Реплантация зубов при полном вывихе у детей

Полный вывих — выпадение зуба из альвеолы под действием значительной силы, направленной в сторону окклюзионной плоскости, при этом происходит отрыв циркулярной и периодонтальной связки. Встречается при травме временых зубов в 10,6% случаев, постоянных — в 6,9% случаев.

Обенно часто такая травма происходит у детей в первой фазе смены зубов, когда связочный аппарат зуба недоразвит.

При данном виде травмы пациент предъявляет жалобы на боль и кровоточивочть десны в области лунки, при откусывании твердой пищи, на отсутствие зуба в зубном ряду, дефект речи и косметический недостаток.

При автокатастрофах происходит выпадение, как правило, всех верхних четырех резцов, клыки выпадают крайне редко. В некоторых случаях дети или родители приносят с собой вывихнутые зубы.

При рентгенограмме часто наблюдают пустую лунку, иногда нарушение целости компактного, и губчатого вещества с какой-либо стороны, что свидетельствует о направлении действующей силы.

Прогноз дальнейшего течения после полного вывиха, в первую очередь, зависит состояния тканей на поверхности корня. Оптимальным условием для реплантации  является сохранение поверхности корня влажной (по возможности в физиологическом растворе). Почти идеальным средством для доставки вывихнутого врачу считается пастеризованное молоко, так как оно представляет собой изотонический раствор и  практически не содержит бактерий. Вода для этих целей малопригодна, однако в критических случаях можно использовать влажный носовой платок. Можно доставлять к врачу вывихнутый зуб в преддверии полости рта пациента, так как слюна — оптимальная биологическая среда. Однако этот способ нельзя использовать у всех детей, так как не исключена возможность проглатывания или аспирации зуба, особенно у детей раннего возраста. Полностью вывихнутые зубы необходимо как можно быстрее реплантировать обратно в альвеолу.

В подготовке к реплантации видимое загрязнение зуба смывают физиологическим раствором, крупные частицы осторожно удаляют салфеткой. Другие манипуляции излишни. Следует избегать манипуляций на корне, чтобы не повредить остатки пародонтальных тканей на его поверхности. Нет необходимости в применении дезинфецирующих растворов, так как они могут повредить еще живы клетки на поверхности корня. Экстирпация пульпы в рамках первой неотложной помощи у детей практически никогда не показана, так как, с одной стороны, при размере апекса около 2 мм еще имеется шанс реваскуляризации, с другой — следует избегать дополнительного травмирующего воздействия медикаментов (в том числе препаратов с гидроокисью кальция на пародонтальные ткани в апикальной области сразу же после травмы). При показаниях эндодонтическое лечение проводят примерно через неделю после травмы, чтобы не нарушать первичные процесс заживления в пародонте. Необходимость в ретроградной экстирпации пульпы пломбировании кальциевыми препаратами возникает лишь в том случае, если момента травмы прошло более суток и зуб находился в сухой среде. В этом случае эндодонтия неизбежна, но после реплантации возможны значительные осложнения. При сомнении в отношении последующей резорбции корня для пломбирования следует использовать лишь рассасывающиеся пасты. Шинирование при полном вывихе проводят сроком от 6 до 8 нед.

Как правило, при полном вывихе временных зубов врач-ортодонт проводит ортопедическое лечение после заживления раны. Ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении в целях своевременной смены протеза, а также профилактики возможных деформаций прикуса. Вопрос о реплантации временных зубе до настоящего времени остается спорным, так как при этом необходимо учитыват состояние корня и лунки зуба, положение корня к зачатку постоянного зуба, во: можность полноценного шинирования. Наложение шины у детей с временным: зубами крайне затруднено из-за малого возраста ребенка и из-за анатомически особенностей временных зубов. Кроме того, возможна угроза зачатку постояннот зуба вследствие развития воспаления.

Выделяют три типа сращения стенок альвеолы с корнем зуба периодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный.

• Периодонтальный тип сращения возможен при максимальном сохранении волокон периодонта на поверхности стенок лунки и корня зуба. На рентгенограмме просматривается равномерной ширины периодонтальная щель, на снимках альвеолы — кортикальная пластинка. Данный тип сращения считается наиболее благоприятным.
• Периодонтально-фиброзный тип сращения (развивается, если недостаточно соединительной ткани). При этом периодонтальная щель на снимке имеет неравномерную ширину: участки сужения чередуются с ее полным отсутствием.
• Остеоидный тип сращения наблюдается при полном удалении тканей периодонта и с поверхности корня, и со стенок лунки. На рентгенограмме при этопериодонтальная щель не определяется. Данный тип сращения считаете наиболее неблагоприятным. В дальнейшем начинается резорбция корня, скорость которой различна.

Травмы челюстно-лицевого аппарата встречаются часто как у детей, так и у взрослых. Причины их возникновения различны, и зависят от возраста пациента.

Вывих зуба занимает одно из первых мест среди всех подобных травм. Он характеризуется изменением положения зуба относительно всех остальных костных структур челюсти. Отмечается повреждение окружающих тканей и сосудов.

Причины травмы

Этиологией такой патологии чаще всего является травматизация лицевого отдела черепа. Как правило, травмируются передние верхние зубы (резцы и клыки).

Причины вывиха:

• Травма челюстно-лицевого аппарата при нанесении прямого удара, обычно это происходит в драке, при падении с высоты собственного роста и выше и так далее. Повреждаются передние зубы. Часто эта проблема возникает у профессиональных спортсменов (например, боксеры), детей и подростков;
• Различные аварии, в которых, как правило, человек получает множественные травмы тела и головы;
• Попадание в мягкую пищу твердых, жестких частей;
• Нарушение техники удаления зубов. В этом случае могут быть повреждены структуры, поддерживающие соседние здоровые зубы (травма связочного аппарата). Это может произойти при удалении коренных зубов;
• Несерьезное отношение к своим зубам, что выражается в использовании их не по прямому назначению (разжевывание пищи). Многие люди, особенно мужчины, открывают с их помощью бутылки с металлическими крышками, раскалывают ими ореховую кожуру;
• Употребление чрезмерно твердых блюд, при откусывании которых требуются дополнительные усилия.

Симптомы и виды вывиха

Клиника патологии будет напрямую зависеть от ее вида. Также следует учитывать, что симптоматика у детей и взрослых несколько отличается.

Симптомы вывиха зуба в зависимости от его вида:

• Неполный вывих зуба – травма, характеризующаяся сохранением зуба в его лунке и сопровождающаяся частичным повреждением периодонта (вещество окружающее сам зуб и способствующее удержанию его на месте). Клиническая картина в данном случае следующая:
  • Сильная боль во время травмы, которая остается и после нее. Она может носить постоянный характер, или же возникать при жевании и в момент укуса;
  • В связи с наличием болевых ощущений, челюсть находится в вынужденном положении, то есть рот не закрывается до конца. Тем самым пациент старается избежать возникновения резкой повторной боли;
  • Расположение зуба (костного образования) отличается от привычного. Его тело может быть отклонено в любом направлении, но оно не смещается за пределы ряда здоровых зубов;
  • Может отмечаться незначительная подвижность костного образования;
  • Признаки воспаления десны. Она становится красной (гиперемия) и припухшей, отмечается ее болезненность при пальпации (ощупывании);
  • Нередко наблюдается повреждение окружающих мягких тканей (губы, щеки). При осмотре визуализируется гематома и отечность тканей. При пальпации происходит усиление или возникновения болевых ощущений.
• Полный вывих зуба характеризуется полным выпадением зуба из лунки, при этом происходит повреждение связочного аппарата, может быть травмирован его корень. Данный вид патологии сопровождается определенным симптомокомплексом:
  • Боль на месте потерянного костного образования;
  • Кровотечение из лунки, может наблюдаться образование сгустка крови;
  • Воспалительные явления на десне: гиперемия, боль, припухлость, гематомы, местное повышение температуры (десна горячая на ощупь);
  • Во время разговора человек начинает шепелявить или свистеть. Это явление временное.
• Вколоченный вывих – это травма, при которой тело зуба погружается в ткани челюсти (он входит вглубь лунки) под воздействием большой давящей силы. В данном случае происходит серьезное повреждение тканей челюстно-лицевого аппарата (разрушение альвеолы, периодонта, губчатого тела и так далее). Признаки данной патологии:
  • Сильная боль, которая носить постоянный характер;
  • Пациент не в состоянии сомкнуть челюсти;
  • Выделение крови из лунки;
  • Зуб неподвижен, при пальпации происходит усиление болевых ощущений;
  • Десна вокруг места поражения опухшая, болезненная и покрасневшая;
  • Зуб становится меньше в высоту или же совсем скрывается в лунке, при этом его жевательная часть выявляется при стоматологическом осмотре.

Диагностика травмы

Диагностика данного вида травмы несложна. Она заключается в сборе анамнеза, осмотре и проведении рентгенологического исследования.

При обращении пациента за стоматологической помощью необходимо провести опрос. Следует выяснить причину, то есть обстоятельства, при которых получена травма. Затем пациента подробно расспрашивают о жалобах.

Следующим этапом диагностики является стоматологический осмотр. Пострадавшего усаживают в стоматологическое кресло и при хорошем освещении проводят осмотр ротовой полости. Врач выявляет описанные выше симптомы. В обязательном порядке проводится перкуссия (простукивание) и пальпация зуба и окружающих тканей.

Рентгенологическое исследование показано для выявления повреждений внутренних структур челюсти. При неполном вывихе на рентгенологическом снимке определяется укорочение корня зуба, в некоторых случаях выявляется его перелом. Большое значение этот метод диагностики имеет при вколоченном вывихе. Он необходим для выявления внутренних повреждений, а также помогает обнаружить положение зуба при его полном погружении.

Первая помощь

Если человек получил травму челюстно-лицевого аппарата, то необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью. В зависимости от тяжести состояния пациента решается вопрос о его госпитализации скорой помощью, или же он обращается к специалистам самостоятельно. При получении тяжелых и многочисленных травм целесообразно вызвать бригаду скорой помощи.

До обращения к врачу необходимо оказать пострадавшему первую помощь, которая заключается в следующем:

1. Осмотр ротовой полости на наличие кровотечения или выпавшего зуба;
2. Если при осмотре выявлено кровотечение, то необходимо принять меры для его остановки. При полном вывихе необходимо наложить тампон, чтобы остановить кровотечение. Его изготавливают из стерильного бинта, который сворачивают несколько раз, затем накладывают на кровоточащую лунку (на 10 – 13 минут). Челюсть необходимо закрыть, чтобы обеспечить плотное прилегание тампона, что способствует гемостатическому (кровоостанавливающий) эффекту;
3. Приложить холод к щеке или губам. Он поможет остановить кровь, уменьшить отек и снизить болезненные ощущения;
4. При вколоченном вывихе избежать давления на зуб или лунку, это значительно усилит боль;
5. Если зуб выпал, то его необходимо сохранить. Для этого следует взять чистую материю, смоченную водой и обернуть ею зуб. Обработку никакую проводить не надо, стоматолог все сделает сам;
6. В кратчайшее время обеспечить доставка пациента к стоматологу, особенно это важно при полном вывихе.

Похожие статьиЛечение вывиха зуба

Выбор метода лечения данной травмы зависит от ее вида, а также от степени поражения зуба и окружающих его тканей. Можно ли сохранить зуб? На этот вопрос может ответить только стоматолог после осмотра.

Если зуб можно сохранить, то сначала ему придается физиологическое положение (то есть зуб устанавливается на прежнее место). Эта процедура проводится с использованием местной анестезии. После чего зуб необходимо зафиксировать.

После фиксации врач должен проверить состояние пульпы с помощью тока. Эта диагностика проводится в динамике. Если реакция чрезмерно сильная (более 100мкА), то это является признаком некроза ткани. В этом случае необходимо провести удаление пульпы.

Лечение вколоченного вывиха

Эта травма лечится долго, врач индивидуально подходит к проблеме. Для начала определяется тяжесть поражения, после чего подбирается лечебная тактика:

1. Выжидательная позиция, в этом случае пациент находится под наблюдением специалиста и периодически приходит на осмотр. Ожидается самостоятельное выдвижение зуба. Этот метод выбирают в том случае, если он неглубоко погрузился, а ткани остались целыми;
2. Удаление зуба с последующим его восстановлением.

Лечение неполного вывиха зуба

Последовательность лечения в данном случае:

• Зуб устанавливают в правильном положении;
• Проводится его фиксация;
• Врач прописывает щадящий режим (пища должна быть мягкой, в некоторых случаях кашицеобразной консистенции, отказ от жестких продуктов);
• Повторный осмотр проводится спустя 30 дней после травмы.

Если на повторном осмотре обнаружится некроз пульпы, то зуб вскрывают, пульпу удаляют и пломбируют каналы.

Выделяют несколько способов, которые помогут зафиксировать пострадавший зуб:

• Лигатурное связывание – это метод иммобилизации с помощью тонкой нержавеющей проволоки (диаметр которой 0,4 мм). Он заключается в связывание поврежденного и соседних зубов между собой с помощью проволоки восьмеркой. Чтобы это было возможно необходимо иметь 2 или 3 здоровых зуба скаждой стороны от поврежденного. Фиксация с помощью данного метода ненадежна;
• Шина-каппа, ее изготавливают из пластмассы. Часто используют в детской стоматологии. Однако эта шина может привести к изменению прикуса, что особенно нежелательно для детей;
• Шина-скоба, она может быть как ленточной, так и проволочной. Этот способ используют при наличии постоянных зубов. Шина изготавливается из проволоки или ленты из нержавеющего металла. Материал изгибают по форме зубного ряда. Шина фиксируется с помощью тонкой проволоки, она устанавливается на поврежденные и соседние здоровые зубы с обеих сторон;
• Композиционный материал, который помогает фиксировать шины к зубному ряду;
• Назубно-надесневые шины. Этот метод широко используется как при временном, так и при постоянном прикусе, а также в том случае, если отсутствует достаточное количество рядом расположенных зубов. Для изготовления шины необходимо снять слепок, по которому в последующем и будет создана конструкция из проволоки и пластмассы.

Когда зуб зафиксирован, его жевательную поверхность, как правило, немного спиливают. Эта процедура проводится с целью выключения пораженного костного элемента из акта жевания. То есть, таким образом, нагрузка значительно снижается, а вместе с тем и вероятность повторного вывиха.

Фиксация осуществляется на протяжении 1 месяца. Врач периодически должен проверять состояние пульпы и при необходимости провести ее удаление, санацию каналов и их пломбировку.

Лечение полного вывиха

В данном случае лечение заключается в восстановлении зуба. Многое зависит от пациента, в некоторых случаях он просто выбрасывает выпавший зуб. Особенно часто это наблюдается в том случае, если произошел полный вывих молочного зуба у ребенка.

Этапы лечения:

1. Удаление пульпы, санация и последующее пломбирование каналов;
2. Процедура по восстановлению  – реплантация;
3. Фиксация в течение 1 месяца;
4. Специальная диета, которая заключается в отказе от травмирующей пищи.

Реплантация проводится в следующей последовательности:

1. Подготовительный этап, который включает обработку зуба и подготовку лунки;
2. Возвращение зуба на место;
3. Фиксация;
4. Наблюдение за динамикой в послеоперационном периоде.

Восстановление зуба можно провести одномоментно (за один прием) или отсрочено.

Восстановление после вывиха

Восстановление после полученной травмы это длительный и трудоемкий процесс. Его успешность будет зависеть от ряда факторов:

• Вид поврежденного зуба (молочный или постоянный);
• Тяжесть повреждений;
• Возраст пациента;
• Как скоро после полученной травмы было проведено лечение;
• Правильно ли проводилось стоматологическое лечение;
• Физиологические особенности организма.

После проведенного лечения зуб может либо прижиться, либо отторгнуться. Причем отторжение может произойти как сразу, так и через несколько месяцев или даже лет. Отторжение, как правило, происходит в том случае, когда иммунная система человека начинает реагировать на ткани зуба как на чужеродных агентов. Начинают вырабатываться антитела к нему. Это явление нечастое, но с ним может столкнуться любой человек.

После восстановления зуба может произойти частичное или полное рассасывание корня (резорбция). Если реплантация была произведена в кратчайшие сроки (не более 30 минут), после получения травмы, то происходит минимальная резорбция и зуб сохраняется в течение длительного времени. В том случае, если человек поздно обратился за медицинской помощью, то в скоро времени после восстановления наблюдается рассасывание корня. Этот процесс может продолжаться до полного его разрушения. Это, в свою очередь, приведет к потере зуба.

Вывих зуба у ребенка

Более 30% детей получают различные травмы челюстно-лицевого аппарата. Чаще всего родители обращаются по поводу вывиха молочных зубов, так как они закреплены в лунке не так надежно как постоянные.

Если случился неполный вывих молочного зуба, то после осмотра врач решает вопрос о необходимости его вправления. В некоторых случаях зуб не трогают, если нет повреждений окружающих тканей и постоянного зуба, который находится под молочным.

Симптомы вывиха у детей схожи с таковыми у взрослых. Однако выделяют некоторые особенности:

• Ребенок реагирует на боль сильным плачем;
• Он берет ручки в рот и трогает место повреждения, но при этом никому не дает коснуться беспокоящего его зуба;
• Отказ от еды;
• Возможно общее повышение температуры, как реакция на продолжительный плач и крик.

Вколоченный вывих зуба особенно опасен в том случае, если у ребенка молочные зубы. Когда у ребенка вырастают временные зубы, то под ними располагаются постоянные. Они начинают постепенно выталкивать молочные, что приводит их выпадению. Если временный зуб с силой затолкнуть в десну, то он может повредить постоянный. Причем степь повреждения различна.

Вколоченный вывих молочного зуба опасен, так как может повредить будущие коренные зубы.

Если зачатки постоянных зубов травмируются, то может возникнуть их воспаление и развитие остеомиелита. Если вовремя не начать лечение, то ребенок может лишиться не только временных, но и постоянных зубов. Именно поэтому при обнаружении подобной травмы у ребенка необходимо как можно быстрее обратиться к стоматологу.

Полный вывих зуба (он же авульсия зуба) характеризуется полным смещением зуба из лунки и встречается в 0,5-3% случаев среди всех травм зубочелюстного аппарата. Частота подобных поражений резко увеличивается у детей в возрасте от 7 до 9 лет, что связано с незавершенным развитием корней, а также с тем, что альвеолярная кость и периодонтальная связка в данном возрасте наименее резистентны к воздействию экструзивных сил во время прорезывания зубов. Этиология полного вывиха вариативна в зависимости от типа прикуса. Вывихи временных зубов, как правило, возникают в результате удара твердым предметом, в то время как постоянные зубы травмируются чаще в результате падения, драки, спортивных травм, автокатастроф и жестокого обращения с детьми. Как в постоянном, так и во временном прикусе, авульсии чаще встречаются на верхней челюсти с превалирующим поражением центральных резцов. Чрезмерное перекрытие зубов и недоразвитие губ являются потенциальными этиологическими факторами, предрасполагающими к травме. Хотя, как правило, происходит полный вывих лишь одного зуба, но множественные авульсии также известны с параллельным поражением поддерживающих мягких тканей, а также губ.

Основная цель лечения вывихнутых зубов состоит в сохранении и лечении смежных поддерживающих тканей и реплантации проблемных зубов. Успех последней манипуляции зависит от общего состояния здоровья пациента, степени сформированности корня, времени, прошедшего с момента травмы, а также среды хранения вывихнутого зуба. Время, прошедшее с момента полного травматического удаления зуба с лунки, как и среда его хранения вне полости рта, имеют ключевое воздействие на состояние клеток периодонтальной связки. Цель данного исследования состоит в презентации двух клинических случаев отстроченной реплантации вывихнутых центральных резцов после длительного экстра-альвеолярного периода их хранения в сухих условиях.

Клинические случаи

Клинический случай 1

8-летний мальчик был направлен в детскую стоматологическую клинику после падения, которое закончилось травмой зуба. Инцидент произошел за 27 часов до обращения во время того, как ребенок играл на школьной площадке. После этого ребенка уже осматривал медицинский персонал быстрого реагирования местной больницы, который не выявил никаких неврологических повреждений или других общемедицинских осложнений. Родители ребенка сохранили вывихнутый зуб в сухом виде в листке бумаги и принесли его с собой в клинику. Они отрицали наличие каких-либо сопутствующих заболеваний у ребенка. При внутриротовом обследовании диагностировано, что центральный левый резец верхней челюсти (21 зуб) был полностью вывихнут (фото 1). В 11 зубе наблюдались неосложненный перелом коронки с поражением дентина, вывих и чрезмерная подвижность, а также рваные раны слизистой оболочки с небной стороны. При витальном тестировании зуб среагировал положительно. У пациента был смешанный прикус; также диагностированы серьезные кариозные поражения из-за плохой гигиены.

Фото 1. Полный вывих левого верхнего резца.

На периапикальной и панорамной рентгенограммах не было обнаружено признаков перелома стенки альвеолярной кости или смежных костных тканей. При обследовании вывихнутого зуба выявлены перелом коронковой эмали, открытая верхушка корня, остатки периодонтальной ткани на поверхности корня.

После информирования родителей пациента о возможном риске зубную лунку осторожно промыли физиологическим раствором под местной анестезией (Maxicaine, Vem Drugs, Istanbul, Turkey). Корень зуба тщательно очистили от некротических и сухих остатков периодонтальной ткани.

Эндодонтическое лечение до этапа реплантации проводили вне полости рта путем заполнения корневых каналов минерал триоксид агрегатом (MTA) (BioAggregate, DiaDent, Burnaby, BC, Canada). После этого зуб обратно медленно поместили в лунку с небольшим давлением.

Влажный ватный шарик и стеклоиономерный цемент (Ketac Molar, 3M/ESPE Dental Products, St. Paul, MN, USA) использовали для временного восстановления полости доступа. Позицию пересаженного зуба проверяли с помощью клинических и рентгенологических методов. Зуб зашинировали гибкой лигатурой (0.195-дюймовые круглые скрученные twist-flex arch wires, 3M Unitek, Monrovia, CA, USA) с помощью композита (Clearfil Majesty Esthetic, Kuraray, Tokyo, Japan (фото 2, фото 3).

Фото 2. Шинирование вывихнутого зуба с помощью ортодонтической лигатуры и композита.

Фото 3. Периапикальная рентгенограмма после реплантации травмированного зуба.

Кроме того, пациенту были даны рекомендации по поводу гигиены и необходимости использования хлоргексидина (Klorhex, Drogsan, Ankara, Turkey) для полоскания в период стабилизации, а также предписана мягкая диета.

Профилактический курс антибиотикотерапии амоксициллина тригидрата/клавуланата калия (Beecham Laboratories, Bristol, TN, USA) в дозе 625 мг/сут. был предписан на период одной недели.

Пациент также был направлен на прививку против столбняка.

Родители были проинформированы о важности регулярных посещений с целью проведения клинического и рентгенологического наблюдений.

Пациент был повторно осмотрен через две недели, но никаких клинических или рентгенологических патологических изменений выявлено не было.

Через четыре недели на очередном посещении удалили шинирующую конструкцию, а восстановление разрушенных коронок зубов завершили композитом (Clearfil Majesty Esthetic, Kuraray Tokyo, Japan).

На третьем месяце наблюдения при перкуторном тестировании реимплантированного зуба было обнаружено изменение перкуторного звука из-за анкилоза тканей.

12 месяцев спустя было обнаружено, что витальность правого центрального резца утрачена; для завершения процесса его апексогенеза использовали гидроксид кальция (Sultan Chemists Inc., Englewood, NJ, USA).

На повторном визите через 18 месяцев пересаженный зуб характеризовался стабильной и функциональной позицией, однако были обнаружены признаки первоначальной замещающей резорбции, анкилоза и инфраокклюзии примерно на 0,5 мм (фото 4 и 5).

Фото 4. Фронтальный вид через 18 месяцев после травмы, небольшая инфрапозиция проблемного зуба.

Фото 5. Оценка реплантированного зуба через 18 месяцев.

Пациент будет находиться на наблюдении до завершения периода роста, и в случае необходимости будет проведено полное и соответствующее лечение. Для оценки соотношения между корнями бокового резца и постоянного клыка была проведена конусно-лучевая компьютерная томография.

Клинический случай 2

10-летний мальчик был направлен в детскую стоматологическую клинику после падения с велосипеда, которое завершилось травмой зубов. Вывихнутый зуб не помещали в какой-либо специальный контейнер или среду, а доставили в клинику в сухом состоянии через 7 часов после аварии. Родители пациента отрицали какие-либо сопутствующие системные заболевания, и в анамнезе не было определено каких-либо случаев потери сознания или рвоты. При осмотре не было обнаружено дополнительных травм вне полости рта. При внутриротовом обследовании диагностировали полный вывих верхнечелюстного правого постоянного центрального резца (11 зуб) (фото 6). В левом центральном резце (21 зуб) обнаружены трещины и повреждения эмали. У пациента был диагностирован постоянный прикус с легкой формой скученности зубов и глубоким режущим перекрытием. Уровень гигиены полости рта был отличным, не было обнаружено никаких кариозных поражений.

Фото 6. Полный вывих правого верхнего резца.

На периапикальной и панорамной рентгенограммах не было обнаружено следов перелома альвеолярной кости, а при обследовании вывихнутого зуба диагностированы перелом коронковой эмали и закрытая форма корневой верхушки.

После осмотра был применен алгоритм лечения вывихнутых постоянных зубов с закрытой верхушкой корня и длительным временем внеротового пребывания.

Лечение корневых каналов было проведено вне полости рта путем их пломбирования MTA. Влажный ватный шарик и стеклоиономерный цемент (Ketac Molar, 3M/ESPE Dental Products, St. Paul, MN, USA) использовали для временного восстановления полости доступа. Некротические и сухие остатки периодонтальных тканей также были тщательно удалены с поверхности корня.

После проведения местной анестезии тщательно промыли пустую лунку зуба стерильным физиологическим раствором. Зуб был помещен на место под легким давлением после удаления сгустка из лунки. Правильность реплантации и позицию зуба определяли на периапикальных рентгенограммах (фото 7).

Фото 7. Шинирование вывихнутого зуба с помощью ортодонтической лигатуры и композита.

Зубной ряд зашинировали от клыка до клыка гибкой лигатурой (0.195-дюймовой круглой twist-flex arch wires) (фото 8).

Фото 8. Периапикальная рентгенограмма после реплантации травмированного зуба.

Инструкции, данные семье пациента, были аналогичны таковым, описанным в клиническом случае 1 (рекомендации по диете и гигиене). Кроме того, профилактический курс антибиотикотерапии амоксициллина тригидрата/клавуланата калия в дозе 1000 мг/сут. был предписан на период одной недели. Родители были проинформированы о важности поддержки тщательной гигиены полости рта и регулярного клинического и рентгенологического наблюдений.

Через две недели после реплантации пациент был осмотрен, но никаких клинических или рентгенологических признаков патологических изменений обнаружено не было. Шинирующая конструкция была удалена через четыре недели после реплантации при повторном визите. Восстановление разрушенных коронок зубов было выполнено с применением композита.

Через три месяца были обнаружены признаки анкилоза пересаженного зуба при проведении перкусии.

Клинический и рентгенографический контроль также проводились через 6 и 12 мес.

Во время посещения через 12 месяцев клинические и рентгенологические исследования продемонстрировали удовлетворительные функциональные и эстетические результаты, а также признаки начальной резорбции и анкилоза без каких-либо признаков инфраокклюзии (фото 9 и фото 10). Пациент будет находиться на наблюдении до завершения периода роста, и в случае необходимости будет проведено полное и соответствующее лечение.

Фото 9. Фронтальный вид через 12 месяцев после травмы.

Фото 10. Рентгенографические исследования через 12 месяцев: отсутствие признаков патологии и резорбции.

Обсуждение

Протоколы лечения полностью вывихнутых постоянных зубов различаются, но суть состоит в том, что идеальным вариантом выбора является немедленная реплантация. Тем не менее, данная процедура не всегда может быть выполнена немедленно. Принятие решения относительно лечения полностью вывихнутых зубов связано со степенью сформированности верхушки корня (открытая или закрытая) и состоянием клеток периодонтальной связки. Состояние клеток связки зависит от среды хранения и времени, прошедшего с момента травмирования. Продолжительность внеротового периода существенно влияет на результат и непосредственно коррелирует с уровнем витальности периодонтальных клеток. Клинические исследования показали, что зубы, пересаженные в течение первых 5 минут после вывиха, имеют лучший прогноз для лечения. Все клетки периодонтальной связки теряют свою жизнеспособность через 60 минут хранения зуба в сухих условиях. Среда хранения и транспортировки зуба в экстраоральных условиях также имеет жизненно важное значение. У пациентов с длительным экстраоральным периодом зубы должны сохраняться в подходящем носителе или среде, например, в сбалансированном солевом растворе Хенкса, физиологическом растворе, молоке, слюне, пока не будут повторно реплантированы стоматологом.

В данных случаях зубы сохранялись сухими в бумаге, а время их внеротового пребывания составляло более 60 минут (27 часов и 7 часов в І и ІІ клинических случаях соответственно). Лечение в представленных случаях проводили в соответствии с принятым протоколом реплантации, описанным Международной ассоциацией дентальной травматологии. Данный протокол предполагает, что если зуб сохранялся в сухих условиях в течение более чем 60 минут до реплантации, следует предварительно провести эндодонтическое лечение корневых каналов вне полости рта. Учитывая отсутствие каких-либо шансов реваскуляризации пульпы, а также некротический характер изменений периодонтальной связки, целесообразно проводить лечение корневых каналов вне полости рта.

Согласно протоколу и данным литературы об отстроченной реплантации, клетки пародонтальной связки теряют свою жизнеспособность при задержке реплантации, что приводит к неблагоприятному долгосрочному прогнозу. Большинство полных вывихов возникает до того момента, как лицевой аппарат пациента становиться полностью сформированным. Предотвращение резорбции окружающей костной ткани и поддержка зуба в зубном ряду имеют решающее значение до окончания роста лица. Реплантация помогает восстановить эстетический вид, функциональную окклюзию, также предотвратить физиологическую травму в связи с потерей переднего зуба. Если бы в данных клинических случаях вывихнутые резцы не были бы реплантированными, лечение, возможно, состояло бы из ортопедического восстановления дефекта, ортодонтического закрытия щели или аутотрансплантации другого зуба в область дефектного пространства.

Результат реплантации нужно тщательно контролировать с помощью клинических и радиологических методов. Анкилоз у детей и подростков часто ассоциируется с инфрапозицией реплантированных зубов, и в обеих описанных случаях признаки анкилоза имели место. Хотя во втором случае инфрапозиции зуба и не было обнаружено, но небольшая инфраокклюзия была диагностирована в первом случае при сравнении проблемного зуба с соседним центральным резцом. В дальнейшем, когда степень инфраокклюзии возрастает больше, чем на 1 мм, может понадобиться проведение процедуры декоронации.

Заключение

Несмотря на длительное время экстра-альвеолярного пребывания зубов в сухих условиях, зубы после отстроченной реплантации могут оставаться стабильными и функциональными единицами зубного ряда. У пациентов, рост которых продолжается, использование реплантации как альтернативного метода лечения показано с целью поддержи окружающей кости в течение последующих нескольких лет до достижения условий для проведения дентальной имплантации.

Авторы: Selcuk Savas, Ebru Kucukyilmaz, Merve Akcay, and Serhat Koseoglu

Практически каждый хоть раз в жизни был пациентом стоматологического кабинета. Чаще всего мы обращаемся к врачам, когда кариес достигает такого развития, что начинаются боли, которые невозможно терпеть. Посещаем стоматологов и при необходимости провести протезирование или косметический уход за полостью рта. Но бывают ситуации, когда пациенты приходят на прием, потому что случился вывих зубов. Что это за патология, по каким причинам возникает и можно ли справиться? Вот на эти вопросы постараемся ответить.

Что собой представляет вывих зубов

Если зуб отклоняется от своей оси относительно расположения других зубов, то можно говорить о такой патологии. Во время вывиха происходит повреждение связочного аппарата, что и приводит к смещению зуба.

Чаще всего вывих зубов наблюдается на верхней челюсти, иногда может быть и на нижней.

Провоцирующие факторы вывиха

В качестве причин такой травмы могут выступать многие факторы. Вывихи и переломы зубов как у детей, так и у взрослых могут произойти по следующим причинам:

1. Сильный удар. Это не обязательно, чтобы кто-то дал в челюсть, можно получить такую травму, упав с велосипеда, во время аварии или любого происшествия. Часто страдают от такой травмы профессиональные спортсмены, например, хоккеисты. Чаще всего пострадавшими оказываются передние зубы.
2. Если зубы не отличаются своей прочностью в результате некоторых патологий, например, пародонтоза, то случайное попадание твердого предмета на зуб во время жевания может закончиться вывихом.
3. Могут встретиться непрофессиональные стоматологи, которые переусердствовали во время лечения и инструментами спровоцировали вывих зубов.
4. Наличие вредных привычек также может стать причиной патологии, например, если в качестве открывалки для бутылок использовать собственные зубы или раскусывать ими грецкие орехи.

Разновидности вывихов

Такая травма может быть нескольких разновидностей:

1. Неполный вывих зуба. Характеризуется нарушением целостности периодонта, травмированием пульпы. При такой травме еще есть шанс зуб вернуть на место. Он не выпадает из лунки, просто отклоняется от своей оси.
2. Полный вывих зуба. Случается чаще всего на верхней челюсти, когда зуб практически выпадает из альвеолы. При сильном ударе кроме такой травмы может быть еще перелом челюсти или зуба.
3. Вколоченный вывих зуба. Такой вывих считается самым опасным, так как наблюдаются множественные повреждения тканей. В результате удара большой силы зуб внедряется вглубь лунки. Придется приложить много усилий, чтобы вернуть красивую улыбку.

Вывих может наблюдаться, как самостоятельная травма, а также может сопровождаться переломом коронки или корня, а в серьезных случаях диагностируется перелом челюсти. Учитывая разновидность травмы, врач будет предпринимать меры и выбирать тактику лечения.

Симптоматика вывихов

Различные травмы отличаются между собой и своими проявлениями. Неполный вывих зуба симптомы проявляет обычно следующие:

• Появляется резкая боль, которая может усиливаться во время еды.
• Если посмотреть на зуб, то коронка имеет нетипичное расположение, она отклонена в сторону. При попытках пошатать зуб наблюдается движение корня.
• Невозможно хорошо сомкнуть челюсти и закрыть рот, возникает острая боль.
• В месте травмы можно видеть гематомы на коже. По этому симптому родители могут заподозрить вывих молочного зуба у ребенка. Если малыш упал, то стоит внимательно осмотреть ротовую полость, особенно при выступлении крови.
• Зуб становится излишне подвижным. Некоторые постараются вырвать его, но делать это не следует.
• Появляется отечность губ, десны, если прикоснуться к ним, чувствуется боль.
• Если сделать снимок, то видно укороченность корня поврежденного зуба.

Если вывих полный, то признаки будут следующими:

• Такой вывих зуба (фото может стать тому доказательством) сопровождается кровотечением из альвеолы, где находился зуб.
• Боль в области травмы.
• Появляется дефект речи.
• Происходит трансформация десны, поэтому видна ее отечность, гематомы.

Если имеет место вколоченный вывих зуба, то симптоматика следующая:

• Сильная боль в месте повреждения.
• Появляется небольшое кровотечение из лунки поврежденного зуба.
• Пациенту сложно сжать зубы.
• Без всяких приспособлений отлично видно, что зуб уменьшился по высоте в размерах.
• Подвижность полностью отсутствует, потому что кость челюсти прочно зуб фиксирует. Если пробовать шатать его, то боль не ощущается.
• Десна становится припухшей.

Данный вывих особенно опасен для детей с молочными зубами, так как, внедряясь вглубь челюсти, коронка может травмировать зачатки постоянных зубов. Они вырастают потом поврежденными или могут совсем не появиться.

Опасность вывиха зубов у детей

Дети очень подвижны, поэтому такие травмы для них — далеко не редкость. А если учесть, что это может произойти в раннем детстве при наличии еще молочных зубов, то и вовсе удивляться не приходится.

Если случилась такая травма, то многие родители считают, что надо срочно поставить зуб на место. Но опытные стоматологи не всегда с этим согласны, особенно если зуб молочный, а вывих не мешает и не вредит ребенку.

Мамы и папы должны знать, что самостоятельно исправлять такой дефект не рекомендуется. Можно сделать еще хуже и причинить сильную боль малышу. Если дело касается молочного зуба, то тем более, потому что в десне уже имеются зачатки постоянных зубов, которым можно нанести непоправимый вред.

Лучше посетить специалиста и решить с его помощью, как оказать помощь ребенку.

Первая помощь после вывиха зуба

После получения такой травмы (не важно, ребенок это или взрослый), необходимо как можно быстрее оказаться в кресле стоматолога, но первые действия очень важны:

• По возможности устранить кровотечение.
• Запрещено надавливать на место травмы или непосредственно на зуб. Не надо самостоятельно пытаться поставить зуб на свое место.
• К щеке со стороны травмированного зуба приложить что-нибудь холодное.
• Если вывих полный, то приложить тампон, но не вату.
• При наложении давящей повязки ее не следует держать более 15 минут.

Некоторые считают, что раз произошла такая травма, то придется удалить зуб. Но грамотный специалист прибегает к такой мере довольно редко, только при наличии серьезных показаний, о которых будет сказано ниже.

Лечение вывиха зубов

Если диагностирован вывих зуба, лечение будет зависеть от разновидности травмы, возраста пациента, а также, если дело касается ребенка, от степени повреждения и сформированности постоянного зуба в десне. Для специалиста на первом месте стоит вопрос сохранения зуба, но это будет зависеть от многих факторов и включает несколько обязательных мероприятий:

1. Возвращение зуба в исходное положение. Для этого могут использоваться разные методы, в зависимости от вывиха.
2. Если имеет место вколоченный вывих зуба, лечение подразумевает первоначальное возвращение его на свое прежнее место, если это возможно. Если такая травма у молочного зуба, то чаще всего, если ребенку уже больше 2 лет, его удаляют.
3. Неполный вывих зуба легче всего вернуть на свое место. Для этого используют различные конструкции, а потом фиксируют.

Избавляемся от неполного вывиха

Лечение неполного вывиха зуба сводится к следующим процедурам:

1. Репозиция зуба, то есть возвращение его на свое место.
2. Фиксация для предупреждения смещения.
3. Соблюдение гигиены.

После того как зуб установлен на свое законное место, его необходимо зафиксировать. Для этого используют различные приспособления:

• Связывание зубов тонкой мягкой бронзово-алюминиевой проволокой. Эта манипуляция возможна, если у пострадавшего правильный прикус и соседние зубы устойчивые. Этот способ имеет свои недостатки: трудоемкость процесса и отсутствие жесткой фиксации.
• Наложение шины из проволоки. Также важно наличие постоянного прикуса и устойчивых соседних зубов.
• Использование шины-каппы, ее изготавливают из пластмассы.
• Можно использовать назубно-надесневые шины, если нет рядом надежных опорных зубов.
• В некоторых случаях стоматологи прибегают к помощи композиционных материалов для фиксации проволочных дуг или шин.

После фиксации такая конструкция, как правило, находится в ротовой полости около месяца. Врач объяснит, что в этот период важно соблюдать гигиену полости рта, чтобы не допустить процесса инфицирования.

Терапия полного вывиха

Если травма привела к полному вывиху зуба, то предстоит следующее лечение:

1. Удаление пульпы и пломбирование каналов.
2. Реплантация зуба.
3. Фиксация.
4. Соблюдение щадящей диеты.

Во время осмотра врач внимательно изучает лунку зуба и оценивает ее целостность. Возможна реплантация или нет, зависит от нескольких факторов:

• Возраста пациента.
• Состояния зуба.
• Зуб временный или постоянный.
• Корень хорошо сформирован или нет.

После пломбирования каналов приступают к реплантации зуба. Она может быть одномоментная, когда сразу же зуб ставят на место и шинируют его. Но бывает реплантация отсроченная, тогда зуб помещают в специальный раствор и отправляют в холодильник. А через несколько дней приступают к его возвращению на место.

Процесс реплантации состоит из следующих этапов:

1. Подготовка зуба.
2. Обработка лунки.
3. Реплантация зуба и его фиксирование.
4. Терапия после операции.

После того как проведена процедура реплантации зуба, то примерно через 1,5-2 месяца возможно приживление по нескольким сценариям:

1. Приживление по типу первичного натяжения. Этот тип наиболее благоприятный для зуба и пациента, но зависеть это будет от жизнеспособности тканей периодонта.
2. Приживление по типу костного сращения. Такое наблюдается, если произошла гибель тканей периодонта, естественно, это не совсем благоприятный результат.
3. Может наблюдаться еще смешанный тип приживления периодонтально-фиброзно-костный.

Обычно, если реплантация зуба после травмы осуществляется практически сразу, то корень минимально подвергается разрушению и зуб можно сохранить надолго. А вот если проходит много времени с момента получения вывиха, то, как правило, реплантация заканчивается постепенным рассасыванием корня и полным его разрушением.

Лечим вколоченный вывих зуба

Если неполный вывих постоянного зуба в принципе легко поддается терапии, то справиться с вколоченным довольно сложно. Некоторые специалисты предпочитают выждать некоторое время, надеясь, что произойдет самопроизвольное возвращение зуба на свое место. Но такое, если и возможно, то только при наличии молочных зубов, когда выдвижение происходит из-за продолжающегося формирования корня.

В молодом возрасте, если наблюдается неглубокое вколачивание, также возможно самовыдвижение, но при условии, что не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. Первые признаки такого явления можно наблюдать не ранее, чем через 2-6 недель после травмы.

Если налицо признаки развития воспалительного процесса, то необходимо трепанировать зуб и удалять пульпу.

Если вколоченный вывих практически полностью погрузил коронку зуба в десну, то самовыдвижение маловероятно, так же, как и при наличии воспаления и очагов инфекции в периапикальных тканях.

После травмы репозицию вколоченного зуба можно осуществлять практически сразу или в течение 3 дней. Трепанацию коронки и очищение пульпы проводят после того, как зуб надежно установлен в лунке.

Если коронка неглубоко погружена, то можно использовать ортодонтические аппараты для ее выдвижения. При глубоко вколоченных зубах приходится прибегать к хирургическим приемам, чтобы потом можно было наложить аппарат. Эту манипуляцию необходимо проводить как можно раньше после травмы, так как на 5-6 сутки развивается анкилоз.

Можно пойти другим путем: удалить вколоченный зуб, а потом осуществить реплантацию.

В каких случаях единственный выход – удалить зуб

Если пациент обращается к стоматологу с вывихом зуба, то врач принимает решение удалить его при наличии следующих предрасполагающих факторов:

1. Обнаруживается серьезный воспалительный процесс. Для устранения проблемы используют имплантаты, если дело касается ребенка, то они будут временными, а для взрослых выбирают постоянные.
2. Наблюдается после травмы сильное повреждение костной ткани.
3. Если наблюдается вывих молочного зуба. Но и здесь есть между врачами несогласия, одни считают, что сохранять зуб ни к чему, а другие уверенны в необходимости обратного.

В любом случае, принимать решение об удалении зуба будет только врач после тщательного изучения ситуации, определения степени сложности травмы и состояния зубной системы.

Можно ли предотвратить получение такой травмы

Конечно, нельзя себя полностью застраховать от вывиха зуба, ведь мальчишки, доказывающие свою правоту в драке не могут гарантировать, что не получат сильный удар в челюсть. Но можно предпринять другие меры, которые снизят риск травматизма:

1. Внимательнее подходить к выбору продуктов, которые употребляете в пищу.
2. Отправьтесь в магазин и приобретите открывалку для бутылок, не стоит испытывать свои зубы на прочность.
3. Колоть орехи также не обязательно зубами, можно воспользоваться подручными инструментами.
4. Личная гигиена полости рта еще никому не вредила, а ее отсутствие приводит к ослаблению костных образований. Зубной налет приводит к постепенному разрушению и ослаблению зубной эмали.
5. Ешьте больше свежих овощей и фруктов, они не только хорошо очищают зубы от налета, но и укрепляют их.

Красивые зубы – это не только здоровье, но еще и красота. Поврежденные или кривые зубы заставляют нас стесняться своей улыбки. Чтобы этого не произошло, необходимо соблюдать гигиену полости рта и бережно относиться к своим зубам. На первый взгляд кажется, что они такие крепкие и ничего им не страшно, но, оказывается, одно открывание бутылки может закончиться плачевно. Важно учить детей с раннего детства заботиться о своих зубках, тогда, став взрослыми, они не будут часами сидеть в очереди у кабинета стоматолога. Берегите свои зубы от вывихов, пусть ваша улыбка сияет!