Остеосинтез вертельного перелома проксимальным бедренным гвоздем pfn

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ВЕРТЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ МЕТОДОМ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Юрий Петрович СОЛДАТОВ1, Сергей Александрович УШАКОВ2

2ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»,

640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6

2МУЗ Городская больница № 36 г. Екатеринбурга,

620007, г. Екатеринбург, ул. Центральная, 2

Проанализированы ошибки и осложнения после интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости (107 случаев) проксимальными бедренными и гамма-фиксаторами (PFN и GN) у 105 пострадавших в возрасте от 20 до 87 лет. В 30 случаях были выявлены интраоперационные ошибки (28%), которые повлекли за собой развитие осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Послеоперационные ошибки и осложнения наблюдали в 15 случаях (14%). Соблюдение принципов интрамедуллярного остеосинтеза и выполнение мероприятий по профилактике ошибок и осложнений позволило снизить их количество в 1,7 раза.

Ключевые слова: бедренная кость, вертельные переломы, интрамедуллярный остеосинтез, ошибки и осложнения.

Среди переломов бедренной кости повреждения вертельной области составляют 52,3% . Анатомические особенности и широкий спектр сопутствующей патологии, вызывающие изменения со стороны жизненно важных органов и систем, а также со стороны опорно-двигательного аппарата, создают значительные трудности в реабилитации больных. Несмотря на многообразие методов консервативного и оперативного лечения пострадавших с вертельными переломами бедренной кости, не всегда достигается стабильная и продолжительная фиксация отломков, что нередко приводит к неудовлетворительным исходам лечения. Так, после интрамедуллярного остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости интраоперацион-ные осложнения составляют от 12 до 23,4% , послеоперационные — 7—14,1% . При этом на общехирургические осложнения приходится 16% . По данным некоторых авторов , 19,2% осложнений требуют проведения дополнительных хирургических процедур.

Общая летальность после интрамедуллярного остеосинтеза соответствует 20,4% . По данным Л.И. Кузьминой и соавторов (2001) (цит. по ), в первые полгода после травмы летальность составляет 33,2%, через год — 45,1%.

В настоящее время медицинская промышленность выпускает ряд современных фиксаторов для проксимального отдела бедра, такие как проксимальный бедренный гвоздь (proximal femoral nail, PFN) в классическом и удлиненном вариантах, гамма-гвоздь (gamma-nail, GN), реконструктив-

ный бедренный гвоздь. Методика остеосинтеза отработана и рекомендована изготовителем для внедрения в практическое здравоохранение. Однако до настоящего времени недостаточно полно проведен системный анализ результативности и осложнений, четко не определены показания и противопоказания к данному методу лечения, сроки проведения операции, критерии выбора оптимального фиксатора и вариантов послеоперационного ведения больных. Анализ данных факторов позволяет выработать тактические приемы в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и сочетанных травм, что обуславливает снижение числа осложнений при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза, особенно в условиях городских больниц.

Цель исследования: изучить ошибки и осложнения, встретившиеся у пострадавших с вертельными переломами бедренной кости при лечении методом интрамедуллярного остеосинтеза РБ^фиксаторами и гамма-фиксаторами, и разработать мероприятия по их профилактике.

Материал и методы

Под наблюдением в травматологическом отделении городской больницы № 36 г. Екатеринбурга находилось 105 пострадавших (мужчин — 52, женщин—53) в возрасте от 20 до 87 лет с вертельными переломами (107) бедренной кости. Пострадавшие молодого и среднего возраста составили 48,6%, пожилого и старческого возраста—51,4%. Основной контингент пострадавших (102 пациента, 97%) поступили на лечение в стационар в первые сутки после травмы.

Солдатов Ю.П. — д.м.н., вед.н.с. лаб. коррекции деформаций и удлинения конечностей, е-таН: о$1се@Ш1аюу.т Ушаков С.А. — врач травматолог-ортопед

В состоянии шока госпитализированы 11 человек (I степени — 2 пострадавших, II — 4, III — 5).

Результаты клинического анализа крови свидетельствовали о наличии анемии (содержание гемоглобина — ниже 100 г/л, эритроцитов — ниже 2,5 х 1012) у 16 пострадавших. У 11 пациентов анемия была обусловлена явной или скрытой кровопотерей в результате множественных или сочетанных повреждений, у 5 — общими соматическими заболеваниями: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (4 человека), рак легкого (1 больной).

У 41 пациента (39%) выявлены различные сопутствующие повреждения. Наибольшее количество случаев составляли переломы костей таза (9 пострадавших, 22 %), переломы ребер с гемопневмотораксом (6 человек, 14,7%), ушибы головного мозга различной степени тяжести с субарахноидальным кровотечением (5 пациентов, 12,2%), повреждения органов брюшной полости (5 человек, 12,2%), переломы костей голени и стопы (5 пострадавших, 12,2%), переломы костей предплечья (5 пациентов, 12,2%). У 79 пациентов (75,2%) выявлены различные сопутствующие заболевания и состояния (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический бронхит, опухоли желудочно-кишечного тракта, легкого).

В зависимости от сопутствующих заболеваний и патологических состояний интра-медуллярный остеосинтез выполняли после компенсации работы внутренних органов, стабилизации общего состояния.

Интрамедуллярный остеосинтез произведен во всех случаях (107), из них 58 сегментов (55%) прооперированы PFN-фиксатором, 49 (45%) — гамма-фиксатором (табл. 1).

Результаты

Все встретившиеся осложнения были разделены на интраоперационные (технические, лечебные); послеоперационные ранние, до 10 дней

после операции (тактические, лечебные); послеоперационные поздние, спустя 10 дней после операции (лечебные).

Интраоперационные ошибки, выявленные в 30 случаях (28%), повлекли за собой развитие осложнений во время операции и в послеоперационном периоде (табл. 2).

Ошибками проксимального и (или) дистального блокирования во время операции являлись применение винтов несоответствующей длины, введение винтов вне отверстий стержня, недостаточное погружение стержня. Данные ошибки, а также неправильный выбор зоны введения стержня, приводили к нестабильности системы «бедренная кость — фиксатор», что обуславливало смещение костных фрагментов, вялую их консолидацию, перелом бедренной кости.

К раскалыванию диафиза бедренной кости приводили следующие технические ошибки: введение стержня без рассверливания кости и проведение «классического» интрамедуллярного остеосинтеза без учета анатомических особенностей проксимального отдела бедренной кости (избыточный изгиб диафиза бедренной кости).

Среди интраоперационных лечебных ошибок в трех случаях отмечены неадекватный гемостаз, который стал причиной образования гематом. Послеоперационные ошибки и осложнения наблюдали в 15 случаях (14%) (табл. 3).

Наибольшее количество осложнений были представлено послеоперационной анемией, тромбоэмболией легочной артерии, контрактурами тазобедренного сустава.

В раннем послеоперационном периоде был отмечен один случай летальности (открытый чрез-вертельный перелом бедренной кости сочетался с переломом основания черепа, внутричерепной гематомой). В ближайшие сроки лечения (до одного года после операции) летальные исходы наблюдали у 6 человек с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов (злокачественные опухоли, сердечно-сосудистые заболевания). Общая летальность оставила 6,7%.

Таблица 1

Распределение операций по виду примененного фиксатора

Вид фиксатора Количество операций PFN PFN-L (длинная версия) PFN-A (короткая версия) GN (короткая версия) GN-L (длинная версия) Всего

Абсолютное 39 18 1 41 8 107

Итого: 58 49 107

% 37 17 0,9 38 7,1 100

Итого: 54,9 45,1 100

Таблица 2

Распределение больных по количеству интраоперационных ошибок и осложнений в зависимости от возраста

Ошибки Группа осложнений Количество больных в возрасте: Всего

20- 29 30- 39 40- 49 50- 59 60- 69 70- 79 80- 87

Технические

Некорректное проксимальное Нестабильность системы,

блокирование: неполная репозиция

а) введение винтов вне костных фрагментов

отверстия стержня 0 0 1 0 0 0 0 1

б) недостаточное погружение стержня 0 1 1 1 0 0 1 4

в) применение винтов

несоответствующей длины 0 0 0 4 1 6 2 13

Некорректное дистальное Нестабильность системы,

блокирование: неполная репозиция

а) введение винта вне стержня костных фрагментов 0 0 0 1 0 1 0 2

б) применение винта

избыточной длины 0 0 0 1 1 0 0 2

Неправильный выбор зоны 1. Перелом вертельной

введения стержня области бедренной кости 0 0 0 0 0 2 0 2

2. Нестабильность системы

при введении винтов вне

шейки и головки бедра 0 0 0 0 0 0 1 1

Введение стержня без Раскалывание диафиза

рассверливания (забивание) бедра 0 0 0 0 0 0 1 1

Остеосинтез без учета Раскалывание диафиза

анатомических особенностей бедра

проксимального отдела бедренной

кости (избыточный изгиб диафиза

бедренной кости кпереди) 1 0 0 0 0 0 0 1

Лечебные

Неадекватный гемостаз Гематома 0 0 0 0 1 1 1 3

Итого: 1 1 2 7 3 10 6 30

Таблица 3

Распределение больных по количеству послеоперационных осложнений в зависимости от возраста

Количество больных в возрасте:

Ошибки Группа осложнений 20- 30- 40- 50- 60- 70- 80- Всего

29 39 49 59 69 79 87

Тактические

Ранние:

неадекватный выбор режима Деформация бедренной

и сроков статических и динамических кости на уровне

нагрузок на конечность перелома 0 0 0 0 0 1 0 1

Лечебные

Ранние:

1. Неадекватное восполнение Анемия 0 1 0 0 1 1 0 3

объема циркулирующей крови, коррекция биохимических Тромбоэмболия легочной артерии 0 0 0 1 0 1 0 2

отклонений

2. Погрешности в функциональной Пневмонии 0 1 0 2 1 1 3 8

активизации пациента

Поздние: 1. Несоблюдение режима нагрузок на конечности 2. Погрешности в функциональных нагрузках Контрактуры тазобедренного сустава 0 1 0 2 1 1 3 8

Итого: 0 3 0 3 2 4 3 15

Обсуждение и выводы

Из таблиц 2 и 3 следует, что основные интраоперационные ошибки были связаны с нарушением приемов репозиции, а также с несоблюдением техники операционного вмешательства, неадекватным рентгенологическим контролем. Послеоперационные осложнения были обусловлены неадекватным восполнением объема циркулирующей крови, недостаточной коррекцией биохимических отклонений и гомеостаза, а также погрешностями в функциональных нагрузках на конечности и пренебрежением лечебной физкультурой. Доля ошибок и осложнений у пострадавших в возрасте старше 60 лет составила 62,2%.

Для улучшения результатов лечения, профилактики ошибок и осложнений были разработаны тактические мероприятия на этапах предоперационного планирования, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения. При планировании выбора фиксатора для интрамедуллярного остеосинтеза перед операцией по рентгенограммам изучали анатомическую форму костномозгового канала. При выраженном его изгибе в сагиттальной плоскости планировали остеосинтез вертельных переломов бедренной кости производить гамма-гвоздем длиной 180 мм. При малом диаметре шейки бедренной кости использовали гамма-гвоздь, так как при данном виде фиксации применяется один винт для проксимального блокирования. В случаях проецирования зоны введения проксимального винта на линию перелома использовали PFN-фиксатор с опорной пластиной либо гамма-фиксатор с торцевой заглушкой, блокирующей проксимальный винт.

Перед операцией остеосинтеза выполняли адекватную репозицию костных отломков посредством скелетного вытяжения, соблюдали рациональные приемы репозиции (тракция по оси конечности с умеренной вальгизацией бедра и ее ротацией до среднефизиологического положения надколенника).

При отсутствии ортопедического стола, у пострадавших с шоком, множественными и сочетанными травмами, с травматическим дефектом дистального отела конечности, в случаях фиксации вертельных переломов бедренной кости длинной версией PFN или GN для упрощения дистального блокирования, у пациентов старческого возраста для быстрого выполнения возможных реанимационных мероприятий в ходе операции, а также при застарелых переломах в каче-

стве первого этапа операции применяли остеосинтез перелома аппаратом Илизарова (репозиционно-фиксирующее устройство).

Во время операции у тучных пациентов осуществляли Т-образное рассечение фасции бедра с целью декомпрессии тазобедренного сустава, облегчения оперативных манипуляций во время остеосинтеза, профилактики остеоартроза. У пострадавших с коротким изогнутым костномозговым каналом во время операции его рассверливали либо осуществляли остеосинтез коротким гамма-гвоздем. При узком костномозговом канале в случаях применения гамма-фиксатора последний также рассверливали, но при остеосинтезе PFN-фиксатором операцию производили без рассверливания канала. У лиц молодого возраста использовали фиксатор с двумя винтами (PFN-фиксатор), у пострадавших пожилого и старческого возраста при наличии остеопорозной кости применяли фиксатор с одним винтом, так как при данном способе фиксации костная ткань шейки и головки бедра разрушается меньше.

В послеоперационном периоде пациенты выполняли индивидуальный график восстановления двигательной активности и опороспособ-ности конечности. Осевые нагрузки на оперированную конечность разрешали при простых переломах производить на первые сутки после операции, при многооскольчатых переломах, после остеосинтеза короткими фиксаторами,— через 6 недель после операции, при много-оскольчатых переломах при использовании длинной версии PFN или GN с блокирующим упором—через 2—3 недели после операции.

Комплекс медикаментозной терапии, лечебной физкультуры и физиолечения в послеоперационном периоде позволил уменьшить количество или предупредить осложнения как общесоматического плана, так и локальные (гетеротопическая оссификация, нестабильность фиксаторов, псевдоартрозы, гнойные осложнения). Соблюдение принципов интра-медуллярного остеосинтеза и мероприятий по профилактике ошибок и осложнений позволило снизить их в 1,7 раза.

Таким образом, большая часть осложнений при применении интрамедуллярного остеосинтеза связана с техническими и лечебно-тактическими ошибками. Профилактические мероприятия ошибок и осложнений, заключающиеся в лечении сопутствующих травм, патологических состояний и заболеваний, рациональном выборе фиксатора, тщательном выполнении методики интрамедуллярного остеосинтеза,

послеоперационном медикаментозном лечении сопутствующей патологии и адекватной лечебной физкультуре, позволяют снизить количество осложнений и повысить эффективность лечения пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости с применением внутрикостного остеосинтеза.

Литература

1. Азизов М.Ж., Алибеков М.М., Валиев Э.Ю. К вопросу о лечении вертельных переломов бедренной кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. (3). 56-59.

Azizov M.Zh. To the question on the treatment of trochanteric fractures of femur / M.Zh. Azizov, M.M. Alibekov, E.Y.Valiev // Newsletter of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov.-2000.-№.3.-PP.56-59

2. Fogagnolo F., Kfuri M., Paccola C.A. Intramedullary fixation of pertrochanteric hip fractures with the short AO-ASIF proximal femoral nail // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004. 124. (1). 31-37.

3. Pavelka T., Matejka J., Cervenkova H. Complications of internal fixation by a short proximal femoral nail // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2005. 72. (6). 344-354.

4. SaarenpaaI., Heikkinen T, JalovaaraP. Treatment of subtrochanteric fractures. A comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw: short-term outcome in 58 patients II Ant. Orthop. 200б. 22. 4б.

5. Valverde J.A., Alonso M.G., Porro J.G. et al. Use of the Gamma nail in the treatment of fractures of the proximal femur II Clin. Orthop. Relat. Res. 1998. (з50). 5б—бі.

6. Hesse B., Gachter A. Complications following the treatment of trochanteric fractures with the gamma nail II Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004. 124. (10). б92—б98.

7. Docquier P.L., Manche E., Autrique J.C., Geulette B. Complications associated with gamma nailing. A review of 4з9 cases // Acta Orthop. Belg. 2002. б8. (з). 251-257.

8. Гарифуллов Г.Г. Анализ эффективности оперативных методов лечения переломов проксимального отдела бедра II Успехи здравоохранения в реформировании ортопедо-травматологической службы: сб. работ, посвящ. б0-летию Победы в Великой Отечественной войне. Курган, Челябинск, 2005. 410.

Garifullov G.G. Analysis of the efficiency of operative treatment techniques of proximale femoral fractures I G.G. Garifullov (etal)// Successes of Healthcare in reforming of orthopaedic and traumatology services: collection of works dedicated to бо-years anniversary of the Victory in Great Patriotic War. Kurgan, Cheliabinsk, 2005. P.410

ERRORS AND COMPLICATIONS DURING THE TREATMENT OF PATIENTS WITH THE TROCHANTERIC FRACTURES OF FEMORAL BONE WITH THE METHOD OF THE INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS

Yurii Petrovich SOLDATOV1, Sergei Aleksandrovitch USHAKOV2

1Federal state institution «Russian Ilizarov Scientific Center «Restorative Traumatology and Orthopaedics» of Federal agency of High Medical Technology»

6, M. Ul’yanova str., Kurgan, 640014

2Municipal Health Care «Municipal Hospital № 36 of Yekaterinburg»

2, Central’naya str., Ekaterinburg, 620007

Errors and complications after the intramedullary osteosynthesis by PFN-fixators and Gamma-fixators of femoral bone trochanteric fractures (107 cases) in 105 patients at the age from 20 to 87 years were analyzed. Intraoperative errors were revealed in 30 cases (28%), which caused the development of complications during the operations and in the postoperative period. Postoperative errors and complications were observed in 15 cases (14%). The compliance with the principles of intramedullary osteosynthesis and the prevention of errors and complications made it possible to reduce their quantity in 1.7 times.

Keywords: femoral bone, trochanteric fractures, intramedullary osteosynthesis, errors and complications.

Soldatov Y.P. — the head of the laboratory of deformities correction and extremities lengthening, M.D., professor of the faculty for advanced and post-graduate training Ushakov S.A. — the traumatologist-orthopaedist

Типичные механизмы переломов проксимального отдела бедренной кости ▪ Прямая травма при воздействии на тазобедренный сустав. ▪ Наиболее часто у пожилых людей, при остеопорозе и мышечной атрофии.

Показания ▪ Медиальные (внутрисуставные, аддукционные) переломы бедра со смещением: — субкапитальные; — трансцервикальные; — базальные. ▪ Латеральные (внесуставные) переломы бедра со смещением: — чрезвертельные; — межвертельные; — подвертельные. ▪ Патологические переломы и деструктивные процессы в области проксимальной части бедренной кости.

При переломах шейки бедра всегда существует опасность некроза головки из-за плохого кровоснабжения. Чрезвертельные переломы бедра являются внесуставными и чаще всего протекают без некроза головки бедра.

Противопоказания ▪ Нет возможности выполнить операцию и провести анестезию (в этом случае вытяжение за мыщелки бедра). ▪ Стабильные медиальные абдукционные переломы, если ретроверсия фрагмента головки бедра достигает 20°; у молодых пациентов, по показаниям, также хирургическое лечение (напр., канюлированные винты). ▪ Закрытые переломы без смещения.

Диагностика ▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ▪ Клиническое обследование: боль при надавливании, болезненное ограничение движений, асимметрия (типичные изменения: укорочение и наружная ротация нижней конечности), боль в паховой области, симптом «прилипшей пятки». ▪ Рентгенологическое обследование: передне-задняя рентгенография таза, тазобедренного сустава и бедра в 2-х проекциях. ▪ При необходимости сцинтиграфия или ЯМР-томография для подтверждения недостаточного кровоснабжения головки бедра.

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ При необходимости переливание эритроцитарной массы. ▪ Очень редко повреждение нервов (бедренного и седалищного) или сосудов. ▪ Риск послеоперационного тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. ▪ Риск послеоперационного остеомиелита до 1%. ▪ Нагноение раны и образование серомы до 2%. ▪ Риск некроза головки бедра от 2% (латеральные переломы) до 50% в зависимости от плоскости перелома и степени смещения (медиальные переломы). ▪ Риск формирования периартикулярных оссификатов. ▪ Формирование ложного сустава.

Предоперационная подготовка ▪ Бритье соответствующей конечности, включая ягодицу, паховую и генитальную области. ▪ Натощак в день операции.

В операционной ▪ Интубационный наркоз. ▪ Трансуретральная катетеризация мочевого пузыря. ▪ Положение: на спине на ортопедическом столе. ▪ Обработка кожи и обкладывание операционного поля (чаще всего одноразовыми клеящимися пеленками). ▪ У операционного стола: оператор со стороны соответствующей конечности, 1 -и ассистент со стороны головного конца, операционная сестра наискосок за оператором, при необходимости 2-й ассистент со стороны ножного конца, ЭОП устанавливается напротив. ▪ Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Операция Длительность операции: 30—120 мин.

Методы ▪ Полуоткрытая фиксация: остеосинтез трехлопастным гвоздем (рис. 26а) или 2—3 канюлированными спонгиозными винтами под ЭОП-контролем без обнажения линии перелома, капсулотомия редко для опорожнения гематомы. ▪ Остеосинтез углообразной пластиной: стабилизация

Рио. 26. Остеосинтез проксмальных переломов бедра.

перелома фиксирующей пластиной —латерально к диафизу бедра и изогнутой частью в головку бедра. ▪ Динамическим тазобедренным винтом (ДТВ): спонгиозный винт ввинчивают через линию перелома в головку бедра в соединении с угловой пластиной, которую фиксируют к диафизу бедра(рис. 26 б). ▪ Гамма-гвоздь: ввинчивание спонгиозного винта через линию перелома в головку бедра через уголстабилизирующее соединение короткого гвоздя, проведенного в костномозговой канал бедренной кости (рис. 26в). ▪ Эндопротезирование головки бедренной кости.

Выбор метода ▪ Полуоткрытая фиксация: — медиальные переломы шейки бедра у молодых пациентов (у детей и юношей в экстренных случаях); — низкая вероятность вторичного смещения при вколоченных переломах шейки бедра. ▪ Остеосинтез углообразной пластиной: чрез- и подвертельные переломы бедренной кости. ▪ Динамический тазобедренный винт (ДТВ): латеральные переломы шейки бедра и чрезвертельные переломы, особенно у пожилых людей (быстрое восстановление функции). ▪ Гамма-гвоздь: вертельные переломы бедра. ▪ Эндопротезирование тазобедренного сустава: все пациенты с переломами шейки бедра (по показаниям тотальное. Эндопротезирование при сопутствующем коксартрозе).

Оперативный доступ ▪ Полуоткрытая фиксация: разрез кожи около 5 см латеральнее и ниже большого вертела, прямой выход к кости. ▪ Остеосинтез угловой пластиной: кожный разрез над проксимальной частью бедра от большого вертела в дистальном направлении, продольное рассечение фасции, выделение проксимальной части бедра, отделение m. vastus lateralis. ▪ Динамический тазобедренный винт: как при остеосинтезе угловой пластиной. ▪ Гамма-гвоздь: боковой продольный разрез кожи над верхушкой большого вертела. ▪ Эндопротезирование тазобедренного сустава: боковой или передне-боковой доступ.

Наиболее часто применяемые методы

Полуоткрытая фиксация ▪ Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация ноги, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Ввести спицу Киршнера по центру шейки бедра, ЭОП-контроль в 2-х проекциях, определение подходящей длины винта (длина спицы Киршнера минус выступающий отрезок). ▪ «Веерообразно» ввести 1 или 2 дополнительные спицы, ЭОП-контроль. ▪ Шейку бедра просверлить канюлированным бором 4,5 мм через спицы Киршнера. ▪ Ввинтить канюлированные спонгиозные винты через спицы. ▪ Удалить спицы Киршнера, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Дренирование, послойное ушивание раны.

Динамический тазобедренный винт (ДТВ) ▪ Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация ноги, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Боковая фиксация прицельного приспособления для определения направления спицы. ▪ Ввести спицу Киршнера до противоположного кортикального слоя головки бедра, ЭОП-контроль в 2-х проекциях, измерение необходимой длины винта (длина спицы минус выступающий отрезок минус 10 мм). ▪ Просверлить шейку бедра 3-ступенчатым бором через спицу Киршнера до 10 мм от кортикального слоя головки бедра под ЭОП-контролем, при необходимости, при плотной губчатой ткани, непосредственно после этого нарезать резьбу. ▪ Завинтить динамический винти компрессионный винт через центровочную гильзу специальным ДТВ-ключом, ЭОП-контроль в 2 проекциях. При завершении завинчивания рукоятка винтового ключа должна находиться точно параллельно к диафизу бедра. ▪ Удалить спицу Киршнера, надеть пластину на винт при помощи легкого постукивания. ▪ Пластину фиксировать к диафизу бедра спонгиозными винтами 4,5 мм. ▪ При необходимости компрессионный винт завинтить после выполнения вытяжения. ▪ Дренирование, послойное ушивание раны.

Гамма-гвоздь ▪ План операции (определить размер костномозгового канала для выбора имплантата). ▪ Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация конечности, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ С помощью шила раскрыть кортикальный слой на верхушке большого вертела (fossa piriformis). ▪ Ввести металлический проводник. ▪ Костномозговой канал постепенно рассверлить, напр., диафиз на 14 мм, (диаметр костномозговой спицы плюс2 мм), в области большого вертела на 17 мм. ▪ Гвоздь ввести вручную с помощью приспособления, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Из небольшого бокового кожного разреза через направляющее отверстие специального приспособления провести направляющую спицу и определить длину винтов. ▪ Просверлить шейку бедра 3-ступенчатым бором и провести винт через шейку бедра по направляющей спице под ЭОП-контролем. ▪ Дистальное запирание гвоздя в костномозговом канале 2 саморежущими винтами через подготовленные отверстия. ▪ Дренирование, послойное ушивание раны.

Послеоперационное лечение ▪ Положение в пластмассовой шине. ▪ Ранняя мобилизация с 1 послеоперационного дня, физиотерапия с изометрическими мышечными упражнениями, дыхательная гимнастика. ▪ Дренажи удалить через 24—48 часов. ▪ Частичная нагрузка в зависимости от достигнутой стабильности. ▪ Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения. ▪ Снять швы на 12—14 день. ▪ Рентгенологический контроль: вдень операции, перед выпиской, через 3,6 и 12 месяцев. ▪ Выписка из стационара на 12—14 день.

Реабилитация ▪ По возможности исключить поднятие разогнутой конечности в первые 6 недель. ▪ Полная разгрузка конечности после операции по поводу медиальных переломов до 5—6 месяцев. ▪ Восстановительное лечение, направленное на скорейшее восстановление движений и тонуса мышц области тазобедренного сустава и бедра. ▪ Динамический винт при латеральных переломах: полная нагрузка, частичная нагрузка или покой в зависимости от характера перелома (решение принимает оператор). ▪ Гамма-гвоздь: в зависимости от стабильности полная или частичная нагрузка после операции через 6 недель, (решение принимает оператор). ▪ Удаление металлоконструкции: у молодых пациентов через 1 —1,5 года, у пожилых, как правило, оставление имплантата. При выборе метода у пожилых людей следует принимать во внимание, что в послеоперационном периоде пациента необходимо максимально активизировать. Небольшое укорочение конечности, например, при шинировании динамическим винтом, является гораздо меньшей бедой, чем осложнения, которые могут наступать при длительном обездвиживании. Ранняя мобилизация является важнейшим условием для успешного лечения у пожилых людей!

Осложнения и их лечение ▪ Некроз головки бедра: имплантация эндопротеза. ▪ Ложный сустав: удаление металлоконструкции, подвертельная вальгусная коррегирующая остеотомия, у пожилых людей —эндопротезирование.

Особенности ▪ Комбинированный остеосинтез при патологических переломах или сочетании с коксартрозом.

Рис. 27. Консервативное лечение переломов бедра экстензионным методом.

▪ Имплантация эндолротеза с удлиненным стержнем при чрезвертельном переломе бедра и коксартрозе или двух-этапный подход: сначала остеосинтез динамическим винтом или гамма-спицей, затем шинирование перелома, удаление металлоконструкции и имплантация эндопротеза.

Продолжение: Остеосинтез проксимальных переломов бедренной кости

Остеосинтез чрезвертельного перелома бедренной кости

Межвертельные и чрезвертельные переломы встречаются наиболее часто у пожилых и старых людей. В молодом возрасте эти переломы встречаются преимущественно у мужчин и возникают под влиянием тяжелой травмы.

Оглавление:

• Остеосинтез чрезвертельного перелома бедренной кости
• Изолированные переломы большого и малого вертелов
• Чрезвертельный перелом бедра
• Чрезвертельный перелом бедра
• Классификация чрезвертельных переломов бедра
• Симптомы и диагностика чрезвертельных переломов бедра
• Первая помощь и лечение при чрезвертельных переломах бедра
• Чрезвертельные переломы бедренной кости
• Остеосинтез проксимальных переломов бедренной кости
• Как проявляется и лечится чрезвертельный перелом бедренной кости?
• Причины повреждения
• Основные виды переломов
• Симптомы чрезвертельных переломов
• Возможные осложнения и последствия
• Виды диагностики и как лечить?
• Восстановительный период
• Советы по уходу за собой и своим здоровьем
• Чрезвертельные переломы
• Клиника и диагностика
• Лечение

Среди больных пожилого возраста с чрезвертельными переломами женщины встречаются в 7 раз чаще, чем мужчины. Механизм вертельных переломов у пожилых людей такой же, как переломов шейки бедра, и обычно связан с падением и нетяжелым ушибом в области большого вертела. У лиц старше 70 лет чаще возникают вертельные переломы, а у пожилых или приближающихся к этому возрасту людей (50-60 лет) переломы шейки бедра. Большая частота вертельных переломов у стариков, как показали наши исследования, связана с особенно резким остеопорозом вертелов: в губчатом веществе образуются большие ячейки и «пустоты»; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и хрупким.

Симптомы. При вертельных переломах и переломах шейки бедра симптомы сходны. Однако при вертельных переломах отмечаются значительная припухлость и гематома в области тазобедренного сустава, которая распространяется по наружной поверхности верхней трети бёдра. Боли при вертельных переломах более резкие и состояние больных непосредственно после травмы более тяжелое. Наружная ротация при вертельных переломах большая, чем при переломах шейки бедра; наружный край стопы обычно прилегает к постели.

Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными. Основание проксимального отломка своей внутренне-задней компактной частью, имеющей в нижнем конце форму короткого или длинного зубца, на большую или меньшую глубину внедряется в спонгиозную ткань большого вертела и образует в ней «дупло». При чрезвертельных переломах нередко наблюдаются раздробление большого вертела и отлом малого вертела. Отмечается смещение отломков по длине в пределах 1-3 см и часто уменьшается шеечно-диафизарный угол с образованием coxa vara. Мы различаем семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра (рис. 133).

Первый тип. Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным смещением или без такового. Плоскость перелома проходит параллельно и несколько кнаружи от основания шейки — вне суставной капсулы. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara. Небольшая степень наружной ротации конечности.

Второй тип. Межвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением и расхождением отломков. Встречается сравнительно редко coxa vara. Значительная степень наружной ротации конечности.

Третий тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) с зияющей широкой щелью между отломками или без нее. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara. Средняя степень наружной ротации. Встречается сравнительно часто.

Четвертый тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным смещением и глубоким внедрением основания шейки в спонгиозное вещество большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Coxa vara резко выражена. Большая степень наружной ротации. Самый частый вид перелома.

Пятый тип. Чрезвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением, без внедрения основания шейки в спонгиозное вещество большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Соха vara резко выражена. Большая степень наружной ротации. Встречается часто.

Шестой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом с незначительным смещением или без него. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый; распространяется на большой вертел и верхнюю треть диафиза бедра. Шеечно-диафизарный угол нормальный. Нерезкая степень наружной ротации. Наблюдается сравнительно редко.

Седьмой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным смещением. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый: распространяется на большой вертел и верхнюю треть бедра. Шеечно-диафизарный угол сохранен или отмечается легкая степень соха vara. Резкая степень наружной ротации наблюдается сравнительно редко.

Лечение. Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра в отличие от переломов шейки обычно хорошо срастаются как при консервативном, так и при оперативном лечении. Это объясняется хорошим кровоснабжением, большим массивом окружающих мягких тканей, а также тем, что вертельная область покрыта надкостницей. Кроме того, как уже было сказано, часто при вертельных переломах имеется внедрение отломков.

Летальность при этих переломах у пожилых и старых людей высокая. В связи с этим у всех пожилых больных вне зависимости от применяемого метода лечения чрезвычайно важно предупредить легочные осложнения. Дыхательная гимнастика должна проводиться несколько раз в течение дня. Большое значение имеют уход и предупреждение пролежней, медикаментозное лечение, направленное на улучшение сердечно-сосудистой деятельности, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Рис. 133. Типы (I-VII) межвертельных и чрезвертельных переломов.

Рис. 134. Чрезвертельный перелом бедра с отрывом малого вертела. Лечение вытяжением, костное сращение перелома без укорочения. Полное восстановление функции.

Для лечения межвертельных и чрезвертельных переломов применяются скелетное вытяжение, гипсовая повязка и остеосинтез.

Лечение постоянным вытяжением и кокситной гипсовой повязкой. Основная цель при лечении переломов без смещения (I, III и IV типы) заключается в том, чтобы предупредить смещение отломков и удержать их в правильном положении до костного сращения. Это может быть достигнуто постоянным вытяжением. Мы никогда не накладываем накожного клеевого вытяжения у лиц пожилого возраста, так как оно не только вызывает раздражение кожи, но и сдавливает сосуды и мягкие ткани, в результате чего может наступить нарушение кровоснабжения конечности, которое у старых людей и без того недостаточно. Кроме того, накожное вытяжение замедляет ток крови по венам и может служить причиной тромбофлебита и некрозов.

Рис. 135. Чрезвертельный перелом шейки бедра после операции остеосинтеза двухлопастным цельным гвоздем с накладкой ЦИТО.

Спицу проводят через мыщелки бедра или, чаще всего, через бугристость большеберцовой кости.

При переломах без смещения вытяжение должно действовать по прямой линии, т. е. ногу нельзя отводить, так как при этом отломки могут разойтись и при III типе перелома может возникнуть coxa vara. Лишь при чрезвертельных переломах, когда между отломками вверху зияет широкая щель (вариант III типа), производится вытяжение при небольшом отведении. Груз подвешивают небольшой (4-6 кг). Вытяжение прекращают через 7 нед. Через 2 мес после травмы разрешается ходить с костылями. Нагружать конечность можно через 2,5-3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес.

Лечение этих переломов может проводиться и в кокситной гипсовой повязке.

При межвертельных и чрезвертельных переломах сообщением вытяжение производится с грузом 8-10 кг. Груз постепенно, начиная со 2-3-й недели, уменьшают до 5-6 кг к 4-й неделе. Конечность при межвертельных переломах со смещением (II тип) лежит без отведения, а при чрезвертельных переломах и чрезвертельно-диафизарных переломах со смещением (IV, V и VII типы) в положении среднего отведения; при этом устраняют наружную ротацию. Сроки сращения при межвертельных и чрезвертельных (V-VII типы) переломах со смещением, а также при расклинении вытяжением вколоченных чрезвертельных переломов (V тип) достигают 2,5-3,5 мес. Ходить разрешают через 3-4 мес, вначале с помощью костылей. Полная нагрузка на конечность допускается через 4-5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4,5-6 мес.

Анатомические и функциональные результаты при лечении межвертельных и чрезвертельных переломов вытяжением в 91% случаев дают хорошие и удовлетворительные результаты (рис. 134).

При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов постоянным вытяжением нередко трудно удержать отломки в правильном положении в течение длительного срока. В результате этого нередко происходит вторичное смещение отломков и сращение в порочном положении. Для многих больных пожилого и особенно старческого возраста такое лечение неприемлемо, а подчас невыносимо. Неприемлема для них также кокситная гипсовая повязка. Причина заключается в том, что при длительном вынужденном лежании возникают пневмонии и пролежни. Кроме того, в таких условиях у больных старческого возраста быстро начинают обостряться пред существующие хронические заболевания, а также прогрессирует старческий маразм. Летальность при консервативном лечении старше 60 лет достигает 25-30%.

Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов бедра. Высокая летальность у старых людей при лечении чрезвертельных переломов вытяжением послужила основанием к оперативному лечению с целью более быстрой активации больных и предупреждения осложнений. Вначале (1935) мы применяли остеосинтез трехлопастным гвоздем при межвертельных переломах, а в послевоенный период использовали трехлопастный гвоздь с боковой накладкой. В настоящее время мы выполняем более простой остеосинтез при помощи двухлопастного гвоздя с пластинкой, расположенной под углом к гвоздю.

Больному с межвертельным и чрезвертельным переломами бедра при поступлении накладывают скелетное вытяжение. На 3-5-й день производят операцию, обычно под эндотрахеальным наркозом. Разрезом длинойсм по наружной поверхности бедра, начиная на 2-3 см выше верхушки большого вертела, обнажают место перелома. После сопоставления отломков из подвертельной области в шейку бедра вводят толстую направляющую спицу. Сделав рентгеновский снимок и убедившись, что стояние отломков и положение направляющей спицы правильные, вводят по ней трехлопастный гвоздь с каналом и накладкой или двухлопастный гвоздь с угловой пластинкой. Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой из нержавеющей стали вводят из подвертельной области по предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра. Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза бедра. Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой, сделанной из нержавеющей стали, вводят из подвертельной области по предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра. Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза бедренной кости (рис. 135).

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют профилактике легочных осложнений, пролежней и т. д. С первых же дней проводится лечебная гимнастика. Через 2 нед больные начинают ходить с помощью костылей или палки. У некоторых ослабленных пожилых больных для снижения травматичности операции и убыстрения сращения при вколоченных чрезвертельных переломах следует пренебречь укорочением конечности и варусным положением шейки бедра. Не следует при этом расклинивать отломки и производить репозицию. Под наркозом или местным обезболиванием положение отломков фиксируют двухлопастным гвоздем с боковой привинчивающейся накладкой. Такая операция очень проста и дает возможность в ближайшие дни присаживаться в постели я очень быстро начать ходить с костылями. Летальность среди оперированных 10-12%.

Рис. 136. Наложение компрессионно-дистракционного аппарата при чрезвертельных и межвертельных переломах. Объяснение в тексте.

Компрессионно-дистракционный метод. В последнее время мы используем у некоторых пожилых и старых людей этот метод при лечении вертельных переломов. Для этого применяется аппарат Илизарова. Через нижний метафиз проводят две или четыре перекрещивающиеся спицы, которые фиксируются в одном или двух кольцах (рис. 136, а). На таз и верхнюю часть бедра накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают спицы, проведенные через ость подвздошной кости и вертикальные распорки аппарата (рис. 136,6). Затем осуществляется дистракция. Больные в ближайшие дни после операции начинают ходить. Через 1,5-2,5 мес аппарат снимают. Этот метод используется у не очень тучных и ослабленных больных при вертельных переломах преимущественно I, III, V и VII типов.

Рис. 137. Ложный сустав в области межвертельного перелома бедра после остеосинтеза гвоздем с боковой накладкой у больного 48 лет. Костная аутопластика; по передней поверхности трансплантат фиксирован двумя винтами. Костное сращение. а — до операции; б — костное сращение через 4 мес.

Лечение ранними движениями. Некоторые люди с вертельными переломами могут быть настолько ослаблены, что их нельзя лечить ни скелетным вытяжением, ни гипсовой повязкой, ни остеосинтезом. У таких больных не следует расклинять отломки вытяжением. Нужно ограничиться пребыванием в постели в возможно удобном положении. Конечность фиксируют между двумя колбасовидными мешками с песком. При резкой ротации кнаружи можно осторожно попытаться несколько исправить положение. Мешки укладывают так, чтобы они препятствовали повороту ноги кнаружи. Можно достичь этого также путем наложения гипсового «деротационного сапожка» с ватной подкладкой, к которому сзади гипсовыми бинтами прикрепляют горизонтальную палку. Нужно следить, чтобы в области пятки не образовались пролежни. Через несколько дней, когда боли утихают, больных начинают сажать, а затем приучать ходить на костылях.

У таких больных, составляющих 25% всего контингента, из-за крайней тяжести состояния (кардиопульмональная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, состояние после инсульта, старческий маразм и т. п.) нами не применялись ни вытяжение, ни оперативное лечение. Около 30% этих больных в ближайшие сроки после травмы умирают.

Ложные суставы при межвертельных и чрезвертельных переломах наблюдаются редко (рис. 137).

Изолированные переломы большого и малого вертелов

Изолированные переломы большого вертела встречаются нечасто. Они возникают при прямой травме или падении на область большого вертела. Перелом может произойти также вследствие резкого сокращения средней и малой ягодичных мышц (отрывной тип перелома). Под влиянием тяги ягодичных мышц большой вертел в некоторых случаях смещается кверху и кзади. Смещение отломка может быть значительным. У юношей отрыв происходит по эпифизарной линии.

Симптомы и распознавание. Жалобы на боль в области большого вертела; здесь же отмечаются припухлость и кровоподтек. В некоторых случаях при ощупывании области большого вертела определяется хруст. Иногда удается прощупать диастаз между отделившимся большим вертелом и его основанием на бедренной кости. Больные из-за боли избегают активных движений в тазобедренном суставе; при пассивных движениях боль локализуется в области большого вертела. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.

Лечение. В область перелома вводят 20 мл 2% раствора новокаина. При переломах без смещения ногу укладывают на стандартную двухплоскостную шину. При смещении отломка производят лейкопластырное вытяжение на стандартной шине в положении отведения и наружного вращения. Груз применяют небольшой (3-4 кг) вытяжение накладывают для обездвижения конечности надней. Больные начинают ходить с помощью костылей в среднем черездней после травмы. Трудоспособность восстанавливается черездней.

При значительном смещении большого вертела показана операция. Большой вертел обнажают и фиксируют к основанию швами или с помощью металлического винта, проволочного шва, костного штифта. Ногу кладут на стандартную шину или на 3-4 нед накладывают укороченную гипсовую повязку. Металлический винт можно удалить через 2- 3 мес после операции.

Изолированные переломы малого вертела. Отрывы малого вертела встречаются чрезвычайно редко. Обычно они сочетаются с межвертельными и чрезвертельными переломами. У детейлет изолированные отрывы малого вертела происходят по эпифизарной линии при резком сокращении m. iliopsoas, обычно при спортивных играх.

Симптомы и распознавание. На передней и задней поверхностях бедра соответственно расположению малого вертела отмечаются боль и припухлость. Движения в тазобедренном суставе болезненны. Решающее значение для распознавания перелома имеет рентгеновский снимок.

Лечение. Вправление достигается при сгибании конечности под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. В этом положении ногу укладывают на шине или на подушках на 3-4 нед, затем разрешают ходить, вначале в течение 3-7 дней при помощи костылей. Назначают общие ванны и лечебную гимнастику.

Источник: перелом бедра

Чрезвертельный перелом бедра – перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. В молодом и среднем возрасте чаще страдают мужчины, в пожилом – женщины. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).

Чрезвертельный перелом бедра

Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Образуется при падении, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии. Около 15% пациентов составляют людилет, еще примерно 15% — людилет и около 70% — люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом — женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.

Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при такой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.

Классификация чрезвертельных переломов бедра

Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):

• 1 тип – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
• 2 тип – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.
• 3 тип – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
• 4 тип – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.
• 5 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.
• 6 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.
• 7 тип – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.

Симптомы и диагностика чрезвертельных переломов бедра

По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу.

Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена. Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.

Первая помощь и лечение при чрезвертельных переломах бедра

Если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.

Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков. Лечение осуществляется в травматологическом стационаре.

Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.

При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.

Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.

Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, отломки фиксируют трехлопастным гвоздем, а сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.

При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.

В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении (после окончания лечения возможно укорочение конечности, хромота и т. д.), но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений.

Источник: переломы бедренной кости

Причины: падение на бок и удар по области большого вертела. Предрасполагающим фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани (остеопороз).

Признаки. Проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смещается кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диафизарного угла, дистальный отломок под тяжестью конечности смещается кзади и ротируется кнаружи. Если малый вертел остается связанным с дистальным отломком, то этот отломок тягой подвздошно-поясничной мышцы будет смещаться кнутри и кверху. Поврежденная конечность полностью лежит наружной поверхностью на плоскости постели. Резко болезненна пальпация области большого вертела. Диагноз уточняют после рентгенографии (рис. 1).

Рис. 1. Виды вертельных переломов

Лечение. На месте происшествия подкожно вводят промедол, производят анестезию места перелома новокаином, накладывают транспортную иммобилизацию шиной Дитерихса или стандартными лестничными шинами. Пострадавшего госпитализируют в травматологический стационар.

При лечении этих переломов с помощью скелетного вытяжения (рис. 2) его осуществляют в течение 1 1 /2—2 мес, затем больным разрешают ходить при помощи костылей с легкой опорой на больную конечность, полная опора — через 3—4 мес. Трудоспособность больных среднего возраста восстанавливается через 4—5 мес. после травмы.

Рис. 2. Скелетное вытяжение при переломах шейки и вертельной области бедренной кости (по В. В. Ключевскому, 1999)

Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят длительное пребывание в постели. Их состояние часто осложняется застойными пневмониями, пролежнями, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности. Из-за этого нередко приходится преждевременно прекращать вытяжение до наступления консолидации перелома. Поэтому в настоящее время при подобных переломах широко применяют оперативное лечение (рис. 3).

Рис. 3. Внутренний остеосинтез переломов вертельной области бедренной кости с использованием динамического мыщелкового винта (а); проксимального интрамедуллярного гвоздя с блокированием (б) и динамического бедренного винта с пластиной для фиксации большого вертела (в)

Рентгенологический контроль производят через 4, 8, 12—16 нед.

Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 12—18 мес. У больных старческого возраста фиксаторы можно не удалять.

Больному разрешают ходьбу с помощью костылей через месяц после операции, вначале без нагрузки, а через 2 мес. — с нагрузкой на больную ногу (табл. 1).

Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.

Таблица 1. Сроки нагрузки на оперированную конечность после оперативного лечения чрезвертельных переломов бедренной кости

Источник: проксимальных переломов бедренной кости

Типичные механизмы переломов проксимального отдела бедренной кости ▪ Прямая травма при воздействии на тазобедренный сустав. ▪ Наиболее часто у пожилых людей, при остеопорозе и мышечной атрофии.

Показания ▪ Медиальные (внутрисуставные, аддукционные) переломы бедра со смещением: — субкапитальные; — трансцервикальные; — базальные. ▪ Латеральные (внесуставные) переломы бедра со смещением: — чрезвертельные; — межвертельные; — подвертельные. ▪ Патологические переломы и деструктивные процессы в области проксимальной части бедренной кости.

При переломах шейки бедра всегда существует опасность некроза головки из-за плохого кровоснабжения. Чрезвертельные переломы бедра являются внесуставными и чаще всего протекают без некроза головки бедра.

Противопоказания ▪ Нет возможности выполнить операцию и провести анестезию (в этом случае вытяжение за мыщелки бедра). ▪ Стабильные медиальные абдукционные переломы, если ретроверсия фрагмента головки бедра достигает 20°; у молодых пациентов, по показаниям, также хирургическое лечение (напр., канюлированные винты). ▪ Закрытые переломы без смещения.

Диагностика ▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ▪ Клиническое обследование: боль при надавливании, болезненное ограничение движений, асимметрия (типичные изменения: укорочение и наружная ротация нижней конечности), боль в паховой области, симптом «прилипшей пятки». ▪ Рентгенологическое обследование: передне-задняя рентгенография таза, тазобедренного сустава и бедра в 2-х проекциях. ▪ При необходимости сцинтиграфия или ЯМР-томография для подтверждения недостаточного кровоснабжения головки бедра.

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ При необходимости переливание эритроцитарной массы. ▪ Очень редко повреждение нервов (бедренного и седалищного) или сосудов. ▪ Риск послеоперационного тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. ▪ Риск послеоперационного остеомиелита до 1%. ▪ Нагноение раны и образование серомы до 2%. ▪ Риск некроза головки бедра от 2% (латеральные переломы) до 50% в зависимости от плоскости перелома и степени смещения (медиальные переломы). ▪ Риск формирования периартикулярных оссификатов. ▪ Формирование ложного сустава.

Предоперационная подготовка ▪ Бритье соответствующей конечности, включая ягодицу, паховую и генитальную области. ▪ Натощак в день операции.

В операционной ▪ Интубационный наркоз. ▪ Трансуретральная катетеризация мочевого пузыря. ▪ Положение: на спине на ортопедическом столе. ▪ Обработка кожи и обкладывание операционного поля (чаще всего одноразовыми клеящимися пеленками). ▪ У операционного стола: оператор со стороны соответствующей конечности, 1 -и ассистент со стороны головного конца, операционная сестра наискосок за оператором, при необходимости 2-й ассистент со стороны ножного конца, ЭОП устанавливается напротив. ▪ Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Операция Длительность операции: 30—120 мин.

Методы ▪ Полуоткрытая фиксация: остеосинтез трехлопастным гвоздем (рис. 26а) или 2—3 канюлированными спонгиозными винтами под ЭОП-контролем без обнажения линии перелома, капсулотомия редко для опорожнения гематомы. ▪ Остеосинтез углообразной пластиной: стабилизация

Рио. 26. Остеосинтез проксмальных переломов бедра.

перелома фиксирующей пластиной —латерально к диафизу бедра и изогнутой частью в головку бедра. ▪ Динамическим тазобедренным винтом (ДТВ): спонгиозный винт ввинчивают через линию перелома в головку бедра в соединении с угловой пластиной, которую фиксируют к диафизу бедра(рис. 26 б). ▪ Гамма-гвоздь: ввинчивание спонгиозного винта через линию перелома в головку бедра через уголстабилизирующее соединение короткого гвоздя, проведенного в костномозговой канал бедренной кости (рис. 26в). ▪ Эндопротезирование головки бедренной кости.

Выбор метода ▪ Полуоткрытая фиксация: — медиальные переломы шейки бедра у молодых пациентов (у детей и юношей в экстренных случаях); — низкая вероятность вторичного смещения при вколоченных переломах шейки бедра. ▪ Остеосинтез углообразной пластиной: чрез- и подвертельные переломы бедренной кости. ▪ Динамический тазобедренный винт (ДТВ): латеральные переломы шейки бедра и чрезвертельные переломы, особенно у пожилых людей (быстрое восстановление функции). ▪ Гамма-гвоздь: вертельные переломы бедра. ▪ Эндопротезирование тазобедренного сустава: все пациенты с переломами шейки бедра (по показаниям тотальное. Эндопротезирование при сопутствующем коксартрозе).

Оперативный доступ ▪ Полуоткрытая фиксация: разрез кожи около 5 см латеральнее и ниже большого вертела, прямой выход к кости. ▪ Остеосинтез угловой пластиной: кожный разрез над проксимальной частью бедра от большого вертела в дистальном направлении, продольное рассечение фасции, выделение проксимальной части бедра, отделение m. vastus lateralis. ▪ Динамический тазобедренный винт: как при остеосинтезе угловой пластиной. ▪ Гамма-гвоздь: боковой продольный разрез кожи над верхушкой большого вертела. ▪ Эндопротезирование тазобедренного сустава: боковой или передне-боковой доступ.

Наиболее часто применяемые методы

Полуоткрытая фиксация ▪ Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация ноги, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Ввести спицу Киршнера по центру шейки бедра, ЭОП-контроль в 2-х проекциях, определение подходящей длины винта (длина спицы Киршнера минус выступающий отрезок). ▪ «Веерообразно» ввести 1 или 2 дополнительные спицы, ЭОП-контроль. ▪ Шейку бедра просверлить канюлированным бором 4,5 мм через спицы Киршнера. ▪ Ввинтить канюлированные спонгиозные винты через спицы. ▪ Удалить спицы Киршнера, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Дренирование, послойное ушивание раны.

Динамический тазобедренный винт (ДТВ) ▪ Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация ноги, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Боковая фиксация прицельного приспособления для определения направления спицы. ▪ Ввести спицу Киршнера до противоположного кортикального слоя головки бедра, ЭОП-контроль в 2-х проекциях, измерение необходимой длины винта (длина спицы минус выступающий отрезок минус 10 мм). ▪ Просверлить шейку бедра 3-ступенчатым бором через спицу Киршнера до 10 мм от кортикального слоя головки бедра под ЭОП-контролем, при необходимости, при плотной губчатой ткани, непосредственно после этого нарезать резьбу. ▪ Завинтить динамический винти компрессионный винт через центровочную гильзу специальным ДТВ-ключом, ЭОП-контроль в 2 проекциях. При завершении завинчивания рукоятка винтового ключа должна находиться точно параллельно к диафизу бедра. ▪ Удалить спицу Киршнера, надеть пластину на винт при помощи легкого постукивания. ▪ Пластину фиксировать к диафизу бедра спонгиозными винтами 4,5 мм. ▪ При необходимости компрессионный винт завинтить после выполнения вытяжения. ▪ Дренирование, послойное ушивание раны.

Гамма-гвоздь ▪ План операции (определить размер костномозгового канала для выбора имплантата). ▪ Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация конечности, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ С помощью шила раскрыть кортикальный слой на верхушке большого вертела (fossa piriformis). ▪ Ввести металлический проводник. ▪ Костномозговой канал постепенно рассверлить, напр., диафиз на 14 мм, (диаметр костномозговой спицы плюс2 мм), в области большого вертела на 17 мм. ▪ Гвоздь ввести вручную с помощью приспособления, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Из небольшого бокового кожного разреза через направляющее отверстие специального приспособления провести направляющую спицу и определить длину винтов. ▪ Просверлить шейку бедра 3-ступенчатым бором и провести винт через шейку бедра по направляющей спице под ЭОП-контролем. ▪ Дистальное запирание гвоздя в костномозговом канале 2 саморежущими винтами через подготовленные отверстия. ▪ Дренирование, послойное ушивание раны.

Послеоперационное лечение ▪ Положение в пластмассовой шине. ▪ Ранняя мобилизация с 1 послеоперационного дня, физиотерапия с изометрическими мышечными упражнениями, дыхательная гимнастика. ▪ Дренажи удалить через 24—48 часов. ▪ Частичная нагрузка в зависимости от достигнутой стабильности. ▪ Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения. ▪ Снять швы на 12—14 день. ▪ Рентгенологический контроль: вдень операции, перед выпиской, через 3,6 и 12 месяцев. ▪ Выписка из стационара на 12—14 день.

Реабилитация ▪ По возможности исключить поднятие разогнутой конечности в первые 6 недель. ▪ Полная разгрузка конечности после операции по поводу медиальных переломов до 5—6 месяцев. ▪ Восстановительное лечение, направленное на скорейшее восстановление движений и тонуса мышц области тазобедренного сустава и бедра. ▪ Динамический винт при латеральных переломах: полная нагрузка, частичная нагрузка или покой в зависимости от характера перелома (решение принимает оператор). ▪ Гамма-гвоздь: в зависимости от стабильности полная или частичная нагрузка после операции через 6 недель, (решение принимает оператор). ▪ Удаление металлоконструкции: у молодых пациентов через 1 —1,5 года, у пожилых, как правило, оставление имплантата. При выборе метода у пожилых людей следует принимать во внимание, что в послеоперационном периоде пациента необходимо максимально активизировать. Небольшое укорочение конечности, например, при шинировании динамическим винтом, является гораздо меньшей бедой, чем осложнения, которые могут наступать при длительном обездвиживании. Ранняя мобилизация является важнейшим условием для успешного лечения у пожилых людей!

Осложнения и их лечение ▪ Некроз головки бедра: имплантация эндопротеза. ▪ Ложный сустав: удаление металлоконструкции, подвертельная вальгусная коррегирующая остеотомия, у пожилых людей —эндопротезирование.

Особенности ▪ Комбинированный остеосинтез при патологических переломах или сочетании с коксартрозом.

Рис. 27. Консервативное лечение переломов бедра экстензионным методом.

▪ Имплантация эндолротеза с удлиненным стержнем при чрезвертельном переломе бедра и коксартрозе или двух-этапный подход: сначала остеосинтез динамическим винтом или гамма-спицей, затем шинирование перелома, удаление металлоконструкции и имплантация эндопротеза.

Источник: проявляется и лечится чрезвертельный перелом бедренной кости?

Чрезвертельный перелом бедренной кости представляет собой нарушение целостности ткани этой кости, от ее шейного основания и до подвертельной линии, которая служит соединением большого и малого вертелов. Данная травма относится к группе латеральных переломов и сопровождается обильной кровопотерей и значительным тканевым повреждением. Наиболее подвержены чрезвертельным переломам лица в возрастной категории от шестидесяти шести лет и старше.

Причины повреждения

Данный вид повреждения костной бедренной ткани в большинстве случаев наблюдается у пожилых людей, по причине хрупкости костей из-за вымывания кальция. Кроме того выделяется ряд факторов, которые также могут стать причиной представленной травмы. К ним относятся:

1. Дефицит кальция в организме.
2. Неправильное питание.
3. Беременность.
4. Патологические заболевания костной системы.
5. Остеопороз.
6. Дорожно-транспортные происшествия.
7. Падения на бедро с большой высоты.
8. Скручивание нижних конечностей.
9. Неудачное падение на бок.
10. Сильный удар по области большого вертела.
11. Возрастные нарушения прочности костных тканей.

Основные виды переломов

В травматологии существует несколько основных систем классификации чрезвертельных переломов. Рассмотрим их более детально. Так, согласно классификации Эванса, данный вид повреждений разделяется на две группы:

1. Стабильный перелом — характеризуется незначительным повреждением так называемого кортикального слоя, что дает возможность восстановить стабильность кости при вправлении.
2. Нестабильный перелом — представляет собой тяжелую травму, при которой наблюдается косая изломная линия повреждения или же значительное нарушение кортикальной прослойки, что делает стойкое стабильное сращивание кости чрезвычайно затруднительным и долговременным процессом.

Согласно другой классификации, чрезвертельные переломы подразделяются на следующие разновидности:

1. Вколоченный перелом без смещения характеризуется отсутствием возможности бокового движения бедренной кости.
2. Вколоченный перелом со смещением осложняется вхождением в структуру трубчатых костей вертела обломка бедренной шейки. В данном случае наблюдается визуальное укорочение поврежденной конечности.
3. Невколоченный перелом со значительным смещением. Для этой травмы характерно ощутимое сдвижение бедренной шейки без повреждения трубчатых структур вертела.
4. Чрезвертельно-диафизарный перелом со смещением помимо области меж вертелами бедра поражает и костный диафиз.
5. Невколоченный перелом без смещения представляет собой наиболее облегченный подвид данного вида повреждения, при котором отсутствует проникновение обломков в вертел и сдвижение костных фрагментов.
6. Межвертельный перелом бедра характеризуется повреждением костей на участке, расположенном между большим и малым вертелом.

Третья система классификаций чрезвертельных бедренных переломов подразделяет их на:

1. Закрытый перелом, который представляет собой нарушение целостности бедренной кости без повреждения мышечных тканей и кожных покровов.
2. Открытый перелом, который относится к наиболее опасным травмам данного типа, поскольку сопровождает обильным, интенсивным кровотечением.

По месту локации данные виды повреждения подразделяются на два вида:

1. Чрезвертельный перелом левого бедра.
2. Чрезвертельный перелом правого бедра.

Симптомы чрезвертельных переломов

Основным признаком данного типа повреждений является обильное кровотечение, которое наиболее характерно для переломов открытого типа. При этом наблюдается стремительное ухудшение общего состояния пациента. Кроме того, данная травма проявляет себя следующими симптомами:

1. Обширная гематома.
2. Отечность в месте повреждения.
3. Сильные болевые ощущения.
4. Возможно развитие болевого шока.
5. Наружная ротация в травмированной ноге.
6. Визуальное укорочение конечности, связанное с действием мышечной силы на костные обломки.
7. Ограничения двигательной активности.
8. Синдром «прилипшей пятки», который характеризуется невозможностью удерживать на весу выпрямленную ногу.
9. Пронзительные болевые ощущения в тазобедренном суставе при попытке пошевелиться.

В случае сопутствующего кровотечения наблюдаются следующие симптомы:

1. Бледность кожных покровов.
2. Появление холодного пота на лбу.
3. Поверхностное дыхание.
4. Резкое падение артериального давления.
5. Возможен гипотонический криз.
6. Брадикардия.
7. Ослабленный, нитевидный пульс.
8. Озноб.
9. Лихорадка.
10. Потеря сознания.

Возможные осложнения и последствия

Чрезвертельные травмы бедра представляют собой серьезное повреждение, которое может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода. К наиболее распространенным последствиям принято относить следующие:

1. Асептический некроз, сопровождающийся омертвением головки бедренной кости.
2. Венозный тромбоз.
3. Образование ложного сустава при несращении костных обломков.
4. Артрит.
5. Остеоартроз.
6. Образование суставных контрактур.
7. Остеомиелит.
8. Артроз.
9. В тяжелых случаях возможно полное обездвижение пациента.
10. Сильные кровотечения, которыми сопровождается открытый перелом, могут стать причиной анемии в тяжелой форме.

Особенно опасен данный вид повреждений для пожилого человека. Чрезвертельный перелом у пациентов в возрасте старше шестидесяти лет чреват дополнительными осложнениями. К ним относятся:

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы.
2. Обострение хронических заболеваний, связанное с длительной неподвижностью.
3. Развитие патологий дыхательной системы.
4. Чрезвертельный перелом у пожилых людей может стать причиной гибели вследствие развития пневмонии, тромбоэмболии или сердечной недостаточности.

Для того чтобы избежать столь тяжелых последствий, пострадавшему необходимо обеспечить грамотное комплексное лечение и должный уход в этот период.

Виды диагностики и как лечить?

Диагностика переломов данного типа производится врачом-травматологом на основе общего осмотра и метода пальпации. Чрезвертельные переломы обладают достаточно конкретными проявлениями, поэтому установить вид повреждения для специалиста обычно не составляет труда. Однако, для того чтобы определить разновидность перелома и степень его тяжести, необходимы следующие диагностические исследования:

1. Рентгенография.
2. Компьютерная томография (обычно назначается в сложных случаях, когда рентгеновские снимки не дают возможности составить полную клиническую картину).

Лечение чрезвертельных переломов подразделяется на два основных способа:

1. Консервативная терапия заключается в наложении гипса на поврежденную конечность и вытяжении ее с помощью груза. Данный процесс занимает около двух месяцев, и длительная неподвижность может привести к развитию целого ряда сопутствующих заболеваний. Контроль над общим состоянием пострадавшего, а также правильностью сращивания костных сегментов, осуществляет лечащий врач.
2. Хирургическое вмешательство. Наиболее эффективным способом лечения чрезвертельных переломов считается проведение операции. При этом в поврежденную кость пациента хирург вводит специальный штифт с прочной фиксацией. Кроме того, для того чтобы зафиксировать осколки бедренных костей, применяются особые металлические пластины. Данная операция занимает не более получаса, а двигательная активность пациента возобновляется уже через неделю после ее проведения.

В целом лечение дает благоприятные результаты.

При правильном уходе и должной реабилитации поврежденная кость подлежит полному восстановлению.

Восстановительный период

Результаты лечения необходимо закрепить при помощи определенной восстановительной терапии. Реабилитация длится несколько месяцев и включает в себя следующие мероприятия:

1. Физиотерапия.
2. Лечебная физкультура.
3. Массажные процедуры.
4. Полноценное питание.
5. Прием препаратов кальция для укрепления костных тканей.

Чрезвертельный перелом бедра — достаточно серьезная травма, которая представляет особую опасность для лиц пожилого возраста. Однако при грамотном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций возможно полное выздоровление пациента без проявления характерных осложнений.

Источник: Советы по уходу за собой и своим здоровьем

Лучшие рецепты и советы для сохранения и поддержания здоровья. Секреты долгожителей, уникальные методики и советы.

Чрезвертельные переломы

Чрезвертельные переломы являются типичным и часто встречающимся повреждением у пожилых людей. Обычно к перелому приводит падение на бедро, причем эта травма чаще всего происходит в домашних условиях. Плоскость перело­ма расположена экстракапсулярно в области проксимально­го отдела бедра между большим и малым вертелом.

Чрезвертельные переламы разделяют на устойчивые, ког­да линия перелома идет от большого вертела косо вниз к ма­лому вертелу, не нарушая медиальной опорной поверхности бедренной кости, и неустойчивые, когда по задне-медиаль-ной поверхности встречаются дополнительные фрагменты. Главным критерием устойчивости является возможность вос­становления дуги Адамса с компрессией. Такая возможность долж! 1а Быть определена уже в предоперационный период, так как от Это1 О зависит выбор фиксатора. Отрывной перелом ма­лого вертела не нарушает статики дуги Адамса и не перево­дит перелом в группу неустойчивых.

Клиника и диагностика

Проксимальный отломок вследствие тяги ягодичной мыш­цы смещается вверх, дистальный отломок — кнаружи. Движе­ния в тазобедренном суставе болезненны, ограниченны. Для диагностики необходимо проведение рентгенологического об­следования в двух проекциях. В редких случаях при ясной кли­нической картине, но неясных рентгенограммах следует прове­сти томографическое обследование. Учитывая старческий воз­раст пациентов, необходимо обращать внимание на наличие со­путствующих заболеваний. Целесообразно в связи с возрастом пациента обсудить проблему ухода за ним с родственниками.

Лечение

Консервативное лечение, а следовательно — длительная иммобилизация пациентов приводит к высокой смертности. Сегодня ужас перед данным повреждением исчез, так как в большинстве случаев после оперативного лечения пациента быстро мобилизуют, а затем социально реабилитируют.

Пациентам с устойчивыми чрезвертельными переломами остеосинтез следует производить пластиной под углом 95 При устойчивых переломах с отрывом верхушки большого вертела рекомендуют анатомическую репозицию с легкой вальгизацней и фиксированием пластиной иод углом 130 °.

К неустойчивым переломам (А^, А,) относят переломы с повреждением задне-медиального кортикального слоя бед­ренной кости. Фрагмент варьирует в размерах и, как прави­ло, включает малый вертел. При таких переломах нет возмож­ности восстановить дугу Адамса с компрессией, поэтому ос­теосинтез производят пластиной под углом 1301

При многооскольчатом чрезвертельном переломе (А2) пос­ле репозиции отломков с вальгизацней производят остеосин­тез пластиной под углом 130 «, перелом большого вертела фиксируют маллеолярнымп винтами или методом 8-образ —

11011 ПРОВОЛОЧНОЙ ПСТЛИ.

При чрезвертельном переломе с дополнительным боковым или передним отломком репозиция облегчается предварительным вве­дением в шейку бедренной кости клинка пластины под углом 130″. Если боковые или передние фрагменты велики, то для их фикса­ции применяют отдельные компрессирующие винты.

При трудном для репозиции переломе с обратной линией излома репозицию также производят с помощью клинка пла­стины. Клинок пластины вводят в головку бедренной кости, саму пластину после вытяжения конечности по оси фикси­руют к дистальному отломку через продолговатое отверстие. После окончательной репозиции вводят винты в другие от­верстия пластины. При дефекте кости производят пластику снонгиозной тканью.

Остеосинтез динамическим бедренным винтом РН5

В последние годы для остеосинтеза чрезвертельных, меж­вертельных, подвертельных переломов, а также латеральных переломов шейки бедра рекомендуют пластины с динамичес­кими (скользящими) винтами. В отличие от других жестких имилантатов для остеосннтеза проксимального отдела бед­ра, принимающих нагрузку на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагруз­ки на кость. Скольжение винта в цилиндре пластины дисталь-но и латералыю при резорбции кости по линии перелома пре­дупреждает миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию ее винтом. Техника применения динамичес­ких винтов приведена на рис. 9.16.

Положение больного на операционном столе на спине. Производят прямой латеральный разрез от верхушки боль­шого вертела вниз. Широкую фасцию рассекают по линии кожного разреза, латеральную часть четырехглавой мышцы отодвигают кпереди.

Репозицию перелома производят за счет вытяжения ко­нечности но длине, абдукции и внутренней ротации. Пере­лом временно фиксируют спицами так, чтобы они не мешали введению динамического винта. По вентральной поверхнос­ти шейки бедра в головку вводят спицу, по которой контро­лируют переднюю поверхность шейки. Па 2 см кзади и при­близительно на 2,5 см ниже ската большого вертела в лате­ральном кортикальном слое рассверливают отверстие 2-мил­лиметровым сверлом и через него с помощью иаправителя вводят спицу в центр головки бедра до субхондрального слоя.

Точное введение направляющей спицы — самый важный этап операции. Если при выполнении операции спица выпадает, то ее следует ввести вновь с помощью центрирующей втулки.

Положение направляющей спицы нужно проверить рент­генологически в двух проекциях. Без ортопедического стола боковой снимок можно получить при сгибании нош в колен­ном суставе под углом 90 °, аддукции на 300 и легкой наруж­ной ротации.

С помощью специальной шкалы измеряют длину спицы, введенной в проксимальный отдел бедра. Так как винт не дол-Жен Доходить до линии сустава 10 мм, то из показателя дли —

Ны спицы вычитают это число. Устанавливают ограничитель сверла на нужную глубину и по спице рассверливают отвер­стие для винта и цилиндра пластины. Метчиком через корот­кую центрирующую втулку нарезают резьбу для винта, конт­ролируя глубину его введения по шкале метчика.

Скрепляют динамический винт и промежуточный стер­жень соединительным винтом. С помощью специальной от­вертки, применяя центрирующую втулку, вводят динамичес­кий винт в головку бедра так, чтобы его конец был на уровне латерального кортикального слоя. Цилиндр пластины с по­мощью импактора плотно насаживают на конец винта.

Соединительный винт и промежуточный стержень удаля­ют, пластину фиксируют к метадиафизу винтами. Импакция по линии перелома достигается при скольжении винта в от­верстии цилиндра пластины. В некоторых случаях для созда­ния компрессии по линии перелома в отверстие динамичес­кого винта через цилиндр пластины вводят компрессирую­щий винт. Затягивание винта производят осторожно, так как при остеопорозе можно легко сорвать резьбу в кости.

В послеоперационный период с первых дней назначают изометрическую и дыхательную гимнастику. Ходьбу с помо­щью костылей и частичной нагрузкой конечности разреша­ют с 5-7-го дня. При стабильной фиксации полная нагрузка разрешается через 6 нед.

Имплантаты удаляют через год после операции, у паци­ентов старшего возраста фиксаторы можно не удалять.

При подвертельных переломах применяют остеосинтез пластинами под углом 950 и 130 °.

Источник:

Многооскольчатые переломы бедра с распространением на вертельную область. Если перелом захватывает область большого вертела и подвертельную область (чрезвертельно-подвертельный перелом), то мы выполняли остеосинтез пластиной АО под углом 95°, если этот перелом был единичным. 

Когда перелом вертела сочетался с многооскольчатым переломом диафиза бедра с распространением не только на подвертельную область, но и далее, на среднюю треть бедра, то остеосинтез пластиной под углом 95° может быть чрезвычайно травматичным, так как требуются огромный операционный разрез, репозиция многочисленных осколков, как скрепляемых винтами между собой, так и прикрепляемых к пластине на 18—20 винтов. Бывают случаи, когда длины стандартной максимально большой пластины не хватает для надежной фиксации, поэтому в последние годы мы перешли на остеосинтез длинным проксимальным бедренным штифтом PFN.

Техника остеосинтеза PFN 

Проксимальный бедренный штифт представляет собой литой металлический стержень диаметром вертельной части 17 мм и диафизарной части 9 и 10 мм. В толстой вертельной части имеются 2 отверстия, сделанные под углом 130°, для введения в шейку бедра шеечного винта диаметром 11 мм и более тонкого деротационного винта диаметром 6,5 мм. Благодаря этим винтам осуществляют проксимальное блокирование и остеосинтез шеечных и вертельных переломов. 

На дистальной части штифта PFN также есть 2 отверстия, но под углом 90° к оси штифта, которые предназначены для введения дистальных блокирующих винтов диаметром 4,9 мм. Обычный короткий PFN предназначен для остеосинтеза шеечных и вертельных переломов бедра и обеспечивает высокую стабильность. Пожилые пациенты могут после остеосинтеза ходить в манеже через 1—2 нед с полной опорой на оперированную ногу. 

При лечении политравм чаще используют длинную версию PFN, длина которой увеличена до 380 мм. Техника введения длинной PFN следующая. Пациента укладывают на спину на ортопедический стол, закрепляют обе ноги в подвешенном состоянии и создают тракцию сломанной ноги до выравнивания длины обоих бедер. Положение отломков контролируют рентгеновским ЭОП. Затем делают разрез длиной 3—4 см сразу над большим вертелом. В отличие от штифта UFN, проксимальный бедренный штифт вводят не через грушевидную ямку, а через верхушку большого вертела. Под контролем ЭОП проводят направляющую спицу через верхушку большого вертела в костномозговой канал и специальной фрезой диаметром 17 мм высверливают отверстие в большом вертеле глубиной 60 мм. После этого соединяют длинный гвоздь PFN с направляющим устройством, вводят его в костно-мозговой канал, проходят через осколки и под контролем ЭОП попадают в дистальный отломок. Проксимальный конец гвоздя вколачивают заподлицо с верхушкой большого вертела. 

Устанавливают направитель в косое отверстие для шеечного винта, через которое проводят резьбовую спицу по центру шейки бедра, не доходя 0,5—1 см до суставной поверхности. Специальным сверлом по спице рассверливают канал в шейке на глубину, соответствующую длине шеечного винта. Удаляют сверло и спицу и завинчивают шеечный винт. Аналогичным образом в верхнюю часть шейки вводят более короткий и тонкий деротационный винт. Таким образом, в отличие от штифта UFN, при остеосинтезе штифтом PFN вначале производят проксимальное блокирование.

После этого тонким шилом по возможности репонируют осколки бедра под контролем ЭОП и, если нужно, слегка уменьшают или увеличивают тракцию по оси бедра, чтобы не было диафиза между осколками. Дистальный конец штифта блокируют 2 винтами типично методом «свободной руки» или по рентгенопрозрачному направителю. Удаляют направляющее устройство, завинчивают торцевой колпачок и накладывают 2—3 шва на кожную рану. 

Переломы шейки бедра и диафиза бедра. 

Поскольку политравма наблюдается у людей молодого и среднего возраста, переломы шейки бедра бывают преимущественно чресшеечными или базальными, субкапитальными — только у пожилых. Смещение отломков шейки мы наблюдали не только в виде coxa vara, но и в переднезаднем направлении, когда шейка и головка бедра повернуты вертикально кпереди или кзади с интерпозицией капсулы сустава и мышцами, вправить которые можно только открытым путем. 

Если перелом шейки простой и смещение отломков только в виде coxa vara, то остеосинтез мы проводили длинным штифтом PFN или (реже) штифтом UFN с фиксацией шейки канюлированными винтами, которые проводили, минуя проксимальный конец штифта UFN. 

Техника была следующей. 

Вначале типично выполняли закрытый остеосинтез диафизарного перелома бедра штифтом UFN. Затем чуть выше адамовой дуги спереди штифта проводили направляющую резьбовую спицу, не доходя 0,5 см до суставной поверхности головки бедра. По спице полым сверлом высверливали канал и вводили канюлированный спонгиозный компрессирующий винт с шайбой, предварительно определив его длину по изображению на экране ЭОП или специальным измерителем. Спицу удаляли и создавали компрессию в зоне перелома шейки, делая дополнительно 2—3 оборота винта. 

Второй винт вводили на 2 см выше и параллельно первому, а третий — сзади штифта между первыми двумя. При переломах шейки, смещенных кпереди или кзади (на фасных рентгенограммах она кажется ненормально укороченной), мы использовали прямой доступ через передний край большого вертела, начиная его на 3—4 см выше вертела и заканчивая ниже малого вертела. Вначале производили типичный блокирующий остеосинтез перелома диафиза бедра штифтом UFN. Затем немного отслаивали кпереди кожу и клетчатку, вскрывали спереди капсулу тазобедренного сустава и репонировали перелом шейки. Иногда для этого приходилось прикладывать большие усилия. Удерживая перелом шейки во вправленном состоянии, фиксировали его 3 канюлированными винтами, как описано выше.

Перелом диафиза и надмыщелковый перелом бедра. 

Нередко надмыщелковый перелом бывает без смещения и его не диагностируют до операции, так как он не виден на рентгеновском снимке диафиза бедра. Переломы со смещением проявляются деформацией в области коленного сустава и болями, поэтому их, как правило, не просматривают. Надмыщелковые переломы фиксируют закрыто штифтом UFN, проводя его конец до субхондральной зоны коленного сустава (на 1 — 2 см выше суставной линии). Проксимальный конец штифта удлиняют, используя самую длинную торцевую заглушку. В некоторых случаях приходилось в ходе операции заменять штифт более длинным. 

Закрытый остеосинтез при узком (менее 9 мм в истмической зоне) костно-мозговом канале. 

Он наблюдается у женщин небольшого роста, а также как аномалия развития у некоторых мужчин. Ширину канала определяют заранее по рентгенограммам. Операцию закрытого блокируемого остеосинтеза начинают типично, вскрывают через грушевидную ямку костно-мозговой канал и вводят длинный проводник.

Под контролем ЭОП отломки репонируют и проводник продвигают в дистальный отломок бедра. После этого полыми ручными или механическими сверлами, начиная от 8 мм, последовательно рассверливают канал до диаметра 9,5 или 10,5 мм в зависимости от того, какой штифт (9 или 10 мм) предполагается использовать. После этого выполняют типичный остеосинтез штифтом UFN.

В.А. Соколов