В Областной детской клинической больнице № 2 г. Воронежа за 10-летний период находились излечении 196 больных с 207переломами проксимального конца костей предплечья (ПКП). Преобладали изолированные переломы лучевой кости (перелом шейки — 77, остеоэпифизеолиз головки — 7, эпифизеолиз головки — 4) и локтевой (перелом локтевого отростка — 35, венечного — 5), множественных переломов было 16, переломо-вывихов — 63 (Брехта — 25, Мальгеня — 3, Монтеджа — 35). Из районов Воронежской и близлежащих областей направлены 39,3% больных, диагноз при поступлении был правильным только в 12,4% случаев. Мы провели анализ лечения на различных этапах оказания травматологической помощи детям.

На догоспитальном этапе (в ЦРБ, участковых больницах, детских поликлиниках) большинству детей (58) лечение вообще не проводили, 27 больным наложена гипсовая лонгета, троим — импровизированные шины; только 8 больным сделана закрытая репозиция; одному больному произведена открытая репозиция и металлоостеосинтез. У 53 были допущены различные ошибки; чаще всего (81,8%) они обусловлены неправильным диагнозом или недооценкой величины смещения отломков. В результате, врачи либо вообще не проводили лечение, либо отказывались от репозиции, ограничиваясь гипсовой иммобилизацией, или, наоборот, неоправданно расширяли показания к оперативному лечению. Ошибки, допущенные в районных больницах, у 27 детей (50,9%) привели к следующим осложнениям: ложный сустав — 4, замедленное сращение — 2, неправильно срастающийся перелом — 4, неправильно сросшийся перелом — 2 , застарелый вывих головки лучевой кости — 5, застарелые повреждения Монтеджиа, Мальгеня, Брехта — 8, оссификат кольцевидной связки — 1, асептический некроз головки лучевой кости — 1.

В детском травматологическом пункте, организованном при многопрофильной детской клинической больнице, лечение больных с переломами ПКП в ночное время проводится дежурными детскими травматологами. Применяются, как правило, консервативные методы лечения: закрытая репозиция перелома проксимального конца лучевой кости по Свинухову (32,1%), закрытое вправление головки лучевой кости и закрытая репозиция перелома локтевой кости при повреждениях Монтеджиа, Мальгеня и Брехта (16,7%). В случаях незначительного смешения отломков (I степень), когда необходимости в репозиции нет, ограничивались фиксацией руки гипсовой лонгетой (2,0%); дети госпитализировались на 7-10 дней, пока не минует опасность вторичного смещения отломков. При наличии прямых показаний к оперативному лечению дежурный травматолог иммобилизирует конечность гипсовой лонгетой и готовит больного к операции в стационаре. Лечение, проведенное в травмпункте, оказалось эффективным в 41,2% случаев.

В специализированном детском травматологическом отделении применялись следующие методы лечения острой травмы ПКП: открытая репозиция и остеосинтез (28,2%), закрытая репозиция по Свинухову (5,0%), закрытое вправление вывиха лучевой кости и репозиция локтевой (4,0%), открытое вправление вывиха головки лучевой кости и чрессуставная фиксация ее спицей Киршнера (3,3%), открытые вправление вывиха головки лучевой кости и остеосинтез перелома локтевой кости (6,2%), смена гипсовой лонгеты через 2 недели после закрытой репозиции по Свинухову (10,1%).

При лечении в стационаре наблюдались следующие осложнения: ложный сустав локтевого отростка (1), повреждение глубокой ветви лучевого нерва (1), оссификат кольцевидной связки (1), асептический некроз головки лучевой кости (4), неэффективность открытой репозиции перелома локтевого отростка (1) и повреждения Брехта (1), замедленная консолидация перелома шейки лучевой кости (1), перелом спицы, проведенной чрессуставно и фиксирующей головку лучевой кости (6).

По поводу вышеуказанных осложнений у 9 больных произведены повторные оперативные вмешательства: остеосинтез локтевого отростка шурупом (3), артротомия и извлечение спицы Киршнера (3), артротомия, центрация и чрессуставная фиксация спицей Киршнера головки лучевой кости (1), остеотомия лучевой кости и извлечение дистального конца спицы Киршнера (1), компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова (1).

При экспертной оценке лечебной тактики мы пришли к следующим выводам: 1) ложный сустав локтевого отростка сформировался из-за неточного сопоставления отломков во время открытой репозиции; 2) репозиция отломков не достигнута у 2 больных с повреждением Брехта из-за неправильного выбора фиксатора (1) и недостаточной квалификации травматолога (1); 3) асептический некроз головки лучевой кости у 4 детей обусловлен прежде всего недостаточностью кровоснабжения головки и относительно поздним сроком оперативного вмешательства (на 4-6 день после травмы); 4) перелом спицы в 6 случаях объясняется несколькими причинами: плохое качество металла, недостаточная иммобилизация, несоответствие угла сгибания в локтевом суставе при проведении спицы через сустав углу сгибания при наложении гипсовой лонгеты.

Чижик-Полейко А.Н., Мякушев В.Л., Триф В.В., Шалагинов В.Б., Максимов И.А., Малышев В.Л., Коростылев A.M., Мякушев М.В.

Воронежская государственная медицинская академия, ОДКБ № 2

Перелом – это нарушение целостности костной ткани, которое часто сопровождается повреждениями мышц, связок, сосудов, нервных окончаний, кожных покровов. В связи с эти возникает острая боль, изменение формы того или иного органа, нарушение двигательной активности.

Последствие

ошибки и осложнения при лечении переломов костей

Впоследствии травм или уже в ходе лечения, возможны осложнения переломов. Возникают они по ряду причин, которые мы рассмотрим ниже. Современная медицина последствия переломов условно делит на две группы:

  • осложнения в результате получения травмы и нарушения целостности костей;
  • осложнения, возникшие непосредственно при лечении переломов.

Последствия травмы могут быть достаточно серьезными. Ведь при переломе может нарушиться целостность мышечной ткани, произойти разрыв сосудов и нервных окончаний. В зависимости от вида травмы повреждаются:

  • вещество головного мозга (перелом костей черепа);
  • разрыв плевры и повреждение легкого (при травме грудной клетки и ребер);
  • повреждение мочеполовой системы, женских репродуктивных органов  и прочие последствия.

Чаще всего, многие осложнения возникают уже после травмы, при неправильно оказанной первой помощи и транспортировки пострадавшего.

Когда в силу тех или иных обстоятельств назначается не совсем оправданное лечение перелома костей или же выбранные методы терапии нарушаются непосредственно самим пациентом, негативных последствий не избежать. Что же происходит? Если отломки были неправильно сопоставлены, то они срастаются в неправильном положении, что приводит к дополнительным болевым ощущениям, деформации и ограничению в движении (хромота, недостаточная ротация, сдавливание внутренних органов и прочие) и образуется большая костная мозоль. При несрастании костей образуется ложный сустав.

После открытого перелома, при неправильном лечении (недостаточная антисептическая, противомикробная обработка раны) может возникнуть инфицирование, которое приведет к гнойным образования внутри кости. Такое осложнение может существенно осложнить процесс выздоровления и даже навсегда нанести вред здоровью.

После длительной иммобилизации, при несоблюдении рекомендаций лечащего врача могут развиваться:

  • застой в легких, ведущий к пневмонии;
  • образование тромбов в венах нижних конечностей;
  • пролежни;
  • атрофия мышц и застой суставов.

Также выделяют следующие осложнения при нарушении целостности костей:

  • большие кровопотери;
  • жировая эмболия;
  • компартмент синдром.

После перелома кровотечение может длиться до пяти дней. Данное явление происходит при разрыве магистрального сосуда при открытом нарушении целостности кости. Закрытые также бывает сопровождаются обильными кровопотерями. Например, при переломе таза можно потерять до трех литров крови.

Жировая эмболия – возникает при неправильном устранении травматических шоков и относится к редким, но достаточно серьезным осложнением, при котором нарушается кровообращение в тканях. Выделяют мозговую, легочную, смешанную форму эмболии. После переломов проявляется именно смешанная.  Пострадавший отмечает внезапное ухудшение здоровья. Проявляется это в виде:

  • потери сознания (гипоксия головного мозга);
  • скачек температуры тела до 40 градусов;
  • частое дыхание;
  • цианоз кожи и слизистых;
  • сглаженность носогубной складки;
  • западание языка;
  • нарушение глотательного рефлекса;
  • появление симптомов менингита;
  • происходят изменения в легких, которые можно заметить во время рентгенологических обследований.

При внутричерепной гематоме могут возникнуть осложнения глазного дна. В ходе эмболии в капилляры глаз проникают капельки жира, которые и приводят к нарушениям.

Остановимся более подробно на осложнениях, которые возникают в результате не правильных действиях врачей. Прежде всего, отметим, что их можно систематизировать и отнести к следующим группам:

  • постановка не правильного диагноза и вследствие этого возникшие осложнения;
  • нарушения перед началом лечения (организационные);
  • не верное выполнение одиомоментной репозиции костей и их фиксации;
  • не правильный выбор при установке спиц;
  • осложнения в ходе хирургических операций;
  • установка компрессионно-дистракционных аппаратов с нарушение техники и правил.

При неправильно установленном диагнозе, а это имеет место быть при многочисленных переломах, сочетанной травме, компрессии головного мозга, когда один диагноз стирает симптоматику второго, без внимания остаются переломы стопы, позвоночного столба, лодыжки, мыщелка берцовой кости, бедренной кости. В случае закрытых трав, часто без внимания остаются нарушения целостности сосудов (кровеносных артерий), нервов. Данные упущения приводят к серьезным последствиям.

Возможны осложнения, когда перелом лечит малоопытный травматолог, большая вероятность возникает и при отсутствии в больнице специальных аппаратов для проведения одномоментной репозиции или скелетного вытяжения. Недостаточно оборудованная медицинская база не дает возможности даже опытному врачу предпринять все необходимые меры для упреждения всевозможных осложнений.

Одномоментная репозиция должна проводится только под общим наркозом. Нарушение этих правил приводит к травмированию мышечной ткани, которая не полностью расслаблена.

Восстановление целостности не всех отломков в суставах, влечет за собой образование артроза и эпифизеолиза, особенно это касается детского организма, кости которых продолжают расти и могут повторно деформироваться.

От правильной и надежной фиксации кости, а также от срока ношения гипса, также зависит многое. Низкое качество скрепления приводит к образованию ложного сустава, слишком тугая повязка (гипс)- нарушает кровообращение и лимфоток в тканях, что  грозит ишемической контрактурой и ослаблением мышц.

Неправильная установка спицы Киршнера, через ростковый хрящ у детей, может привести к замедленному росту кости. Использование только мягких тканей, чревато возникновение болевых ощущений. Когда спица проходит через сустав, это может привести к возникновению реактивного синовита и слипшегося артрита. Также серьезные нарушения влечет за собой и установка чрезмерного груза при технологии вытяжения.

Во время операций и после них также возможны осложнения. Не правильный выбор материалов и приборов для восстановления целостности кости и тканей, влечет за собой ряд проблем. От увеличения времени на срастания перелома и восстановления тканей до нагноения и эмболичческого нарушения, остеомиелита.

Ишемическая контрактура – при несвоевременном выявлении и лечении чаще всего приводит необратимым процессам, которые приводят к инвалидности или даже ампутации конечности. Возникает из-за несвоевременной диагностики разрыва артерий при переломах и тромбоза, возникшего в результате нарушения кровообращения и лимфотока в поврежденных тканях.

Профилактика осложнений после нарушения целостности костей

Профилактика имеет огромное значение для восстановления организма после тяжелой травмы.  Данные методы направлены на предупреждение возможных осложнений. После тяжелого травматического шока, для предупреждения развития эмболии пострадавшему вводят внутривенно раствор глюкозы (10-20%), также проводят надежную иммобилизацию травмированной части.

Профилактика контрактуры заключается в своевременном обнаружении повреждений кровообращений и их устранении, а также в правильном наложении гипса и постоянном осмотре конечности на предмет возникновения некроза тканей.

Сразу же после наложения гипса необходимо начинать делать простейшую гимнастику для профилактики застойных явлений в тканях.  На первых этапах это всего лишь легкие постукивания пальцами по гипсу. Дальнейшее введение упражнений утренней гигиенической гимнастики зависит от месторасположения травмы и степени ее сложности. При повреждении позвоночника и спинного мозга, гимнастика рекомендована после первых улучшений в общем состоянии. Обычно это приходится на пятый день.

Во время иммобилизации длительность гимнастических упражнений не превышает 10 мин, начинать нужно с 3-5 минут.

После снятия гипса, нужно еще определенное время не нагружать поврежденные участки скелета (ходить можно начинать только с разрешения врача). В качестве реабилитационных мероприятий, назначается целый комплекс методов для восстановления тканей и костей. Лечебная физкультура, которая разрабатывается с учетом индивидуальных показаний – это профилактика застойных явлений и закостенения суставный костей, после длительной иммобилизации. Выполнять упражнения первое время необходимо под наблюдением врача-реабилитолога, по строго разработанной схеме.

Профилактика мышечной гипотрофии и атрофии заключается также в правильном сбалансированном питании и приеме специальных препаратов. Вследствие нарушения целостности костей, повреждения затрагивает и мышечные ткани. Они нуждаются в дополнительном обогащении витаминными компонентами и микроэлементами. Важно в это время включать в рацион продукты, содержащие белок (важный строительный материал)- молочные продукты, рыбу, яйца. Для поступления в организм необходимых витаминов нужно кушать побольше свежих фруктов и овощей.

При переломах костей, для их лучшего сращения и профилактики образования ложного сустава, необходимо обеспечить потребление суточной дозы (1.5 г) кальция. Параллельно следует пропить витаминный комплекс. Какой именно выбрать, подскажет лечащий доктор, опираясь на показания и особенности организма.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ВЕРТЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ МЕТОДОМ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Юрий Петрович СОЛДАТОВ1, Сергей Александрович УШАКОВ2

2ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»,

640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6

2МУЗ Городская больница № 36 г. Екатеринбурга,

620007, г. Екатеринбург, ул. Центральная, 2

Проанализированы ошибки и осложнения после интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости (107 случаев) проксимальными бедренными и гамма-фиксаторами (PFN и GN) у 105 пострадавших в возрасте от 20 до 87 лет. В 30 случаях были выявлены интраоперационные ошибки (28%), которые повлекли за собой развитие осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Послеоперационные ошибки и осложнения наблюдали в 15 случаях (14%). Соблюдение принципов интрамедуллярного остеосинтеза и выполнение мероприятий по профилактике ошибок и осложнений позволило снизить их количество в 1,7 раза.

Ключевые слова: бедренная кость, вертельные переломы, интрамедуллярный остеосинтез, ошибки и осложнения.

Среди переломов бедренной кости повреждения вертельной области составляют 52,3% . Анатомические особенности и широкий спектр сопутствующей патологии, вызывающие изменения со стороны жизненно важных органов и систем, а также со стороны опорно-двигательного аппарата, создают значительные трудности в реабилитации больных. Несмотря на многообразие методов консервативного и оперативного лечения пострадавших с вертельными переломами бедренной кости, не всегда достигается стабильная и продолжительная фиксация отломков, что нередко приводит к неудовлетворительным исходам лечения. Так, после интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости интраоперацион-ные осложнения составляют от 12 до 23,4% , послеоперационные — 7—14,1% . При этом на общехирургические осложнения приходится 16% . По данным некоторых авторов , 19,2% осложнений требуют проведения дополнительных хирургических процедур.

Общая летальность после интрамедуллярного остеосинтеза соответствует 20,4% . По данным Л.И. Кузьминой и соавторов (2001) (цит. по ), в первые полгода после травмы летальность составляет 33,2%, через год — 45,1%.

В настоящее время медицинская промышленность выпускает ряд современных фиксаторов для проксимального отдела бедра, такие как проксимальный бедренный гвоздь (proximal femoral nail, PFN) в классическом и удлиненном вариантах, гамма-гвоздь (gamma-nail, GN), реконструктив-

ный бедренный гвоздь. Методика остеосинтеза отработана и рекомендована изготовителем для внедрения в практическое здравоохранение. Однако до настоящего времени недостаточно полно проведен системный анализ результативности и осложнений, четко не определены показания и противопоказания к данному методу лечения, сроки проведения операции, критерии выбора оптимального фиксатора и вариантов послеоперационного ведения больных. Анализ данных факторов позволяет выработать тактические приемы в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и сочетанных травм, что обуславливает снижение числа осложнений при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза, особенно в условиях городских больниц.

Цель исследования: изучить ошибки и осложнения, встретившиеся у пострадавших с вертельными переломами бедренной кости при лечении методом интрамедуллярного остеосинтеза РБ^фиксаторами и гамма-фиксаторами, и разработать мероприятия по их профилактике.

Материал и методы

Под наблюдением в травматологическом отделении городской больницы № 36 г. Екатеринбурга находилось 105 пострадавших (мужчин — 52, женщин—53) в возрасте от 20 до 87 лет с вертельными переломами (107) бедренной кости. Пострадавшие молодого и среднего возраста составили 48,6%, пожилого и старческого возраста—51,4%. Основной контингент пострадавших (102 пациента, 97%) поступили на лечение в стационар в первые сутки после травмы.

Солдатов Ю.П. — д.м.н., вед.н.с. лаб. коррекции деформаций и удлинения конечностей, е-таН: о$1се@Ш1аюу.т Ушаков С.А. — врач травматолог-ортопед

В состоянии шока госпитализированы 11 человек (I степени — 2 пострадавших, II — 4, III — 5).

Результаты клинического анализа крови свидетельствовали о наличии анемии (содержание гемоглобина — ниже 100 г/л, эритроцитов — ниже 2,5 х 1012) у 16 пострадавших. У 11 пациентов анемия была обусловлена явной или скрытой кровопотерей в результате множественных или сочетанных повреждений, у 5 — общими соматическими заболеваниями: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (4 человека), рак легкого (1 больной).

У 41 пациента (39%) выявлены различные сопутствующие повреждения. Наибольшее количество случаев составляли переломы костей таза (9 пострадавших, 22 %), переломы ребер с гемопневмотораксом (6 человек, 14,7%), ушибы головного мозга различной степени тяжести с субарахноидальным кровотечением (5 пациентов, 12,2%), повреждения органов брюшной полости (5 человек, 12,2%), переломы костей голени и стопы (5 пострадавших, 12,2%), переломы костей предплечья (5 пациентов, 12,2%). У 79 пациентов (75,2%) выявлены различные сопутствующие заболевания и состояния (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический бронхит, опухоли желудочно-кишечного тракта, легкого).

В зависимости от сопутствующих заболеваний и патологических состояний интра-медуллярный остеосинтез выполняли после компенсации работы внутренних органов, стабилизации общего состояния.

Интрамедуллярный остеосинтез произведен во всех случаях (107), из них 58 сегментов (55%) прооперированы PFN-фиксатором, 49 (45%) — гамма-фиксатором (табл. 1).

Результаты

Все встретившиеся осложнения были разделены на интраоперационные (технические, лечебные); послеоперационные ранние, до 10 дней

после операции (тактические, лечебные); послеоперационные поздние, спустя 10 дней после операции (лечебные).

Интраоперационные ошибки, выявленные в 30 случаях (28%), повлекли за собой развитие осложнений во время операции и в послеоперационном периоде (табл. 2).

Ошибками проксимального и (или) дистального блокирования во время операции являлись применение винтов несоответствующей длины, введение винтов вне отверстий стержня, недостаточное погружение стержня. Данные ошибки, а также неправильный выбор зоны введения стержня, приводили к нестабильности системы «бедренная кость — фиксатор», что обуславливало смещение костных фрагментов, вялую их консолидацию, перелом бедренной кости.

К раскалыванию диафиза бедренной кости приводили следующие технические ошибки: введение стержня без рассверливания кости и проведение «классического» интрамедуллярного остеосинтеза без учета анатомических особенностей проксимального отдела бедренной кости (избыточный изгиб диафиза бедренной кости).

Среди интраоперационных лечебных ошибок в трех случаях отмечены неадекватный гемостаз, который стал причиной образования гематом. Послеоперационные ошибки и осложнения наблюдали в 15 случаях (14%) (табл. 3).

Наибольшее количество осложнений были представлено послеоперационной анемией, тромбоэмболией легочной артерии, контрактурами тазобедренного сустава.

В раннем послеоперационном периоде был отмечен один случай летальности (открытый чрез-вертельный перелом бедренной кости сочетался с переломом основания черепа, внутричерепной гематомой). В ближайшие сроки лечения (до одного года после операции) летальные исходы наблюдали у 6 человек с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов (злокачественные опухоли, сердечно-сосудистые заболевания). Общая летальность оставила 6,7%.

Таблица 1

Распределение операций по виду примененного фиксатора

Вид фиксатора Количество операций PFN PFN-L (длинная версия) PFN-A (короткая версия) GN (короткая версия) GN-L (длинная версия) Всего

Абсолютное 39 18 1 41 8 107

Итого: 58 49 107

% 37 17 0,9 38 7,1 100

Итого: 54,9 45,1 100

Таблица 2

Распределение больных по количеству интраоперационных ошибок и осложнений в зависимости от возраста

Ошибки Группа осложнений Количество больных в возрасте: Всего

20- 29 30- 39 40- 49 50- 59 60- 69 70- 79 80- 87

Технические

Некорректное проксимальное Нестабильность системы,

блокирование: неполная репозиция

а) введение винтов вне костных фрагментов

отверстия стержня 0 0 1 0 0 0 0 1

б) недостаточное погружение стержня 0 1 1 1 0 0 1 4

в) применение винтов

несоответствующей длины 0 0 0 4 1 6 2 13

Некорректное дистальное Нестабильность системы,

блокирование: неполная репозиция

а) введение винта вне стержня костных фрагментов 0 0 0 1 0 1 0 2

б) применение винта

избыточной длины 0 0 0 1 1 0 0 2

Неправильный выбор зоны 1. Перелом вертельной

введения стержня области бедренной кости 0 0 0 0 0 2 0 2

2. Нестабильность системы

при введении винтов вне

шейки и головки бедра 0 0 0 0 0 0 1 1

Введение стержня без Раскалывание диафиза

рассверливания (забивание) бедра 0 0 0 0 0 0 1 1

Остеосинтез без учета Раскалывание диафиза

анатомических особенностей бедра

проксимального отдела бедренной

кости (избыточный изгиб диафиза

бедренной кости кпереди) 1 0 0 0 0 0 0 1

Лечебные

Неадекватный гемостаз Гематома 0 0 0 0 1 1 1 3

Итого: 1 1 2 7 3 10 6 30

Таблица 3

Распределение больных по количеству послеоперационных осложнений в зависимости от возраста

Количество больных в возрасте:

Ошибки Группа осложнений 20- 30- 40- 50- 60- 70- 80- Всего

29 39 49 59 69 79 87

Тактические

Ранние:

неадекватный выбор режима Деформация бедренной

и сроков статических и динамических кости на уровне

нагрузок на конечность перелома 0 0 0 0 0 1 0 1

Лечебные

Ранние:

1. Неадекватное восполнение Анемия 0 1 0 0 1 1 0 3

объема циркулирующей крови, коррекция биохимических Тромбоэмболия легочной артерии 0 0 0 1 0 1 0 2

отклонений

2. Погрешности в функциональной Пневмонии 0 1 0 2 1 1 3 8

активизации пациента

Поздние: 1. Несоблюдение режима нагрузок на конечности 2. Погрешности в функциональных нагрузках Контрактуры тазобедренного сустава 0 1 0 2 1 1 3 8

Итого: 0 3 0 3 2 4 3 15

Обсуждение и выводы

Из таблиц 2 и 3 следует, что основные интраоперационные ошибки были связаны с нарушением приемов репозиции, а также с несоблюдением техники операционного вмешательства, неадекватным рентгенологическим контролем. Послеоперационные осложнения были обусловлены неадекватным восполнением объема циркулирующей крови, недостаточной коррекцией биохимических отклонений и гомеостаза, а также погрешностями в функциональных нагрузках на конечности и пренебрежением лечебной физкультурой. Доля ошибок и осложнений у пострадавших в возрасте старше 60 лет составила 62,2%.

Для улучшения результатов лечения, профилактики ошибок и осложнений были разработаны тактические мероприятия на этапах предоперационного планирования, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения. При планировании выбора фиксатора для интрамедуллярного остеосинтеза перед операцией по рентгенограммам изучали анатомическую форму костномозгового канала. При выраженном его изгибе в сагиттальной плоскости планировали остеосинтез вертельных переломов бедренной кости производить гамма-гвоздем длиной 180 мм. При малом диаметре шейки бедренной кости использовали гамма-гвоздь, так как при данном виде фиксации применяется один винт для проксимального блокирования. В случаях проецирования зоны введения проксимального винта на линию перелома использовали PFN-фиксатор с опорной пластиной либо гамма-фиксатор с торцевой заглушкой, блокирующей проксимальный винт.

Перед операцией остеосинтеза выполняли адекватную репозицию костных отломков посредством скелетного вытяжения, соблюдали рациональные приемы репозиции (тракция по оси конечности с умеренной вальгизацией бедра и ее ротацией до среднефизиологического положения надколенника).

При отсутствии ортопедического стола, у пострадавших с шоком, множественными и сочетанными травмами, с травматическим дефектом дистального отела конечности, в случаях фиксации вертельных переломов бедренной кости длинной версией PFN или GN для упрощения дистального блокирования, у пациентов старческого возраста для быстрого выполнения возможных реанимационных мероприятий в ходе операции, а также при застарелых переломах в каче-

стве первого этапа операции применяли остеосинтез перелома аппаратом Илизарова (репозиционно-фиксирующее устройство).

Во время операции у тучных пациентов осуществляли Т-образное рассечение фасции бедра с целью декомпрессии тазобедренного сустава, облегчения оперативных манипуляций во время остеосинтеза, профилактики остеоартроза. У пострадавших с коротким изогнутым костномозговым каналом во время операции его рассверливали либо осуществляли остеосинтез коротким гамма-гвоздем. При узком костномозговом канале в случаях применения гамма-фиксатора последний также рассверливали, но при остеосинтезе PFN-фиксатором операцию производили без рассверливания канала. У лиц молодого возраста использовали фиксатор с двумя винтами (PFN-фиксатор), у пострадавших пожилого и старческого возраста при наличии остеопорозной кости применяли фиксатор с одним винтом, так как при данном способе фиксации костная ткань шейки и головки бедра разрушается меньше.

В послеоперационном периоде пациенты выполняли индивидуальный график восстановления двигательной активности и опороспособ-ности конечности. Осевые нагрузки на оперированную конечность разрешали при простых переломах производить на первые сутки после операции, при многооскольчатых переломах, после остеосинтеза короткими фиксаторами,— через 6 недель после операции, при много-оскольчатых переломах при использовании длинной версии PFN или GN с блокирующим упором—через 2—3 недели после операции.

Комплекс медикаментозной терапии, лечебной физкультуры и физиолечения в послеоперационном периоде позволил уменьшить количество или предупредить осложнения как общесоматического плана, так и локальные (гетеротопическая оссификация, нестабильность фиксаторов, псевдоартрозы, гнойные осложнения). Соблюдение принципов интра-медуллярного остеосинтеза и мероприятий по профилактике ошибок и осложнений позволило снизить их в 1,7 раза.

Таким образом, большая часть осложнений при применении интрамедуллярного остеосинтеза связана с техническими и лечебно-тактическими ошибками. Профилактические мероприятия ошибок и осложнений, заключающиеся в лечении сопутствующих травм, патологических состояний и заболеваний, рациональном выборе фиксатора, тщательном выполнении методики интрамедуллярного остеосинтеза,

послеоперационном медикаментозном лечении сопутствующей патологии и адекватной лечебной физкультуре, позволяют снизить количество осложнений и повысить эффективность лечения пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости с применением внутрикостного остеосинтеза.

Литература

1. Азизов М.Ж., Алибеков М.М., Валиев Э.Ю. К вопросу о лечении вертельных переломов бедренной кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. (3). 56-59.

Azizov M.Zh. To the question on the treatment of trochanteric fractures of femur / M.Zh. Azizov, M.M. Alibekov, E.Y.Valiev // Newsletter of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov.-2000.-№.3.-PP.56-59

2. Fogagnolo F., Kfuri M., Paccola C.A. Intramedullary fixation of pertrochanteric hip fractures with the short AO-ASIF proximal femoral nail // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004. 124. (1). 31-37.

3. Pavelka T., Matejka J., Cervenkova H. Complications of internal fixation by a short proximal femoral nail // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2005. 72. (6). 344-354.

4. SaarenpaaI., Heikkinen T, JalovaaraP. Treatment of subtrochanteric fractures. A comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw: short-term outcome in 58 patients II Ant. Orthop. 200б. 22. 4б.

5. Valverde J.A., Alonso M.G., Porro J.G. et al. Use of the Gamma nail in the treatment of fractures of the proximal femur II Clin. Orthop. Relat. Res. 1998. (з50). 5б—бі.

6. Hesse B., Gachter A. Complications following the treatment of trochanteric fractures with the gamma nail II Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004. 124. (10). б92—б98.

7. Docquier P.L., Manche E., Autrique J.C., Geulette B. Complications associated with gamma nailing. A review of 4з9 cases // Acta Orthop. Belg. 2002. б8. (з). 251-257.

8. Гарифуллов Г.Г. Анализ эффективности оперативных методов лечения переломов проксимального отдела бедра II Успехи здравоохранения в реформировании ортопедо-травматологической службы: сб. работ, посвящ. б0-летию Победы в Великой Отечественной войне. Курган, Челябинск, 2005. 410.

Garifullov G.G. Analysis of the efficiency of operative treatment techniques of proximale femoral fractures I G.G. Garifullov (etal)// Successes of Healthcare in reforming of orthopaedic and traumatology services: collection of works dedicated to бо-years anniversary of the Victory in Great Patriotic War. Kurgan, Cheliabinsk, 2005. P.410

ERRORS AND COMPLICATIONS DURING THE TREATMENT OF PATIENTS WITH THE TROCHANTERIC FRACTURES OF FEMORAL BONE WITH THE METHOD OF THE INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS

Yurii Petrovich SOLDATOV1, Sergei Aleksandrovitch USHAKOV2

1Federal state institution «Russian Ilizarov Scientific Center «Restorative Traumatology and Orthopaedics» of Federal agency of High Medical Technology»

6, M. Ul’yanova str., Kurgan, 640014

2Municipal Health Care «Municipal Hospital № 36 of Yekaterinburg»

2, Central’naya str., Ekaterinburg, 620007

Errors and complications after the intramedullary osteosynthesis by PFN-fixators and Gamma-fixators of femoral bone trochanteric fractures (107 cases) in 105 patients at the age from 20 to 87 years were analyzed. Intraoperative errors were revealed in 30 cases (28%), which caused the development of complications during the operations and in the postoperative period. Postoperative errors and complications were observed in 15 cases (14%). The compliance with the principles of intramedullary osteosynthesis and the prevention of errors and complications made it possible to reduce their quantity in 1.7 times.

Keywords: femoral bone, trochanteric fractures, intramedullary osteosynthesis, errors and complications.

Soldatov Y.P. — the head of the laboratory of deformities correction and extremities lengthening, M.D., professor of the faculty for advanced and post-graduate training Ushakov S.A. — the traumatologist-orthopaedist

ошибки и осложнения при лечении переломов костей

 ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ: ОШИБКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ Раченко И. А. 5 курс, 29 гр, лечебный факультет

ошибки и осложнения при лечении переломов костей

 ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ ТАКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ: • 1. Диагностические ошибки и осложнения как их последствия. • 2. Организационные ошибки при лечении по поводу переломов костей. • 3. Ошибки применении одиомоментной репозиции отломков и фиксации гипсовой повязкой. • 4. Ошибки и осложнения при лечении скелетным извлечением. • 5. Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей. • 6. Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами. • 7. Жировая эмболия.

ошибки и осложнения при лечении переломов костей

 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ Диагностические ошибки при лечении больных с переломами костей бывают редко, однако они встречаются чаще всего при множественных переломах костей и сочетанной травме, особенно при компрессии головного мозга. Повреждение перекрывает и затушевывает признаки переломов костей другой локализации (костей стопы, позвоночного столба). Реже, но встречаются диагностические ошибки при рассеянном обследовании больного, когда больного не обнажают, а лишь ограничиваются местом травмы, которое показывает больной или наиболее клинически выраженное. Иногда бывают ошибки при переломах без смещения одной из парных костей (предплечья, голени).

ошибки и осложнения при лечении переломов костей

 ОШИБКИ, КОТОРЫЕ ДОПУСКАЮТСЯ 1) не используют рентгенологического обследования и ограничиваются диагнозом забоя или растяжения связок сустава (при переломе лодыжки, мыщелка берцовой кости, убитого перелома хирургической шейки плечевой или бедренной кости); 2) при рентгенографии не вовлекают ближний сустав или целый сегмент конечности; 3) рентгенографию перелома делают только в одной проекции; 4) неправильно выкладывают поврежденный сегмент конечности (для выявления разрыва межберцового синдесмоза, подвывиха акромиального конца ключицы, перелома ладьевидной кости и т. п. ); 5) неправильно толкуют рентгенологические данные (при эпифизеолизе, разворачивании на 90 ° треугольного отломка медиальной лодыжки), недооценивают степень и характер смещения отломков; 6) не прибегают к рентгенологическому контролю после репозиции отломков и в процессе лечения (на 7 -10 день после замены гипсовой повязки). При закрытых переломах костей бывают повреждения магистральных сосудов (плечевой, подколенной, лучевой, локтевой артерий) и нервов (лучевого, малоголенного), иногда своевременно не диагностируются по невнимательности врача, особенно у тяжелых больных. Диагностические ошибки ведут к неправильной лечебной тактике.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОШИБКИ 1) поручение лечить больных с переломами костей врачу без специальной подготовки; 2) отсутствие рентгенапарата или возможности проведения рентгенологического обследования в регламентированное время работы лечебного учреждения по оказанию помощи травмированным больным и их лечению; 3) отсутствие необходимого оборудования для одномоментной репозиции и фиксации отломков гипсовой повязкой или методом скелетного вытяжения (шина Белера, торакобрахиальна, Чижина, спицы и дуги Киршнера, Брауна, инструменты для их проведения, грузы, стояки Барденгейера т. п. ); 4) отсутствие специального инструментария для проведения остеосинтеза и набора различных фиксаторов для возможности выбора оптимального метода и способа фиксации отломков.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИИ ОДНОМОМЕНТНОЙ 1. Попытки и проведения одномоментной репозиции без надежного обезболивания. Местная анестезия при переломах длинных костей не РЕПОЗИЦИИ ОТЛОМКОВ, ФИКСАЦИИ обеспечивает необходимого обезболивания, а также релаксации мышц, и поэтому может применяться только в исключительных случаях. ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКОЙ 2. Применение одномоментной репозиции и фиксации костных отломков гипсовой повязкой в тех случаях, когда ясно, что они будут иметь тенденцию к повторному смещению (косые, спиральные и многообломковые переломы костей голени, предплечья, бедренной кости и т. д. ). 3. Попытки вправить отломки, не соблюдая основного принципа — уравновешивания силы тяги мышц-антагонистов и вправление периферического отломка к оси центрального. 4. Неполная репозиция отломков, особенно внутреннесуставных, ведет к деформирующему артрозу, эпифизеолизу у детей, к нарушению роста поврежденного сегмента, вторичным статическим деформациям. Очень важно у детей восстановить ось сегмента учитывая, что с ростом ребенка и кости деформация (вальгус или варус) будет увеличиваться.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ 1. Неправильный выбор места проведения спицы Киршнера. Например, ПО ПОВОДУ ПЕРЕЛОМОВ СКЕЛЕТНЫМ проведение спицы через ростковый хрящ у детей раздражает или подавляет его, что может повлиять на рост сегмента кости. При переломах ВЫТЯЖЕНИЕМ нижней трети бедра спица, проведенная лишь через дистальный метаэпифиз, не всегда имеет возможность вправить отломки, а при низких переломах способствует еще большему их смещению. 2. Проведение спицы только через мягкие ткани или корковое вещество кости, осложняется прорезыванием ее болью и неполноценностью извлечения. 3. Проведение спицы через полость сустава (локтевого вместо локтевого отростка, завороты коленного) ведет к реактивного синовита и слипшегося артрита. 4. Неперпендикулярное по отношению к оси сегмента направление проведенной спицы затрудняет вправление и способствует ее передвижению и прорезывания. 5. Неправильный расчет груза, необходимого для вправления отломков, и отсутствие динамического контроля за ним

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПО 1. Неоправданное расширение показаний к оперативному лечению больных с переломами. Как правило, это бывает в тех случаях, когда ПОВОДУ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ хирург не обладает консервативными способами или проводит апробацию фиксатора. 2. Ошибочный выбор метода фиксации костных отловков интрамедуллярным штифтом, накладными пластинками, компрессионнодистракционным аппаратом т. д. 3. Неверный операционный доступ, который способствует разрушению магистральных сосудов и нервных стволов. При малых разрезах и обнажении отломков крючками травмируют мягкие ткани, а при слишком больших — иногда нарушают кровоснабжение и трофику тканей. 4. Поднадкостничное круговое скелетирование концов отломков на значительном протяжении нарушает их кровоснабжение и замедляет регенерацию. 5. Применение несоответствующего размера стержней. Тонкие и короткие стержни ненадежно фиксируют отломки (возможны микродвижения в переломе «на срезку» и замедленная консолидация), требуют дополнительной фиксации гипсовой повязкой или аппаратом. Применение слишком грубого стержня может расколоть кость.

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Нагноение операционной раны (вследствие нарушения правил асептики, несовершенной ПХО открытых переломов, дефектов кожи, травмирования мягких тканей и т. д. ). 2. Реактивное воспаление суставов как реакция на близлежащее инородное тело. 3. Эмболия и тромбоэмболические осложнения.

ПОЗДНИЕ 1. Замедленное сращение или несращение перелома (при отсутствии ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ стабильной фиксации отломков, надкостницы в области перелома, нарушении кровообращения, нагноении и т. п. ). ОСЛОЖНЕНИЯ 2. Остеомиелит — следствие неполноценного или неэффективного лечения воспалительного процесса и нагноение раны после операции или открытого перелома. 3. Миграция или перелом фиксатора (при дефектах его конструкции и некачественном металла, наличия микро-движений в переломе и т. п. ). Одномоментная большая действующая сила приводит к перелому биологических фиксаторов и деформации (искривления) металлического фиксатора.

ИШЕМИЧЕСКАЯ КОНТРАКТУРА ФОЛЬКМАНА Причины: 1) первичное повреждение магистральной артерии конечности во время травмы, запоздалые диагностика и оперативное лечение по поводу разрыва сосуда или тромбоза при закрытых переломах; 2) длительное ущемление артерии смещенным отломком, жгутом т. д. ; 3) нарушение артериального кровообращения вследствие чрезмерной гематомы и отека тканей; 4) нарушение кровообращения вследствие тесного гипсовой повязки и увеличение отека сегмента конечности в гипсовой повязке.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПО ПОВОДУ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОМПРЕССИОННОДИСТРАКЦИОННЫМИ АППАРАТАМИ 1. Применение аппаратного остеосинтеза врачом, который не имеет специальной теоретической подготовки и практических навыков. 2. Неправильное проведение парных спиц (в разных плоскостях) после натяжения вызывает прорезывание мягких тканей и кости, что приводит к нестабильной фиксации. 3. Проведение спиц или стержней в проекциях сосудисто-нервных пучков может привести к первичному (или вторичному) повреждению и кровотечения вследствие образования пролежней или эрозии сосудов. 4. Нестабильная фиксация отломков при недостаточном количестве (менее 4 -х) уровней проведения спиц или стержней. 5. Отсутствие управления аппаратом в процессе лечения, контроля и коррекции фиксации костных отломков. 6. Недостаточный уход за состоянием стержней (спиц). Нагноения у стержней, неправильное лечение нагноения и несвоевременное перестановки спиц ведет к спицевому остеомиелиту.

ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ Клинически различают легочную и мозговую формы жировой эмболии. При легочной форме основными признаками эмболии являются расстройства дыхания: одышка, кашель, цианоз, тахикардия и явления легочно-сердечной недостаточности. Если исключается 3/4 легочного кровообращения, человек умирает. Мозговая форма жировой эмболии проявляется общемозговыми расстройствами, потерей сознания, судорогами. Патогномоничным симптомом жировой эмболии считают петехиальные мелкие кровоизлияния в кожу живота, грудную клетку и внутренние поверхности верхних конечностей.