Переломы верхней и нижней челюсти у детей

Переломы нижней челюсти у детей

Переломы нижней челюсти у детей встречаются достаточно часто. Причем большинство из них — это переломы мыщелкового (суставного) отростка — одного или обоих. Предъявляемые жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти зависят от возраста, локализации перелома, наличия с черепно-мозговой травмы, наличия смещения отломков. Типичные жалобы — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, ограничение открывания рта из-за болезненности, трудности с приемом пищи, боль при смыкании зубов.

Клиническая картина

Переломы нижней челюсти без смещения встречаются в 36% случаев. Открывание рта обычно умеренно ограничено болезненностью, нарушения прикуса нет. При переломах по типу «зеленой ветки» надкостница удерживает фрагменты челюсти как в футляре. Такие переломы чаще возникают у детей младшего возраста в результате несильного удара. Также при переломе могут быть различные по степени тяжести травмы зубов и мягких тканей.

Переломы челюсти со смещением возникают при сильном ударе и сопровождаются смещением отломков. Также может отмечаться: наличие гематомы; раны мягких тканей; болезненность при движениях нижней челюсти; кровотечение из под краев десен; отсутствие одного или нескольких зубов; нарушение прикуса, которое зависит от места перелома.

Один из наиболее частых видов переломов нижней челюсти у детей — односторонний перелом мыщелкового отростка, который, как правило, сочетается с переломом самой нижней челюсти с другой стороны (именно этот перелом является первичным, а перелом мыщелкового отростка является «отраженным» — вторичным). Возникает такой перелом чаще при направлении удара косо в подбородок или немного в стороне от него.

Типичная клиническая картина:

ограничение открывания рта;

наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области;

асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;

болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок;

смещение средней линии нижней челюсти в больную сторону с нарушением прикуса (перекрестный прикус).

&nbsp

Также один из частых видов переломов нижней челюсти у детей — двусторонний перелом мыщелковых отростков. Возникает при прямом направлении удара в подбородок.

Типичная клиническая картина:

ограничение открывания рта;

наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области с двух сторон;

болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок;

смещение нижней челюсти кзади с нарушением прикуса (открытый или дистальный прикус).

&nbsp

Часто у детей до 7 лет смещение отломков клинически малозначимо. У детей же старшего возраста смещение отломков при переломе более выражено.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинического осмотра и рентгеновских снимков.

Диагностика перелома нижней челюсти часто сопровождается определенными трудностями:

дети не всегда могут точно описать и охарактеризовать свои ощущения;

быстрое нарастание отека мягких тканей не позволяет четко пропальпировать («прощупать») место травмы;

беспокойное или негативное поведение ребенка может сильно затруднять осмотр и выполнение качественных рентгеновских снимков.

&nbsp

В сложных случаях для постановки окончательного диагноза при отсутствии четких и явных клинических и рентгенологических признаков перелома и при невозможности исключить его полностью на основании этих данных применяется компьютерная томография.

Лечение

Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста, места перелома, наличия смещения отломков, сопутствующих травм тканей челюстно-лицевой области и т. д. Основной принцип лечения переломов — это репозиция (при смещении) и иммобилизация отломков. Иммобилизация может быть выполнена оперативным или консервативным путем, что, как уже было сказано выше, зависит от возраста, объема и характера травмы.

При небольших смещениях, отсутствии функциональных нарушений (нарушения прикуса и открывания рта) проводится консервативное лечение, которое заключается в иммобилизации фрагментов различными внутриротовыми устройствами и приспособлениями:

1) межчелюстное шинирование:

проволочными назубными лигатурами;

проволочными лигатурами на металлических шинах с зацепными петлями;

шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;

проволочными лигатурами на альвеолярных винтах;

резиновыми тягами на альвеолярных винтах;

2) шинирование нижней челюсти:

проволочными назубными лигатурами;

проволочными лигатурами на гладкой шине-скобе;

или шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;

3) применение различных трейнеров (накусочная шина-каппа из силикона), придающих нижней челюсти правильное положение и разгружающей мыщелковые отростки.

При выраженных смещениях отломков показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Такое лечение заключается в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтезе, т. е. — в обнажении кости в области перелома через разрез на коже или на слизистой в полости рта, сопоставлении и сближении отломков и фиксации их лигатурной проволокой или металлическими пластинами на шурупах.

Показанием для оперативного лечения является выраженное смещение отломков, которое приводит к нарушению прикуса и движениям нижней челюсти, а также переломовывих мыщелкового отростка, даже если прикус не нарушен. Однако тем не менее сохраняются элементы индивидуального подхода к лечению в каждом случае.

Особое внимание необходимо уделять гигиене полости рта в послеоперационном периоде!

При отсутствии лечения при переломе нижней челюсти могут возникать и развиваться воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты); отставание в росте и деформация челюсти; нарушения прикуса; артроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава; контрактуры жевательных мышц.

Лечение перелома нижней челюсти у детей

Лечение детей с переломами нижней челюсти нужно начинать с профилактики столбняка, первичной хирургической обработки с одномоментной фиксацией отломков и назначения курса интенсивной терапии антибиотиками широкого спектра действия.

Выбор способа иммобилизации отломков определяется локализацией и характером перелома (линейный, оскольчатый, множественный со смещением отломков и т. д.), возрастом ребенка, наличием устойчивых зубов на отломках челюсти, общим состоянием пострадавшего и т. д.

У детей в возрасте до 3 лет из-за невозможности применения назубных проволочных шин используют шины-каппы, изготовляемые вне-лабораторным и лабораторным путем. Снимать оттиски нужно не гипсом, а слепочной массой.

При отсутствии зубов на челюсти десневую шину сочетают с пращевидной повязкой. У детей в возрасте до года челюсть срастается через 2.5-3 недели. В этот период ребенок носит шину и питается жидкой пищей.

Если на челюсти есть единичные зубы, их используют в качестве опоры; шину-каппу изготавливают (по методике Р. М. Фригофа) из быс-тротвердеющей пластмассы.

При переломах у детей в возрасте от 3 до 7 лет в ряде случаев для межчелюстного вытяжения или одночелюстной фиксации можно использовать металлические шины из тонкой алюминиевой (по методу С. С. Тигерштедта).

Внеротовую фиксацию аппаратами, как и открытый остеосинтез, у детей следует применять лишь при дефектах тела челюсти или в тех случаях, когда невозможно другим путем вправить и фиксировать отломки челюсти. При этом нужно соблюдать максимальную осторожность, манипулируя лишь в области края тела челюсти, чтобы не повредить зубные зачатки и несформиро-вавшиеся корни прорезавшихся зубов.

На основании опыта нашей клиники можно считать, что при переломах мышелковых отростков с укорочением ветви челюсти более 4-5 см показан непрямой (внеочаговый) остеосинтез с помощью устройств для лечения переломов нижней челюсти, позволяющих осуществить листраюшю и фиксацию отломков.

Н. И. Локтев и соавт. (1996) при переломе мыщелкового отростка с вывихом суставной головки производят вертикальную остеотомию ветви челюсти, извлекают из раны ее задний фрагмент и суставную головку, производят {вне операционной раны) интраоссальное скрепление фрагментов спицей, фиксируют реплантат к ветви 1-2 проволочными швами.

Остеосинтез спицами с помощью аппарата АОЧ-3 показан у детей при недостаточном количестве зубов, в период их смены, при двусторонних переломах нижней челюсти, при переломах с интерпозицией мышц между отломками, а также при оскольчатых и неправильно сросшихся переломах. Осложнений после чрескожного остеосинтеза металлическими спицами вдвое меньше, а пребывание детей в клинике менее длительное (в среднем меньше на 8 дней), чем при лечении консервативными методами. Кроме того, применение спиц не влияет на срастание перелома, зоны роста и развитие зубных зачатков.

Отмечено, что регенерация кости в шели перелома происходит быстрее в тех случаях, когда перелом расположен вдали от зубного зачатка; если же в момент вправления отломков целость его нарушена, зачаток инфицируется, и это может привести к образованию кисты или развитию травматического остеомиелита.

Лечение сочетанных переломов челюстей проводят по тем же принципам, что и у взрослых, однако у детей чаще приходится прибегать к наложению костного шва или штифтованию на нижней челюсти, так как накладывать назубные шины трудно из-за небольших размеров коронок зубов.

Верхнюю челюсть следует фиксировать индивидуальной пластмассовой шиной с внеротовы-ми тонкими спицами-усами и зацепными крючками, которые позволяют произвести межчелюстное вытяжение, используя наложенные на нижнюю челюсть пластмассовые шины с крючками (например, по В. К. Пелипасю).

Исходы и осложнения при лечении детей с травмами лица, зубов и челюстей

Если специализированное лечение начато своевременно (в первые 24-48 ч после травмы), а метод его выбран правильно, выздоровление наступает в обычные сроки (от 2.5 до 8 недель в зависимости от сложности перелома).

При несвоевременном и неправильном лечении возникают ранние или поздние осложнения (остеомиелит, нарушения прикуса, деформации контуров челюстей, тугоподвижность нижней челюсти, анкилозы и т. д.). При этом следует помнить, что у детей до года фиксирующие приспособления (шины) необходимо удерживать 2.5-3 недели, у детей от 1 до 3 лет — 3-4 недели, от 3 до 7 лет — 3-5 недель, от 7 до 14 лет — 4-6 недель, в возрасте старше 14 лет — 6-8 недель.

Срок фиксации определяется характером перелома и обшим состоянием ребенка.

Благоприятный исход лечения в ближайшие после перелома сроки не всегда сохраняется в дальнейшем, так как в процессе развития зубов и нижней челюсти ребенка можно выявить задержку прорезывания отдельных зубов, развития части или всей челюсти из-за повреждения зоны роста в момент травмы, остеосинтеза или наступившего воспалительного осложнения (остеомиелит челюсти, артрит, гайморит, зигоматит, флегмона, анкилоз и т. д.). В области травмы могут развиться грубые рубцы, сдерживающие развитие мягких тканей и костей лица.

Все это приводит к нарушению прикуса и контуров лица, требующих ортодонтического или хирургического лечения в сочетании с ортопедической компенсацией утраченных элементов жевательной системы.

Данные наблюдений многих авторов подтверждают преимущество хирургического лечения переломо-вывихов мыщелкового отростка перед консервативным (ортопедическим).

Кости челюстей человека имеет уязвимые участки. В результате перелома ее части могут сместиться. Пострадавший, при попытке сжать зубы, испытывает боль. При травмировании мягких тканей возникает кровотечение. Виды переломов классифицируют как травматические и патологические; открытые и закрытые.

Дети 2-4-х, 8-11-ти лет – особенно активны. Их подвижность часто приводит к ударам о жесткие поверхности, падениям на пол, асфальт, ступеньки. Дети младшего возраста часто травмируют зубы твердыми предметами.

По статистике 5% челюстно-лицевых повреждений приходится на травмы зубов. Из них 50% составляют повреждения и вывихи временных зубов. Верхние резцы травмируются чаще. Если повреждаются моляры и премоляры, может произойти перелом челюсти.

Переломы верхней и нижней челюсти

Переломы челюстей происходят при авариях на дорогах, падениях с высоты (дерева, крыши). Чаще от травм страдает нижняя челюсть. Она имеет форму дуги и с помощью отростков сочленяется с костями черепа. Первым под удар попадает мыщелковый отросток (задний отросток челюсти, соединяющий челюсть с костью виска).

Одновременно ломаются и другие участки челюсти, преимущественноу детей 10-12 лет. Местоположение травмы объясняется анатомическими особенностями строения детской челюсти. Кости еще эластичны, надкостница утолщена, в ней расположены временные и зачатки постоянных зубов. На челюстях есть непрочные, наиболее уязвимые места (области наименьшего сопротивления).

На верхней челюсти:

• линия, по которой соединяются кости лица, альвеолярный отросток;
• области расположения зачатков зубов;
• верхнечелюстная пазуха.

На нижней:

• альвеолярный отросток, на котором расположены зачатки зубов;
• зона подбородочного отверстия;
• мыщелковый отросток;
• область центральных резцов;
• средняя линия;
• угол челюсти;
• шейка суставного отростка;       
• ментальный отдел.

Очень неприятное явление у детей – ушиб челюстей. При ушибе травмируются мягкие ткани (ссадины и раны), образуются гематомы.  В случае неправильного лечения возникает гнойное воспаление тканей. Это может привести к хроническому посттравматическому периоститу, провоцирующими челюстную деформацию. Самым страшным последствием ушиба может стать саркома. Надкостница у детей активно растет и перестраивается до 8 лет, поэтому есть опасность перерождения её клеток в атипичные.

Переломы верхней челюсти у детей

Нужно создать покой в месте повреждения. Необходимо, как только возможно, закрыть рот пострадавшего и зафиксировать с помощью бинта, ремня, платка. При этом можно использовать фанерку, линейку, наложив их на верхние зубы, соединить челюсти и закрепить повязкой. Транспортировать потерпевшего надо лежа. Внимательно следить, чтобы не возникло затруднение дыхания, кровотечение, поддерживать морально, чтобы не допустить потерю сознания.

Повреждения верхней челюсти встречается при серьезных травмах. Обычно ломается верхнечелюстная кость или альвеолярный отросток. Тип перелома определяют как верхний, средний и нижний. При среднем переломе у детей 3-4-х лет перелом костей челюсти происходит в нетипичных местах.

Линия слома может проходить не в местах соединения костей, что связывают с мягкостью и эластичностью костей у детей. Верхняя челюсть вплотную соединена с лицевой частью черепа. Поэтому травма часто усугубляется ушибом мозга или сотрясением, а также ломаются кости лица (носовые и скуловые).

Признаки

Если травма челюсти сопровождается и черепно-мозговой травмой, то это отражается на состоянии ребенка.  Дети бледные, вялые, при этом жалуются на боль, невозможность плотно сомкнуть зубы, закрыть рот. При этом наблюдается отеки лица, незначительное кровотечение изо рта, носа,

Признаки сотрясения мозга: бледность, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, головокружение и даже потеря сознания

Диагностика

Участки соединения костей лица и черепа с челюстью называют линиями слабости. В этих местах часто и происходит перелом. Хирург Рене Лефор  определил 3 такие, названные его именем (1901 г.).  По Лефору их разделяют на типы:

1. Лефор-I (верхний). Рубеж перелома пролегает через грушевидное отверстие, носовую перегородку, по верху авельярного отростка к бугру верхней челюсти.
2. Лефор-II (средний). Линия проходит от корня носа по соединительному шву лобных отростков с носовыми костями, по внутреннему краю глазницы к нижнеглазничному отверстию, по линии соединения скулового отростка со скулой. При таком типе перелома часто происходят повреждение носа и перелом основания черепа.
3. Лефор-III (нижний). Излом проходит, как и при среднем типе (по дну верхнечелюстной пазухи, через скуловую дугу к крыловидным отросткам). Это самый сложный вид, называется суббазальным. Кости лицевого черепа отделяются от костей мозгового. Отламывается скуловая кость вместе с челюстью. Верхняя часть лица становится подвижной в результате разлома черепно-мозгового соединения.

При типе Лефор-II у ребенка наблюдается слабость, бледность, головная боль. Он жалуется на невозможность жевать и глотать. Теряется чувствительность щеки, губы, крыла носа (если поврежден нерв).

Ребенка (особенно младшего возраста) должны осмотреть педиатр, нейрохирург и невропатолог, так как поставить диагноз в случае такой травмы нелегко. Сложно определить только по симптоматике точный диагноз. Делают рентген челюсти и головы разных проекций, ортопантомографию,  магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерную томографию и др. исследования. Учитывая анамнез, жалобы пациента, данные исследований, ставят диагноз и назначают лечение.

Лечение перелома челюсти у детей

Если установлено сотрясение мозга, надо строго соблюдать постельный режим (не менее 4 суток), инъекции (внутримышечно или внутривенно) лекарственных препаратов, при необходимости прием снотворного. Для предупреждения воспаления тканей назначают антибактериальную, дезинтоксикационную терапию. Необходимо полноценное питание, витамины, а пищу принимать в жидком или протертом виде.

Осмотрев ребенка, делают:

• хирургическую обработку ран под анестезией;
• ревизию ран (удаляют мелкие обломки);
• обеспечивают прекращение кровотечения;
• вправление и фиксацию отломков;
• сшивают повреждения слизистой и тканей.

Чтобы иммобилизовать (обеспечить неподвижность) отломки, их фиксируют к костям лица или черепа, находящимся выше перелома. Для фиксации отломков (в зависимости от типа травмы) применяют:

При нижних – специальные ортодонтические аппараты (шины Порта, Ванкевича, шины-каппы с фиксацией вне рта, индивидуальные пластины).

При средних – остеосинтез (мини-пластинки, костный шов, спица Киршнера).

При верхних – S-образные крючки (к скуловому или верхнечелостному отростку лобной кости).

Переломы верхней и нижней челюсти

Период особой двигательной активности приходится на возраст 7-14 лет. В этот же период происходит рассасывание корней молочных зубов, формируются постоянные. Учащаются травмы спортивные и уличные, в автопроисшествиях, от падений на лестницах в школе или с высоты.  При множественной тяжелой травме бывает сочетание переломов верхней и нижней челюстей. Диагностирование легче провести в ближайшее время после травмы, в дальнейшем нарастает отек, гематома, происходит смещение отломков.

Отломки верхней челюсти к нижней не фиксируют. Потребность в межчелюстном шинировании возникает только при сочетании травм верхней челюсти и нижней. В таком случае применяют назубные шины, которые подбирают с учетом возраста ребенка.

Неприятными последствиями этой травмы могут стать: развитие воспаления в поврежденных и инфицированных тканях и костях (абсцессы, флегмоны), неправильный прикус, проявление гайморита (затруднение носового дыхания), нарушение порядка появления зубов.

После перенесенной травмы детей ставят на диспансерный учет. В течение 2-х лет они должны наблюдаться у стоматолога, ортодонта, челюстно-лицевого хирурга.

                            Переломы на нижней челюсти 

У детей нередко встречаются поднадкостничные переломы, обычно они одиночные. Диагностика затруднена из-за отеков и гематом. Отек и гематома появляются в первые часы после травмы и, вследствие хорошо развитой подкожно-жировой клетчатки, довольно интенсивно нарастают.

Признаками перелома являются боль, деформация, патологическая подвижность в области перелома, крепитация, нарушение артикуляции.

1. Одинарные переломы подподбородочного отдела н/ч.

Возникают в месте приложения действующей силы, смещение отломков тем больше, чем латеральнее от средней линии локализуется прелом и чем больше сила удара. Линия перелома обычно располагается строго по центру. При клинико-рентгенологическом исследовании травма подбородочного отдела обычно сочетается с переломом одного или двух мыщелковых отростков.

2.Одинарные переломы бокового отдела тела н/ч.

Возникают вследствие прямого приложения силы и сопровождаются наиболее выраженным смещением отломков, когда линия перелома проходит вертикально. Меньший отломок, как правило, смещается кверху и разворачивается внутрь за счет сокращения внутренней крыловидной и жевательной мышц. Больший отломок бывает опущен вниз, смещен кзади и в сторону перелома за счет собственной тяжести и тяги передней и задней групп мышц. Прикус значительно нарушается.

Переломы н/ч в области угла.

Возникает от прямого приложения силы, но могут быть и отраженными. Они характеризуются отсутствием смещения костных фрагментов, разрывы надкостницы наблюдаются редко.

Переломы ветви н/ч.

Могут быть поперечными, косыми, продольными. Встречаются относительно редко и не сопровождаются смещением отломков, что можно объяснить удерживающей силой двух групп жевательных мышц, охватывающих ветвь снаружи и с внутренней стороны и с сохранением периоста. Из-за сильных болей ребенок щадит челюсть и не открывает рта.

Двойные переломы тела н/ч.

Всегда сопровождаются смещением отломков. Боковые отломки с ветвями смещаются вверх и к средней линии, а центральные смещаются вниз и кзади. Дистальное смещение отломков сопровождается нарушением внешнего дыхания.

Переломы одного или более мыщелковых отростков.

Возникают вследствие ударов в область ветви челюсти или в область подбородка. В последнем случае развивается так называемые отраженные переломы одного или двух мыщелковых отростков. Переломы могут протекать как поднадкостнично, так и с разрывом надкостницы. Часто клинически слабо выражены симптомы перелома, среди которых можно отметить незначительную припухлость впереди козелка уха, болезненность в этой области при пальпации. Иногда – ограничение движений н/ч. Переломы, сопровождающиеся разрывом надкостницы, очень часто сопровождаются вывихом головки н/ч.

Под действием силы тяги наружной крыловидной мышцы головка смещается внутрь, а под действием силы удара в область подбородка может оказаться вколоченной в суставную ямку или наружный слуховой проход. При изолированных полных переломах одного мыщелкового отростка челюсть подтягивается жевательными мышцами вверх и в сторону повреждения. Клинически это выражается укорочением ветви и нарушением прикуса  в области моляров на стороне перелома. При переломах обоих мыщелковых отростков челюсть смещена вверх и кзади с образованием открытого прикуса.

                     Переломы верхней челюсти 

Это – тяжелые повреждения, почти всегда сопровождаются переломом основания черепа и сотрясением мозга. Переломы в/ч являются открытыми, т.к. возникают разрывы С.О. полости рта, носа, в/ч пазух.

При обследовании обращают внимание на уплощение или удлинение лица, при двусторонних переломах вместе с нижними стенками глазницы могут опускаться глазные яблоки. При односторонних переломах это отмечается только на поврежденной стороне и сопровождается диплопией. Может быть кровотечение из носа, кровоизлияние в клетчатку орбиты. Кровотечение из ушей, ликворея из носа или из ран в/ч указывают на повреждение основания черепа. Самым достоверным признаком перелома в/ч является ее подвижность. При отрыве в/ч с двух сторон она опускается вниз при открывании рта и поднимается вверх с помощью зубов н/ч при закрывании. Смещение отломков в/ч зависит от силы и направления удара.

Лечение проломов н/ч.

1. Антибиотикотерапия

Проводится индивидуально, если нет сопутствующей патологии, можно не назначать.

Витаминотерапия. Витамин Е, аскорбиновая кислота.

Глюконат кальция.

Физиотерапия.  В первые 2 суток – холод, с3-х суток – атермические дозы УВЧ.

Лечебная физкультура с 14-го дня.

 Способы фиксации челюсти.

Проволочная шина.

Каппы из быстротвердеющей пластмассы.

При переломах без смещения используют пращевидную повязку с резиновой тягой..

При переломах мыщелкового отростка – шины с наклонной плоскостью, при смещении отломков – шины каппа из быстротвердеющей пластмассы с зацепными петлями на в/ч и н/ч.

Продолжительная иммобилизация создает опасность развития анкилоза, поэтому необходима ранняя функция сустава.

При переломах мыщелкового отростка с вывихом головки челюсти проводят хирургические методы фиксации. Лечение переломов в/ч также проводят хирургическим методом.