При переломе нижней челюсти следует наложить повязку

Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. При этом используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно использовать для этой цели сетчатый рукав, косынку или шарф, но это значительно хуже, так как не обеспечивает необходимой жесткости. Применяют и эластичный бинт, накладывая его без натяжения. В отличие от марлевого бинта он не растягивается через 1—2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове и часто самостоятельно сползает на лоб или затылок.

Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень надежно фиксируется на голове и не требует коррекции на протяжении нескольких дней. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Марлевым бинтом делают один-два горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обязательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 5.1).

Такая повязка может держаться неделю. Конец последнего тура лучше всего закрепить лейкопластырем, но можно разорвать бинт вдоль и концы связать на лбу, чтобы узел не давил при укладывании головы на подушку.

Примечание: наложенная при переломе нижней челюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению отломков, затруднению дыхания и даже асфиксии. Поэтому повязка для нижней челюсти должна быть только поддерживающей. 

При переломе верхней челюсти накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной накладки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 5.2). 

Повязка проста и удобна и после стирки может использоваться повторно.

Не рекомендуется использовать эту повязку при беззубых челюстях и отсутствии зубных протезов.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации — жесткая подбородочная праща, применяемая при переломах нижней и верхней челюстей. Она состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пращи с языкообразными выступами и прорезями, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок.

Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики (рис. 5.3).

Шапочку надевают на голову и с помощью тесемок регулируют длину ее окружности по размеру головы путем их подтягивания и последующего завязывания узлом на лбу пострадавшего.

Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в специальный карман, расположенный в теменной части шапочки. Пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопичного материала, выступающим за пределы пращи, и подкладывают под сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.

Во избежание смещения отломков нижней челюсти и создания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны лишь удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения при транспортировке.

При установленных переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх.

Под переломом челюсти следует понимать вызванное каким-либо травматическим воздействием острое нарушение целостности костной ткани. Лечение такого рода травм сводится к консервативному или хирургическому способу, совмещенным с процедурами физиотерапии и медикаментами.

К одной и наиболее важной из неотложных мер устранения последствий переломов челюсти относится ее иммобилизация, то есть фиксация образовавшихся костных отломков в надлежащем анатомическом положении.

Иммобилизация, применяемая при переломе челюсти, имеет разновидности:

• временная (или транспортная) — используется для быстрой помощи травмированному человеку и при транспортировке его в медицинское учреждение;
• постоянная (лечебная) — применяется непосредственно в целях лечения перелома челюсти на тот отрезок времени, в течение которого должно произойти сращение и заживление отломков костей.

Показания для осуществления временной иммобилизации

Временная иммобилизация при переломах челюстей вне учреждения медицины в виде первой доврачебной помощи крайне важна для последующего успешного лечения. Для достижения неподвижности при перемещении больного применяют специальные и самодельные повязки. Они нужны с целью зафиксировать верхнюю и нижнюю челюсть в нужном расположении на определенное время, до того момента, с наступлением которого ему окажут последующую врачебную помощь.

Временная или транспортная иммобилизация при переломе челюсти применяется в следующих случаях:

• при транспортировке с места получения травмы в больницу или травмпункт;
• при отсутствии квалифицированных специалистов, способных произвести постоянную иммобилизацию и обеспечить дальнейшее лечение полученной травмы в медицинской организации;
• крайняя степень тяжести состояния пострадавшего, при котором дальнейшее проведение необходимых врачебных действий, на данный момент, невозможно;
• в условиях чрезвычайных ситуаций, а также при проведении активных боевых действий, ввиду большого скопления пострадавших, которым необходима медицинская помощь — нехватка времени для обеспечения постоянной иммобилизации.

Поскольку временная иммобилизация не дает необходимого для успешного лечения уровня неподвижности костных отломков, то применяют ее, как правило, сроком до 4 суток. Однако во время ЧС либо, если тяжелое состояние пострадавшего не позволяет применять для лечения методы постоянной (лечебной) фиксации перелома, то данный срок продляется до наступления благоприятных обстоятельств.

Транспортная иммобилизация при переломах челюстей

При перемещении человека, получившего травму, к месту оказания ему дальнейшей врачебной помощи строго обязательно использование любого метода временной иммобилизации. От этого будет зависеть успешность дальнейшего лечения и скорость излечения перелома.

Как правило, такую иммобилизацию проводят работники из области медицины, имеющие для этого необходимый уровень квалификации либо тот, кто находится рядом с травмированным на месте получения перелома. Когда поблизости никого не оказалось, в неотложных ситуациях прибегают к самопомощи.

В качестве перевязочного материала для наложения самой простой и доступной фиксирующей повязки допустимо применять имеющиеся под рукой средства – платок, куски или полоски ткани, при наличии – бинты и марлю.

Для верхней челюсти фиксационной опорой ее отломков является противоположная челюсть с зубами. Соответственно, при переломе последней, фиксатором ее в стабильном положении являются зубы верхней.

При переломе нижней челюсти необходима повязка. Здесь, ввиду отсутствия специальных средств, для создания импровизированной фиксирующей основы можно взять кусок достаточно устойчивого предмета (например, картона). Чтобы костные отломки были надежно зафиксированы, применяют метод бинтовки по кругу, для более плотной фиксации.

Верхнюю челюсть прочно прикрепляют посредством использования простой или круговой повязки к нижней, обеспечивая ее временную неподвижность и закрепление. Методы временной иммобилизации при переломах челюстей

• внеротовые: различные повязки и пращи, годятся также и изготовленные из неприспособленных для данных целей предметов;
• внутриротовые: шины-ложки, скрепление лигатурой.

Иммобилизационные повязки, которыми лечат переломы челюстей, подразделяются на следующие типы:

• простая бинтовая теменно-подбородочная повязка (еще называется косыночной, круговой или стандартной);
• повязка по Гиппократу;
• пращи (мягкая и жесткая).

Рассматривая все объективные условия на месте получения травмы и опираясь на наличие либо отсутствие рядом медицинских работников, способных оказать квалифицированную помощь, а также необходимых приспособленных для этого средств, повязки и пращи могут быть как заранее специально изготовленными, так и созданными из подручных средств.

Накладывая повязку, следует учитывать степень закрепления, которая различается в случае перелома разных челюстей. Иммобилизация при переломе верхней челюсти непременно должна оказаться достаточно тугой, чтобы избежать осложнений в виде внутримозговых травм, равно как и дополнительных травм черепа. В случае же перелома второй челюсти, повязка, напротив, не нужна излишне тугая и сдавливающая, так как это способно вызвать последствие в виде удушья получившего повреждение человека и сдвиганию переломанных костей.

Применение простой бинтовой повязки

Круговая теменно-подбородочная повязка при переломе челюсти по своей конструкции является самой простой и служит не слишком надежным фиксатором поврежденной челюсти, поскольку часто смещается с места. Однако, в качестве неотложной меры для транспортировки пострадавшего она подходит, как и любой другой вид фиксирующих повязок и пращ. Необходимо иметь в виду, что такую повязку нужно постоянно поправлять для увеличения степени закрепления, по причине того, что она имеет тенденцию смещаться как назад, в сторону затылка, так и на переднюю, лицевую сторону.

Простая повязка при переломе челюсти

Иммобилизация при переломе нижней челюсти достигается применением простой косыночной повязки. Она накладывается при переломах и другой челюсти путем оборачивания вокруг головы пострадавшего нескольких слоев марлевого или эластичного сетчатого бинта достаточной ширины, по кругу. Они должны осуществляться, чередуя направленность вперед и назад, проходя области костей верхушки головы и нижней части лица. Ушные раковины не затрагиваются.

Там, где невозможно найти специальных перевязочных средств в наложении повязки берут платок, кашне или куски обычной ткани. Однако, пользуясь подручными средствами, сложно добиться достаточной степени твердой фиксации. В случае применения марлевого бинта нужно учитывать тот факт, что по прошествии нескольких часов он растягивается, что влечет за собой ослабление фиксации поврежденной челюсти.

Применение теменно-подбородочной повязки по Гиппократу

В лечении такого рода переломов костей может также использоваться бинтовка с более высокой степенью надежности фиксации костных отломков, которая именуется по Гиппократу. Она не сдвигается с области фиксации и закрепляет поврежденную нижнюю или верхнюю челюсть в нужном положении на длительный промежуток.

Для наложения такой повязки используются марлевые бинты. Ими оборачивается голова пострадавшего в следующем порядке:

• Сначала вокруг верхней части головы делается несколько горизонтальных оборотов бинта, при этом нужно следить, чтобы они проходили ниже области затылочного бугра.
• Далее бинт выводится сзади по шее к подбородку, и оборачивается несколькими вертикальными турами вокруг черепа, не затрагивая уши и обходя их поочередно то с задней стороны, то с передней.
• Затем бинт снова выводится через шею в задней ее части на теменную часть головы и оборачивается двумя горизонтальными оборотами вокруг лба и затылка. Чтобы закрепить его концы, их нужно завязать на голове пострадавшего так, чтобы, когда он будет лежать, концы эти не оказывали нежелательного давления ни с какой стороны.

Применение теменно-подбородочной повязки по Гиппократу

Таким способом достигается максимальная неподвижность с целью поддержки костей в нужном варианте положения на достаточно длительное время. При наложении такого типа повязки крайне важным будет наблюдение, чтобы она не была слишком тесной и не оказывала избыточного давления на область темени и подбородка, но вместе с тем была достаточно плотной и надежно закрепленной.

Применение стандартной повязки (жесткой пращи)

Надежная фиксирующая повязка при переломе нижней челюсти имеет очень большое значение ввиду того, что данная челюсть является подвижной и ее крепление должно быть особенно прочным и стабильным.

Для этого рекомендовано применение стандартной транспортной повязки. Ее конструкция – это жесткая праща и головная шапочка, которая не имеет определенного размера.

Применение жесткой подбородочной пращи к опорной головной повязке (по Энтину)

Применяемая праща оснащена вырезами и выступами, которые используются для вывода раневого содержимого, закрепления в надежном положении языка больного, а также резиновых колец.

Шапка для наложения стандартной повязки оснащена тремя парами специальных петелек, служащих для крепления резиновых колец, плотно прижимающих жесткую пращу к подбородку. Чтобы кольца не сдавливали кожные покровы лица пострадавшего, под ними изготовлены специальные карманы, в которые вкладываются валики из ваты. Размер данной шапочки регулируется имеющимися на ней тесемками по окружности головы.

Пращу под подбородком прокладывают ватой и марлей по всему периметру, слегка выступая за ее края. Это препятствует тому, чтобы лицо контактировало с жестким материалом, а также служит вспомогательным фактором, препятствующим повреждению кожи и занесения инфекции в случае наличия на ней ран.

Применение мягкой подбородочной пращи Померанцевой-Урбанской

Для достижения неподвижности при переломах челюстей используется также подбородочная праща мягкой конструкции. Такой тип представляет собой кусок материи для накладки, нижняя часть которой выполнена из сложенной слоями ткани. К ней прикреплены по бокам две широкие резинки, переходящие выше в такие же по материалу изготовления завязки, что и подбородочная часть, имеющей отверстия для шнурка. В зависимости от того, с какой силой завязан шнурок на головной ленте повязки, регулируется степень фиксации поврежденной челюсти.

Применение мягкой подбородочной пращи Померанцевой-Урбанской

Использовать для иммобилизации мягкую подбородочную пращу удобно, она очень легкая и доступная, однако не рекомендуется пострадавшим с беззубыми челюстями.

Видов повязок на челюсть много, и они могут быть изготовлены вручную, либо продаются уже готовыми

При повреждениях нижней челюсти часто требуется сделать подвижные части неподвижными. Для этого единственным выходом является применение повязок. Пращевидная повязка на челюсть проста в изготовлении и применении.

Внешний вид повязки

Повязка представляет собой изделие из полосы материи, можно использовать:

• стерильный бинт;
• ткань;
• эластичный бинт.

Материал разрезан продольно на концах повязки. В центральной части ткань целая, неразрезанная. Такой вид повязки позволяет закрепить материал, не прибегая к использованию лейкопластыря, клея или твердых фиксирующих приспособлений. Пращевидная повязка закрепляется с помощью разрезанных на две части концов материала.

Применение пращевидных повязок

Пращевидная повязка очень удобна при необходимости наложения на выступающие части тела:

• наружная область носа;
• подбородочная и челюстная область;
• затылок;
• зона лба;
• глаза, при этом повязка может быть наложена на один или на оба глаза;
• область темени.

Пращевидная повязка на нижнюю челюсть может быть установлена в случаях вывиха или перелома челюсти, а также в ситуациях, когда нужно зафиксировать положение челюсти.

Последовательность изготовления и применения

Ткань понадобится исходя из конкретного места бинтования:

1. Если повязку предполагается разместить на области подбородка или носа, ширина повязки должна составлять 6-8 см., длина – 60-70 см.
2. Для повязки на затылок и лоб, ширина ткани должна быть 15-25 см., длина – 1 метр.

Важно: человек, производящий наложение повязки должен надеть стерильные перчатки, либо тщательно обработать руки перед манипуляцией.

Инструкция по наложению пращевидной повязки:

• полосу ткани нужно разрезать с обоих концов, в середине должно остаться примерно 20 см. не разрезанной материи, так изготавливается праща;
• тот, кто накладывает повязку, должен встать лицом к пациенту;
• больной должен быть предупрежден о том, что будет происходить наложение повязки, сидеть ровно и спокойно, голова должна быть направлена прямо без наклонов;
• стерильным пинцетом нужно придерживать стерильную повязку, иразместить ее на открытой ране, если она имеется;
• неразрезанная часть материи пращи укладывается на салфетку, концы повязки фиксируются с противоположной стороны головы;
• нижние ленты пращи фиксируются на верхней части головы, верхние – на нижней части, ближе к шейному отделу.

Разнообразие способов наложения пращевидной повязки

Различия в положении повязки в зависимости от места травмы:

Локализация травм	Установка повязки	Особое внимание
Травма носа	Повязка перекрещивается и тянется от пораженной области через ушные раковины. Закрепляются концы повязки в области затылка и шеи.	Материал не должен травмировать ушную раковину или заслонять ее, затрудняя слух пациента.
Повреждение лобной зоны	Повязка укладывается на лоб, ее концы перекрещиваются и устремляются к затылочной и нижне-затылочной зоне.
Травма подбородка и челюсти	Ткань повязки полностью фиксирует нижнюю челюсть. Нижний конец после перекреста крепится в области темени. Верхний направляется к затылку, там делается еще один перекрест и окончательно закрепляется на лбу больного.	Материал не должен быть слишком туго затянут, чтобы не нарушить свободное дыхание больного.
Ранение затылка	От затылка концы после перекреста направляются на лоб и в подбородочную зону и там крепятся.
Травма теменной зоны	После установки середины повязки, концы перекрещиваются и крепятся в затылочной и поднижнечелюстной зоне.
Повреждение глаз	При данном ранении не требуется перекрест концов повязки. Фиксируются они на теменной и затылочной зонах.	По ходу движения они должны окружать, но не касаться ушных раковин.

Важно: повязку данного типа пострадавшему может наложить любой человек, на короткий промежуток времени, до обращения за медицинской помощью, для длительного ношения пращевидную повязку должен наложить врач или любой другой медик.

Фото и видео в этой статье расскажет, как правильно накладывать на челюсть и подбородок данный вид повязки.

Повязка уздечка

Повязка уздечка на челюсть

Еще один способ зафиксировать пострадавшую область — повязка на челюсть уздечка. Данная повязка обеспечивает более сильную фиксацию нижней челюсти по сравнению с пращевидной повязкой. Это происходит за счет выполнения дополнительных оборотов бинта вокруг головы.

Уздечка может использоваться при различных  травмах:

• лицевой области;
• нижней челюсти;
• всех черепных отделов.

Процесс наложения повязки

Для успешной установки повязки уздечки на челюсть понадобиться:

• бинт, ширина которого должна быть от 8 до 10 см;
• для фиксации подойдет лейкопластырь или булавка;
• ножницы.

Накладывается повязка по пунктам:

1. Пациент должен сесть лицом к тому, кто накладывает повязку. При этом больной должен быть предупрежден, что за манипуляция будет производиться.
2. Первый круг бинтом производиться ото лба до затылка.
3. Далее от затылка бинт ведется к боковой поверхности шеи. При этом он проходит снизу от уха, проходит по нижней части подбородка, переходит на противоположную сторону лица. Далее по восходящему пути мимо второго уха.
4. Количество вертикальных кругов делается исходя из тяжести повреждения и необходимой степени фиксации нижней челюсти.
5. Завершаются круги ведением бинта снизу вверх наискосок к затылку. Оттуда ткань идет на лоб.
6. Повторяется первоначальная фигура – делается несколько кругов от затылка до лба.
7. Бинт фиксируется на лбу больного. Это не должно происходить над поверхностью раны, чтобы не помешать заживлению тканей.

При выполнении бинтования по принципу повязка-уздечка будет использован больше времени по сравнению с пращевидной повязкой.

Для наложения повязки данного типа понадобиться большее количество материала, чем для выполнения пращевидной повязки. Однако цена бинтов или марлевого материала не велика, а значит, каждый может себе позволить приобрести его про запас.

Важно: любую повязку можно приобрести в готовом виде, в аптеке.

При повреждении челюсти до получения медицинской помощи стоит наложить повязку

Техникой наложения таких повязок будет полезно овладеть любому человеку, не зависимо от возраста и рода деятельности. Пращевидная повязка не челюсть поможет человеку получившему травму дождаться оказания медицинской помощи.

Простая бинтовая (косыночная) теменно-подбородочная повязка

Этот вид повязки может быть использован при переломах верхней и нижней челюсти. Для ее наложения используют широкий марлевый бинт. Пациенту необходимо наложить несколько круговых туров, которые проходят через теменные кости и подбородок, обходя ушные раковины пострадавшего, поочередно спереди и сзади.

Для фиксации челюсти можно использовать сетчатый рукав, косынку или шарф, однако они не обеспечивают необходимой жесткости при иммобилизации нижней челюсти. Можно применить в качестве перевязочного материала эластичный бинт, который накладывается без натяжения. Его отличительной особенностью от марлевого бинта является то, что он не растягивается через 1 или 2 часа и у больного не происходит ослабление повязки.

Как показывает практика, простая бинтовая повязка не прочно удерживается на голове пострадавшего и может самостоятельно сползти на область лба или затылок.

Теменно-подбородочная повязка Гиппократа

Если пострадавшему с переломом верхней и нижней челюсти наложить теменно-подбородочную повязку Гиппократа, то она очень хорошо фиксируется на голове и не требует коррекции на протяжении нескольких дней. Марлевым бинтом необходимо сделать один-два горизонтальных тура вокруг головы пациента в лобно-затылочной области. Бинт должен обязательно проходить ниже затылочного бугра.

По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок больного, после чего врач накладывает несколько вертикальных туров без усилий и большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно обе ушные раковины спереди и сзади. Далее марлевый бинт проходит по задней поверхности шеи, и очередной тур переводят на голову пострадавшего и накладывают еще два горизонтальных тура бинта в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры марлевого бинта в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их дальнейшее соскальзывание с головы больного.

Правильно наложенная повязка может держаться у пациента в среднем одну неделю. Конец последнего тура бинта лучше всего закрепить лейкопластырем, но можно разорвать марлевый бинт вдоль и два конца связать на лбу больного, так чтобы узел не давил при укладывании головы пациента на подушку.

Примечание: Врач всегда должен помнить, что наложенная при переломе нижней челюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению острых костных отломков, затруднению дыхания и даже асфиксии больного (удушью). Поэтому повязка для нижней челюсти должна быть поддерживающей.

При переломе верхней челюсти обязательно накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную травму мозга, всех мозговых оболочек и способствует уменьшению ликвореи;

Теменно-подбородочная повязка

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской

Ее применяют при травмах сопровождающихся переломами верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной накладки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, которые переходят в матерчатые ленты с небольшими отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы пациента.

Такая повязка проста и удобна и после стирки может использоваться повторно. Не рекомендуется использовать этот тип повязки при беззубых челюстях и отсутствии зубных протезов у пациента.

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской

Жесткая подбородочная праща

Она применяется в качестве стандартной повязки для транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти. Она состоит из двух основных частей: из стандартной безразмерной шапочки (или повязки) и подбородочной жесткой пращи с языкообразными выступами и прорезями, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого.

Шапочка имеет небольшие петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок. Для того чтобы у больного при наложении этого вида повязки не произошло сдавливание мягких тканей лица необходимо в имеющиеся под петлями карманы ввести ватные валики.

Шапочку надевают на голову  пациента и при помощи тесемок регулируют длину ее окружности по размеру головы. Тесемки подтягивают, а затем завязывают узлом на лбу пострадавшего.

Если шапочка для больного велика по глубине, то это легко исправить. Нужно подложить вату в специальный карман, расположенный в теменной части шапочки.

Пращу заполняют специальным ватно-марлевым вкладышем из гигроскопичного материала, выступающим за пределы пращи, а затем подкладывают под сломанную нижнюю челюсть пострадавшего.

Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя костные отломки.

Для того чтобы избежать смещения костных отломков нижней челюсти и не создавать угрозу жизни в результате асфиксии жесткая и мягкая пращи должны лишь удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения при транспортировке.

Жесткая подбородочная праща

Если перелом верхней челюсти подтверждён рентгенологически, то следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх.