Неотложная помощь при отеке мозга при менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция чаще протекает в виде менингококкового менингита (воспаления мозговых оболочек). Это инфекционное заболевание человека, обусловленное бактериями – менингококками. Источником данного инфекционного агента является больной человек или же бактерионоситель. 

Менингококки выделяются с капельками слизи из верхних дыхательных путей при кашле, разговоре и попадают в воздух, а затем – в организм здорового человека через дыхательные пути. Пик заболеваемости приходится на февраль – апрель (т. е. наиболее холодное время года). Чаще менингококковая инфекция поражает детей, поскольку у них относительно слабый иммунитет по сравнению со взрослыми.

Верхняя одежда (шапка) не по погоде не является гарантией от заражения, хотя переохлаждение (в частности, головы) является одним из важнейших предрасполагающих факторов развития менингококковой инфекции. Менингококковая инфекция способна протекать по типу назофарингита (воспалительного поражения органов носоглотки), гнойного воспаления мягкой оболочки головного мозга (по типу гнойного менингита). Или же воспаления самого вещества головного мозга, сочетающегося с воспалением его оболочки – менингоэнцефалитом.

Возможно также септическое течение заболевания (менингококкемия) при условии попадания возбудителя в кровь. В данном случае вероятно формирование вторичных очагов инфекционного воспаления в организме. В ряде случаев у одного пациента могут развиться сразу несколько форм заболевания.

Нередко встречается бессимптомное менингококконосительство, за счет которого главным образом и поддерживается циркуляция возбудителя в том или ином коллективе. Наибольшую опасность представляет больной, у которого присутствуют признаки воспалительного явления в носоглотке – назофарингита. ледовательно, отмечаются кашель и чиханье. Он наиболее активно распространяет возбудителя в коллективе, а внешние признаки заболевания напоминают банальный насморк на фоне обычного острого респираторного заболевания.

Важнейшими симптомами назофарингеальной менингококковой инфекции являются боль и чувство першения в горле, заложенность носа, сухой кашель, насморк со скудными выделениями слизисто гнойного характера (реже – кровянистого), головные боли и повышение общей температуры тела. Не исключено появление таких симптомов, как носовые кровотечения и головокружения.

Менингококковый менингит также характеризуется внезапным началом и развитием характерной клинической картины в первые 1–3 дня. В начале заболевания состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается до 38–40 градусов, начинается многократная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая пациенту облегчения. Дети, которые могут внятно сформулировать свои претензии, предъявляют жалобы на интенсивную головную боль.

Маленькие дети просто кричат от боли и становятся беспокойными. Беспокойство часто сменяется чувством оглушенности и помрачением сознания. Помимо этого, пациенты, страдающие менингитом, плохо переносят внешние раздражители (звуковые, шумовые, световые, прикосновения). При особенно тяжелой форме патологии больной принимает характерную позу – лежа на боку, с подтянутыми к животу ногами и запрокинутой головой. Кожные покровы характеризуются бледностью, губы синюшные. Пациент страдает отсутствием аппетита, но много и часто пьет.

Менингококковая инфекция, как правило, характеризуется острым началом. У больного начинается лихорадка, на 1–2 й дни болезни развивается кожная сыпь, представляющая собой звездочки неправильной формы и различной величины. Реже образуются мелкоточечные или обширные кровоизлияния на теле, что сопутствует наиболее тяжелому течению заболевания с нарушением деятельности сердечно сосудистой системы, кровотечениями и кровоизлияниями во внутренние органы. Менингококковая инфекция может сопровождаться судорогами.

Пациента с подозрением на то или иное течение менингококковой инфекции следует незамедлительно изолировать и госпитализировать, проводить лечение в стационарных условиях. Терапия менингита находится в прямой зависимости от максимально рано начатых мероприятий. Во время судорог больного, особенно его голову, придерживают для профилактики травматизма. До приезда врача можно дать обезболивающие препараты при сильной головной боли (1 капсулу трамадола, 1–2 таблетки метамизола натрия). При высокой температуре нужно приложить к голове холод.

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе направлены на профилактику развития инфекционно токсического шока. В связи с чем необходимо внутримышечное введение литической смеси (с учетом ранее принятых препаратов) – растворов метамизола натрия, спазмолитиков (дротаверина гидрохлорида, папаверина гидрохлорида и т. д.) и прометазина. Внутривенно или внутримышечно вводят противорвотное средство (1–2 мл раствора метоклопрамида).

При судорогах или повышенном возбуждении дают больному седативное средство (2–4 мл раствора диазепама внутримышечно, внутривенно). Для снижения иммунной реакции организма и поддержания необходимого уровня артериального давления проводят инъекции глюкокортикостероидных средств (30–60 мг преднизолона). При развитии инфекционно токсического шока проводят инфузионную терапию. Например, внутривенно вводят реополиглюкин.

Если на фоне применения глюкокортикоидов артериальное давление остается низким, внутривенно капельно (медленно) назначают раствор дофамина. При наличии соответствующих показаний в трахею вводят дыхательную трубку и проводят искусственную вентиляцию легких. Срочно назначают антибактериальные препараты (пенициллин). Больные подлежат лечению в стационаре для инфекционных больных.

После госпитализации пациенту проводят люмбальную пункцию для забора спинномозговой жидкости на анализ, что имеет большое диагностическое значение. Помимо этого, после пункции уменьшается внутричерепное давление и пропадает головная боль, уменьшается интенсивность проявления и прочих симптомов. При своевременно начатой терапии улучшение состояния наступает на 3–4 дни и впоследствии наступает полное выздоровление. Наиболее успешно менингококковая инфекция лечится с помощью современных антибиотиков, препаратов крови и кровезаменителей.

Профилактика распространения менингококковой инфекции заключается в изоляции от коллектива предполагаемого больного или бактерионосителя. Также после его выявления проводят влажную уборку помещения с дезинфицирующими средствами, проветривание. При общении с больным человеком необходимо носить предохранительные маски. За теми, кто находился в контакте с заболевшим менингококковой инфекцией, устанавливается наблюдение сроком до 10 дней. Это максимальный инкубационный период.

О каждом случае подозрения на менингококковую инфекцию медработники обязаны в течение 2 часов сообщить в органы государственного санитарно эпидемиологического надзора по месту регистрации заболевания.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Анатолий Астапов, 

кандидат мед. наук, 

доцент кафедры 

детских инфекционных болезней БГМУ, 

заслуженный врач Республики Беларусь;

Оксана Довнар-Запольская, 

кандидат мед. наук, 

ассистент кафедры 

детских инфекционных болезней

БГМУ

Менингококковая инфекция (МИ) занимает особое место в структуре детских инфекций, т. к. имеет непредсказуемое развитие жизнеугрожающих состояний и при отсутствии адекватной терапии в 5–22% случаев заканчивается смертью пациента. 

Преморбидный фон, особенности становления иммунной системы детского организма определяют характер ответного реагирования и накладывают отпечаток на клиническое течение и исход болезни.

Эпидемия МИ в Беларуси началась в 1968 году, когда заболели 97 пациентов — 1,1 на 100 000 населения. В 1969-м наблюдался резкий подъем инвазивных форм менингококковой инфекции (ИФМИ) — в 7 раз (639 случаев — 7,2 на 100 000). 

Максимальная заболеваемость в республике отмечена в 1985 году — 1 013 пациентов, 10,1 на 100 000. С 1994 года началось снижение (375 человек — 4,7 на 100 000 населения), которое продолжается и сейчас.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1 200 000 случаев ИФМИ, летальность составляет приблизительно 13%, т. е. погибают почти 135 000 человек, более половины из них — дети. Туризм, внутри- и межконтинентальная миграция повышают риск инфицирования. 

При ИФМИ сохраняется довольно высокий стабильный уровень летальности, обусловленный развитием тяжелого септического шока (СШ), ДВС-синдрома и, как следствие, синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). В 2012 году показатель летальности в Европе составил 4,2–9,7% (максимальный в Латвии — 25%), причем 18,8% — у пациентов с септицемией, 11,2% — с септицемией и менингитом. В прежние годы фульминантная менингококцемия уносила жизни 50–90% больных. 

В 2014 году в Беларуси зарегистрировано 58 случаев ИФМИ (0,61 на 100 000 населения) против 93 случаев в 2013-м (0,98 на 100 000). Эта форма МИ значительно чаще встречается в детском возрасте: 44 случая в 2014 году (2,4 на 100 000), 80 — в 2013-м (4,5 на 100 000), 49 — за 10 месяцев 2015-го (2,7 на 100 000). От молниеносных форм инвазивной МИ в 2013 году умерли 10, в 2014-м — 6, в 2015-м — 4 пациента. Заболеваемость детского населения в нашей стране в 8–10 раз превышает таковую в популяции взрослых. В структуре выделенных штаммов менингококка доминировал менингококк серогруппы В — 46,2%; серогруппы С — 28,2%, серогруппы А — 10,3%.

МИ представлена разнообразными клиническими формами — от локализованных (назофарингита и менингококконосительства) до генерализованных, среди которых молниеносные, крайне тяжелые, чаще приводящие к летальному исходу за несколько часов вследствие СШ.

Диагностировать менингококковый назофарингит (а он составляет до 20% всех форм МИ) на основании клинической картины, без указания на соответствующий эпиданамнез, затруднительно. Наиболее типичные симптомы: заложенность носа, першение в горле, гиперемия и отечность задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований на ней, отечность боковых валиков и слизь в небольшом количестве, без выраженных катаральных явлений — т. н. сухая ОРИ. 

Среди генерализованных форм выделяют:

• менингококцемию (может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и молниеносной формах в виде менингококкового сепсиса);

• менингококковый менингит;

• менингоэнцефалит и смешанные формы (менингококцемия + менингит).

Сверхострый менингококковый сепсис развивается из-за массовой бактериемии и эндотоксинемии. Возникает гипокоагуляция, в результате которой происходят массивные кровоизлияния в кожу и слизистые, ткани разных органов. СШ при МИ имеет одновременно признаки гиповолемического (недостаток объема крови), распределительного (нарушение сосудистого тонуса) и кардиогенного (недостаточность сердечного выброса) шока. Существует стадийность его развития.

Для инвазивных форм менингококковой инфекции характерно острое, внезапное начало заболевания с повышением температуры от 38,5 °С до 40,5 °С, но чаще — 39–40 °С. Происходит ночью или вечером на фоне назофарингита либо у практически здорового ребенка. При этом родители четко указывают время начала заболевания. При осмотре таких детей в первые часы болезни врачи не находят очагов инфекции; дежурный диагноз — «ОРИ» с гипертермическим, интоксикационным и другими синдромами.

Случай из практики. Ребенок (4,5 месяца) заболел остро 18 января в 2 часа ночи: температура тела повысилась до 39,2 °С, стал вялым. В 5:40 температура поднялась до 39,9 °С, была вызвана бригада скорой помощи. Введена «литическая смесь», состояние расценено как среднетяжелое. ЧД 52, в легких пуэрильное дыхание, хрипов нет; ЧСС 152; зев — легкая гиперемия; большой родничок не выбухает. 

Клинический диагноз: ОРВИ с гипертермическим синдромом. Предложена госпитализация, от которой родители отказались, т. к. температура снизилась до 37,8 °С. 

Повторный вызов скорой помощи — в 12:00, бригада прибыла в 12:24. Ребенка в связи с крайне тяжелым состоянием, быстро нарастающей геморрагической сыпью доставили в Городскую детскую инфекционную клиническую больницу Минска. 

Общий анализ крови: эритроциты 2,87х1012/л, гемоглобин 90 г/л, тромбоциты 83х109/л, лейкоциты 4,0х109/л, палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 6%, лимфоциты 91%, моноциты 2%, СОЭ 6 мм/ч. Т. е. выявлено тотальное угнетение костно-мозгового кроветворения и признаки ДВС. 

Биохимический анализ крови: увеличение уровня СРБ до 24 мг/мл, снижение ƴ-фракции глобулинов до 9,12%. В коагулограмме — ДВС III. КОС — декомпенсированный метаболический ацидоз. 

Общий анализ мочи — показатели, характерные для «токсической» почки. 

Назначена этиотропная терапия цефтриаксоном, а также титрование дексаметазона и допамина. Ребенок прожил 15 часов с момента заболевания, из них 4 часа в стационаре. Если бы родители сразу согласились на госпитализацию, то прогноз, вероятнее всего, был бы благоприятным.

В таких случаях необходимо следовать алгоритму оказания медпомощи пациентам с остро возникшей лихорадкой (см. приказ Минздрава от 06.12.2013 № 1246). Согласно документу, при внезапно возникшей лихорадке неясного генеза (температура 39,5 °С и выше) медработник обязан направить пациента в стационар для уточнения этиологии заболевания, дальнейшего наблюдения и определения тактики лечения. 

Младенцев (1-го года жизни) с лихорадкой неясного генеза надо госпитализировать в первый день обращения за медпомощью. У детей до 3 лет при внезапном повышении температуры более 38 °С и наличии жалоб на головную боль, повторную рвоту, вялость, при наличии судорожного синдрома или нарушения сознания при отсутствии диареи необходимо исключить менингококковую инфекцию, особенно при появлении в первые сутки полиморфной сыпи с геморрагическим компонентом. 

В таких случаях после оказания неотложной медпомощи на дому или во время транспортировки в стационар, согласно клиническим протоколам диагностики и лечения, утвержденным Минздравом, пациента экстренно доставляют в отделение интенсивной терапии и реанимации ближайшего медучреждения, минуя приемное отделение, с предварительным оповещением ответственного дежурного врача организации здравоохранения, куда транспортируется пациент. 

Категорический отказ пациента или его родственников от госпитализации оформляется в установленном порядке, информация передается в амбулаторно-поликлиническую организацию по месту жительства для дальнейшего наблюдения.

В приемном отделении больницы пациенту с лихорадкой неясного генеза (температура 39,5 °С и выше) выполняют общий анализ крови и мочи, рентгенографию грудной клетки. Лейкоцитоз свыше 15,0109/л может быть ранним признаком фульминантной формы менингококцемии или менингита.

Для менингококцемии характерно внезапное, острое начало с повышением температуры более 38,5 °С, головной болью, рвотой; сыпь на коже появляется через 6–18 часов с момента заболевания. Критерии тяжести — степень выраженности интоксикации, характер, величина, распространенность, наличие некрозов и продолжительность появления новых элементов сыпи. При легком течении ИФМИ последние представлены розеолами, папулами, мелкими геморрагиями, бесследно исчезающими к 3-му дню болезни. При среднетяжелой форме элементы преимущественно крупные, геморрагические, с некрозом в центре. Сыпь более продолжительная — до 10 дней. 

Для тяжелых и септических молниеносных форм характерны обширные кровоизлияния на коже с глубокими некрозами и их отторжением, после чего могут остаться косметические дефекты на теле. Эти формы часто сопровождаются носовыми, желудочно-кишечными кровотечениями и кровоизлияниями на глазном дне. Отмечаются поражения сердца (эндокардит, миокардит, панкардит), суставов, легких, печени, почек, надпочечников с развитием кровоизлияний в надпочечники (синдром Уотерхауса — Фридериксена). Факторы риска развития молниеносных форм МИ у детей: низкая (менее 2 500 г) или высокая (более 4 000 г) масса тела при рождении, иммунодефицитные состояния, тимомегалия, возраст до 2 лет.

Современные клинические особенности менингококкового менингита — это отсутствие (в 15% случаев) или слабая выраженность (до 40%) менингеальных симптомов в первые часы болезни. При этом следует помнить об эквивалентной симптоматике, указывающей на вероятность менингита: спутанность сознания, вялость, бред, гиперестезия, упорная рвота без дисфункции кишечника, «распирающая» головная боль. У малышей — выбухание большого родничка, срыгивания, рвота, судороги, положительный симптом Лессажа («подвешивания»).

Случай из практики. Мальчик (8 лет) заболел остро в 7 часов утра: температура повысилась до 39,5 °С, появилась сильная головная боль, затем присоединилась рвота. Участковый педиатр поставил диагноз «грипп, токсическая форма» и в связи с тяжелым состоянием пациента направил его в стационар.

При поступлении состояние тяжелое. Температура тела 40,2 °С, вялый, на вопросы отвечает неохотно. Сыпи на коже нет, лежит на боку с запрокинутой головой. Тоны сердца громкие, ЧСС 62, АД 135/90 мм рт. ст. Дыхание ритмичное, ЧД 24. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Стула не было, мочился утром. Выражена ригидность мышц затылка, грубой очаговой симптоматики нет. 

Общий анализ крови: эритроциты 4,6х1012/л, гемоглобин 140 г/л, тромбоциты 280х109/л, лейкоциты 28,3х109/л, палочкоядерные нейтрофилы 38%, сегментоядерные нейтрофилы 42%, лимфоциты 15%, моноциты 5%, СОЭ 10 мм/ч. 

Клинический диагноз: «менингит, вероятно, гнойный; с отеком головного мозга и синдромом вклинения». 

Проведена дегидратационная терапия маннитолом, фуросемидом, 15% раствором глюкозы. После нормализации АД выполнена люмбальная пункция. Ликвор вытекал частыми каплями, мутный. Микроскопически обнаружены грамотрицательные диплококки, располагающиеся внутри- и внеклеточно. После адекватного этиотропного лечения ребенок выздоровел и выписан.

К наиболее частым неотложным состояниям при менингококковом менингите в остром периоде относятся: отек головного мозга, внутричерепная гипертензия, инфаркт мозга, субдуральный выпот, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, диэнцефальная дисфункция и нейросенсорная тугоухость.

При менингоэнцефалите с первых дней болезни появляются очаговые симптомы на фоне нарушенного сознания в виде поражения черепных нервов, корковых и подкорковых парезов или параличей. Могут быть тонические или клонические судороги. Характерны очень тяжелое течение, неблагоприятный прогноз, а в исходе — судорожный синдром, гидроцефалия, грубая задержка психомоторного развития. 

Следует отметить, что спад заболеваемости в стране в последние годы привел к снижению настороженности врачей в отношении менингококковой инфекции. Исход ИФМИ определяется экстренностью оказания помощи и адекватностью терапии. Правильно проводимое лечение с первых часов способно предотвратить развитие СШ и других осложнений, угрожающих жизни. 

Изучение причин летальных исходов от МИ показало, что педиатры упускают время, когда лечение может принести положительный результат. Сегодня изменились подходы к антибактериальной терапии ИФМИ и тактика ведения пациентов с СШ. Поэтому нелишне осветить действия педиатра и терапевтическую тактику при ИФМИ с учетом клинического варианта заболевания, степени СШ.

Участковый педиатр, врач скорой помощи при осмотре пациента с лихорадкой неясной этиологии должен подробно выяснить жалобы и анамнез: время развития заболевания; характер повышения температуры тела; поведение; наличие рвоты, стула, диуреза, адекватность последнего; срок появления сыпи; предшествующие заболевания и профилактические прививки. Надо уточнить преморбидный фон ребенка: недоношенность, перинатальное поражение ЦНС, судорожный синдром, тимомегалия. 

Участковые педиатры должны помнить, что дети раннего возраста с измененным преморбидным статусом, повышением температуры тела более 39 °С, беспокойством, судорожной готовностью (или, наоборот, вялостью, адинамией), при повторной рвоте без дисфункции кишечника, выраженной бледности кожи, тахикардии являются кандидатами для немедленной госпитализации (после оказания неотложной помощи). Если врач был недостаточно убедительным и родители не согласились ехать в стационар, официально оформляется отказ с подписью родителей, а врач оказывает необходимую помощь и объясняет, что в случае нового повышения температуры тела, нарастания беспокойства, судорожной готовности, появления пятнисто-папулезной или геморрагической сыпи вызов должен быть немедленно повторен.

Если у заболевшего ребенка есть признаки СШ, незамедлительно вызвать реанимационную бригаду. 

Повысить эффективность медпомощи на догоспитальном этапе можно, начав противошоковую терапию до прибытия реанимационной бригады:

1) заместительная гормонотерапия — введение глюкокортикостероидов (ГКС): преднизолон из расчета 3–5 мг/кг или дексаметазон 0,5–1 мг/кг для снижения степени выраженности системного воспаления, лежащего в основе развития СШ. 

Особенно важно применить названные препараты до манифестации СШ (это может предупредить или существенно замедлить его развитие);

2) при наличии гипертермического синдрома — введение «литической смеси» (50% раствор метамизола натрия — 0,1 мл/год жизни, 2,5% раствор прометазина — 0,1–0,15 мл/год жизни);

3) при выраженном менингеальном синдроме — 1% раствор фуросемида (1–2 мг/кг);

4) при наличии судорог — 0,5% раствор диазепама (0,1 мл/кг, но не более 2 мл) однократно.

Реаниматолог обязательно оценивает общее состояние, гемодинамику, неврологическую симптоматику на момент осмотра пациента и во время его транспортировки в стационар, в сопроводительном листе отмечает показатели пульса, АД, ЧД, диурез. 

Алгоритм оказания медпомощи на догоспитальном этапе по прибытии реанимационной бригады

На догоспитальном этапе главной является инфузионная и заместительная гормонотерапия!

1. Жизненно необходимо проведение адекватной противошоковой инфузионной терапии — «инфузионной реанимации», особенно 1-го часа!

Надо сделать 2–3 попытки наладить внутривенную инфузию, в случае невозможности венозного доступа осуществляется внутрикостная инфузия.

При СШ показано введение физиологического раствора со скоростью 20 мл/кг за 20 минут. При транспортировке пациента в стационар свыше 30 минут — повторное введение в том же режиме до 3 раз (общий объем — до 60 мл/кг).

2. Подача увлажненного кислорода через носовые катетеры или маску.

3. Если ранее не были введены ГКС — преднизолон (3–5 мг/кг) или дексаметазон (0,5–1 мг/кг).

4. Антибактериальные препараты назначать только на фоне налаженной противошоковой терапии (инфузионная, заместительная гормональная) внутримышечно, т. к. даже минимальная доза при внутривенном введении струйно приведет к усилению СШ. 

При нестабильной гемодинамике у пациента с ИФМИ антибиотики могут резко ухудшить состояние, поэтому при невозможности проведения инфузионной терапии от их введения на догоспитальном этапе следует воздержаться!

Антибактериальные препараты вводятся не ранее чем через 30 минут от начала оказания медпомощи — при эффективности противошоковых мероприятий, относительной стабилизации гемодинамики, внутривенно или внутрикостно капельно медленно (цефтриаксон в дозе 15–20 мг/кг). В случае наличия в анамнезе тяжелых аллергических реакций на бета-лактамные антибиотики используется левомицетина сукцинат натрия (хлорамфеникол) в разовой дозе 20–25 мг/кг.

Основные критерии оценки степени септического шока при менингококковой инфекции

Случай из практики. Пациентка Г. (17 лет) направлена врачом скорой помощи в ГДИКБ Минска 11 декабря 2011 года с диагнозом «ОРИ, гипертермический синдром». Из анамнеза: заболела остро 10 декабря; температура повысилась до 41 °С, появились головная боль, головокружение, озноб. При поступлении 11 декабря в 5:40 температура 39 °С, состояние средней тяжести, обусловленное ОРИ, гипертермией. Госпитализация в общее отделение.

Лихорадка, головная боль сохранялись, присоединилась рвота, появились менингеальные симптомы. ЧСС 78, АД 110/70 мм рт. ст. 

Общий анализ крови: эритроциты 4,11х1012/л, гемоглобин 124 г/л, тромбоциты 155х109/л, лейкоциты 9,6х109/л, палочкоядерные нейтрофилы 11%, сегментоядерные нейтрофилы 60%, лимфоциты 23%, моноциты 6%, СОЭ 6 мм/ч. 

Клинический диагноз: бактериальный менингит? В 14:30 выполнена люмбальная пункция. Ликвор: цитоз 4,0х106/л, нейтрофилы 30%, лимфоциты 70%, белок 0,24 г/л. Бактериоскопически флора не обнаружена, но при посеве ликвора в последующем выделен менингококк серотипа С, устойчивый к бензилпенициллину, ванкомицину, оксациллину и чувствительный к группе цефалоспоринов, фторхинолонов, левомицетину. В 14:15 введено 2,0 г цефтриаксона (40 мг/кг) в вену и начата инфузионная терапия. В 15:30 температура 38,8 °С, состояние тяжелое, на кожных покровах появилась обильная геморрагическая сыпь с формирующимися некрозами. В 16:00 пациентку перевели в реанимацию.

Общий анализ крови на 2-е сутки в стационаре, спустя 12 часов после введения цефтриаксона: эритроциты 4,581012/л, гемоглобин 138 г/л, тромбоциты 49109/л, лейкоциты 50,4109/л, миелоциты 13%, юные 7%, палочкоядерные нейтрофилы 33%, сегментоядерные нейтрофилы 40%, лимфоциты 3%, моноциты 4%, СОЭ 3 мм/ч. Биохимический анализ крови: мочевина 16,3 ммоль/л, креатинин 323 ммоль/л, глюкоза 17,4 ммоль/л, общий белок 34,3 ммоль/л, альбумины 25 г/л, СРБ 40 мг/мл, АсАт 760 Ед/мл, АлАт 530 Ед/мл. Коагулограмма: через час после введения цефтриаксона кровь не свернулась. 

Заключительный диагноз: менингококковая инфекция (менингококцемия), осложненная СШ, ДВС-синдромом, СПОН. 

Причина резкого ухудшения состояния — внутривенное введение антибиотика цефтриаксона в дозе 40 мг/кг. Это вызвало массовую гибель менингококка с выбросом эндотоксина в кровяное русло и, как следствие, развитие СШ с исходом в СПОН.

Ребенка с подозрением на МИ с признаками СШ следует госпитализировать в реанимационное отделение (минуя приемное), где ему без промедления начнут оказывать интенсивную терапию.

При поступлении пациента в реанимационное отделение необходимо оценить: 

• общее состояние; 

• степень нарушения гемодинамики (цвет кожных покровов, слизистых, симптом белого пятна, акроцианоз, холодные ли конечности, АД, частота и ритм пульса); 

• выраженность неврологической симптоматики (сознание, поведение, общемозговые и очаговые симптомы, менингеальные знаки). 

Указать время появления сыпи и подробно описать ее характер (геморрагическая, звездчатая, пятнисто-папулезная), размеры, локализацию, наличие некрозов. 

После осмотра и обсуждения пишется заключение и ставится диагноз: МИ, генерализованная форма (комбинированная и/или менингококцемия и/или менингит), СШ с указанием степени; патологические синдромы (гипертермический, судорожный, СПОН, ДВС-синдром с указанием стадии). Отмечаются сопутствующие заболевания.

Определяющими моментами этиопатогенетической терапии ИФМИ являются клиническая форма болезни, наличие СШ и степень его выраженности. Поэтому чрезвычайно важны ранняя диагностика, превентивные терапевтические действия уже на догоспитальном этапе и адекватная терапия в стационаре. Следует напомнить прогностически неблагоприятные признаки фульминантной менингококцемии: мужской пол, возраст до 2 лет, лейкопения менее 3,0х109/л либо нормоцитоз, нормальное или сниженное абсолютное содержание сегментоядерных нейтрофилов, тромбоцитопения менее 100х109/л, увеличение АЧТВ, гипофибриногенемия (фибриноген А менее 2,5 г/л), снижение ПТИ менее 0,6, тимомегалия.

Лечение в условиях ОИТР осуществляется согласно Клиническим протоколам диагностики и лечения детей с инфекционными заболеваниями при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь (см. приказ Минздрава от 24.08.2012 № 961).

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция чаще протекает в виде менингококкового менингита (воспаления мозговых оболочек).

Причины

Это инфекционное заболевание человека, обусловленное бактериями – менингококками.

Источником данного инфекционного агента является больной человек или же бактерионоситель. Менингококки выделяются с капельками слизи из верхних дыхательных путей при кашле, разговоре и попадают в воздух, а затем – в организм здорового человека через дыхательные пути. Пик заболеваемости приходится на февраль-апрель (т. е. наиболее холодное время года). Чаще менингококковой инфекцией заболевают дети, поскольку у них относительно слабый иммунитет (по сравнению со взрослыми).

Верхняя одежда (шапка) не по погоде не является гарантией от заражения, хотя переохлаждение (в частности, головы) является одним из важнейших предрасполагающих факторов развития менингококковой инфекции.

Менингококковая инфекция способна протекать по типу назофарингита (воспалительного поражения органов носоглотки), гнойного воспаления мягкой оболочки головного мозга (по типу гнойного менингита) или же воспаления самого вещества головного мозга, сочетающегося с воспалением его оболочки – менингоэнцефалитом. Возможно также септическое течение заболевания (менингококкемия) при условии попадания возбудителя в кровь; в данном случае вероятно формирование вторичных очагов инфекционного воспаления в организме. В ряде случаев у одного пациента могут развиться сразу несколько форм заболевания.

Нередко встречается бессимптомное менингококконосительство, за счет которого главным образом и поддерживается циркуляция возбудителя в том или ином коллективе. Наибольшую опасность представляет больной, у которого присутствуют признаки воспалительного явления в носоглотке – назофарингита (следовательно, отмечаются кашель и чиханье). Он наиболее активно распространяет возбудителя в коллективе, а внешние признаки заболевания напоминают банальный насморк на фоне обычного острого респираторного заболевания.

Симптомы

Важнейшими симптомами назофарингеальной менингококковой инфекции являются боль и чувство першения в горле, заложенность носа, сухой кашель, насморк со скудными выделениями слизистогнойного характера (реже – кровянистого), головные боли и повышение общей температуры тела. Не исключено появление таких симптомов, как носовые кровотечения и головокружения.

Менингококковый менингит также характеризуется внезапным началом и развитием характерной клинической картины в первые 1–3 дня. В начале забо левания состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается до 38–40 °C, начинается многократная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая пациенту облегчения. Дети, которые могут внятно сформулировать свои претензии, предъявляют жалобы на интенсивную головную боль. Маленькие дети просто кричат от боли и становятся беспокойными. Беспокойство часто сменяется чувством оглушенности и помрачением сознания. Помимо этого, пациенты, страдающие менингитом, плохо переносят внешние раздражители (звуковые, шумовые, световые, прикосновения).

При особенно тяжелой форме патологии больной принимает характерную позу – лежа на боку, с подтянутыми к животу ногами и запрокинутой головой.

Кожные покровы характеризуются бледностью, губы синюшные. Пациент страдает отсутствием аппетита, но много и часто пьет.

Менингококкемия, как правило, характеризуется острым началом. У больного начинается лихорадка, на 1—2-й дни болезни развивается кожная сыпь, представляющая собой звездочки неправильной формы и различной величины. Реже образуются мелкоточечные или обширные кровоизлияния на теле, что сопутствует наиболее тяжелому течению заболевания с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, кровотечениями и кровоизлияниями во внутренние органы.

При менингококковом менингите и менингококкемии могут быть судороги.

Неотложная помощь

Пациента с подозрением на то или иное течение менингококковой инфекции следует незамедлительно изолировать и госпитализировать, проводить лечение в стационарных условиях. Терапия менингита находится в прямой зависимости от максимально рано начатых мероприятий.

Во время судорог больного, особенно его голову, придерживают для профилактики травматизма. До приезда врача можно дать обезболивающие препараты при сильной головной боли (1 капсулу трамадола, 1–2 таблетки метамизола натрия). При высокой температуре нужно приложить к голове холод (см. главу 18).

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе направлены на профилактику развития инфекционно-токсического шока. В связи с чем необходимо внутримышечное введение литической смеси (с учетом ранее принятых препаратов) – растворов метамизола натрия, спазмолитиков (дротаверина гидрохлорида, папаверина гидрохлорида и т. д.) и прометазина. Внутривенно или внутримышечно вводят противорвотное средство (1–2 мл раствора метоклопрамида). При судорогах или повышенном возбуждении дают больному седативное средство (2–4 мл раствора диазепама внутримышечно, внутривенно). Для снижения иммунной реакции организма и поддержания необходимого уровня артериального давления проводят инъекции глюкокортикостероидных средств (30–60 мг преднизолона). При развитии инфекционнотоксического шока проводят инфузионную терапию (например, внутривенно вводят реополиглюкин). Если на фоне применения глюкокортикоидов артериальное давление остается низким, внутривенно капельно (медленно) назначают раствор дофамина. При наличии соответствующих показаний в трахею вводят дыхательную трубку и проводят искусственную вентиляцию легких. Срочно назначают антибактериальные препараты (пенициллин). Больные подлежат лечению в стационаре для инфекционных больных.

После госпитализации пациенту проводят люмбальную пункцию для забора спинно-мозговой жидкости на анализ, что имеет большое диагностическое значение; помимо этого, после пункции уменьшается внутричерепное давление и пропадает головная боль, уменьшается интенсивность проявления и прочих симптомов.

При своевременно начатой терапии улучшение состояния наступает на 3—4-й дни и впоследствии наступает полное выздоровление. Наиболее успешно с данной болезнью удается бороться с помощью современных антибиотиков, препаратов крови и кровезаменителей.

Мероприятия в очаге

Профилактика распространения менингококковой инфекции заключается в изоляции от коллектива предполагаемого больного или бактерионосителя; также после его выявления проводят влажную уборку помещения с дезинфицирующими средствами, проветривание. При общении с больным человеком необходимо носить предохранительные маски. За теми, кто находился в контакте с заболевшим менингококковой инфекцией, устанавливается наблюдение сроком до 10 дней (максимальный инкубационный период).

О каждом случае подозрения на менингококковую инфекцию медработники обязаны в течение 2 ч сообщить в органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора по месту регистрации заболевания.

Следующая глава >

Для генерализованной формы менингококковой инфекции – менингококцемии характерен ИТШ, хотя он встречается и при других инфекционных заболеваниях. В анамнезе у больных ИТШ часто встречается перенесенное за 2-3 недели до этого инфекционное заболевание (ОРВИ) или прививка.

Продромальный период короткий, в пределах суток, протекает по типу ОРВИ. Родители ребенка обращают внимание на высокую температуру тела, которая поддается терапии. Но через 6-10 часов повышается вновь и на этом фоне обращает на себя внимание бледность кожных покровов, серый колорит ногтевых лож и вялость ребенка.

В этот период может появляться единичная полиморфная сыпь. Через короткое время (в течение 1 часа) появляется уже типичная для менингококкцемии петехиальная геморрагическая сыпь и экхимозы, которые имеют тенденцию к увеличению и слиянию.

Следует отметить, что вплоть до развития терминального состояния (декомпенсация по 2 и более системам) ребенок может сохранять сознание, что часто вводит врача в заблуждение относительно тяжести состояния. ИТШ начинается там, где нарушается перфузия тканей. Степень ИТШ определяют по уровню АД.