставные отломки, крупный фрагмент задней стенки, смещение отломков в области впадины более чем на 2-3 мм и невозможность удержания фрагментов при помощи скелетного вытяжения. Операция проводится в течение 2 недель после поступления, после полного обследования пациента. Обязательным условием является компенсированное состояние больного.​

​Matte J, Letournel E, Browner В (1986) Surgical management of acetabular fractures. Mosby, St. Louis (American Academy of Orthopaedic Surgeons Instructional Course Lectures, No.35, p.38)​

​Тазовый репозиционный зажим и зажим Фарабефа фиксируют 4,5-мм кортикальными шурупами к различным костным фрагментам. Остроконечные репозиционные зажимы могут быть приложены непосредственно к кости, к просверленным углублениям в кортикальном слое кости или же к пластмассовым кольцам или крючкам. Репозицию перелома вертлужной впадины часто приходится выполнять поэтапно: сначала сопоставление и фиксацию единичных фрагментов, а затем добавление других фрагментов к уже соединенным частям. Для реконструкции рекомендуется использовать все внесуставные фрагменты. Иногда их находят вдоль Linea arcuata или Inzisura ischiadica. Использование этих фрагментов может значительно облегчить возможность репозиции и улучшить качество стабилизации. Качество репозиции суставной поверхности лучше всего проверить визуально. В случаях, когда для этого требуется нежелательное рассечение мягких тканей и капсулы сустава, качество репозиции можно проверить по точности сопоставления кортикального слоя безымянной кости. Вывих в крестцово-подвздошном сочленении или или перелом крестца со смещением необходимо, как правило, репонировать и фиксировать еще до сопоставления перелома вертлужной впадины. Первичная фиксация стягивающими шурупами (3,5-мм, 4,5-мм или 6,5-мм) обычно позволяет удалить репозиционные инструменты так, что при необходимости могут быть наложены пластины. Наиболее подходящими для этих целей являются прямая 3,5-ммреконструкционная пластина и изогнутая 3,5-мм тазовая пластина. Обязательным является точное моделирование пластин.​

​Предоперационное вытяжение имеет минимальные преимущества и его ни в коем случае не следует накладывать за проксимальный отдел бедренной кости.​

​B Боковое окно доступа с обзором Fossa Шаса вследствие отведения М. iliopsoas и мышц брюшной стенки в медиальном направлении.​​Тип С​

​Передняя и задняя шейки вертлужной впадины и их границы, проецированные на внутреннюю и наружную поверхности подвздошной кости.​

​могут иметь сосудистые, висцеральные и неврологические осложнения, рассмотренные во вводном разделе этой главы. Помимо этого, переломы вертлужной впадины могут сочетаться с переломами бедренной кости, головки бедра, ветвей лобковых костей и конечности на стороне поражения. Вывихи бедра часто сопровождаются переломами заднего края со смещением. Сопутствующие повреждения седалищного нерва встречаются в 10—13% переломов вертлужной впадины.​

​Наиболее типичен непрямой​

​За надмыщелок бедра – для устранения смещения по длине – и за большой вертел, тяга которого идет по оси шейки и вытягивает головку из полости таза.​​При переломах верхнего, заднего края вертлужной впадины​

​В отдельных случаях хирургические вмешательства осуществляются в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются открытые переломы, невправимый задний вывих бедренной кости, признаки повреждения седалищного нерва, обширная отслойка мягких тканей и смещение головки бедра к центру, по направлению к подвздошной кости. Оперативные вмешательства осуществляются только после стабилизации гемодинамики и при отсутствии симптомов травматического шока.​

​Malta J, MehneD, Roffi R (1986) Fractures of the acetabulum: early results of a prospective study. Clin Orthop 205:241 Mears DC, Rubash H (1986). Pelvic and acetabular fractures. Slack, Thorofare, NJ Tile M (1984) Fractures of the pelvis and acetabulum. Williams & Wilkins, Baltimore​

​Пластины, как правило, накладывают по задней поверхности вертлужной впадины из разреза Кохера-Лангенбека. Эту же методику применяют и при использовании расширенного подвздошно-бедренного и прямого бокового доступов, когда пластины также накладывают на крыло подвздошной кости. При использовании подвздошно-пахового доступа пластины чаще всего располагают по верхнему краю входа в таз. Иногда перелом удается стабилизировать лишь стягивающими шурупами, однако в большинстве случаев фиксация шурупами должна быть дополнена наложением одной или нескольких пластин. Длинные стягивающие шурупы чрезвычайно эффективны в случаях, если они расположены между внутренним и наружным кортикальными слоями подвздошной кости либо вдоль длинной оси передней или задней колонны (рис. 10.14-10.17).​

​Вывих головки бедренной кости кзади следует устранять немедленно. Нерепонируе-мое или нестабильное смещение кзади является показанием к экстренной операции.​

​С Второе окно доступа, обнажающее linea arcuata и внутреннюю часть крыши вертлужной впадины путем отведения М. iliopsoas и N. femoralis в латеральном направлении и подвздошных сосудов — в медиальном.​

​Переломы обеих колонн; характеризуется линиями переломов, проходящими через переднюю и заднюю колонны, однако отличается от переломов типа В тем, что все суставные сегменты, включая крышу, отделены от оставшегося сегмента интактной подвздошной кости.​

​Рис. 10.2​

10.4 Хирургические доступы

​Неотложное лечение этих​

​механизм​

​Для вытяжения за большой вертел используют спицы, штопорные винты различных конструкций. Нижняя конечность в первые дни лежит на стандартной шине в положении приведения до 10°.​

​с вывихом бедра функция нижней конечности невозможна.​

​Для фиксации отломков при реконструкции вертлужной впадины используют специальные стягивающие винты и опорные пластины. В послеоперационном периоде проводят профилактику образования тромбов и гетеротопических оссификатов. При удовлетворительном состоянии пациента проводят мероприятия по его активизации, назначают ЛФК (пассивные и активные движения в суставе без осевой нагрузки). Полную нагрузку на пострадавшую конечность разрешают после появления рентгенологических признаков образования костной мозоли, обычно – через 8-12 нед. после операции.​

​ ​

​После тщательного восстановления мягкотканного покрова и закрытия раны обычно оставляют вакуумные дренажи на 24-48 часов. Пассивную мобилизацию тазобедренного сустава можно начать через несколько дней. Когда пациент почувствует себя достаточно комфортно, обычно через 5-10 дней после операции, начинают тренировки с активной мобилизацией тазобедренного сустава и частичной нагрузкой (15 кг) весом тела на поврежденную конечность. В обычных условиях полная нагрузка весом может бытьразрешена через 8 недель после внутренней фиксации.​

​Антибиотики должны быть назначены в ближайшем пред- и послеоперационном периоде (24-48 часов).​​Расширенный подвздошно-бедренный доступ позволяет, прежде всего, обнажить наружную поверхность подвздошной кости и Fossa Iliаса и одновременно выделить переднюю и заднюю колонны. Подход к передней колонне, в отличие от подвздошно-пахового доступа, не столь удобен. Однако после отделения мышц от Fossa Iliаса можно осмотреть спереди и сзади всю подвздошную кость. Расширенный подвздошно-бедренный доступ с широким выделением костей таза часто является необходимым в случаях, когда нужно резецировать мощную костную мозоль или выполнить коррегирующую остеотомию (рис. 10.8).​

​С1 Перелом передней колонны, распространяющийся до Christa iliaca.​

​Типичные рентгенологические линии, видимые нарентгенограммах тазобедренного сустава в прямой проекции. 1 Lineailiopectinea; 2 Lineailiooschiadica; 3 рентгенографическая буква «U» («фигура слезы»); 4крыша; 5передняя стенка; 6 задняя стенка.​

​переломов​

​повреждения — направленный в медиальную сторону удар по большому вертелу, например при наезде автомобиля на пешехода, что может привести к любому типу перелома вертлужной впадины, за исключением перелома задней губы.​

​Затем в течение недели с постепенным устранением протрузии головки конечность отводят до 20° и наращивают тягу по оси конечности до 8 кг, оставляя фиксированную тягу по оси шейки.​

​Если бедро в этот момент согнуто под прямым углом, отчетливо проявляется относительное укорочение конечности, которая согнута в тазобедренном и коленном суставах, ротирована наружу.​

​При адекватном восстановлении конфигурации вертлужной впадины прогноз достаточно благоприятный. Самым распространенным осложнением является гетеротопическая оссификация, которая по различным данным наблюдается у 3-69% больных. Из-за интенсивного воздействия на ткани в ходе операции в отдельных случаях может развиваться парез ветвей седалищного, бедренного и верхнего ягодичного нерва. В 7% случаев формируется участок аваскулярного некроза (обычно – при повреждениях задних отделов вертлужной впадины, возникших вследствие высокоэнергетической травмы).  ​

​Орех​

​Рис. 10.13​

​Для различных типов перелома рекомендованы следующие хирургические доступы:​

​Рис. 10.8 Расширенный подвздошно-бедренный доступ,​

​С2 Перелом передней колонны, распространяющийся до передней границы подвздошной кости.​

​Рис. 10.3​

​включает иммобилизацию больного, диагностику и стабилизацию сопутствующих повреждений, госпитализацию для наблюдения и скелетное вытяжение по показаниям. Целью лечения переломов вертлужной впадины является восстановление нормальных анатомических взаимосвязей в тазобедренном суставе. Переломы со смещением можно лечить скелетным вытяжением по методу Рассела. Для сращения после репозиции часто требуется иммобилизация до 12 нед. При безуспешности закрытого вытяжения показана открытая репозиция с внутренней фиксацией.​

​Другой​​Как только контрольное рентгеновское исследование констатирует устранение смещения головки, назначают ЛФК. Продолжительность вытяжения – 1,5 месяца.​

​Верхушка большого вертела – выше линии Розера-Нелатона. Нарушен треугольник Бриана, линия Шемакера проходит ниже пупка.​​Эти переломы составляют от 5 до 15% общего количества переломов костей таза.​

​ОБ ОСОБЕННОСТЯХ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ​

10.5 Выбор времени операции и предоперационное планирование

​Имплантаты для фиксации переломов вертлужной впадины, 3,5-мм и 4,5-мм изогнутые и прямые реконструк-ционные пластины, сверхдлинные 3,5-мм, 4,5-мм и 6,5-мм шурупы.​

​А1 Доступ Кохера-Лангенбека.​

​А Разрез кожи.​

​СЗ Переломы распространяются до крестцово-подвздошного сочленения.​

​Косая проекция (запирательная) таза: 1 передняя колонна; 2 задняя колонна.​

​Лечение переломов вертлужной впадины​

​механизм повреждения​

​После этого постепенно, в течение недели уменьшают вес, скелетное вытяжение снимают и разрешают пострадавшим ходить с костылями, не нагружая ноги.​

​При центральных вывихах бедра​

​Вертлужная впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, любые повреждения  которого часто приводят к развитию тяжелого деформирующего артроза.​

​Переломы вертлужной впадины по данным различных авторов составляют 11% переломов костей таза, а возможные неблагоприятные последствия в виде посттравматических контрактур, коксартроза, асептического некроза головки бедра и тд достигают 91%. Большое количество неблагоприятных результатов связано как с тяжестью травмы и недостаточной репозицией костных фрагментов, так и в определенной степени с не всегда рациональным ведением больных на этапе активной реабилитации.​

​Рис. 10.14​

​А2 Доступ Кохера-Лангенбека или прямой боковой.​

​B Выделение наружной поверхности кости путем отведения Mm. gluteus, pirifonnis et obturatorius кзади, с выделение внутренней поверхности кости путем отведения М. iliopsoas и мышц брюшной стенки медиально.​

10.6 Репозиция и методика фиксации

​Рис. 10.5 Классификация АО переломов вертлужной впадины.​​Рис. 10.4​​может осложниться развитием нескольких серьезных нарушений. 1. Даже после незначительных переломов нередко отмечается развитие остеоартроза. 2. Часто развивается травматический артрит, особенно после центральных переломовывихов со смещением. 3. В течение года с момента повреждения может развиться аваскулярный некроз. Вероятность его развития зависит от типа перелома и времени репозиции. Центральные переломовывихи вертлужной впадины, репонированные в ранние сроки, имеют вероятность асептического некроза до 15%. При поздней репозиции вероятность его увеличивается до 48%. Другие авторы не описывают случаев асептического некроза после центральных переломовывихов вертлужной впадины. 4. Лечение этих переломов может быть осложнено повреждением седалищного нерва, особенно после центральных переломовывихов.​

​— передача силы по оси бедренной кости к головке и вертлужной впадине при ударе по коленям. Он часто встречается у водителей или пассажиров автомобиля при столкновении. Этот механизм нередко приводит к центральному перелому вертлужной впадины или реже к перелому заднего столба. Переломы внутренней стенки составляют самую обширную группу переломов вертлужной впадины и, как правило, являются следствием действия медиально направленной силы при ударе по большому вертелу.​

​Через 3 месяца назначают дозированную нагрузку, а через 5–6 месяцев – полная нагрузка. Трудоспособность восстанавливается через 5,5–6 месяцев.​ ​активные движения возможны, но значительно ограничены, болезненны. Ось нижней конечности смещена внутрь.​

​Перелом вертлужной впадины и перелом таза, это разные травмы, их нужно четко различать.​

​Целью настоящей работы являлось создание наиболее эффективной системы восстановительного лечения больных с повреждениями вертлужной впадины, позволяющей улучшить его результаты. Непосредственные задачи — разработка комплексов лечебных мероприятий в зависимости от характера изменений, имевших место на этапе восстановительного лечения и перехода к активной реабилитации. Для решения этих задач мы предлагаем классификацию имевшихся травматических изменений, представляющую собой модифицированную классификацию А. В. Каштана и В. Ф. Пожариского (1968) для свежих переломов.​

10.7 Послеоперационное лечение

​Внутренняя фиксация перелома задней стенки (А1.2) из доступа Кохера-Лангенбека.​

​A3 Подвздошно-паховый доступ.​​Прямой латеральный доступ позволяет выделить заднюю колонну, всю крышу и половину крыла подвздошной кости, а также предоставляет ограниченный подход к передней колонне (рис. 10.9).​

​Тип А: переломы с вовлечением лишь одной из двух колонн вертлужной впадины.​​Косая подвздошная проекция таза: 1 задняя колонна; 2 передняя стенка.​

​Литература:​​У больного будет отмечаться​

​Оперативное вмешательство показано, когда необходимо провести костную пластику дна вертлужной впадины (при многооскольчатых переломах, дефектах) или невозможности достичь конгруэнтности суставной поверхности вертлужной ямки консервативными методами.​​Внешняя поверхность тазобедренного сустава уплощена, контур большого вертела сглажен или отсутствует (при значительных смещениях головки бедренной кости). Относительного укорочения конечности нет.​

​Содержание​​Под нашим наблюдением находилось 172 пациента с переломами вертлужной впадины. Лечение проводили, учитывая тяжелые повреждения компонентов сустава в результате травмы, несмотря на то, что перелом мог быть без смещения фрагментов, поскольку эти повреждения в дальнейшем также могут привести к выраженным дистрофическим изменениям. При переломах без смещения и с устраненным смещением костных фрагментов дозированная нагрузка разрешалась не ранее 6 мес. с момента травмы или достижения репозиции. При повреждениях с неустраненным смещением дозированную нагрузку начинали не ранее наступления костного сращения фрагментов.​

Литература:

​Рис. 10.15​

​При этих переломах в подавляющем большинстве случаев могут быть эффективно использованы доступы Кохера-Лангенбека или прямой боковой . Расширенный подвздошно-бедренный доступ полезен для изолированных поперечных переломах крыши вертлужной впадины (В 1.2) и тяжелых сочетанных переломах с вовлечением задних отделов крыши и обеих колонн (В1.3).​

​Рис. 10.9 Прямой боковой доступ. Разрез кожи и доступ к кости.​

​Тип В: имеется поперечный перелом, часть крыши остается прикрепленной к интактной подвздошной кости.​

​ ​

​Переломы вертлужной впадины со смещением приводят, как правило, к развитию посттравматического артроза сустава, если не была выполнена точная репозиция открытым методом и внутренняя фиксация (ORIF, open reduction and internal fixation). Для хирурга-травматолога переломы вертлужной впадины являются одной из наиболее сложных технических проблем. К этим сложностям относятся:​

​болезненность​

​В первый период реабилитации (продолжительность первого периода с момента травмы до снятия вытяжения) лечебная гимнастика направлена на выведение больного из состояния травмы, восстановление кровообращения, обмена веществ.​

​Рентгеновское исследование подтверждает диагноз и позволяет выяснить характер и особенности перелома.​

​Вертлужная впадина находится на стыке трех основных костей таза –подвздошной, лобковой, седалищной.​

​Важное место в лечении таких больных занимал комплекс физиотерапевтических процедур: электро- и фонофорез сосудистых препаратов, магнитотерапия, электростимуляция ягодичных мышц и мышц бедра, поясничных мышц. Обязательным являлись массаж поясничной области, ягодичных мышц, мышц бедра и голени. При наступлении полной консолидации костных фрагментов целесообразно применение элементов мануальной терапии. Все пациенты постоянно занимались лечебной гимнастикой, направленной на укрепление мышц тазового пояса и поврежденной нижней конечности. Проведенные функционально-диагностические исследования нижних конечностей показали, что имеют место определенные изменения их гемодинамики, выражающиеся, главным образом, в термоассимметрии (гипотермии на стороне повреждения) , дисфункции венозного оттока и др. Эти находки потребовали распространения зоны лечебных воздействий на всю конечность, не ограничиваясь локальными процедурами.​
​Внутренняя фиксация сочетаннога поперечного переломай перелома задней стенки (В1.3) из доступа Кохера-Лангенбека.​
​Эти переломы можно, как правило, оперировать из доступа Кохера-Лангенбека. При необходимости следует использовать сочетанный подвздошно-паховый доступ в случае, если передняя колонна не репонирована. В качестве альтернативы может быть применен прямой боковой доступ, однако, если значительные сложности вызывают у хирурга сомнения, лучше использовать сначала расширенный подвздошно-бедренный доступ.​
​А 1 Punktum suprakriste (Haивысшая точка Christa iliaca);2Tuberculum gluteum; 3 Spina iliaca anterior superior; 4 Spina iliaca posterior superior; 5 Trochanter major; 6 N. ischiadicus; 7 N. gluteus superior.​
​Тип С: вовлечены передняя и задняя колонны. Ни один из фрагментов крыши не прикреплен к интактной подвздошной кости (переломы обеих колонн).​
​Классификация, первоначально предложенная Letournel была модифицирована для соответствия группам А, В, и С по классификации АО (рис. 10.5).​