Суббазальный и суборбитальный переломы в классификации выделяет

Челюстные травмы в повседневной жизни встречаются нередко. Однако перелом верхней челюсти возникает значительно реже нежели перелом нижней челюсти. Наиболее распространенными источниками такого травматизма являются конфликтные ситуации с применением физического насилия и дорожно-транспортные происшествия. Нередки также травмы, полученные на производстве или во время спортивных тренировок и соревнований. Челюстно-лицевое травмирование, сопровождающееся разломом кости, весьма распространено и в боевых условиях.

Перелом верхней челюсти по МКБ-10 относится к классу S02.4, который называется Перелом скуловой кости и верхней челюсти

Перелом верхней челюсти (внешний вид)

При воздействии травмирующих факторов на челюстно-лицевую зону наиболее часто страдает нижняя челюсть, поскольку раскол верхнечелюстной костной ткани требует более сильного механического воздействия. Так, например, верхняя челюсть может сломаться при использовании в драке кастета, камня, молотка либо другого подобного орудия. Причиной разлома верхнечелюстной кости может также быть и падение лицом на бетон или камень и, либо удар летящего тяжелого тела.

Спецификой верхнечелюстного перелома является то, что он всегда имеет характер выламывания костного участка, так как верхнечелюстная кость жестко соединена с прилегающими черепными костями, и отделить ее от них без разрушения ткани кости невозможно.

Верхнечелюстные переломы являются опасными травмами, ведущими к утрате челюстью ее опорной функции. Возникает риск развития серьезных осложнений в виде травматических воспалений в зоне перелома и дополнительного травмирования мягких тканей острыми краями кости в области разлома. Кроме того, при верхнечелюстном костных разломе возможно даже повреждение мозга – в частности, если ему сопутствует перелом основания черепа. В таких случаях при отсутствии срочных мер может произойти летальный исход.

Удар в челюсть самая частая причина ее перелома

При сильном механическом воздействии на верхнюю челюсть, как правило, лицевая область  черепа разламывается на части. Линии разлома при этом проходят по стыкам костей, участкам, на которых кость наиболее тонка, и местам где имеются различные функциональные отверстия, через которые проходят кровеносные сосуды и нервные волокна. Эти естественные отверстия ослабляют механическую прочность костной ткани, потому  разлом по ним наиболее вероятен.

Раскол верхнечелюстной кости способен вызвать серьезные негативные последствия. Потому необходимо своевременно диагностировать разлом кости, и в случае его обнаружения, принять неотложные лечебные меры. Итак, какие бывают верхнечелюстные переломы, как их выявить, и какие меры нужно принимать для их лечения?

Классификация переломов верхней челюсти

Верхнечелюстные разломы кости могут быть классифицированы в соответствии с общим подходом к разделению переломов на формы. В этом контексте различают следующие формы такого рода травм:

1. Открытый перелом верхнечелюстной кости.
2. Закрытый перелом верхней челюсти.
3. Перелом челюсти со смещением.
4. Перелом кости верхней челюсти без смещения.

Классификация переломов верхней челюсти по Лефор

В основе специфической классификации верхнечелюстных переломов лежит подход, заложенный французским врачом Рене Ле Фором, именем которого и названы основные виды переломов верхней челюсти, различающиеся характерной спецификой раскола костной ткани лица. В соответствии с данным подходом выделяют следующие травмы верхнечелюстной кости и прилегающей к ней части лица:

• перелом Ле Фор 1
• перелом Ле Фор 2
• перелом Ле Фор 3

Каждый из этих переломов у конкретного пострадавшего может иметь свою индивидуальную специфику. Так, в частности, костные отломки могут быть смещены в вертикальном либо горизонтальном направлении, причем у разных отломков направления сдвига совпадают не во всех случаях. Тяжесть состояния пациента определяется положением черты разлома кости по высоте, равно как и весом и объемом отломанных участков челюстно-лицевой костной ткани.

Что представляет собой перелом Ле Фор 1

Данное травмирование представляет собой верхний тип перелома челюсти. Это наиболее тяжелая верхнечелюстная травма, при которой происходит перелом скуловой кости и верхней челюсти с полным их разъединением с остальными черепными костями. Контур раскола лица идет сверху по естественным глазничным зазорам, и сбоку по височным костям. Серединный разлом попадает на кость, отделяющую носовую полость от черепной, и внутриносовую перегородку. На фоне данного вида челюстных переломов всегда имеет место перелом основания черепа.

Верхний Ле Фор может произойти, например, от ударов, нанесенных в глазничную зону.

Перелом верхней челюсти по Ле Фор 1, он же верхний тип перелома (суббазальный тип)

Что собой представляет перелом Ле Фор 2

Перелом верхней челюсти Ле Фор 2 (суборбитальный тип)

При этой травме линия разлома проходит почти по границам верхнечелюстного костного масива, немного сдвигаясь, однако, от естественного шва к боковым сторонам лица либо к его средней линии. Такой перелом также называется суборбитальным, и ему сопутствует повреждение нервов, проходящих под глазницами. В редких случаях Ле Фор 2 осложнен ушибом мозга, либо тяжелой формой его сотрясения, либо переломом черепного основания.

Что такое перелом типа Ле фор 3

При такой травме происходит отламывание альвеолярного отростка и разрушение носовой перегородки. Линия раскола проходит по носовому дну и верхнечелюстным пазухам. Разлом такого типа сопровождается повреждением верхнечелюстного нервного узла. Следствием этого является нарушение нервной чувствительности в тех областях лица, за передачу импульсов от которых ответственно данное сплетение.

Перелом верхней челюсти по Лефор 3, он же нижний тип перелома

Все виды переломов верхней челюсти являются очень опасными травмами, потому столь необходимо своевременно их диагностировать и оказать первую помощь. Поэтому очень важно знать симптоматическую картину при нарушении целостности костей верхнечелюстной  области лица.

Симптомы перелома верхней челюсти

Симптоматическая картина при повреждениях верхнечелюстной кости, сопровождающихся ее разломом, включает в себя общие признаки перелома верхней челюсти, наблюдающиеся при любой форме данной травмы, и симптомы, характерные для конкретного вида челюстных переломов.

Первым признаком разлома кости верхней челюсти являются болезненные ощущения в соответствующей области лица, усиливающихся при попытках смыкания челюстей. Кроме того, общая симптоматика в случае раскола верхнечелюстной кости выражается в таких признаках, как:

1. Носовые и ротовые кровотечения.
2. Затрудненность носового дыхания.
3. Рвотные позывы – отломки кости, находящиеся в зоне возбуждения рвотного рефлекса, воспринимаются нервными окончаниями, как чужеродный объект.
4. Нарушения зрения и других органов чувств на почве травмирования глазниц и разлома основания черепа, приводящего к повреждению головного мозга.

Кроме этих общих признаков существуют еще и специфические симптомы, характерные для каждой отдельной формы верхнечелюстного перелома.

Признаки перелома верхней челюсти первого типа по Ле Фору

Этот вид повреждения характеризуется наибольшим размером отломка костной ткани и наибольшей длиной линии раскола. Характерным признаком этого верхнечелюстного перелома является истечение спинномозговой жидкости из носа и ушей. При осмотре через ротовую полоть выявляется также истечение этой жидкости в глотку. Причиной этому является перелом основания черепа.

Когда сломана верхняя челюсть по первому типу в классификации Ле Фора, имеют место следующие характерные внешние проявления:

• обширное опухание всей центральной зоны лица и области висков;
• кровоизлияния в области глаз, создающие зрительное впечатление, будто пациент надел темные очки;
• зависимость формы лица, положения глаз в орбитах и взаиморасположения зубов верхнего и нижнего ряда от положения тела пострадавшего ввиду подвижности костных отломков (когда пациент лежит, его лицо становится более плоским и глаза углубляются в орбитах, а когда стоит либо сидит, лицо становится более длинным, глазные щели расширяются, глаза смещаются книзу);
• двоение в глазах, усиливающееся в стоячем и сидячем положении, и уменьшающееся в лежачей позе либо при плотном смыкании челюстей;
• смещение глазных яблок вверх при плотном закрывании рта;
• отсутствие соприкосновения между верхними и нижними зубами при смыкании челюстей;
• провисание мягкого неба, при этом язычок соприкасается с корнем языка;
• резкая боль при открывании рта.

Сломанная верхняя челюсть — внешний вид

При верхнечелюстном переломе имеют место также симптомы неврологического характера, а именно:

• расстройства зрительных ощущений на почве травмирования нервов, такие как ослабление зрения, выпадение его полей;
• неспособность пострадавшего полностью открыть глаза;
• косоглазие сходящегося или расходящегося типа;
• нарушение чувствительности в глазной области.

При переломе челюсти 1 типа пациенту трудно глотать, он постоянно поперхивается. Причиной  этому провисание мягкого неба. Опускание язычка к корню языка приводит к ощущению инородного тела в горле и провоцирует рвотный рефлекс.

Симптом очков

Симптом очков наблюдается при переломе основания черепа или верхней челюсти. Визуально при данном симптоме можно заметить следующие изменения на лице и в общем состоянии:

• красная конъюнктива
• крупное кровоизлияние в кожу (экхимоз) в области височной кости травмированной стороны. Диаметр экхимоза не менее 3-5 миллиметров, неправильная форма.
• ликворея из носа и ушей
• нарушение носового дыхание
• нарушение слуха
• произвольные колебания очных яблок (тремор глаз — нистагм)
• потеря создания

Симптом очков при переломе основания черепа

Симптом может развиваться уже через несколько минут после перелома, либо через 12 и более часов. При обнаружении данного симптома необходимо в срочном порядке оказать неотложную медицинскую помощь.

Симптомы перелома верхней челюсти типа Ле Фор 2

При таком разломе верхнечелюстной кости имеет место следующая симптоматика:

• носовые и ротовые кровотечения;
• раздвоение в глазах;
• затрудненное глотание;
• затрудненное носовое и ротовое дыхание;
• чувство чужеродного объекта в горле и рвотные позывы из-за провисания мягкого неба;
• болезненность при сжатии челюстей.

Специфическая симптоматическая картина при этом типе переломов включает в себя следующие проявления:

• ухудшение обоняния или даже полное его исчезновение вследствие повреждения соответствующих нервов;
• слезотечение, иногда с примесью крови – по причине деформации и повреждения слезного канала;
• нарушение чувствительности кожи лица в области верхней губы и носа, а также под глазами, проявляющееся в виде онемения;
• ощущение одеревенения в области зубов верхнего ряда и десен;
• обширный отек лица со скоплением воздуха в тканях;
• кровоизлияния в области глазниц и скул;
• выбухание коньюктив даже тогда, когда веки сомкнуты по причине гематом и отеков в глазной области;
• выступание глаз из глазниц свыше нормы;
• усиление болезненных ощущений при открывании;
• кровоизлияния в ткани ротовой полости;
• выбухание глоточных стенок из-за кровоизлияний в соответствующую область;
• наличие в области нижнего края глазницы уступа, обнаруживаемого при прощупывании.

Как и при переломе первого типа, в случае перелома 2 типа наблюдается удлинение лица в вертикальном положении и уплощение в горизонтальном. Так же, как и в первом варианте перелома, во втором имеет место неполное смыкание зубов при закрывании рта – контактируют между собой только жевательные зубы. В некоторых случаях у пациента отмечается истечение спинномозговой жидкости – если разлом верхней челюсти сопровождается переломом основания черепа.

Признаки перелома верхней челюсти 3 типа

При таком варианте травмирования происходит перелом пазухи верхней челюсти, отламывание альвеолярного отростка, а также раскол перегородки в носу. Это проявляется следующей симптоматикой:

• болезненные ощущения в челюсти, увеличивающиеся при плотном закрывании рта и попытках жевания;
• невозможность использования фронтальных зубов для откусывания пищи;
• потеря чувствительности зубов, десен и неба;
• нарушение прикуса;
• затруднение дыхания как через нос, так и через рот;
• рвотные позывы из-за ощущения чужеродного предмета в горле;
• отек нижней зоны лица, вызывающий сглаженность носогубных складок;
• гематомы и энфиземы в околоротовых тканях;
• увеличение длины нижней трети лица у пострадавшего, когда он стоит либо сидит;
• сдвиг зоны носовой перегородки вверх при соприкосновении зубных рядов;
• истечения крови в слизистую полости рта.

Такие признаки перелома, как наличие уступа, прощупывающегося на участке костного раскола, и искажение прикуса, в случае челюстного разлома 3 типа обнаруживаются не всегда, а только при наличии смещения.

Лечение переломов верхней челюсти

Первыми действия при верхнечелюстном переломе являются меры первой помощи, оказываемой непосредственно там, где произошел несчастный случай. Телу пострадавшего необходимо придать такое положение, в котором болезненные ощущения минимальны. Для предотвращения болевого шока пострадавшему следует сделать укол обезболивающего средства. Чтобы предотвратить удушье, пострадавшего следует положить лицом вниз либо на бок, а голову повернуть в направлении зоны повреждения.

Компьютерная томография: множественные травмы, диагностика переломов верхней челюсти

Доврачебная помощь пострадавшему состоит также в устранении кровотечений, антисептической обработке открытых ран и подготовке его к транспортированию в больницу, включающей в себя фиксирование костных отломков посредством бинтовых повязок.

Следующим шагом лечебных мероприятий является установление диагноза. При переломах 1 типа в диагностировании участвуют хирург и невропатолог, который выявляет неврологические реакции, присущие данному виду переломов.

Окончательный диагноз ставится на основании рентгенограммы, позволяющей точно определить линию раскола и величину отломков кости.

Как лечат перелом челюсти

Лечение верхнечелюстных переломов производится хирургическим путем. В максимально тяжелых случаях требуется сложная операция по соединению и фиксации костных отломков посредством швов из проволоки, а также специальных крепежей из титана. При лечении верхнечелюстного перелома важно предотвратить такие нежелательные последствия, как:

• неврологические и психические патологии;
• нарушения кровообращения и дыхания;
• плохое срастание массивов костной ткани;
• инфицирование кости и прилегающих тканей, приводящее к воспалениям;
• развитие гайморита и иных заболеваний, ведущих к формированию хронического очага инфекции в организме.

Лечение переломов верхней челюсти: остеосинтез металлическими пластинами

При правильно поставленном диагнозе и вовремя начатом лечении верхнечелюстные переломы имеют благоприятный прогноз. Запоздание в принятии лечебных мер может стать причиной различных осложнений, в частности, неправильного сращения отломков, требующего их разлома и последующего  повторного соединения.

Перелом челюсти — болезненная травма

В статье рассказывается об одном из видов травмы лица – переломе верхней челюсти. Обозначена классификация повреждений, симптомы. Указаны методы диагностики и лечения.

Перелом верхней челюсти – травма нечастая. Однако если она случается, это значительно ухудшает качество жизни человека. Повреждение челюсти приводит к затруднениям в приеме пищи и разговоре. Кроме этого, такая травма выглядит довольно неэстетично.

Особенности строения верхней челюсти

Верхняя челюсть – это одна из костей, составляющих лицевой череп. Кость парная, с другими костями черепа соединена неподвижно.

Челюсть имеет некоторые особенности строения, которые имеют значение при переломах:

1. Состоит верхняя челюсть из тела и четырех отростков. Отростки – лобный, скуловой, небный, альвеолярный – образуют соединения с другими костями.
2. В теле кости находится одна из воздухоносных пазух черепа – верхнечелюстная, или гайморова. За счет этой пазухи облегчается вес кости.
3. Челюсть соединяется со скуловой и лобной костями. Соединение образовано соответствующими ее отростками.
4. Небные отростки обеих верхних челюстей при соединении друг с другом образуют твердое небо. Альвеолярный отросток содержит лунки для зубов в количестве 8 штук.

Верхняя челюсть — парная кость

Форма и размеры верхней челюсти зависят от общего строения тела человека и индивидуальны для каждого. В теле кости имеются три линии, обладающие наибольшей прочностью – контрфорсы. Между ними кость менее прочная – здесь чаще всего и происходит перелом костей верхней челюсти.

Меньший запас прочности имеется в местах отхождения от тела кости отростков, а также в области прикрепления к другим костям черепа. Кровоснабжение челюсти осуществляется ветвями верхнечелюстной артерии. Иннервация происходит за счет ветвей черепно-мозговых нервов.

Причины и механизм перелома

Во всей структуре повреждений лицевого черепа перелом верхнечелюстной кости составляет около 4%. Частота закрытых повреждений значительно ниже, чем открытых. Чаще всего переломы нижней и верхней челюсти возникают у мужчин. 15% повреждений являются сочетанными, то есть ломается не только верхняя челюсть, но и кости, соединяющиеся с ней.

Основная причина, по которой может возникнуть перелом челюсти – верхней и нижней – это прямой удар в лицо высокой амплитуды и силы. Такие повреждения возникают при драках, падении с высоты, в ДТП.

Механизм, по которому происходит перелом верхней и нижней челюсти, зависит от направленности удара, его амплитуды, силы и некоторых других факторов. Так как челюсть окружена мышцами, очень часто происходит смещение отломков в ту или иную сторону.

Классификация переломов

В начале 20 века французский хирург Лефор подробно изучил виды переломов верхней челюсти. В результате была создана классификация переломов верхней челюсти по Лефору, которой пользуются и сейчас. Переломы верхней челюсти по Лефору представлены тремя типами.

Таблица №1. Виды переломов верхней челюсти:

Тип перелома	Описание	Как выглядит
Лефор 1, или верхний тип перелома. Формируется при ударе сверху в подглазничную или скуловую область – например, при падении сверху на лицо тяжелого предмета.	Происходит отделение верхней челюсти от скуловой и носовой костей, характерна выраженная неврологическая симптоматика.	Верхний перелом верхней челюсти
Лефор 2, или перелом верхней челюсти по среднему типу. Возникает при прямом ударе в нос или в подбородок при сомкнутых челюстях.	От костей черепа отделяются верхняя челюсть и носовые кости.	Средний перелом верхней челюсти
Лефор 3, или перелом верхней челюсти по нижнему типу. Возникает при ударе по верхней губе при открытых челюстях.	Альвеолярный отросток отделяется от тела кости, повреждаются пазухи.	Нижний тип перелома верхней челюсти

Переломы верхней челюсти у детей практически всегда сочетаются с сотрясением или ушибом мозга, поэтому протекают более тяжело.

Также выделяют виды переломов с учетом повреждения кожных покровов и соотношения костных отломков:

• закрытый перелом верхней челюсти протекает без повреждения кожных покровов;
• при открытом переломе будут наблюдаться раны кожи, мышц, связок;
• перелом верхней челюсти без смещения наблюдается редко – при этом челюсть выглядит целой, в каком-то ее участке заметна линия разлома, но отломки находятся на одном уровне;
• чаще наблюдаются переломы со смещением – когда костные отломки вследствие мышечной тяги расходятся в разные стороны.

Отдельно можно выделить огнестрельные переломы верхней челюсти. Кость в таких случаях раздроблена на мелкие осколки.

Клиническая картина

Клиника и диагностика переломов верхней челюсти могут различаться в зависимости от типа повреждения, индивидуальных особенностей пациента.

Общие симптомы

При всех видах повреждения имеются общие симптомы перелома верхней челюсти:

1. Прежде всего это неспособность сомкнуть зубы. Попытка выполнить такое движение вызывает резкую боль.
2. Тошнота, рвотные позывы. Они могут быть вызваны как сотрясением головного мозга, так и наличием в области корня языка инородного тела – отломков челюсти, зубов.
3. Нарушение носового дыхания. Происходит из-за повреждения носовых костей.
4. Кровотечение из носа, рта. Вызвано повреждением кровеносных сосудов.

При разных типах по Лефору будут наблюдаться свои симптомы.

Перелом верхней челюсти практически всегда сопровождается кровотечением

Верхний перелом

Наиболее сложный тип повреждения. Скуловерхнечелюстной перелом приводит к раскалыванию лицевого черепа практически пополам. Линия повреждения проходит по стенкам глазниц и скуловым костям. Одновременно ломаются височная, клиновидная, решетчатая кости.

Переломы верхней челюсти и скуловой кости – это практически всегда перелом основания черепа. Поэтому такая травма будет сопровождаться не только носовым кровотечением, но и ликвореей из слуховых проходов.

При неврологическом осмотре будут наблюдаться признаки перелома верхней челюсти, свидетельствующие о поражении черепно-мозговых нервов:

• ухудшение зрения в виде выпадения его полей, мелькания мушек перед глазами;
• невозможность поворота глаз;
• расстройства глотания – поперхивание, кашель.

Основной симптом перелома верхней челюсти, который говорит об имеющемся переломе основания черепа – симптом очков, или «глаз енота». При повреждении стенок глазницы возникает кровоизлияние в мягкие ткани вокруг глаз, что проявляется темными кругами.

Симптом очков — признак перелома основания черепа

Средний перелом

Он также носит название суборбитальный перелом верхней челюсти. Линия перелома в этом случае проходит под глазницами, практически по границе верхнечелюстной кости. Основание черепа ломается в таких случаях крайне редко, не происходит и сотрясения мозга.

Клиника перелома верхней челюсти в этом случае складывается из повреждения внутренних структур лицевого черепа:

1. Повреждаются ветви обонятельного нерва. Это приводит к нарушению обоняния или полной его утрате.
2. В некоторых случаях повреждается тройничный нерв. Проявляется это онемением кожи лица, исчезновением мимики.
3. Если произошел перелом верхней стенки верхнечелюстной пазухи, воздух из нее выходит в мягкие ткани. Тогда можно обнаружить одутловатость лица и подкожную эмфизему.
4. Перелом верхней челюсти и скуловой кости сопровождается кровоизлиянием. Кровь скапливается под глазницей или внутри нее. В результате наблюдается экзофтальм – выстояние глазных яблок из орбиты. Это сопровождается двоением в глазах.
5. При пальпации можно ощутить костные бугры. Они обнаруживаются в подглазничной области, на передней части верхней челюсти.

Вследствие скопления крови в заглоточном пространстве пациент испытывает трудности с глотанием, может появляться тошнота.

Нижний перелом

Это перелом альвеолярного отростка верхней челюсти. Он отламывается от тела кости, при этом разрушается носовая перегородка, гайморова пазуха и повреждается верхнечелюстное нервное сплетение.

Суббазальный перелом верхней челюсти сопровождается следующими симптомами:

• деформация лица, сглаженность носогубных складок;
• опускание подбородка;
• кровоизлияние в верхнюю десну, губу;
• несоответствие зубных дуг друг другу.

Пожалуется пациент на боли в челюсти, нарушение чувствительности, затруднение носового и ротового дыхания.

Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи сопровождается выходом воздуха в мягкие ткани перед костью – десну, губу, носогубный треугольник. Это проявляется вздутием указанных участков, при пальпации слышна крепитация – треск лопающихся пузырьков воздуха.

Перелом латеральной стенки верхнечелюстной пазухи приводит к попаданию воздуха в подкожно-жировую клетчатку щеки – она становится отечной, увеличивается в размере. При пальпации также слышна крепитация.

Для перелома верхней челюсти характерна деформация лица

Осложнения травмы

Все виды переломов верхней челюсти могут приводить к различным осложнениям, как ранним, так и отдаленным. При переломах по верхнему и среднему типу часты неврологические нарушения, которые могут оставаться на всю жизнь.

Если линия перелома проходила по стенкам глазницы, возможно нарушение зрения вплоть до слепоты. При среднем переломе частым неврологическим нарушением является невралгия тройничного нерва.

Перелом верхнечелюстной пазухи со смещением часто осложняется инфицированием и развитием гнойного воспалительного процесса. В последующем пациент будет страдать от постоянных гайморитов. Перелом верхней и нижней челюстей практически всегда осложняется проблемами с зубами впоследствии – кариес, пародонтит, стоматит.

Наиболее опасное осложнение – посттравматический остеомиелит. Развивается вследствие инфицирования кости при открытых переломах, запоздалом лечении, недостаточной антисептической обработке.

Методы диагностики

Постановка диагноза перелома челюсти обычно не вызывает трудностей. При осмотре врач выявляет характерные для того или иного типа перелома признаки. Подтверждается диагноз рентгенологическим обследованием.

На снимке обнаруживаются линии переломов, повреждения других костей лицевого черепа. На изображениях ниже представлен перелом нижней челюсти на рентгене в разных вариантах.

Дифференциальная диагностика переломов верхней челюсти также не представляет особого труда. Открытые переломы дифференцировать вообще не нужно. Закрытые же достаточно отличить от трещины в кости, что определяется рентгенологически.

Пациента должны проконсультировать и смежные специалисты – невролог, офтальмолог, оториноларинголог.

Диагноз перелома подтверждается рентгенологически

Способы лечения

Разные типы переломов верхней челюсти не имеют принципиальных различий в лечении. Начинаться лечение должно уже на месте происшествия.

Первая помощь

Первое мероприятие, которое нужно провести при подозрении на перелом челюсти – это уложить пострадавшего на бок и повернуть ему голову, чтобы он не захлебнулся кровью. Затем нужно вызвать Скорую помощь, по возможности очистить лицо пострадавшего от крови и грязи. Если есть возможность – наложить нетугую асептическую повязку.

Перед транспортировкой пострадавшего проводится иммобилизация при переломах верхней челюсти. Она осуществляется с помощью бинтовых повязок или подковообразных шин. Затем проводится обезболивание внутримышечным введением анальгетиков. При необходимости в машине Скорой помощи осуществляются мероприятия по поддержанию сердечной и легочной деятельности.

Основное лечение

Основные методы лечения переломов верхней челюсти включают репозицию отломков и меры, направленные на полноценное срастание костей. Лечить такие повреждения нужно только в условиях травматологического стационара.

Хирургические методы иммобилизации переломов верхней челюсти подразумевают сопоставление и соединение костных отломков с помощью титановых винтов и пластин. В некоторых случаях требуется проведение вытяжения костей лицевого черепа. Далее проводится реконструктивное и ортопедическое лечение переломов верхней челюсти.

Оно подразумевает:

• хирургическую обработку поврежденных мягких тканей;
• удаление разрушенных зубов;
• восстановление носовой перегородки.

Для этого используются специальные ортопедические аппараты при переломах верхней челюсти. Человек носит такие конструкции в течение нескольких недель.

Дополнительное лечение переломов верхней челюсти подразумевает устранение повреждений соседних органов. Этим занимаются смежные специалисты.

В лечении переломов используются ортопедические аппараты

Восстановительный период

Как лечить перелом верхней челюсти после сопоставления отломков? С этой целью используются лекарственные средства, физиопроцедуры, лечебная гимнастика.

Таблица №2. Виды реабилитационного лечения при переломах челюсти:

Вид лечения	Цель	Инструкция по применению
Медикаментозная терапия	Применяется для устранения болевых ощущений, уменьшения кровотечения, более быстрого формирования костной мозоли.	С этой целью используют анальгетики, противовоспалительные средства, препараты кальция, спазмолитики. Принимают их внутрь или в виде внутримышечных инъекций.
Физиопроцедуры	Способствуют облегчению боли, улучшению микроциркуляции в области повреждения, ускорению заживления поврежденных тканей.	Используют электрофорез с лекарственными препаратами, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение.
Лечебная гимнастика	Укрепляет мышечно-связочный аппарат, препятствует развитию контрактур.	Начинают с минимальных нагрузок практически с первых дней травмы. Затем объем упражнений постепенно расширяют.

Подробнее о дополнительном лечении рассказывает специалист в видео в этой статье.

При открытых и сложных переломах может возникнуть деформация лица. Поэтому после срастания костей и восстановления функции могут быть проведены косметические операции для устранения образовавшихся дефектов. К сожалению, цена такого лечения остается высокой.

Перелом верхней челюсти – травма, опасная своими осложнениями, а также приводящая к значительным косметическим дефектам. Избежать этого поможет своевременное оказание медицинской помощи пострадавшему.

Некоторые авторы в основу классификации переломов челюстей положили локализацию перелома по линиям, соответствующим местам наиболее слабого сопротивления кости, и отношение линий перелома к лицевому скелету и черепу.

И. Г. Лукомский делит переломы верхней челюсти на три группы в зависимости от локализации и тяжести клинического лечения:

• 1) перелом альвеолярного отростка;
• 2) перелом суборбитальный на уровне носа и гайморовых пазух;
• 3) перелом орбитальный, или суббазальный, на уровне носовых костей, орбиты и основной кости черепа.

По локализации данная классификация соответствует тем зонам, где чаще всего возникают переломы верхней челюсти. Наиболее тяжело протекают переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом и отрывом носовых костей и основания черепа. Эти переломы иногда заканчиваются смертью.

Следует указать, что переломы на верхней челюсти встречаются не только в типичных местах; очень часто один тип перелома сочетается с другим.

Д. А. Энтин делит неогнестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на срединные, ментальные (боковые), ангулярные (угловые) и цервикальные (шеечные). Сравнительно редко наблюдается изолированный перелом венечного отростка (рис. 296).

Д. А. Энтин и Б. Д. Кабаков рекомендуют более подробную классификацию переломов челюстей, состоящую из двух основных групп: огнестрельных и неогнестрельных повреждений. В свою очередь, огнестрельные повреждения делятся на четыре группы:

• 1) по характеру повреждения (сквозные, слепые, касательные, одиночные, множественные, проникающие и не проникающие в полость рта и носа, изолированные с повреждением и без повреждения небного отростка и комбинированные);
• 2) по характеру перелома (линейные, оскольчатые, дырчатые, со смещением, без смещения отломков, с изъяном и без изъяна кости, односторонние, двусторонние и сочетанные;
• 3) по локализации (в пределах и за пределами зубного ряда) и
• 4) по виду ранящего оружия (пулевые, осколочные).

В настоящее время эта классификация включает все виды повреждений лица и имеет следующий вид:

Дроздова Е.А, Бухарина Е.С., Сироткина И.А.
Кафедра офтальмологии ФП и ДПО ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»

Контузионная травма орбиты отличается особой тяжестью, высоким риском слепоты, возможностью развития гнойно-воспалительных осложнений, функциональных и косметических дефектов . Множественный характер травматических повреждений приводит к необходимости использовать точную топическую диагностику и планировать лечение. Изучение травматических повреждений орбиты является актуальным.

Эпидемиология травмы орбиты. Травма орбиты при контузии среди всех травм лицевого скелета с вовлечением органа зрения и его вспомогательных органов составляют от 36 до 64 % . Из всех травм орбиты, требующих стационарного лечения, около 85% составляют нарушения целостности костных стенок .

Согласно эпидемиологическим исследованиям в России наблюдается абсолютное преобладание бытовых (64,5%) травм орбиты над криминальными (21,7%) травмами и производственными (15,5%) . Эта закономерность обусловлена не столько уменьшением количества криминальных и производственных травм орбиты как таковых, как с тем, что во многих случаях они фиксируются со слов пациента как бытовые .

Многие авторы отмечают возрастание за последние 5 лет транспортных травм орбиты с 4,9 % в 2007 году до 12,8 % в 2010 году, что связано с количественным увеличением средств передвижения, высокой скоростью движения на дорогах, употреблением за рулем алкоголя .

Нередко травмы орбиты являются следствием занятий спортом . По данным сотрудников кафедры офтальмологии Пермского медицинского института за 10 лет (2000 – 2010 гг.) на долю спортивного травматизма приходится 9 – 11 % переломов костей средней зоны лицевого скелета .

Кости средней зоны лицевого скелета участвуют и в образовании орбиты, поэтому травмы этой зоны отражаются на характере повреждения костных стенок орбиты. Переломы средней зоны лица в 80 % случаев сочетаются с переломами орбиты , из них наиболее часто встречаются изолированные переломы нижней стенки орбиты, на которые приходится 6 — 12 % . У 29 — 37 % пациентов определены повреждения двух стенок орбиты. Перелом трех стенок орбиты зарегистрирован у 12 – 18 % пациентов и всех четырех – у 3 — 7 % пациентов. В структуре всех заболеваний орбиты в мирное время повреждения глазницы составляют, по данным военно-медицинской академии Санкт-Петербурга (ВМА СПб), от 2 до 8 % , у детей – 0,9 % . У детей переломы костных стенок орбиты при тупой травме составляют 23% от всех травм лица. Из всех переломов орбиты, встречающихся в педиатрической практике, от 25 до 70% приходится на повреждения нижней стенки в варианте линейного перелома без смещения отломков – по типу «капкана» с ущемлением нижней прямой мышцы .

Повреждения орбиты сочетаются с повреждениями ЛОР – органов в 92 %, челюстно-лицевой области – в 47 %, костей черепа и головного мозга – в 45 %, других органов – в 11 % случаев по данным ВМА СПб. В 65–66 % случаев травмы орбиты сочетаются с контузиями глазного яблока и его вспомогательных органов . В литературе по офтальмологии различают контузию мягких тканей орбиты без перелома костных стенок и с переломом . В большинстве случаев контузионная травма орбиты является односторонней, реже встречаются двухсторонние повреждения. По частоте встречаемости переломы костных стенок орбиты при контузии орбиты являются одной из наиболее распространенных травм средней зоны лица и составляют 31% ; у детей – 23 % от всех травм левого скелета . Контузии орбиты без перелома встречаются в 78% среди всей орбитальной травмы .

Социальная значимость травм орбиты определяется молодым трудоспособным возрастом пациентов, при этом наблюдается бимодальное распределение контузии орбиты с пиками частоты в возрасте: 16–21 и 39–55 лет, снижением адаптации к трудовой деятельности при наличии диплопии в 89 % вследствие этого значительными экономическими потерями .

Определена достоверная разница при распределении контузионной травмы орбиты по полу: три четверти пострадавших – мужчины .

Изучалась и возможность сезонной обусловленности частоты травм орбиты. Так отмечено, что количество переломов костных стенок орбиты резко возрастает в период с апреля по октябрь; по другим данным это происходит в период с июля по сентябрь .

Анализируя контингент пострадавших с травмой орбиты, выявлено, что в 42% случаев пациенты в момент травмы находятся в состоянии алкогольного опьянения .

Классификация травм орбиты. Согласно классификации Гундоровой (2009 год) по причинному признаку травма орбиты подразделяется на бытовую, транспортную, криминальную, производственную, спортивную, сельскохозяйственную, техногенную, детскую .

В литературе единственная полная классификация орбитальных переломов предложена Николаенко В. П. (2009 год), согласно которой выделены наиболее распространенные типы орбитальных переломов, которые могут возникать изолированно или в различных комбинациях с другими повреждениями лица.

• — «взрывные» и вдавленные переломы нижней стенки глазницы;
• — «взрывные» и вдавленные переломы внутренней стенки глазницы;
• — переломы скулоорбитального комплекса;
• — переломы верхней челюсти по типу Ле Фор I, II, III*;
• — назоэтмоидальные переломы;
• — «взрывные» и вдавленные переломы верхней стенки глазницы;
• — фронтобазальные переломы (включающие супраорбитальные, глабеллярные, а также изолированные переломы верхнего края орбиты);
• — переломы вершины орбиты, в том числе с сопутствующим повреждением канала зрительного нерва;
• — локальные переломы, вызванные острыми предметами, вонзившимися в орбиту.

*Переломы верхней челюсти составляют 2 – 5 % от всех переломов костей лица. Самая распространенная классификация переломов верхней челюсти по LeFort (1901г). В ней различают три основных типа перелома . 

Нижний (Лефор-I; поперечный). Его линия проходит в горизонтальной плоскости. Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон, она идёт кзади выше уровня дна верхнечелюстной пазухи и проходит через бугор и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости.

Средний (Лефор-II; суборбитальный). Его линия проходит через место соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа (носолобный шов), затем идёт вниз по медиальной и нижней стенкам глазницы, пересекает кость по подглазничному краю и доходит до крыловидного отростка клиновидной кости. Часто повреждается решётчатая кость с решётчатой пластинкой.

Верхний (Лефор-III; суббазальный). Его линия проходит через носолобный шов, по внутренней и наружной стенкам глазницы, доходит до верхнего отдела крыловидного отростка и тела клиновидной кости. Одновременно ломаются скуловой отросток височной кости и перегородка носа в вертикальном направлении. Таким образом, лицевые кости отделяются от костей черепа.

Орбита повреждается при суббазальных и суборбитальных переломах. Травматические повреждения верхней челюсти по классификации LeFort являются двусторонними, а их линии проходят симметрично. Типичное расположение линий перелома встречается редко, чаще линия перелома проходит нетипично или несимметрично .

В научных работах основное внимание уделено нижней стенке, так как она чаще других повреждается при травме орбиты.

Согласно классификации А. С. Киселева (2006 год) выделены виды «взрывных» переломов нижней стенки орбиты:

• — мелкооскольчатые, когда нижняя стенка орбиты «рассыпается» на большое число мелких отломков и, практически отсутствует на определенной, в зависимости от перелома, площади;
• — крупнооскольчатые, состоящие из одного или двух больших отломков, которые опускаются в полость верхнечелюстной пазухи вместе с тканями глазницы;
• — створчатые, отломки не теряют связи с костью и стремятся вернуться в исходное положение, ущемляя вклинившиеся между ними ткани глазницы.

Кроме того, профессор В. П. Ипполитова (2004 год) разработала классификацию посттравматических деформаций средней зоны лица на основании клинико – рентгенологической картины повреждений скулоорбитального комплекса (СОК). М. М. Хитрина (2007 год) на основании ее классификации составила рабочую схему переломов скулоорбитальной области (СОО), особенности:

1. Исключает термин «перелом скуловой кости», т. к. всегда линии переломов локализуются за пределами скуловой кости с вовлечением в процесс краев и стенок орбиты.
2. Учитывает множественный характер переломов СОК и выделяет локализацию максимального смещения и диастаза, что облегчает выбор метода оперативного лечения.

5 групп переломов:

1. Переломы СОО с максимальным смещением отломков и диастазом по нижнеглазничному краю.

2. Переломы СОО с максимальным смещением отломков и диастазом по скулолобному шву.

3. Множественные переломы СОО без выраженного диастаза между отломками.

4. Переломы СОО, сочетающиеся с переломами, дефектом дна орбиты.

5. Переломы скуловой дуги .

Согласно рабочей классификации Горбуновой Е. Д. (2006) переломы нижней стенки орбиты у детей по клинико-рентгенологическим признакам: наличие и сроки исчезновения диплопии, ограничение подвижности глазного яблока, поперечный размер сквозного дефекта, величина смещения нижней стенки орбиты в сторону верхнечелюстной пазухи, наличие компьютерно-томографических признаков ущемления мягких тканей орбиты в области перелома.

1. КТ — признаки перелома с поперечным размером сквозного дефекта до 0,5 см и минимальным смещением нижней стенки орбиты до 0,2 см без признаков ущемления в зоне перелома мягких тканей орбиты. Клинические признаки (диплопия, ограничение подвижности) исчезают на 2 — 5 день.

2. КТ — признаки перелома с поперечным размером сквозного дефекта более 0,5 см и смещением нижней стенки орбиты более 0,2 см без признаков ущемления в зоне перелома мягких тканей орбиты. Клинические признаки (диплопия, ограничение подвижности глазного яблока) исчезают на 7 – 10 день.

3. КТ — признаки перелома с ущемлением содержимого орбиты и пролапсом его в верхнечелюстную пазуху. Клинические признаки (нарушение подвижности глазного яблока, двоение, энофтальм, в том числе прогрессирующий) сохраняются без динамики .

Определение и механизм контузионной травмы орбиты. Контузия орбиты – закрытое, без нарушения целости кожных покровов, повреждение в результате воздействия на костные стенки орбиты и ее содержимое тупой силы (ушиб, сдавление) .

Тупая травма орбиты возникает в результате удара, при котором травмирующий предмет находится в движении: удар кулаком, ногой, палкой, поленом, шайбой, мячом, качелями; или при которомобъект воздействия остается неподвижным: падение на землю с высоты (с дерева, велосипеда), ДТП . В постановке диагноза помогает детальная оценкамеханизма травмы орбитыпри контузии. Так, если площадь тупого твердого предмета меньше размеров входа в орбиту, у пациента возможно развитие субконъюнктивального разрыва склеры без повреждения костных стенок орбиты. Если размеры повреждающего предмета больше размеров орбитального входа, возможны два варианта: при воздействии агента, обладающего относительно низкой скоростью и небольшой кинетической энергией возникает «взрывной» перелом стенки орбиты (нижней или внутренней); при сильном ударе – комбинированный перелом (нижнего глазничного края и дна орбиты или внутренней стенки; верхнего глазничного края и внутренней стенки, крыши орбиты) . Если объект воздействия больших размеров, обладает высокой кинетической энергией, то он вызывает перелом не только «костного кольца» орбиты, но и других костей лица, вплоть до формирования панфациальных переломов .

Виды повреждения при контузии орбиты определяютсясостоянием глазного яблока и анатомическими особенностями строения орбиты. Если внешние оболочки глаза неполноценны, например, после кератотомии или при склеромаляции, происходит разрыв «капсулы» глаза и это «спасает» от перелома. Нормальное глазное яблоко при контузии, не разрывается от тупого плоского удара, а деформируется и смещается вглубь орбиты, сжимая ее содержимое и резко повышая внутриорбитальное давление, что вызывает продавливание наиболее слабой нижней стенки орбиты в гайморову пазуху . Анатомическое строение нижней стенки орбиты – тонкая надкостница, ячеистое строение губчатого вещества и топографическое расположение – узловое положение в системе естественных костных соединений орбиты обусловливают высокую встречаемость единичных и комбинированных переломов в 87,3 %. Реже встречаются переломы наружной, верхней, внутренней стенок изолированные и комбинированные – 15,8 % .H. Takizawa с соавторами (1998 год) на основании экспериментов и последующего компьютерного моделирования продемонстрировали, что важную роль играет контур (профиль) стенок орбиты. В частности аркообразная крыша орбиты гораздо более устойчива к деформации, чем практически плоское дно, которое легче деформируется и ломается. Внутренняя стенка орбиты еще более тонкая, но ее сзади наподобие контрфорсов укрепляют клетки решетчатого лабиринта, поэтому для перелома медиальной стенки требуется больше механической энергии, чем для перелома дна орбиты . Также более частому повреждению нижней стенки орбиты способствует рефлекторное сокращение круговой мышцы глаза и наличие под орбитой большой воздухоносной полости . Именно недоразвитие верхнечелюстной пазухи и продолжающимся ростом орбиты объясняется редкость возникновения переломов дна орбиты у детей до 7 – 8 лет .

При «прямых» переломах повреждается скуловая кость, которая «выламывается» по швам, соединяющим ее с лобной, височной и верхнечелюстной костями. Вся сила удара приходится на края орбиты, вызывая их перелом или заканчиваясь формированием отломков в зоне травмы, или распространяется вглубь по стенкам. Такой перелом сопровождается почти полной потерей нижней стенки орбиты .

Клиника травмы орбиты при контузии в остром периоде определяется локализацией перелома костной стенки орбиты. Хорошо описаны симптомы перелома нижней стенки орбиты: отек, гематома век, гипосфагма, хемоз бульбарной конъюнктивы, смещение глазного яблока книзу (гипофтальм), ограничение объема активных и пассивных движений глаза, нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва .

Симптомы перелома внутренней стенки орбиты не так отчетливы, как при переломе нижней стенки: эмфизема век, конъюнктивы, одностороннее носовое кровотечение. При переломе внутренней стенки орбиты выявлен энофтальм с ущемлением внутренней прямой мышцы в зоне перелома . При данном виде перелома также могут быть повреждены медиальная связка век, слезные канальцы и слезный мешок .

При переломе верхней стенки орбиты наряду с тяжелым общим состоянием больного часто встречаются нарушения движения глазных яблок, синдром верхней глазничной щели, пульсирующий экзофтальм, анизокория из-за нарушения зрачковой иннервации, повреждение зрительного нерва в костном канале, зрительно-нервного пути, ликворея, «симптом очков» .

Симптомы перелома наружной стенки орбиты, куда входит скуловой комплекс (асимметрия лица, нарушение контура скуловой кости, ограничение объема движений нижней челюсти в стороны и вниз при открывании рта). Также смещение глазного яблока, ограничение объема активных и пассивных движений, повреждение наружной спайки век .

Сложность клинического обследования пациента с травмой орбиты обусловлена, с одной стороны, однотипностью клинической симптоматики при различных повреждениях орбиты и зрительного нерва, с другой стороны, недоступностью орбиты для осмотра и ограниченностью известных методов исследования, а также сложностью дифференциальной диагностики с внутричерепными повреждениями и повреждениями зрительного пути .

Клиническое обследование пациента с повреждением костных структур орбиты позволяет составить ориентировочное представление о характере и объеме повреждения орбиты. С этим связана важность этапа лучевой диагностики, задачами которого является уточнение и подтверждение клинического диагноза, разработка оптимальной тактики лечения, определение прогноза при контузии орбиты .

Диагностика травмы орбиты при контузии представляет сложности в связи с необходимостью использовать различные инструментальные методы обследования орбиты . Ведущим методом исследования состояния орбиты является лучевая диагностика. Диагностику травматических повреждений костных структур орбиты начинают с традиционной рентгенографии черепа в прямой, боковой и передней полуаксиальной проекции или рентгенографии орбит в 2-х проекциях. При подозрении на повреждения задней стенки орбиты, канала зрительного нерва, лобной, решетчатой кости проводят прицельную рентгенографию области орбит по методике O. Rhese (1911 г) или выполняют рентгенографию верхней глазничной щели .

По данным разных авторов многочисленные и трудоёмкие рентгенологические исследования не обладают должной информативностью, нередко вводя врача в заблуждение и существенно затягивая постановку диагноза. Вероятность ошибки (пропущенный при рентгенографии перелом, диагностированный с помощью последующей коронарной компьютерной томографии) составляет 10 – 13 % для нижней стенки и 20 – 27 % для перелома внутренней стенки. Однако, рентгенография эффективна при диагностике перелома верхней и наружной стенки орбиты в 100% . Поэтому в настоящее время рентгенография в объеме обзорных исследований черепа и орбиты в прямой, боковой и передней полуаксиальной проекциях применяется только на этапе приема пациента в качестве скринингового метода. При анализе полученных рентгенограмм внимание в основном уделяют косвенным признакам повреждения орбиты: затемнение орбиты, обусловленное выраженным отеком век и ретробульбарной клетчатки в области повреждения, воздух в верхних отделах орбиты. При рентгенографии можно диагностировать грубые переломы стенок орбиты, крупные костные отломки, гемосинус за счет затемнения прилежащей к зоне перелома придаточной пазухи носа .

Недостатками метода является отсутствие возможности оценить изменения и взаиморасположение мягких тканей орбиты с костными структурами (ущемление, изменение формы, разрывы мышц), определить протяженность перелома по направлению к вершине орбиты, ширину на всем протяжении. При рентгенографии происходит проекционное наслоение костей, поэтому невозможно получить представление о небольших переломах с образованием мелких отломков или трещин тонких костей, оскольчатых переломах без существенного смещения, установить наличие проникновения костных отломков в полость черепа, придаточные пазухи носа. С помощью рентгенографии нельзя оценить, и решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства .

Традиционной рентгенографией можно ограничиться только для констатации обширного перелома орбиты при соответствующей клинике.

При положительном заключении традиционного рентгенологического обследования и когда рентгенолог дает отрицательное заключение, а подозрения клинициста остаются пациента направляют на компьютерную томографию (КТ) для детальной диагностики особенностей повреждения орбиты при контузии . Реальностью нашего времени становится экстренное проведение КТ в качестве метода выбора. Хотя оптимальным сроком для проведения КТ считают отсроченный период после травмы орбиты (уменьшение отека мягких тканей) .

К достоинству КТ – исследования относится возможность дифференцировать ткани разной плотности за счет высокой разрешающей способности (определить состояние костных структур орбиты, содержимого полости глаза и орбиты), также неинвазивность, небольшие временные и финансовые затраты. Кроме того, по данным компьютерной томографии можно отчетливо визуализировать небольшие и сочетанные (несколько стенок) переломы, оценить размер, положение костных отломков, диагностировать такие осложнения контузионной травмы как ретробульбарная, поднадкостничная гематома, кровоизлияние в подоболочечные пространства зрительного нерва, экстраокулярные мышцы, выявить состояние слизистой оболочки придаточных пазух носа (признаки кровоизлияния, воспаления) .

Существенным недостатком метода КТ, особенно многократного, является лучевая нагрузка на хрусталик .

Для полноценного анализа повреждений костной орбиты и ее содержимого исследование выполняют в двух плоскостях с шагом 1,25 мм. Коронарные (фронтальных) томограммы более информативны при анализе деформации, дефектов нижней и верхней стенок орбиты, проминировании орбитальной грыжи в верхнечелюстную пазуху или мозговой грыжи в орбиту, разрыва и мест сращения экстраокулярных мышц с костью. На аксиальных срезах лучше визуализируются переломы медиальной и латеральной стенок орбиты, зрительного нерва и канала зрительного нерва, форма прямых экстраокулярных мышц .

Анализируя данные КТ при односторонних переломах, обращают внимание на симметрию формы и объема глазниц, положения глазных яблок и экстраокулярных мышц, состояние зрительного нерва и его костного канала, наличие инородных тел .

При двусторонних переломах оценивают форму орбит в целом, переломы ее стенок и краев, положение мягких тканей в сравнении с нормальной анатомией. В норме глазное яблоко занимает в орбите центральную позицию, его смещение вплотную к какой-либо стенке свидетельствует об ущемлении соответствующей мышцы в зоне перелома. Тени прямых мышц в норме находятся на расстоянии 0,1 – 0,3 см от костных стенок – если между мышцей и костью отсутствует рентгенонегативная полоска, подозревают рубцовое сращение мышцы с костью или ее ущемление .

Крупнооскольчатые переломы при переломах средней зоны лица чаще затрагивают скуловую, лобную кости и верхнюю челюсть.

Мелкооскольчатые переломы характерны для «взрывных» переломов орбиты с повреждением тонких костей решетчатого лабиринта или нижней стенки орбиты.

Переломы в виде трещины обычно встречаются при «взрывных» переломах (трещина нижней стенки) и переломах лобной кости (трещина верхней стенки).

КТ – исследование помогает выявить вторичное вовлечение нижней и внутренней прямых мышц вблизи смещения костных фрагментов при «взрывных» переломах стенок орбиты, дифференцирует причины развития диплопии вследствие ущемления мышц и развития мышечной гематомы, способствует определению пролабированных в смежные с орбитой синусы парабульбарных мягких тканей .

Получению коронарных изображений может препятствовать тяжелое общее состояние пациента, наличие в трахее интубационной трубки (изображение ее наслаивается на контуры орбиты) или травма шеи, препятствующая ее гиперэкстензии. В этих случаях незаменим метод спиральной компьютерной томографии (СКТ) или мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), отличающиеся высокой диагностической информативностью, скоростью сканирования, возможностью лучевого изображения орбит в костном и мягко тканевом режимах, создания трехмерных и мультипланарных реформаций на основании множественных срезов – сканирования с высокой частотой. Кроме того, для получения коронарных срезов отпадает необходимость в переразгибании шеи .

Многие авторы утверждают, что методы СКТ и МСКТ позволят исключить необходимость проведения магнитно–резонансной томографии (МРТ) у пациентов с травмой орбиты. Однако применение данных методов в диагностике контузионной травмы орбиты в литературе представлено единичными авторами .

Кроме того, сотрудниками кафедры лучевой диагностики первого МГМУ им. Сеченова разработан метод неинвазивной низкодозовой (2 мЗв) функциональной МСКТ (фМСКТ) экстраокулярных мышц при травме орбиты. Исследование проводится в режиме динамического сканирования по программе костной и мягко тканевой реконструкции с толщиной среза 0,5 мм в аксиальной проекции с последующим получением мультипланарных и трехмерных реконсрукций с одновременным движением глаз в определенной последовательности. При проведении фМСКТ при наличии функциональной активности мышцы можно выявить фиксацию экстраокулярной мышцы в зоне перелома. При отсутствии движений и сократительной способности мышцы – подтвердить паралич нервов, участвующих в иннервации мышц или диагностировать отрыв мышц от глазного яблока, от вершины орбиты .

МРТ играет вспомогательную роль в диагностике травмы орбиты при контузии, что объясняется плохой визуализацией костных отломков, длительным временем сканирования, высокой стоимостью. Ограничивают использование МРТ для диагностики травмы орбиты достаточно многочисленные противопоказания – наличие у пациента водителя ритма, металлических имплантов, перманентного макияжа и татуировок (создающих артефакты и затрудняющих интерпретацию изображений), клаустрофобия, беременность и период лактации, неконтролируемые движения пациента во время исследования.

В то же время, несомненные достоинства МРТ – хорошая визуализация мягких тканей и отсутствие лучевой нагрузки – позволяют использовать ядерно – магнитный резонанс для оценки возможного остаточного ущемления экстраокулярных прямых мышц или орбитальной клетчатки в зоне перелома, диагностике каротидно-кавернозного соустья, анализа скопления экссудата в орбите и поднадкостничном пространстве, динамики трансформации метгемоглобина в гемосидерин (эволюция орбитальной гематомы).

МРТ позволяет оценить анатомо-топографическое соотношение структур орбиты с придаточными пазухами носа и головным мозгом .

Ультразвуковое исследование (УЗИ; система двухмерного изображения) структур орбиты и глазных яблок при контузии орбиты, позволяет увидеть сечение глаза в заданной плоскости сканирования с его структурными изменениями. При помощи УЗИ возможно оценить форму, размеры, четкость контуров, структурность, эхогенность глазных яблок, также расположение и размеры основных внутриглазных структур: роговица, передняя камера, радужка, цилиарное тело, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка, сосудистая оболочка; состояние области зрительного нерва, ретробульбарного пространства, экстраокулярных мышц .

В последние годы активно внедряется ультразвуковая диагностика орбитальных переломов при контузинной травме орбиты . Основными аргументами являются экономическая целесообразность, широкая распространенность УЗ — аппаратуры, также отсутствие лучевой нагрузки и возможность длительного проведения исследования. Наиболее оправданным оказалось применение УЗИ для диагностики переломов нижнего края и передних отделов дна орбиты, методика предложена Медведевым Ю.А. и Коняхиным А.Ф. (2007 год). Принцип метода состоит в том, что на лицо пациента наносят схему расположения ультразвуковых датчиков для исследования костной ткани на протяжении всей линии перелома на травмированной стороне и такого же объема костной ткани на неповрежденной стороне, учитывая сложный рельеф и анатомо-топографическое строение костей средней зоны лица.

На основании этого метода определено, что скорость прохождения ультразвукового сигнала замедлена на травмированной стороне по сравнению со здоровой, в динамике линия травмы приближается к показателям здоровой стороны. Динамические исследования позволяют получить данные о течении репаративных процессов по линии перелома, дает возможность своевременно перейти к функциональному лечению, оценить тот или иной способ фиксации костных отломков, сократить количество рентгенологических исследований .

В заключение можно отметить, что частота встречаемости тупой травмы орбиты среди всех травм лицевого скелета с вовлечением органа зрения и его вспомогательных органов составляют от 36 до 64 %. На ранних сроках однотипность клинических симптомов не позволяет поставить точный топический диагноз. Для диагностики локализации места повреждения орбиты в настоящее время используют разные по информативности методы диагностики (рентгенография, КТ, МСКТ, фМСКТ, МРТ, УЗИ). Однако в опубликованных материалах не указаны четкие показания для использования каждого из этих методов. Систематизировать и выстроить эффективный целенаправленный алгоритм обследования пациентов с тупой травмой орбиты задача нашего дальнейшего исследования.

Список литературы

1. Гундорова Р. А., Нероев В. В., Кашников В. В. Травмы глаза. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – С.
2. Гундорова Р.А., Капелюшникова Н.И. Структура глазного травматизма. / Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф: Матер. науч.-практ. конф. – М., 2007. – С. 152–154.
3. Николаенко В. П., Астахов В. П. Часть 1. Эпидемиология и классификация орбитальных переломов. Клиника и диагностика переломов нижней стенки орбиты / Офтальмологические ведомости. – 2009. – Том II. – №2. – С. 56 – 70.
4. Даниличев В. Ф. Современная офтальмология. – СПб: ПИТЕР, 2000. – С. 477–490.
5. Гончаренко Н.И., Гурджиян К.Д. Особенности диагностики и лечения сочетанных травм орбиты. / Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф: Матер. науч.- практ. конф. – М., 2007. – С. 25–27.
6. Катаев М. Г., Еолчиян С. А., Тишкова А. П. Диагностика и тактика лечения при переломах орбиты / Вестник офтальмологии. – 2006. – №1. – С.26 – 32.
7. Коротких С. А., Кузнецова Н. Л., Колесникова Е. И, Бобыкин Е.В. Свердловский областной офтальмотравматологический центр: результаты 30 лет работы / XVI научно – практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»: Матер. конф. – Екатеринбург, 2008. – С. 57 – 61.
8. Чернышева Е. З. Спортивный травматизм глаз по материалам глазной клиники Пермского медицинского института за 10 лет (2000-2010) / Вопросы офтальмологии. – 2011. – № 2. – С. 48–52.
9. Панина О. Л. Сочетанная тяжелая травма глазницы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Л., 1986.
10. Горбунова Е. Д. Клиника, диагностика и лечение переломов стенки орбиты у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2007.
11. Nagase D. Y., Courtemanche D. J., Peters D. A. Facial fractures – association with ocular injuries: 13 – year review of one practice in a tertiary care centre / Can. J. Plast. Surgery. – 2006. – V.14. – №3. – P. 167–171.
12. Даниличев В.Ф., Киселев А. С., Горбачев Д. С., Лугина В. Д. Сочетанные повреждения глазницы и ЛОР – органов / Актуальные проблемы современной офтальмологии: Матер. Поволжской науч.-практ. конф. – Саратов, 1996. – С . 39 – 41.
13. Josef J. M., Glavas I. P. Orbital fractures: a review / Сlinical Ophthalmology. – 2011. – V.5. – P. 95 – 100.
14. Brown M. S., Ky W., Lisman R. D. Concomitant ocular injuries with orbital fractures / The Journal of Cranio-maxillofacial Trauma. – 1999. – V.5. – №3. – P. 41–46.
15. Хитрина М. М. Оптимизация диагностики и лечения больных с переломами скуло-орбитальной области: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2003.
16. Bunstitle, M. A. Clinical recommendation for repair of isolated orbital floor fractures / Ophtalmology. – 2002. –V. 109. – №7. – P. 1207–1210.
17. Kang B. D., Jang M. H. A case of blowout fracture of the orbital wall with eyeball entrapped within the ethmoid sinus / Korean J Ophthalmol. – 2003. – V. 17. – P. 149-153.
18. Baek S. H., Lee E. Y. Clinical analysis of internal orbital fractures in children / Korean J. Ophthalmol. – 2003. – V.17. – P. 44–49.
19. Karsterer P. A., Yunker C. Recognition and management of an orbital blowout fracture in an amateur boxer / J.of orthopaedic and sport physical therapy. – 2006. – V. 36. – №8. – P. 610-616.
20. Wang L., Wang J. On the positive correlation between the percentage of acute fracture of medial orbital wall and the degree of injury of affected medial rectus muscle by CT image / European Journal of Radiology. – 2011. – Vol. 17. – № 6. – Р. 154–158.
21. Song W. K., Lew H., Yoon J. S., Oh M. J., Lee S. Y. Role of medial orbital wall morphologic properties in orbital blow-out fractures / Investigative Ophthalmology and Visual Science. – 2009. – V.50. – №2. – P. 495–499.
22. Филатова И. А., Тишкова А. П., Берая М. З., Полякова Л. Я., Тхелидзе Н. Р. Компьютерная томография в диагностике и определении тактики лечения у пациентов с посттравматической патологией глаза и орбиты / Вестник офтальмологии. – 2005. – N 6 – С. 9–14.
23. Сангаева Л.М., Выклюк М. В. Лучевая диагностика травм глаза и структур орбиты / Вестник рентгенологии и радиологии. – 2007. – № 2. – С. 60 – 63.
24. Горбачев Д. С., Лугина В. Д, Мазур М. В. Рентгенлокализация основных анатомических образований глазницы в различных рентгенологических укладках / Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф: Матер. науч. – практ. конф. – М., 2007. – С. 27–29.
25. Jarrahy R., Vo V., Goenjian H. A., Tabit C. J., Katchikian H. V., Kumar A. K., Meals C., Bradley J. P. Diagnostic accuracy of maxillofacial trauma two – dimentional and three – dimentional computed tomographicscans: comparison of oral surgeons, year and neck surgeons, plastic surgeons, and neuroradiologists / Plast. Reconstr. Surg. – 2011. – Vol. 127. – №6. – Р. 2432–2440.
26. Kreipke D.L., Moss J.J., Franco J.M., Maves M.D., Smith D.J. Computed tomography and thin – section tomography in facial trauma / American Journal Radiology. – 2004. –V. 4. – №17. – P. 43–46.
27. Trivellato P. F. A retrospective study of zygomatico – orbital complex and / or zygomatic arch fractures over a 71 – month period / Dental traumatology. – 2011. – Vol. 27. – Р. 135–142.
28. Shimia M., Sayyahmelli S. Traumatic displacement of the globe into the brane / The Journal of Pakistan Medical Assosiation. – 2009. – V.34. – № 2 – P. 234–235.
29. Анциферова Н.Г., Пузыревский К.Г., Плисов И.Л. Диагностическая значимость многосрезовой спиральной компьютерной томографии орбит при посттравматических гетеротропиях/ Н.Г.Анциферова., // Федоровские чтения: Тезисы VIII Всерос. науч. – практ. конф. с международным участием. – М., 2009. – С.178 – 180.
30. Амосов В. И., Сперанская А. А., Лукина О. В. Использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в офтальмологии / Офтальмологические ведомости. – 2008. – Том I. – № 3. – С. 54 – 56.
31. Дацко А. А., Пивень И. А., Ободов В. А. Магнитно-резонансная томография в диагностике и лечении посттравматических дислокаций глазного яблока при переломах средней зоны лица / Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале: Матер. науч. – практ. конф. – Екатеринбург, 1999. – С. 20 – 21.
32. Данилов С. С., Чупова Н. А. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография в диагностике повреждений придаточного аппарата глаза / Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. трудов Всерос. конф. молодых ученых / Под ред. Х.П. Тахчиди. – М., 2011. – С. 97 – 99.
33. Лежнев Д. А., Сангаева Л. М. Лучевые технологии в диагностике комбинированных повреждений костей лицевого черепа и структур орбиты / Сибирский медицинский журнал. – 2010. –Том 25. – №3. – С. 91–92.
34. Shabrabi S.E., Kosy J. G., Thornton J. F., Hollier L. H. Facial fractures / Plastic and reconstructive surgery. – 2011. –V. 9. – P. 25–34.
35. Медведев Ю.А., Коняхин А.Ф. Положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ ультразвуковой диагностики переломов нижнего края и передних отделов дна орбиты» от 14.01.2007, №2007125405/14.