Механизмы смещения отломков при переломах нижней челюсти

Как известно, при переломах костей очень часто наступает смещение их отломков, которое может быть первичным и последующим. Первичное возникает под непосредственным действием травмирующего агента, а к последующему обычно приводит неправильная тактика лечения либо некорректная транспортировка больного. При переломах нижней челюсти особенно часто имеет место смещение вследствие тяги мышц.

Ввиду того, что перелом кости характеризуется не только лишь анатомическими изменениями, но также и расстройствами функции, отмечается нарушение физиологического равновесия мышц. Иногда к нему приводят прямые удары, однако чаще изменение естественного баланса мускулатуры развивается вне зависимости от повреждения мышцы, часто выступая в роли следствия сокращения расстояния между пунктами фиксации мышц на фоне перелома кости. Также мышцы травмируются острыми краями раздробленных костей, и, помимо этого, страдают от химических раздражителей, вырабатывающихся в воспалительном очаге и вызывающих повышенную рефлекторную возбудимость.

Все эти перечисленные факторы усиливают сокращение мышцы и приводят к так называемой травматической рефлекторной гипертонии, что и влечёт за собой смещение отломков. Но здесь следует учитывать и другую особенность: кроме сократительной способности мышцы, свою лепту в развитие данного патологического процесса вносит и другое свойство мускулатуры — эластическая ретракция, из-за чего смещение становится стойким.

Смещение отломков под влиянием всех этих причин может наблюдаться при переломе абсолютно любой кости в человеческом теле, но вследствие того, что динамика и статика нижней челюсти весьма специфичны, особенно часто эта проблема проявляется именно при её повреждениях.

В норме, в отсутствие каких-либо проблем, касающихся данной анатомической структуры, работа одноимённых парных жевательных мышц протекает согласованно. При нарушении целостности нижней челюсти вследствие бытовой, производственной или другого рода травмы либо огнестрельного ранения, а также при переломах нижней челюсти на фоне патологического процесса чётко поставленная работа прикрепляющихся к ней мышц нарушается: страдает согласованный антагонизм одноимённых мышц и исчезает двусуставность, в результате чего отломки и смещаются.

На основании тяги жевательных мышц и характера смещения костных отломков специалисты могут довольно чётко установить место перелома. К примеру, если он произошёл в области фронтальных зубов (так называемый срединный перелом) благодаря равномерной тяге одноимённых контрлатеральных мышц при свежей травме заметного смещения может и не произойти, а будет лишь незначительный наклон костных отломков с большим расхождением в районе нижней части нижней челюсти.

Также смещение может отсутствовать и в том случае, когда место перелома находится в области угла нижней челюсти (речь идёт об угловом переломе). Объясняется это наличием своеобразной муфты из мышц-поднимателей, фиксирующихся здесь.

При одностороннем переломе на уровне первого премоляра или клыка образуется два неравных между собой отломка: один малый, другой большой. Первый под влиянием тяги наружной крыловидной мышцы смещается кпереди и вовнутрь, уходя в одновременно вверх из-за тяги височной мышцы и других мышц-поднимателей. При этом нижний край малого отломка несколько разворачивается наружу под влиянием тяги челюстно-подъязычной и жевательной мышц, действующих в такой ситуации наподобие пары сил.

(495) 506-61-01— где лучше оперировать головной мозг

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Переломы нижней челюсти наиболее частые, что объясняется ее формой и положением в скелете лица.

При повреждениях неогнестрельного происхождения челюсть часто ломается в «слабых местах», т. е. в местах наименьшего сопротивления кости. К местам наименьшего сопротивления кости относят линию между центральными резцами, клыками и у ментального отверстия, в области угла и шеек суставных отростков. Соответственно различают переломы срединные, ментальные, угловые и пришеечные (рис. 153).

Переломы огнестрельного происхождения бывают множественные и возникают у места касания пули или осколка.

Б. Д. Кабаков, В. И. Лукьяненко и П. 3. Аржанцев приводят следующую классификацию ранений и повреждений тканей челюстно-лицевой области.

  • I. Огнестрельные ранения.
  • II. Неогнестрельные ранения и повреждения.
  • III. Комбинированные поражения.
  • IV. Ожоги.
  • V. Отморожения.

Приведенная классификация повреждений  тканей челюстно-лицевой области была предложена в годы Великой Отечественной войны, а затем несколько изменена и дополнена применительно к условиям современной войны.

В классификацию, в частности, введены комбинированные поражения, т. е. сочетанные травмы с ожогами, травмы с проникающей иррадиацией или сочетание всех этих видов поражения.

При переломах нижней челюсти вне зависимости от их происхождения возникает смещение отломков. Они смещаются под воздействием силы сократившихся мышц, потерявших физиологическое равновесие и действующих самостоятельно.

Чтобы уяснить механизм смещения отломков, необходимо помнить о функции мышц, прикрепленных к ним.

Мышцы жевательного аппарата по их основной функции делятся на три группы:

  • 1) подниматели (жевательная, височная, внутренняя крыловидная);
  • 2) опускатели (подбородочно-подъязычная, челюстно-подъязычная, двубрюшная) и
  • 3) выдвигатели (наружная крыловидная) нижней челюсти.

Если челюсть цела, то эти группы мышц работают согласованно и перемещают ее в требуемом направлении. Если непрерывность челюсти нарушена, то согласованность в работе мышц нарушается и отломки смещаются в разные стороны.

Срединные переломы. При этих переломах образуется два отломка, к которым прикрепляются одноименные группы мышц, не приводящие их к видимому смещению. Однако при тщательном исследовании отмечается клиновидная щель в области края подбородка, возникающая вследствие поворота отломков по продольной оси под воздействием жевательной мышцы. Отломки слегка поворачиваются нижним краем наружу, а зубами в сторону полости рта.

Односторонний ментальный перелом. При этом переломе образуется два отломка — короткий и длинный. Оба находятся под воздействием разных групп мышц. Так, к короткому отломку прикрепляется группа мышц-поднимателей и медиальная крыловидная мышца.

Отломок смещается:

  • а) вверх под воздействием поднимателей и слегка поворачивается вокруг продольной оси вследствие тяги жевательной мышцы;
  • б) вперед, вследствие сокращения продольных волокон височной мышцы;
  • в) .в сторону перелома, вследствие одностороннего сокращения латеральной и медиальной крыловидных мышц.

К длинному отломку прикрепляются мышцы — подниматели и выдвигатели нижней челюсти и большая часть опускателей. В связи с этим отломок смещается:

  • а) вверх в области боковых зубов под действием мыщц-поднимателей, вниз в передних участках под тягой мышц-опускателей;
  • б) назад смещают опускатели, проявляя при этом свою вспомогательную функцию;
  • в) в сторону перелома под воздействием односторонней тяги латеральной и медиальной крыловидных мышц.

Под действием жевательной мышцы, прикрепленной к наружному краю у угла, отломок слегка поворачивается вокруг продольной оси зубами в сторону полости рта.

Двусторонний ментальный перелом. Этот перелом сопровождается образованием трех отломков — двух боковых и срединного. Смещение боковых отломков происходит по типу смещения короткого отломка при одностороннем переломе. Срединный отломок находится под влиянием части мышц-опускателей и мышц языка. В связи с этим он смещается вниз и назад в сторону корня языка. Язык, потеряв в подбородочной области опору, вместе с отломком смещается назад и своим корнем может закрывать надгортанник, вызывая механическую асфиксию.

Иногда срединный отломок опускается вниз, вперед и ущемляется боковыми отломками.

Линейный перелом угла челюсти не дает смещения отломков, так как кость в этом участке окружена мощной группой мышц. При односторонних огнестрельных переломах со значительными дефектами костной ткани короткий отломок под действием тяги височной и медиальной крыловидных мышц смещается вверх, вперед и к середине. Длинный отломок, на который действуют мышцы-опускатели и односторонне влияют мышцы-подниматели и выдвигатели нижней челюсти, смещается всередину и вниз в передних участках. Такое смещение отломков отмечается и при односторонних переломах ветви нижней челюсти.

Двусторонний перелом угла челюсти. При этих переломах с дефектом кости короткие отломки смещаются по типу малого отломка при одностороннем переломе. Длинный отломок в боковых участках под влиянием группы мышц-поднимателей смещается вверх, а в переднем, под действием группы мышц-опускателей, — вниз и назад. Такое смещение отломка напоминает открытый прикус. Подобная клиническая картина наблюдается и при двустороннем переломе ветви нижней челюсти.

Односторонние переломы суставного отростка. При этих переломах образуется короткий отломок и длинный, представляющий почти всю челюсть. Короткий отломок под влиянием медиальной крыловидной мышцы смещается вперед и внутрь. Длинный отломок, потеряв опору с одной стороны, смещается в сторону перелома. Под действием мышц в задних отделах он поднимается, а спереди опускается.

Двусторонний перелом суставных отростков. При этом переломе образуется три отломка — два коротких и один длинный. Механизм смещения коротких отломков такой же, как при односторонних переломах. Длинный отломок, к которому прикрепляются почти все группы мышц, смещается вниз и назад.

Уяснение механизма смещения отломков нижней челюсти под влиянием тяги мышц помогает выбрать метод ортопедического лечения и правильно его провести Переломы нижней челюсти распознаются путем внешнего осмотра лица и исследования полости рта. При внешнем осмотре отмечается изменение формы лица. Оно несимметрично, скошено в сторону или удлинено в подбородочной области.

В первом случае идет речь о переломах в области горизонтальной части челюсти, а во втором — переломе ветви нижней челюсти или мыщелкового отростка.

Для переломов нижней челюсти характерно изменение дуги зубного ряда и нарушение прикуса. Если эти признаки отсутствуют, то распознавание перелома производится путем ощупывания на подвижность отломков. Для этого указательные пальцы обеих рук ставят на зубы, а большие — в области подбородка и осторожным надавливанием устанавливают наличие перелома.

Переломы нижней челюсти сопровождаются также резкой болезненностью, нарушением акта жевания, обильным слюноотделением, кровоизлиянием и отеком. Обязательно делают рентгеновский снимок.

На смещение отломков могут влиять направление удара, сила тяжести и прежде всего, характер тяги той или иной группы жевательных мышц (рис. 30).

Рис. 30. Схема смещения отломков при типичных переломах нижней челюсти.

I — односторонний боковой перелом: II — двусторонний подбородочный перелом; III — перелом в области угла челюсти (позади жевательной мышцы); IV — перелом суставного отростка.

А — вид на нижнюю челюсть снутри. Показано направление тяги мышцы: 1 — m. temporalis; 2 — m. pterygoideus lateralis; 3 — m. masseter; 4 — m. pterygoideus medialis; 5 — m. mylohyoideus; 6 — m. digastricus; 7 — m. geniohyoideus. V — типичные линии переломов верхней челюсти:——— Фор I, . . . Фор II, ——— Фор III

а)       При ментальном, или подбородочном (боковом), переломе челюсть разделяется на два неравномерных отломка — длинный и короткий. Смещение отломков происходит по вертикали. Длинный отломок смешается вниз (двустороннее действие мышц, опускающих челюсть, — mm. digastricus, mylohyoideus, geniohyoideus) и в сторону перелома (боковое смещение по горизонтали) под влиянием одностороннего сокращения крыловидных мышц здоровой стороны и отсутствия уравновешивающего действия одноименной мышцы другой стороны. Короткий отломок теряет связь с центральной группой мышц, опускающих челюсть, и под действием тяги собственно жевательных мышц одной стороной оттягивается вверх и внутрь.
б)       При ангулярном переломе (в области угла нижней челюсти) значительного смещения может и не наступить, так как оба отломка удерживаются широкими нижними концами mm. masseter, pterygoideus medialis. Когда же линия перелома проходит впереди или позади места прикрепления отмеченных мышц или имеется разрыв их, смещение происходит по типу ментального перелома в вертикальной плоскости. В этом случае ветвь (короткий отломок) будет подтянута вверх, а дуга челюсти (длинный отломок) сместится вниз.
в)       При одностороннем переломе шейки суставного отростка ветвь на стороне перелома под влиянием тяги m. temporalis подтягивается кверху, дуга челюсти отклоняется в сторону перелома (боковое смещение по горизонтали). Малый отломок обычно смещается вперед и кнутри в силу тяги латеральной крыловидной мышцы.

При двустороннем переломе шеек суставных отростков задние отделы челюстной дуги, потерявшей опору в суставных ямках, смещаются кверху под влиянием двусторонней тяги mm. temporalis, masseter. Вспомогательная группа мышц, расположенных центрально в подбородочной области (mm. digastricus, mylohyoideus, geniohyoideus), увлекает подбородочный отдел вниз. При этом образуется симптом «открытого прикуса».
г)       Перелом в зоне венечного отростка не приводит к каким-либо заметным изменениям в положении челюсти. Лишь сам отломок венечного отростка уходит вверх под действием тяги m. temporalis.
д)       При двустороннем переломе, когда линии его располагаются симметрично в области клыков или премоляров, центральный отломок вспомогательными мышцами смещается вниз и кзади — к подъязычной кости и корню языка. В этих случаях может возникнуть угрожающее жизни больного состояние из-за западания языка и возможности асфиксии.
е)       При центральном переломе по средней линии (между центральными резцами) нижняя челюсть разделяется на два одинаковых отломка. Равномерное расположение мышц и направление их тяги при этом переломе обусловливают равновесие действующих сил, и смещение отломков почти не наблюдается — имеется лишь промежуток между зубами по линии перелома.

13-02-2009Причины смещения отломков при переломе нижней челюстиСмещение отломков нижней челюсти происходит вследствие действия приложенной силы, под влиянием собственной тяжести отломков и силы сокращения прикрепленных к отломкам мышц. Последний фактор является определяющим. Как уже было отмечено, нижняя челюсть перемещается под воздействием двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих ее. Это объясняется не только их меньшим поперечным сечением, но и воздействием этих мышц на подбородок под достаточно острым углом. Нижняя челюсть объединяет мышцы в единую, хорошо работающую систему. Когда целостность нижней челюсти нарушена, а щель перелома не проходит по средней линии, образуются два и более неодинаковых по размерам отломков. Синхронность в работе этой системы нарушается. Жевательные мышцы каждой стороны воздействуют на неравные по величине и разрозненные отломки слева и справа, в то время как мышцы, опускающие нижнюю челюсть, не разъединены и прикреплены в основном в области внутренней поверхности подбородка на большем отломке. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикрепленных к нему, и тянут конец большого отломка вниз. Это связано с тем, что сила жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть с одной стороны, меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков. С учетом изложенного можно сгруппировать мышцы в зависимости от их функций, что дает дополнительную информацию о характере смещения отломков нижней челюсти:• смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей):
височная, жевательная, медиальная крыловидная мышцы;
• опускание нижней челюсти: двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная мышцы;
• смещение нижней челюсти вперед: латеральная крыловидная, медиальная крыловидная (при двустороннем сокращении), жевательная (поверхностный слой);
• смещение нижней челюсти назад, ранее выдвинутой кпереди: височная (задние пучки), двубрюшная и подбородочно-подъязычная мышцы;
• смещение нижней челюсти влево: правые латеральная и медиальная крыловидные, левые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы;
• смещение нижней челюсти вправо: левые латеральная и медиальная крыловидные, правые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы.Таким образом, передняя группа мышц смещает конец большого отломка вниз. Челюстно-подъязычная мышца поворачивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок (а при определенных условиях и меньший) в сторону перелома; жевательная и височная мышцы — меньший отломок кверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основание малого отломка кнаружи, наклоняя орально альвеолярную часть с зубами. Латеральная крыловидная мышца на стороне малого отломка смещает его несколько кнутри. Исходя из клинического опыта, можно констатировать, что смещение отломков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри, кнаружи. Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов, налагаясь один на другой, соприкасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще встречается при косых переломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участка кости.
Оцените статью
Все про лечение травм и ушибов
Добавить комментарий