Операции при вдавленных переломах черепа у детей

УДК 616.714.1-001.5-53.2-089.844 Кубанский научный медицинский вестник № 6 (135) 2012

пропила. Толщина расщепляемого костного лоскута у оперируемых нами детей не превышала 4-5 мм. Также не выполнялось расщепления интактного свода черепа (in vivo) как потенциально опасной методики в плане повреждения ТМО и вещества головного мозга.

После операции ни в одном случае не было ликвор-ного скопления в проекции пластики за счёт тщательной герметизации повреждённой твёрдой мозговой оболочки.

Гнойных осложнений, случаев миграции, лизиса костных лоскутов в катамнезе не отмечалось ни в одном наблюдении.

В катамнезе у всех больных хороший функциональный и косметический эффект.

Двум детям (4 и 17 лет) была проведена аутокраниопластика обширного дефекта свода черепа замороженным костным лоскутом. Операции резекционной декомпрессивной трепанации черепа выполнялись в остром периоде ЧМТ в связи с выраженным отёком набухания головного мозга, резистентным к проводимой дегидратационной терапии. Костные лоскуты были заготовлены в асептичных условиях операционной, маркированы, хранились в службе переливания крови при температуре -30 градусов С. После стабилизации состояния детей (2-3 месяца после травмы) были проведены операции по замещению дефектов черепа. Отмечалось сокращение времени операции за счёт отсутствия необходимости моделирования, полимеризации импланта. Функциональные и косметические результаты в ка-тамнезе отличные, подтверждены рентгеновскими методами исследования (фото 2).

Обсуждение

Хочется подчеркнуть преимущество методов аутокраниопластики, особенно при пластике лобно-орбитальной области: отсутствие необходимости имплантации инородных тел и, соответственно, резкое снижение риска послеоперационных осложнений в виде отторжения, рассасывания, нагноения трансплантата. Костные лоскуты консалидируются с краями дефекта, растут вместе с развивающимся черепом ребёнка. Тщательность отбора пациентов, планирования оперативного лечения, сама техника выполнения вмешательства, герметизация ТМО гарантируют успех.

ЛИТЕРАТУРА

1. Коновалова А. Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. — М., 2001.

2. Никифоров А. С., Коновалов А. Н., Гусев Е. И. Клиническая неврология: В 3-х томах. — М.: Медицина, 2004.

3. Коновалова А. Н., Лихтермана Л. Б., Потапова А. А. Нейротравматология: Справочник. — М., 1994.

4. Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Озерова В. И., Пронин И. Н. Нейрорентгенология детского возраста. — М.: «Антидор», 2001.

5. Фраерман А. П., Кондаков Е. Н., Кравец Л. Я. Тяжелая черепно-мозговая травма. — М., 1995.

6. Бельченко В. А. Черепно-лицевая хирургия. — М.: «МИА», 2006.

7. Потапов А. А., Лихтерман Л. Б., Зельман В. Л., Корниенко В. Н., Кравчук А. Д. Доказательная нейротравматология. — М., 2003.

8. Гескилл С., Мерлин А. Детская неврология и нейрохирургия. — М., 1996.

Поступила 04.11.2012

В. А. ДЕМЬЯНЕНКО, А. Б. КАБАНЬЯН, А. П. БАЙДАКОВ, С. В. ЕРЖАКОВ, А. Л. ФИРСОВ, А. И. ШАТИЛОВ

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВДАВЛЕННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕРЕПА У ДЕТЕЙ

Нейрохирургическое отделение ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» М3 КК,

Россия, 350007, г. Краснодар, пл. Победы, 1, тел. 8918-452-44-30. E-mail: dvamed@mail.ru, kabmed@mail.ru

Тема данной статьи одна из актуальных в современной нейротравматологии. Адекватный подход к оперативному лечению вдавленных переломов черепа у детей обеспечивает одноэтапность операции, избавляет ребёнка от необходимости повторных операций по поводу посттравматического дефекта черепа, дополнительных страданий, инвалидизации, обеспечивает хороший косметический результат. Авторы представляют собственный опыт лечения 106 пациентов, подчеркивают целесообразность проведения первичной аутокраниопластики.

Ключевые слова: вдавленный перелом черепа, аутокраниопластика, реконструкция.

DEMYANENKO V. A., KABANJAN A. B., BAIDAKOV A. P., ERZHAKOV S. V., FIRSOV A. L., SHATILOV A. I.

RECONSTRUCTIVE OPERATIONS AT THE PRESSED BONE FRACTURE OF A SKULL

AT THE CHILDREN

Neurosurgery department GBUZ «Children’s regional clinical hospital» MZ KK,

Russia, 350007, l

Одним из важнейших и часто встречающихся ком­понентов ЧМТ у детей являются переломы костей черепа. Их общая частота достигает 27%, причем 2/3 из них приходится на долю закрытой ЧМТ. В зависимости от локализации повреждения костей, различаются переломы свода, основания и комбинированные переломы (свода и основания). Причем, чаще всего повреждается теменная кость, затем, в порядке убывания, лобная, затылочная и височная кости.

Выделяются линейные, оскольчатые раздроб­ленные, оскольчатые вдавленные (импрессионные,депрессионные), декомпрессионные, дырчатые (слепой, сквозной) переломы и их сочетания. Ос­новное значение у детей имеют линейные, вдав­ленные переломы и переломы основания черепа.

Линейные переломы свода

Линейные переломы костей свода черепа характери­зуются отсутствием смещения внутренней костной пластинки внутрь и являются наиболее частым ви­дом повреждения черепа у детей. Они встречаются приблизительно у 20% детей с ЧМТ и составляют 75% от всех переломов черепа. Наиболее часто по­вреждается теменная кость, нередко с вовлечением затылочной и лобной. Пересечение линией перелома черепных швов указывает на значительное механи­ческое воздействие на голову пострадавшего и высо­кий риск повреждения твердой мозговой оболочки.

Обычно над переломом имеются следы механи­ческого воздействия (ссадины, отек, гематомы).

Значение линейных переломов костей свода че­репа у детей очень долго являлось предметом ожив­ленных дискуссий. В настоящее время считается, что линейный перелом сам по себе не имеет боль­шого клинического значения. Его наличие указы­вает лишь на достаточно значительную силу меха­нического воздействия на череп в момент травмы, которая может быть причиной не только перело­ма, но и других, значительно более опасных внут­ричерепных повреждений (ушиба мозга, разрыва твердой мозговой оболочки, внутричерепных гемиоррагий). Возможность именно этих поврежде­ний должно являться причиной тревоги клинициста и определять необходимость дообследования ребенка (в том числе и визуализации внутричерепного состояния). Особое значение линейный перелом костей свода черепа имеет у младенцев, поскольку он может быть единственным признаком, позволя­ющим отказаться от диагноза легкой травмы.

При подозрении на перелом костей черепа и наличии неврологических расстройств детям пока­зана рентгенография черепа УС или КТ в тканевом и костном режимах. В остром периоде обычно про­водят обзорную рентгенографию черепа в двух про­екциях (прямой и боковой), в тяжелых случаях не меняя положения головы ребенка, а перемещая рен­тгеновскую трубку (рис. 27—4). При подозрении на перелом затылочной кости проводят рентгенгограммы в задней полуаксиальной проекции, а для ис­ключения или определения глубины вдавления — рентгеновские снимки, касательные месту повреж­дения. Прицельные снимки (орбит по Резе, височ­ных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу) про­водят дополнительно через несколько дней после стабилизации состояния ребенка. Необходимо по­мнить, что на краниограмме повреждения только на­ружной или внутренней костных пластин выявля­ются редко. Если нет возможности провести КТ или УС, осуществляют Эхо-ЭГ.

Наиболее информативной является КТ в ткане­вом и костном режимах с изучением целостности интересующих участков свода и основания черепа. При изолированных линейных переломах чере­па и минимальных неврологических расстройствах у детей старшего возраста обычно проводится люмбальная пункция с целью исключения субарахноидального кровоизлияния. Положение о необходимо­сти люмбальной пункции детям младшего возраста при минимальной симптоматике является спорным. Если линейный перелом сочетается с ранами скальпа, хирургическая обработка последних мо­жет быть проведена в условиях перевязочной.

Особый вид линейных переломов представляют т.н. «зияющие» (диастатические) переломы. Для них характерно наличие диастаза между костями чере­па. Эти переломы могут быть в виде разрыва швов или проходить через кость. Они характерны в ос­новном для младенцев и возможность их возник­новения объясняется незавершенной оссификацией костей черепа и непрочностью швов.

Иногда на 2—5 сутки после травмы отмечается расхождение краев перелома, в связи с чем он бо­лее четко выявляется на отсроченных краниограм-мах. Такие переломы у младенцев чаще всего не требуют хирургического лечения.

Изолированные переломы костей основания че­репа у детей до 3 лет встречаются крайне редко, но переход линии перелома с костей свода на основа­ние наблюдается в 10% случаев. На этот факт необходимо обратить особое внимание, т.к. эти пе­реломы могут иметь определенные последствия в отдаленном периоде ЧМТ и требуют своевремен­ной диагностики и лечения.

У детей старше 3 лет выявление зияющего пе­релома обычно сопровождается значительными не­врологическими расстройствами, которые опреде­ляют дальнейшую лечебную тактику.

Рис. 27—4. Рентгенография черепа в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Линейный перелом лобной и теменной костей справа (мальчик 1,5 лет).

Хотя большинство внутричерепных гематом не сопровождается линейными переломами черепа, их сочетание является очень грозным. Наиболее часто линейные переломы сочетаются с эпидуральными и эпидурально-поднадкостничными гематомами, особенно когда линия перелома пересекает бороз­ды средней оболочечной артерии или венозных синусов. Причиной таких гематом может явиться сам перелом (геморрагия из области поврежден­ной кости). При линейных переломах черепа и эпи-дуральных гематомах выявляются более или менее выраженные очаговые и общемозговые симптомы. Однако следует учитывать, что около 5% детей с линейными переломами могут иметь «хирургичес­ки значимые» по объему гематомы, протекающие клинически бессимптомно. Именно поэто­му дети с линейными переломами должны отно­ситься к группе риска по возможности развития внутричерепной гематомы и всем им необходима объективизация структурного внутричерепного со­стояния (КТ, УС, Эхо-ЭГ).

Своеобразным и редким осложнением линей­ных переломов у детей являются т.н. «растущие пе­реломы» (синоним — «лептоменингеальные кис­ты»). Они возникают в тех случаях, когда при травме повреждаются не только кости черепа, но и плот­но приращенная к их внутренней поверхности твер­дая мозговая оболочка (ТМО). Ее повреждение со­ответствует линии перелома. Сначала в дефект ТМ О выбухает арахноидальная оболочка, препятствуя за­живлению этого дефекта. Далее в него начинает выбухать мозг, увеличивая дефект ТМО и оказы­вая локальное давление на тонкие кости черепа в области перелома. Это приводит к нарастанию диа­стаза костей в области перелома. Растущие перело­мы встречаются менее чем у 1 % детей с линейными переломами, и располагаются преимущественно в теменной области. Больше половины этих повреж­дений наблюдается у детей до 1 года и они почти не выявляются у детей старше 3 лет. При рентгено­графии черепа и УС-краниографии выявляется про­грессивное расширение перелома. В большинстве случаев такие дети подлежат хирургическому лече­нию, которое заключается в пластике дефекта ТМО и черепа, а также иссечении излишних мягких тканей головы в области сформировавшегося выбухания. В качестве пластического материала целесообразно применять расщепленную твердую мозговую оболочку (у младенцев — надкостницу), а для краниопластики — костный материал пациента (например, рас­щепленную кость или костную стружку, получен­ную при наложении фрезевых отверстий, которой пломбируются как область перелома, так и сами фрезевые отверстия). В редких случаях наблюдается выбухание в полость лептоменингеальной кисты расширенного бокового желудочка, что требует проведения предварительного вентрикулоперито-неального шунтирования клапанной системой сред­него давления.

Редкое осложнение линейного перелома черепа — травматические аневризмы, которые формируют­ся в случаях разрыва ТМО и выбухания в ее дефект арахноидальной оболочки с участком расположен­ного в ней артериального сосуда. Такие аневризмы более характерны для переломов основания чере­па или вдавленных переломов.

На рентгенограмме черепа линейный перелом у детей в возрасте до 5 лет выявляется в течение 4— 8 мес, а у детей более старших — в среднем в тече­ние 2 лет. Прогноз при линейных переломах обычно определяется динамикой сопутствующих перелому повреждений мозга.

Вдавленные переломы

Вдавленные переломы возникают при воздействии на череп ребенка предмета с относительно неболь­шой поверхностью. На детский возраст приходится около половины всех вдавленных переломов, при­чем третья часть — на возраст до 5 лет. Чаще всего повреждается теменная и лобная кости. Необходи­мо выделить открытые и закрытые вдавленные пе­реломы, поскольку они требуют различного лече­ния. Открытые переломы характеризуются наличием над ними раны скальпа с повреждением апонев­роза. К закрытым переломам относятся переломы, не сопровождающиеся повреждениями мягких тка­ней головы, а если таковые и имеются, то апонев­роз остается сохранным. Закрытые переломы состав­ляют приблизительно треть от всех вдавленных переломов и более характерны для младшего воз­раста. При них возможность развития внутричереп­ной инфекции мала. В отличие от линейных, при вдавленных переломах клинику и прогноз опреде­ляют не только сопутствующие переломам внутри­черепные изменения. Особенности самого перело­ма могут значительно влиять на неврологические проявления травмы и непосредственно определять лечебную тактику. Основное значение имеет лока­лизация перелома и глубина вдавления костных фрагментов. Эти данные можно получить при рент­генографии черепа, причем при этом часто необхо­димо проведение дополнительных снимков, каса­тельных области перелома (рис. 27—5). Возможность избежать рентгеновской нагрузки и транспортировки ребенка обеспечивает УС-краниография.

Рис. 27—5. Рентгенография черепа в боковой (А) и прямой (Б) проекциях. Вдавленный депрессионный перелом лобной кости справа (мальчик 8-ми лет).

 Пре­имуществами УС-исследования является возмож­ность оценки не только состояния костей черепа, но и исключения внутричерепных гематом. Наибо­лее полную информацию можно получить при КТ, проводимой как в тканевом, так и в костном ре­жимах (рис. 27—6). Вопрос о хирургическом лече­нии неосложненных переломов решается в плановом порядке, после исчезновения гематомы и оте­ка в области перелома.

Рис. 27—6. КТ-изображение в костном режиме вдавленно­го импрессионного перелома лобной кости справа (мальчик 5-ти лет).

Судороги при вдавленных переломах встречаются чаще, чем при других видах повреждения костей черепа. У 10% детей всех возрастов с вдавленными переломами костей черепа возникают ранние су­дороги (в первые 7 дней после ЧМТ) и у 15% по­здние судороги (после 7 дней). При других видах переломов эти показатели достигают только 4% и 3% соответственно. Более частые судороги при вдавленных переломах вероятно связаны с по­вреждением и/или раздражением коры мозга сме­щенными в полость черепа костными фрагмента­ми. Возможно смещение в полость черепа только внутренней костной пластинки. По обзорным кра-ниограммам эти переломы могут ошибочно трак­товаться как линейные переломы. Лишь КТ позво­ляет выявить вдавление.

Показания к хирургическому лечению вдавлен­ных переломов во многом зависят от локализации и глубины вдавления, а также общего состояния ребенка. Хирургическое значение по мнению раз­личных авторов имеют вдавления глубиной от 5 мм до 10 мм.

При наличии у ребенка раны на голове после тщательного выбривания волос вокруг раны и об­работки антисептиками ее краев врач пальцем в перчатке осторожно пальпирует кость в области краев и дна раны. Если обнаружен перелом, то не производя никаких дополнительных манипуляций, кроме гемостаза, ребенку проводят рентгеногра­фию черепа (прямой, боковой и касательный сним­ки) и Эхо-ЭГ (либо УС). При открытых вдавлен­ных переломах УС-краниография малоэффективна. Оптимальным является КТ в костном и тканевом режимах, позволяющая выявить также и инород­ные тела в полости черепа (рис. 27—7).

Рис. 27—7. КТ-изображение многооскольчатого вдавленного перелома лобной кости слева, обширного очага ушиба левой лобной доли с мелкими очагами геморрагического пропиты­вания, диффузного отека головного мозга (девочка 4-х лет).

Основная опасность открытых переломов — ин­фекция, поэтому дообследование и операция должны быть выполнены быстро. Обычно инфекцион­ные осложнения не превышают 5%, если опера­ция проведена в течение 48 часов после ЧМТ. Ин­фекционные осложнения являются причиной увеличения числа неврологических расстройств, су­дорог и смерти.

Этапы операции при открытых вдавленных пе­реломах следующие: экономное иссечение размоз­женных краев раны, удаление вдавленных фрагмен­тов, осмотр ТМО, обработка повреждения мозга, герметизация ТМО, краниопластика и ушивание раны.

Если перелом и рана расположены позади во­лосистого края, то может быть сформирован S-образный кожный доступ за счет продления кожной раны. При переломах лобной кости оптимальным является бикоронарный разрез. Выявление дефек­та ТМО требует его ушивания, а при невозможно­сти осуществляется пластика дефекта фрагментом надкостницы или лоскутом, сформированным пос­ле расслоения ТМО. Следует стремиться завершить операцию первичной аутокраниопластикой. В боль­шинстве случаев это можно осуществить с помо­щью костных фрагментов, скрепив их между со­бой. Некоторые авторы при загрязнении костных фрагментов рекомендуют перед их реимплантацией промывание отломков в растворе антисептиков. Однако необходимо хорошо промыть после этого костные фрагменты для исключения попада­ния антисептика на оболочки мозга. Особое значе­ние имеет первичная реконструкция верхнего края орбиты, поскольку существуют дополнительные сложности ее восстановления при отсроченной кр ан и о пластике.

Консервативное лечение возможно, если пере­лом расположен над венозным синусом, поскольку удаление костного фрагмента, тампонирующего раз­рыв синуса, может привести к катастрофическому кровотечению. При этом надо помнить, что лока­лизация переломов над областью задних отделов верхнего сагиттального синуса, слияния синусов, доминантного поперечного синуса с их компрес­сией может привести к развитию клинической кар­тины псевдотуморозного синдрома. Его основны­ми проявлениями являются нарастающие симптомы интракраниальной гипертензии и застойные соски зрительных нервов. Поэтому, в таких случаях необ­ходимо объективизировать проходимость синуса в области вдавления с помощью МР-ангиографии (либо церебральной ангиографии). При выявлении объективных или клинических признаков наруше­ния кровотока операцию необходимо проводить в плановом порядке в течение первых Зх суток после травмы. Планируя такое вмешательство, необходимо быть готовым к обильной геморрагии. Наиболее це­лесообразным представляется осуществление кост-но-пластической трепанации черепа с расположением вдавленного фрагмента в центре костного лоскута. При проведении резекционной трепанации, кост­ный фрагмент, расположенный над синусом, из­влекается в самый последний момент, после того как обнажены дистальный и проксимальный учас­тки синуса как минимум на 1 см. При обнаруже­нии поврежденного участка синуса применяют из­вестные способы его пластики.

Одной из основных опасностей открытых вдав­ленных переломов является возможность развития внутричерепных гематом (более характерны внутримозговые гематомы). Хотя они встречаются нечасто, их наличие значительно повышают риск летальнос­ти и инвалидности. Для минимальной инвазивности при их удалении наиболее эффективным является использование интраоперационной УС (УС-навигации и УС-мониторинга на этапах удаления гемато­мы). При невозможности предоперационного КТ-исследования, проведение интраоперационной УС после удаления костных фрагментов обеспечивает качественную оценку внутричерепных травматичес­ких изменений.

Особая форма вдавленного перелома — вогну­тый перелом у младенцев (по типу вдавления в пинг-понговом шарике). Наиболее часто он возни­кает во время родов, но может встречаться и при травме новорожденного. Сочетания этого вида пе­реломов с внутричерепными гематомами или ка­кими-либо неврологическими расстройствами обычно не бывает. Поскольку многие из таких пе­реломов имеют тенденцию к спонтанной репози­ции, хирургическое лечение применяют в следую­щих случаях: 1) выраженное вдавление (более 5 мм); 2) связанные с вдавлением неврологические про­явления или признаки повышенного внутриче­репного давления; 3) наличие ЦСЖ в субгалеальном пространстве.

Тактика хирургического вмешательства при дан­ном виде переломов описана при обсуждении ро­довой ЧМТ.

Объем консервативного лечения определяется в основном сопутствующими перелому повреждени­ями мозга.

Переломы основания

Череп ребенка характеризуется большой пластич­ностью, поэтому переломы костей основания че­репа у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Изолированные переломы основания черепа составляют 2,3—5% от всех переломов кос­тей черепа и обнаруживаются в основном у детей школьного возраста. Клинические про­явления зависят от локализации перелома. При по­вреждении костей основания передней черепной ямки возможны периорбитальный отек, ринорея, аносмия. Переломы пирамиды височной кости мо­гут сопровождаться снижением слуха, парезом ли­цевого нерва, отореей и кровоизлиянием в бара­банную полость. Для детей характерны продольные переломы пирамидки, возникающие обычно в ре­зультате боковых ударов.

Диагноз перелома костей основания черепа чаще всего основывается на клинических данных. Рентге­нография черепа не всегда оказывается эффектив­ной. Проведение КТ и УС в этих случаях позволяет исключить дополнительные повреждения, прежде всего внутричерепные гематомы. Переломы далеко не всегда выявляются даже при проведении КТ в костном режиме.

Эффективность профилактического применения антибиотиков у этих пациентов не доказана. Важность выявления переломов основания черепа связана с опасностью осложнений — ликворной фистулы с последующим рецидивирующим менингитом, а также повреждений черепных нервов.

Особую проблему в педиатрической нейротравматологии представляют переломы основания пе­редней черепной ямки в области ее орбитальной части. Изолированные переломы крыши орбиты у взрослых пациентов встречаются очень редко, чего нельзя сказать, к сожалению, о детях младшего возраста. Отсутствие у них пневматизированной лобной пазухи делает крышу орбиты более рани­мой. В этой области могут возникать линейные или осколъчатые (без смещения отломков, со смеще­нием их вниз или вверх) переломы. Клинически они проявляются периорбитальным отеком, де­формацией верхнего края орбиты и экзофтальмом. Частое сочетание этого вида переломов с внутри­черепными повреждениями требуют проведения КТ. Другие виды диагностики, такие как Эхо-ЭГ, рентгенография, УС, в этих случаях малоинфор­мативны.

Большинство переломов крыши орбиты лечится консервативно. Однако, при значительном смещении костных отломков, в связи с риском развития орби­тальной мозговой грыжи, применяется хирургиче­ское лечение. Причем, при смещении костных от­ломков вниз необходим как интракраниалъный, так и экстракраниальный (интраорбитальный) доступы. В ряде случаев целесообразно применять аутопластику дефекта костей основания черепа расщепленным фраг­ментом костей свода черепа.

В детской нейротравматологии ликворные фис­тулы являются редким, но очень опасным ослож­нением. Они формируются при переломах костей основания черепа и встречаются в основном у де­тей в возрасте после 3 лет. К основным клиничес­ким признакам относится спонтанное истечение ЦСЖ из уха или носа. Обычно ликворея появляет­ся в ближайшие 1—2 суток после травмы. Нередко возникают сложности при уточнении характера отделяемого из носа. Биохимический анализ позво­ляет разрешить сомнения. В ЦСЖ глюкозы в два раза меньше, чем в сыворотке крови и больше чем в носовом секрете, а хлоридов больше чем в сыво­ротке. Самым простым методом, позволяющим быстро отличить ликвор от носового секрета явля­ется проба с «носовым платком». После высыхания платка в местах, промоченных носовым секретом, его ткань становится более плотной, чего не на­блюдается при пропитывании платка ликвором.

Незначительные по объему носовые ликвореи ча­сто очень трудно обнаружить, особенно у детей, на­ходящихся в коме. В таких случаях диагноз становится очевидным при возникновении рецидивирующих менингитов, которые являются главной опасностью ликворной фистулы. Применение антибиотиков не обеспечивает профилактику этих инфекционных осложнений.

После выявления ликвореи ребенок все время находится в постели с поднятым головным кон­цом. При ушной ликворее исключается поворот головы в сторону уха, из которого вытекает ликвор. Необходимо уменьшить риск возникновения эпизо­дов, сопровождающихся временным подъемом внут­ричерепного давления (плач, натуживание, кашель, психо-моторное возбуждение, судороги). Нередко отмечается рецидив ликвореи после подобных эпи­зодов. К счастью, перечисленные мероприятия и дегидратационная терапия в большинстве случаев позволяют добиться исчезновения ликвореи в те­чение 1—3 дней. Однако в случаях ее продолжения более 3 дней необходимо прибегать к повторным люмбальным пункциям. После них формируются постпункционные отверстия в твердой мозговой оболочке, через которые осуществляется длитель­ный дренаж ЦСЖ экстрадурально. Это способствует закрытию фистулы. При неэффективности повтор­ных пункций решается вопрос об установке дли­тельного наружного (наружный длинно тоннельный люмбальный дренаж) или внутреннего дренирова­ния (вентрикулоперитонеальное шунтирование си­стемой низкого давления).

Неэффективность перечисленных мероприятий диктует необходимость проведения радикального вмешательства с пластикой дефекта твердой моз­говой оболочки и кости. Главным условием эффек­тивности такой операции является уточнение об­ласти ликвореи. С этой целью используются КТ в костном режиме с тонкими срезами (особенно эф­фективны фронтальные реконструкции изображе­ния), радионуклидные методы, однако, наиболее эффективным является КТ-цистернография с омнипаком. Значимой разницы в частоте рино- и отореи не отмечается.

Особенности хирургической тактики зависят от локализации области ликвореи. При повреждениях передней черепной ямки используются бикоронар-ный разрез, односторонняя краниотомия и субфрон­тальный интрадуральный доступ. В качестве пласти­ческого материала для твердой мозговой оболочки применяются надкостница, височная фасция или широкая фасция бедра. Швы должны быть максималь­но герметичными. Некоторые авторы рекомендуют применение медицинских клеев (например, МК-9). В послеоперационном периоде сохраняется люмбаль­ный дренаж или продолжаются люмбальные пун­кции в течение нескольких дней.

Переломы каменистой части височной кости, сопровождающиеся отореей, герметизируются ана­логичным образом, как и фистулы передней че­репной ямки. Доступ к области ликвореи опреде­ляется локализацией фистулы (в средней или задней черепной ямке).

Одним из главных симптомов переломов осно­вания черепа являются повреждения черепных нервов. Для переломов основания передней черепной ямки характерна дисфункция обонятельного нерва, воз­никающая примерно у 73 детей с данным видом патологии. Посттравматическая аносмия может длиться достаточно долго (до 3 и более лет). К сча­стью, у многих детей отмечается тенденция к вос­становлению обоняния уже в течение первых 3—4 недель после травмы.

К редким проявлениям травмы головы относятся зрительные расстройства, связанные с поврежде­нием зрительных нервов. Непосредственное на них воздействие оказывается при переломах, проходя­щих через каналы зрительных нервов или передние клиновидные отростки. В большинстве же случаев дисфункция зрительных нервов возникает из-за ушиба нерва или нарушения в нем микроциркуля­ции. Обычно зрительные расстройства возникают сразу после травмы. При отсроченных зрительных нарушениях необходимо провести КТ в костном режиме для оценки просвета канала зрительных нервов. Выявление признаков его сужения и нара­стание зрительных расстройств может потребовать хирургической декомпрессии зрительного нерва.

Глазодвигательный, блоковидный и отводящий нервы страдают в основном в момент травмы, при­чем нередко бывает сложно отличить повреждение самого нерва от патологии ствола мозга. Эти рас­стройства возникают при переломах в области вер­хней глазничной щели или, редко, при косых и поперечных переломах ската.

Травма тройничного нерва возникает, в основ­ном, в области супра- и инфраорбиталъных отвер­стий. Редко его повреждения могут быть следстви­ем дислокационных воздействий.

Парез лицевого нерва часто сочетается с перело­мами каменистой части височной кости. При попе­речных переломах нерв травмируется во внутреннем слуховом проходе или горизонтальной части фал­лопиева канала. Обычно возникает внезапная его дисфункция. Продольные переломы могут перера­стягивать нерв, приводить к ушибу или сдавлению нерва. При остром параличе лицевого нерва и от­сутствии признаков восстановления его функций некоторые авторы считают целесообразным прово­дить его декомпрессию через 3 недели после травмы. Неэффективность декомпрессии требует решения вопроса о пластике лицевого нерва. При отсрочен­ном парезе лицевого нерва необходима немедлен­ная его декомпрессия. Поперечные переломы ка­менистой части височной кости могут проявляться слуховыми (гипоакузия, звон в ушах) и/или вес­тибулярными расстройствами.

Крайне редко возникают первично травматиче­ские повреждения каудальной группы нервов. Обыч­но они сочетаются с переломами основания чере­па, проходящими через яремное отверстие.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

При вдавленных депрессионных переломах, кото­рые обычно возникают при значительной величине плоскости соприкосновения поверхности головы с ранящим предметом, один или несколько отломков кости полностью отделяются от черепа и на большую или меньшую глубину вдавливаются в его полость.

При вдавленных импрессионных переломах, которые возникают при небольшой поверхности соприкосновения черепа с ранящим предметом, поврежденный участок кости вдавливается конусообразно, при этом фраг­менты кости могут быть частично связаны с черепом или же могут оказаться полностью отделившимися от него. Иногда полностью ли частично отде­лившиеся от черепа костные отломки по существу не вдавливаются (или почти не вдавливаются) в полость черепа и располагаются в плоскости череп­ных костей.

Различают переломы костей черепа с неврологическими проявлениями и без этих проявлений. При вдавленных переломах кости показания к опера­тивному вмешательству возникают как при наличии легкой или более выра­женной симптоматики сдавления мозга, так и при отсутствии неврологиче­ской симптоматики. Последнее объясняется тем обстоятельством, что нередко в острой и подострой стадии перелома свода черепа неврологическая симпто­матика отсутствует, но она появляется в поздней стадии заболевания. Уда­ление вдавленных отломков является целесообразным с точки зрения профи­лактики поздней эпилепсии или пахименингита.

После закрытой черепно-мозговой травмы, в результате реакции наруж­ного остеогенетического слоя твердой мозговой оболочки на наличие эпидуральной гематомы или осколков внутренней пластинки или вдавленного перелома кости может развиться продуктивный наружный пахименингит (перипахименингит). Хроническое воспаление твердой мозговой оболочки иногда проявляется локальными и иррадиирующими головными болями в относительно ранних и более поздних стадиях черепно-мозговой травмы. Перкуссия черепа в области продуктивного ограниченного пахименингита обычно болезненна.

Наконец, при вдавленных или оскольчатых переломах кости возможно повреждение твердой мозговой оболочки, вклинение отломков кости в мозго­вую ткань с геморрагическим размягчением мозга и наличием сгустков крови в мозговой ране. Иногда клинически эти осложнения мало проявляются, и истинный характер поражения мозга выявляется только во время опе­рации.

В противоположность линейным переломам черепа в преобладающем большинстве случаев вдавленных переломов имеются показания к хирурги­ческому вмешательству в острой стадии заболевания. Показания к операции возникают при появлении симптомов локального поражения мозга, при подозрении на повреждение твердой мозговой оболочки, при рентгенологи­ческих указаниях на значительное вдавление костных отломков. Следует подчеркнуть, что ощущения, полученные при пальпации черепа, нередко ведут к ошибочным заключениям относительно величины вдавления кости в связи с образовавшейся валикообразной гематомой, и это требует рентге­нологического уточнения.

У больных, находящихся в тяжелом состоянии, даже небольшое вдавление кости может усугубить острые нарушения мозгового кровообращения. Это особенно проявляется в случаях нарушения оттока крови по синусам при сдавлении их костными отломками. В подобных случаях удаление вдавлен­ных отломков может сопровождаться значительным улучшением общего состояния, если, конечно, коматозное состояние больного не является проти­вопоказанием к операции.

У ослабленных или пожилых больных, особенно при шоковых состоя­ниях, если нет абсолютных показаний к удалению вдавленного перелома, следует либо отложить оперативное вмешательство, либо вообще отказаться от него.

При наличии относительных показаний к оперативному удалению отлом­ков кости у больных, находящихся в удовлетворительном состоянии, у которых нет симптомов локального поражения мозга, следует руководствоваться следующими соображениями: у молодых людей в связи с возможностью поздних осложнений операция показана, а у пожилых людей ее производить не следует.

Показания к оперативному вмешательству при вдавленных переломах черепа в поздней стадии заболевания возникают при наличии фокальной эпилепсии или в случаях упорной головной боли, когда есть основание счи­тать, что эта боль связана с пахименингеальным процессом в области вдав­ления или локальным раздражением твердой мозговой оболочки. Значение косметического фактора при выработке показаний при значительно выраженных вдавлениях оценивается в каждом индивидуальном случае. Следует отметить, что косметический фактор иногда в значительной степени усугубляет неу­стойчивость психики у больных молодого возраста.

Техника оперативного вмешательства зависит от особенностей повреждения. Разрез мягких тканей должен быть проведен таким образом, чтобы кровообращение отсепарированных лоскутов и краев кожи было достаточным для хорошего заживления раны, а область перелома была обнажена на достаточном протяжении. При целости кожных покровов целесо­образно пользоваться полуокружным разрезом с широкой ножкой, через которую проходят крупные кровеносные сосуды мягких покровов черепа. При необходимости иссечения линей­ной раны разрез либо продолжают в линейном направлении, либо заворачивают, образуя полуокруглый разрез.

Дальнейшие этапы оперативного вмешательства могут быть проведены с помощью различных методик.

1. При переломах свода черепа, если вдавленные отломки легко подвижны, их под­нимают и после осмотра твердой мозговой оболочки в некоторых случаях вновь уклады­вают на место в плоскости, соответствующей кривизне черепа. При возможности их укреп­ляют швами, проведенными через pericranium. Но и без этих швов их удается хорошо уло­жить между твердой мозговой оболочкой и мягкими покровами черепа. В асептических условиях лишенные кровоснабжения отломки кости вживают и постепенно фиксируются фиброзной тканью.

При малейшем загрязнении костной раны эта методика неприменима, и все костные отломки должны быть удалены. При наличии инфекции в области неудаленных костных отломков даже мощная и комбинированная терапия антибиотиками часто оказывается неэффективной и спустя несколько недель после заживления раны мягких тканей открыва­ется остеомиелитический свищ. В условиях широкого применения краниопластики с по­мощью аллопластических материалов суживаются показания к оставлению в ране вдавлен­ных отломков. При малейшем подозрении на наличие инфекции следует предпринять краниопластику не ранее чем через 1—2 месяца после первичной обработки раны и ликвидации инфекционных осложнений.

2. В случаях довольно прочной связи отломков кости с окружающей неповрежденной костью (или в поздней стадии заболевания при интимном спаянии костных отломков) можно откинуть костнопластический лоскут, периферические отделы которого образованы не­поврежденными отделами кости, а в центре располагается участок перелома. После обра­ботки раны твердой мозговой оболочки и мозга приступают к моделированию внутренней поверхности деформированного костного лоскута, после чего костный лоскут укладывают на место и фиксируют швами, проведенными через pericranium.

3. В остальных случаях при вдавленных и оскольчатых переломах свода и парабазальных отделов черепа операция сводится к удалению вдавленных участков кости и гематомы, обработке костных краев и удалению мозгового детрита, сгустков крови и инородных тел из мозговой раны, гемостазу, зашиванию или первичной пластике или укрытию дефекта твердой мозговой оболочки фибринной пленкой, при возможности первичной краниопластике.

При неповрежденной твердой мозговой оболочке показанием к ее вскрытию является:

1. подозрение на наличие субдуральной или внутримозговой гематомы;
2. угрожающее бессознательное состояние на операционном столе, что в некоторых случаях требует осмотра субдурального пространства;
3. клиническая картина ущемления мозга в тенториальном отверстии, при котором показано вскрытие твердой мозговой оболочки на значительном протяжении с целью широкой декомпрессии.

Отсутствие пульсации мозга при удовлетвори­тельном состоянии больного не является показанием к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки. Опасным является вскрытие твердой мозговой оболочки при инфици­рованной ране, ибо это обычно превращает инфицированное непроникающее повреждение в проникающее. В асептических условиях показания к вскрытию твердой мозговой оболочки значительно шире, чем при инфицировании.

Рассчитывать на самопроизвольную регенерацию костей свода черепа при наличии трепанационных отверстий не приходится. При дефектах кости у человека новообразование костной ткани происходит в небольших размерах, ограничиваясь при спонгиозном строении кости развитием кругового слоя костной ткани шириной от 0,2 до 2 см, а при компактном строении кости — лишь замыкательной пластинкой. На остальном протяжении дефект заме­щается рубцовой тканью, появляющейся в результате спаяния листков над­костницы, твердой мозговой оболочки и мягких тканей черепа. Первичная краниопластика допустима лишь при отсутствии пролабирования мозга и наличии удовлетворительного состояния больного. В случае тяжелого состояния больного целесообразно отказаться от пер­вичной краниопластики и произвести ее во второй этап операции спустя 20—30 дней или еще позднее.

Пластика дефекта твердой мозговой оболочки и краниопластика при­водят к тому, что мозг оказывается в «привычных» условиях замкнутой поло­сти черепа, с гладким сводом, без наличия костного дефекта. В этих условиях наблюдается значительно более быстрая нормализация соотношений между мозгом, ликвором и кровью — тремя ингредиентами внутричерепного содер­жимого. И, наконец, важным является профилактика образования рубцового конгломерата, вовлекающего мозговую ткань, твердую мозговую обо­лочку и мягкие ткани черепа, конгломерата, который является наиболее частой причиной поздней эпилепсии. Первичная или отсроченная кранио­пластика способствует нормализации соотношений внутричерепного содер­жимого, нарушение которых является причиной так называемой болезни трепанированных.

Это более ярко выступает в резидуальном периоде открытой проникающей черепно-мозговой травмы, когда на фоне атрофических нарушений мозговой ткани у одной группы больных проявляется гипотензионный ликворный синд­ром, а в другой группе подобные же грубые атрофические нарушения мозга протекают при нормальном ликворном давлении. При анализе материала Ин­ститута нейрохирургии АМН СССР имени акад. Н. Н. Бурденко установлено, что у первой группы больных костные дефекты были обширных размеров и по­стоянные колебания атмосферного давления влияли на внутричерепное давле­ние. У второй группы больных костные дефекты были небольших размеров. После операции закрытия костного дефекта происходила постепенная норма­лизация спинномозгового давления; последнее оставалось на нормальных цифрах и в отдаленные сроки после операции, что обычно сопровождается уменьшением или исчезновением головных болей.

Влияние колебаний атмосферного давления на внутричерепные образо­вания при наличии большого костного дефекта выражено при непроникающих повреждениях с сохранением целости твердой мозговой оболочки, конечно, в меньшей степени, чем при проникающих повреждениях мозга. Однако и в этих случаях постоянные колебания внутричерепного давления, зависящие от физического напряжения и кашля, способствуют растяжению твердой мозговой оболочки в области дефекта и раздражению нервов этой оболочки с появлением надкостнично-оболочечных болей по краю костного дефекта и головной боли.

Всем этим объясняется стремление к первичной одноэтапной пластике твердой мозговой оболочки и краниопластике, которое проявляется на протя­жении последних лет. Широкое применение антибиотиков способствует этому направлению, ибо предотвращает в значительной степени возможность ин­фицирования.

Несколько особняком стоит вопрос о показаниях к оперативному вме­шательству при вдавленных переломах в области сагиттального синуса, вызы­вающих сдавление синуса, затруднение оттока крови по венозным коллекто­рам, усиление острых нарушений мозгового кровообращения и резкое ухуд­шение состояния больного. При удовлетворительном состоянии операция не всегда является неотложной, особенно учитывая, что при удалении вдавлен­ных костных отломков, тампонирующих дефект в синусе, на операционном столе может возникнуть сильное кровотечение. Однако при тяжелом сотря­сении мозга мы считаем операцию настоятельно показанной. Смысл ее дол­жен сводиться к устранению сдавления синуса и улучшению мозгового крово­обращения. Применение ингаляционного наркоза противопоказано, ибо при этом наблюдается увеличение давления в синусах; операция выполняется либо под местной анестезией, либо под внутривенным пентоталовым нар­козом.

При наличии дефекта в стенке синуса нужно всегда стремиться к сохра­нению его проходимости путем тампонады дефекта участками размозжен­ных мышц, фиксированных швами к прилегающей твердой мозговой обо­лочке. Пристеночный шов синуса возможен лишь при незначительных дефек­тах его стенки. Лишь в самых крайних случаях приходится прибегать к пере­вязке сагиттального синуса. Лигатура верхнего сагиттального синуса кзади от места впадения в него роландовой вены вызывает тетрапарез или тетраплегию и нередко заканчивается летальным исходом; в благополучных слу­чаях наблюдается медленное восстановление. Лигатура кпереди от места впадения этой вены может привести к временным психическим расстройствам. Чем более кпереди производится перевязка верхнего сагиттального синуса, тем это безопаснее.

Цефалогидроцеле. У детей и очень редко у взрослых при закрытых пере­ломах или трещинах черепа с разрывом твердой мозговой оболочки черепномозговая жидкость может проникнуть между покровами черепа или периостом и поверхностью кости. Это скопление ликвора под покровами черепа, сообщающееся с субарахноидальным пространством, которое образуется иногда очень быстро после травмы и имеет форму более или менее ограниченной припухлости, достигающей иногда значительных размеров, носит название Cephalocelearachnoidalis. Часто при наличии разрыва мозговой ткани устанавли­вается сообщение между этой припухлостью, располагающейся под покровами черепа, и субарахноидальным пространством и желудочком мозга, и тогда эта припухлость обозначается как cephaloceleventricularis. Мягкая и флюктуирующая припухлость, иногда пульсирующая, может быть окружена плотным реактивным валиком. Достигнув значи­тельных размеров (у детей) и вызвав растяжение мягких тканей черепа, она может как бы просвечивать через покровы черепа.

Хирургическое лечение цефалогидроцеле заключается в иссечении стенки подкожной исты и герметизации твердой мозговой оболочки путем ушития свищевого отверстия и раниопластики.

Линейный перелом представляет наименьшую опасность для ребенка в случае правильно оказанной первой помощи и своевременного лечения. Кости срастаются, а тяжелые последствия возникают в редких случаях.

Линейный перелом — травма характеризующаяся смещением пластин черепа не более чем на один сантиметр или отсутствием смещения. В результате появляется линия, которая отчётливо видна на рентгеновских снимках.

В определенных случаях диагностируется повреждение целостности теменной кости, иногда затрагиваются лобная и затылочная кости.

У детей младшего возраста линия перелома может переходить на линию черепных швов, это диастатический перелом. Также при ударе образуется гематома, которая и становиться причиной развития осложнений.

Симптомы линейного перелома у детей

К общим симптомам относятся:

1. Сильные головные боли.
2. Синяки под глазами.
3. Тошнота, сопровождающаяся рвотой.
4. Нарушение дыхательного ритма и кровообращения при травмировании ствола головного мозга.
5. Отсутствие реакции зрачков на световой раздражитель. Они не сужаются и не расширяются.

А вы знали? После получения травмы на волосистой части головы возникает кровоподтёк или рана. Смещение костей при пальпаторном исследовании не устанавливается.

Также могут наблюдаться потеря или спутанность сознания. Гематома через некоторое время увеличивается в размерах, возникают кровоподтеки за ушами, носовое кровотечение различной интенсивности.

Диагностика

Для установления диагноза, локализации и степени тяжести травмы назначается рентгенологическое исследование (краниография). При тяжелых травмах трещина может затрагивать сразу несколько костей.

После получения снимков врач обращает внимание на наличие пересечений сосудистых борозд образованной трещиной. Это обусловлено тем, что при данных повреждениях могут затрагиваться сосуды, расположенные внутри черепной коробки, и артерии оболочки мозга, что провоцирует формирование эпидуральных гематом.

При пальпации поверхность кровоподтёка, сформированного в области роста волос, чаще всего плотная. Края гематомы при этом немного приподняты, что при прощупывании создает впечатление наличия вдавленного перелома.

Стоит знать! Бывают случаи, когда за неполный перелом принимают тень сосудистой борозды. Именно поэтому специалист должен при исследовании снимков обращать внимание и на месторасположение бороздок, а также их ответвлений.

Линейный перелом имеет некоторые особенности:

1. Линия разлома на рентгенологических снимках чёрного цвета.
2. Сосудистая борозда отличается серым цветом, извилистая, с ответвлениями. В отличие от линии разлома она более широкая.
3. Линия разлома не имеет ответвлений, узкая и прямая.

Спустя 8−10 дней после получения травмы перелом становятся более отчетливым, чем сразу после травмирования. На основе результатов рентгенологического исследования определяется локализация и степень тяжести травмы, назначается лечение.

Терапия проводится только в условиях стационара под контролем медиков. Ребенку показан постельный режим и специальный уход. Назначается комплекс различных препаратов, в том числе и обезболивающих. Продолжительность их применения и дозировка определяется лечащим врачом.

Возможные последствия

В медицине последствия перелома костей черепа в случае отсутствия лечения или неправильной терапии принято разделят на неотложные и отдаленные. К первой группе относятся те, которые возникают сразу или в течение нескольких дней после получения травмы.

Ко второму типу относятся последствия, возникающие спустя несколько месяцев и даже лет.

Неотложные последствия

В зависимости от характера и степени линейный перелом черепа может привести к следующим последствиям:

1. Паралич тела или отдельных его частей.
2. Искривление позвоночника. Может иметь различную степень.
3. Звон в ушах.
4. Головокружения. Имеют приступообразный характер.
5. Нарушение качества зрения.
6. Летальный исход.

У новорожденных детей повреждение костей черепа может стать причиной застоя венозной крови, отёка мягких тканей и появлению родовой опухоли.

Линейный перлом считается одной из самых легких травм черепа, так как после курса терапии осложнения у детей возникают в редких случаях. Но травма у грудничка может спровоцировать развитие церебрального паралича, судорожных припадков и гиперкинеза.

Осложнения могут иметь различный характер. Зачастую начинают формироваться эпидуральные гематомы. Они формируются на фоне повреждения кровеносных сосудов и приводят к попаданию в цереброспинальную жидкость воздуха и травмированию нервных окончаний.

Важно! У маленьких детей гематома может оказывать давление на головной мозг.

При этом она постепенно увеличивается в размерах на протяжении двух недель. В этот период жизнь малыша находится под угрозой и ему необходимо постоянное наблюдение врачей и особый уход.

Отдаленные осложнения

Данные последствия возникают не сразу после получения травмы. Они проявляются уже в более старшем возрасте.

В случае нарушения целостности черепной коробки у новорожденных по мере роста могут наблюдаться:

1. Нарушение моторики.
2. Снижение памяти.
3. Изменения в поведении.
4. Частые приступы агрессии и гнева.
5. Снижение качества слуха и зрения.
6. Психоэмоциональные нарушения.
7. Появление спазмов кровеносных сосудов сетчатки глаза.

По достижению среднего возраста полученные в детстве травмы черепа значительно повышают риск развития ишемических инсультов, неврологических заболеваний и расслоения аневризмы.

О чем должен знать каждый родитель в следующем видео:

Вероятность наступления определенных последствий спрогнозировать затруднительно. Если ребенок ударился головой, стали проявляться симптомы перелома черепной коробки, необходимо незамедлительно обратиться к специалисту.

Но необходимо помнить, что некоторые повреждения могут не проявлять симптомов, но стать причиной развития серьезных последствий по мере взросления.