Перелом мыщелка коленного сустава лечение установка пластины

Причины

Перелом мыщелка коленного сустава может наступать вследствие интенсивной физической нагрузки, которой он подвергается. Так же в коленном суставе может произойти раскол в случае сильного удара по колену.

Открытый перелом может наступить вследствие падения с высоты, попадания человека в дорожно-транспортное происшествие. В зоне риска получения указанной травмы находятся:

• спортсмены и люди, ведущие активный образ жизни;
• люди пожилой категории (так как имеют ослабленные кости);
• люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом.

Виды перелома

Повреждение может носить открытый или закрытый характер. При открытой травме повреждается мягкая ткань, окружающая место перелома, и происходит разрыв кожных покровов, через которые можно рассмотреть травмированные кости.

При закрытом переломе мягкие ткани не разрываются, но в них могут попадать осколки костей.

Перелом, в зависимости от полученных повреждений, делят на несколько видов:

Колено травмируется довольно часто, но, несмотря на это, врач не может с ходу определить, какое лечение назначить пострадавшему. Это связано с тем, что существует целых 4 вида повреждений:

• травма чашечки;
• перелом большеберцовой и/или малоберцовой костей и их мыщелков;
• перелом бедренной кости и ее мыщелков;
• повреждение мениска.

Травма чашечки

Довольно редкое повреждение коленного сустава, характерно для людей пожилого возраста. Причины травмы — падение на согнутую в суставе ногу или резкий удар по коленке твердым предметом.

Еще одной причиной может быть резкое сокращение четырехглавой мышечной связки бедра, что разрывает чашечку и приводит к необратимым последствиям. В некоторых случаях повреждается боковая сухожильная связка.

Перелом может быть открытым или закрытым. При травме первого типа происходит нарушение целостности кожных покровов, сдвиг частей кости относительно друг друга, разрыв мышц и сухожилий.

При закрытом переломе кожа не повреждается. Большая часть внутрисуставных переломов коленного сустава происходит при повышенных физических нагрузках.

Причиной травмы может стать падение с высоты, удар или ушиб. Основными признаками повреждения коленного сустава являются острые боли, покраснение кожных покровов, отечность и деформация.

Какие бывают повреждения на коленных суставах? Врачи подразделяют их на такие виды:

Симптоматика перелома

После получения травмы в области коленного сустава наблюдается выраженная припухлость. Нередко она сопровождается кровоизлиянием в полость пораженного участка. Если перелом серьезный со смещением, то фиксируется вальгусная или варусная деформация коленного сустава.

При пальпации мыщелка большеберцовой кости человек чувствует острую боль. Наблюдается она и при движении и оказании осевой нагрузки.

Переломы мыщелков большеберцовой кости необходимо дифференцировать от повреждений менисков, связок, суставов и других частей. В этом случае схема лечения несколько иная, поэтому важно правильно поставить диагноз.

Во время диагностирования большая роль отводится рентгенограмме. Именно она позволяет получить точный диагноз и ознакомиться с характером повреждения.

В момент травмы человек отмечает у себя следующие симптомы:

• резкую и сильную боль в области поражения;
• моментальную припухлость;
• кровоизлияние;
• гематому.

Нередко клиническая картина дополняется выраженым смещением. Движения пострадавшего ограничены, более того они доставляют массу неприятных ощущений.

При этом может наблюдаться патологическая подвижность сустава. Аккуратное надавливание на перелом мыщелки большеберцовой кости позволяет специалисту прощупать максимально болезненную зону.

Во время осмотра фиксируется выраженый гемартроз, иногда он способствует нарушению местного кровообращения.

При получении травмы важно сразу приступить к диагностическим мероприятиям. Это позволит быстро поставить диагноз и назначить оптимальную схему лечения.

Главным методом исследования является рентгенография. Благодаря ей удается получить максимально полную картину повреждения.

Рентгеновские снимки делаются в двух проекциях, что позволяет полностью изучить пораженный участок. Во многих случаях рентгенография фиксирует перелом.

Если в ходе исследования врач получил неоднозначный результат, рекомендуется прибегнуть к дополнительным методам диагностики. Это может быть компьютерная или магнитно-резонансная томография.

При сложном повреждении мыщелка большеберцовой кости фиксируется сдавливание нервов и сосудов. В этом случае целесообразно проконсультироваться с нейрохирургом.

Первостепенными симптомами при переломе колена являются:

По данным симптомам травмированный может сам выявить наличие перелома и вызвать бригаду скорую.

Характерные проявления и диагностика

Определить переломы подобного рода несложно. В первую очередь специалист обратит внимание на характерные симптомы травмы, к числу которых относятся:

• болезненность;
• гемоартроз;
• нарушение функционирования сустава;
• характерная для подобных травм деформация;
• боковые движения в суставе колена.

Следует отметить, что боли при переломах мыщелка могут не соответствовать сложности травмы. Поэтому при диагностировании проблемы проводится пальпация – ощупывание области повреждения. Специалисты делают это для того, чтобы определить болевые ощущения в конкретных точках. Более того, вы можете выяснить характер травмы и самостоятельно. Достаточно лишь слегка надавить на область коленного сустава. Если вы почувствуете неприятные ощущения, значит, нужно срочно посетить ближайшее медицинское учреждение.

Еще одним характерным признаком травм подобного рода является гемоартроз, который может достигать достаточно больших размеров. Суть данной проблемы заключается в увеличении сустава в объемах, что становится причиной нарушения кровообращения.

Если отмечается нечто подобное, специалисту придется срочно направить пациента на пункцию. Данная процедура поможет удалить накопившуюся кровь.

Также вы можете определить повреждение самостоятельно при помощи слабого постукивания пальцами по оси голени. Если вы ощутите сильные болевые ощущения, значит, скорее всего, мыщелки сломаны.

Любое движение в поврежденном колене будет сопровождаться сильной болью. Найти положение, при котором наступит облегчение, очень сложно.

Если вы попробуете сменить положение ноги, вы сразу же почувствуете новый приступ болезненности.

В медицинском учреждении специалисты проводят рентгенографию в двух проекциях. Снимки помогут установить наличие повреждения, а также оценить его характер и сложность. Если произошла травма со смещением, специалист сможет увидеть, насколько сильно сместились обломки.

Квалифицированный врач определяет наличие перелома при осмотре пациента. Важно точно установить каким нагрузкам или ушибу подвергся коленный сустав, и что могло спровоцировать полученную травму. После осмотра и опроса, пациента отправляют на рентгеноскопию.

Благодаря процедуре рентгена специалист не только окончательно подтверждает поставленный пациенту диагноз, но и точно определяет конкретный участок перелома, его вид, убеждается в наличии или отсутствии осколков в мягких тканях, окружающих колено.

Если задета хрящевая ткань, рентген не покажет этого.

При подозрении врача на наличие у больного такой травмы, его дополнительно отправляют на артроскопию.

Данная процедура позволяет визуализировать и выявить нарушение целостности хрящевой ткани в коленном суставе. Также артроскопия позволяет выявить травмы менисков. После тщательной диагностики специалисты определяются с методикой лечения пациента.

Лечение перелома

Сразу же уточним, что лечение переломов подобного рода осуществляется непосредственно в медицинском учреждении. Если диагностирована травма со смещением, больного направляют на пункцию, которая необходима для удаления крови, попавшей в сустав.

Как только процедура будет произведена, требуется прочная фиксация поврежденной конечности. Гипсование производится по всей поверхности ноги, начиная от пальцев и заканчивая ягодичной складкой.

На некоторое время больному категорически запрещаются любые нагрузки на поврежденную конечность.

В ходе восстановления конечности после перелома используются различные методы. Рассмотрим основные из них.

1. Вправление ноги. Потребуется для того, чтобы восстановить согласованность мыщелков в суставных впадинах.
2. Прочная фиксация. Про данный метод мы упомянули чуть выше. Нога находится в гипсе до тех пор, пока травма не срастется. Сроки лечения в данном случае порой сильно отличаться.
3. В отдельных случаях специалисты могут назначить раннюю нагрузку на поврежденный сустав. В таком случае гипс будет снят, а больному понадобится аккуратно сгибать и разгибать колено.

Однозначно описать тактику лечения при повреждениях подобного рода невозможно. Травмы бывают различными, поэтому и подход в каждом случае может неодинаков.

Специалисты выбирают методику борьбы с травмой в зависимости от ее сложности и типа. Так, в случае если отмечен неполный перелом либо повреждения меньшей тяжести, конечность фиксируется в гипсе на срок 21-30 дней.

Как уже говорилось выше, фиксация осуществляется от верхней части бедра и до кончиков пальцев.

В ходе лечения больному категорически запрещается ходить даже на костылях. Последние могут быть разрешены не раньше, чем по истечении срока фиксации ноги. Также специалисты способны использовать вытяжение или одномоментное вправление.

Для более тяжелых случаев применяется оперативное вмешательство. Если отмечается перелом со смещением, врачу нужно будет собрать осколки и установить их на место.

В таком случае сроки пребывания пациентов в гипсе могут сильно увеличиться. Отказываться от фиксации ноги до полного срастания поврежденного участка ноги категорически запрещено.

Перелом мыщелка большеберцовой кости – это очень серьезная и тяжелая травма. Назвать однозначные сроки восстановления в данном случае невозможно. Дополнительные мероприятия, в том числе и реабилитационные, назначаются исключительно специалистом.

Если перелом в колене является закрытым, не имеет осколков и дополнительных осложнений (смещения), пациенту накладывают гипс, который необходимо носить от 1,5 до 2 месяцев.

Но, при травме мыщелка, перед наложением гипса делается пункция с помощью полой иглы для удаления в суставе скопившейся крови после перелома, а затем ввода через ту же иглу (она сразу не вынимается) обезболивающего (новокаина).

Только потом коленный сустав освобождается от иглы и накладывается гипс или его лучшая альтернатива – коленный тутор, о котором  мы поговорим немного ниже.

При гипсовании колена, нога не должна находиться в полностью разогнутом положении. Колено должно быть согнуто во внутрь примерно на 5-7 градусов.

В случаях, если у пациента обнаружен перелом со смещением, сначала специалисты вправляют пациенту смещенные кости под наркозом и лишь затем накладывают гипсовую повязку.

Если при переломе произошел разрыв мягких тканей, и от костей откололось несколько фрагментов, лечение пациента начинается с хирургического вмешательства.

Кости восстанавливают по частям, собирая все фрагменты в их первоначальное положение и скрепляя их между собой хирургическими спицами, винтами, и болтами.

Также для этой цели могут применяться стальные штифты и пластины.

Только после удачного хирургического вмешательства на поврежденную ногу можно накладывать гипс. Сколько будет длиться процесс заживления сустава, зависит от индивидуальной физиологии человека. Но такие травмы заживают дольше, чем остальные виды переломов.

Еще к одному способу лечения относится скелетное вытяжение, при котором на ногу накладывается специальная шина и через пятку вонзается спица, к концу которой подвешивается груз весом примерно в 5 кг.

Через 2 дня начальное лечение с помощью постоянного вытяжения дополняется боковым натяжением, при котором применяется боковые тяги, накладывающиеся на мыщелок и голень, груз их составляет около трех килограмм.

Первая помощь

Важно сразу же обратиться к врачу, чтобы устранить проблему и не получить возможных осложнений. Например, имеется риск заполучить артроз, вследствие которого будет нарушено нормальное функционирование сустава и человек не сможет нормально передвигаться.

При переломе со смещением наблюдается кровотечение, которое необходимо немедленно остановить. К пораженной области следует приложить грелку со льдом.

Ее можно заменить любым холодным предметом. Это поможет избавить пациента от болевых ощущений и снизить интенсивность кровотечения.

Имеющуюся рану следует защитить стерильной повязкой. После оказания неотложной помощи необходимо доставить пациента в травматологическое отделение.

Осложнения и последствия

Внутрисуставные переломы в области коленного сустава – это тяжелые травмы. Осложнения чаще всего встречаются при оперативном лечении и бывают они как местные, так и общие.

Общие осложнения:

• сердечно сосудистые проблемы,
• тромбоэмболические осложнения.

К местным относятся:

но современная медицина свела к минимуму развитие подобного рода осложнений.

В области коленного сустава выделяют переломы дистального метаэпифиза бедренной кости, проксимального метаэпифиза большеберцовой кости и переломы надколенника.

Механизм повреждения

Переломы костей, формирующих коленный сустав, происходят в результате прямой и непрямой травмы сустава, а также приложения чрезмерных боковых усилий к костям. Прямая травма может привести к повреждению любого из мыщелков бедренной или большеберцовой костей или надколенника, в зависимости от места и степени приложенного усилия. Переломы в результате непрямого воздействия сил чаще наблюдаются во время приземления после прыжков с большой высоты на выпрямленные ноги – происходит Т-образный или V-образный перелом мыщелков бедренной или большеберцовой костей под воздействием расклинивающего усилия диафиза кости. При резком сокращении четырехглавой мышцы бедра может произойти перелом нижнего полюса надколенника.

Насильственное отклонение голени кнаружи приводит к перелому наружного мыщелка бедренной или большеберцовой кости при сохранении непрерывности большеберцовой коллатеральной связки. Избыточное приведение голени приводит к перелому внутреннего мыщелка бедренной или большеберцовой кости в случае сохранения малоберцовой коллатеральной связки.

Диагностика

Основной жалобой пациентов при переломах костей, формирующих коленный сустав, является выраженная боль в области сустава. Активные и пассивные движения затруднены и провоцируют усиление болей. При переломе надколенника с нарушением непрерывности разгибательного аппарата активное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу разогнутую ногу. Во время сгибания в коленном суставе пятка скользит по плоскости, не отрываясь от нее.

Объективное обследование выявляет значительное увеличение окружности сустава. Перелом наружного мыщелка бедренной или большеберцовой кости со значительным смещением отломков приводит к вальгусной деформации сустава, а внутреннего – к варусной. Пальпаторно определяется разлитая болезненность, максимально выраженная в проекции перелома. Внутрисуставное скопление крови проявляется положительным симптомом баллотирования надколенника. Иногда удается определить подвижность и крепитацию отломков, а при переломе надколенника – щель перелома или концы разошедшихся отломков.

Рентгенография коленного сустава в двух проекциях позволяет определить характер перелома и степень смещения отломков. При продольных и краевых переломах надколенника для уточнения диагноза выполняют аксиальные рентгенограммы. При внутрисуставных оскольчатых переломах с компрессией фрагментов более точно оценить тяжесть повреждения позволяет КТ, особенно с трехмерной реконструкцией бедренной и большеберцовой костей, что оказывает существенную помощь при планировании хирургического вмешательства.

При пункции коленного сустава в крови определяются капли жира, что подтверждает наличие повреждения костей даже при сомнительных данных рентгенографии.

Лечение

При лечении переломов костей области коленного сустава следует придерживаться классических принципов:

1. репозиция фрагментов костей и их фиксация, восстанавливающие анатомические взаимоотношения и позволяющие проводить функциональное восстановительное лечение;
2. достаточная стабильность фиксации отломков, путем создания межфрагментарной компрессии или шинирования, в зависимости от типа перелома;
3. сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет бережного отношения к ним и аккуратной техники репозиции перелома;
4. раннее и безопасное восстановление подвижности поврежденного сегмента и активизации пациента в целом.

Неоперативное лечение переломов дистального метаэпифиза бедреной кости

В клинической практике используют различные способы неоперативного лечения переломов дистального метаэпифиза бедренной кости:

• иммобилизацию;
• скелетное вытяжение с последующей иммобилизацией;
• скелетное вытяжение до сращения перелома.

При стабильных или вколоченных надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах без смещения отломков или с минимальным их смещением, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможность оперативного вмешательства, показано неоперативное лечение. Оно заключается в пункции сустава для эвакуации крови и введения в его полость 30-40 мл 1% раствора новокаина для обезболивания, конечность иммобилизуют глубокой задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до кончиков пальцев. После спадения отека и купировании болевого синдрома и при сохранении удовлетворительного положения отломков лонгетную повязку заменяют на циркулярную. Иммобилизацию сохраняют 4-6 недель с момента перелома, весь этот период пациент ходит с порой на костыли без осевой нагрузки на конечность. По снятии гипсовой повязки начинают разработку движений в коленном суставе. Дозированную нагрузку на ногу разрешают через 2 месяца, полную – через 3-3 ½  мес.

Одним из способов неоперативного лечения переломов бедренной кости в области коленного сустава является скелетное вытяжение с последующей репозицией отломков и гипсовой иммобилизацией. Скелетное вытяжение накладывают за бугристость большеберцовой кости в порядке экстренной помощи, конечность укладывают на шину Белера. В течение 7-8 дней осуществляют вытяжение для предварительной репозиции отломков, релаксации мышц, уменьшения отека конечности и контроля за регионарным кровообращением. Далее в условиях операционной под общим наркозом и рентгенологическим контролем выполняют окончательную репозицию отломков и накладывают тазобедренную гипсовую повязку. Через 6-8 недель тазобедренную повязку заменяют гипсовым тутором, который сохраняют до 3 месяцев после перелома. Данный способ довольно плохо переносится пациентами и в последние годы в клинической практике применяется все реже.

Наиболее известным способом неоперативного лечения различных типов переломов дистального метаэпифиза бедренной кости, особенно широко применявшимся ранее, является скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение с успехом используется при лечении надмыщелковых переломов, Т- и Y-образных  переломов мыщелков, многооскольчатых переломов. Оно противопоказано при переломах одного мыщелка.

Скелетное вытяжение при переломах дистального метаэпифиза бедренной кости осуществляется в форме вытяжения одной спицей за бугристость большеберцовой кости или двумя спицами – большеберцовой и бедренной.

При вытяжении за бугристость большеберцовой кости спицу проводят под местной анестезией на 2 см кзади от бугристости перпендикулярно оси большеберцовой кости. После tе натяжения в стальной скобе конечность укладывают на шину Велера и выполняют закрытую репозицию отломков вытяжением за спицу и руками. Далее через систему блоков налаживают вытяжение грузом, составляющим 1/8-1/10 от массы тела пациента. Вытяжение осуществляют по оси бедра под углом, сформированным биссектрисой между осью бедренной и большеберцовой кости при сгибании в коленном суставе на 25°. Для коррекции рекурвационного смещения мыщелков бедренной кости, возникающего под воздействием сокращения икроножных мышц, изгиб шины Велера располагается под линией перелома, а не под линией коленного сустава или используют маленькую подкладную подушку, помещая ее под линию перелома. В течение первых 2-3 дней необходимо добиться оптимальной репозиции отломков, подтверждаемой рентгенографически. Далее рентгенограммы выполняют еженедельно, при возникновении диастаза между отломками груз уменьшают. В течение 1-й недели пациенту рекомендуют активные движения пальцами стопы и в голеностопном суставе, со 2-й недели разрешают активные сокращения мышц бедра, ограниченные движения в коленном суставе можно начинать спустя месяц после перелома. Вытяжение обычно поддерживается в течение 8 недель. За этот период формируется костная мозоль, позволяющая после прекращения вытяжения начать разработку движений в коленном суставе и разрешить пациенту ходьбу с опорой на костыли и дозированной нагрузкой на конечность.

При вытяжении двумя спицами первую спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, а вторую – через дистальный отломок бедренной кости на уровне верхнего края надколенника. При чрезмышелковых переломах рекомендовано проводить две спицы с упорами для создания компрессии между отломками при натяжении спиц. Вытяжение за вторую скобу осуществляют вверх перпендикулярно оси бедренной кости грузом 1-3 кг.

Недостатки скелетного вытяжения привели к тому, что в последние десятилетия оно используется в клинической практике только в тех случаях, когда оперативное лечение противопоказано из-за общего тяжелого состояния пациента или местных причин.

Оперативное лечение переломов дистального метаэпифиза бедреной кости

В настоящее время абсолютное большинство хирургов отдают предпочтение оперативному лечению переломов дистального конца бедренной кости. Открытое вправление и остеосинтез данных переломов являются крайне сложной задачей, требующей учета клинического опыта хирурга и возможностей лечебного учреждения при постановке показаний к операции. До настоящего времени продолжается дискуссия об оптимальном способе фиксации отломков, предложены различные конструкции для накостного, интрамедуллярного и внеочагового остеосинтеза.

Операцию выполняют в положении пациента на спине, ряд хирургов предпочитают сохранять скелетное вытяжение и используют ортопедический операционный стол.

Для обнажения отломков дистального конца бедренной кости чаще всего используют наружный, передненаружный и передневнутренний доступы.

При наружном доступе продольный разрез кожи выполняют по наружной поверхности нижней трети бедра, изгибая его дистально и заканчивая у бугристости большеберцовой кости. После рассечения широкой фасции отделяют m. vastus lateralis от межмышечной перегородки и смещают ее кпереди и медиально. Фиброзную капсулу сустава рассекают параллельно наружному краю надколенника, надколенник также смещают медиально. При внутрисуставных переломах обязательно выполняют артротомию для ревизии сустава и визуального контроля за точностью репозиции отломков.

Передненаружный доступ используют реже. Разрез кожи выполняют как при наружном доступе, сместив его кпереди. Для обнажения отломков m. vastus lateralis смещают латерально, а m. rectus femoris и надколенник – медиально, проведя между ними разрез. При тяжелых многооскольчатых внутрисуставных переломах для лучшего обнажения отломков зачастую наружный или передненаружный доступ дополняют остеотомией бугристости большеберцовой кости.

Ограниченный внутренний доступ, так же как и ограниченный наружный, используют при переломе одного мыщелка. В последние годы предпочтение отдают передневнутреннему доступу, достигая бедренной кости в промежутке между m. vastus medialis и m. rectus femoris. При данном доступе могут возникать проблемы с обнажением латерального отломка, однако он дает прекрасную визуализацию суставных поверхностей и является оптимальным с учетом возможного последующего эндопротезирования коленного сустава.

Основными задачами оперативного вмешательства являются анатомическая репозиция суставной поверхности мыщелков и стабильная фиксация отломков.

Анатомическая репозиция определяет быстрое сращение перелома и восстановление функции коленного сустава, она направлена на предотвращение дегенеративно-дистрофического поражения сустава в отдаленном периоде после травмы. Отломки, формирующие суставную поверхность бедренной кости, должны быть репонированы с максимальной точностью, по завершении операции конгруентность суставной поверхности должна быть восстановлена. Относительно легко репонируются простые околосуставные или надмыщелковые переломы, внимание хирурга должно уделяться устранению деформации во фронтальной плоскости и рекурвационного смещения. При оскольчатых многофрагментарных надмыщелковых переломах достигнуть точной репозиции отломков метафизарной области практически невозможно. В данном случае хирург должен добиться восстановления оси бедренной кости во фронтальной и сагиттальной плоскостях репозицией эпифиза относительно диафиза, мелкие метафизарные осколки отделять от надкостницы нецелесообразно, так как это ведет к их некрозу.

Наиболее трудно выполнить репозицию надчрезмыщелковых переломов. В первую очередь репонируют имеющиеся переломы мыщелков во фронтальной плоскости и фиксируют их компрессирующими винтами, проведенными перпендикулярно линии перелома. После восстановления целости каждого мыщелка необходимо восстановить целость эпифиза – мыщелки сопоставляют и фиксируют между собой компрессирующим винтом, болтом-стяжкой или используют временную фиксацию спицами. Далее эпифиз должен быть репонирован по отношению к метафизу и диафизу бедренной кости, мелкие осколки метафизарной зоны не репонируют, сосредоточив внимание на восстановлении оси конечности и устранении рекурвации.

Для остеосинтеза отломков предложено большое количество конструкций, применяемых с различной эффективностью в клинической практике.

Остеосинтез пластинами

Остеосинтез пластинами  — наиболее часто используемый способ внутренней фиксации переломов дистального сегмента бедренной кости. Показаниями к остеосинтезу пластинами являются все переломы типа А и С, а также переломы В1 и В2. Ранее в клинической практике применяли три вида пластин: Г-образную клинковую пластину с углом 95°, пластину с динамическим компрессирующим винтом и поддерживающую пластину с фигурным дистальным концом. В последние годы AO/ASIF были разработаны новые имплантаты, в частности LISS и LCP, которые обладают рядом преимуществ при оперативном лечении переломов данной локализации по сравнению со стандартными конструкциями. Особенности их применения рассмотрены ниже. При остеосинтезе перелома пластиной важно соблюдение ряда технических деталей:

• точка введения лезвия или динамического винта на наружном мыщелке бедренной кости должна располагаться по оси бедренной кости и, следовательно, кпереди от середины мыщелка;
• необходимо избегать повреждения места прикрепления латеральной коллатеральной связки и сухожилия подколенной мышцы;
• для стабильной фиксации мыщелков лезвие пластины или винт должны проходить параллельно суставной линии на расстоянии 1,5-2 см проксимальнее;
• лезвие или винт должны достигать коркового слоя противоположного мыщелка, но не перфорировать его;
• длинна пластины должна быть такой, чтобы проксимальный фрагмент фиксировался как минимум 4 винтами.

После тщательной репозиции мыщелков выполняют их остеосинтез компрессирующими губчатыми винтами и мыщелки временно фиксируют спицами к метафизу и диафизу в положении сгибания голени 90°, что облегчает устранение рекурвационной деформации. Для правильного проведения лезвия пластины или динамического винта используют три спицы:

• первую вводят в сустав параллельно дистальной поверхности мыщелков бедренной кости;
• вторую помещают над передними частями мыщелков бедренной кости под надколенником, параллельно его суставной поверхности;
• третью проводят через мыщелки параллельно первой спице в прямой проекции и второй – в аксиальной проекции, на расстоянии 1,5 см проксимальнее суставной щели, до противоположного коркового слоя.

Выполняют контрольную рентгенографию. При правильном положении третья спица является направляющей для введения лезвия пластины или динамического винта. Если третья спица расположена неправильно, то ее следует перепровести заново. Зону введения установочного долота подготавливают путем просверливания трех отверстий и соединения их при помощи фрезы. После этого снимают фаску с отверстия при помощи остеотома для соответствия изгибу пластины. Соответствующим долотом формируют канал для лезвия или рассверливают туннель под динамический винт. Направитель установочного долота должен совпадать с осью диафиза бедренной кости, во время ударов необходимо создавать противоупор со стороны внутреннего мыщелка. Если кость очень плотная, то продвижение установочного долота может быть облегчено путем предварительного создания 3-4 отверстий тонким сверлом параллельно третьей спице. После введения лезвия или динамического винта пластину временно фиксируют к диафизу одним или двумя винтами, осуществляют повторный рентгенологический контроль точности репозиции и положения пластины, при удовлетворительном положении отломков и восстановлении оси конечности пластину фиксируют к мыщелковому винту специальным компрессионным винтом и осуществляют окончательную фиксацию пластины винтами к диафизу, а также проводят необходимые 6,5 мм спонгиозные компрессирующие винты через метафиз и эпифиз для усиления ротационной стабильности.

При стабильном остеосинтезе иммобилизация не используется. После операции в течение 4-5 дней конечности придают возвышенное положение на шине. Тыльное сгибание стопы, пассивные движения в коленном суставе и изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра начинают со следующих суток после операции. Ходьбу с дополнительной опорой на костыли и частичной нагрузкой на нижнюю конечность разрешают с 3-5-го дня после операции в зависимости от общего состояния пациента. Постепенное увеличение нагрузки до полной возможно при положительной рентгенологической динамике сращения через 8-12 недель.

Остеосинтез винтами

Остеосинтез винтами применяют при неполных внутрисуставных сагиттальных переломах медиального или латерального мыщелка и неполных внутрисуставных фронтальных переломах мыщелков. Операцию выполняют через ограниченный латеральный или медиальный доступ в проекции поврежденного мыщелка. Отломок репонируют, временно фиксируют спицами, выполняют контрольную рентгенографию. Сагиттальные переломы синтезируют двумя губчатыми винтами диаметром 6,5 мм с частичной нарезкой, которая не должна пересекать линию перелома. Винты вводят со стороны отломка перпендикулярно линии перелома. Для предотвращения пенетрации головкой винта коркового слоя отломка его рекомендовано проводить через уплотнительную шайбу, а при выраженном остеопорозе дополнительно используют Т- или L-образные пластины.

При фронтальных переломах используют такие же винты, их вводят спереди назад перпендикулярно оси бедренной кости, по возможности в стороне от суставного хряща. Если возникает необходимость в проведении винта в пределах суставной поверхности, то винт погружают под хрящ и удаляют в максимально короткие сроки после сращения перелома. В ряде случаев при фронтальных переломах с небольшим размером отломка репозицию и остеосинтез выполняют из заднего доступа, используют 2,5-мм винты с частичной нарезкой, винты вводят со стороны отломка.

Если остеосинтез выполнен стабильно, то иммобилизация не требуется. Ходьба с дополнительной опорой на костыли, без осевой нагрузки на нижнюю конечность показана в течение 6-8 недель, затем рекомендуется ходьба с частичной нагрузкой и постепенное увеличение ее до полной через 12-14 недель.

Остеосинтез стержнями

Остеосинтез стрежнями по способу Rush или титановыми стержнями по способу В.В.Ключевского может применяться при простых надмыщелковых переломах бедренной кости и Т- и Y-образных  переломах совместно с болтом-стяжкой, соединяющим мыщелки.

Остеосинтез одним стержнем возможен при узкой костномозговой полости и относительно высоком переломе. Стабильность остеосинтеза в данном случае определяется заклиниванием стержня выше и ниже места перелома и его прочной фиксацией в губчатом веществе эпифиза бедренной кости. Стержень моделируют соответственно кривизне бедренной кости в сагиттальной плоскости. Выполняют разрез над местом перелома, в центральный отломок вводят стержень с выходом его в области большого вертела, отломки репонируют и стержень пробивают в дистальный отломок. После рентгенологического контроля конец стержня доводят до суставной поверхности. Стабильность данного метода остеосинтеза весьма относительна, и в послеоперационном периоде обязательна гипсовая иммобилизация в течение 1 ½ – 2 мес.

Чаще применяется остеосинтез двумя стержнями. Первым этапом обнажают место перелома. Введение стержней возможно двумя способами.

• Первый способ.

Через место перелома в центральный отломок вводят два длинных стержня. Их пробивают до тех пор, пока длина выстоящих из центрального отломка концов допускает их введение в периферический отломок. Выстоящие концы разводят друг от друга на величину, равную ширине костномозгового канала периферического отломка. Из дополнительного доступа в области большого вертела после репозиции отломков стержни вбивают в периферический отломок. Концы стержней расходятся, прочно соединяя отломки бедренной кости.

• Второй способ.

Через зону перелома в периферический отломок вводят два изогнутых стержня, заостренные концы которых выходят через боковую поверхность мыщелков. После репозиции отломков стержни вбивают в обратном направлении в центральный отломок.

По завершении остеосинтеза проверяют стабильность фиксации отломков при сгибании в коленном суставе, рану дренируют и послойно ушивают.

В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию сустава в течение 4-8 недель в зависимости от вида перелома и стабильности остеосинтеза, ходьбу с опорой на костыли без нагрузки оперированной конечности разрешают после уменьшении болевого синдрома. После устранения иммобилизации назначают реабилитационное лечение, направленное па увеличение амплитуды движений в суставе и укрепление мышц. Дозированную нагрузку разрешают через 3 мес. при наличии признаков сращения перелома.

Если хирург уверен в абсолютной стабильности остеосинтеза при переломах А1, В и С1, то конечность можно не иммобилизовать, начинать ранние активные и пассивные движения голени, по снятии швов проводить реабилитационную программу лечения. Дозированную нагрузку разрешают через 2-3 мес.

Внеочаговый остеосинтез

Внеочаговый остеосинтез может быть применен при любом виде перелома дистального метаэпифиза бедренной кости, если позволяет общее состояние пациента и состояние кожи. В настоящее время как метод выбора его используют при открытых, огнестрельных и минно-взрывных переломах, а также при переломах, осложненных гнойной инфекцией.

При околосуставных метафизарных переломах наиболее трудным является репонирование опрокинувшегося кзади дистального отломка. Для достижения этого через дистальный конец метафиза бедренной кости во фронтальной плоскости проводят спицу, которая крепится в кольце аппарата. За кольцо осуществляют вытяжение возрастающими грузами до образования диастаза между отломками, голень сгибают и выполняют контрольную рентгенографию. После уточнения величины рекурвации на уровне первой спицы проводят две перекрещивающиеся спицы строго перпендикулярно оси дистального отломка. Кольцо поворачивают вокруг первой спицы и к нему фиксируют проведенную пару спиц. Выведение кольца в вертикальное положение приводит к коррекционному развороту дистального отломка. Проксимальнее места перелома проводят две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют ко второму кольцу. Кольца соединяют четырьмя стержнями. При неполной репозиции через концы обоих отломков во фронтальной плоскости проводят еще по одной спице с упорной площадкой, которые крепятся к выносным элементам аппарата, натяжением их добиваются окончательного устранения смещения и межфрагментарной компрессии отломков. В ряде случаев для увеличения жесткости аппарата используют наложение двух колец проксимальнее перелома и введение двух дополнительных стержней в мыщелки бедренной кости дистальнее перелома, которые фиксируют к дистальному кольцу на выносных элементах. Если возникает необходимость в наложении дополнительного кольца ниже коленного сустава, то оно должно быть снято или заменено стержнями в максимально кроткие сроки после образования первичной костной мозоли для освобождения сустава и начала разработки движений в нем.

При неполных внутрисуставных сагиттальных переломах наружного или внутреннего мыщелков скелетное вытяжение за пяточную кость зачастую приводит к полной репозиции отломков. Для их стабильной фиксации через оба мыщелка во фронтальной плоскости с противоположных сторон проводят две параллельные спицы с упорными площадками, которые натягивают в противоположные стороны. Во вправленном положении через оба мыщелка на том же уровне проводят еще две перекрещивающиеся спицы. Кольца и стержни выше и ниже перелома располагаются, как указано выше. Их количество определяется индивидуально, с учетом особенностей перелома и пациента.

При внутрисуставных переломах обоих мыщелков также проводят две параллельные спицы с упорными площадками, натяжением их устраняют смещение отломков по ширине. Опрокидывание отломков кзади корригируют так же, как и при переломах типа А. Далее проводят спицы и монтируют кольца на бедре и голени.

Неоперативное лечение переломов проксимальной части большеберцовой кости

При переломах проксимальной части большеберцовой кости используют те же способы неоперативного лечения, что и при переломах бедренной кости: иммобилизацию, скелетное вытяжение с последующей иммобилизацией, скелетное вытяжение до сращения перелома.

Неоперативное лечение показано при стабильных подмыщелковых и чрезмыщелковых переломах без смещения отломков или с минимальным их смещением, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Первым этапом выполняют пункцию сустава и эвакуируют кровь, в его полость вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина для обезболивания, конечность иммобилизуют глубокой задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до кончиков пальцев. По спадении отека и купировании болевого синдрома производят контрольную рентгенографию. При сохранении удовлетворительного положения отломков лонгетиую повязку заменяют на циркулярную. Иммобилизацию сохраняют 6-8 недель с момента перелома. По снятии гипсовой повязки начинают разработку движений в коленном суставе. Дозированную нагрузку на ногу разрешают через 3 мес, полную – через 16 недель.

Необходимо принимать во внимание состояние и малоберцовой кости – сломана она или интактна. Так, ряд специалистов, изучив 106 переломов плато большеберцовой кости, леченных неоперативно, выявили, что при интактной малоберцовой кости изолированные переломы наружного мыщелка менее склонны к смещению. И наоборот, перелом наружного мыщелка в сочетании с переломом малоберцовой кости имеет тенденцию к смещению отломка с развитием вальгусной деформации из-за потери поддержки малоберцовой кости. Переломы обоих мыщелков более стабильны, если малоберцовая кость сломана со смещением. Однако, если она цела, то внутренний мыщелок продолжает «проседать», приводя к варусной деформации.

Следующим способом неоперативного лечения переломов данной локализации является скелетное вытяжение и репозиция отломков с последующей гипсовой иммобилизацией. После пункции сустава и обезболивания места перелома выполняют закрытую ручную репозицию путем вытяжения голени по длине и отведения ее в противоположную от перелома сторону, руками производят давление на мыщелки. Скелетное вытяжение грузом 6 кг накладывают за пяточную кость, конечность укладывают на шину Белера. Через 7-10 дней после спадения отека выполняют контрольную рентгенографию и при сохранении удовлетворительного положения отломков накладывают циркулярную гипсовую повязку, которую сохраняют до 6-8 недель.

Часто применяемым способом неоперативного лечения различных типов переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, особенно широко применявшимся ранее, является скелетное вытяжение. Показаниями к лечению перелома скелетным вытяжением являются подмыщелковые переломы, Т- и V- образные подчрезмыщелковые переломы, переломы одного мыщелка.

Скелетное вытяжение при переломах проксимального метаопифиза большеберцовой кости осуществляют вытяжением спицей, проведенной через пяточную кость. Спицу проводят под местной анестезией на середине линии, соединяющей верхушку внутренней лодыжки и бугор пяточной кости. После ее натяжения в стальной скобе конечность укладывают на шину Белера и выполняют закрытую репозицию отломков вытяжением за спицу и с помощью давления руками на область перелома. Через систему блоков налаживают вытяжение грузом 6-8 кг. В течение первых дней необходимо добиться оптимальной репозиции отломков, подтверждаемой рентгенографически. При необходимости проводят дополнительные грузы и налаживают боковое вытяжение. Далее рентгенограммы выполняют еженедельно, при возникновении диастаза между отломками груз уменьшают. В течение 1-й недели пациенту рекомендуют активные движения пальцами стопы и в голеностопном суставе, сокращения мышц бедра. Вытяжение обычно поддерживается в течение 4 недель при раскалывающих переломах, 4-6 недель при переломах с раскалыванием и вдавливанием, 8-12 недель при сложных переломах обоих мыщелков. После прекращения вытяжения начинают разработку движений в коленном суставе и разрешают пациенту ходьбу с опорой на костыли н дозированной нагрузкой на конечность.

Недостатки скелетного вытяжения такие же, как и при переломах дистального метаэпифиза бедренной кости. В последние годы оно используется в клинической практике при наличии противопоказаний к другим способам неоперативного лечения и оперативному лечению.

Оперативное лечение переломов проксимальной части большеберцовой кости

Большинство хирургов отдают предпочтение оперативному лечению переломов проксимального конца большеберцовой кости. Открытая репозиция и остеосинтез данных переломов при выполнении их опытным хирургом позволяют добиться полного анатомического восстановления суставной поверхности плато большеберцовой кости, начать раннее функциональное лечение, значительно сократить сроки госпитализации и период нетрудоспособности пациентов.

Операцию выполняют в положении пациента на спине.

При переломах наружного мыщелка большеберцовой кости используют наружный доступ. Разрез кожи начинают проксимальнее верхненаружного полюса надколенника, на уровне сустава несколько изгибают кпереди и далее продолжают дистально параллельно наружному краю гребня большеберцовой кости. Артротомию выполняют вдоль наружного края надколенника, при сохранности наружного мениска его мобилизуют спереди назад, пересекая венечную связку. Во время зашивания раны мениск подшивают к капсуле. На голени апоневроз рассекают параллельно гребню большеберцовой кости, мышцы отодвигают распатором кзади, обнажая латеральный мыщелок и проксимальную часть большеберцовой кости. Реже используют Г-образный разрез. При этом горизонтальную часть разреза начинают от латеральной коллатеральной связки и, не доходя до связки надколенника, поворачивают дистально параллельно гребню большеберцовой кости. Мениск и переднюю группу мышц мобилизуют таким же образом.

При переломе обоих мыщелков оптимальным является продольный прямой срединный доступ. Разрез капсулы сустава выполняют с медиальной стороны надколенника, для более широкого обнажения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости часто производят остеотомию бугристости большеберцовой кости. Этот доступ предпочтителен с учетом вероятного эндопротезирования сустава в последующем. Широкое обнажение проксимальной части большеберцовой кости возможно из поперечного доступа, однако с учетом значительного повреждения сухожильного аппарата и соответственно трудности восстановления функции сустава в отдаленном периоде данный доступ в последние годы используется редко.

При изолированных переломах внутреннего мыщелка большеберцовой кости применяют внутренний параиателлярный доступ, продленный дистально. Медиальный мениск мобилизуют так же, как и латеральный, при зашивании раны его подшивают к венечной и поперечной связкам.

Ряд хирургов при переломах обоих мыщелков используют наружный и внутренний доступы. Для нормального заживления кожных ран расстояние между разрезами должно быть более 7 см.

Важнейшей задачей оперативного вмешательства является анатомическая репозиция отломков, позволяющая добиться сращения перелома и восстановления функции сустава, предотвратить раннее развитие гонартроза. При околосуставных подмыщелковых переломах необходимо добиться восстановления оси конечности в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Точность репозиции отломков при этом относительна, особенно при сложных оскольчатых околосуставных переломах, когда скелетирование мелких осколков ведет к их последующему некрозу. При репозиции отломков суставной поверхности по завершении операции конгруентность суставной поверхности должна быть восстановлена. При неполных внутрисуставных переломах с раскалыванием репозиция отколовшегося отломка выполняется относительно просто: после удаления гематомы и частичной мобилизации отломка хирург возвращает его в анатомическое положение, ориентируясь на суставную поверхность и корковую часть мыщелка, временно фиксирует спицами и контролирует точность репозиции рентгенологически. При неполных внутрисуставных переломах с компрессией участка суставной поверхности возникает необходимость в подъеме вдавленного фрагмента. Оптимальной является репозиция через дополнительное трепанационное окно в мыщелке ниже суставной поверхности, ее точность можно контролировать эндоскопически. После подъема компрессированного фрагмента в мыщелке большеберцовой кости образуется полость, которую необходимо заполнить костным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом. Реже для этого используют пористую керамику или костный цемент. При внутрисуставных переломах, включающих раскалывание и вдавливание, отколовшийся фрагмент отводят в сторону, подобно странице книги, приподнимают компрессированную суставную поверхность, образовавшуюся полость заполняют костным трансплантатом, отколовшийся отломок помещают на место и фиксируют спицами. Рентгенологически контролируют точность репозиции отколовшегося отломка и достаточность подъема импрессированной поверхности. Трудной задачей является репозиция подчрезмыщелковых переломов. Первым этапом репонируют переломы мыщелков, восстанавливая целость каждого из них, далее мыщелки сопоставляют и фиксируют между собой компрессирующим винтом или используют временную фиксацию спицами. Эпифиз репонируют по отношению к метафизу и диафизу большеберцовой кости, добиваясь восстановления оси конечности. Мелкие осколки не репонируют, образовавшиеся полости заполняют костными трансплантатами. В процессе восстановления целости проксимальной части большеберцовой кости выполняют повторные контрольные рентгенограммы, используют временную фиксацию спицами и винтами.

Для остеосинтеза отломков в клинической практике используют различные способы: винты, пластины, аппараты внеочагового остеосинтеза.

Остеосинтез винтами

Остеосинтез винтами применяется при неполных внутрисуставных переломах мыщелков большеберцовой кости с раскалыванием и вдавливанием. После репозиции отколовшегося отломка или вдавленной суставной поверхности их временно фиксируют одной-двумя спицами, выполняют контрольную рентгенографию. Для остеосинтеза используют губчатые винты диаметром 6,5 мм с частичной нарезкой, которая не должна пересекать линию перелома. При использовании винтов с полной нарезкой отверстие в ближайшем фрагменте кости следует сделать скользящим, чтобы резьба винта фиксировалась только в отдаленном фрагменте. В большинстве случаев достаточно двух стягивающих винтов, введенных со стороны отломка параллельно суставной поверхности. Чтобы исключить углубление головки винта в мягкую губчатую кость под нее помещают уплотнительную шайбу. Стягивающие спонгиозные винты вызывают статическую межфрагментарную компрессию, которая существенно не меняется под действием нагрузки, однако, являясь краеугольным камнем любой стабильной фиксации, они не влияют в значительной степени на ее прочность, особенно в эпифизарных и метафизарных зонах, где действуют значительные сдвигающие и сгибающие силы. Поэтому, если существует опасность осевой деформации в результате сдвига или сгибания, для ее предотвращения необходимо применение так называем опорной пластины, которая должна быть наложена на сломанный корковый слой, который подвергается нагрузке.

В некоторых ситуациях репозиция может быть выполнена закрыто, под артроскопическим контролем или с ревизией суставной поверхности через миниартротомию, с последующей чрескожной фиксацией спонгиозными каннюлированными стягивающими шурупами.

При фронтальных переломах с раскалыванием заднего края большеберцовой кости используют такие же стягивающие винты, их вводят спереди назад параллельно суставной поверхности.

Остеосинтез пластинами

Остеосинтез пластинами является наиболее широко применяемым способом внутренней фиксации переломов проксимального конца большеберцовой кости. При данных переломах пластина используется в качестве опорной, поддерживающей отломки конструкции и поэтому должна быть точно отмоделирована по форме подлежащего коркового слоя и прочно прикреплена к основному фрагменту. Показаниями к остеосинтезу пластинами являются все переломы типа В и С, а также переломы А2 и АЗ. В качестве поддерживающей пластины применяют Т- и L-образные пластины с двойным изгибом или узкую динамическую компрессирующую пластину с ограниченным контактом. Форма L-образных пластин различается для правой и левой нижней конечности.

После обнажения и репозиции отломков их временно фиксируют спицами Киршнера, образовавшиеся дефекты метафиза заполняют костными трансплантатами, выполняют контрольную рентгенографию. Далее моделируют пластину соответственно контуру латерального или медиального мыщелка и фиксируют ее к кости винтами. В метафизарной зоне используют губчатые винты, которые должны достигать противоположного коркового слоя, но не выступать за его пределы. К дистальному отломку пластина должна быть фиксирована как минимум тремя кортикальными винтами, проведенными через оба корковых слоя кости. При переломах наружного мыщелка технически проще осуществить остеосинтез L-образной пластиной, тогда как для поддержания отломков при переломе внутреннего мыщелка чаще используется Т-образная пластина. При полных внутрисуставных переломах зачастую необходим остеосинтез двумя пластинами: Т- или L-образную пластину располагают с наружной стороны, а поддерживающую динамическую компрессирующую пластину – в области внутреннего мыщелка большеберцовой кости.

При уверенности хирурга в стабильности остеосинтеза на 3-5 дней до спадения отека и уменьшения болевого синдрома накладывают заднюю гипсовую лонгету, затем начинают пассивные и активные движения в коленном суставе, изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра. В течение 12-16 недель показана ходьба с дополнительной опорой на костыли без осевой нагрузки на нижнюю конечность, затем частичная нагрузка на нижнюю конечность с постепенным увеличением до полной в течение 4-6 недель. Если накладывался шов на мениск, то показана иммобилизация коленного сустава в течение 3 недель. При одновременном вмешательстве на связках восстановительное лечение зависит от особенностей операции и подробно рассмотрено в соответствующем разделе данного руководства.

Остеосинтез стержнями

Остеосинтез стрежнями применяется в клинической практике довольно редко, по данным В.В. Ключевского и соавт., он позволяет добиться хороших результатов лечения только при простых подмыщелковых переломах большеберцовой кости.

После обнажения места перелома в проксимальный отломок большеберцовой кости вводят два плоских эластичных титановых стержня с заостренными и изогнутыми концами. Концы направляют в сторону боковых поверхностей мыщелков, где они выходят из кости и через надрезы кожи. Стержни пробивают до полного погружения нижних концов в проксимальный отломок, после репозиции перелома их вводят в обратном направлении в дистальный отломок большеберцовой кости с погружением проксимальных концов стержней под кожу.

По завершении остеосинтеза повторно контролируют стабильность фиксации отломков при движениях в коленном суставе, рану дренируют и послойно ушивают, конечность иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой от ягодичной складки до кончиков пальцев.

В послеоперационном периоде иммобилизацию сустава сохраняют в течение 4-8 недель в зависимости от вида перелома и стабильности остеосинтеза, ходьбу с опорой на костыли без нагрузки оперированной конечности разрешают со 2-3-х суток после операции. По снятии гипсовой повязки начинают реабилитационное лечение, направленное на увеличение амплитуды движений в суставе и укрепление мышц. Дозированную нагрузку разрешают через 2,5-3 мес. при наличии признаков сращения перелома.

Внеочаговый остеосинтез

Внеочаговый остеосинтез может быть применен при всех видах переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости при удовлетворительном общем состоянии пациента и отсутствии поражения кожи в местах проведения спиц или стержней. Однако в настоящее время методом выбора его следует считать только при открытых, огнестрельных и минно-взрывных переломах. Скелетное вытяжение за пяточную кость в предоперационном периоде и во время операции устраняет грубое смещение отломков и восстанавливает биомеханическую ось конечности.

При остеосинтезе переломов с раскалывание для окончательной репозиции и создания встречно-боковой компрессии во фронтальной плоскости и перпендикулярно оси большеберцовой кости через середину отколовшегося отломка и метафиз большеберцовой кости проводят две параллельные спицы с упорными площадками с противоположных сторон, их фиксируют к кольцу и одновременно натягивают в противоположные стороны. Выполняют контрольную рентгенографию. При удовлетворительной репозиции для более жесткой фиксации через отломок и метафиз большеберцовой кости проводят еще две обычные перекрещивающиеся спицы и закрепляют их в том же кольце. На границе нижней и средней третей голени проводят пару перекрещивающихся спиц, натягивают их и закрепляют во втором кольце. Кольца соединяют между собой телескопическими стержнями и создают между ними легкую дистракцию.

При полных внутрисуставных оскольчатых переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости первым этапом на границе нижней и средней третей бедренной и большеберцовой костей проводят по две пары перекрещивающихся спиц, их натягивают и закрепляют в кольцах. Кольца соединяют четырьмя телескопическими стержнями на выносных пластинах и между ними осуществляют дистракцию. Выполняют контрольную рентгенографию. При устраненном подвывихе голени и правильной биомеханической оси конечности через мыщелки бедренной и большеберцовой костей проводят по одной или две спицы, которые фиксируются в дополнительных кольцах. Пары колец на бедре и голени соединяют между собой стержнями. По наружной и внутренней поверхностям коленного сустава обе системы колец соединяют плоскостными шарнирами. Шарниры устанавливают на уровне осей вращения в суставе, они позволяют регулировать величину щели коленного сустава. При необходимости через большие отломки проводят дополнительные спицы с упорами или стержни, позволяющие добиться лучшей репозиции и фиксируемые в дополнительных выносных элементах аппарата. Наружные телескопические стержни снимают.

При полных внутрисуставных Т- и Y-образных переломах накладывают такой же аппарат внешней фиксации, как и при оскольчатых переломах. Для устранения смещения отломков в сагиттальной плоскости кзади после соединения систем колец плоскостными шарнирами дистальному отломку голени придают положение сгибания под углом 150°. В этом положении через отломки проводят две спицы с упорными площадками с противоположных сторон, их закрепляют в дополнительном пятом кольце и натяжением в противоположные стороны устраняют смещение отломков. Для усиления жесткости фиксации в данном кольце проводят еще пару перекрещивающихся спиц. Систему из пяти колец соединяют между собой.

При внутрисуставных переломах с вдавливанием чрескостный остеосинтез может быть применен для обеспечения возможности раннего функционального лечения. В таких случаях первым этапом устраняют имеющуюся импрессию суставной поверхности, выполняют коечную пластику полости и в завершение операции накладывают аппарат внешней фиксации из двух колец по такой же схеме, как и при переломах с раскалыванием.

Неоперативное лечение переломов надколенника

Неоперативному лечению подлежат переломы надколенника без смещения или с минимальным смещением отломков при сохранении конгруентности суставной поверхности. Чаще всего это продольные переломы, реже оскольчатые и поперечные при интактном разгибательном аппарате.

Неоперативное лечение заключается в пункции сустава для эвакуации крови и последующей иммобилизации сустава задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до пальцев в положении разгибания в коленном суставе. В первые сутки для уменьшения болевого синдрома местно используют холод, назначают анальгетики. С 2-3-х суток пациенту разрешают ходьбу с опорой на костыли, начинают физиолечение. На 5-7-е сутки после спадения отека выполняют контрольную рентгенографию и при сохранении удовлетворительного положения отломков лонгету заменяют на циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до голеностопного сустава. Пациенту разрешают ходьбу с дозированной нагрузкой на конечность в течение 1-3 недель с последующим переходом к ходьбе с опорой на трость. Через 3-6 нед. в зависимости от характера перелома гипсовую повязку снимают, назначают ЛФК, массаж, водные и физиотерапевтические процедуры, при ходьбе сустав фиксируют эластичным бинтом или наколенником в течение 1-1 ½  мес.

Оперативное лечение переломов надколенника

Показания к оперативному лечению ставят при смещении отломков и нарушении конгруентности суставной поверхности надколенника.

Основными этапами операции является точная анатомическая репозиция отломков для восстановления суставной поверхности, надежная их фиксация, позволяющая добиться сращения в оптимальные сроки и начать раннюю разработку движений в суставе, восстановление непрерывности разгибательного аппарата коленного сустава.

Операцию выполняют под региональной анестезией или наркозом, в положении пациента на спине, на среднюю треть бедра при отсутствии противопоказаний накладывают жгут. Для обнажения отломков оптимальным является продольный срединный доступ. После разреза кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции эвакуируют гематому, тщательно промывают рану растворами антисептиков, проводят ревизию отломков, суставной поверхности бедренной борозды и сухожильного разгибательного аппарата.

Остеосинтез переломов

Оптимальными методами фиксации отломков являются стягивающий обвивной проволочный шов, стягивающий обвивной или 8-образный проволочный шов с двумя спицами Киршнера и остеосинтез винтами. Реже используют два полукисетных лавсановых шва.

Стягивающий обвивной проволочный шов показан при простых поперечных переломах надколенника. После анатомической репозиции отломки удерживают репозиционными щипцами или цапкой. Первую проволоку проводят через сухожилие четырехглавой мышцы максимально близко к верхнему краю надколенника. Далее один из концов проволоки заряжают в изогнутую иглу с большим радиусом кривизны и проводят ее вдоль бокового края надколенника и вокруг нижнего полюса. Второй конец проволоки проводят вокруг другого края надколенника. Натяжение и закручивание концов проволоки выполняют рядом со связкой надколенника, при этом пальцем хирург контролирует сохранение конгруентности суставной поверхности и достаточность натяжения проволоки. Вторую проволоку проводят вокруг надколенника вентрально по отношению к первой. Ее целесообразно проводить в форме цифры 8 с перекрестом на передней поверхности надколенника.

Перелом колена

Перелом колена относится к наиболее опасным травмам, что обусловлено хрупкостью и незащищенностью этого участка костной системы. Коленный сустав включает в себя надколенник, малоберцовую, большеберцовую и бедренную кость. От повреждений колено сохраняет суставная оболочка, а хрящ (мениск) обеспечивает стабильность и поддержку сустава при беге и ходьбе.

Основные факторы появления переломов

Главной функцией коленной чашечки является обеспечение защиты бедренной и большеберцовой кости от боковых смещений. Она обеспечивает эффективное взаимодействие мышц и связок, увеличивая их силу. Несмотря на то, что основная часть травм нижних конечностей (около 70%) приходится на колено, его переломы встречаются не так часто.

Основной причиной появления переломов коленного сустава является сильное давление на него. Помимо этого, достаточно часто переломы происходят вследствие падений на колено, которое находится в согнутом состоянии.

Крайне редко встречается компрессионный перелом, возникающий в результате прямого удара по надколеннику, иногда даже исключающих силовое воздействие на колено. В некоторых случаях травма способна возникнуть при слишком сильном натяжении сухожилия, что приводит к разрушению надколенника и окружающих мышц. В этом случае наблюдается полный отрыв нижней части надколенника и только в 10% диагностируется неполный перелом.

Наиболее тяжелым видом перелома считается повреждение надколенника и мыщелка. Такую травму крайне сложно диагностировать и лечить, так как возможны тяжелые последствия, которые иногда могут привести к неподвижности поврежденной конечности.

Классификация переломов

На сегодняшний день в медицине существует следующая классификация переломов коленного сустава:

• перелом 2 мыщелков, сопровождающихся смещением в результате вертикального воздействия на сустав;
• перелом мыщелка большеберцовой кости с отсутствием смещения;
• перелом кости бедра и 1 мыщелка;
• травма мениска;
• переломы с подвывихом голени – в этом случае может страдать один или оба мыщелка. Повреждения такого рода заметны даже визуально, так как голень отклоняется внутрь или наружу.

Достаточно часто в практике случаются комбинированные повреждения, что значительно затрудняет диагностику и дальнейшее медицинское вмешательство.

Симптоматика повреждений

Симптоматика травм коленного сустава, в первую очередь, сопровождается острой болью, локализующейся в области колена и бедра. Постепенно она принимает ноющий характер, а при попытках изменить положение поврежденной конечности возникает с новой силой.

Во время травмирования возможно внутрисуставное кровотечение, сопровождающееся чувством распирания и гематомой, что в дальнейшем приводит к ограничению двигательной активности колена. В области перелома, помимо визуальной деформации сустава, наблюдается быстро нарастающий отек и гиперемия.

Помимо этого, диагностировать переломы коленного сустава можно на основании следующих проявлений, которые возникают практически сразу после получения травмы:

• у коленного сустава возможно сглаживание естественной формы, обусловленное образованием гемартроза (скоплением крови в полости сустава);
• коленная чашечка баллотирует и крайне неустойчива и колеблется. В некоторых случаях слышна крепитация при изменении положения конечности;
• при пальпации в месте повреждения возникает острая боль, а также изменяется положение голени, которая смещается;
• в тяжелых случаях возможно укорочение поврежденной конечности;
• характерно, что, несмотря на перелом коленной чашечки, пациенты способны самостоятельно передвигаться, а при необходимости даже приподнять ногу. Подобное состояние обусловлено напряжением бедренной мышцы.

Безусловно, что после травм колена, когда присутствуют характерные симптомы, следует обратиться за помощью к опытному врачу. Только при таком подходе возможно сохранение функциональности сустава.

Перелом надколенника

Такое повреждение встречается очень редко, в основном у пациентов старшей возрастной категории. Переломы надколенника могут возникнуть после падений на согнутое колено, а также при сильных ударах на коленную чашечку твердыми или острыми предметами.

Помимо этого, такого рода повреждения возможны в результате резких сокращений четырехглавой бедренной мышечной связки, разрывающей надколенник. Сопутствующими травмами таких повреждений могут стать нарушения целостности сухожильной боковой связки. Визуальный осмотр колена выявляет присутствие сильной боли, патологической подвижности сустава и крепитации (хруста) костных отломков.

Лечение зависит от типа и тяжести перелома, а также степени смещения костных отломков. При стабильных переломах колена, не сопровождающихся смещениями, требуется консервативная терапия. В этом случае, проводится иммобилизация поврежденной области в слегка согнутом состоянии, при помощи гипсовой повязки (на 4–6 недель).

На протяжении всего периода требуется контроль качества сращивания костей при помощи рентгенограммы. После образования костной мозоли гипс удаляется и назначается специальный комплекс для дальнейшей разработки сустава.

Смещение осколков при переломе надколенника требует хирургического вмешательства. В этом случае выполняется фиксирование осколков специальными винтами или проволокой с последующим наложением гипса на срок не менее 1 месяца. В дальнейшем пациенту предстоит длительный реабилитационный период.

Перелом бедренной и большеберцовой костей

Перелом такого вида может быть внутрисуставный (характеризуется медиальным переломом мыщелка бедра) и внесуставный (закрытый) сопровождается повреждением его верхней части, не входящей непосредственно в сустав.

Такие повреждения наиболее часто встречаются при падениях человека на бок, а также при резких поворотах колена в одну сторону. Крайне редко такие переломы могут быть изолированными и сопровождаться разрывами мениска или связок. Визуальный осмотр определяет значительную деформацию сустава и смещение костных отломков.

Перелом коленного сустава в области большеберцовой кости характеризуется легким покалываниям поврежденной конечности, онемением и бледностью кожных покровов в месте повреждения. Такая травма возможна вследствие прямых ударов и падений на выпрямленную ногу. Чаще всего встречается перелом мыщелка.

Для лечения внутрисуставного перелома коленного сустава без смещения требуется методика скелетного вытяжения сквозь пяточную кость, в течение 3 недель. При смещении отломков срок может быть увеличен на 1–1,5 месяца.

При переломе мыщелка бедренной и большеберцовой кости (при отсутствии смещения), выполняется иммобилизация поврежденной конечности гипсовой шиной. В тяжелых случаях, когда все вышеперечисленные мероприятия неэффективны, выполняется операция, в ходе которой соединяются костные отломки. Иногда используются импланты.

Травма мениска

Среди всех внутренних повреждений коленного сустава чаще всего встречаются разрывы мениска, обусловленные ударом колена об острые предметы, а также прыжками с высоты. Характерные признаки травмирования проявляются изменением положения ноги. После переломов конечность полусогнута, а выпрямить ее крайне затруднительно.

Терапевтические мероприятия при травмах мениска начинаются с очищения внутренней поверхности сустава от скопившейся крови. Подобное вмешательство выполняется с помощью местной анестезии (Новокаин, Лидокаин и т.д.). Поврежденный мениск возвращается в естественное положение. Для этого требуется обеспечить сгибание в колене ноги под углом 90 градусов, с одновременным вытягиванием голени (по длине) в неповрежденную сторону.

В последующем проводится иммобилизация конечности с помощью гипсовой повязки, которая начинается от ягодиц и заканчивается пальцами стопы. Повязка удаляется через 2 недели, с учетом отсутствия развития вторичного синовита и гемартроза.

Диагностика

Точная диагностика переломов любых костей и суставов, в том числе и открытого перелома, выполняется с помощью рентгенологического исследования, позволяющего более точно определить линии перелома и возможное смещение костных отломков.

Переломы хрящей коленного сустава сопровождаются менее выраженной клинической симптоматикой. Для таких случаев характерны болевые ощущения, усиливающиеся при движении и отсутствующие в состоянии покоя. В большинстве случаев даже рентгеновский снимок не может выявить присутствующие отклонения.

Огромная роль в диагностике различных травм колена отводится артроскопии, подразумевающей визуализацию поврежденной области сустава с помощью эндоскопа. Этот способ позволяет более тщательно рассмотреть трещины хрящей, являющиеся основной причиной нарушения функциональности мышечных тканей коленного сустава.

Первая помощь

Огромное значение в восстановлении двигательной активности сустава имеет своевременно оказанная первая помощь, включающая в себя:

• при открытых ранах существует угроза возникновения кровотечений, поэтому необходимо как можно быстрее их нейтрализовать. В этом случае рекомендуется наложить стерильную повязку и лед к месту повреждения, предварительно обернув его полотенцем, во избежание переохлаждения;
• поврежденную конечность следует зафиксировать в одном положении при помощи шины или любых подручных предметов (ветки, доски, шарф, бинт и т.д.). Это позволит избежать расхождения отломков при переломах костей колена;
• при сильных болях необходимо дать пострадавшему анальгетики (Ибупрофен, Кеторол и т.д.) или противовоспалительное средство;
• не нужно сгибать колено, стараясь его выпрямить, так как это может привести к осложнениям, начиная от общего ухудшения состояния пострадавшего и заканчивая болевым шоком с потерей сознания.

Лечением переломов должен заниматься высококвалифицированный хирург – травматолог, поэтому после оказания экстренной помощи необходимо, как можно быстрее доставить пациента в медицинское учреждение для оценки его состояния и дальнейшей терапии.

Лечебные мероприятия

При переломах коленного сустава лечение назначается исходя из наличия повреждений и сопутствующих осложнений. Современные методики все чаще используют вместо гипсовых повязок на колено специальный тутор, преимуществом которого является комфортное перемещение и надежная фиксация сустава, снижение нагрузок во время ходьбы, а также корректирование деформаций.

В восстановительном периоде для ускоренной регенерации хрящевой ткани могут назначаться хондропротекторы (Артра, Хондроитин и т.д.). Кроме того, рекомендуется прием витаминов группы В, а также иммуномодуляторов для усиления защитных сил организма.

Возможные осложнения

При неправильно оказанной помощи, самолечении, а также в случае несвоевременного обращения в медицинское учреждение, возможен ряд осложнений, которые способны значительно ухудшить состояние пострадавшего.

Наиболее частым осложнением, которое встречается после травмирования и перелома колена, может стать инфицирование раневой поверхности, особенно при открытом переломе. Помимо этого, возможно нарушение функциональности некоторых систем организма, например, сердечно–сосудистой. В этом случае у пациента появляются колющие боли в области сердца, аритмия и затрудненное дыхание. Если поврежден мыщелок коленного сустава, то осложнением такого состояния может стать хромота и даже инвалидность пациента.

Реабилитация

После выполнения всех терапевтических мероприятий и полного сращения костной ткани, пациенту назначается реабилитация, направленная на сохранение мышечной силы и двигательной функции колена.

После удаления гипсовой повязки некоторое время следует использовать при ходьбе костыли, что позволяет снизить нагрузку на сустав. Физические упражнения, рекомендованные лечащим врачом, не должны сопровождаться появлением болевой симптоматики. Нагрузки на колено при выполнении ЛФК должны нарастать постепенно, с учетом индивидуальных особенностей, серьезности травм и двигательных способностей поврежденной конечности.

Положительное воздействие оказывают курсы лечебного массажа, медленная ходьба, а также занятия на велотренажере. При этом следует правильно распределять нагрузку на сустав (педали велотренажера нужно крутить, чтобы колено полностью выпрямлялось в нижней точке). Если заживление прошло успешно и колено не болит, можно слегка сгибать колено.

В период лечения и реабилитации состояние сустава контролируется при помощи сравнительного анализа рентгеновских снимков. В большинстве случаев удается полностью нормализовать движение в поврежденном колене. При своевременно начатой терапии и соблюдении профилактических мероприятий прогноз на полное восстановление функциональности коленного сустава благоприятный.

Добавить комментарий

Моя спина.ру © 2012—2018. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

Перелом большеберцовой кости: разновидности, лечение и реабилитация

Приблизительно 10 % всех переломов приходится на кости голени. При этом у человека может случиться открытое или закрытое повреждение.

В первом случае нарушается целостность кожных покровов в пораженной области. При образовании закрытого перелома все осколки будут находиться внутри, тогда как целостность эпителия не повредится.

Анатомический подтекст

Большеберцовой костью называют длинную и крупную кость голени. Она включает тело и 2 суставных конца. Проксимальный конец участвует в формировании коленного сустава. Дистальная часть этой кости образует голеностопный сустав.

Перелом данной части ноги случается в результате влияния большой силы. При этом он может возникать на различных уровнях. Из всех переломов опорно-двигательного аппарата данная травма занимает около 23 %.

Что провоцирует травмирование

Главной причиной развития подобных повреждений считаются высокоэнергетические травмы. К ним относят следующее:

• дорожно-транспортные происшествия;
• падения с высоты;
• техногенные катастрофы;
• травмы на производстве;
• природные катастрофы.

Именно поэтому перелом большой берцовой кости нередко сочетается с прочими травмами – в частности, это может быть перелом других конечностей или ребер, поражение грудной клетки или травмы живота.

Чтобы справиться с данным нарушением, следует обратиться к травматологу.

Разновидности травм

Существует целый ряд разновидностей переломов большеберцовой кости, для каждой из которых характерны определенные особенности.

Итак, выделяют следующие виды переломов:

1. Стабильный. В данной ситуации смещение костных отломков выражено не слишком сильно. Они локализуются по оси. Во время заживления фрагменты костей не смещаются.
2. Поперечный. В данном случае линия повреждения располагается перпендикулярно оси.
3. Со смещением. При такой травме нарушается ось кости, а также разъединяются фрагменты костей. В большинстве случаев данный перелом не срастается, а потому проводится вмешательство с целью соединения отломков.
4. Косой. В данной ситуации линия повреждения расположена под углом к оси. При этом у человека возникает прогрессирующая нестабильность. Она обычно сочетается с переломом малой берцовой кости.
5. Оскольчатый. При получении такой травмы кость ломается на 3 части.
6. Спиральный. В данном случае кость подвергается воздействию скручивающей силы. При этом линия травмы поражает кость по спирали.
7. Открытый. В данной ситуации отломки костей выходят за пределы кожи. В этом случае также наблюдается сильное повреждение мышечной ткани, связочного аппарата и сухожилий. Нередко развиваются опасные осложнения. Для восстановления после такого повреждения требуется немало времени.
8. Закрытый. При этом целостность эпителия не нарушается, однако может наблюдаться серьезное повреждение внутренних мягких тканей. Нередко при такой травме развивается выраженный отек, который провоцирует нарушение кровообращения в конечности и приводит к гибели клеток мышц. В сложных случаях может возникнуть необходимость в ампутации ноги.

Отдельного внимания заслуживает перелом мыщелков большеберцовой кости. Под данным термином понимают поражение боковых зон верхней части кости.

Эта травма входит в категорию внутрисуставных переломов, которые возникают при прямых ударах или падении на колено. В данном случае нередко наблюдается смещение или вдавливание отломков.

Проявления травмы и жалобы пострадавших

При переломе большеберцовой кости обычно наблюдаются следующие симптомы:

• выраженный болевой синдром в области повреждения;
• нарастание боли при попытке встать на ногу, при этом в спокойном состоянии дискомфорт носит тупой и ноющий характер;
• отек в районе голени – если же повреждаются сосуды, в пораженной области образуется гематома;
• деформация голени, появление неестественной подвижности ноги ниже пораженного участка;
• онемение ноги, бледность кожи – подобные признаки свидетельствуют о повреждении нервных волокон и сосудов;
• поражение сосудов и тканей – наблюдается в случае открытого перелома.

Первая помощь

Прежде всего пострадавшему дают обезболивающий препарат и проводят иммобилизацию пораженной конечности специальной шиной. Если такой возможности нет, применяют подручные приспособления – к примеру, можно взять для этой цели две доски.

Важно следить, чтобы нижняя область шины покрывала голеностопный сустав, тогда как верхняя должна достигать верхней трети бедра.

При открытом переломе с кожных покровов нужно убрать чужеродные объекты и загрязнения. При этом рану рекомендуется закрыть стерильной повязкой. В случае сильного кровотечения на бедро нужно наложить жгут. Если у человека наблюдается травматический шок, ему показаны противошоковые мероприятия.

Диагностика и помощь в лечебном заведении

Для выявления перелома врач должен изучить внешние симптомы травмы и выяснить обстоятельства получения повреждения.

Немаловажное значение имеет сила и направление удара. Чтобы получить более полную информацию, врач выполняет рентгеновский снимок пораженной части конечности. Как правило, его делают в двух проекциях.

Схема терапии зависит от степени и характера полученной травмы. Лечение может быть консервативным или хирургическим. При стабильном переломе без смещения, достаточно иммобилизации при помощи гипсовой повязки.

В остальных ситуациях показано наложение скелетного вытяжения. При этом спицу проводят через кость пятки, а конечность кладут на шину. В среднем начальный груз для взрослого человека имеет вес 4-7 кг – на это влияет масса тела пациента, развитость мышечной ткани, характер перелома. Если возникает необходимость, вес груза увеличивают или уменьшают.

Показанием к проведению хирургического вмешательства является многооскольчатый перелом. В этом случае нельзя восстановить правильное положение костей консервативными методами. Как правило, операцию проводят через неделю после поступления человека в больницу. В это время состояние пациента нормализуется, снижается отечность, а врачи успевают сделать детальное обследование.

Оперативное лечение переломов проводится с применением различных металлических конструкций. К ним относят блокирующие стержни, пластины, штифты. На выбор конкретной методики влияет характер и степень перелома.

Период сращения перелома в среднем составляет 4 месяца. Если у человека наблюдается открытый перелом или тяжелая травма, этот срок увеличивается до полугода и даже больше.

Восстановление и реабилитация после травмы

Чтобы полностью восстановиться после такой травмы, нужно четко выполнять врачебные рекомендации. Реабилитация включает следующие компоненты:

1. Активность пораженной конечности нужно восстанавливать как можно раньше. В период ношения гипса мышечная ткань атрофируется, а потому ее нужно разрабатывать. Конечно, тяжелые нагрузки высокой интенсивности в данный период противопоказаны, поскольку кость еще не успела окрепнуть. Также важно учитывать, что нагрузки следует наращивать постепенно.
2. Массаж тоже приносит определенную пользу, поскольку способствует разогреванию мышечной ткани. Помимо этого, он положительно сказывается на кровообращении. Благодаря этому кости получают необходимые вещества и быстрее укрепляются.
3. Иногда врачи назначают средства физиотерапии. Благодаря данным методикам удается улучшить питание пораженных тканей и стимулировать процессы регенерации.
4. Лечебные упражнения нужно выполнять под контролем специалиста. Вначале проводится пассивная разработка голени. После этого человек начинает самостоятельно поднимать ноги и делать приседания.
5. Чтобы стимулировать процесс срастания костей, очень важно полноценно питаться и принимать витаминные препараты.

Возможные осложнения и профилактика травмирования

После перелома могут развиться такие осложнения:

• полная утрата двигательной активности после длительной иммобилизации;
• развитие дегенеративного артроза;
• попадание инфекции при открытом переломе;
• поражение сосудисто-нервного пучка.

Чтобы не допустить перелома большеберцовой кости, рекомендуется избегать различных повреждений. Если человек занимается активными видами спорта, обязательно следует пользоваться средствами личной защиты.

Перелом большой берцовой кости – достаточно серьезная травма, которая может привести к развитию опасных осложнений. Чтобы этого не случилось, нужно вовремя обратиться к врачу и четко выполнять все рекомендации специалиста.

Также следует особое внимание уделить периоду реабилитации, что позволит полностью восстановить двигательную активность.

Перелом коленного сустава – виды, особенности лечения и реабилитации

Колено – это сустав, обеспечивающий сгибание и разгибание ноги, а также вращение относительно оси. Такие функции возможны благодаря сложному строению коленного сустава – именно тут, с помощью связок, хрящей и сухожилий, соединяются бедренная с большеберцовой костью и надколенником (коленной чашечкой).

Из-за сложного строения коленный сустав легко травмировать, при механическом воздействии разной силы возникают переломы. Рассмотрим анатомию коленного сустава, виды и особенности травм, методы лечения и порядок реабилитации.

Содержание:

• Анатомия коленного сустава
• Механизм развития перелома
• Диагностика перелома коленного сустава
• Методы лечения при переломе коленного сустава
• Консервативное лечение перелома
• Оперативное лечение перелома
• Реабилитация после перелома колена

Анатомия коленного сустава

Чтобы понимать механизм развития переломов коленного сустава нужно иметь представление о его анатомии. Посмотрите схематическое изображение.

Соприкасающиеся части бедренной и большеберцовой кости покрыты специальным хрящом – мениском. Они играют роль амортизатора, защищают сустав от повреждений при ходьбе и беге, а также выполняют стабилизирующие сустав функции. Мениск разрушается при боковом ударе в колено. Это наиболее частая травма коленного сустава.

Надколенник или коленная чашечка располагается в сухожилиях и прикрывает сустав. Это своего рода защитный панцирь, благодаря которому суставы не смещаются при нормальных нагрузках. По бокам коленного сустава имеются крестовидные связки, проходящие в непосредственной близости от коленной чашечки. Они придают колену дополнительную прочность.

Для выработки синовиальной жидкости, играющей роль смазки сустава и обеспечивающей легкое скольжение, в колене расположены синовиальные сумки, размеры и количество которых разное у каждого человека. Питание сустава осуществляется артериями, а чувствительность – нервными окончаниями. Получается, что коленный сустав – это сложный механизм, обеспечивающий движение человека. Как же возникает перелом?

Механизм развития перелома

Жизненный опыт подсказывает, что чем сложнее механизм, тем проще его сломать. Достаточно даже несильного бокового или переднего удара при согнутой конечности и повернутой внутрь голени, чтобы произошел разрыв передней крестообразной связки колена. Чаще всего возникает травма, которую в медицине называют триадой Турнера. В этом случае повреждается крестообразная и внутренняя связки, а также внутренний мениск колена. Подобная травма встречается у футболистов, борцов и горнолыжников.

В самых тяжелых случаях повреждаются обе крестообразные и все боковые связки, а также капсула самого сустава. При таком переломе симптомы будут следующие:

• резкая боль в области колена;
• увеличение размера сустава;
• развитие гемартроза (заполнения сустава кровью).

Коленный сустав утрачивает опорную и сгибающую функции и человек не может ходить. В редких случаях перелом коленного сустава не вызывает ярких симптомов и пострадавший подозревает о травме лишь на основании ощущения «разболтанности» в колене.

В практике травматолога наиболее часто встречаются переломы следующих видов:

• перелом нижнего края бедренной кости;
• перелом верхней части большеберцовой кости;
• перелом чашечки коленного сустава;
• перелом мениска;
• перелом малоберцовой кости.

При внутрисуставном переломе повреждаются не только связки, но и синовиальные сумки. Пре внесуставном переломе хрящи и связки не затрагиваются, сам коленный сустав практически не повреждается.

Диагностика перелома коленного сустава

Первые выводы о характере травмы врач делает на осмотре. С помощью пальпации (ощупывания) можно выявить, какая часть колена повреждена. Кроме того, при постановке предварительного диагноза врач учитывает обстоятельства происшествия и симптоматику.

Наиболее эффективным методом диагностики является рентгенография. Снимки делают в нескольких проекциях:

• в прямой;
• в боковой;
• в аксиальной;
• в правой косой;
• в левой косой.

Положение тела пострадавшего во время рентгенологического исследования зависит от целей диагностики. Так, если врачу необходимо получить боковой снимок коленного сустава в прямой проекции, пациент может стоять, опираясь на здоровую конечность или лежать на боку.

Если у травматолога есть подозрения на перелом мениска коленного сустава, то пациента направляют на МРТ (магнитно-резонансную томографию) или КТ (компьютерную томографию). Одного рентгеновского обследования тут недостаточно – хрящевая ткань мениска невидима для луча, поэтому определить характер повреждения невозможно. В качестве альтернативы может использоваться УЗИ исследование, которое позволяет дополнительно определить, повреждены ли прилегающие к колену мышцы.

Современным методом диагностики является эндоскопическая артроскопия. Для обследования используется эндоскоп – медицинский прибор, оборудованный миниатюрной камерой с высоким разрешением. Изображение с эндоскопа передается на монитор, и врач может не только оценить характер повреждений коленного сустава, но и попробовать сшить сломанный мениск.

Методы лечения при переломе коленного сустава

Условно можно выделить три этапа лечения – предварительное, основное и восстановительное. Сначала пострадавшему необходимо оказать первую помощь, не дожидаясь приезда врачей и последующей диагностики. Для этого нужно обеспечить иммобилизацию колена сподручными средствами, то есть предупредить подвижность наложением шины. Для предупреждения появления болевого шока нужно дать анальгетики. Дальнейшее лечение проводится после получения результатов обследования.

Современная медицина допускает две тактики лечения перелома коленного сустава: консервативную и хирургическую. Врач выбирает метод, учитывая следующие факторы:

• имеющийся характер перелома;
• наличие или отсутствие смещения осколков кости;
• имеющиеся заболевания, особенно в близлежащих тканях;
• образ жизни больного;
• возраст, вес и другие параметры пациента.

Например, если перелом коленного сустава возник у молодого мужчины, занимающегося активными видами спорта, то операционное лечение предпочтительнее. Без него врачу не удастся восстановить нормальное функционирование колена и создать исходную биомеханическую ось суставов.

Если же пострадавший ведет малоподвижный образ жизни или это пенсионер – выбор может быть сделан в пользу консервативного лечения. Исключением в этом случае являются такие повреждения, которые приводят к потере двигательной и опорной функций конечности. Рассмотрим оба метода подробнее.

Консервативное лечение перелома

Под консервативным лечением подразумевается наложение специальных давящих (компрессионных) повязок, гипса или другого средства, направленного на иммобилизацию поврежденного коленного сустава. Для контроля восстановления костной и хрящевой ткани используется рентгенографическое обследование. Такой подход позволяет организму пострадавшего самостоятельно восстановить коленный сустав.

В качестве обездвиживающего средства врач может предписать наложение:

• ортеза – специального приспособления, допускающего небольшое движение в суставе;
• брейса – наколенника, имеющего лечебное действие и стимулирующего более быстрое восстановление;
• гипсовых лонгет – повязок, пропитанных гипсовым раствором.

В последнее время широко применяются повязки с полимерным (пластмассовым) материалом, которые являются аналогом гипса, но имеют меньший вес и легче переносятся пациентом.

Консервативное лечение проводится в следующей последовательности.

1. С помощью пункции врач удаляет из сустава скопившуюся кровь.
2. Вводит в колено раствор новокаина или другой анестетик.
3. Осматривает коленный сустав и, если нет перелома мениска, накладывает иммобилизирующую повязку.

Длительность такого лечения зависит от характера перелома и может достигать 30 дней.

При лечении перелома коленного сустава консервативным методом важно правильно выбрать время начала упражнений для восстановления подвижности. Если начать ЛФК слишком рано, до окончательного формирования костной мозоли, может возникнуть ложный сустав, который устраняется только хирургическим путем. При откладывании срока начала ЛФК развивается контрактура. Это состояние, при котором образуются спайки и сустав теряет былую подвижность.

Оперативное лечение перелома

Хирургическое лечение, в отличие от консервативного, позволяет врачу точно совместить отломки кости, восстановить биомеханическую ось и вернуть суставу подвижность. Операция имеет меньший риск развития осложнений, а применение современных методов, например, остеосинтеза, позволяет в короткие сроки начать реабилитационный период.

Основная задача хирургического вмешательства при переломе колена заключается в восстановлении работоспособности сустава. Если перелом осложнен нарушением целостности краев большеберцовой и бедренной костей, то смещение отломков практически никогда не устраняется. Такое вмешательство в области колена приведет к нарушению питания костей, поэтому хирург старается сделать выбор в пользу остеосинтеза.

Если в медицинском учреждении есть возможность провести артроскопию, врач отдает предпочтение именно этому методу, как наименее травмирующему. В противном случае может потребоваться артротомия – вскрытие полости коленного сустава для обеспечения операционного доступа.

Для наиболее благоприятного заживления перелома используется остеосинтез. Это фиксация отломков с помощью винтов, пластин и штифта, обеспечивающая им неподвижность и анатомически-правильное расположение. Конструкция современных фиксаторов позволяет проводить остеосинтез с минимальным травмированием тканей, а применение в ходе операции рентгеноскопии помогает врачу правильно расположить отломки.

Из минусов остеосинтеза при лечении перелома в области коленного сустава можно отметить невозможность использования метода при нарушении целостности мыщелков. Поэтому при такой травме используется остеопластика – методика, при которой ускорение образования костной мозоли достигается за счет костной стружки.

В случаях, когда при переломе была повреждена кожа или жировой подкожный слой – остеосинтез штифтами не применяется из-за риска инфицирования. В этом случае применяется аппарат Илизарова, с помощью которого удается достичь временной фиксации костных отломков. После заживления полученных при переломе ран и устранения опасности образования гнойно-воспалительных процессов врач может провести остеосинтез пластинами. Чтобы принять верное решение врач делает рентгеновские снимки, на которых будет отчетливо видно, удалось достигнуть нужной репозиции отломков или нет.

Реабилитация после перелома колена

Чтобы разработать поврежденное колено, уже на следующий день после операции врач назначает упражнения ЛФК. Методика их выполнения зависит от характера перелома, возраста пациента и других факторов. Лечебная физкультура имеет три этапа, первые два такие же, как при лечении ложного сустава. Поэтому опишем упражнения, необходимые на третьем этапе реабилитации.

1. Поставить ноги на ширину плеч. По очереди сгибать одну конечность с одновременным переносом веса тела на другую.
2. Держась за спинку стула выполнять приседания.
3. Стоя на полу выносить здоровую ногу вперед-назад. Это же упражнение необходимо и для поврежденной конечности, но проводить его нужно с осторожностью.
4. Сидя обхватить голень поврежденной конечности руками и постараться ее подтянуть к ягодицам. При этом пятка не должна отрываться от горизонтальной плоскости.
5. Потребуется гимнастическая стенка. Нужно поставить поврежденную ногу на третью или четвертую ступеньку и выполнять полуприседания. Боли при этом не должно быть.
6. Ходить по лестнице так, чтобы поврежденная конечность была на ступеньку выше здоровой (приставной шаг).
7. Осторожно подниматься и спускаться по гимнастической лестнице.

За ходом всех упражнений должен наблюдать медицинский работник, чтобы при необходимости поддержать пациента. Начинать ЛФК самостоятельно или прекращать упражнения раньше срока запрещено.

Подведем итоги

Перелом коленного сустава – это сложная травма, требующая, в большинстве случаев, операционного лечения. Врач может выбрать консервативную тактику только в случае, если пациент не ведет активного образа жизни, а при переломе не возникло серьезных осложнений.

Полезные статьи: