Костный скелет человека является внутренней опорой тела, а также опорой для мышц и некоторых внутренних органов. Мягкий скелет, или соединительнотканный опорный аппарат, составляют связки, апоневрозы, фасции, суставные капсулы, фиброзные влагалища, мышцы и сухожилия. Повреждения мягкотканного скелета ведут к нарушению двигательной функции той или иной части тела. Повреждение костного скелета (перелом) нарушает и опорную, и двигательную функцию.

Каждый травматический перелом сопровождается повреждением окружающих мягких тканей (сосудов, нервов, мышц, фасций), поэтому классическими признаками перелома являются деформация и необычная подвижность на протяжении поврежденного сегмента конечности (бедра, голени, плеча и др.), отек, кровоизлияния вплоть до гематомы, боль, нарушение двигательной и опорной функций конечности.

Если одновременно с переломом под влиянием сильной травмы происходит разрыв магистральной артерии или крупного нервного ствола, то возникает реальная угроза жизнеспособности двигательной части конечности или развития тяжелых нейрогенных осложнений. При множественных переломах и сочетанных повреждениях у пострадавших развивается тяжелая общая реакция организма на травму — травматический шок. При оказании помощи таким больным первоочередной задачей является сохранение им жизни, а восстановление опороспособности отодвигается на второй план.

Основные задачи лечения пострадавших с переломами костей:

1) сохранение жизни пострадавшего;

2) устранение анатомических нарушений скелета, которые препятствуют нормальной деятельности жизненно важных органов (череп, грудная клетка, позвоночник, таз);

3) восстановление анатомии и функции поврежденных конечностей.

Сращение переломов зависит от точной репозиции, стабильной фиксации отломков до полной консолидации, достаточного кровоснабжения поврежденных тканей, раннего восстановления опорно-двигательной функции. Невыполнение одного из этих условий замедляет консолидацию, двух — ведет к формированию ложного сустава.

При переломах костей конечностей костные отломки под влиянием тяги мышц и тяжести дистальной части конечности смещаются по ширине, длине, под углом, вокруг продольной оси — по периферии (см. классификацию АО/ ASIF) (рис. 1).

Рис. 1. Виды смещения отломков: а — по ширине; б — по длине; в — по оси (угловое); г — ротационное

Для устранения смещений отломков и восстановления анатомии поврежденного сегмента осуществляют репозицию путем придания дистальному отломку положения, соответствующего положению проксимального отломка, и достаточного вытяжения и противовытяжения отломков. При этом необходимо устранить болевой спазм мышц (анестезия места перелома, общее обезболивание), ослабить напряжение мышц путем сгибания всех сегментов поврежденной конечности до среднего физиологического положения.

Вытяжение и противовытяжение осуществляют руками или с помощью различных репонирующих устройств. В качестве последних чаще используют системы скелетного вытяжения и аппарат Г. А. Илизарова (или подобные устройства), которые одновременно выполняют и лечебную функцию.

Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей (мышцы, фасции, сухожилия) или костных отломков. В этом случае производят открытую репозицию, очищают концы отломков от интерпонирующих тканей, точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.

Методы лечения переломов разделяют на неоперативные, оперативные и комбинированные. К неоперативным относят лечение переломов гипсовыми повязками и скелетным вытяжением, к оперативным — внутренний остео-синтез металлическими конструкциями и наружный остеосинтез аппаратами с чрескостной фиксацией отломков спицами и стрежнями, к комбинированным — одновременное или последовательное сочетание различных методов (скелетное вытяжение и гипсовые повязки или внутренний остеосинтез, внутрикостный остеосинтез и гипсовые повязки и т. д.). Комбинированные методы особенно показаны при лечении множественных переломов (например, односторонних и двусторонних переломов бедра и голени).

Гипсовые повязки. На протяжении многих десятилетий гипс является лучшим, наиболее удобным и дешевым материалом при лечении многих форм переломов. В настоящее время в качестве альтернативы гипсу также используются повязки из быстроотвердевающих полимерных материалов, которые не уступают ему по прочности, но являются более легкими и устойчивыми к действию влаги, а также не крошатся со временем. При их применении необходимо использовать тонкий подкладочный хлопчатобумажный материал.

Показания:

1) закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостничные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением (до 1/3 диаметра);

2) вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, лучевой кости в типичном месте;

3) отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной кости и др. (с допустимым для каждой локализации смещением);

4) диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети), околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и подвывихи (особенно в голеностопном суставе);

5) после применения других способов лечения (скелетного вытяжения, фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза);

6) множественные переломы у детей;

7) при угрожающих жизни состояниях, при общем двигательном возбуждении, психических расстройствах.

Организационно лечение гипсовыми повязками обеспечивается наличием специальной гипсовальной комнаты и специального оснащения для наложения и снятия гипсовых повязок. В дежурной гипсовальной при приемном отделении должен постоянно быть запас гипсовых лонгет и бинтов. Репозицию и наложение гипсовых повязок осуществляют в гипсовальной комнате, а тяжело пострадавшим иммобилизацию конечностей гипсовыми повязками (чаще лонгетами) производят непосредственно в операционной или в палате интенсивной терапии реанимационного блока.

Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные глухие, циркулярные рассеченные, окончатые, мостовидные, фигурные (рис. 2).

Рис. 2. Типовые циркулярные и лонгетные повязки: а — большая («сапог») и малая («сапожок») повязки на нижнюю конечность; б — тазобедренная; в — торакобрахиальная; г — корсет; д — корсет с головодержателем; е-з — лонгетные повязки по Турнеру, Волковичу, Вайнштейну; и-л — лонгетные повязки на предплечье и кисть; м — лонгетные повязки на нижнюю конечность

Фиксируя смежные суставы поврежденного сегмента, гипсовая повязка исключает двигательную функцию мышц, чем создает покой репонированным отломкам. При этом фиксировать суставы необходимо в функционально выгодном положении: для верхней конечности — отведение плеча до 60°, сгибание в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, разгибание в лучезапястном суставе — до 150°, сгибание пальцев в положении схвата чайного стакана; для нижней конечности — отведение бедра до 160°, сгибание в тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до 175°, нейтральное положение стопы (90°).

Особенности наложения гипсовых повязок. Лонгетную повязку тщательно моделируют по задней поверхности конечности и фиксируют к ней на всем протяжении марлевым бинтом. Конечность удерживают в необходимом положении до затвердевания гипса. После достаточного высыхания (через 1—11/2 ч) бинт над всей лонгетой рассекают, края лонгеты немного отгибают, после чего лонгету вновь фиксируют к конечности сухим марлевым бинтом. Такой порядок наложения лонгеты предупреждает нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности (кисть и предплечье, стопа и голень).

В ортопедической практике часто используют съемные лонгеты, которые после моделирования и затвердевания гипса снимают с конечности, высушивают, обрабатывают крахмальным клейстером или эмалевой краской из аэрозольного баллона-распылителя, после чего они становятся прочными, влагостойкими, гигиеничными. Подобным образом готовят гипсовые кроватки, съемные корсеты.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах необходимо сразу после наложения продольно рассечь, а после полного высыхания и при отсутствии признаков сдавления конечности ее дополнительно укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта.

После исчезновения посттравматического отека мягких тканей гипсовая повязка может оказаться свободной, что часто служит показанием к ее замене. Циркулярную гипсовую повязку, наложенную после скелетного вытяжения конечности, не рассекают, однако тщательно контролируют состояние периферического кровообращения до полного высыхания гипса.

При появлении признаков сдавления конечности (отечность и синюшность пальцев, снижение температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходимо немедленно полностью (!) продольно рассечь гипсовую повязку и края ее развести. Продолжительное нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности ведет к развитию контрактуры Фолькманна, атрофии Зудека, а может закончиться ампутацией конечности.

В детской практике всегда накладывают только первично рассеченные циркулярные гипсовые повязки.

С первых дней после иммобилизации конечности гипсовой повязкой больному назначают ЛФК с акцентом на активные движения во всех свободных суставах конечности, изометрическую гимнастику мышц, физиотерапевтические процедуры, направленные на восстановление и поддержание достаточного кровообращения в поврежденной конечности. Ранняя ходьба с дозированной нагрузкой на поврежденную ногу является мощным стимулом для процессов консолидации.

Лечение переломов гипсовыми повязками проводят под рентгенографическим контролем. Рентгенографию делают до репозиции, сразу после репозиции, через 10—14 дней (выявление вторичного смещения), через 1—11/2 мес. (выявление начала сращения), после снятия гипсовой повязки, по окончании лечения.

Скелетное вытяжение — один из функциональных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппаратной комнате (рис. 3).

Рис. 3. Инструменты и аппараты для скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999): а — инструментарий Киршнера для натяжения спицы: 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель; 3 — торцовый ключ; б — скоба ЦИТО для натяжения спицы: 1 — спица; 2 — полудуга; 3 — фиксатор спицы; 4 — устройство для разведения полудуг; 5 — спица для крепления шнура к скобе; в — демпферирование системы скелетного вытяжения: 1 — пружина-демпфер между скобой и грузом; 2 — функциональная шина для скелетного вытяжения

Показания:

1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;

2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;

3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);

4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна);

5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;

6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.

Развитие метода скелетного вытяжения в нашей стране связано с именами К. Ф. Вегнера, Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяшберга, Н. К. Митюнина, В. В. Ключевского и др.

Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома (рис. 4).

Рис. 4. Места проведения спиц: а — точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 — в дистальный метафиз бедренной кости; 2 — в проксимальный метафиз большеберцовой кости; 3 — неправильное проведение спицы; 4 — n.peroneus communis; 5,6,8 — околосуставные сумки; 7 — полость сустава; б — точки проведения спиц через стопу и болыпеберцовую кость: 1 — в дистальный метафиз большеберцовой кости; 2, 3 — в пяточную кость; 4 — в плюсневые кости; 5,8,9 — сухожилия и связки; 6,7 — артерии и нервы; 10 — точка неправильного проведения спицы; в — точка проведения спицы через локтевую кость: 1 — в основание локтевого отростка; 2 — точка неправильного проведения спицы; 3 —uulnaris; 4 — полость сустава

При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз большеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.

Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки (рис. 5), при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.

Рис. 5. Варианты скелетной тяги за спицевые вилки (по Э. Г. Грязнухину)

Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедержателями).

Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полноценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации перелома (табл. 1).

Таблица 1. Масса груза в системе скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999)

Локализация перелома Масса груза, кг
начальная максимальная конечная
Шейные позвонки 3-5
Бедренная кость 7-12
Кости голени 5-7 3-4
Плечевая кость 4-7 2-3

Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6—10 нед.). При остальных переломах через 4-6 нед. скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммобилизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2.

При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2-3 нед.

С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Принципы хирургического лечения переломов

В конце 50-х годов XX в. международной ассоциацией остеосинтеза (АО) были сформулированы четыре классических принципа лечения переломов. С течением времени происходила их эволюция, и сейчас они выглядят следующим образом:

  • репозиция фрагментов костей и их фиксация, восстанавливающие анатомические взаимоотношения и позволяющие проводить функциональное восстановительное лечение (внутрисуставные переломы требуют точной анатомической репозиции, при переломах диафиза идеальная анатомическая репозиция не обязательна, но необходимо восстановление длины кости, а также устранение осевых и ротационных смещений);
  • стабильная фиксация отломков с взаимной их компрессией;
  • сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет атравматичной хирургической техники и аккуратной техники репозиции перелома (предпочтение следует отдавать способам закрытой непрямой репозиции и использованию малоинвазивных хирургических доступов без отделения надкостницы и скелетирования кости);
  • раннее и безопасное восстановление подвижности в смежных суставах поврежденного сегмента и активизация пациента в целом.

Стабильная фиксация означает фиксацию с минимальным смещением под воздействием осевой нагрузки и силы мышц. Величина стабильности фрагментов костей после репозиции оказывает важное влияние на большинство биологических реакций во время процесса заживления. Точная адаптация и компрессия снижают до минимума нагрузку на имплантат и предохраняют его от усталостного разрушения. Некоторая подвижность между фрагментами кости совместима с нормальным течением процесса заживления перелома только при условии, что возникающая в результате деформация остается ниже критического уровня.

В зависимости от вида и локализации перелома используют два принципиально различных механизма фиксации: шинирование и компрессию. Различия состоят в механизме стабилизации и в степени достигаемой стабильности.

Фиксация шинированием заключается в удержании отломков кости при помощи жесткого устройства, уменьшающего, но не полностью устраняющего подвижность в зоне перелома пропорционально своей жесткости. Отдельно выделяют поддерживающее шинирование, когда жесткая шина служит для поддержания формы кости после репозиции сложного перелома или при наличии дефекта. В этом случае имплантат способствует восстановлению сегмента кости, который без шины не может нести нагрузку, и он должен взять на себя механическую функцию до тех пор, пока кость не сможет сама выполнять эту роль. Шинирование может быть реализовано с использованием внешних шин, например гипсовой повязки или аппарата наружной фиксации, и за счет внутренней фиксации при помощи пластины или интрамедуллярного стержня (штифта, гвоздя).

Компрессионная фиксация заключается во взаимном сдавлении двух поверхностей (кость к кости или имплантат к кости). В зависимости от изменения во времени выделяют два различных типа компрессии:

1) статическая компрессия, которая не меняется во времени и приложенная однажды, остается почти неизменной;

2) динамическая компрессия, когда функция мышц приводит к периодической смене нагрузки/разгрузки контактирующих поверхностей; а проволока или пластина, использованная в качестве стяжки, трансформирует функциональное растяжение в компрессию.

Эффект компрессии двойственен. Во-первых, поверхности остаются в состоянии плотного контакта в течение того времени, пока приложенная сила сжатия является большей, чем сила, действующая в противоположном направлении (например, растяжение при физиологической нагрузке). Во-вторых, компрессия вызывает трение, т. е. сжатые поверхности фрагментов противостоят смещению (скольжению) в течение того времени, пока трение, вызванное компрессией, выше приложенных сдвигающих сил. Для компрессии используют различные методы, которые отличаются как по типу имплантатов, так и по механизму и эффективности компрессии: межфрагментарная компрессия стягивающими шурупами, осевая компрессия, вызванная посредством предварительного изгибания пластины, фиксация стягивающей петлей.

В настоящее время официальным производителем конструкций, разработанных и одобренных международной ассоциацией остеосинтеза, является фирма «Synthes», которая на протяжении многих лет постоянно оказывает поддержку как научным исследованиям в области травматологии, так и обучению хирургов новым технологиям. Следует отметить, что в последние годы и другие производители начинают выпускать качественные инструменты и имплантаты, соответствующие АО-философии. Такие фирмы, как «Ortho Select», делают высочайшие стандарты лечения переломов, разработанные ассоциацией остеосинтеза, доступными все большему числу пациентов, нуждающихся в оперативном лечении.

Внутренний остеосинтез. Конструкции для внутреннего остеосинтеза условно делят на интрамедуллярные (стержни, штифты, гвозди для введения в костномозговую полость трубчатых костей), внутрикостные (винты, шурупы, болты, спицы) и накостные (пластины различной формы с винтами, шурупами). Наибольшее распространение получили конструкции, изготовленные из нержавеющих стальных и титановых сплавов. Применение титановых конструкций является предпочтительным, так как они биоинертны. Также используются стержни, винты и пластины из биодеградируемых синтетических материалов, не требующих удаления после консолидации перелома.

Для интрамедуллярного остеосинтеза используют монолитные или полые стержни с блокирующими устройствами в дистальной и проксимальной их частях (рис. 6). Существуют два метода остеосинтеза стержнями. При первом, открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговую полость проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень, пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят точную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозговую полость дистального отломка. Этот способ введения стержней называют ретроградным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговую полость проксимального отломка, а затем, после репозиции, в дистальный отломок. Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее травматичен, чем ретроградный.

Рис. 6. Стержни для интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием

При втором, закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают, производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии, ЭОП) и соединяют их антероградно введенным стержнем.

Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные шурупы (рис. 7). Их различают по методу имплантации в кость (самонарезающие и несамонарезающие), по функции (стягивающие, позиционные), по типу костной ткани, для которой они предназначены (кортикальные и спонгиозные). Несамонарезающие шурупы требуют после предварительного просверливания нарезания резьбы в корковом слое кости метчиком, резьба которого соответствует профилю резьбы шурупа. Стягивающий шуруп создает компрессию между фрагментами кости, обеспечивая стабильность фиксации. В настоящее время остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых костей, при эпифизарных и метафизарных переломах. Фиксация переломов диафиза длинных трубчатых костей только стягивающими шурупами является недостаточно прочной и должна быть дополнена использованием защитной (нейтрализующей) пластины.

Рис. 7. Шурупы для накостного остеосинтеза: а — кортикальный; б — спонгиозный с частичной нарезкой; в — спонгиозный с полной нарезкой

Для накостного остеосинтеза используют специальные пластины различной формы (рис. 8), которые перекрывают место перелома и фиксируются к отломкам шурупами. По функции выделяют нейтрализующие, опорные, компрессионные и мостовидные пластины. Функция нейтрализующей пластины заключается в предохранении фиксации, достигнутой стягивающими шурупами, от воздействия скручивающих, сгибающих и сдвигающих сил. Компрессионные пластины используют для создания межфрагментной компрессии при поперечных и коротких косых переломах. Овальные динамические компрессионные отверстия пластины позволяют создавать компрессию за счет эксцентричного введения шурупов, без использования стягивающего устройства (контрактора). Выемки на нижней поверхности пластины обеспечивают уменьшение площади контакта между пластиной и костью, снижая тем самым нарушение периостального кровоснабжения, что оптимизирует консолидацию перелома. При стабильной фиксации отломков использования внешней иммобилизации не требуется.

Рис. 8. Пластины для накостного остеосинтеза (а) и этапы компрессионного накостного остеосинтеза (б)

Новым шагом в развитии накостного остеосинтеза стали имплантаты с угловой стабильностью, в которых головка шурупа за счет резьбы блокируется в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную жесткость конструкции, что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов, мета-физарных переломов и при остеопорозе.

Для фиксации отломков стягиванием проводят через оба отломка 8-образную петлю проволокой, скручивая концы которой создают компрессию между отломками.

Наружный остеосинтез. Внедрение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома (рис. 9). Положительными качествами этих методов являются малая травматичность, возможность управлять отломками, обеспечивать закрытую репозицию, необходимую компрессию или дистракцию отломков; возможность наращивать костную ткань, устранять дефекты костей, удлинять кости, обеспечивать уход за кожей и ранами, сохранять опорно-двигательную функцию поврежденной конечности.

Рис. 9. Аппарат Илизарова

Основу аппарата Г. А. Илизарова составляют кольцевые опоры, которые фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц, проведенных через кости поперечно. Опоры соединяют между собой резьбовыми стержнями. Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опорам, что обеспечивает прочную фиксацию перелома.

Кроме спицевых аппаратов, в травматологии и ортопедии применяют и стержневые аппараты наружной фиксации костей (рис. 10). Методы чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требуют специальной организации работы, хорошего технического оснащения, специального обучения врачей, среднего и младшего медперсонала.

Рис. 10. Стержневые аппараты для наружного остеосинтеза

В отличие от других методов лечения переломов, наружный остеосинтез более трудоемок, так как необходимы постоянное наблюдение за больными и уход за поврежденной конечностью в течение всего периода фиксации отломков наружным аппаратом. Наличие многих околоспицевых и околостержневых ран создает постоянную угрозу гнойных осложнений. Проходящие через ткани спицы могут повреждать сосуды и нервы. Технически сложная, пространственно замкнутая конструкция аппарата при неумелом обращении и нерегулярном контроле может не способствовать сращению костей, а замедлять и даже препятствовать ему.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Внутрисуставный перелом? Тогда Вам необходим остеосинтез!

Записаться на приём

                                                                                                                                   Звоните! – (050) 645 93 19

Перелом – это нарушение целостности костной ткани, наступающее в результате механического воздействия, значительно превышающего предел прочности кости. Повреждение кости может быть полным и неполным, в виде трещины или надлома. По степени тяжести переломы подразделяются на простые и сложные. Внутрисуставные и околосуставные переломы относят к тяжёлым травмам. Чаще всего операции при переломах избежать невозможно. Остеосинтез является одним из методов лечения переломов в Николаеве. Его применяют как для лечения простых, так и сложных переломов.

Что такое остеосинтез? Его применение при лечении сложных переломов?

Остеосинтез – это хирургическая операция по соединению отломков кости с применением фиксирующих устройств, при помощи которых удаётся зафиксировать кость или сустав в неподвижном положении, что даёт возможность костной ткани правильно срастись.

При переломах с повреждением крупных кровеносных сосудов и при внутрисуставных переломах остеосинтез просто незаменим. Восстановление структуры кровеносных сосудов происходит только в том случае, если отломки кости неподвижны.

В качестве фиксирующих устройств применяют спицы, штифты, пластины, крепежные элементы, изготовленные из биологически пассивных материалов. Остеосинтез является основным методом лечения переломов в Николаеве со смещениями и вывихами и часто единственно осуществимым способом лечения внутрисуставных переломов.

Операции при переломах: первичный и отсроченный остеосинтез

Если операция при переломах по соединению отломков костей проводится сразу же после получения травмы, то такой остеосинтез называют первичным. Если же оперативное вмешательство проводится спустя некоторое время после получения травмы или же с целью исправления последствий неуспешного лечения наложением гипса или скелетным вытяжением, то такой остеосинтез называют отсроченным.

Проведение первичного остеосинтеза рекомендуется при винтообразных, оскольчатых, косых и двойных переломах. Эта процедура даёт возможность выполнить репозицию, обеспечивающую правильное и быстрое сращение костной ткани, нежели наложение гипса или скелетное вытяжение.

Внутрикостное введение штифта является стрессом для организма, поэтому при проведении такой операции необходимо учитывать физиологические показатели состояния больного. Первичный остеосинтез противопоказан пациентам в шоковом состоянии, с нестабильным артериальным давлением, с заболеваниями лёгких, сердца и нервной системы.

Лечение переломов: методы остеосинтеза и их краткая характеристика

По способу установки фиксирующих устройств выделяют:

  • компрессионно-дистракционный наружный остеосинтез;
  • погружной остеосинтез:
  • накостный;
  • внутрикостный;
  • чрескостный.

При чрескостном компрессионно-дистракционном остеосинтезе зону перелома не обнажают и фиксацию отломков кости производят при помощи спиц и гвоздей.

При наружном остеосинтезе фиксирующие устройства располагают поверхностно по отношению к кости (аппарат Елизарова и др.)

При погружном остеосинтезе фиксация отломков происходит при помощи пластин, штифтов и других имплантов, введённых внутрь человеческого организма.

При ультразвуковом остеосинтезе для сращения костей используют биополимеры. Зачастую такую операцию проводят только тогда, когда применение других оперативных методов затруднено или малоэффективно.

Тактику проведения операции и необходимые для этого фиксаторы выбирает опытный врач-травматолог,  учитывая тяжесть травмы и физическое состояние больного.

В каких случаях для лечения переломов необходим остеосинтез

  • сложные околосуставные и внутрисуставные переломы;
  • многооскольчатые переломы, при которых возникает опасность поражения прилегающих тканей;
  • повреждение магистральных кровеносных сосудов при переломе;
  • неправильно сросшиеся переломы;
  • плоскостопие и деформация стоп.

Противопоказания к проведению операции при переломах – остеосинтеза

  • большая область повреждения при открытых переломах;
  • попадание инфекции в рану;
  • тяжёлое физическое состояние больного;
  • тяжелые заболевания нервной системы;
  • лёгочно-сердечная недостаточность.

Лечение переломов методом остеосинтеза является наиболее эффективным способом восстановления опорно-двигательного аппарата, обеспечивающим правильное и быстрое сращение тканей.

Такие операции успешно проводятся травматологами-ортопедами в областном отделении травматологии и ортопедии городской больницы № 3 г.Николаева. Цена слишком индивидуальна, зависит от расходного материала и состояния больного.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к травматологии-ортопедии, и предназначено для лечения переломов костей человека. Изобретение обеспечивает увеличение точности и уменьшение времени репозиции. Устройство содержит кольца, полукольца, дуги, соединенные стержнями резьбовыми, внутрикостные стержни, установленные в прижимах, шарниры, штанги, фиксирующие болты и гайки, спицы, расположенные на кольцах, полукольцах, дугах. Соединение колец, полуколец, дуг со стержнями резьбовыми выполнено посредством расположенных на стержнях резьбовых между фиксирующих гаек, шаров с центральным отверстием, установленных в корпусах и закрытых резьбовыми крышками с возможностью фиксации в корпусах. Резьбовые крышки и корпуса выполнены с коническими отверстиями под шары. Корпуса имеют возможность крепления с помощью болтов и гаек к кольцам, полукольцам и дугам. 4 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицинской технике, а именно к травматологии-ортопедии, и предназначено для лечения переломов костей человека.

В настоящее время для лечения переломов костных тканей наиболее широко используют аппараты Илизарова (Комплект компрессионно-дистракционных аппаратов Г.А. Илизарова для верхней конечности, голени, бедра. Паспорт А. 101.00.00 ПС. Инструкция по эксплуатации и техническое описание. Гудермес. 1991 г.)

Данное устройство содержит кольца, полукольца, дуги, планки, стержни резьбовые, стержни телескопические, кронштейны с резьбовым хвостовиком, балки, болты, гайки, шайбы, спицы, болты-спицефиксаторы, шайбы с пазом.

Это устройство унифицировано и позволяет получить стабильный остеосинтез практически при любых переломах конечностей.

Однако эти устройства имеют следующие недостатки.

Если эти аппараты накладываются на проксимальные отделы сегментов конечностей (плечо, бедро), это вызывает значительные неудобства для больного: громоздкость проксимальных дуг затрудняет ходьбу, без дополнительных приспособлений невозможно удобно разместить больного на кровати.

Кроме того, анатомические особенности верхней трети плеча и бедра затрудняют проведение перекрещивающихся спиц ввиду опасности повреждения магистральных сосудов и крупных нервных стволов. Наличие мышечных массивов в этих областях представляет собой фактор риска для развития воспалительных явлений в местах входа и выхода спиц.

Установка устройства на конечностях требует большого времени, и очень большого времени и навыков требуется для точной репозиции отломков костей перемещением и перестановкой колец, полуколец, дуг по стержням с помощью гаек.

От некоторых из этих недостатков избавлены стержневые компрессионно-дистракционные аппараты Фирмы “Tekno-medical”, Германия, 1998 г., стр.4…21.

Данное устройство содержит телескопические стержни с закрепленными на них держателями внутрикостных стержней, соединенные между собой шарнирами, внутрикостные стержни, кронштейны, балки, болты, гайки, шайбы.

Эти устройства позволяют обеспечить достаточно надежную фиксацию отломков, однако с их помощью сложно производить репозицию отломков.

Наиболее близкой конструкцией к предполагаемому изобретению является «Устройство для репозиции, компрессии и фиксации костных отломков», а.с. №1301395, МКИ 4 А 61 В 17/58, опубл. 87.04.07, бюл. №13, состоящее из наружной скобы и внутренней скобы и снабженное двумя репонирующими узлами, каждый из которых содержит основание со связанными попарно ходовыми винтами. Один из ходовых винтов связан с резьбовой штангой, которая имеет резьбовое отверстие и гладкое отверстие, Г-образный кронштейн. При вращении ходового винта штанга перемещается по нему и фиксируется упорной шайбой. Резьбовые шпильки фиксируют и перемещают с помощью гаек.

Репонирующие узлы позволяют производить достаточно точное сближение и фиксацию отломков, однако для этого необходимо попеременно работать двумя ходовыми винтами. Это приводит к большим затратам времени на проведение точной репозиции. Устройство двумя ходовыми винтами позволяет производить сближение отломков кости только в двух плоскостях, поэтому произвести точную репозицию сложно.

Целью предлагаемого изобретения является увеличение точности и уменьшение времени репозиции.

Поставленная цель осуществляется тем, что в аппарате для лечения переломов костей, содержащем кольца, полукольца, планки, соединенные стержнями резьбовыми, внутрикостные стержни, установленные в прижимах, шарниры, штанги, фиксирующие болты и гайки, спицы, расположенные на кольцах, полукольцах, дугах. Соединение колец, полуколец, дуг со стержнями резьбовыми выполнено посредством шара с центральным отверстием, подвижно расположенным на стержне резьбовым между фиксирующих гаек, в корпусе с коническим отверстием, а шар взаимодействует с резьбовой крышкой с коническим отверстием.

Достижение поставленной цели — увеличение точности и уменьшение времени репозиции — достигается тем, что кольца, полукольца, дуги соединены стержнями резьбовыми посредством шаровых шарниров, имеющих возможность изменения углового положения и положения относительно резьбовых стержней между собой, с последующей фиксацией шара в корпусе с коническим отверстием резьбовой крышкой с коническим отверстием и креплением шара с расположением по длине стержня резьбового фиксирующими гайками.

На фиг. 1 изображен аппарат для лечения переломов костей, общий вид.

На фиг. 2 изображен шаровой шарнир, увеличено.

На фиг. 3 изображен шаровой шарнир, вид на крышку, увеличено.

На фиг. 4 изображен шаровой шарнир, вид на корпус, увеличено.

Устройство для лечения переломов костей содержит кольца, полукольца, дуги 1, соединенные стержнями резьбовыми 2, внутрикостные стержни 3, установленные в прижимах 4, шарниры 5, штанги 6, фиксирующие болты 7 и гайки 8, спицы 9, расположенные на кольцах, полукольцах, дугах 1. Соединение колец, полуколец, дуг 1 со стержнями резьбовыми 2 выполнено посредством шара 10 с центральным отверстием 11, подвижно расположенным на стержне резьбовом 2 между фиксирующими гайками 8 в корпусе 12 с коническим отверстием 13, а шар 10 взаимодействует с резьбовой крышкой 14 с коническим отверстием 15. Снаружи конические отверстия 13 и 15 имеют фаски 16 и 17.

Предлагаемое устройство для лечения переломов костей используют следующим образом.

Перед операцией производят рентгенографию в прямой и боковой проекциях с целью уточнения положения отломков. Проекционно на коже отмечают положение отломков.

Центральный и периферический отломки фиксируют внутрикостными стержнями 3. Для стабильности желательно фиксировать каждый отломок тремя внутрикостными стержнями 3 и расположить их равномерно по окружности колец, полуколец, дуг 1 и соразмерно длине резьбовых стержней 2.

Установить внутрикостные стержни 3 в шарниры 5 с помощью фиксирующих гаек 8, а сами шарниры 5 в прижимы и с помощью штанг 6 на кольца, полукольца, дуги 1. При необходимости возможно использование спиц 9, которые могут устанавливаться на кольцах, полукольцах, дугах 1 и на штангах 6.

При установке внутрикостных стрержней 3 и спиц 9 на кольца, полукольца, дуги 1 подбирают подходящие по длине стрержни резьбовые 2 и штанги 6.

Устанавливают на стержни резьбовые 2 шары 10 с центральным отверстием 11, с двух концов стержней резьбовых 2, с двух сторон шара 10 подводят к ним фиксирующие гайки 8. Шары 10 устанавливают в корпусах 12 с коническим отверстием 13 и закрывают шары 10 резьбовыми крышками 14 с коническим отверстием 15. Корпуса 12 крепят с помощью фиксирующих болтов 7 и гаек 8 к кольцам, полукольцам, дугам 1. Центрируют кольца, полукольца, дуги 1 относительно кости и фиксируют все соединения с помощью фиксирующих болтов 7, гаек 8 и резьбовых крышек 14.

Репозиция отломков кости выполняется следующим образом.

Для перемещения кости в плоскости кольца, полукольца, дуги 1 используют внутрикостные стержни 3, увеличивая или уменьшая их длину с помощью фиксирующих гаек 8.

Для обеспечения ротации отломков кости вокруг своей оси перемещают прижимы 4 (в том числе на штангах 6) по кругу в пазах или отверстиях на кольцах, полукольцах, дугах 1. Для осевого перемещения (компрессии, дистракции) используют возможность перемещения колец, полуколец, дуг 1 за счет изменения длины стержней резьбовых 2, закрепленных в шарах 10 через корпус 12 на кольцах, полукольцах, дугах 1.

При этом устройство может быть собрано в виде параллелограмма, прямоугольника или трапеции, которые образуются кольцами, полукольцами, дугами 1 и стержнями резьбовыми 2.

Если ослабить усилие удержания шаров 10 в корпусах 12, то возможно перемещать кольца, полукольца, дуги 1 относительно друг друга во всех трех плоскостях, обеспечивая быстрое и точное сведение отломков костей. После фиксации шаров 10 резьбовыми крышками 14 в корпусах 12 в конусных отверстиях 13 и 15 устройство жестко фиксирует отломки костей.

С помощью данной конструкции возможно более точно свести отломки кости, уменьшить возможность смещения костных отломков и уменьшить время на проведение операции.

Формула изобретения

Устройство для лечения переломов костей, содержащее кольца, полукольца, дуги, соединенные стержнями резьбовыми, внутрикостные стержни, установленные в прижимах, шарниры, штанги, фиксирующие болты и гайки, спицы, расположенные на кольцах, полукольцах, дугах, отличающееся тем, что соединение колец, полуколец, дуг со стержнями резьбовыми выполнено посредством расположенных на стержнях резьбовых между фиксирующих гаек шаров с центральным отверстием, установленных в корпусах и закрытых резьбовыми крышками с возможностью фиксации в корпусах, причем резьбовые крышки и корпуса выполнены с коническими отверстиями под шары, а корпуса имеют возможность крепления с помощью болтов и гаек к кольцам, полукольцам и дугам.

РИСУНКИРисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4

Соединение сломанных костей при помощи операции позволило ускорить как процесс лечения, так и реабилитацию больных со сложными переломами. Впервые такую процедуру, как остеосинтез костей, провели еще в 19 веке, но из-за возникновения очень серьезных осложнений гнойного характера врачи были вынуждены прекратить делать ее. Возобновили попытки после внедрения в практику лечения антисептики и асептики.

Что представляет собой остеосинтез?

Многим больным со сложными переломами врачи предлагают провести остеосинтез. Что это такое? Это соединение костных отломков при помощи операции. Обычно назначают его при лечении сложных суставов, неправильно сросшихся или свежих несросшихся переломов. С помощью остеосинтеза происходит фиксация сопоставленных отломков. Таким образом, создаются идеальные условия для их сращения, а также восстановления целости конечности.

Существуют две основные разновидности остеосинтеза:

  • погружной (накостный, внутрикостный, чрескостный);
  • наружный (внеочаговый).

Бывает еще и ультразвуковой остеосинтез. Что это такое? Это соединение небольших отломков кости.

Проводятся операции с помощью разных фиксаторов. Для погружного внутрикостного остеосинтеза применяют гвозди и штифты, для накостного – пластины с винтами, для чрескостного – спицы и винты. Эти фиксаторы изготавливают из химически, биологически и физически нейтральных материалов. В основном используются металлические конструкции из виталлия, нержавеющей стали, титана, гораздо реже – из инертных пластмасс и кости. Фиксаторы из металла, после того как перелом срастется, обычно удаляют. Аппарат Илизарова на ноге используют при наружном остеосинтезе. Благодаря ему отломки кости после сопоставления прочно фиксируются. Больные могут нормально передвигаться с полной нагрузкой.

Показания

Операция остеосинтез показана в качестве основной методики восстановления при:

  • таком переломе, который без помощи травматолога никак не срастается;
  • повреждении с вероятностью прободения кожного покрова (когда закрытый перелом способен перейти в открытый);
  • переломе, осложненном повреждением крупной артерии.

Противопоказания

Оперативное вмешательство не рекомендуют проводить при следующих состояниях:

  • если больной плохо себя чувствует;
  • имеются открытые обширные повреждения;
  • при инфицировании пострадавшего места;
  • если существуют выраженные патологии каких-либо внутренних органов;
  • при прогрессировании системного заболевания костной ткани;
  • у больного имеется венозная недостаточность конечности.

Виды пластин

Пластины, которые используются во время операции, изготавливают из различных металлов. Лучшими признаны титановые пластины, так как этот материал обладает интересной особенностью: на воздухе на нем моментально образуется пленка, которая никаким образом не будет взаимодействовать с тканями организма. В этом случае можно не опасаться развития металлоза. Именно поэтому такие пластины многие не снимают, а оставляют на всю жизнь.

Погружной внутрикостный остеосинтез

Другое название операции — интрамедуллярный остеосинтез. Он бывает открытым и закрытым. В первом случае обнажают зону перелома, после чего производят сопоставление отломков, и в костномозговой канал поврежденной кости вводится механический стержень. Открытый остеосинтез не требует применения специальной аппаратуры для соединения отломков, такая техника гораздо проще и доступнее закрытой операции. Однако в этом случае увеличивается риск инфицирования мягкой ткани.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез характеризуется тем, что производят сопоставление отломков, после чего делают маленький разрез далеко от места перелома. Под рентгеновским контролем через этот разрез при помощи специального аппарата вводят в костномозговой канал поврежденной кости по проводнику довольно длинный металлический полый стержень соответствующего диаметра. После этого проводник удаляют, а рану зашивают.

Погружной накостный остеосинтез

Что это такое? Этот метод соединения отломков кости применяется при различных переломах (оскольчатых, винтообразных, околосуставных, косых, поперечных, внутрисуставных), независимо от изгиба и формы костномозгового канала. Фиксаторы, которые используются для таких операций, представлены в виде пластин разной толщины и формы, соединяющихся с костью при помощи винтов. У многих современных пластин имеются специальные сближающие устройства, в том числе съемные и несъемные. После проведенной процедуры часто накладывают еще и гипсовую повязку.

При винтообразных и косых переломах накостный остеосинтез обычно выполняется при помощи металлических лент и проволоки, а также специальных колец и полуколец из нержавеющей стали. Такой метод соединения кости, особенно проволочный, редко используется в качестве самостоятельного из-за не слишком прочной фиксации и чаще всего служит дополнением к другим видам остеосинтеза.

Для этой операции очень редко применяют мягкий шовный материал (шелк, кетгут, лавсан), потому что такие нити не способны противостоять мышечной тяге и смещению отломков.

Погружной чрескостный остеосинтез

Такая хирургическая репозиция осуществляется с помощью болтов, винтов, спиц, причем эти фиксаторы проводят в косопоперечном или поперечном направлении через костные стенки в месте повреждения. Особым видом чрескостного остеосинтеза является костный шов — это когда в отломках просверливаются каналы и через них проводят лигатуры (кетгутовые, шелковые, проволочные), которые потом затягивают и связывают. Применяется костный шов при переломах локтевого отростка или надколенника. Чрескостный остеосинтез предусматривает наложение гипсовой повязки.

Наружный остеосинтез

Такая репозиция осуществляется с помощью специальных аппаратов (аппараты Илизарова, Волкова — Оганесяна). Это позволяет сопоставлять отломки без обнажения места перелома и прочно фиксировать их. Такая методика проводится без наложения гипса, а аппарат Илизарова на ноге позволяет ходить пациенту с полной нагрузкой.

Осложнения

После проведенной операции могут возникнуть серьезные осложнения. К ним приводит:

  • неправильный выбор методики фиксации костных отломков;
  • нестабильность сопоставленных обломков кости;
  • грубость обращения с мягкими тканями;
  • неверно подобранный фиксатор;
  • несоблюдение асептики и антисептики.

Такие осложнения способствуют неправильному сращению перелома, его нагноению или полному несращению.

Так как для погружного накостного остеосинтеза используются длинные массивные пластины, и для этого кость обнажают на большом протяжении, часто нарушается ее кровоснабжение, что приводит к медленному срастанию. После удаления винтов остаются многочисленные отверстия, которые ослабляют кость.

Вывод

Итак, мы разобрали такую методику, как остеосинтез. Что это такое? Это самый современный способ соединения фрагментов кости после перелома. Благодаря ему процесс лечения и реабилитации больных значительно ускоряется. Осуществляется остеосинтез с помощью различных фиксаторов. Самыми прочными считаются титановые пластины, которые можно даже не снимать.