Содержание скрыть

Наиболее часто возникают переломы тел I и II поясничных, XI и XII грудных и VI—VII шейных позвонков.

Признаки. При переломах шейных позвонков больные жалуются на боли при любых движениях шеи. Пальпация остистых отростков и динамическая нагрузка по оси вызывают болезненность на уровне перелома. Нередко наблюдаются корешковые расстройства в виде гиперестезии.

При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков движения туловища ограничены и болезненны. Больные с трудом поворачиваются на живот и поднимают ноги в положении лежа. Напряжены мышцы спины, на уровне перелома выявляется угловой кифоз за счет выступания кзади остистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка. Между этими двумя остистыми отростками отмечается диастаз вследствие повреждения связки. Болезненны поколачивания по остистым отросткам и динамическая нагрузка по оси позвоночника. Корешковые расстройства проявляются гипер- или гипестезией сегментов, лежащих ниже поврежденного позвонка. Иногда наблюдается задержка мочеиспускания и дефекации, которая проходит в течение нескольких дней, если отсутствует повреждение спинного мозга.

Для уточнения диагноза и выяснения характера перелома необходимы рентгенограммы в двух-трех проекциях, например при переломах суставных отростков, а также при переломах верхних шейных и верхних грудных позвонков. Детализацию диагноза осуществляют с применением КТ и МРТ.

Лечение. Больных следует транспортировать на жестких носилках в положении на спине, подложив под место перелома валик из одежды для создания гиперэкстензии. При транспортировке на мягких носилках следует уложить пострадавшего на живот и под грудь подложить подушку, что тоже способствует разгибанию позвоночника.

Основной задачей при лечении стабильных переломов является возможно более ранняя и полная разгрузка позвоночника. Этим достигается некоторое исправление кифоза, предупреждается дальнейшее сплющивание сломанных позвонков и создаются благоприятные условия для регенерации. Больного укладывают на волосяной матрац, помещенный поверх деревянного щита. Головной конец кровати приподнимают на 40—50 см. Верхнюю часть туловища фиксируют лямками (кожаными, полотняными или ватно-марлевыми), проходящими через подмышечные ямки, к головному концу кровати. За счет веса тела создается вытяжение позвоночника, он удлиняется и распрямляется (рис. 1). Больной лежит на спине, и для отдыха 3-4 раза в день ему разрешают поворачиваться на живот, при этом подкладывают подушку под грудь. Одновременно с вытяжением применяют реклинацию посредством подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с льняным семенем или пшеном.

Рис. 1. Лечение переломов поясничных позвонков вытяжением по Звереву—Ключевскому

Вытяжение за подмышечные тяги применяется при переломах в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника. При повреждении шейных и верхних грудных позвонков вытяжение осуществляют петлей Глиссона или, что наиболее эффективно, при помощи скелетного вытяжения за теменные бугры.

Реклинация и вытяжение продолжаются 8-10 нед., одновременно проводят функциональное лечение по В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг. С первых дней начинают сначала легкую, а затем постепенно усложняющуюся систематическую гимнастику. Весь комплекс движений рассчитан на развитие мышечного аппарата и приобретение больным навыка удерживать позвоночник в максимально выпрямленном положении. Упражнения проводят в зависимости от периода лечения.

Первый период (6—10-й день после травмы): дыхательные упражнения, движения верхними и нижними конечностями в небольшом объеме (число упражнений не превышает 10).

Второй период (11-20-й день после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также более усиленные упражнения для конечностей. В конце этого периода больному разрешают активно поворачиваться на живот. Число движений возрастает до 20. Темп более ускоренный, чем в первом периоде. Продолжительность каждого периода занятий необходимо строго индивидуализировать. При ослабленном состоянии больного первые два периода могут продолжаться до 1 мес.

Третий период (21—60-й день после травмы). В этом периоде ставят задачу создания мышечной опоры путем значительного укрепления мышц спины и брюшного пресса. Укрепление мышц достигается медленным выполнением упражнений, многократным повторением одного и того же движения и статическим напряжением мышц. Сокращение мышц спины усиливается работой рук с гантелями. К концу третьего периода число упражнений доводят до 30 и более за 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 10—15 раз. Кроме занятий, проводимых методистом, больной должен заниматься самостоятельно еще 2 раза в день.

Четвертый период (61-80-й день после травмы). Упражнения в этом периоде являются подготовительными к переходу в вертикальное положение и к упражнениям стоя. Их задачи — выработать у больного правильную осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной находится на ногах сначала 10—20 мин. Постепенно это время доводят до нескольких часов. Затем больного выписывают для амбулаторного лечения.

Через 60—80 дней, в зависимости от тяжести перелома, больной свободно передвигается без помощи корсета, костылей или трости. Сидеть больному разрешают через 31/2—4 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 8—10 мес, но к тяжелому физическому труду больные могут быть допущены не ранее чем через год после травмы.

Функциональный метод обеспечивает хорошие результаты, но не исправляет полностью искривление позвоночника. Для этого применяют одномоментную или постепенную репозицию компрессионных переломов тел позвонков. Принцип вправления заключается в максимальном разгибании позвоночника. Репозицию осуществляют под местной анестезией по Шнеку.

Техника анестезии по Шнеку. Положение больного на боку. Отступя на 6 см от остистого отростка сломанного позвонка в сторону лежания, вкалывают иглу под углом 35° по направлению к телу сломанного позвонка. Последовательно анестезируя

1 % раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку, мышцы, проводят иглу до упора в поперечный отросток (или ребро), затем определяют иглой верхний край отростка и продвигают ее до упора в тело позвонка (рис. 2). На правильное положение иглы указывает появление крови из гематомы в области перелома позвонка. Вводят 5-10 мл 1 % раствора новокаина.

Рис. 2. Техника анестезии области перелома позвонка по Шнеку

Производят форсированное переразгибание позвоночника, для чего туловище больного укладывают на два стола с промежутком между ними и подтягивают его с помощью блока за плечи и за ноги. В таком положении накладывают гипсовый корсет (рис. 3) на 3—4мес. Одномоментную репозицию производят через 8 дней после травмы, после ликвидации явлений и местного, и общего шока и восстановления сил больного. При переломах, осложненных повреждением спинного мозга и наличием параличей, особенно при наличии подвывиха позвонка, вправление следует производить в первые сутки. Имеются сведения об исчезновении параличей и парезов через несколько часов после репозиции.

Рис. 3. Гипсовые корсеты: а — при переломах нижнегрудных позвонков; б — при переломах верхнегрудных позвонков

При нестабильных переломах показано оперативное лечение. Задний спондилодез осуществляют металлическими пластинами. Для формирования костного блока между остистыми и поперечными отростками используют костные аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости (губчатые) или из малоберцовой (кортикальные). При разрушении тела позвонка применяют передний спондилодез с костной аутопластикой (рис. 4) или транспедикулярную фиксацию.

Рис. 4. Транспедикулярная фиксация с дистракцией (а) и компрессией (б) тел позвонков; варианты переднего спондилодеза с использованием различных металлоконструкций (в-ж)

Оперативное лечение способствует ранней мобилизации больных, сокращает сроки постельного режима (на 1—11/2 мес), дает возможность раньше приступить к активной ЛФК.

Продолжительность реабилитации — от 2 до 10 мес, в зависимости от тяжести переломов.

Сроки нетрудоспособности колеблются от 6 мес до 1 года.

Переломы дужек позвонков обычно сочетаются с переломами других частей позвоночника, в частности тел позвонков. Наиболее часто повреждаются дужки шейных позвонков вследствие того, что они широки и недостаточно прочны.

Переломы дужек возникают в результате непосредственного удара или падения на голову. Диагноз ставят на основании данных рентгенографического исследования.

Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение 2—3 нед. с последующим ношением воротника Шанца.

Оскольчатые переломы дужек могут вызвать сдавление спинного мозга и требуют срочного оперативного лечения, заключающегося в удалении осколков.

Переломы остистых отростков встречаются редко и возникают либо от непосредственного приложения силы, либо от чрезмерного сокращения мышц.

Диагноз ставят на основании резкой болезненности при пальпации поврежденного отростка, а также его подвижности.

Лечение: постельный режим в течение 3-4 нед., массаж, ЛФК, УВЧ.

Переломы поперечных отростков возникают либо от резкого сокращения мышц, либо в результате непосредственного приложения силы. Типичный симптом — строго локализованная болезненность в паравертебральной области при движениях в сторону, противоположную повреждению (симптом Пай-ра, держится до 2-3 нед.).

В положении на спине больной не может поднять ногу на стороне повреждения (симптом «прилипшей» пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазобедренном суставе вызывает резкую боль на месте перелома вследствие растягивания подвздошно-поясничной мышцы. Нередко наблюдаются корешковые явления, проявляющиеся гипер- или гипестезией. Диагноз уточняют по рентгенограмме.

Лечение: постельный режим в течение 3 нед. с одновременным применением ЛФК, массажа, светолечения. При поступлении больного необходимо сделать новокаиновую блокаду области поврежденных отростков.

Трудоспособность восстанавливается в сроки от 1 до 2 мес. в зависимости от профессии больного.

Переломовывихи. Признаки: резкие боли в позвоночнике, иррадиирующие в ноги, выраженная деформация позвоночника, симптомы поражения спинного мозга. При таких повреждениях шейного отдела прогноз неблагоприятный.

При переломовывихах в поясничном отделе прогноз лучше, большинство больных выживают.

Лечение заключается в одномоментном вправлении посредством вытяжения и противовытяжения по длиннику позвоночника с одновременным давлением на выступающий позвонок.

Если неоперативным путем вправление не удается и имеются явления сдавления спинного мозга, то необходимо прибегнуть к срочному оперативному вмешательству.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

При лечении травм позвоночника конечной целью является восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции.

Лечение травм шейного отдела позвоночника

Травма C1 – C2

Переломы двух верхних шейных позвонков имеют особое значение из-за частоты и выраженности неврологических расстройств при этих травмах. Отсутствие между затылочной костью и атлантом, а также между атлантом и осевым позвонком каких либо амортизаторов способствует их повреждению. Перелом С1 описал Джефферсон.

Схематическое изображение перелома Джеферсона

Механизм травмы:

  1. ныряние головой вниз,
  2. падение тяжести на голову.

Травма сопровождается болью, резким ограничением движений в шейном отделе позвоночника, пациент удерживает свою голову руками. Выполняется рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях: стандартная боковая рентгенография и прямая рентгенограмма через широко открытый рот. На прямой рентгенограмме в норме наружные поверхности С1 и С2 совпадают и находятся на одной линии, зуб С2 располагается по середине между боковыми массами С1. При переломе Джеферсона боковые массы С1 выходят за пределы боковых масс С2.

Схематическое изображение и рентгенограмма
с признаками расхождения боковых масс С1 позвонка
при переломе Джеферсона

Лечение при неосложненных переломах:

  1. торакокраниальная гипсовая повязка на период до 6 месяцев. Сращение медленное. В случае несращения выполняется окципитоспондилодез;
  2. лечение с использованием «Гало»-аппарата сроком 3–4 месяца.

Перелом С2 Это переломы зубовидного отростка. Механизм травмы как при переломах Джефферсона. В зависимости от направления силы воздействия на позвоночник выделяют переломы зубовидного отростка С2:

  1. сгибательные переломы (зуб смещается кпереди);
  2. разгибательный (зуб смещается кзади);
  3. перелом без смещения.

Перелом зубовидного отростка может происходить:

  1. у основания;
  2. по середине;
  3. у верхушки.

Локализация переломов зубовидного отростка С2 позвонка

Лечение переломов зубовидного отростка: перелом без смещения лечится консервативно методом: вытяжение на петле Глиссона 1–1,5 месяца с последующим наложение торакокраниального гипсового корсета сроком на 4–6 месяцев.

Переломы со смещением требуют репозиции. Одним из лучших методов оперативного лечения данного типа повреждения является наложение «Гало»-аппарата с последующей репозицией. Сроки аппаратного лечения – 3–4 месяца.

Ротационные подвывихи атланта

В шейном отделе позвоночника эти повреждения составляют до 70% повреждений. Возникают при резком повороте головы в сторону, чаще в детском возрасте. При ротационном подвывихе повреждается капсульно-связочный аппарат. При этом голова находится в вынужденном положении, как при врождённой мышечной кривошее, имеется рефлекторное напряжение мышц, ограничение движений и болезненность.

На рентгенограмме через рот имеется разное расстояние между зубом и боковой массой С1.

Рентгенологические признаки ассиметрии между зубом С2 и боковыми массами С1

При лечении используют петлю Глиссона с грузом до 1–2 кг (для детей – 1 кг, для взрослых– 2 кг) в течение 7–10 дней, затем воротник Шанца. Фиксация воротником до 1 месяца после травмы.

Травматический спондилолистез С2 позвонка (перелом «палача», повреждение Педерсона). Данный тип повреждения возникает в результате форсированного разгибания позвоночника, которое сопровождается осевой нагрузкой, например при ударе головой о лобовое стекло во время ДТП. Происходит перелом межсуставной части дуги С2 позвонка, а при продолжающейся гиперэкстензии смещение его тела кпереди.

Схематическое изображение травматического спондилолистеза С2 позвонка

Пациентов беспокоит боль в зоне иннервации затылочного нерва (половина затылочной области), ограничение движений, ощущение неустойчивости в шейном отделе позвоночника. Нередко в области лба и подбородка имеются ссадины и подкожные кровоизлияния.

Так как анатомически спинномозговой канал в шейном отделе позвоночника широкий, повреждения чаще бывают неосложнёнными.

Лечение:

  1. скелетное вытяжение в положении экстензии 3 недели с последующим наложением торакокраниальной гипсовой повязки на 3 месяца;
  2. методика лечения «Гало»– аппаратом сроком до 4-х месяцев.

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи С3–С7 позвонков

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи С3–С7 позвонков являются наиболее часто встречающимися нестабильными повреждениями этого отдела позвоночника.

При свежих вывихах и переломо-вывихах на уровне С2-С7 позвонков в рамках оказания ургентной помощи вправление сместившихся позвонков считается экстренным видом помощи, которая должна оказываться в специализированных отделениях (ручное вправление по Гютеру, скелетное вытяжение за теменные бугры или на петле Глиссона).

Торако-краниальная гипсовая повязка

Консервативное лечение показано пациентам при наличии I степени повреждения тел позвонков и отсутствии неврологической симптоматики. При консервативном лечении вытяжение осуществляют в течение 6–7 недель, затем накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 3–4 месяца. Она накладывается в условиях разгрузки и гиперэкстензии шейного отдела. Отдельным пациентам осуществляют иммобилизацию шеи гипсовым или съемным ортопедическим воротником Шанца еще в течение 4–5 недель.

Оперативное лечение. Показания: безуспешное закрытое вправление, повреждения с выраженной нестабильностью, осложненные переломо-вывихи.

Цель операции:

  1. ранняя декомпрессия сосудисто-нервного содержимого позвоночного канала,
  2. восстановление анатомических взаимоотношений в пораженных сегментах,
  3. прочная стабилизация позвоночника,
  4. ранняя активизация и полноценная реабилитация пациентов.

Основные оперативные вмешательства при травмах на шейном отделе позвоночника: «Гало»-фиксация, операции переднего и заднего спондилодеза.

«Гало»-аппарат

При травматических неосложненных повреждениях шейного отдела позвоночника предпочтительным методом лечения является применение «Гало»-аппарата.Это позволяет выполнить репозицию позвонков, осуществить жесткую стабилизацию сегмента, активизировать пациента и улучшить качество его жизни.

В основном данная методика применяется при травмах верхнешейного отдела позвоночника переломах и переломо вывихах С1-С2, но также она может быть применена в лечении нестабильных повреждений средне- и нижнешейного отдела позвоночника.

«Гало»-фиксация при травме переломо-вывиха С2Лечение «Гало»-аппаратом неосложненного переломо-вывиха С6 позвонка

Наложение «Гало»-аппарата. Операция выполняется под местной анестезией. Закрепляется сфера аппарата винтами, фиксированными в наружной кортикальной пластинке лобной и затылочной кости. Затем одевается на грудную клетку пластиковый корсет, который посредством репозиционных штанг соединяется со сферой. Интраоперационно осуществляется закрытая репозиция перелома и стабильная фиксация в данном аппарате. Возможно выполнение окончательной репозиции на 2–5 сутки. Пациентам с первых суток после операции разрешается ходить. Через 3–4 месяцев после демонтажа аппарата иммобилизация осуществляется стандартным воротником Шанца сроком от 1 до 2 месяцев в зависимости от рентгенографических данных и результатов КТ.

Методика переднего и заднего спондилодеза при травмах шейного отдела позвоночника применяется при нестабильных, осложненных переломах или переломо-вывихах. Используются различные варианты декомпрессивно-стабилизирующих металлокостнопластических операций на передних отделах позвоночника: передний спондилодез с применением ауто-, аллотрансплантатов, накостных пластин, имплантатов из пористого титана и т.д.

Рентгенограммы пациента с переломо-вывихом С3 до и после оперативного лечения – передней декомпрессии спинного мозга, переднего спондилодеза аутотрансплантатом С3-С4

При выполнении переднего спондилодеза осуществляется доступ к передне-боковым поверхностям тел позвонков, производится частичная или полная резекция поврежденного позвонка со смежными дисками, выполняется декомпрессия спинного мозга и корешков с последующим замещением полученного дефекта костным ауто- или аллотрансплантатом. Для более прочной стабилизации костную пластику дополняют металлоконструкциями.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа на шейном отделе позвоночника выполняются при осложненных переломах позвонков, когда повреждается задний опорный комплекс.

Лечение повреждений грудо-поясничной локализации

  1. Методы лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов грудной и поясничной локализации:
  2. метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом,
  3. функциональный метод,
  4. комбинированный консервативный метод, консервативно-функциональный метод ранней активизации пациентов.

1. Метод одномоментной репозиции. В основу метода положено одномоментное переразгибание позвоночника. Неповрежденная передняя продольная связка, а также лежащие на передней поверхности позвоночника мышцы выдерживают усилие в нижнегрудной и поясничной области до 500 кг.

Экстензионный торакоабдоминальный гипсовый корсет

Показания. Компрессионные, клиновидные, стабильные переломы тел грудных и поясничных позвонков 1–2 степени тяжести у физически крепких молодых людей. При гиперэкстензии за счет напряжения передней продольной связки, которая прочно соединена с передней поверхностью тел позвонков, происходит восстановление высоты тела сломанного позвонка, нормальных анатомических взаимоотношений в дугоотростчатых суставах между спинным мозгом и стенками позвоночного канала. После репозиции накладывается экстензионный торакоабдоминальный гипсовый корсет с 3 точками опоры: рукоятка грудины, лонное сочленение, поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза.

Оптимальным сроком для одномоментной репозиции является 6–10 день после травмы. После обезболивания пациент укладывается лицом вниз на столах разной высоты таким образом, что поясничный и нижний грудной отдел хорошо провисают. В достигнутой гиперэкстнзии туловище обертывается ватно-марлевой повязкой и накладывается торакоабдоминальный гипсовый корсет.

Репозиция перелома позвоночника на разновысоких столах

На 2–3 день выполняется рентгенография позвоночника в боковой проекции. С первых дней проводят физиотерапию, ЛФК, массаж. Через 2 недели из положения лежа разрешается вставать и ходить. Сидеть пациенту разрешается значительно позже, через 1,5–2 месяца, так как в положении сидя нагрузка на передние отделы позвоночника максимальная.

Иммобилизация гипсовым корсетом продолжают в течение 4–6 месяцев, а в дальнейшем до 1 года – съемным ортопедическим корсетом. Трудоспособность восстанавливается через 1 год.

2. Функциональный метод лечения. Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала. Этот метод детально разработан В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг.Он делится на 4 периода:

1 период – 2–10 сутки после травмы – выполняются общегигиенические упражнения;

2 период – 10–20 сутки (у ослабленных пациентов до 30 суток) – упражнения для мышц спины и живота;

3 период (основной) – 20–60 сутки – максимальное укрепление мышц спины, живота и конечностей;

4 период – 60–80 сутки – подготовка к переходу в вертикальное положение и упражнения стоя.

Проводят иммобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную нагрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. Расправление сломанного позвонка при таком лечении не происходит. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется компенсаторным искривлением его смежных участков. Срок постельного режима 1,5–2 месяца. Корсет обычно не накладывают, после активизации пациента возможно использование полужесткого поддерживающего ортеза. Через 4–6 месяцев решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с вертикальной нагрузкой, должна быть исключена в течение первого года после травмы.

3. Комбинированный консервативный метод лечения. Это метод этапной репозиции тела сломанного позвонка и одновременно ЛФК по методике Гореневской-Древинг. Пострадавшего при поступлении в стационар укладывают на кровать со щитом в положении на спине. Под поясничную область или нижний грудной отдел подкладывают небольшой плотный валик. Через один день его заменяют новым, более высоким, а еще через 1–2 дня подводят валик высотой до 7–10 см и шириной 15–20 см. Вследствие «переразгибания» на валике постепенно происходит расправление тела сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы.

Схематическое изображение этапной репозиции путем «переразгибания» позвоночника на валике

Длительность пребывания пациентов на постельном режиме при компрессионных клиновидных переломах I степени составляет в пределах 6 недель, при более тяжелых повреждениях – 8–10 недель. В домашних и поликлинических условиях пострадавшему рекомендуется продолжать занятия лечебной гимнастикой.

4. Консервативно-функциональный метод ранней активизации пациентов. Используется при неосложненных, стабильных, компрессионных клиновидных переломах 1–2 тел позвонков грудной и поясничной локализации. Метод основан на раннем, активном ведении больных и предусматривает сокращение сроков формирования «мышечного» корсета. Анатомия сломанного клиновидно-компремированного позвонка не восстанавливается. Пациент укладывается на кровать со щитом, ему запрещается вставать и, садиться. С первых часов рекомендуется поворачиваться в кровати с одной стороны туловища на другую, выбирать удобное положение, желательно на животе. В положении на животе разгибатели спины включаются в активные движения при поднимании головы, рук, стоп и голеней. На следующий день назначается гигиеническая гимнастика, дыхательные упражнения, массаж мышц живота (для предупреждения пареза кишечника). ЛФК проводится 10–15 минут 3–4 раза в день.С 3–4 дня ЛФК направлена на увеличение силы разгибателей спины. Все движения выполняются только до легких болезненных ощущений.

Через 1–2 недели пострадавшим с хорошо развитой мускулатурой, а людям пожилого возраста через 3 недели разрешают вставать, ходить. Сидеть разрешается через 4 месяца. Через 4–6 недель пациенты выписываются на амбулаторное лечение.

Оперативное лечение травм грудного и поясничного отделов позвоночника. Для оперативного лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника разработано много новых хирургических технологий и соответствующих металлоконструкций для выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций из заднего и переднего хирургических доступов.

В зависимости от количества фиксируемых сегментов различают различные варианты стабилизации.

Варианты стабилизации в зависимости от количества фиксируемых сегментов и уровней: а) – моносегментарная,б – бисегментарная двухуровневая, в – трехуровневая

Применение универсального фиксатора при оскольчатых переломах без повреждения заднего опорного комплекса позволяет выполнить интраоперационно репозиционную декомпрессию за счет неповрежденной задней продольной связки. Репозиция выполняется путем постепенной гиперэкстензии и сегментарной дистракции.

Этапы репозиционной декомпрессии при оскольчатом переломе: а) введение ТПФ винтов, б) гиперэкстензия, в) дистракция и фиксация

При повреждении заднего опорного комплекса (переломах дуг позвонков, суставных отростков) производится ламинэктомия задняя декомпрессия спинного мозга с ТПФ.

Рентгеновские и РКТ снимки пациента до и после оперативного лечения — репозиционной декомпрессии перелома TH12, транспедикулярной фиксации на уровне TH11-TH12-L1РКТ-сканы.Задняя декомпрессия спинного мозга с ТПФ по поводу нестабильного перелома L2: а – аксиальная проекция, стеноз СМК, б – аксиальная проекция, задняя декомпрессия СМ путем ламинэктомии, в – боковая проекция, ТПФ поврежденного сегмента, г – аксиальная проекция, проведение винтов через корни дуг в тело позвонка

В тех случаях, когда имеют место оскольчатые, взрывные переломы тел позвонков со смещением отломков в сторону спинно-мозгового канала (СМК) и значительным его сужением (более 50%) возможно выполнение операции в два этапа. Первым этапом выполняется декомпрессия и стабилизация заднего  опорного комплекса (транспедикулярная фиксация), вторым — переднебоковая декомпрессия СМ, межтеловой спондилодез с использованием костных ауто-, аллотрансплантатов, протезов тел позвонков, углеродных композитных имплантов, пластин.

Современные конструкции для переднего спондилодеза

Тактика послеоперацинного ведения. После РКТ контроля эффективности оперативного лечения проводится индивидуально.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.

Компрессионный перелом различных отделов позвоночника

В ходе перелома позвоночника нарушается целостность его структурных элементов – позвонков. Механизмы перелома позвонков могут быть различными. Это флексия-экстензия (сгибание-разгибание), ротация (вращение вокруг продольной оси) и компрессия (сжатие, сдавливание) тел и дужек позвонков. Причем последний вид, компрессионный перелом позвоночника, в клинической практике встречается чаще всего. Этот же перлом является самым опасным в плане возможных осложнений.

Для того чтобы компрессионный перелом позвоночника «успешно» сформировался, необходимо наличие хотя бы одного из двух факторов. Это внешнее воздействие, сила которого превышает прочность костной ткани позвонков, либо изначальная слабость, несостоятельность этой ткани. Чаще всего имеет место первый вариант – травмы, основные причины компрессионного перелома позвонков.

Механизм травм может быть различным. Чаще всего это:

  • Падение с высоты на спину;
  • Падение с высоты на ноги или на ягодицы;
  • Сильный удар в спину;
  • Падение с высоты на спину тяжелого предмета;
  • Удар головой при нырянии, «травма ныряльщика» — наиболее частая причина компрессионного перелома шейного отдела позвоночника.

При определенных патологических состояниях возможно изменение структуры, снижение плотности костной ткани позвонков. В этих случаях для получения компрессионного перелома достаточно минимального внешнего воздействия, абсолютно не опасного для здоровых людей. Такие компрессионные переломы называют патологическими. Чаще всего они являются следствием остеопороза – снижения прочности и плотности костной ткани. Иногда к патологическим компрессионным переломам могут приводить туберкулезные и опухолевые поражения позвонков.

Отличительная черта компрессионного перелома позвоночника – уменьшение высоты тела позвонка под действием компрессии. Именно этот признак лег в основу классификации компрессионного перелома. Согласно этой классификации выделяют 3 степени компрессионного перелома:

Можете также почитать:
Доврачебная помощь при переломе позвоночника

  • Перелом 1 степени – высота тел позвонков уменьшилась менее чем на 30% от исходной;
  • Перелом 2 степени – высота уменьшилась больше чем на 30%, но меньше 50%;
  • Перелом 3 степени – уменьшение высоты позвонков более чем на 50% от исходной.

Наряду с телами позвонков при компрессионном переломе нередко страдают их дуги. Компрессионные переломы бывают единичными и множественными, соответственно, с повреждением одного или нескольких позвонков. Кроме того, различают стабильные и нестабильные компрессионные переломы. В первом случае целые и поврежденные позвонки не смещаются друг относительно друга, и общая структура позвоночника не нарушается. При нестабильных компрессионных переломах происходит смещение позвонков, формируется т.н. переломовывих.

Основные симптомы компрессионного перелома позвоночника:

  • Боль в месте перелома;
  • Видимая деформация позвоночника;
  • Местный отек мягких тканей;
  • Ограничение объема или полное отсутствие движений в позвоночнике;
  • Ссадины или ушибленные раны кожи в области перелома.

При компрессионном переломе наряду с позвонками поражаются и другие структуры – связки позвоночника, межпозвонковые диски, мышцы, кровеносные сосуды с развитием кровотечений различной степени тяжести.

Неврологические осложнения

Так схематически выглядит клиновидная деформация тела позвонка при компрессионном переломе

Но главная опасность при переломе не в повреждении позвонков, и даже не в возможном кровотечении. В результате компрессии формируется клиновидная деформация тел позвонков, которые в продольном сечении приобретают форму клина – треугольника, обращенного основанием в сторону спинномозгового канала. Такой позвонок смещается в сторону канала и повреждает находящийся там спинной мозг. Особенно опасны в этом плане нестабильные компрессионные переломы.

Степень повреждения спинного мозга может быть различной – от сотрясения или ушиба до полного разрыва в поперечном сечении. И, чем выше уровень повреждения, тем тяжелее неврологические проявления. Компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника чреват параличом обеих нижних конечностей (нижняя параплегия) и потерей контроля над тазовыми органами. Правда, у взрослых людей ниже 1-го поясничного позвонка вещество спинного мозга отсутствует. Зато здесь проходит мощный нервный пучок, т.н. конский хвост, дающий чувствительные и двигательные волокна к коже, мышцам, органам таза, нижних конечностей.

Компрессионный перелом грудного отдела позвоночника и сопутствующее повреждение спинного мозга наряду с предыдущими симптомами протекает с затрудненным дыханием, снижением чувствительности в грудной клетке, в области спины и живота, с нарушением тонуса диафрагмы. А при повреждении спинного мозга в шейном отделе выключаются из работы все группы мышц 4-х конечностей (тетраплегия), живота, грудной клетки. Это приводит к затруднению акта дыхания и к необходимости перевода пациента на искусственную вентиляцию легких.

А так деформация позвонка выглядит на компьютерной томограмме

Лечить пациента с компрессионным переломом позвоночника нужно тотчас после получения травмы. Правильная и своевременная транспортировка в профильное лечебное учреждение – это тоже вид лечения. Ошибки на этом этапе могут дорого обойтись. Смещение осколков на этапе следования в больницу может привести к неврологическим осложнениям даже в тех случаях, если их изначально не было. Чтобы не допустить осложнений, пациента укладывают на спину (не на бок, и не на живот) на ровную жесткую поверхность.

В больнице врач проведет диагностику – внешний осмотр, рентгенографию и компьютерную томографию позвоночника. Обязательно назначаются обезболивающие препараты – Кетанов, Анальгин, Ренальган. При сопутствующей травме спинного мозга применяют специфические препараты, улучшающие кровообращение и обменные процессы в спинномозговой ткани – Пентоксифиллин, Трентал, Актовегин.

Даже в отсутствие повреждения спинного мозга пациентам с компрессионным переломом в течение первых недель показан строгий постельный режим. Впоследствии допускается минимальная двигательная активность. При этом пациенту рекомендуют в основном стоять или ходить – не сидеть. В это время показано ношение специального корсета. Корсет путем иммобилизации (обездвиживания) стабилизирует поврежденный позвоночник. Пользоваться корсетом нужно не менее 2 мес. с момента получения травмы.

При компрессионном переломе шейных позвонков в качестве иммобилизирующего приспособления используют воротник Шанца

Спустя 1,5 мес. с начала травмы должна осуществляться реабилитация. Проводится легкий массаж, физиотерапевтические процедуры – УВЧ, магнит, электрофорез с кальцием. В отсутствие осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний полная консолидация (срастание) сломанных позвонков происходит примерно за 3 мес. После этого восстановление проводят в течение полугода. Продолжаются курсы массажа, физиотерапевтических процедур. С целью укрепления мышц спины и расширения объема движений показаны щадящие физические нагрузки в рамках лечебной физкультуры.

Видео о причинах и механизмах развития компрессионного перелома позвоночника:

Компрессионные переломы 3 степени, тяжелые оскольчатые переломы тел позвонков, сопутствующие повреждения спинного мозга служат показаниями к оперативному вмешательству. В ходе операции проводят декомпрессию – убирают фрагменты тел позвонков, и, насколько это возможно, восстанавливают функцию спинного мозга. Для обеспечения целостности позвонков проводят различные методы позвоночной пластики (вертебропластики), в т. ч. и с применением современных синтетических материалов, способных заменить поврежденную костную ткань.

Лечение и последствия компрессионного перелома позвоночника

Позвоночный столб образуется благодаря взаимосвязи отдельных костей – позвонков. Как и любая другая кость, позвонок подвержен травмам, которые приводят к его перелому.

Перелом позвоночника – частая травма среди пожилых людей. Однако в последнее время увеличивается частота возникновения патологии среди молодого населения.

Классификация

Все переломы позвонков можно разделить на несколько видов. Классификация по механизму получения травмы подразделяет патологию на следующие виды:

  1. Компрессионный перелом позвоночника – при этой травме тело позвонка сдавливается сверху и снизу, сжимается собственным весом. Эта патология является наиболее частым видом травмы.
  2. Декомпрессионный перелом позвоночника – при этом редком виде травмы позвонок растягивается, а не сжимается. В основном такой механизм происходит при дорожно-транспортных происшествиях.
  3. Взрывной, осколочный вид травмы – этот механизм характеризуется образованием множественных осколков позвонка. Взрывной перелом происходит не только при воздействии взрывной волны на тело позвонка. Кость нередко распадается на осколки и при компрессии высокой силы.

Самым частым видом травмы является компрессионный перелом позвоночника. Следует разобраться в нем подробнее. Этот вид травмы врачи разделяют по степени тяжести:

  • Перелом 1 степени – сдавление тела происходит менее, чем на 1/3 его высоты.
  • Перелом 2 степени – позвонок сдавливается наполовину.
  • Перелом 3 степени – компрессия более 50% от высоты тела позвонка.

Наиболее тяжелым для лечения является перелом 3 степени. При этой патологии от позвонка неизбежно откалываются участки кости. Они нарушают анатомию нервных образований и повреждают спинной мозг.

Почему происходит компрессионный перелом позвоночника? Непосредственной причиной травмы могут быть следующие события:

  • Спортивные перегрузки.
  • Падения с большой высоты.
  • Дорожно-транспортные происшествия.
  • Взрывные ранения.
  • Бытовые травмы.

Предрасполагают возникновению патологии такие факторы, как:

  1. Остеопороз. Из-за этой патологии компрессионный перелом чаще возникает у пожилых людей. С возрастом минеральная плотность костей снижается. Позвонки у пожилых людей способны травмироваться даже при падении с высоты собственного тела.
  2. Обменные нарушения и гиповитаминозы.
  3. Болезни кишечника, поджелудочной железы, печени и связанная с ними мальабсорбция (недостаточное всасывание продуктов питания в желудочно-кишечном тракте).
  4. Сподилолистез.
  5. Слабость мышечного и связочного каркаса спины.
  6. Остеомиелит позвонков.
  7. Системные заболевания соединительной ткани.
  8. Опухоли позвоночного столба.
  9. Гнойные абсцессы.
  10. Длительный постельный режим с последующей физической нагрузкой.

Конечно, компрессионный перелом позвоночника в большинстве случаев возникает у пожилых людей. Основным фактором является остеопороз, однако с возрастом накапливается и другая патология органов и систем.

Описываемая травма у молодых людей должны стать причиной поиска сопутствующего заболевания, если только повреждение не произошло при чрезмерной нагрузке (падение или ДТП).

Независимо от того, в каком отделе произошла травма, существуют некоторые общие признаки, указывающие на повреждение позвоночника. К ним относятся следующие симптомы:

  1. Высокоинтенсивная боль в спине, отдающая в руки или ноги. Возникает сразу после травмы.
  2. При остеопорозе боль может нарастать постепенно, по мере компрессии тела кости.
  3. Невозможность пошевелить соответствующим отделом спины.

Других характерных симптомов, присущих повреждению любого отдела спины, выделить сложно. Стоит остановиться на клинической картине перелома каждого этажа позвоночника (шейного, грудного, поясничного) в отдельности.

Компрессионный перелом шейного отдела спины

Симптомы травмы шейного этажа спины имеют достаточно характерную картину. К признакам поражения шейного отдела относятся такие проявления, как:

  • Боль в области шейного отдела позвоночника.
  • Слабость, головокружение.
  • Потеря сознания.
  • Прострелы интенсивной боли в руку.
  • Онемение, потеря чувствительности в одной или нескольких руках.
  • Изменение артериального давления.

Травмы шейного отдела позвоночника являются очень опасными для жизни и трудового прогноза. При обнаружении подобных признаков у человека, нужно немедленно вызывать скорую помощь.

Повреждения шейного отдела являются частой причиной инвалидности человека.

Компрессионный перелом грудного отдела позвоночника

Перелом грудного отдела позвоночника имеет мало особенных клинических проявлений. После получения травмы пациент почувствует боль в соответствующем отделе спины.

Иногда прострелы боли передаются по ходу ребра на грудную клетку.

Компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника

Перелом поясничного отдела позвоночника в подавляющем большинстве случаев возникает в области L1 (первого поясничного позвонка). L1 – уровень позвоночника, находящийся на переходе грудного отдела в поясничный. Особенности биомеханики и изгибов позвоночного столба обуславливают высокую частоту переломов L1-позвонка.

Если у человека произошел перелом L1 или другого поясничного позвонка, возникают следующие симптомы:

  • Интенсивная боль в пояснице.
  • Невозможность разогнуть спину.
  • Прострелы в ягодицы и ноги.
  • Онемение того или иного участка кожи ноги.
  • Непроизвольные мочеиспускания и дефекация.

Диагностика

При постановке диагноза перелома позвонка врач проведет несколько исследований. Виды диагностических процедур:

  • Рентгенография пораженного отдела в нескольких проекциях.
  • Компьютерная томография.
  • Магнитно-резонансная томография.

Для постановки полноценного диагноза потребуется консультация врача невролога или нейрохирурга.

Осложнения

Не стоит недооценивать степень тяжести такого заболевания, как компрессионный перелом позвоночника, последствия этой травмы могут серьезно изменить жизнь пострадавшего. К осложнениям травмы относятся:

  • Нестабильность позвонков.
  • Деформации позвоночного столба
  • Хроническая дорсалгия.
  • Парезы и параличи.
  • Потеря кожной чувствительности.
  • Недержание мочи и кала.
  • Стеноз позвоночного канала.
  • Миелопатия.

Предотвратить подобные явления можно, если вовремя начать лечение повреждения.

Как лечить полученное повреждение спины? Прежде всего, следует обратиться к специалисту. Он выберет метод терапии:

  • Консервативное лечение.
  • Оперативное лечение.

После любого из перечисленных способов требуется полноценное восстановление – курс реабилитационной терапии.

Лечить описываемые травмы в домашних условиях без предварительной консультации врача противопоказано. Это может привести к тяжелым осложнениям.

Консервативное лечение

После поступления пациента в стационар врач начнет лечение с обезболивания. Для этого применяются различные анальгетические препараты. Анальгетики принимаются в течение всего периода консервативного периода. Непосредственно консервативная терапия заключается в одномоментной или постепенной реклинации позвонка. С помощью специальных аппаратов врач возвращает тело кости на место его анатомического положения.

Эффект закрепляется с помощью иммобилизации – на пораженный отдел накладывается корсет или гипсовая повязка на срок до 3 месяцев.

Такое лечение применяется при первой, реже второй степени травмы.

Хирургическое лечение

При второй и особенно третьей степени повреждения необходимо выполнение оперативного вмешательства. Показаниями к хирургическому лечению также являются поражения нервных структур, нестабильность позвоночника, не купируемый болевой синдром.

Операцию могут проводить через передний или задний доступ в зависимости от степени вовлечения тех или иных образований. Врач производит декомпрессию нервов, удаляет осколки позвонка, стабилизирует пораженную кость или протез в области двигательного сегмента.

После проведенной операции любой пациент проходит курс реабилитации, направленной на восстановление утраченных функций.

Реабилитация

Реабилитация после компрессионного перелома позвоночника необходима абсолютно всем пациентам. Она включает несколько методов терапии:

  • Лечебная иммобилизация.
  • Упражнения лечебной физкультуры.
  • Массаж и физиотерапия.

Иммобилизация

После того как пораженный позвонок займет свое анатомическое положение, необходимо закрепить его в этом месте. Это позволяет сделать лечебная иммобилизация. Метод предполагает использование различных бандажей и корсетов, которые могут надеваться на любой отдел спины.

Корсет при компрессионном переломе позвоночника создает неподвижность, ускоряет заживление, профилактирует рецидивы травмы. Назначаются бандажные конструкции только специалистом, поскольку врач определяет степень необходимой компрессии.

Ортопедические салоны предлагают большой спектр устройств, которые позволят достичь скорейшего эффекта восстановления.

Упражнения ЛФК при переломе позвоночника являются одним из основных методов восстановления. Гимнастика выполняется после разрешения специалиста. Упражнения предполагают постепенное увеличение нагрузки, тренировку мышц спины.

Занятия проходят в несколько этапов, в ходе которых упражнения постепенно усложняются. В начале периода реабилитации рекомендуется выполнять гимнастику под контролем специалиста.

Упражнения после повреждения спины направлены на достижения следующих эффектов:

  • Улучшают кровоснабжение пораженного отдела.
  • Снимают отек и воспаление.
  • Укрепляют мышечный каркас спины.
  • Восстанавливают общий тонус организма.
  • Подготавливают позвоночник к повседневным нагрузкам.

При переломе возможны следующие упражнения:

  • Дыхательная гимнастика.
  • Упражнения для верхних и нижних конечностей.
  • Занятия на животе для укрепления мышечного каркаса спины.
  • Наклоны и повороты.
  • Занятия с фитболом.
  • Упражнения с гантелями.
  • Осевые нагрузки.

Упражнения перечислены в порядке возрастания нагрузки. Выбирать время перехода на следующий этап должен специалист по ЛФК.

Массаж и физиотерапия

Реабилитация после перелома позвоночника может включать курсы массажа и мануальной терапии. Массаж полезно выполнять после лечебной физкультуры. Эти процедуры позволяют расслабить мышцы, снять отечность и воспаление, ускорить восстановление тканей.

Массаж обладает отвлекающим эффектом, приводит в тонус нервные структуры позвоночника.

Схожим с массажем эффектом обладает и комплекс физиопроцедур. Врач выбирает варианты физиолечения в зависимости от противопоказаний и возможностей пациента.

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Сергей Бубновский утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! >>

  • Проспект мира
  • Сретенский бульвар
  • Сухаревская
  • Трубная
  • Цветной бульвар
  • Марксистская
  • Площадь Ильича
  • Римская
  • Крестьянская застава
  • Пролетарская
  • Таганская
  • Новые Черемушки
  • Проспект Вернадского
  • Ломоносовский проспект
  • Белорусская
  • Маяковская
  • Менделеевская
  • Новослободская
  • Добрынинская
  • Октябрьская
  • Полянка
  • Серпуховская
  • Чкаловская
  • Полежаевская
  • Хорошево
  • Медведково
  • Марьино
  • Планерная
  • Сходненская
  • Беляево
  • Молодежная
  • Киевская
  • Студенческая
  • Текстильщики
  • Алексеевская
  • ВДНХ
  • Бауманская
  • Каширская
  • Краснопресненская
  • Улица 1905 года
  • Войковская
  • Балтийская
  • Китай-город
  • Кузнецкий мост
  • Лубянка
  • Площадь Революции
  • Панфиловская
  • Люблино
  • Братиславская
  • Пионерская
  • Филевский парк
  • Спортивная
  • Фрунзенская
  • Лужники
  • Пушкинская
  • Тверская
  • Чеховская
  • Пятницкое шоссе
  • Баррикадная
  • Щелковская
  • Алма-Атинская
  • Новоясеневская
  • Ясенево
  • Битцевский парк
  • Александровский сад
  • Арбатская
  • Библиотека им. Ленина
  • Боровицкая
  • Речной вокзал
  • Перово
  • Беговая
  • Дубровка
  • Коломенская
  • Волжская
  • Кузьминки
  • Университет
  • Бабушкинская
  • Юго-западная
  • Комсомольская
  • Красносельская
  • Отрадное
  • Курская
  • Кропоткинская
  • Смоленская
  • Парк культуры
  • Новокосино
  • Славянский бульвар
  • Тургеневская
  • Чистые пруды
  • Савеловская
  • Достоевская
  • Каховская
  • Севастопольская
  • Чертановская
  • Новокузнецкая
  • Павелецкая
  • Третьяковская
  • Румянцево
  • Авиамоторная
  • Кутузовская
  • Парк Победы
  • Строгино
  • Коньково
  • Красные Ворота
  • Марьина Роща
  • Крылатское
  • Нагатинская
  • Тропарево
  • Сокольники
  • Электрозаводская
  • Фонвизинская
  • Рижская
  • Жулебино
  • Котельники
  • Щукинская

Компрессионный перелом позвоночника

Компрессионный перелом позвоночника представляет собой повреждение, которое происходит при одновременном сгибании и сжатии.

В результате этого позвонок сдавливается и трескается. Подобные травмы появляются при падении с высоты на ноги или ягодицы. Также причина может заключаться в вынужденном сгибании туловища.
Особенную опасность такой перелом представляет для детей и пожилых людей. Таким пациентам нередко показана иммобилизация пораженного участка. Поэтому после травм разной степени тяжести следует обращаться к врачу, чтобы не причинить вреда своему здоровью.

Суть патологии

Компрессионный перелом позвоночника или таза представляет собой достаточно распространенное повреждение, возникающее при одновременном сжатии и сгибании столба. Давление приводит к тому, что позвонки сдавливаются и трескаются.
В большинстве случаев данная патология возникает в поясничном и грудном отделах позвоночника. Максимальное давление в груди приходится на 11 и 12 позвонки. Именно поэтому часто развивается компрессионный перелом 12 позвонка.
В поясничном отделе страдают l1-l5 позвонки. При поражении позвонка l1 обычно сдавливаются нервные корешки. Иногда возникает перелом таза. Шейный отдел страдает намного реже. Обычно это происходит при падении с высоты, автомобильных авариях или сильных ударах по голове.

Классификация

Компрессионные переломы делят в зависимости от степени тяжести повреждения позвоночника:

  • 1 степень тяжести – наблюдается уменьшение высоты позвонка менее чем на половину его исходного размера;
  • 2 степень тяжести – происходит снижение высоты позвонка вдвое;
  • 3 степень тяжести – наблюдается уменьшение более половины высоты позвонка.

Неосложненный перелом провоцирует болевой синдром в районе поясницы

В сложных случаях показана полная иммобилизация пораженной части позвоночника. Для этой цели применяют специальные корсеты.
Также компрессионный перелом позвоночника делят в зависимости от наличия или отсутствия последствий для здоровья:

  1. Неосложненный перелом провоцирует болевой синдром в районе поврежденной зоны – поясницы, таза, груди. Нередко имеет скрытое течение, а потому человек не обращается за врачебной помощью. Однако этот вид перелома может стать причиной серьезного вреда здоровью – он способен привести к появлению остеохондроза или радикулита.
  2. Осложненные переломы вызывают не только боли, но и неврологические нарушения. Высокую степень тяжести имеет оскольчатый перелом, поскольку он приводит к повреждению нервных корешков. Осложненные формы патологии прогрессируют постепенно, принося много вреда здоровью – в частности, они вызывают потерю чувствительности конечностей и проблемы в работе органов таза. Для лечения нередко применяется иммобилизация.

Главной причиной поражения 11-12 позвонков или l1-l5 являются травматические повреждения. Обычно эта патология развивается при падении на месте. Также повреждение остистого отростка может возникать при падении с высоты на поясницу или ноги. К перелому могут приводит поражения таза или сильные толчки.
Еще одним фактором, который может приводит к повреждению позвонков 11-12 или l1-l5, являются сложные патологии. Они могут провоцировать деструкцию костей всего тела, включая поясницу. К таким болезням относят сифилис, туберкулез, опухолевые образования.
Также важно учитывать, что деформации отдела l1-l5 увеличивают риск развития компрессионных переломов позвоночника и таза.

Если компрессионный перелом позвоночника является результатом внезапного повреждения, симптомы включают сильные боли в пораженной области. Также дискомфорт может затрагивать конечности и другие части тела.
Нередко у людей возникают такие признаки, как слабость и онемение. Подобные симптомы появляются в том случае, если при переломе страдают нервные структуры.
Если же патология имеет умеренное развитие, то болевой синдром нарастает постепенно. В сложных случаях задние части тела позвонка смещаются в спинномозговой канал, что приносит много вреда здоровью.

Особенности переломов у детей

У детей компрессионный перелом имеет несколько другие симптомы, чем у взрослых, и может принести много вреда здоровью. В данном случае подобные травмы обычно возникают при падении с высоты на спину. Именно поэтому перелом обычно находится в грудном отделе. Однако также может поражаться поясница или кости таза.

Иммобилизация при сложных переломах позвоночника

Если вовремя не начать лечение, такая травма может принести много вреда здоровью. В результате у детей развивается некроз позвоночника, кифосколиоз, что в итоге приводит к инвалидности.
При падении с высоты у детей может появиться посттравматическое апноэ. В этом случае возникают такие симптомы, как нарушение дыхания, напряжение мышечной ткани, снижение подвижности. При невысокой степени тяжести перелома клиническая картина имеет стертый характер, а потому родители могут ошибиться с диагнозом. Именно поэтому падение ребенка с высоты должно стать поводом для обращения к врачу.
Лечение подобных переломов у детей заключается в разгрузке передней части позвоночника. Для этой цели применяют петлю Глиссена, которую располагают чуть ниже 14 позвонка.
Если наблюдается перелом нескольких позвонков, осуществляется их иммобилизация при помощи корсета. Восстановление высоты позвонка у детей занимает около 2 лет. Для того чтобы иммобилизация дала нужные результаты, корсет заказывают индивидуально.
Чтобы сделать лечение перелома у детей более эффективным и не принести вреда здоровью, назначают массаж, физиотерапию, ЛФК.

Диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, определить степень тяжести перелома и подобрать лечение, которое не принесет вреда здоровью, врач назначает следующие исследования:

  • рентгенография;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • денситометрия;
  • общий неврологический осмотр.

Методы лечения

Чтобы устранить симптомы данного нарушения, врач подбирает комплексное лечение, которое включает целый ряд составляющих. Немаловажное значение имеет и полноценная реабилитация.

Компьютерная томография – диагностика

Так, консервативное лечение направлено на устранение болевого синдрома в позвоночнике и органах таза, ограничение физической активности. На полное восстановление целостности позвонков уходит примерно 3 месяца. Для контроля сращения отростков костей каждый месяц выполняют рентгенографию.
Лечение болевого синдрома осуществляется с помощью специальных лекарственных препаратов. Они не помогают ускорить процесс сращения отростков костей, однако устраняют симптомы болезни.
При выявлении компрессионного перелома показана иммобилизация и серьезное снижение активности. Для этого следует свести к минимуму вертикальное положение тела, не поднимать тяжести и не делать движений, который повышают нагрузку на позвоночник.
Для пожилых людей рекомендован постельный режим. Дело в том, что структура костей у них намного слабее, потому сращение отростков проходит с трудом.
В некоторых случаях показана иммобилизация костей путем использования специальных корсетов. Благодаря этому фиксируется позвоночник и ограничивается двигательная активность. Иммобилизация позволяет удерживать позвоночник в правильном положении, что способствует разгрузке позвоночного столба и ускоряет сращение отростков костей. Чтобы иммобилизация была эффективной, корсет рекомендуется заказывать индивидуально.
При нестабильных переломах или риске развития неврологических осложнений назначается хирургическое лечение. Оно направление на декомпрессию и внутреннюю фиксацию отростков костей путем специальных имплантов.

Восстановительный период

Реабилитация должна проводиться поэтапно. Чтобы ускорить восстановление больного, назначают физиотерапевтические процедуры. Как правило, подобные сеансы начинают спустя 1,5 месяца после перелома – конкретный срок зависит от степени тяжести повреждения. Чтобы справиться с болью и ускорить сращение отростков костей, реабилитация предполагает массаж, лечение холодом, электрическую стимуляцию.
После физиотерапевтических процедур восстанавливается осанка и гибкость позвоночника, нормализуется работа органов таза. В целом реабилитация требует большого количества времени. Обычно на восстановление уходит примерно 4 месяца. Поэтому реабилитация будет эффективна лишь при условии высокой самодисциплины.

Осложнения

Если вовремя не начать лечение, перелом позвоночника последствия которого приведены ниже, может принести много вреда здоровью:

  1. Кифотическая деформация. В этом случае может появиться остроконечный или полый горб в районе груди. Данное осложнение характерно для пожилых людей с лишним весом.
  2. Сегментарная нестабильность. Это нарушение развивается при потере высоты позвонка более чем на 30 %. В результате в позвоночнике протекают дегенеративно-дистрофические процессы.
  3. Неврологические осложнения. Они развиваются, если имел место оскольчатый перелом. В результате происходит сдавливание спинного мозга и нервных волокон осколками костей. Подобные последствия могут появиться сразу после травмы или спустя некоторое время.

Компрессионный перелом позвоночника – очень опасное нарушение, которое встречается у детей и взрослых и может принести здоровью человека много вреда. Обычно данное состояние возникает при падении с высоты, повреждении спины, таза, ног.

Выбор метода лечения зависит от степени тяжести патологии. Чтобы ускорить процесс сращения отростков костей, нужно своевременно обратиться к врачу. В некоторых случаях применяется иммобилизация позвоночника. Немаловажное значение имеет и реабилитация, потому ей нужно уделить особое внимание.

Лебедев Евгений Иванович

опыт работы в отрасли — более 10 лет

Источники:

При лечении компрессионных клиновидных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков, как и при лечении переломов вообще, конечной целью является восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и восстановление его функции. Нет сомнения в том, что чаще восстановление анатомической формы поврежденного костного сегмента при правильном лечении способствует более полноценному восстановлению функции. К сожалению, это, казалось бы, совершенно очевидное положение чаще всего нарушается при лечении компрессионных клиновидных неосложненных переломов тел позвонков. У многих травматологов прочно укоренилось представление о том, что утрата правильной анатомической формы тела одного позвонка не таит в себе каких-либо неприятностей для пострадавшего и легко компенсируется за счет изменения положения других сегментов позвоночного столба. Именно эта концепция и является одной из основных причин неудовлетворительных неходов, не столь редко наблюдаемых при лечении этих повреждений.

Идеальным методом лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков является такой, который бы позволил восстановить анатомическую форму тела поврежденного позвонка, устранить вертикальные нагрузку на него, надежно удержать положение достигнутой реклинации и создать длительную иммобилизацию поврежденного сегмента позвонка на срок, необходимый для заживления перелома, не ограничивая функцию выше и нижележащих отделов позвоночника. Общепринятые существующие методы лечения компрессионных клиновидных переломов тел позвонков не, отвечают всем этим требованиям. Не является идеальным в полном смысле этого слова предложенный нами метод с использованием фиксатора-«стяжки».

Среди существующих методов лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков основными являются:

Метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом. Целесообразность и возможность восстановления анатомической формы тела сломанного позвонка путем разгибания и переразгибания позвоночника была высказана Henle в конце XIX столетия. Осуществление этой идеи на практике сдерживалось боязнью возможности повреждения спинного мозга в процессе репозиции. В 1927 г. Dunlop и Parker па практике доказали возможность восстановления анатомической формы сломанного позвонка путем растяжения и разгибания позвоночника.. Wagner и Stopler (1928) удалось у ряда пострадавших достигнуь расправления тела сломанного позвонка тела, но не удалось удержать его в положении достигнутой коррекции. Только после 1929 г., когда были опубликованы работы Davis, а в последующем Boliler, Watson Jones, Б. А. Петрова, II. Е. Казакевича, А. П. Великорецкого и др., детально разработанный и обоснованный метод одномоментной репозиции вошел в повседневную практику. В нашей стране этот метод не получил значительного распространения.

Одномоментное вправление производят под местным обезболиванием по методу Шнека. Пострадавшего укладывают на бок. Пальпаторно, ориентируясь на локальную болезненность, в сопоставлении с данными спондилографии определяют остистый отросток поврежденного позвонка. При повреждении поясничного позвонка, отступя на 6 см от линии остистых отростков в сторону, на которой лежит пострадавший, намечают точку введения иглы. Инъекционную иглу длиной 16 см через намоченную точку вводят снизу вверх под углом 35°. По мере продвижения иглы ткани обезболивают 0,25% раствором новокаина. В зависимости от выраженности подкожножировой клетчатки и мускулатуры примерно на глубине 6-8 см кончик иглы упирается в заднюю поверхность поперечного отростка. Инъекционную иглу несколько оттягивают кзади, угол ее наклона нисколько меняют так, чтобы при продвижении в глубину она скользила по верхнему краю поперечного отростка. На глубине 8-10-12 см кончик иглы упирается в задне-боковую поверхность тела сломанного позвонка. Шприцем вводят 5 мл 1% раствора новокаина. Шприц извлекают из павильона иглы. Если пз павильона иглы выделяется окрашенная кровью жидкость, то это значит, что игла введена в гематому в области повреждения. В противном случае иглу извлекают и вводят повторно по описанной выше методике на один позвонок выше или ниже. В область сломанного позвонка следует вводить не более 10 мл 1% раствора новокаина, чтобы не возникло осложнений в случае прокола твердой мозговой оболочки пли проникновения новокаина через возможный разрыв ее в субарахноидальное пространство.

При обезболивании тела грудного позвонка инъекционную иглу вводят на уровне остистого отростка вышележащего позвонка, так как остистые отростки грудных позвонков расположены более вертикально и их верхушки находятся ниже соответствующего тела.

Обезболивания тела сломанного позвонка можно достигнуть и введением 40 мл 0,25% раствора новокаина в межостистый промежуток между поврежденным и смежным позвонком. Попав в гематому, обезболивающий раствор достигает области перелома. Обезболивание сломанного позвонка может быть достигнуто и путем внутрикостного обезболивания — введением 10-50 мл 0,25% раствора новокаина в остистый отросток поврежденного позвонка. В этом последнем случае обезболивание достигается на весьма короткий срок, так как раствор новокаина довольно быстро уносится током венозной крови.

При технически правильно выполненном обезболивании били в области сломанного позвонка довольно быстро исчезают или значительно уменьшаются.

Методика одномоментного вправления

Одномоментное вправление может быть достигнуто различными способами. Bohler производит одномоментное форсированное вправление с помощью двух столов разной высоты; их устанавливают по одной линии так, чтобы между ними имелся промежуток, позволяющий свободно подойти к туловищу пострадавшего на протяжении поясничного и большей части грудного отдела позвоночника. Пострадавшего укладывают в положении на животе так, что на более низкий стол помещают его ноги и нижний отдел туловища примерно до уровня передних верхних остей гребней подвздошных костей. а на более высокий стол он опирается подмышечными областями и отведенными кпереди согнутыми в локтевых суставах руками. В этом положении позвоночник пострадавшего как бы провисает между столами и «переразгибается».

В таком положении пострадавший находится 15-20 минут, после чего накладывают гипсовый корсет, которым сохраняется достигнутое в процессе реклинации положение позвоночника.

Watson Jones производит одномоментное форсированное вправление с помощью тяги через блок, закрепленный на потолке. Для этого пострадавшего укладывают на стол в положении на животе. При повреждении поясничных позвонков тяга осуществляется специальными лямками за нижние отделы голеней выпрямленных ног, при повреждении верхних поясничных позвонков или нижних грудных позвонков — специальными лямками за грудную клетку. В положении достигнутого «переразгибания» также накладывают гипсовый корсет.

Степень достигнутого расправления тела сломанного позвонка в процессе форсированного одномоментного вправления контролируют профильными спондилограммами.

Весьма важным является вопрос о длительности ношения корсета после одномоментной форсированной репозиции. Б. А. Петров, Bohler считают достаточным срок иммобилизации гипсовым корсетом в течение 2-3 месяцев, И. Е. Казакевич, Watson Jones — в течение 4-6 месяцев, a Kazmirowicz (1959) — 8-9 месяцев. Хорошо известно, что процесс заживления тела сломанного позвонка довольно длительный и протекает 10-12 месяцев. По этой причине внешняя иммобилизация гипсовым, а затем съемным корсетом должна быть длительной — не менее 1 года, иначе возможно возникновение вторичной компрессии сломанного позвонка. Ношение гипсового и съемного ортопедического корсета должно сопровождаться лечебным массажем и гимнастикой, направленными на предотвращение развития атрофии и слабости мускулатуры.

Метод не таит в себе опасности, если его применяют по правильным показаниям только при компрессионных клиновидных неосложненных переломах тел грудных и поясничных позвонков.

Основным недостатком данного метода лечения компрессионных клиновидных переломов тел позвонков является необходимость длительного ношения гипсового, а затем съемного ортопедического корсета. Отрицательные моменты иммобилизации корсётом общеизвестны. К ним следует отнести негигиеничность, необходимость иммобилизации неповрежденных отделов позвоночника, что ставит позвоночник в условия пассивного расслабления, ограничение функции грудной клетки и ее органов, атрофию и слабость мускулатуры. Наиболее существенным недостатком этого метода лечения является невозможность довольно часто предотвратить вторичную деформацию тела сломанного позвонка.

Метод этапной репозиции тела сломанного позвонка заключается не в одномоментном, а постепенном, этапном его расправлении. Различными авторами предложены различные приспособления в виде подушечек, специальных рам, подставок и т. п.

Наиболее простым и эффективным является метод этапной репозиции по А. В. Каплану. Он сводится к следующему. Сразу же при поступлении в стационар пострадавшего укладывают на жесткую постель в положении на спине. Под поясницу подкладывают небольшой плотный валик. Через день этот валик заменяют более высоким, а еще через 1 — 2 дня под поясницу подводят большой валик шириной 15-20 см и высотой 7-10 см. Вследствие «переразгибания» на валике постепенно происходит расправление сломанного позвонка и восстановление его анатомической целостности. По данным автора метода, такой способ легче переносится пострадавшими — они постепенно привыкают к дозированному «переразгибанию», при этом не возникают или, вернее, реже возникают парез кишечника, задержка мочеиспускания и другие возможные осложнения. В некоторых случаях автор советует сочетать этапное расправление с одномоментным вытяжением по наклонной плоскости. В процессе этапного расправления тола сломанного позвонка осуществляется контроль спондилографией.

На 8-15-й день накладывают гипсовый корсет при «небольших смещениях» сроком на 2-3 месяца, а при «больших» — на 4 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев. Больных, занимающихся тяжелым физическим трудом, в течение года с момента окончания лечения переводят на легкие работы.

А. В. Каплан (1967) отмечает, что в последние годы после этапной репозиции он производит фиксацию сломанных позвонков за остистые отростки металлическими пластинками. Это наводит на мысль о том, что, по-видимому, не всегда этапная репозиция с последующим длительным ношением корсета приводит к благоприятным исходам.

Функциональный метод лечения неосложненных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков получил особенно широкое распространение в нашей стране. До настоящего времени он является методом выбора при лечении компрессионных переломов тол позвонков во многих травматологических стационарах.

Функциональный метод основывается на концепции Magnus (1929, 1931) и Haumann (1930) о том, что компрессионный клиновидный перелом тела поясничного или грудного позвонка является вколоченным, а это само по себе благоприятствует быстрейшему заживлению перелома и исключает возможность вторичного смещения, поэтому расправление этого позвонка нецелесообразно и маловероятно (Klapp). По мнению В. В. Горнневской и Е. Ф. Древинг, гипсовый корсет, задерживая регенерацию сломанного позвонка и вызывая атрофию мускулатуры, приносит больший вред, чем пользу.

Исходя из сказанного, авторы метода считают, что расправление тела сломанного позвонка является вредным и добиваться восстановления анатомической формы сломанного позвонка в процессе лечения не следует. Основным в лечении этого вида повреждений, по их мнению, является создатте хорошего «мышечного корсета», что достигается, лечебной гимнастикой; Авторы полагают, что лечебная гимнастика ускоряет процессы регенерации в сломанном позвонке, что под влиянием систематической «тяги и дозированной нагрузки» происходит целесообразная перестройка губчатого вещества тела сломанного позвонка и костные трабекулы располагаются в статически выгодных направлениях в процессе перестройки.

Для создания «мышечного корсета» Е. Ф. Древинг была разработана стройная система лечебной гимнастики, включающая четыре периода.

Сущность метода сводится к тому, что пострадавшего укладывают на жесткую постель с наклонной плоскостью на вытяжение с помощью петли Глиссона и колец за подмышечные области. С первых часов и дней начинают проводить лечебную гимнастику, направленную на укрепление и развитие мышц позвоночника, спины и живота..Через 2 месяца. к тому моменту, когда пострадавший встанет на ноги, образуется хорошо выраженный «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в состоянии некоторой гиперэкстензии.

Функциональная направленность метода, его простота и доступность. отсутствие надобности в активных манипуляциях и ношении корсета привели к тому, что.этот метод довольно быстро получил значительное распространение. Опыт применения его на практике в течение 35 лет позволил выявить и ряд существенных недостатков. К числу их следует отнести невозможность соблюдения правильного режима в процессе лечения. Так, по данным А. В. Тимофеевича (1954), 50% пострадавших, лечившихся функциональным методом, не выдержали необходимого режима и были выписаны из стационара досрочно. Только 10% пострадавших выполняли рекомендованное амбулаторное лечение. Объясняется это тем, что по миновании острых явлений травмы пострадавшие чувствуют себя здоровыми, забывают о переломе позвоночника и не желают обременять себя лечением. Далеко не во всех случаях удается сформировать «мышечный корсет», (особенно у пожилых и тучных людей, у ослабленных больных с сопутствующими заболеваниями. Недостатком метода является необходимость длительного пребывания в постели и т. п. Однако самым серьезным недостатком этого метода является отказ от восстановления анатомической формы сломанного позвонка, что, по нашему глубокому убеждению, является основной причиной последующих осложнений.

Оперативные методы лечения

Описанные в литературе оперативные методы лечения повреждений позвоночника относятся к лечению различных других клинических форм его повреждений и не имеют прямого отношения к лечению компрессионных клиновидных неосложненных переломов тел поясничных и грудных позвонков. Лишь в последние годы некоторыми авторами были предложены методы оперативного лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков.

Комплексный функциональный метод с использованием фиксатора-«стяжки»

Близким к идеальному методу лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и нижних грудных позвонков является такой, который позволил бы осуществить надежную иммобилизацию поврежденного сегмента позвоночника после восстановления анатомической формы сломанного позвонка на срок, необходимый для заживления перелома, и одновременно не препятствовал бы созданию «мышечного корсета», освободил бы пострадавшего от необходимости пребывания в постели и ношения корсета.

Предложенный нами и разработанный при участии Э. А. Рамиха и А. И. Королевой комплексный функциональный метод лечения с временной внутренней фиксацией поврежденного отрезка позвоночника фиксатором-«стяжкой» отвечает некоторым из упомянутых задач. Основой_этого метода является временная внутренняя фиксация поврежденного отрезка позвоночника специальным металлическим фиксатором-«стяжкой».

Использование металла для фиксации сломанных позвонков не является новым. Wilkins (1886) впервые связал проволокой сломанные дужки позвонков. Novak (1952) впервые применил проволочный шов при лечении неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел позвонков у группы пострадавших. Havlin (1961) модифицировал технику наложения проволочного шва. Ladio (1959) для стабилизации переломо-вывихов грудной и поясничной локализации использует окончатый винтовой металлический фиксатор.

Показания: закрытые неосложненные компрессионные клиновидные переломы тел нижних грудных и поясничных позвонков.

В процессе лечения условно выделяются три периода. Первый период охватывает отрезок времени с момента поступления пострадавшего в стационар до осуществления оперативной внутренней фиксации.

Задачей первого периода является ликвидация острых явлений бывшего повреждения, улучшение общего состояния пострадавшего, исправление осевой деформации позвоночника, восстановление анатомической формы сломанного позвонка.

Этот же период является подготовительным для осуществления последующей внутренней фиксации. Средняя его продолжительность равна 7-10 дней.

Сразу же при поступлении пострадавшего в стационар, установлении диагноза п уточнении локализации повреждения осуществляется обезболивание места повреждения.

Обезболивание тела сломанного позвонка производят по Шнеку. Техника обезболивания описана выше. Пострадавшего укладывают на жесткую кровать. Под поврежденный отдел позвоночника подводят матерчатый гамак, на концах которого закреплены металлические тросы, перекидываемые через блоки, закрепленные па двух балканских рамах па кровати. К тросам подвешивают груз по 3-5 кг. В течение первых 3-5 суток грузы увеличивают до 12-18 кг в зависимости от веса пострадавшего. С помощью такой постепенной реклинации удается не только исправить осевую деформацию позвоночника, но и добиться восстановления анатомической формы тела сломанного позвонка. Применение гамачка для реклинации более удобно и для больного, и для персонала, чем использование мешочков с песком или других жестких реклинаторов.

Co второго дня пострадавший начинает заниматься лечебной гимнастикой по комплексам, разработанным А. И. Королевой и Э. А. Рамихом. В основу этих гимнастических комплексов положена методика Е. Ф. Древинг, которая видоизменена с учетом короткого периода пребывания больного в постели и последующей ранней гимнастики в положении стоя. Первый комплекс, рассчитанный на первые 2-3 суток, в основном предусматривает упражнения общегигиенического характера. Большое внимание уделяют дыхательным упражнениям. В это же время постепенно включают упражнения, рассчитанные на укрепление разгибателей спины. В конце первого периода вводят упражнения для более активной тренировки мышц спины и брюшного пресса, вводят некоторые силовые упражнения для верхних конечностей, «полуножницы», и ходьбу на месте» и т. п.

Второй период комплексного функционального лечения охватывает» небольшой промежуток времени, необходимый для осуществления внутренней фиксации поврежденного отрезка позвоночника оперативным путем металлическим фиксатором-«стяжкой».

Фиксатор-«стяжка» состоит из соединительной муфты и двух крючьев. Соединительная муфта представляет собой цилиндрическую трубку длиной 50 мм. Ее внутренний диаметр равен 4,5 мм, наружный — 6 мм.

Обезболивание, как правило, производят по типу местного послойного инфильтрационного 0,25% раствором новокаина и дополняют введением 1% раствора новокаина к телу сломанного позвонка. Вполне допустим, а у особо реактивных больных предпочтителен эндотрахеальный наркоз. В этих случаях в определенные моменты вмешательства производят релаксацию мускулатуры. На этот период больного переводят на управляемое дыхание.

Используют универсальный хирургический операционный стол, на который пострадавшего укладывают в положении на животе.

Руководствуясь анатомическими ориентирами, сопоставляемыми с имеющейся передне-задней спондилограммой, локализуют остистый отросток сломанного позвонка, который и маркируют металлической инъекционной иглой, введенной в его верхушку. Следует иметь в виду, что не всегда легко и просто определить остистый отросток сломанного позвонка, так как обычно к моменту оперативного вмешательства осевая деформация позвоночника устраняется и исчезает болевая реакция па давление.

Техникa oпeрации внутренней фиксации поврежденного отрезка позвоночника заключается в следующем. Срединным линейным разрезом по линии, соединяющей верхушки остистых отросков, послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Обнажают верхушки остистых отростков, покрытые надостистой связкой. Справа или слева, в зависимости от характера деформации позвоночника в мосте повреждения, у боковой поверхности остистых отростков на 0,5 см от средней линии рассекают пояснично-грудную фасцию. Выбор стороны рассечения фасции, а в конечном итоге стороны установки фиксатора-«стяжки» зависит от того, имеется ли угловая деформация позвоночника в сторону. Если таковая имеется, то выгоднее устанавливать фиксатор на выпуклой стороне деформации; если же угловая деформация отсутствует, то безразлично, на какой стороне устанавливать фиксатор.

Величина кожного разреза примерно соответствует протяженности 4-5 позвонков. С помощью скальпеля, ножниц и позвоночного распатора частично острым, частично тупым путем от боковой поверхности остистых отростков и дужек отделяют длинные мышцы спины на протяжении сломанного выше- и нижележащего позвонков. Неизбежно возникающее кровотечение довольно быстро останавливается тампонадой марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. В ране становятся видимыми основания трех остистых отростков и межостистые промежутки, выполненные межостистыми связками.

Одни из крючьев фиксатора-«стяжки» откручивается от соединительной муфты. Крючья фпксатора-«стяжки», один из которых оставлен в связи с соединительной муфтой, острым изогнутым концом вводят в межостистый промежуток, они охватывают верхнюю поверхность остистого отростка позвонка, расположенного над сломанным позвонком. Соединительная муфта ложится у основания остистых отростков по их боковой поверхности. Открученный ранее второй крючок острием вводят в межостистое пространство, он охватывает нижнюю поверхность остистого отростка позвонка, расположенного под сломанным позвонком, его конец, несущий резьбу, контактирует с соединительной муфтой. Фиксации обычно подлежат три позвонка: поврежденный, выше- и нижележащий. Соответственно этому и устанавливают крючья фнксатора-«стяжки». Производят контрольную рентгенографию в передне-задней проекции, при помощи которой хирург убеждается, что фиксатор введен правильно.

Убедившись в точности расположения фиксатора-«стяжки», хирург производит обезболивание области сломанного тела введением 10 мл 1 % раствора новокаина. Естественно, что эту манипуляцию осуществляют только в том случае, если вмешательство производят под местным обезболиванием!

Больному придают положение разгибания. Если сломан поясничный позвонок, то большую гиперэкстензию придают ножному концу туловища; если поврежден нижний грудной позвонок, то придают переразгибание головному концу туловища. Это положение придают больному с помощью троса, закрепляемого при помощи кожаной манжетки или на голенях пострадавшего или на груди и положением операционного стола.

В положении переразгибания фиксатор-«стяжка» скручивается и стабилизирует поврежденный отдел позвоночника в положении достигнутой коррекции. При недостаточно полном расправлении компрессированного позвонка дополнительное расправление его тела происходит при натяжении фиксатора. В положении гиперэкстепзин основная нагрузка вышележащего отдела позвоночника приходится на задний, не поврежденный отдел позвоночника, что способствует быстрейшему заживлению перелома.

Следует знать, что при осуществлении оперативного вмешательства под местным обезболиванием приданное пострадавшему положение гиперэкстензии является довольно неприятным для него. Поэтому в таком положении он должен находиться минимальное время.

В процессе операции производят тщательный гемостаз. Послойно ушивают операционную рану. В подкожную клетчатку вводят резиновую полоску па 24 часа. Накладывают асептическую повязку.

После приобретения некоторого навыка при тщательном, последовательном и педантичном выполнении операции осуществление ее не составляет трудностей и занимает минимальное время.

Третий период комплексного функционального лечения является наиболее длительным. Начинается он фактически с момента окончания оперативного вмешательства, а заканчивается по выздоровлении больного.

Задачей третьего периода является максимально ранняя реабилитация пострадавшего и возвращение его к полезному труду.

Наличие прочной и надежной фиксации поврежденного отрезка позвоночника, достигнутой при помощи фиксатора-«стяжки», создает оптимальные условия для проведения активной функциональной терапии, способствующей быстрейшему заживлению перелома и созданию «мышечного корсета».

Вследствие надежной внутренней фиксации поврежденного отдела позвоночника через 14-16 суток после оперативного вмешательства можно поставить пострадавшего на ноги и проводить активную лечебную гимнастику в положении стоя. Эффективность раннего проведения лечебной гимнастики в положении стоя при отсутствии ограничения функции в неповрежденных отделах позвоночника совершенно очевидно.

Больного укладывают на кровать со щитом в положении на спине. Под спину на уровне поврежденного отдела позвоночника подводят гамачок с грузами на его концах по 3-5 кг с каждой стороны. В течение первых послеоперационных дней пострадавший обычно получает обезболивающие и антибиотики. В случае необходимости проводят соответствующее симптоматическое лечение.

С первого дня после операции пострадавший начинает заниматься лечебной гимнастикой. Комплекс гимнастических упражнений в 1 — 3-й сутки рассчитан на 10-15 минут и строится из общегигиенических к общеукрепляющих упражнений. Это преимущественно статические и динамические дыхательные упражнения (полное дыхание, брюшное дыхание по И. М. Саркизову-Сиразини). Упражнения подбирают строго индивидуально с учетом состояния больного.

На 2-е сутки после оперативного вмешательства пострадавшему разрешается осторожно повернуться на бок. Сменяют повязку, удаляют резиновый выпускник, ревизуют рану. Накладывают асептическую повязку.

На 4-е сутки после операции вводят комплекс упражнений, рассчитанных на укрепление мышц нижних конечностей и разгибателей спины. Продолжаются дыхательные упражнения. Этими гимнастическими упражнениями пострадавший постепенно подготавливается к переходу из горизонтального в вертикальное положение. Комплекс упражнений рассчитан на 15-20 минут и повторяется в течение дня 5-6 раз.

Начиная с 7-х суток вводят третий комплекс гимнастических упражнений. Этот комплекс предусматривает еще более интенсивную тренировку мышц спины и нижних конечностей. Дополнительно включают упражнения в положении на животе. На 8-9-е сутки снимают швы. На 4-16-е сутки пострадавшему разрешают встать. Гимнастические упражнения этого периода объединены в четвертый комплекс. Он обычно начинается серией упражнений предыдущих комплексов, после чего пострадавшего переводят в вертикальное положение. В первый день по страдавший обычно осваивается с вертикальным положением, стоит у кровати, пытается ходить по палате. Гимнастика заканчивается рядом динамических дыхательных упражнений в положении лежа.

Через 3-4 суток после перехода пострадавшего в вертикальное положение гимнастические упражнения проводят в основном из положения стоя. Дополнительно к силовым упражнениям предыдущих комплексов включают упражнения для нижних конечностей и таза, для разгибателей спины. Отдыхом между упражнениями служат свободная ходьба и дыхательные упражнения. Этот пятый комплекс рассчитан на 35-40 минут.

Обычно к концу 3-й — началу 4-й недели после операции внутренней фиксации пострадавшего в хорошем состоянии выписывают на амбулаторное лечение. В домашних условиях он продолжает заниматься лечебной гимнастикой в основном из пятого комплекса. Продолжительность занятий гимнастикой по 30-40 минут 3-4 раза в день.

Примерно к концу 2-го месяца после операции разрешается работа, не связанная со значительным физическим напряжением. В последующем крайне желательно систематическое постоянное занятие лечебной гимнастикой.

Такова общая схема комплексного функционального лечения неосложненных клиновидных компрессионных переломов тел позвонков поясничной и нижней грудной локализации. Естественно, что в зависимости от индивидуальных особенностей пострадавшего, характера и локализации повреждения, возраста и т. п. эта схема может варьировать.

Описанный комплексный функциональный метод лечения с применением фиксатора-«стяжки» методом выбора при лечении различных видов неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничного и грудного отделов позвоночника, в частности компрессионных клиновидных неосложненных переломов тел поясничных и грудных позвонков с различной степенью снижения их высоты, неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков с отрывом краниовентрального угла, компрессионных переломов поясничных позвонков с разрывом замыкатслыюй пластинки — так называемых проникающих переломов.

С. С. Ткаченко (1970) модифицировал фиксатор-«стяжку», назван ее «специальной», и видоизменил методику ее наложения. Модификация «стяжки» состоит в некотором изменении угла наклона крючьев. По нашему мнению, ото несколько снижает возможность ее «работы» на скручивание. Более серьезные возражения имеются по рекомендуемой С. С. Ткаченко технике вмешательства. Крючья-«стяжки» крепятся по за остистые отростки, а за полудужкп, для чего предварительно отслаивают желтые связки, производят «частичную резекцию части дужки» вблизи ее корня. В образованные при частичной резекции дужек дефекты вводят крючья-«стяжки». Таким образом, в просвет позвоночного капала вводят инородные металлические тела, на прерывание которых эпидуральная клетчатка безусловно будет реагировать. Трудно сказать, какое влияние с последующем окажут все эти моменты на взаимоотношения спинного мозга со стенками позвоночного канала.

Рекомендации автора при переломе тела одного позвонка фиксировать не 3, а 4 позвонка едва ли являются оправданными.

Передний спондилодез при лечении закрытых неосложненных, «проникающих» переломов тел грудных позвонков

Закрытые компрессионные клиновидные переломы тел грудных позвонков возникают при сгибательном механизме насилия. В случаях повреждения краниальной или, реже, каудальной замыкательной пластинки поврежденным оказывается и межпозвонковый диск — такой перелом следует отнести к группе более тяжелых «проникающих».

Компрессионные переломы поясничных позвонков с отрывом кранио-вентрального угла также являются по существу своему «проникающими». Однако при этих повреждениях мощный поясничный межпозвонковый диск или не страдает, или его повреждение в последующем в известной степени компенсируется рубцовым заживлением диска. В грудном отделе межпозвонковые диски маломощны и, как правило, их повреждение влечет за собой последующее возникновение межпозвонковых остеохондрозов.

Известно, что всякий патологический процесс в передних отделах позвоночника влечет за собой развитие кифотической деформации. Особенно это свойственно грудному отделу позвоночника, анатомической нормой которого является умеренный физиологический кифоз. Как правило, этот кифоз увеличивается и принимает характер патологического после компрессионных переломов тел грудных позвонков. Возникает это вследствие почти неизбежного вторичного снижения высоты тела сломанного позвонка. Некоторые хирурги считают, что клиновидная компрессия одного позвонка и даже осевая деформация позвоночника не влияют на его функцию и не вызывают патологических явлений. Наши многочисленные наблюдения пе подтверждают этого. Относительно небольшая клиновидная деформация тела только одного позвонка, без грубой осевой деформации позвоночника, может привести к болям, функциональной несостоятельности позвоночника, а в ряде случаев и к инвалидности.

Существующие методы лечения этих повреждений позвоночника не всегда в состоянии предотвратить возникновение указанных патологических явлений. Опыт показывает, что даже ранний задний спондилодез в этих случаях может быть несостоятельным,

Показанием для переднего спондилодеза грудных позвонков являются «проникающие» компрессионные переломы тел грудных позвонков у молодых пациентов.

Основной задачей переднего спондилодеза является сохранение нормальной высоты переднего отдела поврежденного отрезка позвоночника, предотвращение вторичной компрессии тел поврежденных позвонков и осевой деформации позвоночника, предупреждение развития межпозвонкового остеохондроза в поврежденных дисках. Наиболее благоприятные сроки вмешательства при отсутствии противопоказаний — 5-7-е сутки после повреждения. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием.

Пострадавшего укладывают на операционный стол на левый бок и слегка развертывают на спину. Правая рука вытянута кверху. Левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Оперативный доступ. Предпочтение следует отдать правостороннему чресплевральному доступу, однако при необходимости может быть использован и левосторонний доступ. В зависимости от уровня повреждения выбирают и уровень доступа: для нижних грудных — уровень IX ребра, для средних грудных — уровень VI ребра.

Кожный разрез ведут по ходу соответствующего ребра от паравертебральной до передней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Рассекают поверхностный листок надкостницы по ходу ребра, намечаемого к резекции. Ребро выделяют поднадкостнично и резецируют на протяжении от шейки до передней подмышечной линии. Рассекают глубокий листок надкостницы и париетальную плевру. Вскрывают плевральную полость и производят ее осмотр.

При наличии внутриплевральных сращений их разделяют тупым или острым путем в зависимости от характера их. При помощи винтового ранорасширителя разводят края раны грудной клетки. Легкое смещают к корню — становится видимой и доступной для манипуляций передне-боковая поверхность грудных позвонков. Через просвечивающую медиастинальную плевру видны межреберные сосуды, проходящие по передней поверхности тел грудных позвонков, веточки большого внутренностного нерва и выстоящие в виде валиков межпозвонковые диски. Вдоль левой осевой поверхности позвоночника хорошо видна пульсирующая грудная аорта. Справа, ближе к задней боковой поверхности тел грудных позвонков, просвечивает непарная вена. Поврежденный позвонок легко определяется по снижению высоты его вентральной стенки, по суженным, потерявшим характерную для них форму валиков дискам или диску. Часто помогает в ориентировке субплевральное кровоизлияние.

При малейшем затруднении в локализации области повреждения следует прибегать к контрольной рентгенографии с предварительной маркировкой предполагаемого места повреждения инъекционными иглами.

Линейным разрезами длинной оси позвоночника, несколько правее сродной линии, рассекают медиастинальную плевру.

Разрез медиастинальной плевры следует вести правее средней линии для того, чтобы не войти в конфликт с грудным протоком. Медиастинальную плевру отслаивают в стороны. При необходимости из правостороннего доступа можно подойти к аорте, левой боковой поверхности тел позвонков и левой паравертебральной области. После рассечения медиастинальной плевры обнажают переднюю продольную связку и лежащие на ней образования. Выделяют, перевязывают и рассекают межреберные артерии и вены, проходящие по передней поверхности тел позвонков. Выделяют и отводят в сторону к боковым поверхностям веточки большого внутренностного нерва. Обнажают передне-боковую поверхность тел позвонков, переднюю продольную связку и межпозвонковые диски. Протяженность обнажения передней поверхности позвоночника зависит от количества поврежденных позвонков.