Общие методы лечения больных с переломами челюстей

Лечение больных с переломами нижней челюсти

Цель лечения сводится к тому, чтобы в максимально короткий срок получить сращение отломков в положении, обеспечивающем полное восстановление функции нижней челюсти. Для этого необходимы: 1) репозиция отломков; 2) фиксация отломков на период консолидации; 3) создание наиболее благоприятных условий для репаративной регенерации в области перелома; 4) профилактика инфекционно-воспалительных осложнений, которые значительно удлиняют сроки лечения.

Репозиция отломков. Репозиция отломков может быть одномоментной или постепенной. Одномоментную бескровную репозицию отломков необходимо производить под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. Инфильтрационное обезболивание осуществляют в месте перелома, проводниковое— для блокирования нижнелуночкового нерва. Следует стремиться к максимально полной репозиции отломков. Однако допустимо сохранение небольшого смещения отломков при условии, что между ними имеется хороший концевой контакт, а их положение обеспечивает нормальную артикуляцию зубов верхней и нижней челюстей. В случае безуспешности одномоментной ручной репозиции можно применить постепенное вправление отломков с помощью внеротовой или межчелюстной тяги и различных аппаратов. При невозможности или неэффективности такой постепенной репозиции показано одномоментное оперативное вправление отломков.

Закрепление отломков. Временная транспортная фиксация осуществляется с помощью подбородочно-теменных повязок разнообразной конструкции либо путем межчелюстного связывания зубов бронзово-алюминиевой проволокой по Айви (рис. 45).

При некоторых переломах указанные способы фиксации отломков можно рассматривать как основные, постоянные (например, при переломах в области угла и ветви без смещения отломков). При переломах тела нижней челюсти подбородочно-теменные повязки не обеспечивают достаточно устойчивой и надежной фиксации отломков, необходимой для быстрого заживления перелома. Длительное же применение межчелюстного лигатурного связывания 2—4 пар зубов-антагонистов по Айви сопровождается перегрузкой периодонта и может вести к развитию травматического периодонтита. Чаще всего для постоянной фиксации отломков при переломе нижней челюсти используют проволочные назубные шины, идея применения которых принадлежит С.С. Тигерштедту. Изготавливают такие шины из аллюминиевой (сечением 1,5—1,8 мм) или стальной (сечением 0,8 — 1 мм) проволоки по форме зубного ряда и фиксируют к зубам с помощью проволочных бронзово-аллюминиевых лигатур сечением 0,4—0,5 мм. Различные модификации проволочных назубных шин, применяемых с учетом локализации и характера смещения отломков, приведены на рис. 46 и 47.

Наличие зацепных петель на таких проволочных шинах позволяет осуществить постепенную репозицию отломков с помощью межчелюстной резиновой тяги. Использование специальных  пелотов (межчелюстных резиновых или пластмассовых прокладок)обеспечивает возможность избирательно перемещать тот или иной отломок в нужном направлении. Когда необходимость в межчелюстном вытяжении отпадет, назубные проволочные шины можно использовать для осуществления жесткой межчелюстной фиксации. Наряду с индивидуальными проволочными шинами находят применение стандартные ленточные стальные шины с зацепными крючками конструкции Васильева и шины из быстротвердеющей пластмассы (рис. 48).

Вопрос о продолжительности закрепления отломков следует решать с учетом средних сроков заживления переломов нижней челюсти. Известно, что формирование первичной костной мозоли, т. е. фиброзной спайки между отломками, при неосложненном заживлении перелома наступает к концу 3-й недели, а образование вторичной костной мозоли — к концу 5—6-й недели. Кроме того, необходимо учитывать характер и локализацию перелома, наличие или отсутствие смещения отломков. В пожилом возрасте скорость репаративных процессов снижена, поэтому у лиц старше 60 лет следует удлинить продолжительность межчелюстной фиксации и продолжительность использования одночелюстной шины на 7—8 сут по сравнению с установленными сроками.

Ноовобразования слюнных желез

 При развитии в области перелома нижней челюсти таких инфекционно-воспалительных осложнений, как нагноение мягких тканей, остеомиелит, сроки иммобилизации удлиняются на 10—14 сут.

При использовании двучелюстных назубных шин с межчелюстной фиксацией по истечении намеченного срока снимают межчелюстную резиновую тягу или межчелюстные проволочные лигатуры, а спустя 1—2 сут, убедившись в том, что консолидация перелома при достигнутом положении отломков обеспечивает нормальную артикуляцию зубов, снимают назубные шины. Если же после снятия межчелюстной тяги выявляется нарушение прикуса, решают вопрос о продлении срока межчелюстной фиксации или проведении оперативного вправления и закрепления отломков в ране. На протяжении всего периода применения шин один раз в 2—3 сут меняют межчелюстную резиновую тягу и проверяют прочность фиксации назубных шин, подкручивая; при необходимости бронзово-алюминиевые лигатуры.

 В тех случаях, когда консервативным путем не удается вправить отломки и удержать их в этом положении до наступления консолидации, показаны оперативная репозиция и закрепление отломков в ране с помощью той или иной фиксирующей конструкции, т. е. остеосинтез.

Методика остеосинтеза. Под общим интубационным или местным инфильтрационно-проводниковым обезболиванием наружным подчелюстным доступом, отступя 1,5—2 см от нижнего края челюсти, обнажают концы отломков. После удаления свободно лежащих осколков кости секвестральными щипцами осуществляют репозицию отломков. Из большого числа методов, предложенных для закрепления отломков в ране, предпочтение следует отдать тем, которые технически легко осуществимы и в то же время обеспечивают надежную фиксацию. К их числу относится применение вводимых внутрикостно металлических стержней и спиц Киршнера, накостных металлических рамок и пластинок на шурупах, фиксаторов из быстротвердеющей пластмассы, фиксирующих внеротовых аппаратов и т. д. (рис. 52, 53).

Благодаря своей простоте не утратил значения и такой способ закрепления отломков, как проволочный шов кости, впервые примененный в 1725 г. Роджерсом. Следует только помнить, что для этой цели пригодна проволока из нержавеющей стали или титана, обладающая высокой инертностью.

После закрепления отломков в правильном положении одним из перечисленных способов в рану засыпают порошок антибиотиков, вводят дренаж и послойно ушивают ее. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики.

Создание благоприятных условий для репаративной регенерации. Проводится широкий круг мероприятий, среди которых важную роль играет полноценное питание больного. Диета должна быть сбалансирована по содержанию белков (1,5 г/кг в сутки), жиров (0,7 г/кг в сутки), углеводов (6,5 г/кг в сутки) и витаминов. Помимо витаминов, получаемых с пищей, больному следует назначить витаминные препараты. Большое значение имеет физиотерапия: общее ультрафиолетовое облучение, частые ирригации полости рта водой температуры 44—46°С, местное воздействие электрическим полем высокой и сверхвысокой частоты (УВЧ, СВЧ) или постоянным током малой силы (15— 20 мА), озокерито- и бальнеотерапия, электрофорез кальция (с 10—12-го дня). Применение анаболических стероидов (нерабол, ретаболил) и тирокальцитонина в сочетании с препаратами кальция улучшает условия заживления перелома.

Эпителиальные злокачественные опухоли

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений. В первую очередь необходимы максимально ранняя репозиция и надежная фиксация отломков.

Затем решают вопрос о судьбе зуба, расположенного в области перелома. При этом руководствуются следующим принципом: зуб, являющийся проводником инфекции в область перелома или препятствующий вправлению отломков, должен быть удален. Например, подлежат удалению из области перелома зубы с признаками хронического верхушечного периодонтита, абсцедирующей формой пародонтоза, зубы с пульпой, погибшей в результате разрыва сосудистого пучка во время травмы, и отломки зубов.

Антибактериальная терапия, направленная на подавление микрофлоры, проникшей в область перелома, включает использование антибиотиков, которые можно вводить внутримышечно, а еще лучше — местно. В частности, эффективно двух-трехкратное введение в область перелома пролонгированного антибиотика — бициллина-3 по 600 000 ЕД с интервалом 3 сут.

Тщательная механическая очистка и регулярное орошение полости рта растворами антисептиков — перманганата калия, фурацилина, этакридина лактата (риванола)—уменьшают ее бактериальную обсемененность и тем снижают частоту инфекционно-воспалительных осложнений. Кроме того, термическое воздействие— ирригации теплым раствором — вызывает местную гиперемию, способствуя тем самым повышению иммунологических свойств тканей в области перелома. Такой же эффект дает местное применение аппаратных методов физиотерапии: электрического поля УВЧ и СВЧ, парафино- и озокеритотерапии. То обстоятельство, что возбудителем инфекционно-воспалительных осложнений в большинстве случаев является стафилококк, служит основанием для проведения у больных с открытыми переломами нижней челюсти активной иммунизации стафилококковым анатоксином.

Осложнения и их лечение. К числу наиболее частых осложнений, встречающихся у больных с переломами нижней челюсти, относятся: 1) развитие инфекционно-воспалительного процесса в виде нагноения околочелюстных тканей, остеомиелита, актиномикоза; 2) замедленная консолидация с формированием ложного сустава; 3) сращение отломков в неправильном положении, сопровождающееся нарушением прикуса и ослаблением жевательной функции; 4) развитие фиброзного или костного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с ограничением подвижности нижней челюсти.

Вопрос о профилактике перечисленных осложнений рассмотрен выше. Остановимся на принципах их лечения.

При формировании абсцесса или флегмоны в околочелюстных тканях необходимо дренировать инфекционный очаг. Оперативный доступ к инфекционному очагу осуществляют с учетом его локализации, как описано в разделе, посвященном лечению больных с одонтогенными флегмонами и абсцессами. Если зуб, явившийся проводником инфекции в область перелома, ранее не был удален, его удаляют. На следующий день после операции начинают местную физиотерапию—воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ. Аналогичную терапию осуществляют и у больных с травматическим остеомиелитом в период формирования околочелюстных флегмон и абсцессов. Для ограничения зоны распространения инфекционного процесса и уменьшения объема поражения костной ткани проводят целенаправленную антибактермальную терапию и иммунотерапию — пассивную иммунизацию введением антистафилококковой плазмы или антистафилококкового гамма-глобулина, активную иммунизацию введением стафилококкового анатоксина.

После стихания острых воспалительных явлений основная задача сводится к ускорению отторжения некротизированной костной ткани, к активации репаративной регенерации. Это достигается применением местной физиотерапии, общего ультрафиолетового облучения, витаминотерапии, неспецифической стимулирующей терапии (сыворотка Филатова, экстракт алоэ, ФИБС и т. д.). К 5—6-й неделе обычно завершается формирование костных секвестров, что подтверждается данными рентгенологического исследования. Это является показанием к оперативному вмешательству — секвестрэктомии. Если к этому времени наступила консолидация перелома, операция сводится к иссечению стенок свищевого хода, удалению свободно лежащих костных секвестров, выскабливанию грануляционной ткани. При отсутствии консолидации, особенно при наличии смещения отломков, после секвестрэктомии и репозиции отломков операцию следует завершить остеосинтезом с помощью накостной металлической пластинки на шурупах или металлополимерной конструкции.

Если после секвестрэктомии образуется значительный по протяженности дефект нижней челюсти с отсутствием контакта между отломками, возникает необходимость в пластическом возмещении утраченной части челюсти, т. е. в костной пластике. Операцию эту можно выполнить одномоментно с секвестрэктомией либо отложить ее до полной ликвидации воспалительных явлений в области перелома. Фиксацию фрагментов нижней челюсти в этих случаях осуществляют с помощью фиксирующих внеротовых аппаратов, а также компрессионных аппаратов.

Замедленная консолидация с формированием ложного сустава наблюдается при плохой и недостаточно продолжительной фиксации отломков, интерпозиции между ними мягких тканей, развитии травматического остеомиелита и у лиц преклонного возраста с низкой репаративной активностью. Точная репозиция, надежная фиксация отломков и проведение мероприятий по активации репаративной регенерации в большинстве случаев оказываются достаточными для профилактики этого осложнения. При формирующемся ложном суставе хороший эффект дает компрессионный остеосинтез с использованием наружных аппаратов либо погружных конструкций. При сформировавшемся ложном суставе лечение оперативное: удаление фиброзной ткани, заполняющей пространство между отломками, освежение концов отломков, устойчивая фиксация их в правильном положении с помощью накостных металлических пластинок или конструкции из быстротвердеющей пластмассы. Если после скусывания концов отломков выявляется дефект костной ткани с нарушением непрерывности челюсти протяженностью более 0,5—1 см, показано возмещение его костным ауто- или аллотрансплантатом.

При неправильно сросшихся переломах, вызывающих нарушение прикуса, производят остеотомию в области бывшего перелома и после репозиции отломков осуществляют остеосинтез.

Ограничение подвижности нижней челюсти в результате анкилоза височно-нижнечелюстного сустава или образования вне-суставных рубцов встречается при внутрисуставных переломах и переломах ветви нижней челюсти, сочетающихся с переломом скуловой дуги, скуловой кости, верхней челюсти, ранами в околоушно-жевательной области. Профилактика таких осложнений сводится к своевременному применению лечебной физкультуры. Проводится механотерапия. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение (рассечение рубцов, остеотомия).

Актиномикоз иногда развивается у больных травматическим остеомиелитом. Заболевание принимает затяжной, рецидивирующий характер.

Перелом челюсти представляет собой тяжелую патологическую ситуацию, при которой нарушается линейная целостность костей, формирующих нижнюю челюсть. Происходит это под действием какого-либо травматического фактора, интенсивность которого превосходит прочность кости. Перелом нижней челюсти является довольно распространенной патологией, которая встречается среди всех возрастных категорий, однако наиболее часто от нее страдают молодые мужчины в возрасте от 21 до 40 лет. Связано это с несколькими факторами, которые определяются как социально-экономическим статусом и образом жизни, так и анатомо-физиологическими особенностями. Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Причины

Переломы нижней челюсти возникают в результате воздействия какого-либо травматического фактора, сила действия которого превосходит запас прочности кости. В большинстве случаев это происходит в результате падений, ударов, дорожно-транспортных происшествий, спортивных и профессиональных несчастных случаев. Тем не менее, последствия травматического воздействия далеко не во всех случаях одинаковы и зависят не только от интенсивности, но также от ряда других факторов, среди которых особое значение имеет физиологическое и структурное состояние кости до травмы. В медицинской практике принято выделять два основных вида переломов, при которых нарушается целостность костных структур, но которые являются результатом несколько различных причинно-следственных связей. В зависимости от типа перелома, соответствующего классификации, основанной на первоначальной причине развития перелома, выбирается наиболее адекватная лечебная и профилактическая тактика. Выделяют следующие виды переломов:

  • Патологический перелом. Термин «патологический перелом» подразумевает ситуацию, в которой повреждение кости возникло на фоне травматического фактора низкой интенсивности либо ежедневной двигательной активности. В основе данного вида переломов лежит какая-либо структурно-функциональная патология костной ткани, которая вызвала ее значительное ослабление. На сегодняшний день существует большое количество болезней, которые в той или иной степени могут спровоцировать патологические переломы. Наибольшее значение при переломе челюсти имеет остеомиелит, так как данный недуг нередко поражает челюстные кости, распространяясь из очагов хронической инфекции в тканях зубов. Кроме того, патологические переломы могут возникать вследствие развития злокачественных или доброкачественных новообразований в пределах кости (как первичных, развивающихся из клеток либо самой кости, либо костного мозга, так и метастатических, принесенных током крови или лимфы из отдаленных очагов). Нарушение метаболизма некоторых веществ, недостаточное питание или недостаточное поступление витаминов и минералов, хронические инфекции, врожденные заболевания, лечение препаратами, подавляющими клеточное деление, и многие другие состояния и недуги могут вызвать серьезные структурные изменения кости, приведя к ее ослаблению с последующим переломом.
  • Травматический перелом. Травматический перелом представляет собой повреждение кости, которое развилось на фоне какого-либо механического воздействия высокой интенсивности. В большинстве случаев данный тип недуга развивается в результате прямого или опосредованного удара, который возникает на фоне падения, дорожно-транспортного происшествия, огнестрельного ранения или множества других возможных причин. При данном типе недуга состояние костных структур и их функция до перелома находятся в пределах нормы.

В основном, в клинической практике встречаются травматические переломы, которые в связи с особенностями формы и анатомии челюсти отличаются от переломов других костей скелета. Во-первых, из-за дугообразной формы кости при приложении давления впереди, в области подбородка, результирующая сила воздействует на участки дуги, находящиеся сбоку. Связано это с жестким креплением челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, который не позволяет ей смещаться и тем самым гасить энергию соударения. Таким образом, под действием одного травматического фактора довольно часто развивается множественный перелом челюсти (обычно – в области нижнечелюстного симфиза и угла челюсти). Во-вторых, челюсть является довольно прочной костью, для перелома которой требуется приложение большой силы. С физической точки зрения для перелома челюсти в районе угла необходимо приложить энергию, соответствующую 70 ускорениям свободного падения (70g), а для перелома в области симфиза этот показатель необходимо увеличить до 100. Однако следует понимать, что в патологических условиях и при нарушениях развития кости сила необходимого удара значительно снижается. Согласно статистическим данным, причина травматизма нижней челюсти в значительной степени определяет локализацию перелома. Связано это, вероятнее всего, с тем фактом, что при определенных видах травм механизм удара и место максимального поглощения энергии схожи. При автомобильных авариях переломы обычно возникают в области симфиза нижней челюсти и мыщелкового отростка (с двух сторон), при мотоциклетных авариях – в области симфиза и зубных альвеол (то есть на уровне тела челюсти), а при травмах, полученных в результате акта физического насилия – в области мыщелкового отростка, тела и угла челюсти. Типичными местами для формирования линии излома челюсти являются:

  • область между первыми резцами;
  • область прикрепления клыков;
  • область между малыми коренными зубами;
  • область угла нижней челюсти;
  • мыщелковый отросток нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти, как и переломы других костей организма, подразделяются на открытые и закрытые в зависимости от соприкосновения костных отломков с внешней средой. Однако, в отличие от других костей, переломы челюсти имеют свои особенности, которые связаны с близким расположением ротовой полости. Переломы нижней челюсти бывают следующих видов:

  • Открытый перелом. Открытые переломы нижней челюсти являются наиболее часто встречающейся формой травматизма данной кости. Связано это с тем фактом, что при возникновении линии разлома в области тела челюсти, на которой находятся зубные альвеолы, возникает дефект слизистой, и костные отломки вступают в контакт с ротовой полостью. Переломы ветвей челюсти также могут быть открытыми, однако из-за особенностей их расположения (прикрыты мощными жевательными мышцами с одной стороны и основанием черепа с другой), такой тип травмы встречается крайне редко. Перелом угла челюсти может быть как открытым, так и закрытым. Открытые переломы представляют определенную опасность, так как выставленная во внешнюю среду кость считается потенциально зараженной болезнетворными бактериями, которых в ротовой полости огромное количество. Без принятия должных мер во время лечения (или при отсутствии лечения как такового) в нижней челюсти может развиться инфекционно-воспалительный очаг, который довольно тяжело поддается лечению.
  • Закрытый перелом. Закрытый перелом характеризуется расположением костных отломков в пределах интактных (неповрежденных) кожных покровов. Закрытые переломы, как уже писалось выше, характерны для ветвей нижней челюсти и для ее угла. Закрытые переломы являются гораздо менее опасными и при лечении нуждаются только в сопоставлении костных отломков.

В зависимости от смещения костных отломков различают следующие виды переломов челюсти:

  • Перелом со смещением. Перелом со смещением отломков возникает в том случае, если фрагменты кости утрачивают свое нормальное взаимоотношение и смещаются под действием каких-либо внутренних (тяжесть кости, тяга мышц) или внешних (направление и сила удара, смещение при движении) факторов.
  • Перелом без смещения отломков. При переломе без смещения между костными фрагментами существует патологический дефект (щель или линия перелома), однако отломки соотносятся корректно. Подобная ситуация характерна для неполных переломов, при которых часть костной ткани сохраняет свою целостность, а также для переломов, развившихся под действием травматического фактора низкой интенсивности.
  • Оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом нижней челюсти встречается довольно редко, но для него характерно наличие множества костных отломков, которые в той или иной степени смещены. Особенностью данного перелома является то, что, во-первых, для его возникновения необходимо приложение большой силы к небольшому участку кости (например, при ударе молотком), а во-вторых, оскольчатые переломы нуждаются в хирургическом лечении, так как значительно дестабилизируют кость.

Знание степени смещения костных отломков необходимо для планирования терапевтического подхода, так как значительно смещенные отломки требуют гораздо более трудоемкого лечения, которое подразумевает хирургическое сопоставление и фиксацию кости. Кроме того, смещение фрагментов кости, которые после перелома имеют довольно острые края, может вызвать повреждение нервов и сосудов, что является крайне неблагоприятной ситуацией, и что требует немедленного медицинского вмешательства. Одонтогенный остеомиелит Одонтогенным остеомиелитом называется инфекционно-воспалительное поражение костной ткани нижней челюсти, которое возникло на фоне зубной инфекции. Другими словами, данная патология представляет собой инфекцию, которая проникла в нижнюю челюсть из первичного очага, локализованного в зубе или зубах. Встречается относительно редко, однако является довольно опасной и трудно поддается лечению. При остеомиелите нижней челюсти развившийся инфекционный процесс стимулирует воспалительную реакцию, под влиянием которой изменяется среда и локальный метаболизм. Кроме того, усиливается тромбообразование, возникает локальная закупорка сосудов, происходит некроз (отмирание) костной ткани. В полости под зубом формируется гной, зубные связки ослабевают, причинный зуб и расположенные рядом зубы приобретают патологическую подвижность, начинают шататься. Из-за нарушения питания кости она становится более хрупкой, теряет свою первоначальную прочность. Особенно выражено это при тотальном остеомиелите, то есть в тех случаях, когда патологический инфекционно-воспалительный процесс охватывает всю нижнюю челюсть. Одонтогенный остеомиелит является одной из наиболее частых причин патологических переломов нижней челюсти. Данный недуг сопровождается сильной болью в пораженной области, усиливающейся при жевании, гнилостным запахом изо рта, кровоточивостью из ротовой полости, покраснением и отеком кожи над очагом.

Симптомы

Симптоматика перелома челюсти довольно разнообразна. В большинстве случаев данная патология сочетается с рядом внешних проявлений, а также с рядом субъективных ощущений. Однако, так как довольно часто перелом челюсти сочетается с черепно-мозговыми травмами, при которых пострадавший может находиться в бессознательном состоянии, наибольшее значение имеют именно те клинические проявления, которые врач может увидеть при осмотре. Перелом нижней челюсти сопровождается следующими симптомами:

  • Боль. Боль при переломе челюсти выраженная и особенно сильная в месте перелома или месте воздействия травматического фактора. Болевое ощущение значительно усиливается при движении челюсти, а также при жевании или во время разговора. Связано появление боли с повреждением надкостницы (тонкая оболочка кости, содержащая большое количество нервных окончаний), а также с развитием воспалительной реакцией в месте перелома. Повреждение нервов, которое может возникнуть в некоторых редких и тяжелых случаях также сопровождается выраженными болевыми ощущениями.
  • Кровотечение.Так как более чем в восьми случаях из десяти перелом челюсти является открытым, у больных возникает кровотечение. Обычно кровь изливается в ротовую полость, однако сосуд может кровоточить и через кожу, в зависимости от места повреждения и воздействия травматизма. Возникает кровотечение как результат повреждения кровеносных сосудов, расположенных в надкостнице, кости и мягких тканях. При закрытых переломах кровотечение также существует, но из-за невозможности выхода во внешнюю среду кровь скапливается в месте повреждения и образует сгустки. Следует отметить, что большие объемы кровопотерь указывают на повреждение крупного сосуда и нуждаются в экстренной медицинской помощи.
  • Отек лица.Отечность возникает не только в зоне воздействия травматического фактора, но также и в других местах возникновения переломов. Отек проявляется значительным увеличением объема мягких тканей в области перелома, пастозностью, потеплением и покраснением кожи. Возникает отек по причине воздействия провоспалительных веществ на кровеносные сосуды, которые расширяются и становятся более проницаемыми для жидкого компонента крови. Следует отметить, что увеличение половины или всего лица при переломе челюсти может возникать также и из-за кровотечения в мягких тканях или под кожей.
  • Повреждение кожных покровов.Так как перелом нижней челюсти в большинстве случаев развивается после воздействия какого-либо сильного травматического фактора, он обычно сопровождается различными повреждениями лица и головы. В большинстве случаев отмечается наличие ссадин и ран. Иногда выявляется перелом других костей лица (верхняя челюсть, кости черепа, носовые кости), а также повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
  • Изменение рельефа кости нижней челюсти.Смещение костных отломков, которое возникает при переломе, в той или иной степени изменяет рельеф кожи, покрывающей соответствующую область. Это может быть заметно как при визуальном осмотре (при значительном смещении), так и только при внимательном ощупывании челюсти. Ощупывать челюсть следует осторожно, начиная с противоположной перелому части (или наиболее удаленной), следуя кончиками пальцев по нижнему краю.
  • Отраженная боль.При давлении на подбородок возникает выраженное болевое ощущение в области перелома. Связано это с некоторым перемещением костных отломков и раздражением нервных окончаний.

Среди прочих симптомов перелома челюсти особого внимания заслуживает кровотечение из носа или ушей, так как вместе с кровью может вытекать спинномозговая жидкость через поврежденное основание черепа. Различить такое кровотечение можно путем подкладывания чистой салфетки. При обычном кровотечении на салфетке остается одно красноватое пятно, в то время как при кровотечении, совмещенном с потерей спинномозговой жидкости, на салфетке появляется желтоватое, расходящееся к периферии пятно.

Перелом зуба

Перелом зуба — травматическое повреждение зуба, сопровождающееся нарушением целостности его корня или коронки. Встречаются различные виды перелома зуба: перелом эмали, дентина и корня зуба. Проявляются резкой подвижностью и смещением травмированного зуба, интенсивной болью. При переломах коронки зуб удается сохранить с последующим косметическим восстановлением, при переломе корня – требуется его удаление. При травме корня высок риск развития периостита, остеомиелита и др. осложнений.

Перелом зуба

Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Клинические проявления перелома зуба

При переломе зуба возникает сильная нестерпимая боль, пострадавший испытывает затруднения при открытии рта и при смыкании зубов. Кроме того, перелому зуба предшествует какая-либо травма, отмечается кровоточивость десен и патологическое расшатывание зуба. Болезненные ощущения при механическом и термическом раздражении зависят от типа и локализации перелома, а так же от подвижности зуба. Во время осмотра обнаруживается отек мягких тканей приротовой полости и точечные кровоизлияния в кожу и слизистую. Перелом коронки зуба клинически проявляется в виде ее дефекта, часто такой перелом сопровождается вскрытием пульповой камеры. При переломе корня зуба, зуб становится подвижным, его перкуссия резко болезненна, а коронка иногда приобретает розовый оттенок. Перелом зуба может быть незначительным в виде откола эмали зуба, либо значительными когда отмечается перелом дентина с обнажением или без обнажения пульпы и перелом корня зуба. Полными называются переломы со вскрытием пульпы, неполными – без вскрытия пульпы.

Диагностика

Перелом челюсти можно заподозрить на основании опроса больного, данных осмотра и клинического обследования. Однако в большинстве случаев для окончательной постановки диагноза требуются дополнительные инструментальные исследования, позволяющие диагностировать как непосредственно перелом, так и ряд существующих и потенциальных осложнений данного явления. Следует отметить, что при патологических переломах диагностический процесс не ограничивается только лишь выявлением места и типа перелома, но и предполагает ряд дополнительных радиографических и лабораторных исследований, нацеленных на выявление первоначальной костной патологии. Тем не менее, так как абсолютное большинство людей, поступающих в травматологические отделения больниц с переломом челюсти, пострадали в ходе различных травматических обстоятельств, их обследование считается рутинным и включает осмотр и ряд дополнительных процедур. Перелом челюсти выявляют с помощью следующих методов:

  • простая рентгенография;
  • ортопантомография;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография.
  • Диагноз ставится стоматологом на основании наличия травмы в анамнезе болезни, характерных клинических проявлений и жалоб пациента. Перед выбором методики лечения проводят одонтометрическое и рентгенологическое исследование. Тактика лечения и прогноз зависят от степени повреждения тканей зубной эмали. Так, если при отломе фрагмента коронки вскрытия полости зуба не произошло, то проводится реставрация зуба: коронка подлежит восстановлению при помощи композитных пломбировочных материалов.
  • Продольный, оскольчатый и косой переломы корня зуба требуют удаления зуба, так как корень в этом случае невозможно использовать в качестве опоры для штифта. После экстракции зуба необходимо решение вопроса о протезировании. Современная стоматология предлагает альтернативный способ замещения образовавшегося в результате перелома зуба дефекта зубного ряда — проведение имплантации зубов.
  • Поперечный перелом корня зуба позволяет восстановить зуб с помощью искусственной металлокерамической коронки.
  • Так же тактика лечения зависит от уровня перелома зуба, если перелом произошел в верхней части, то канал пломбируется, а верхушечная часть зуба остается без вмешательств. При переломе в срединной части показана трепанация зуба с удалением пульпы, далее канал пломбируют, а обломки зуба соединяют с помощью штифтов.
  • При переломе зуба, который сопровождается вскрытием его полости и повреждением пульпы, поврежденная пульпа должна быть удалена, а корневой канал запломбирован. Если есть необходимость, то используют внутриканальные штифты и пломбировку коронковой части зуба.
  • Переломы любой сложности с сохранением корня зуба позволяют установить внутриканальный штифт после вычищения и пломбировки канала, что позволяет, не прибегая к зубопротезированию, восстановить целостность и функциональность зубного ряда.
  • Пломбировка корневых каналов является лишь частью лечения, после которого нужно полностью восстановить анатомическое положение зубов. Это позволяет избежать формирования неправильного прикуса и исключить травмы во время смыкания зубов.
  • Лечение переломов зубов необходимо проводить в максимально короткие сроки, так как при отсутствии контакта с зубом антагонистом возникает наклон и смещение соседних зубов. Это может потребовать дополнительного ортодонтического лечения перед протезированием.
  • Клиническое обследование

Во время клинического обследования врач выявляет основные объективные (видимые или ощущаемые сторонним наблюдателем) и субъективные (воспринимаемые исключительно пациентом) симптомы, а также выясняет обстоятельства происшествия. К объективным симптомам перелома челюсти относятся:

  • одностороннее смещение челюсти из-за укорочения тела с одной из сторон;
  • патологическая подвижность челюсти;
  • визуализация костных отломков в глубине раны;
  • нарушение рельефа кости;
  • асимметрия при открытии рта;
  • спазм жевательных мышц;
  • крепитация (хруст) костных отломков при движении.

Субъективные признаки перелома челюсти обычно включают боль в области перелома и первичного травматизма, а также изменение чувствительности на фрагменте, расположенном за линией перелома. Связанно это с тем, что при переломе возникает структурное или функциональное (за счет отека и воспаления) повреждение нерва, что снижает чувствительность соответствующей зоны или вызывает в ней специфические ощущения онемения. Так как данный недуг зачастую сочетается с черепно-мозговыми травмами, он может сопровождаться тошнотой, рвотой, головными болями, заторможенностью, потерей ориентации. О подобных ощущениях необходимо сообщать врачу, так как они могут указывать на довольно тяжелые осложнения, которые необходимо принимать во внимание при планировании лечения. Помимо выявления признаков перелома, врач, особенно на этапе оказания первичной помощи, проверяет проходимость дыхательных путей пострадавшего, выявляет наличие дыхательных движений и сердечных сокращений (пульс). При наличии каких-либо отклонений врач оказывает необходимую медицинскую помощь путем восстановления проходимости дыхательных путей и осуществления сердечно-легочной реанимации. Простая рентгенография Простая рентгенография является быстрым, эффективным и неинвазивным методом, который позволяет точно определять как наличие перелома челюсти, так и его локализацию. Данное исследование показано во всех случаях при подозрении на перелом челюсти, а также в большинстве случаев при черепно-мозговых травмах. В основе метода лежит способность рентгеновских лучей проходить через ткани организма и формировать негативное изображение на специальной пленке. По своей сути данный метод схож с фотографией, с той разницей, что для формирования изображения используется не видимый спектр света, а рентгеновское излучение. Так как твердые образования, такие как кости, способны поглощать и задерживать лучи, на подложенной под ткани пленке образуется теневое изображение, которое и будет соответствовать костному образованию. Степень поглощения рентгеновских лучей костной тканью очень велика, благодаря чему можно получить достаточно четкое изображение челюсти и соседних костных образований. При подозрении на перелом нижней челюсти выполняется рентгенография как верхней, так и нижней челюсти в прямой и боковой проекции, которая также охватывает область лицевого скелета, свод и основание черепа, несколько шейных позвонков. В результате диагностика не ограничивается только лишь одной костью, а охватывает целое анатомическое образование. При переломе нижней челюсти рентгенография позволяет определить локализацию щели перелома, количество переломов, наличие либо отсутствие осколков, степень их смещения. При переломе верхней челюсти по рентгенограмме оценивается вовлеченность соседних костных структур, а также отмечаться затемнение верхнечелюстных пазух (в результате кровоизлияния в них). Следует отметить, что, несмотря на свои преимущества, рентгенография обладает рядом существенных недостатков, среди которых наиболее существенным является необходимость облучения пациента. С точки зрения гигиены окружающей среды, одной из задач которой является оценка радиологического фона и его воздействия на организм, проведение нескольких рентгенографических процедур увеличивает дозу облучения человека, но общее воздействие на здоровье при этом относительно небольшое. Однако, так как эффекты от ионизирующей радиации могут «накапливаться», крайне не рекомендуется подвергаться воздействию облучения без необходимости. Ортопантомография Ортопантомографией называется рентгенологический метод исследования, который позволяет получать панорамный снимок зубочелюстной системы. Выполняется с помощью специального аппарата – ортопантомографа, в котором изображение получается путем вращения источника рентгеновских лучей и пленки вокруг зафиксированной головы обследуемого пациента. В результате этого на пленке получается панорамное изображение зубных рядов, а также верхней и нижней челюсти и близлежащих костных образований. Данный метод исследования позволяет определить наличие и количество переломов костей челюсти, повреждения височно-челюстного сустава и зубов. Вся процедура занимает не более пяти минут и является относительно безвредной. Компьютерная томография (КТ) Сегодня метод компьютерной томографии является предпочтительным для диагностики переломов челюсти, так как дает более точную и детальную информацию. В основе метода также лежит рентгеновское излучение — пациент помещается в специальный компьютерный томограф, а вращающийся вокруг него рентгеновский аппарат делает множество снимков. После компьютерной обработки получается четкое послойное изображение исследуемой области, а при необходимости можно даже создать трехмерное изображение лицевого скелета. КТ дает четкую информацию о наличии и количестве переломов, локализации щели перелома, позволяет выявить небольшие переломы верхней и нижней челюсти, переломы и трещины близлежащих костных структур, визуализировать мелкие осколки, которые могут быть не видны на простой рентгенограмме. Компьютерная томография показана в следующих ситуациях:

  • при наличии двух и более переломов, определенных рентгенологически;
  • переломы челюсти с вовлечением зубных рядов;
  • подозрение на переломы соседних костных образований;
  • перед оперативным лечением переломов челюсти.

Следует отметить, что преимуществом компьютерной томографии является четкость получаемого изображения и детализация снимка. Кроме того, данный метод является крайне информативным при черепно-мозговых травмах, а за счет быстроты выполнения – он позволяет выполнять быструю диагностику мозговых кровоизлияний. Существенным недостатком компьютерной томографии является несколько большая доза облучения, которой подвергается пациент во время процедуры. Связано это с тем, что аппарат производит множество последовательных снимков, при каждом из которых осуществляется облучение пациента. Тем не менее, с учетом высокой степени детализации изображения и из-за отсутствия необходимости в выполнении снимков в дополнительных проекциях данный метод сопоставим по степени безопасности с другими радиологическими процедурами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Магнитно-резонансная томография – это современный и высокоинформативный метод, использующийся в диагностике переломов челюсти. Основывается на получении изображения мягких тканей путем фиксации измененных в магнитном поле свойств молекул воды. Данный метод является более чувствительным при исследовании околосуставных тканей, предоставляет информацию о состоянии челюстных сосудов и нервов, позволяет оценить степень поражения мышц, связок, внутрисуставных дисков, определить кровоизлияние в полость суставной сумки и разрыв капсулы сустава. Все эти патологии могут быть выявлены только данным методом, так как другие радиологические процедуры, в основе которых лежит рентгеновское излучение, относительно плохо отображают мягкие ткани. При подозрении на повреждение сосудов нижней челюсти, лица и основания черепа может быть проведен магнитный резонанс с использованием контраста. Данный метод предполагает внутривенное введение специального вещества, которое в условиях магнитного поля буде четко визуализироваться на снимке. В результате, благодаря наличию данного вещества в сосудистом русле, может быть выявлено повреждение даже самых мелких сосудов. Большим преимуществом МРТ является абсолютная безопасность метода, что позволяет использовать его множество раз в процессе диагностики и лечения переломов челюсти. Единственным противопоказанием для проведения МРТ является наличие имплантатов или металлических элементов в теле пациента, так как они, двигаясь под воздействием магнитного поля, могут повредить ткани и органы человека во время процедуры.

Лечение

Оперативное лечение переломов челюсти

Оперативное лечение перелома челюсти, которое показано большинству пациентов, и которое в медицине называется остеосинтезом, является основным эффективным методом восстановления целостности кости. Для лечения переломов применяют следующие виды остеосинтеза:

  • Наружный остеосинтез представляет собой методику лечения переломов, при которой через костные фрагменты перпендикулярно к оси кости вводят специальные спицы, которые затем закрепляют вне кости на особом аппарате. Подобная тактика позволяет сопоставлять отломки и разгружать место перелома, тем самым частично возвращая функционал кости на время лечения.
  • Внутрикостный остеосинтезосуществляется с помощью специального проводника, который вводится в мозговой канал кости и проводится через место перелома. Обычно данный метод используют для лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей.
  • Накостный остеосинтезпредполагает накладывание металлической пластины на место перелома после восстановления анатомической позиции отломков. Для фиксации пластины используют шурупы или винты, которые ввинчивают в кость. Такой способ позволяет быстро вернуть функцию кости и не требует наложения гипса.
  • Чрескостный остеосинтез.При чрескостном остеосинтезе спицы, проволоку или гвозди, фиксирующие перелом, проводят под углом через место перелома таким образом, чтобы были зафиксированы обе части кости до линии излома.

Помимо перечисленных методов, используемых для фиксации отломков перелома, в травматологической практике применяются и другие способы, выбор которых зависит от тяжести состояния пациента, типа и сложности перелома, а также от навыков хирурга. Показаниями к остеосинтезу являются:

  • наличие крупных и мелких костных осколков;
  • сильное смещение отломков и, как следствие, невозможность их сопоставления без оперативного вмешательства;
  • переломы за зубным рядом;
  • патологический воспалительный или неопластический процесс в области перелома;
  • реконструктивные операции;
  • малое число здоровых устойчивых зубов на костных отломках.

Костный шов

Для наложения костного шва область перелома обнажают от мягких тканей с боковой и внутренней стороны. В отломках производят отверстия, через которые после сопоставления проводят проволоку, которой и фиксируют фрагменты. Проволока может быть изготовлена из нержавеющей стали или титана. В некоторых случаях вместо проволоки используют синтетические нити, однако из-за их меньшей прочности данный способ имеет ограниченное применение. Данный метод остеосинтеза показан во всех случаях свежих переломов нижней и верхней челюсти, при которых нет значительного смещения костных отломков. Противопоказаниями к данному методу являются:

  • воспалительный процесс в зоне перелома;
  • наличие множества мелких костных осколков;
  • остеомиелит;
  • огнестрельные ранения в данной области;
  • наличие дефектов кости.

Преимуществом данного метода является сохранение возможности самостоятельно питаться и производить гигиену полости рта, а также исключение осложнений в области височно-нижнечелюстного сустава.

Накостные металлические пластины

Накостные металлические пластины широко используются в челюстно-лицевой хирургии, так как, во-первых, позволяют уменьшить травматизм мягких тканей во время операции (необходимо рассечение кожи и мышц только с одной, боковой стороны), что положительно сказывается на периоде восстановления и на времени сращения кости, а во-вторых, позволяют лучше фиксировать отломки в зонах, подверженных сильным динамическим нагрузкам. Для фиксации костных отломков используют небольшие узкие пластины из титана или нержавеющей стали, которые прикручивают шурупами в области перелома таким образом, чтобы линия излома была жестко зафиксирована. Также в качестве скрепляющих материалов могут быть использованы быстротвердеющие пластмассы, специальный клей (резорциновые эпоксидные смолы), скобы из металла с памятью, спицы Киршнера. Для закрытого остеосинтеза могут быть использованы различные внеротовые спицы и скобы. К ним относятся S-образные и унифицированные крючки, спицы Киршнера, статические и динамические внеротовые аппараты для иммобилизации и др. Выбор метода фиксации индивидуален и во многом определяется особенностями перелома.

Закрытое сопоставление отломков

Помимо перечисленных выше методов хирургического лечения в некоторых случаях можно добиться сопоставления костных отломков и безоперационным путем. Подобный подход обладает рядом преимуществ, так как, во-первых, не требует операции, а поэтому лишен ряда рисков, а во-вторых, не связан с травматизмом мягких тканей в области перелома, который нарушает микроциркуляцию крови и немного увеличивает время срастания кости. Тем не менее, необходимость во внешней фиксации кости и ограниченная функция челюсти являются недостатками данного метода. Закрытое сопоставление отломков нижней челюсти предполагает наложение специальной фиксирующей шины, которая крепиться за зубы и стабилизирует костные фрагменты. На сегодняшний день закрытое сопоставление костных отломков используется в тех случаях, когда линия излома кости это позволяет, когда хирургическое вмешательство связано с высокими рисками, а также при переломах с большим количеством небольших костных фрагментов, хирургическое сопоставление которых невозможно.

Период реабилитации

Эффективность и время восстановления в послеоперационном периоде зависит, в первую очередь, от времени проведения операции относительно момента травматизма и от выбранного типа остеосинтеза. Также немаловажным является общее состояние больного и степень компенсации его хронических и острых заболеваний. Своевременное назначение антибиотиков и общеукрепляющих средств снижает риск развития осложнений, тем самым, уменьшая период восстановления. Использование физиопроцедур, лечебная физкультура и регулярная гигиена полости рта согласно врачебным предписаниям лежат в основе быстрого выздоровления с полным восстановлением функции челюсти. Лечебную физкультуру можно проводить уже на 4 – 5 неделю после перелома, естественно, после снятия шин. Она направлена на восстановление жевательной и глотательной функций, а также речи и мимики. Пищевой режим должен быть щадящим в механическом и химическом плане, но при этом покрывать суточную потребность в питательных веществах. Пищу измельчают, разбавляют до жидкого состояния бульонами, подогревают до 45 – 50 градусов.

1. Патогенез регенерации костной ткани.

Воспаление в области повреждения тканей является пусковым механизмом регенерации костной ткани и направлено на борьбу с инфекцией, устранение погибших тканей. Из этих тканей выходят биологически активные вещества, под влиянием которых происходит расширение мелких сосудов, ускоряется капиллярный кровоток и повышается проницаемость капилляров. Из расширенных сосудов в окружающие ткани выходит богатый белками транссудат и начинается эмиграция лейкоцитов. Чем продолжительнее период нейтрофильной стадии воспаления, тем хуже для регенерации, так как нейтрофилы фагоцитируют только поврежденные, а не мертвые клетки. Для повреждения микробной клетки нейтрофилы выделяют в окружающую среду цитотоксины, которые способны истребить все пролиферирующие клетки, что замедляет заживление раны и приводит к образованию грубого рубца.

М.Б. Швырков и соавт. (1981,1990) на основании собственных экспериментальных исследований и литературных данных рассматривают процесс регенерации костной ткани следующим образом.

При благоприятном течении раневого процесса примерно через сутки реакция нейтрофилов уменьшается, им на смену приходят лимфоциты и макрофаги, которые образуются из моноцитов крови. Макрофаг превосходит нейтрофил по типу и количеству поглощаемого материала и переваривает как микробы, так и тканевой распад, образовавшийся на месте перелома. Преобладание макрофагальной стадии обусловливает нормотипическую регенерацию, заканчивающуюся морфогенезом, присущим для конкретной ткани.

Макрофаг образует ангиогенный фактор, стимулирующий рост сосудов, играющих роль в восстановлении микроциркуляторного русла.

В конце первой недели образуется аваскулярный участок в области перелома, окруженный сетью новообразованных сосудов, от которых тонкие капилляры направляются в щель перелома. Направление роста костных балочек в периосте и эндосте совпадает с направлением капилляров, что говорит о начале формирования интермедиарной костной мозоли. Концы отломков резорбируются остеокластами, которые, удаляя омертвевшие участки кости, готовят место для регенерации сосудов. Костные осколки окружены грануляционной тканью и подвергаются либо остеокластической резорбции, либо пазушному растворению с образованием «жидкой кости» (А.В. Русаков, 1959). В этот период костный мозг умеренно отечен и инфильтрирован.

Пусковым механизмом репаративной регенерации является резорбция концов отломков и высвобождение остеоиндукторов -морфогенетических белков кости (МБК), которые влияют на индуцибельную систему: полипотентные клетки, перициты. Эти клетки превращаются в препреостеобласты, которые в результате пролиферации создают огромное количество остеобластов, строящих кость на месте повреждения.

Полипотентные клетки могут дифференцироваться по остеогенному, хондрогенному или фиброгенному путям. Дифференцировка в остеогенные клетки прямо зависит от оксигенации тканей, то есть от степени восстановления микроциркуляторной сети в месте перелома. При быстром восстановлении микроциркуляции в зоне перелома костные

балочки энергично растут вдоль капилляров от каждого отломка навстречу друг другу и соединяют их — происходит нормальная консолидация отломков по ангиогенному типу.

Таким образом, при нормальном сращении максимум изменений в отломках происходит в первую неделю, которая и определяет исход перелома челюсти.

Построение новой кости начинается с синтеза остеобластами коллагенового матрикса. Для этого остеобластам, кроме аминокислот, требуется достаточное количество кислорода, витамина С, альфа-кетоглутаровой кислоты и двухпроцентного железа. Быстрое восстановление микроциркуляторной сети позволяет в ближайшее время доставить к месту перелома необходимые органические и минеральные компоненты. Кроме того, с врастанием капилляров появляются новые порции перицитов, которые после трансформации, пополняют пул остеобластов. В течение первых двух недель после перелома происходит восстановление непрерывности сосудистой сети и костной структуры челюсти. Резорбтивная активность остеокластов значительно снижена, а образование костной мозоли происходит столь энергично, что в нее замуровываются костные осколки с погибшими остеоцитами.

Создавая внеклеточный костный матрикс, остеобласты синтезируют не только коллаген и гликозаминогликаны, но и неколлагеновые белки, в том числе костные факторы роста, остеонектин и остеокальцин. Образованный остеонектин запускает следующий этап остеогенеза — минерализацию органического матрикса кости. В результате этого процесса остеобласты замуровываются в кость и превращаются в остеоциты.

Синтезируемый остеобластами остеокальцин повторно стимулирует миграцию и активацию остеокластов на заключительном этапе репаративной регенерации. Остеокласты, резорбируя кость, высвобождают морфогенетический белок кости, который стимулирует остеогенез. В дальнейшем происходит спокойное и планомерное ремоделирование сосудистого и костного регенератов, созданных в экстремальных условиях, придание им органоспецифической архитектоники, свойственной только для челюсти данного субъекта. Ведущим в этом процессе является сосудистый компонент.

М.Б. Швырков и соавт. экспериментальным путем установили, что потенциальная остеоиндуктивная активность кости у разных крыс различна. У 25% животных имеется врожденная сниженная потенциальная остеоиндуктивная активность кости, что является причиной посттравматических осложнений. У 25% животных отмечается врожденная высокая потенциальная остеоиндуктивная активность кости. У этих животных репаративная регенерация проходит без осложнений. И у 50% животных регенерация костной ткани осложняется только при неблагоприятных условиях обитания. Эти экспериментальные данные совпали со статистическими данными, полученными в клинике у больных. Процент осложнений при переломах нижней челюсти колеблется от 15 до 30%.

Подтверждением генетической зависимости характера регенерации являются данные, полученные при сопоставлении психического статуса больного и исхода перелома нижней челюсти. По психическому статусу люди делятся на интравертов и экстравертов. Среди них выделяют лиц с преобладанием эмоциональной устойчивости (стабильных) или лабильных (невротиков). Достоверно установлено, что интраверты более чем в 2 раза чаще подвергаются травме с последующим переломом нижней челюсти, чем экстраверты. У интравертов так же чаще развиваются острые воспалительные процессы в мягких тканях. Травматический остеомиелит возникает у каждого третьего интраверта и только у десятого экстраверта. Среди интравертов остеомиелит в 2 раза чаще встречается у невротиков, а среди экстравертов — в 2 раза чаще у стабильных.

Тканевая регенерация предопределяется генетическим и эпигенетическим факторами. Скорость регенерации тканей генетически лимитирована в небольших пределах: так, на синтез молекулы коллагена требуется от 4 до 11 часов. Если синтез молекулы прекратится раньше, она будет неполноценной и подвергнется разрушению тканевыми протеазами внутри или вне клетки. В настоящее время невозможно выйти за пределы, разрешенные генотипом.

Эпигенетический фактор слагается из таких составляющих, как: гормональный статус, интенсивность резорбции кости, обеспеченность клеток строительным материалом, витамины, кислород, прочность иммобилизации отломков и др. Эпигенетический фактор доступен внешним воздействиям и поэтому имеются возможности создания оптимальных условий для прохождения метаболических процессов в клетке и синтеза ею необходимых веществ в оптимальные сроки, заложенные в генотипе.

Биологически активные вещества принимают участие в сложном процессе регенерации кости. К ним относятся гормоны, витамины, иммуномодуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты и др.

Такие гормоны, как паратиреоидин, кальцитрин, ретаболил, играют важную роль в заживлении костной ткани при переломе. Они увеличивают активность остеокластов, повышают концентрацию Са в сыворотке крови, стимулируют дифференцировку полибластов в фибро- и остеобласты, усиливают выработку полипептидных факторов роста.

Немаловажную роль в костной регенерации играют витамины.

Так, витамин А регулирует пролиферацию и дифференцировку клеток, увеличивает остеоиндуктивную активность костного матрикса. Витамин Д стимулирует синтез остеокальцина и морфогенетического фактора, участвует в регуляции клеточной активности кости на разных этапах жизненного цикла клеток. Витамин С увеличивает количество гормонов, обладающих противовоспалительным действием, снижает активность гиалуронидазы, тормозя распад гликозаминогликанов, нормализует проницаемость капилляров и свертываемость крови. Витамин Е из-за высокой антиоксидантной активности обладает выраженным противовоспалительным эффектом.

Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как небольшие дозы индометацина (метиндола), стимулируют остеоиндуктивную активность костного матрикса, оказывают влияние на воспалительный процесс, тормозя действие циклооксигеназы и тем самым — синтез простагландинов, уменьшают проницаемость сосудов и миграцию лейкоцитов, являются антагонистом медиаторов воспаления и ингибитором гиалуронидазы.

Иммуномодуляторы (препараты тимуса — тималин, тимарин, тимазин и др.) стимулируют реакцию клеточного иммунитета, регулируют количество Т- и В-лимфоцитов, усиливают фагоцитоз и оптимизируют репаративную регенерацию, оказывая прямое влияние на кость.

2. Оптимизация регенерации нижней челюсти при ее переломах (М.Б. Швырков, Д.Д. Сумароков).

Образование костной мозоли происходит в течение определенного периода, в котором различают несколько этапов.

В первые дни после травмы в области перелома развивается воспалительный процесс и происходит резорбция концов отломков. На этом первом этапе, учитывая патогенез травмы, следует проводить стимуляцию остеокластической резорбции и активацию иммунитета. С этой целью: назначают внутримышечные инъекции ПТГ по 1-2 мл 1-2 раза в день и тималина по 30 мг, проводят противовоспалительную терапию с использованием индометацина внутрь по 25 мг 3-4 раза в день, назначают раствор токоферола ацетата в масле (концентрация 5; 10; 30%) по 200 — 300 мг в сутки в течение первых 6-8 дней после перелома. Для дезинтоксикации и увеличения остеоиндуктивной активности матрикса используют витамин С по 1,0 -1,5 г в сутки и назначают внутрь масляный раствор витамин А по 50 000 МЕ 2 раза в день. Для восстановления полностью разрушенной в области щели перелома микроциркуляции назначают дезагреганты (трентал, аспирин по схеме), спазмолитические средства (компламин, но-шпа), антигипоксанты (натрия и лития оксибутират), антикоагулянты (гепарин).

На втором этапе (от 3 до 8 суток с момента травмы) развиваются дегенеративно-воспалительные явления в области перелома и пролиферативная фаза воспаления. В этот период продолжают прием индометацина, витаминов, назначают ежедневные внутримышечные инъекции КТ-тиреокальцитонина по 4 — 5 ЕД для стимуляции пролиферативного процесса.

На протяжении третьего этапа (9 -14-й дни после травмы) активизируется синтез органического матрикса кости. Поэтому для энергичного синтеза коллагена продолжают прием витамина С, назначают внутримышечные инъекции (или внутрь) растворов солей железа, глутаминовую кислоту (1 г 2 — 3 раза в день) или Глутамевит по 2 таблетки 2 раза в день и дважды внутримышечно вводят ретаболил (1 мл 5% масляного раствора — 50 мг, на 9-й и 14-й день с момента перелома. Для оптимизации минерализации внутрь назначают кальция пантотенат или кальция глицерофосфат.

На 4 этапе (15 — 21 сутки) происходит ремоделирование новообразованной кости, грубоволокнистая кость замещается тонковолокнистой, костная мозоль приобретает органотипическое строение. В этот период целесообразно назначать такие регуляторы ремоделирования, как КТ и кальцитриол: КТ инъецируют внутримышечно по 4-5 ЕД 3-4 раза, начиная с 15 дня после перелома, внутрь назначают масляный или спиртовой раствор витамина Д 3 (предшественника кальцитриола) по 50 000 МЕ в день.

На пятом этапе (22 — 30-е сутки с момента травмы) завершается активное ремоделирование костной мозоли (ее строение приобретает черты, близкие к нормальной кости) и построение остеонов. В этот период продолжают прием витамина Д 3, препараты кальция и глутаминовую кислоту (табл.).

7. Схема этапного лечения больных с переломами челюстей

3. Антимикробная терапия.

Применение антимикробных препаратов при переломах челюстей должно быть строго обосновано. Если у пострадавшего на 3 — 4-е сутки с момента перелома травматический отек уменьшается, инфильтрация тканей в области перелома не увеличивается, температура тела остается в пределах нормы, не отмечается усиления боли, то антимикробные препараты можно не назначать. Однако назначение антибиотикотерапии не противопоказано, если врач считает целесообразным назначить ее.

В случае развития острого инфекционного воспаления и нарастания клинической симптоматики (увеличение отека и появление инфильтрации тканей в области перелома, появление гиперемии кожи, повышение температуры тела, усиление боли в области перелома) необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия (до определения чувствительности к ним микрофлоры) в сочетании с сульфаниламидными препаратами длительного действия. Наиболее целесообразно использовать остеотропные антибиотики: тетрациклин, окситетрациклин, вибрамицин, линкомицин, фузидин натрия и др. Также следует проводить дезинтоксикационную терапию, используя внутривенное капельное введение растворов гемодеза, реополиглюкина, форсированный диарез (лазикс). Назначают обезболивающие, жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты. В области локализации инфильтрата рекомендуется проведение курса блокад с 0,5% раствором новокаина, которые вызывают длительную (до 72 часов) гипертермию тканей и оказывают положительное влияние на обменные процессы в тканях, способствуют стиханию серозного воспаления (В.В. Афанасьев, 1975).

В тяжелых случаях острого гнойного воспаления показано внутривенное введение антибиотиков и своевременное оперативное вскрытие гнойников.

4. Физические методы лечения и лечебная гимнастика.

Физические методы лечения и лечебная гимнастика играют большую роль при терапии и реабилитации больного. Их выбор зависит от сроков, прошедших после травмы.

В первые 1-2 дня после травмы для уменьшения отека и инфильтрации тканей, уменьшения боли рекомендуется сочетать гипотермию (пузырь со льдом) и диадинамотерапию на область перелома. В дальнейшем показано проведение УВЧ-терапии или воздействие на очаг инфракрасными лучами, парафиновыми аппликациями: ежедневно 5-7 процедур. УВЧ-терапия приводит к концентрации лекарственных веществ в зоне повреждения и способствует их наиболее полному воздействию. Эту терапию рекомендуется чередовать с УФ-облучением тела пациента, что способствует повышению общего и местного иммунитета, вызывает образование в организме витамина Д.

Для уменьшения боли и воздействия на травмированный нижний луночковый нерв используют импульсные токи, электрофорез анестетиков, дарсонвализацию, ультратонтерапию и др.

После стихания острых воспалительных явлений для усиления кровообращения в зоне повреждения применяют постоянный электрический ток (М.М. Соловьев и соавт.,1978) или вакуумную терапию (Н.И. Янков,1971) на область перелома, что позволяет добиться сокращения сроков нетрудоспособности пациентов.

При инфицированных открытых переломах костей лица рекомендуется использование переменного магнитного поля с частотой 50 Гц в сочетании с контрикалом, биогенными стимуляторами (ФиБС, Алоэ и др.) и антибиотиками. Под влиянием магнитного поля, обладающего противовоспалительным действием, уменьшается посттравматический отек, ускоряется созревание мозоли, восстанавливается трофика тканей в зоне повреждения, повышается бактерицидный эффект антибиотиков. Курс лечения включает 10 процедур по 20 минут каждая.

При удовлетворительном общем состоянии больного через 1-2 дня после травмы показан курс лечебной гимнастики, способствующий быстрой психической адаптации больного, улучшению дыхания и усилению обменных процессов. В первую очередь

уделяется внимание упражнениям для укрепления мышц шеи и плечевого пояса. Местная гимнастика состоит в пальцевом массаже поверхностных мышц лица, напряжении жевательной мускулатуры при неоднократном сжимании зубов, поколачивании пальцами по месту перелома.

Если для иммобилизации отломков использовался остеосинтез или гладкая шинаскоба, больному рекомендуется производить осторожное открывание рта во время приема пищи и совершать движения нижней челюстью без нагрузки на нее, что способствует оптимизации процесса консолидации отломков. При использовании лечебной иммобилизации, осуществляемой с помощью двучелюстных шин с зацепными петлями и резиновых колец, открывание рта можно производить через 3-4 недели после шинирования (время наступления консолидации отломков). В эти сроки обычно отмечается ограничение открывания рта из-за контрактуры в области височно-нижнечелюстных суставов и изменений со стороны жевательных мышц в результате длительного обездвиживания нижней челюсти. Поэтому для разработки движений в суставах, формирования и укрепления молодой костной мозоли рекомендуется проводить лечебную гимнастику, состоящую из разнообразных и повторяющихся движений нижней челюсти. С этой целью также можно использовать резиновые пробки, трубки, распорки, качающиеся ложки А.А. Лимберга, дощечки К.С. Ядровой или роторасширитель, которые вводятся в рот и используются для осуществления насильственных движений нижней челюсти, вплоть до открывания рта в полном объеме.

Некоторые авторы (В.А. Козлов и др.,1978) рекомендуют независимо от локализации перелома временно снимать резиновые кольца (при одиночных переломах на 9 — 11-е сутки, при двойных — на 14 — 16-е сутки после шинирования) на время приема пищи 3 раза в день. Эта методика ведения больных с переломами челюстей позволяет обеспечить достаточную васкуляризацию тканей в зоне перелома, нормализовать процессы минерального обмена, оптимизировать регенерацию костной ткани за счет большего усвоения солей кальция и фосфора в результате раннего функционирования органа.

5. Уход за полостью рта.

Уход за полостью рта, соблюдение основных стоматологических гигиенических мероприятий имеет большое значение при лечении больных с переломами челюстей. В этот период в полости рта из-за наличия различных элементов проволочных шин появляется много дополнительных ретенционных пунктов, где задерживаются остатки пищи, являющейся средой для развития болезнетворных микроорганизмов.

Назубные шины, проволочные или капроновые лигатуры, отсутствие движений нижней челюсти, снижение саливации являются причиной ухудшения самоочищения полости рта и зубов с помощью слюны и твердой пищи, а также местом задержки остатков пищи. Было установлено, что средний показатель индекса гигиены как в период ношения назубных шин, так и спустя 2-3 месяца после их снятия был выше по сравнению со здоровыми пациентами приблизительно в 2 раза. Кроме того, обнаружены значительные изменения со стороны пародонта опорных зубов, использованных для шинирования. В этих условиях дополнительные мероприятия по поддержанию нормальной гигиены полости рта являются обязательными для предотвращения развития пародонтита, стоматита или гингивита.

Гигиенические мероприятия включают специальную обработку полости рта больного врачом или медсестрой во время перевязок и самостоятельное очищение полости рта пациентом.

Врачебная обработка полости рта состоит в тщательной очистке шин и зубов от остатков пищи с помощью орошения и промывания преддверия рта антисептическими растворами (3% раствор перекиси водорода, розовый раствор марганцевокислого калия, растворы хлоргексидина, фурацилина и др.). К этим растворам рекомендуется добавлять питьевую соду (1 столовая ложка на 1 л жидкости) для облегчения смывания жирных ча-

стиц пищи. При использовании марлевых шариков для обработки преддверия рта они цепляются за проволочные лигатуры, поэтому выгоднее проводить манипуляцию с помощью струи антисептика из шприца. После промывания преддверия рта производят очистку шин от остатков пищи, застрявшей между шиной, зубами, десной, проволочными лигатурами и резиновыми кольцами. Делают это с помощью пинцетов или зубочистки. После очистки повторно производится орошение и промывание преддверия рта антисептиками. Съемные шины (ортопедические конструкции) промывают щеткой с мылом после каждого приема пищи и перед сном.

Во время перевязок необходимо контролировать положение шины, ее зацепных петель (крючков) и состояние проволочных лигатур. Если имеются пролежни от крючков в области слизистой оболочки десен, губ или щек, их необходимо отогнуть в соответствующее положение. Ослабленные лигатуры подкручивают и аккуратно подгибают к зубам.

Больного надо обучить уходу за полостью рта.

Во-первых, он должен полоскать рот антисептиками не только после каждого приема пищи, но и в промежутках между едой и перед сном. При нахождении в стационаре больной может самостоятельно несколько раз в сутки производить промывание и орошение полости рта антисептиками с помощью резиновой трубки и кружки Эсмарха (или другого сосуда). Для этого на возвышении устанавливают сосуд с отходящей от него резиновой трубкой и с большим количеством какого-нибудь антисептического раствора. Каждый больной имеет индивидуальный стеклянный наконечник, который, присоединяя к резиновой трубке, может использовать для промывания рта.

Во-вторых, больной должен чистить зубы пастой и зубной щеткой, с помощью зубочистки извлекать оставшиеся после чистки остатки пищи. Кроме того, указательным пальцем пациент должен несколько раз в сутки массировать десны. Отсутствие неприятного запаха изо рта является признаком правильного гигиенического ухода. Надо убедить больного, что его выздоровление зависит от своевременного и правильного проведения гигиенических мероприятий.

6. Организация полноценного питания.

Больной с переломом челюсти не может принимать обычную по консистенции пищу и пережевывать ее. Это затрудняет нормальное протекание репаративных процессов костной ткани в связи с недостаточностью поступления в организм белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов, а также нарушает деятельность желудочно-кишечного тракта. Таким образом, организация полноценного питания больных с переломами челюстей является одной из главных задач, от правильного решения которой зависит исход лечения.

Различают несколько способов кормления.

Физиологическое пероральное питание является наилучшим. Если больной может открывать рот, то прием пищи осуществляется обычным способом с использованием столовых приборов. При бимаксиллярном скреплении отломков, а также при повреждениях с органными дефектами (губы, язык и др.) кормление производят с помощью поильника с резиновой трубкой, длинной узкой ложечки или же зонда, введенного обычно через нижний носовой ход в желудок. Резиновая трубка поильника может быть введена через дефект зубной дуги на месте отсутствующего зуба. При наличии всех зубов трубку вводят в ретромолярную щель за зубом мудрости. Пищу из поильника, подогретую до температуры 45 — 50°С, вводят многократно мелкими порциями до чувства насыщения больного. Если при этом не расходуется весь объем пищи, то ее надо скормить больному после небольшого перерыва. Врачу необходимо обучить пациента самостоятельно принимать пищу с помощью поильника или ложечки, так как в дальнейшем после выписки из стационара он будет сам осуществлять трубочное питание. Прием пищи не должен вызывать у больного отвращения или неприязни из-за различных технических сложностей, только в этом случае процесс питания будет эмоционально приятен.

Питание через желудочный зонд осуществляют врачи или средний медперсонал. Как правило, зонд вводят в желудок через нижний носовой ход. Оставшаяся его наружная часть должна быть достаточной длины для фиксации к голове пациента. Пищу небольшими порциями вводят через зонд с помощью шприца или воронки не реже 4 раз в сутки: в 9-13-14-18 часов и за 1 час до сна. При этом ее количество распределяется таким образом: на завтрак рекомендуется прием 30% суточного объема пищи, на обед — 40%, на ужин — 20 — 25% и на второй ужин — 5 — 8% объема (А.Т. Руденко, 1986). Кормление с помощью желудочного зонда производят обычно в течение 10-14 суток, редко — 3-4 недель. Это зависит от состояния больного и тяжести повреждений. После извлечения зонда переходят на кормление больного из поильника. Сначала это делает медицинский персонал, затем — самостоятельно пациент.

Бессознательное состояние больного и затруднение глотания являются показанием для проведения парентерального питания. Для этого используют специальные питательные составы, которые вводят внутривенно капельно.

При невозможности энтерального приема пищи она может вводиться ректально в виде питательных клизм. Однако состав компонентов при этом способе введения резко ограничен из-за отсутствия в толстом кишечнике пищеварительных ферментов. Используют 0,85% раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы, аминопептид, 4-5% раствор очищенного алкоголя (Б.Д. Кабаков, А.Т. Руденко,1977).

Два момента необходимо учитывать при составлении пищевого рациона для пострадавшего: пища должна быть жидкой или кашицеобразной консистенции. Кроме того, она должна содержать полный набор необходимого суточного объема белков, жиров, углеводов и витаминов, богата клетчаткой.

Имеются работы, в которых авторы установили, что длительная иммобилизация нижней челюсти при ее переломе угнетает сократительную функцию желчного пузыря (Н.М. Маслина и др.,1990). Поэтому для стимуляции его моторной функции в пищевой рацион необходимо включать желчегонные продукты: жиры, яйца, желчегонные препараты.

Средняя суточная потребность человека в белках составляет 1,5 г на 1 кг массы тела, суточная потребность в углеводах равняется 300 — 600 г и в жирах- соответственно 0,7 г на 1 кг массы тела.

В настоящее время пищевой рацион больных с челюстно-лицевой травмой в стационарных условиях включает первую и вторую челюстную диеты (стол), отличающиеся по консистенции входящих в нее пищевых компонентов. Первый челюстной стол имеет консистенцию сливок. Его назначают больным с нарушением функции жевания и глотания (двучелюстное шинирование, зондовое питание) на весь срок иммобилизации. Суточная энергетическая ценность первого челюстного стола составляет 3000-4000 калорий. Второй челюстной стол (консистенция густой сметаны) назначают пациентам, у которых используются методы иммобилизации, позволяющие открывать рот во время приема пищи, а также после снятия резиновой тяги и в первые двое суток после снятия шин. Эта диета является как бы переходной к общему столу. В специализированных клиниках имеется специальное меню и суточные раскладки челюстных столов.

В случае необходимости парентерального питания пострадавшего для внутривенного введения используют смеси простейших полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизин Л-103, гидролизат казеина ЦОЛИПК, Унепит и др.). Дополнительно вводят растворы глюкозы, поваренной соли и витаминные препараты. Суточный объем питательных смесей составляет в среднем 1,0 — 1,5 литра. Их вводят 2 — 3 раза в сутки капельно, очень медленно (20-25 капель в минуту, лучше одновременно с 5% раствором глюкозы). Быстрое введение этих смесей (30 — 50 капель/минуту) очень часто приводит к сильному ознобу, тошноте и рвоте.

Особенно важно обсудить с больным варианты приготовления домашней пищи при выписке пациента из стационара. Пища должна быть жидкой и высококалорийной,

включать белки, жиры, углеводы и витамины. Можно предложить три жидкости, которыми разбавляют (разводят) любую пищу: это (1) молоко, (2) овощной или (3) мясной бульоны. Ими разводят вареные протертые овощи (картофель, морковь, обязательно свеклу, зелень, помидоры, капусту, сладкий перец и др.), протертые макаронные изделия и хорошо разваренные крупы (особенно полезны гречка и овсяные хлопья), творог и другие продукты. Для получения достаточного количества белков в мясном бульоне разводят дважды пропущенное через мясорубку, а иногда (при плотном контакте зубных рядов) еще и протертое через сито вареное мясо.

Кроме этого можно использовать уже готовые к употреблению продукты: сырые яйца, сметану, сливки, молоко, кефир, соки или фруктовое пюре, лучше из свежих фруктов. Некоторые авторы не рекомендуют больным принимать цельное молоко, так как оно вязкое, легко свертывается и делает слюну тягучей. Лучше принимать молоко в смеси с чаем или кофе.

Обязательно употребление растительного масла во всех блюдах, так как оно содержит много ненасыщенных жирных кислот, которые оказывают благотворное влияние на регенерацию костной ткани. При запорах, которые часто случаются у людей физического труда вследствие резкого снижения трудовой активности и отсутствия грубой пищи, можно рекомендовать прием одной столовой ложки растительного масла натощак, свекольный сок и др.

Пищу принимают теплой 5-6 раз в сутки. При плотном контакте зубных рядов пищу вводят поильником с резиновой трубкой в щель за последним зубом. При наличии дефекта зубного ряда его используют для введения пищи через трубку поильника или с помощью ложки. Медикаменты в виде таблеток или драже растирают до порошкообразного состояния и растворяют в столовой ложке теплой воды, вводят через поильник.

Врач должен объяснить и категорически запретить больному прием алкоголя, который при таком скудном питании быстро всасывается, вызывает сильное опьянение и может спровоцировать рвоту. При двучелюстном шинировании больной не в состоянии самостоятельно открыть рот и может захлебнуться своими рвотными массами.

Вывихи и переломы зубов

Вывихи зуба

Вывих зуба — это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортивная, производственная травма, стоматологические вмешательства.

Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотношений.

Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования.

Лечение полного вывиха комбинированное (реплантация зуба с последующей фиксацией), а неполного вывиха консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при помощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство. Переломы зубов. Указанные ранее факторы могут быть причиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов. Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки цемента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волокнами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречаются переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или косая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхности, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, искусственными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероприятия проводят после соответствующей терапевтической подготовки зуба.

При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результате пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охватывающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить линию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгеновские снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения переломов корня является укрепление зуба при помощи назубной шины. Заживление переломов зубов происходит через 1 1/2—2 мес. Выделяют 4 типа заживления переломов (рис. 250).

Рис. 250. Типы заживления перелома корня зуба (по Pindborg). Объяснение в тексте.

Тип А: фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, заживление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоартроза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тканью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.

Тип С: между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагментами.

Тип D: промежуток между фрагментами заполняется грануляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, иммобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

Переломы альвеолярного отростка

Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти с преимущественной локализацией в области передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспортные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зубоальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреждением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его положения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов применяется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологических данных. Важно установить направление смещения отломка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном консервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуществлена ручным способом, при застарелых переломах — методом кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом (рис. 251). Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении фрагмента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмента к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести репозицию вертикально смещенного фрагмента.

Рис. 251. Смещение фрагмента альвеолярного отростка в небную сторону (а) и небная пластинка с винтом и проволочной дугой (б) для репозиции и фиксации отломка.

При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в частности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на коренных зубах (рис. 252).

Рис. 252. Смещение отломка в вестибулярную сторону и репозиция его при помощи ортодонтического аппарата (схема).

а — перелом и смещение альвеолярного отростка; б — сагиттальная щель между резцами в результате смещения отломка; в — общий вид аппарата, укрепленного на зубах; г — конструкция аппарата (кольца, дуга, резиновые кольца); д — отломок установлен в правильное положение.

Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назубной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на коронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

Переломы тела верхней челюсти

Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особенности и принципы лечения даны в соответствии с классификацией Ле Фора, основанной на локализации переломов по линиям, соответствующим слабым местам. Основные клинические симптомы переломов показаны на рис. 253.

Рис. 253. Виды переломов верхней челюсти и их клинические симптомы.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заключается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внутри-внеротовыми аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов — в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зубонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов (рис. 254). При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

Рис. 254. Лечение перелома Ле Фор I.

а — схема перелома; б — зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами; в — шина, фиксированная на черепе.

Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения.

При лечении переломов верхней челюсти со смещением кзади возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких случаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, головной гипсовой повязки с металлическим стержнем, располагающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изогнут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) проволочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но независимо от конструкции в переднем участке шины, в области резцов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки.

Экстраоральная опорная часть аппарата может быть расположена не только на голове, но и на туловище (рис. 255).

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторожно, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизненым показаниям.

Рис. 255. Экстраоральный аппарат для вытяжения верхней челюсти.

Переломы нижней челюсти

Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75—78 %) . Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производственная и спортивная травма.

Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагностике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, указывающие на возможность выбора того или иного способа иммобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного.

Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначительное смещение их; локализация перелома в области угла, ветви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельствуют о возможности применения консервативного способа иммобилизации. В остальных случаях имеются показания к использованию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков.

Основной задачей лечения переломов нижней челюсти является восстановление ее анатомической целости и функции. Известно, что наилучший терапевтический эффект наблюдается при раннем подключении к функции поврежденного органа. Этот подход предусматривает проведение лечения переломов в условиях функции нижней челюсти, что достигается путем надежной (жесткой) фиксации отломков одночелюстной шиной, своевременным переходом от межчелюстной фиксации к одночелюстной и ранним проведением лечебной гимнастики.

При межчелюстной фиксации вследствие длительной неподвижности нижней челюсти возникают функциональные расстройства в височно-нижнечелюстном суставе. В зависимости от сроков межчелюстной фиксации после снятия шин наблюдается частичное или полное ограничение движений нижней челюсти (контрактура). Одночелюстная фиксация отломков лишена этих недостатков. Более того, функция нижней челюсти оказывает благоприятное действие на заживление переломов, сокращая тем самым сроки лечения больных.

Описание преимущества одночелюстной фиксации не делают их единственным способом фиксации отломков нижней челюсти. Существуют определенные противопоказания к ним: например, при переломах нижней челюсти в области угла, когда линия перелома проходит в местах прикрепления жевательных мышц. В таких случаях показана межчелюстная фиксация, а иначе может возникнуть контрактура на почве рефлекторно-болевого сокращения жевательной мускулатуры.

Вместе с тем при использовании межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти важен своевременный переход на одночелюстную шину. Сроки перехода зависят от вида перелома, характера смещения отломков и интенсивности репаративных процессов и колеблется в пределах от 10—12 до 20—30 дней.

Выбор конструкции ортопедического аппарата в каждом конкретном случае зависит от вида перелома, его клинических особенностей или же определяется последовательностью лечебных вмешательств. Например, при срединном переломе тела нижней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках проводят ручную репозицию и фиксируют фрагменты при помощи одночелюстной назубной шины. Наиболее простой конструкцией является гнутая проволочная шина в виде гладкой скобы, укрепленной на зубах лигатурной проволокой (рис. 256).

Рис. 256. Срединный перелом нижней челюсти (а) и фиксация отломков при помощи одночелюстной проволочной назубной шины (б).

При одностороннем боковом переломе тела нижней челюсти, когда происходит типичное смещение фрагментов: вверх малого под влиянием жевательной, медиальной крыловидной, височной мышц и вниз большого в результате тяги двубрюшных, подбородочно-подъязычных мышц, конструкция фиксирующего аппарата должна быть прочной. Она должна противостоять тяге указанных мышц, обеспечивая при функции нижней челюсти неподвижность отломков.

Эту задачу вполне удовлетворительно решает применение одночелюстной назубной проволочной паяной шины на коронках или кольцах (рис. 257).

При двустороннем боковом переломе, когда образуется три фрагмента, возникает опасность асфиксии вследствие западения языка, который смещается назад, вниз вместе со средним фрагментом, требуется срочная репозиция и фиксация отломков.

Во время оказания первой помощи следует помнить о необходимости вытяжения языка и фиксации его в переднем положении обыкновенной булавкой (рис. 258).

Рис. 258. Двойной перелом нижней челюсти.

а — смещение кзади среднего фрагмента; б — западение языка; в — вытяжение языка и его фиксация в переднем положении с помощью булавки.

Из возможных вариантов иммобилизации отломков при этом виде переломов нижней челюсти оптимальной является межчелюстная фиксация при помощи назубных шин: проволочные паяные шины с зацепными петлями, гнутые алюминиевые шины с зацепными петлями, ленточные стандартные шины Васильева, шины с зацепными выступами из быстротвердеющей пластмассы. Выбор их зависит от конкретных условий, наличия материала, технологических возможностей и других факторов.

Переломы в области угла, ветвей челюсти и мыщелкового отростка с незначительным смещением отломков также могут быть вылечены перечисленными аппаратами, обеспечивающими межчелюстную фиксацию. Кроме них, для лечения переломов указанной локализации применяют другие аппараты — с шарнирным межчелюстным соединением (рис. 259). Такая конструкция устраняет горизонтальное смещение большого фрагмента при вертикальных движениях нижней челюсти.

Рис. 259. Аппарат с шарнирным межчелюстным соединением для лечения переломов в области угла нижней челюсти. Объяснение в тексте.

Лечение множественных переломов нижней челюсти осуществляется комбинированным методом (оперативным и консервативным). Сущность ортопедических мероприятий заключается в репозиции фрагментов, удержании отдельных фрагментов в соответствии с окклюзионными соотношениями зубных рядов. Репозиция каждого фрагмента проводится по отдельности и лишь после этого осуществляется фиксация фрагментов единой шиной.

Пофрагментарная репозиция может быть произведена при помощи назубных шин. Для этого изготавливают шины с зацепными петлями на каждый отломок и шину на верхний зубной ряд. Затем с помощью резиновой тяги перемещают отломки в правильное положение. После сопоставления их связывают единой проволочной шиной и фиксируют весь блок к шине верхнего зубного ряда по типу межчелюстной фиксации.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти с дефектом кости проводится с использованием всех основных методов лечения челюстно-лицевой ортопедии: репозиции, фиксации, формирования и замещения. Последовательное применение их у одного и того же больного может быть осуществлено разными аппаратами или одним аппаратом — комбинированного множественного действия.

При использовании ортопедических аппаратов, выполняющих одну или две функции (репозиция, репозиция и фиксация), возникает необходимость замены одного аппарата на другой, что значительно усложняет процесс лечения. Поэтому целесообразно применение аппаратов комбинированного действия. При переломах нижней челюсти с дефектом кости, когда имеется достаточное количество устойчивых зубов на отломках, применяют капповоштанговый аппарат (рис. 260). Он позволяет провести последовательную репозицию отломков, их фиксацию, формирование мягких тканей. Известна конструкция аппарата (И. М. Оксмана), с помощью которой можно осуществить и репозицию, и фиксацию отломков, и замещение дефекта костной ткани (рис. 261). Вместе с тем это вовсе не значит, что аппараты одноили двухфункционального действия полностью утратили свое значение.

При боковом переломе тела нижней челюсти с дефектом кости и при наличии опорных зубов на отломках задачи репозиции и фиксации успешно могут быть решены с помощью аппарата Курляндского (рис. 262).

Лечение переломов нижней челюсти с дефектом костной ткани при отсутствии возможностей конструирования аппаратов с опорой на зубах осуществляется оперативным или комбинированным способом. Из ортопедических аппаратов широкое признание получила шина Ванкевич.

В большинстве случаев исходы лечения переломов бывают благоприятными. При неогнестрельных переломах через 4—5 нед отломки срастаются, хотя рентгенологически щель перелома можно определить и через 2 мес. Для получения такого благоприятного исхода необходимо обеспечить три основных условия: 1) аккуратное анатомическое сопоставление отломков; 2) механическую стабильность соединения отломков; 3) сохранение кровоснабжения фиксированных отломков и функции нижней челюсти.

При нарушении даже одного из указанных условий исход лечения может быть неблагоприятный в виде срастания отломков в неправильном положении или полного несрастания с образованием ложного сустава нижней челюсти.

Длительная межчелюстная фиксация отломков и другие причины могут привести к контрактуре нижней челюсти.

Неправильно сросшиеся переломы челюстей

Основной причиной неправильного срастания переломов челюстей является нарушение принципов лечения, в частности неправильное сопоставление отломков или неудовлетворительная их фиксация, в результате которой происходит вторичное смещение отломков и срастание их в неправильном положении.

Морфологическая картина заживления неправильно сопоставленных и плохо фиксированных отломков имеет свои особенности. При таком состоянии перелома клеточная активность значительно выше, соединение достигается благодаря большому наплыву фибробластов, появляющихся в окружающих перелом тканях. Образующаяся фиброзная ткань затем медленно оссифицируется, а фибробласты трансформируются в остеобласты. В связи со смещением отломков нарушается взаимное расположение кортикального слоя. Восстановление его как единого слоя замедляется, так как значительная часть тканей рассасывается и большая часть переформировывается из кости.

При неправильно сросшихся переломах правомерно ожидать более глубокую и длительную перестройку в зубочелюстной системе, так как происходит изменение направления нагрузки на челюстные кости, давление и тяга распределяются по-другому. В первую очередь перестройке подвергается губчатая кость. Происходит атрофия недогруженных и гипертрофия нагруженных вновь костных перекладин. В результате такой перестройки костная ткань приобретает новую архитектонику, приспособленную к новым функциональным условиям. Перестройка происходит и в области пародонтальных тканей. Нередко изменяющаяся по направлению и величине функциональная нагрузка может привести к деструктивным процессам в пародонте.

При неправильно сросшихся переломах челюстей возникает опасность развития патологии ВНЧС за счет функциональной перегрузки его элементов.

Неправильно сросшиеся переломы клинически проявляются деформацией челюстей и нарушением окклюзионных взаимоотношений зубных рядов.

При неправильно сросшихся переломах с вертикальным смещением отломков наблюдаются признаки переднего или бокового открытого прикуса. Отломки, смещенные в горизонтальной плоскости в трансверсальном направлении, обусловливают смыкание зубных рядов по типу перекрестного прикуса или картину небного (язычного) смещения группы зубов.

Сравнительно небольшие окклюзионные нарушения могут быть исправлены путем протезирования. Вертикальные несоответствия можно выровнять как несъемными, так и съемными протезами: металлическими коронками, каппами, съемным протезом с литой окклюзионной накладкой. При трансверсальных нарушениях окклюзии и малом количестве оставшихся зубов применяют съемный протез с дублированным зубным рядом (рис. 263). Смыкание зубов обеспечивают искусственные зубы, а естественные служат лишь опорой для протеза.

Рис. 263. Съемный протез с дублированным зубным рядом.

Для устранения окклюзионных нарушений могут быть использованы и ортодонтические методы. Аппаратурный, аппаратурнохирургический способы исправления деформаций прикуса могут дать высокий положительный эффект при лечении неправильно сросшихся переломов челюстей.

Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, делят на общие и местные. К общим относятся: нарушение питания, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболевания (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенсаторно-приспособительные реакции организма, угнетается репаративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нарушения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалением кости.

Морфологическая картина заживления перелома, заканчивающегося образованием ложного сустава, резко отличается от той, которая наблюдается при полном заживлении переломов. При ложных суставах отчетливо выявляются признаки, свидетельствующие о низкой репаративной регенерации костной ткани: отсутствие в области перелома достаточного количества остеогенных элементов, состояние ишемии, разрастание рубцовой ткани и др. (схема 5).

Схема 5

Условия, причины и следствие нормального заживления переломов и образования ложного сустава

Клиническая картина ложного сустава характеризуется деформацией нижнечелюстной кости и нарушением смыкания зубов, рубцовыми изменениями мягких тканей в области псевдоартроза, подвижностью отломков, которая легко определяется при бимануальном обследовании нижней челюсти. Резко нарушена функция жевания, особенно при отсутствии зубов, затруднены условия для протезирования.

Ортопедические мероприятия при ложных суставах как основной метод лечения применяются в случаях, если имеются противопоказания к костной пластике или она откладывается на значительное время. Противопоказания к костно-пластическим операциям в основном связаны с общим состоянием организма (слабость и истощение) и отказом больного от хирургического вмешательства.

Выбор конструкции протеза зависит от наличия и состояния оставшихся зубов, величины и топографии дефекта. Однако существует общий принцип конструирования зубных протезов при ложных суставах: изготовление протезов из двух половин соответственно двум фрагментам и подвижное соединение их между собой. Такая конструкция обусловлена тем, что единый базис приводит к перегрузке опорных тканей и зубов вследствие разнонаправленной смещаемости каждого фрагмента. При подвижном соединении двух половин протеза функциональная перегрузка уменьшается.

Рис. 264. Конструкции зубных протезов при ложном суставе (по И.М.Оксману). Объяснение в тексте.

Разработано много способов подвижного соединения базисов протеза. Оригинальные конструкции протезов предложены И. М. Оксманом. Это протез с односуставным соединением (рис. 264, а) и с двусуставным соединением (рис. 264, б). Первая конструкция применяется при малой подвижности, вторая — при большой смещаемости отломков челюсти.

Протезирование зубов является обязательным при лечении ложного сустава оперативным способом. В данном случае ортопедическое лечение является неотъемлемой частью комплексной восстановительной терапии.

Контрактура нижней челюсти

Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений челюстных костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвенно-некротические процессы в полости рта, хронические специфические заболевания, термические и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в результате неправильной первичной обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры.

Патогенез нижнечелюстных контрактур можно представить в виде схем (схема 6). В I схеме главным патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, а во II — образование рубцовой ткани и ее отрицательные действия на функцию нижней челюсти.

Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По степени раскрывания рта контрактуры делят на легкие (2—3 см), средние (1—2 см) и тяжелые (до 1 см).

Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлектор но-мышечными. Они возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к контрактуре нижней челюсти.

Схема 6

Патогенез контрактур

Рубцовые контрактуры в зависимости от того, какие ткани поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца — называются дерматогенными, миогенными или смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, скулочелюстные и межчелюстные.

Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают. Иногда при повреждениях мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Предупреждение развития контрактур — вполне реальное и конкретное мероприятие. Оно включает:

• предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев с наложением швов, при больших дефектах тканей показано сшивание края слизистой оболочки с краями кожных покровов);

• своевременная иммобилизация отломков по возможности при помощи одночелюстной шины;

• своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц с целью предупреждения мышечной гипертонии;

• применение ранней лечебной гимнастики.

Лечение контрактур консервативное, оперативное и комбинированное. Консервативное лечение состоит из медикаментозных, физиотерапевтических методов, лечебной гимнастики и механотерапии (схема 7).

Схема 7

Методы лечения контрактур

Механотерапия контрактур заключается в насильственном раскрывании рта при помощи механических приспособлений и специальных аппаратов. Такой способ получил название пассивной в отличие от активной механотерапии, когда обратное движение нижней челюсти совершается с преодолением сопротивления пружины механотерапевтического аппарата. Механотерапия может быть осуществлена при помощи простых приспособлений (пробки, деревянные и резиновые клинья, конусы), которые устанавливают между зубами на 2—3 ч или до появления боли.

Более совершенным способом механотерапии является аппаратурный. Аппараты, несмотря на большое их разнообразие, имеют единые конструктивные принципы (рис. 265). Они состоят из жестко соединенных между собой внутриротовой части, опирающейся на зубные ряды, и внеротовой части, снабженной силовым элементом (резиновая тяга, пружина). Величина силы может быть дозированной. В стандартных аппаратах внутриротовая часть представляет собой пластинки — металлические ложки, а в индивидуальных — зубонадесневую шину. Внеротовые стержни и рычаги изготавливают из нержавеющей стали.

Рис. 265. Аппарат для лечения контрактуры.

Перед наложением стандартного аппарата на зубные ряды ложки заполняют термопластической массой. В результате этого аппарат становится индивидуализированным.

Длительность механо-терапевтических процедур определяется индивидуально. Критерием служит появление утомляемости. Иногда механотерапию обязательно нужно проводить в сочетании с физиотерапией и лечебной гимнастикой.

Ортопедическая стоматология

Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Оцените статью
Все про лечение травм и ушибов
Добавить комментарий