Неотложная терапия отека легких при митральном стенозе

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Категории МКБ: Сердечная недостаточность (I50)

Разделы медицины: Неотложная медицина

Медицинская выставка в Астане

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Общая информация Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» ноября 2016 года
Протокол №16

Кардиогенный  отек легких – тяжелое клиническое состояние, обусловленное патологическим повышением  гидростатического капиллярного давления из-за  легочной венозной гипертензии,  пропотеванием плазмы крови  в интерстициальную ткань легких и в альвеолы, что проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10	МКБ-9
Код	Название	Код	Название
I 50.0   I 50.1   I 50.9	Застойная сердечная недостаточность  Левожелудочковая недостаточность  Сердечная недостаточность неуточненная	—	—

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: кардиологи, реаниматологи, интервенционные
кардиологи/рентгенхирурги,  кардиохирурги,  терапевты,  врачи  общей  практики,  врачи  и  фельдшеры  скорой  медицинской  помощи,    врачи   других специальностей.

Категория пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности:  

Классы рекомендаций	Определение	Предлагаемая формулировка
Класс I	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества.	Рекомендуется /показан
Класс II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры.
Класс IIa	Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности.	Целесообразно Применять
Класс IIb	Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности.	Можно применять
Класс III	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.	Не рекомендуется

Уровень доказательностиА	Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
Уровень доказательностиВ	Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
Уровень доказательностиС	Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Стоматологическая выставка CADEX-2018

Классификация

Классификация 

Кардиогенный отек легких  в зависимости от наличия или отсутствия анамнеза  ХСН: ·       Впервые возникший (без известного нарушения функции сердца в анамнезе).

·       Декомпенсированный  (развившийся  как острая декомпенсация имеющейся  ХСН).

Кардиогенный отек легких  в зависимости от причины: ·       Левожелудочковая недостаточность

-Острый коронарный синдром

-Аритмии

-Перикардит, миокардит или эндокардит

-Дисфункции клапанов (аортальный стеноз, митральная недостаточность и др.)

·      

Увеличение внутрисосудистого объема -Объемная перегрузка

-Отсутствие комплайнса ограничения жидкости и приема диуретиков

-Почечная недостаточность

·      

Легочная венозная обструкция — Митральный стеноз и др.

Клиническая характеристика ОСН (8)

Клинические профили пациентов с острой сердечной недостаточностью на основании наличия/отсутствия застоя  и/или гипоперфузии.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерииЖалобы: внезапное начало с ощущением нехватки воздуха, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет.

Анамнез (наличие факторов риска): ·     наличие в анамнезе  заболеваний сердца (ИБС, АГ, кардиомиопатии, ХСН) .

Физикальное обследование: Диагностические критерии по результатам  физикального  обследования:

Признаки   острой левожелудочковой недостаточности: ·       Ортопноэ

·       Пароксизмальная ночная одышка

·       Легочные хрипы (двусторонние)

·       Периферические отеки (двусторонние).

Признаки гипоперфузии: ·       холодные влажные  конечности

·       олигурия (диурез

Функционирование четырех клапанов сердца обеспечивает только однонаправленный кровоток при сокращении желудочков. При заболевании сердечный клапан может быть либо стенозированным, что создает препятствие кровотоку при открытом клапане, либо некомпетентным, что допускает регургитацию крови при нормально закрытом клапане. 

Хотя с помощью катетеризации сердца и эхокардиографии удалось глубже понять клапанную патологию сердца, врач неотложной помощи должен помнить, что распознавание и лечение заболевания клапанов требует сопоставления данных клинического анамнеза с результатами объективного исследования, проведенного у постели больного. Вспомогательные рентгенологические исследования и электрокардиография обычно дают лишь подтверждающую диагностическую информацию. 

Адаптация сердечно-сосудистой системы к клапанной патологии сложна и зависит от того, каким является заболевание клапанов —острым, подострым или хроническим. В хронической стадии сохраняется большинство острых и подострых адаптивных реакций. К острым адаптивным реакциям относятся прежде всего тахикардия, повышение сократимости миокарда и сужение артериол; все это направлено на поддержание минутного объема и перфузионного давления в жизненно важных органах. 

К подострым адаптивным реакциям относится задержка жидкости, обусловливающая увеличение венозного объема и давления наполнения желудочков. Это направлено на поддержание эффективного ударного объема по механизму Франка — Старлинга. В ответ на хроническую перегрузку давлением или объемом развивается гипертрофия миокарда и происходит расширение сердца. Гипертрофия и дилатация желудочков наблюдаются либо при стенозе или недостаточности выпускного клапана, либо при некомпетентности выпускного клапана. При стенозе или недостаточности атриовентрикулярного клапана наблюдается дилатация предсердий.

Механизмы хронической адаптации способны в течение многих лет обеспечивать сохранность минутного объема и препятствовать развитию застоя в легких. Однако эти процессы сопровождаются повреждением миокарда, которое в конце концов становится необратимым, и после появления клинической симптоматики сердечной недостаточности состояние больного обычно прогрессивно ухудшается. 

Симптомы аортального стеноза могут быстро нарастать; хорошо известным осложнением этого состояния является внезапная смерть. Другие хронические поражения клапанов переносятся лучше. Медикаментозная терапия эффективна лишь в отношении побочных эффектов, таких как венозный застой в большом и малом круге кровообращения, и не влияет на предшествующее механическое нарушение. Поэтому часто рекомендуется хирургическое лечение (даже если симптоматика отсутствует или слабо выражена) для предотвращения необратимого поражения миокарда. В настоящее время проводятся широкие исследования с целью определения наилучших сроков для хирургического вмешательства в каждом отдельном случае. 

Поражение аортального или митрального клапана серьезно сказывается на сосудистом ложе легких. При возрастании давления в левом желудочке повышается и венозное давление в легких, что приводит к интерстициальному отеку и рефлекторному сужению легочных артерий. Поначалу вазоконстрикция в легких и повышение давления в легочной артерии вполне обратимы, но их персистирование приводит к необратимым изменениям стенок легочных артериол, и легочная гипертензия становится постоянной. Она создает нагрузку давлением на правый желудочек и может обусловить развитие правосторонней сердечной недостаточности с застоем крови в венах и периферическими отеками. 

Стеноз митрального клапана почти всегда является следствием ревматического заболевания сердца; обычно проходит несколько лет, прежде чем прогрессивное поражение клапанов станет клинически явным. Характерный для митрального стеноза шум появляется, как правило, в третьем или четвертом десятилетии жизни, а симптомы — еще через 10—15 лет. Значительное нарушение гемодинамики заключается в повышении градиента диастолического давления по обе стороны митрального клапана. В норме размеры области митрального клапана составляют 4—6 см². Градиент систолического давления регистрируется обычно при уменьшении размеров клапанного отверстия до менее 2,5 см²; застой в легких наблюдается при величине отверстия менее 1,5 см², а недостаточность правого сердца — при величине отверстия менее 1,0 см². 

Клинические проявления 

Наиболее распространенным ранним симптомом является одышка, сопровождающая физическую нагрузку, тахикардию, анемию, беременность или инфекцию. Попытки увеличения кровотока наталкиваются на стенозированный митральный клапан, что приводит к повышению давления в левом предсердии и в легочных венах. Для того чтобы как можно больше снизить давление в левом предсердии и в легочных венах, таким больным необходимы замедление ритма сердечных сокращений и увеличение диастолы. В конце концов развиваются пароксизмальное ночное диспноэ и ортопноэ. Расширение и повышенная возбудимость левого предсердия часто обусловливают возникновение предсердных экстрасистол, фибрилляции предсердий и (редко) трепетания предсердий. 

Из-за длительного застоя в сосудах больные с митральным стенозом чувствительны к легочной инфекции. Циркуляторный стаз создает условия для тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии и инфаркта легких. Хронический интерстициальный отек и легочная гипертензия могут привести к интерстициальному фиброзу легких и уменьшению их растяжимости. Редким, но жизнеугрожаюшим осложнением является кровохарканье вследствие разрыва расширенных легочно-бронхиальных венозных анастомозов. В предсердиях или на створках клапанов могут формироваться тромбы, особенно у больных с фибрилляцией предсердий; в результате возможна эмболизация артерий, питающих мозг, почки, селезенку или конечности. 

Митральный стеноз имеет ряд важных физических признаков. О перегрузке давлением правого желудочка свидетельствуют выраженная альфа-волна в яремных венах и раннесистолическая пульсация по левой окологрудинной линии. Верхушечный толчок обычно слаб и неравномерен, что отражает состояние левого желудочка. Первый сердечный тон громкий и быстрый, если только отсутствуют тяжелые рубцовые изменения и неподвижность клапана. В типичных случаях прослушивается щелчок открытия клапана в начале диастолы, за которым следует низкий гул (в середине диастолы), перерастающий в тон S. Чем ближе щелчок открытия клапана к S2 и ем длительнее шум во время диастолы, тем сильнее выражен стеноз. 

На легочную гипертензию также может указывать ряд объективных признаков: 

• расщепление второго тона с усилением его второго компонента (легочного); 
• щелчок закрытия митрального клапана; 
• дующий раннедиастолический шум по левому второму или третьему межреберью (шум Грехема — Стилла), что указывает на легочную регургитацию; 
• при тяжелой легочной гипертензии определяется цельносистолический шум регургитации через трехстворчатый клапан. 

Шум в середине диастолы может прослушиваться и при двух других состояниях. Шум Остина — Флинта представляет собой гул (в середине диастолы), связанный с регургитацией через портальный клапан, но при этом отсутствует усиление, и нет щелчка открытия клапана. Препятствие току крови через митральный клапан и шум в середине диастолы могут создаваться миксомой левого предсердия. Перемещение опухоли может вызывать громкий шум («опухолевый хлопок»); при этом часто отмечаются признаки легочной гипертензии. Нередко наблюдаются системные симптомы — лихорадка, похудение, анемия, явления эмболизации и «пневмония». 

Наиболее ранним рентгенологическим признаком митрального стеноза является сглаживание талии сердца вследствие увеличения левого предсердия. Дальнейшее расширение левого предсердия может рентгенологически определяться как двойное уплотнение ниже сердца. Легочный застой проявляется усилением сосудистого рисунка, перераспределением кровотока в верхние легочные поля и наличием линий В Керли (горизонтальные линейные тени) у основания легких. 

На ЭКГ могут определяться зазубренные, или двухфазные, зубцы Р, свидетельствующие об увеличении левого предсердия, а легочная гипертензия может вызвать смещение оси сердца вправо или появление признаков гипертрофии правого желудочка. 

Лечение 

Лечение стеноза митрального клапана, насколько это касается врача неотложной помощи, сводится главным образом к выявлению острых осложнений и оказанию первой помощи. Повышение температуры тела у больного с ревматическим заболеванием сердца должно вызвать подозрение на эндокардит. 

Больные с митральным стенозом плохо переносят хроническую тахикардию; в этой ситуации у них чаще всего развивается фибрилляция предсердий, быстро переходящая в фибрилляцию желудочков. Для замедления ритма желудочковых сокращений используется дигоксин; в случае его неэффективности можно добавить пропранолол. Восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий иногда достигается с помощью синхронизированной дефибрилляции, однако при этом часто наблюдается рецидив аритмии. 

При электрической кардиоверсии может произойти эмболизация артерий большого круга кровообращения, поэтому перед применением данного метода устранения хронической фибрилляции предсердий необходимо провести курс терапии антикоагулянтами. Чрезмерное повышение частоты сердечных сокращений при физической нагрузке эффективно предотвращается пропранололом. Больным с постоянной фибрилляцией предсердий для профилактики системной эмболизации артерий показана пероральная антикоагуляция. 

Временное повышение венозного давления в легких, например, вследствие физической нагрузки может сопровождаться кровохарканьем. В редких случаях массивное кровотечение требует переливания крови и срочного оперативного вмешательства. При дифференциальной диагностике легочного кровотечения следует учитывать возможность инфаркта легкого. При проведении любых процедур, способных вызвать бактериемию, не следует забывать о профилактике бактериального эндокардита. Детям и молодым взрослым с вероятностью возникновения острой ревматической лихорадки также рекомендуется соответствующая профилактика. Для устранения симптомов, препятствующих нормальному образу жизни больного, может потребоваться хирургическое лечение.

Тесты по интервенционной кардиологии с ответами

Интервенционная кардиология — принципиально новая отрасль, сочетающая в себе современную кардиологию, эндоваскулярную хирургию и рентгенологию. Другими словами, это нехирургическое вмешательство на сердце и сосуды с использованием специальных зондов и сложной компьютеризированной рентгенаппаратуры, предназначенное для диагностики и лечения.

Квалификационные тесты могут быть использованы для оценки знаний врачей при проведении аттестационных (сертификационных) экзаменов, а также при самоподготовке специалистов.