Показаниями к наложению стержневых аппаратов наружной фиксации служили закрытые и открытые диафизарные и внутрисуставные переломы I—III степени и их сочетания, переломы бедра, голени, плеча и предплечья. Противопоказаний к данному виду операций нет, за исключением нестабильной гемодинамики у пострадавшего с тяжестью травмы по шкале ISS более 40 баллов, когда даже такая малотравматичная операция может привести к срыву неустойчивой компенсации основных жизненных функций организма и летальному исходу. Преимуществами данного вида стабилизации костных отломков является малая травматичность (минимальная кровопотеря, непродолжительное время операции). Практически любой диафизарный или внутрисуставной перелом можно стабилизировать за 20—30 мин.
Отрицательными моментами при использовании стержневых аппаратов наружной фиксации являются трудность последующей репозиции костных отломков при закрытых переломах, а также низкая прочность фиксации перелома при использовании односторонней одноплоскостной рамы. Так, если при открытых переломах можно во время операции точно сопоставить костные отломки и стабилизировать аппаратом, то при закрытых переломах добиться идеальной репозиции практически невозможно. Данный способ остеосинтеза не требует специального дорогостоящего оборудования, поэтому его можно использовать в большинстве травматологических клиник России. Мы считаем, что в остром периоде сочетанной травмы этот вид остеосинтеза показан как мера временной фиксации при любых диафизарных, внутрисуставных переломах и их сочетаниях (типы А1—A3, В1—ВЗ, С1—СЗ), закрытых переломах у наиболее тяжелопострадавших (тяжесть полученных повреждений по шкале ISS от 26 до 40 баллов), а также при лечении тяжелых (II—III степень) открытых переломов (рис. 2-4).
Техника ранней первичной хирургической стабилизации переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации следующая. Базовый стандартный набор имплантатов и инструментов для наружной фиксации переломов (рис. 2-5 ):
• штанги (трубки) — диаметр 11 мм, длина 200, 300, 400 мм;
• стержни Штеймана — диаметр 4,5 мм, длина 180 мм;
• винты Шанца — диаметр 4,5 мм, длина 120, 140, 180 мм;
• универсальные зажимы винт—штанга;
Рис. 2-4. Примеры стабилизации переломов с помощью АНФ. а — остеосинтез АНФ простого (тип A3) открытого перелома костей правой голени III степени; б — внешний вид больного, у которого произведена стабилизация переломов бедра и таза с помощью стержневых АНФ.
Рис. 2-5. Основные детали стержневого АНФ. 1 — репозиционные зажимы штанга-штанга; 2 — штанги (трубки); 3 — винты Шанца; 4 — универсальные зажимы винт-штанга.
• репозиционные зажимы штанга—штанга (для монтажа модульных аппаратов);
• сверла спиральные — диаметр 3,2 мм;
• метчик;
• направитель с троакаром;
• отвертка, гаечный ключ.
Для наложения АНФ использовали винты Шанца (стержни Штеймана), штанги, универсальные зажимы. Винты Шанца вводили в костные отломки через разрез — укол длиной не более 0,5 см после рассверливания обоих кортикальных слоев сверлом 3,2 мм (рис. 2- 6).
Рис. 2-6. Последовательность наложения АНФ при открытом переломе (отломки после точной репозиции удерживают костодержатели): а) введение винта Шанца в проксимальный или дистальный отдел длинной кости; б) установка фиксирующей трубки с зажимами; в) введение второго винта Шанца через противоположный конец кости; г) введение и установка промежуточных винтов.
Затем формировали резьбу с помощью метчика и вводили проксимальный и дистальный винты на 3— 4 см выше (или ниже) линий суставов. Винты крепили к штанге необходимой длины универсальными зажимами. Визуально контролировали репозицию отломков, затем аналогично вводили винты Шанца на 3 см выше и ниже линии перелома, фиксировали зажимами к штанге, устраняли смещение по длине, а также по возможности угловые деформации и смещения по ширине.
Внешний фиксатор можно монтировать в виде 4 рамных конструкций, каждая из которых имеет свои особенности. Различают следующие виды рам: односторонняя одноплоскостная, односторонняя двухплоскостная, двусторонняя одноплоскостная, двусторонняя двухплоскостная. В зависимости от типа и локализации перелома применяли различные виды наружной фиксации.
Одностороннюю одноплоскостную раму применяли наиболее часто, так как она подходит для всех случаев (рис. 2-7 ), особенно при диафизарных переломах типов А и В. Односторонняя двухплоскостная рама более эффективна для нейтрализации угловых и ротационных смещений отломков при сложных переломах (тип С), дефектах кости, а также у больных с сочетанной ЧМТ, находящихся в бессознательном состоянии.
Двустороннюю одноплоскостную раму применяли как нейтрализующую или компрессирующую (рис. 2-8), двустороннюю двухплоскостную — при переломах с коротким проксимальным или дистальным фрагментом, когда в него нельзя было ввести более одного винта или стержня (рис. 2-9).
Винты Шанца вводили в пределах «коридора безопасности», с тем чтобы не повредить магистральные сосуды и нервы. Зона безопасности на голени находится на переднемедиальной поверхности и варьирует в пределах дуги от 220° в проксимальном отделе болыиеберцовой кости до 120° непосредственно над голеностопным суставом.
Рис. 2-9. Двусторонняя двухплоскостная фиксация.
Для того чтобы исключить повреждение передних большеберцовых сосудов, избегали вводить винты на протяжении 2/5 латерального кортикального слоя. Теснота «коридора безопасности» ограничивает выбор рамы, что заставляло нас применять наиболее безопасные односторонние рамы.
Как показано на рис. 2-10, на первом уровне ниже бугристости большеберцовой кости зона безопасности уменьшается до 190°, на третьем — до 140°, но даже в этой зоне передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв уязвимы при прохождении латерального кортикального слоя. На четвертом уровне над голеностопным суставом зона безопасности равна 120°, на пятом — гвоздь Штеймана может быть введен ниже уровня голеностопного сустава.
Наиболее часто мы использовали одностороннюю одноплоскостную раму, так как это наименее трудоемкая и технически наиболее простая операция, которая занимает не более 25-30 мин. Стабильность односторонней одноплоскостной фиксации сравнительно небольшая, поэтому мы ее применяли для первичной хирургической иммобилизации переломов в качестве 1-го этапа лечения. В последующем демонтировали аппарат и производили погружной остеосинтез перелома. Односторонняя одноплоскостная фиксация наиболее удобна для хирургической иммобилизации диафизарных переломов большеберцовой, плечевой и бедренной костей. При односторонней одноплоскостной внешней фиксации, кроме того, использовали модульную раму, причем применение ее считаем более предпочтительным, так как она позволяет выполнить репозицию отломков в трех плоскостях. Техника применения модульной системы следующая. В каждый из основных фрагментов вводили по 2 винта Шанца, которые с помощью держателей крепили к коротким штангам. Две короткие штанги соединяли между собой с помощью промежуточной штанги и универсальных замков штанга—штанга. Репозиции перелома достигали после ослабления держателей, соединяющих промежуточную штангу с двумя основными. При неадекватной репозиции промежуточную штангу снимали, а затем после проведения повторной репозиции вновь закрепляли. Для достижения более прочной фиксации, достигнутой в аппарате, модульную раму дополняли одной или двумя сплошными штангами.
Рис. 2 10. Схема безопасного наложения АНФ на голени.
Кроме того, необходимость сборки модульного аппарата возникала в тех случаях, когда нужно было фиксировать смежные сегменты конечностей, например, при наложении АНФ на плечо-предплечье с углом сгибания в локтевом суставе 90° (рис. 2-11).
Если наружную фиксацию решали оставить как окончательный метод лечения, то модульную раму заменяли двумя сплошными штангами. При переломах с клиновидным отломком последний репонировали с помощью винта Шанца. При оскольчатых и косых переломах фрагменты фиксировали пластиной или винтом, а внешний фиксатор применяли как нейтрализующую раму.
При переломах бедра, особенно оскольчатых и сложных, наиболее эффективным оказалось использование односторонней двухплоскостной фиксации. Односторонняя двухплоскостная рама аппарата обеспечивала стабильную фиксацию костных отломков, достаточную для активизации больного с дополнительной опорой на костылях даже при двусторонних переломах бедра.
Рис. 2-11. Фиксация открытого перелома локтевого сустава,
а) до операции; б) после ПХОР и наложения АНФ.
Двустороннюю внешнюю фиксацию применяли, как правило, при открытых и закрытых переломах костей голени. При поперечных переломах аппарат использовали как компрессирующий, при оскольчатых — как нейтрализующий. Техника применения двустороннего аппарата следующая. После репозиции перелома на операционном столе методом скелетного вытяжения на 3 см выше линии голеностопного сустава перпендикулярно большеберцовой кости на 0,5 см кпереди от малоберцовой кости производили разрез—укол и вводили троакар.
Стилет троакара удаляли. Через трубку троакара сверлом рассверливали сквозные отверстия в кости и вводили гвоздь Штеймана. Второй гвоздь вводили таким же образом параллельно первому на 3 см ниже уровня коленного сустава, при этом было важно сохранить и контролировать репозиционное положение отломков. Стержни временно фиксировали на штангах. При неблагоприятном положении фрагментов вновь репонировали их в аппарате. При правильном стоянии отломков вводили третий и четвертый гвозди Штеймана. При поперечных переломах создавали компрессию между отломками, при косых переломах — встречно-боковую компрессию.
Стабильность фиксации при двусторонней внешней фиксации прямо зависела от места введения винтов и стержней. Оптимальный вариант — крайние стержни введены на 3 см от линии проксимального и дистального суставов, а средние — не более чем на 2—3 см от линии перелома. Фиксация отломков стабильнее при минимальном расстоянии между штангами. Стабильность фиксации и предупреждение скольжения кости по стержню достигали дугообразным искривлением стержней и применяя стержни с центральной резьбой.
Применение двустороннего двухплоскостного аппарата мы считаем целесообразным при коротких дистальном или проксимальном фрагментах, когда нет места для введения в отломок второго стержня. Техника двустороннего двухплоскостного остеосинтеза была аналогична вышеописанной, но дополнительно по передней поверхности сегмента конечности вводили 2 винта, которые фиксировали к штанге. Последнюю с помощью зажимов соединяли с другими штангами. Таким образом, разработана техника оперативного вмешательства с применением АНФ, которая различается в зависимости от типа и вида перелома. При открытых переломах операция включала обязательную открытую репозицию перелома и фиксацию АНФ. При закрытых переломах проводили хирургическую иммобилизацию перелома с помощью АНФ без точной анатомической репозиции, но старались устранить ротационные смещения, захождение по длине ивыровнять ось конечности, для чего нами разработаны репозиционный узел аппарата и способ фиксации достигнутой репозиции в АНФ.
При простых и оскольчатых переломах (типы А и В по классификации АО) использовали один из видов одноплоскостного АНФ. Однако в группе пострадавших с сочетанной ЧМТ, а также у больных находящихся в коме, на ИВЛ и требующих постоянного интенсивного ухода, для предотвращения развития несостоятельности фиксации АНФ дополнительно укрепляли перелом путем наложения гипсовой лонгетной повязки. При сложных переломах (тип С по классификации АО) фиксацию осуществляли двухплоскостными аппаратами наружной фиксации, при которых стабильность фиксации костных отломков значительно повышалась.
Закрытый блокируемый остеосинтез гвоздями без рассверливания костномозгового канала
Преимуществом данного способа остеосинтеза является его малая травматичность, так как операция проводится закрытым способом из малых кожных разрезов вне зоны перелома, не сопровождается значительной кровопотерей. Использование различных видов блокирующих гвоздей (UHN, PFN, UFN, UTN) позволяет достичь прочной фиксации при любых видах диафизарных (простом, оскольчатом, сложном) переломов бедра, голени и плеча, а также при сочетании внутрисуставного и диафизарного переломов проксимального отдела бедра. Стабильность фиксации обеспечивает возможность максимально ранней активизации движений в суставах поврежденной конечности и быструю осевую нагрузку на ногу еще до появления рентгенологических признаков консолидации перелома. Поскольку остеосинтез производится закрытым способом, то снижаются требования к состоянию кожных покровов оперируемой конечности, т.е. наличие гранулирующих ран, ссадин, фликтен, сухих некрозов кожи не является противопоказанием к этому виду оперативного лечения.
Недостатками этого способа являются высокая стоимость фиксаторов; обязательное наличие дорогостоящего дополнительного оборудования: электронно-оптического преобразователя (ЭОП), ортопедического стола, большого дистрактора, специальных наборов инструментов (для каждого вида блокирующих гвоздей); лучевая нагрузка на хирургическую бригаду и обслуживающий персонал операционной. Мы считаем, что этот способ остеосинтеза является методом выбора при любых диафизарных переломах бедра, голени, а также при внутрисуставных переломах бедра или их сочетании с диафизарными переломами. Высокая стоимость данного вида фиксаторов и необходимость использования специального дорогостоящего оборудования не позволяют широко внедрить этот способ в практическое здравоохранение России.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Изобретение обеспечивает возможность комбинированного лечения перелома тазового кольца, сопровождаемого переломом или разрушением одной или двух вертлужных впадин. Аппарат содержит полую штангу, состоящую из двух телескопически вложенных друг в друга с помощью ходового винта частей, на каждой из которой расположены узлы фиксации резьбовых стержней, взаимодействующих с костями таза, а один из указанных узлов выполнен подпружиненным в осевом направлении. Аппарат имеет, по крайней мере, одну дополнительную штангу, установленную параллельно и на расстоянии от основной штанги и выполненную раздвижной с помощью силового механизма из двух полуштанг, одна из которых связана с основной штангой с помощью двух держателей, соосно расположенных по нормали к продольным осям обеих штанг с возможностью взаимного поворота друг относительно друга и закрепленных между собой от осевого смещения стопорным элементом, а на второй полуштанге закреплены резьбовые стержни, взаимодействующие с бедренной костью. Каждый из держателей имеет поперечное отверстие для установки в него свободно соответственно основной или дополнительной штанги, которые закреплены в держателях зажимными элементами. 4 з.п. ф-лы, 3 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.
Известен аппарат для репозиции костей таза, содержащий раму с опорами, каретки, связанные с опорами с помощью ходовых винтов и имеющие узлы репозиции, которые имеют винтовые упоры и винты, а также дополнительную раму, соединенную с основной с помощью телескопической тяги (а.с. СССР №888979, А 61 В 17/18, 1980). Недостатком данного аппарата является высокая конструктивная сложность и громоздкость, которая создает неудобства при лечении.
Известен аппарат внешней фиксации для лечения перелома костей таза, содержащий несущие резьбовые стержни, соединенные со штангами с помощью узлов фиксации (а.с. СССР №1614809, А 61 В 17/58, 1990). Недостатком данного аппарата является отсутствие гибкости между узлами фиксации стержней в осевом направлении, что замедляет процесс сращения костей, а следовательно, увеличивает срок лечения.
Наиболее близким по сути и достигаемому результату к предложенному техническому решению является аппарат внешней фиксации для лечения перелома костей таза, содержащий полую штангу, состоящую из двух, телескопически вложенных друг в друга с помощью ходового винта частей, на каждой из которых расположен узел фиксации резьбовых стержней, взаимодействующих с костями таза, а один из указанных узлов выполнен подпружиненным в осевом направлении (проспект фирмы Howmedica International Mono-Tube, External Fixator System, 1992). Выполнение одного из узлов фиксации резьбовых стержней подпружиненным в осевом направлении обеспечивает определенную гибкость данной конструкции аппарата, что благоприятствует более быстрому сращиванию костей.
В то же время при комбинированном переломе костей таза, который сопровождается переломом или разрушением вертлужной впадины или отдельных его фрагментов, например хряща, для быстрой регенерации последнего или костной ткани головки бедренной кости и впадины возникает необходимость в функциональной разгрузке тазобедренного сустава, чем обеспечивается снижение давления головки кости на фрагменты впадины. Это, в свою очередь, требует другой ориентации головки бедренной кости в полости вертлужной впадины: головка должна быть отведена от места контакта ее с поверхностью впадины на определенное расстояние и зафиксирована в этом состоянии с возможностью ее ротации во впадине.
Известный аппарат не обеспечивает возможности отведения головки бедренной кости от внутренней поверхности вертлужной впадины и не осуществляет функциональную разгрузку тазобедренного сустава, а следовательно, не пригоден для одновременного лечения перелома костей таза, сопровождаемых переломом вертлужной впадины. Это снижает функциональные возможности данного аппарата и ограничивает его использование в клинической практике.
Задача данного изобретения состоит в создании аппарата внешней фиксации для лечения перелома костей таза, обеспечивающего возможность функциональной разгрузки тазобедренного сустава путем отведения головки бедренной кости от внутренней поверхности вертлюжной впадины, а следовательно, создающего условия для комбинированного лечения переломов и разрушений тазового кольца и указанной впадины и расширяющего, таким образом, его функциональные возможности.
Поставленная задача решается тем, что аппарат внешней фиксации для лечения перелома костей таза, содержащий полую штангу, состоящую из двух, телескопически вложенных друг в друга с помощью ходового винта частей, на каждой из которых расположен узел фиксации резьбовых стержней, взаимодействующих с костями таза, а один из указанных узлов выполнен подпружиненным в осевом направлении, согласно изобретению он имеет, по крайней мере, одну дополнительную штангу, установленную параллельно и на расстоянии от основной штанги и выполненную раздвижной с помощью силового механизма из двух полуштанг, одна из которых связана с основной штангой с помощью двух держателей, соосно расположенных по нормали к продольным осям обеих штанг с возможностью взаимного поворота друг относительно друг и закрепленных между собой от осевого смещения стопорным элементом, а на второй полуштанге закреплены резьбовые стержни, взаимодействующие с бедренной костью, при этом каждый из держателей имеет поперечное отверстие для установки в него свободно соответственно основной или дополнительной штанги, которые закреплены в держателях зажимными элементами. Силовой механизм дополнительной штанги выполнен в виде резьбовой стяжки с разнонаправленной резьбой на каждом из ее концов. Обе полуштанги дополнительной штанги выполнены полыми. Держатели выполнены цилиндрической формы, при этом один из них имеет цилиндрическое гнездо, а сопряженный с ним конец второго держателя — цилиндрический наконечник, который устанавливается в указанном гнезде. Поперечные отверстия в держателях расположены эксцентрично их продольной оси.
Сравнение предлагаемого аппарата внешней фиксации для лечения перелома костей таза с известным (прототипом) показывает, что новыми существенными признаками здесь являются следующие:
1. Снабжение аппарата, по крайней мере, одной дополнительной штангой, установленной параллельно и на расстоянии от основной штанги и выполненной раздвижной с помощью силового механизма из двух полуштанг, одна из которых связана с основной штангой, а на второй закреплены резьбовые стержни, взаимодействующие с бедренной костью.
2. Выполнение соединения одной из полуштанг дополнительной штанги в виде двух держателей, соосно расположенных по нормали к продольным осям обеих штанг с возможностью взаимного поворота друг относительно друга и закрепленных между собой от осевого смещения стопорным элементом, а также выполнение на каждом из держателей поперечных отверстий для свободной установки в них соответственно основной или дополнительной штанги, закрепленных в держателях зажимными элементами.
3. Выполнение силового механизма дополнительной штанги в виде резьбовой стяжки с разнонаправленной резьбой на каждом из ее концов.
4. Выполнение обоих полуштанг дополнительной штанги полыми.
5. Выполнение держателей цилиндрической формы, один из которых имеет цилиндрическое гнездо, а сопряженный с ним конец второго держателя — цилиндрический наконечник, установленный в указанном гнезде.
6. Расположение поперечных отверстий в держателях эксцентрично их продольной оси.
Наличие в аппарате, по крайней мере, одной дополнительной штанги, установленной параллельно и на расстоянии от основной штанги, и выполнение ее раздвижной с помощью силового механизма из двух полуштанг, одна из которых связана с основной штангой, а на второй закреплены нарезные стержни, взаимодействующие с бедренной костью, дает возможность использовать дополнительную штангу как средство для функциональной разгрузки тазобедренного сустава, а следовательно, обеспечить лечение переломов как тазового кольца, так и отдельных его фрагментов, в том числе и вертлужной впадины.
Выполнение соединения одной из полуштанг дополнительной штанги в виде двух держателей, соосно установленных по нормали к продольным осям обеих штанг с возможностью взаимного поворота друг относительно друга и закрепленных между собою от осевого смещения стопорным элементом, а также снабжение каждого из держателей поперечным отверстием для установки в него свободно соответственно основной, или дополнительной штанги, закрепленных в держателях зажимными элементами, обеспечивает обеим штангам — основной и дополнительной — возможность углового расположения друг к другу, относительного смещения между собой, а также возможность поворота любой из них вокруг своей продольной оси, что гарантирует нужное пространственное размещение обеих штанг относительно репозицируемых и фиксируемых фрагментов таза и вертлужной впадины, а следовательно, качественное лечение перелома, а также точную репозицию и фиксацию оперируемого таза и вертлужной впадины.
Соединение обеих полуштанг дополнительной штанги между собою с помощью резьбовой стяжки, с разнонаправленной нарезкой на каждом из его концов, дает возможность с большой точностью осуществлять отведение, подведение и фиксацию головки бедренной кости относительно внутренней поверхности вертлужной впадины, и таким образом, обеспечить качественную функциональную разгрузку тазобедренного сустава.
Выполнение обеих полуштанг дополнительной штанги полыми повышает сгибающую жесткость дополнительной штанги и снижает ее вес, что помогает более точно регулировать процесс разгрузки и ориентацию в пространстве головки бедренной кости относительно внутренней поверхности впадины, а следовательно, дает более качественное лечение перелома указанной впадины или отдельных ее фрагментов.
Выполнение держателей штанг цилиндрической формы, один из которых имеет цилиндрическое гнездо, а сопряженный с ним конец второго держателя — цилиндрический наконечник, установленный в указанном гнезде, обеспечивает компактность соединения обоих штанг и высокую точность в пространственном размещении аппарата относительно репозицируемых и фиксируемых фрагментов, что обеспечивает качество лечения.
Расположение поперечных отверстий в держателях эксцентрично их продольной оси обеспечивает высокую точность наложения аппарата, а следовательно, высокую надежность его использования за счет изменения относительного расположения основной и дополнительной штанги в вертикальном направлении.
В процессе патентно-информационного поиска аналогичных технических решений с подобными признаками не выявлено. Это указывает на то, что техническое решение, которое предлагается, является новым, промышленно полезным и имеет изобретательский уровень.
Предлагаемый аппарат внешней фиксации для лечения перелома костей тазового кольца, сопровождаемого переломом вертлужной впадины, поясняется чертежами, где на фиг.1 изображен его общий вид в соединении с одной дополнительной штангой; на фиг.2 — основная штанга, продольный разрез; на фиг.3 — разрез А-А держателей на фиг.1.
Аппарат содержит основную полую штангу 1, состоящую из двух телескопически вложенных друг в друга с помощью ходового винта 2 частей 3 и 4, на каждой из которых расположен узел фиксации 5 и 6 резьбовых стержней 7 и 8, взаимодействующих с костями таза. Узел фиксации резьбовых стержней 8, расположенный на хвостовике 9, выполнен раздвижным и подпружиненным с помощью пружины 10 в осевом направлении относительно части 4 основной штанги и соединенный с предохраняющей последней втулкой 11. Пружина 10 выполнена с упругостью и размерами, которые обеспечивают микроперемещение (на 100-200 мкм) узла фиксации 6 относительно узла 5 вдоль штанги 1.
Аппарат, в зависимости от патологии, которая лечится, имеет, по крайней мере, одну (или две в зависимости от количества разрушенных впадин) дополнительную штангу 12 (на фиг. показан аппарат с одной дополнительной штангой). Любая из дополнительных штанг установлена параллельно и на расстоянии от основной штанги 1 и выполнена раздвижной с помощью силового механизма 13 из двух полуштанг 14 и 15. Одна из полуштанг 14 связана с основной штангой с помощью двух держателей 16 и 17, соосно расположенных по нормали к продольным осям обеих штанг 1 и 12 с возможностью взаимного поворота друг относительно друга и закрепленных между собой от осевого перемещения стопорным элементом 18. На второй полуштанге 15 дополнительной штанги закреплены резьбовые стрежни 19, взаимодействующие с бедренной костью в вертебральной ее области. Каждый из держателей 16 и 17 имеет поперечное отверстие 20 и 21, которое предназначено для установки в них свободно соответственно штанги 1 или 12, которые закрепляются в держателях посредством зажимных элементов 22 и 23.
Силовой механизм 13 дополнительной штанги 12 выполнен в виде резьбовой стяжки с разнонаправленной резьбой, левой и правой, на каждом из ее концов 24 и 25. Обе полуштанги дополнительной штанги являются полыми, что повышает сгибающую жесткость указанной штанги и снижает ее вес. Держатели 16 и 17 обеих штанг 1 и 12 выполнены цилиндрической формы. Один из держателей 16 имеет цилиндрическое гнездо 26, а сопряженный с ним конец второго держателя 17 — цилиндрический наконечник 27, устанавливаемый в указанном гнезде. Поперечные отверстия 20 и 21 в держателях расположены эксцентрично их продольной оси.
При лечении перелома костей тазового кольца, сопровождаемого переломом, или разрушением обеих вертлужных впадин, аппарат снабжается двумя дополнительными штангами, которые идентичны между собой как по конструктивному исполнению, так и по месту их расположения относительно основной штанги 1.
Аппарат для лечения перелома таза, сопровождаемого переломом одной из вертлужных впадин, используют следующим образом.
Под наркозом, отступая 10-15 мм от передней верхней ости подвздошной кости, через разрез мягких тканей в крыло подвздошной кости между двумя кортикальными слоями вводят резьбовые стрежни 7 и 8 на расстоянии 60-80 мм один от другого с каждой стороны в плоскости, перпендикулярной плоскости входа в малый таз. Потом после соответствующей обработки кожи осуществляют доступ к поврежденному или разрушенному суставу. Фрагменты вертлужной впадины репонируют и фиксируют шурупами или пластинами, после чего в бедренную кость в вертлужной ее области вводят один или два резьбовых стержня 19, причем один из них проходит через шейку бедренной кости. Через отверстие 21 держателя 17 устанавливают свободно основную штангу 1; зажимной элемент 22 при этом вывернут. На основной штанге размещают узлы фиксации 5 и 6 и через них устанавливают штангу на резьбовые стержни 7 и 8, которые вкручены в кости таза. Свободное размещение основной штанги в отверстии 21 держателя 17 за счет относительного перемещения этой штанги и поворота ее вокруг продольной оси позволяет осуществлять необходимые манипуляции с этой штангой с целью установки ее на резьбовые стержни 7 и 8.
Перед репозицией костей таза с помощью зажимного элемента 22 жестко закрепляют основную штангу 1 к держателю 17.
Посредством вращения ходового винта 2 осуществляют сближение между собой обеих частей 3 и 4 основной штанги, а вместе с этим, репозицию костей таза. Выполнение одного из узлов фиксации 6 подпружиненным в осевом направлении обеспечивает в послеоперационный период за счет микросоприкосновений репонируемых фрагментов таза более быструю регенерацию (восстановление) костной ткани в зоне контакта костей.
После репозиции костей таза и фиксации их в этом положении осуществляют монтаж дополнительной штанги 12 на резьбовые стержни 19, которые установлены в бедренную кость. Для этого указанную штангу устанавливают свободно в отверстие 20 держателя 16 и монтируют на нее узел фиксации; зажимной элемент 23 при этом отвернут. Наличие поперечных отверстий 20 и 21 в держателях 16 и 17 и свободное расположение в них основной 1 и дополнительной штанги 12 обеспечивает независимое друг от друга положение их относительно резьбовых стержней 7 и 8, а также 19.
Соединение основной 1 и дополнительной штанги 12 с помощью двух держателей 16 и 17, соосно расположенных по нормали к продольным осям обеих штанг с возможностью взаимного поворота относительно друг друга, а также выполнение в каждом из держателей поперечного отверстия 20 и 21 и установка в них свободно соответствующей штанги, основной или дополнительной, перед монтажом их на соответствующие резьбовые стержни 7, 8 и 19 обеспечивает обеим штангам возможность углового расположения друг к другу, относительное смещение между собой, а также возможность поворота любой из штанг вокруг своей продольной оси. Это, в свою очередь, упрощает процесс монтажа штанг и гарантирует нужное пространственное расположение их относительно линий репозиции и функциональной разгрузки тазобедренного сустава.
Выполнение держателей 16 и 17 основной и дополнительной штанг цилиндрической формы, наличие на одном из держателей цилиндрического гнезда 26, а на втором — наконечника 27, который устанавливается в указанном гнезде, обеспечивает компактность соединения обеих штанг и высокую точность в пространственном расположении аппарата относительно репонируемых и фиксируемых фрагментов таза и вертлужной впадины. Это не допускает перекручивания линий репозиции таза при разгрузке тазобедренного сустава и гарантирует качественное лечение.
Расположение поперечных отверстий 20 и 21 в держателях 16 и 17 эксцентрично их продольной оси повышает маневренность аппарата при монтаже его на резьбовые стержни за счет изменения относительного расположения обеих штанг 1 и 12 по вертикали.
После монтажа дополнительной штанги 12 на резьбовые стержни 19, взаимодействующие с бедренной костью, закрепляют с помощью зажимного элемента 23 дополнительную штангу 12 к держателю 16. Наличие в аппарате, по крайней мере, одной дополнительной штанги 12, устанавливаемой параллельно и на расстоянии от основной штанги 1, которое определяется анатомическим размещением крыльев таза и вертлужной впадины, а также выполнение указанной дополнительной штанги раздвижной с помощью силового механизма из двух полуштанг 14 и 15, одна из которых связана с основной штангой, а на второй закреплены резьбовые стержни, вкрученные в бедренную кость, позволяет использовать указанную дополнительную штангу как средство для функциональной разгрузки тазобедренного сустава, а следовательно, обеспечивает возможность лечения перелома как костей тазового кольца, так и его вертлужной впадины.
На основании данных рентгенконтроля путем соответствующего вращения силового механизма 13 в ту или другую сторону осуществляют сближение или разведение полуштанг 14 и 15, а следовательно, подведение или отведение головки бедренной кости от внутренней поверхности впадины на определенное расстояние, и фиксируют головку в этом положении. Выполнение силового механизма 13 дополнительной штанги в виде резьбовой стяжки с разнонаправленной резьбой, левой и правой, на каждом из ее концов, позволяет с большей точностью осуществлять отведение, подведение и фиксацию головки бедренной кости относительно внутренней поверхности вертлужной впадины, а следовательно, обеспечивать качественную функциональную разгрузку тазобедренного сустава. Послеоперационный период указывает на нормальное функционирование репонируемых костей таза и вертлужной впадины.
При лечении комбинированного перелома костей таза, сопровождаемого переломами обеих вертлужных впадин, аппарат снабжается двумя дополнительными штангами, расположенными по разные стороны от основной штанги 1. Процесс монтажа второй дополнительной штанги и работа с ней аналогичны, как и с первой дополнительной штангой.
Таким образом, снабжение аппарата внешней фиксации для лечения перелома костей таза, по крайней мере, одной дополнительной штангой, которую используют как средство функциональной разгрузки тазобедренного сустава, позволяет выполнять комбинированное лечение перелома костей таза, сопровождаемого переломом одной или двух вертлужных его впадин, что расширяет функциональные возможности аппарата.
1. Аппарат внешней фиксации для лечения перелома костей таза, содержащий полую штангу, состоящую из двух телескопически вложенных друг в друга с помощью ходового винта частей, на каждой из которой расположены узлы фиксации резьбовых стержней, взаимодействующих с костями таза, а один из указанных узлов выполнен подпружиненным в осевом направлении, отличающийся тем, что он имеет, по крайней мере, одну дополнительную штангу, установленную параллельно и на расстоянии от основной штанги и выполненную раздвижной с помощью силового механизма из двух полуштанг, одна из которых связана с основной штангой с помощью двух держателей, соосно расположенных по нормали к продольным осям обеих штанг с возможностью взаимного поворота относительно друг друга и закрепленных между собой от осевого смещения стопорным элементом, а на второй полуштанге закреплены резьбовые стержни, взаимодействующие с бедренной костью, при этом каждый из держателей имеет поперечное отверстие для установки в него свободно соответственно основной или дополнительной штанги, которые закреплены в держателях зажимными элементами.
2. Аппарат по п.1, отличающийся тем, что силовой механизм дополнительной штанги выполнен в виде резьбовой стяжки с разнонаправленной резьбой на каждом из ее концов.
3. Аппарат по любому из пп.1 и 2, отличающийся тем, что обе полуштанги дополнительной штанги выполнены полыми.
4. Аппарат по любому из пп.1 и 2, отличающийся тем, что держатели выполнены цилиндрической формы, при этом один из них имеет цилиндрическое гнездо, а сопряженный с ним конец второго держателя — цилиндрический наконечник, установленный в указанном гнезде.
5. Аппарат по любому из пп.1 и 2, отличающийся тем, что поперечные отверстия в держателях расположены эксцентрично их продольный оси.
Остеосинтез бедра пластинами. Остеосинтез бедра аппаратом внешней фиксации
Пластины при простых переломах типа А и В применяют как компрессирующие, при оскольчатых переломах — как мостовидные. В последнем случае, не касаясь зоны перелома и осколков, пластину фиксируют к проксимальному и дистальному главным фрагментам с сохранением длины и оси, оставляя неприкосновенной зону мягких тканей над отломками. Эту форму монтажа применяют прежде всего при переломах типа С и у больных с политравмой.
Техника экстракортикального малоинвазивного остеосинтеза обычно такая. Положение больного на операционном столе на спине. После трехкратной обработки кожи конечности растворами антисептиков пальцы стопы закрывают стерильной перчаткой, ногу — стерильным трикотажным чулком и стерильными простынями. До начала операции в верхней и нижней трети бедра по латеральной поверхности через втулку вводят винты Шанца, за которые фиксируют дистрактор. Производят растяжение фрагментов, благодаря чему основные и промежуточные отломки занимают приблизительно репозиционнос положение. Дистрактор отклоняют кпереди.
В проксимальном и дистальном отделах бедра производят два наружно-боковых разреза длиной 8-10 см. Широкую фасцию бедра рассекают по линии кожного разреза и пальцем отделяют ее кзади. Мышечную фасцию наружной части четырехглавой мышцы рассекают продольно у заднего края, саму мышцу распатором пересекают и отодвигают вентрально. Распатором по надкостнице формируют канал, по которому проталкивают пластину из одного хирургического доступа в другой.
При невозможности без нарушения кровоснабжения фрагментов добиться идеальной репозиции сознательно отказываются от нее с целью сохранения васкуляризации в зоне перелома. Пластину вначале фиксируют 1 -2 винтами к проксимальному отломку, затем — к дистальному отломку винтом через продолговатое отверстие. После рентгенологического контроля вводят остальные винты так, чтобы в основных отломках их было не менее 3-4. В зоне перелома отверстия, но возможности, оставляют свободными. После стабилизации перелома дистрактор снимают, рану дренируют и ушивают.
Остеосинтез бедра аппаратом внешней фиксации
Закрытый остеосинтез аппаратом внешней фиксации применяют при переломах бедра у взрослых в исключительных ситуациях, прежде всего как временную фиксацию, особенно у тяжело травмированных пациентов, для которых нельзя применить остеосинтез стержнем или пластиной из-за чрезмерной операционной нагрузки. Фиксатор является альтернативой при лечении осложнений. Как правило, применяют односторонний аппарат внешней фиксации.
Для быстрой временной фиксации бедра у пациентов с политравмой винты Шанца вводят вдали от перелома в главные проксимальный и дистальный фрагменты и над каждым из них монтируют штангу.
Используя две штанги, манипулируют главными фрагментами, а потом с помощью третьей штанги и двух фиксаторов стабилизируют перелом в желаемом положении. У тяжелобольных речь идет не об анатомическом вправлении перелома, а о стабильности фиксации фрагментов, защите мягких тканей от подвижных отломков. С этой целью без рентгенологического контроля восстанавливают длину, ось и фиксируют перелом в этом положении. После того как проходит критическая начальная ситуация производят замену метода на биомеханически оптимальный. Для бедра это, как правило, замена аппарата внешней фиксации на метод интрамелуллярного или экстракортикального остеосинтеза. Замену аппарата следует проводить в ранние сроки, по возможности не позже 12-го дня.
После остеосинтеза диафизарного отдела бедра ногу оставляют в разогнутом положении. Лечебную физкультуру начинают с первого дня после операции, подъем с постели — с 5-7-го дня. Полная нагрузка разрешается только после консолидации перелома.
— «Остеосинтез при открытых переломах бедра. Особенности остеосинтеза бедра у пострадавших с политравмой»
Оглавление темы «Лечение переломов бедра»:
1. Цементное протезирование тазобедренного сустава. Осложнения после эндопротезирования
2. Чрезвертельные переломы. Диагностика и лечение чрезвертельных переломов
3. Винтовое протезирование тазобедренного сустава. Остеосинтез динамическим бедренным винтом
4. Остеосинтез тазобедренного сустава Y-гвоздем. Анатомические особенности бедра
5. Повреждения диафиза бедра. Лечение повреждений диафиза бедра
6. Оперативное лечение перелома диафиза бедра. Интрамедуллярный остеосинтез бедра
7. Остеосинтез бедра пластинами. Остеосинтез бедра аппаратом внешней фиксации
8. Остеосинтез при открытых переломах бедра. Особенности остеосинтеза бедра у пострадавших с политравмой
9. Патологические переломы бедра. Околопротезные переломы бедра
10. Лечение после остеосинтеза бедра. Прогноз и перспективы перелома бедра
Проблема лечения больных с переломами бедренной кости вертельной области, несмотря на значительные успехи, достигнутые травматологией на современном этапе ее развития, еще далека от своего окончательного решения.
Среди всех повреждений бедренной кости переломы вертельной области составляют от 17 до 51,5%, а среди повреждений проксимального отдела бедра на переломы названной локализации приходится от 51 до 90% . Кроме того, в
данной категории пострадавших 79,3 – 95% составляют больные старших возрастных групп.
Следует отметить, что многообразие повреждений вышеуказанной локализации, трудности в сопоставлении отломков бедренной кости и их удержании, особенности этого контингента больных создают значительные трудности при лечении
пострадавших с переломами бедренной кости вертельной области. Об этом, в частности, свидетельствует большое количество неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов,получаемых при лечении больных с вышеназванными переломами традиционными методами: от
23,9 до 43% – при консервативном и от 4 до 13,2% – при оперативном .
Поэтому не удивительно, что ученые продолжают поиск новых, более простых и эффективных, способов лечения пострадавших с переломами бедренной кости вертельной области,причем в последнее время все большее количество сторонников приобретает метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза с применением аппаратов наружной(внешней) фиксации различных конструкций.
На наш взгляд, метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении травматологических больных с переломами данной локализации вобрал в себя лучшие стороны как консервативного, так и оперативного методов. Малая травматичность вмешательства, точное сопоставление костных отломков и их стабильная управляемая фиксация, а также возможность ранней функциональной нагрузки делают его на данном этапе развития травматологии самым
перспективным направлением в лечении этой сложной категории пострадавших.
Для лечения больных с переломами бедренной кости вертельной области нами предложена специальная компоновка аппарата Илизарова.
С целью исключения дополнительных смещений отломков сломанной кости и травматизации ими мягких тканей транспортную иммобилизацию снимают на операционном столе после проведе- ния анестезии.
На операционном столе пострадавшего укладывают на специальную подставку для таза с промежностным упором. Панели операционного стола из-под таза и нижних конечностей опускают таким образом, чтобы там образовалось пространство, облегчающее проведение спиц и монтаж аппарата Илизарова.
Скелетное вытяжение накладывают на уровне надмыщелков бедра, неповрежденную нижнюю конечность при этом фиксируют при помощи стоподержателя, входящего в комплект операционного стола. При наложении скелетного вытяжения травмированной конечности придают положение отведения до угла 115–120 по отношению к биспинальной линии и наружной ротации 10–15.
После наложения скелетного вытяжения производят устранение смещения костных отломков по длине, по возможности устраняя ручными манипуляциями имеющиеся смещения отломков бедренной кости по ширине и под углом.
На коже устанавливают рентгеноконтрастные метки (инъекционные иглы), которые фиксируют на уровне перелома и местах предполагаемого введения спиц .
После этого в двух проекциях (прямой и аксиальной) осуществляют контрольную рентгенографию поврежденного тазобедренного сустава с захватом верхней третьей бедра.
Операционное поле обрабатывают антисептическим раствором и ограничивают стерильным материалом с таким расчетом, чтобы к поврежденному бедру был возможен доступ со всех сторон, обеспечивающий тем самым удобство как при проведении спиц, так и при монтаже аппарата Илизарова.
Через проксимальный отломок бедренной кости под углом 40 – 45 друг к другу в кососагиттальных плоскостях проводят две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками,причем одна из этих спиц проводится с передней
поверхности бедра, а другая – с задней. Кроме того, необходимо отметить, что плоскость, в которой находится проведенные спицы, должна располагаться параллельно плоскости излома кости.
На границе верхней и средней третей диафиза бедренной кости под углом 55–60 друг к другу в косо-сагиттальных плоскостях проводят две перекрещивающиеся спицы. Еще одну спицу с упорной площадкой проводят в кософронтальной плоскости на 2–2,5 см выше уровня проведения двух перекрещивающихся спиц, причем эту спицу проводят в направлении с передней поверхности бедра на заднюю и с наружной – на внутреннюю.
Монтируют аппарат Илизарова из двух опор – дуги и кольца, которые соединяют между собой при помощи шарнирных систем.
После контрольной рентгенографии производят устранение оставшихся смещений отломков бедренной кости: по длине – путем дистракции по соединительным стержням, по ширине –за счет натяжения на необходимую величину спицы с упорной площадкой, под углом – работой шарнирных систем.
Затем производят рентгенологический контроль, после которого из подвертельной области в шейку и головку бедренной кости до субхондральной пластинки параллельно друг другу дополнительно вводят не менее четырех диафиксирующих спиц. Наружные концы этих спиц крепят на кронштейне или на опорной балке небольших размеров, закрепленной на проксимальной (дуге) или дистальной (кольцо) опоре аппарата Илизарова.
Таким образом, предлагаемая нами компоновка аппарата Илизарова является высокоэффективной при лечении больных с нестабильными переломами бедренной кости вертельной области, так как позволяет закрытым путем произвести точное сопоставление костных отломков, обеспечивает их стабильную фиксацию в течение всего периода лечения и позволяет
приступить к ранней и полноценной разработке движений в смежных с поврежденным сегментом суставах. Все вышеперечисленное дает право рекомендовать данную компоновку аппарата Илизарова для более широкого внедрения в
практическое здравоохранение при лечении данной категории больных.
Отправляя сообщение, Вы разрешаете сбор и обработку персональных данных.
Политика конфиденциальности.