Множественный перелом ребер помощь на догоспитальном этапе

Больше половины закрытых повреждений грудной клетки составляют реберные переломы. Из всего количества травм, сопровождающихся переломами костей – около 7 % случаев приходятся на ребра. Сломать их можно не только во время серьезных травм и аварий. Это может случиться и дома. Падение или сильный удар могут спровоцировать травму.

Механизм повреждений

Статистика реберных переломов прямо зависит от возраста пострадавшего. В период детства и юности грудная клетка еще эластична, и даже при очень сильном сжатии не подвержена переломам. С возрастом она теряет эту способность, и к 40-50 годам такая травма уже не редкость. Но, для того, чтобы нарушилась целостность, нужен достаточно мощный травмирующий фактор: падение с высоты, удар тяжелого предмета, дорожно-транспортная авария. У людей преклонного возраста перелом ребер может вызвать незначительный удар или неудачное падение с высоты собственного роста.

От силы травмирующего фактора зависит количество поврежденных реберных единиц и вероятность повреждения внутренних органов. Например, при переломе одной или двух реберных костей (МКБ 10 S 22.3) вероятность повреждения органов составляет около 10%.

При повреждениях от трех до пяти реберных костей (перелом множественный, МКБ 10 S 22.4) вероятность составляет уже 80%, а от десяти – 100%.

Опасен симметричный перелом (по обе стороны грудной клетки), который может вызвать тяжелую дыхательную недостаточность. Смещение отломков в разных направлениях травмирует ткани легких, бронхов, сердца, магистральных сосудов. Кроме этого, граница грудной полости не совпадает с границей грудной клетки. Поэтому костные отломки могут повредить органы брюшной полости.

Чаще всего уязвимыми при травме оказываются боковые отделы VII – X ребра. На них приходится ¾ всех травм. Ушиб, трещина, перелом наблюдаются именно в этом месте, в самой широкой части грудной клетки.

Механизм травмы может быть двух видов:

Прямой. Повреждаются одна или несколько костей. Травмирующая сила прогибает грудную клетку внутрь, кости ломаются, повреждается плевра или легкие. Сила с площадью травмирующего фактора определяют количество сломанных реберных костей. От сильного удара с большой площадью кость ломается в двух местах. Такое повреждение называют окончатым переломом.
Непрямой. От сильного сжатия груди кость ломается по бокам от центра воздействия травмирующего фактора. Чаще всего это случается при дорожно-транспортных авариях, когда пострадавший оказывается зажатым между твердыми плоскостями. В травматологии это называется «раздавленной грудью» (МКБ 10 S 22.5). Повреждения множественные, двусторонние. Вероятность повреждения внутренних органов и развитие острой дыхательной недостаточности крайне высокие.

Перелом ребра открытый (МКБ 10 S 22.31) встречается редко. Причиной ему становится огнестрельное ранение или мощный удар в грудь. Сопровождается с кровотечением из раны, причем кровь изливается с пеной и хлюпающим или чавкающим звуком.

Симптоматика повреждений

Травмирование грудной клетки никогда не остается незамеченным. Ушиб (МКБ 10 S 20.2), трещина, перелом ребер дают первые симптомы сразу же после травмы. Но может пройти небольшой отрезок времени, и симптомы стихнут или даже может показаться, что они исчезли на совсем. Но это не так. В элементарных ежедневных манипуляциях, во время дыхания и движении телом травма проявит себя. Основные симптомы, по которым можно определить повреждения, и на которые следует обратить особое внимание:

Резкая боль в момент травмы.
Вынужденное положение пострадавшего. Он сидит, согнувшись на сторону повреждения, рука прижата к месту травмы.
Пострадавшему тяжело громко разговаривать, он шепчет.
Ушиб продолжает беспокоить ноющей или тупой болью. Особенно боль выражена во время резких движений.
Для перелома характерны симптомы «оборванного вдоха»: пытаясь спокойно вдохнуть, пострадавший испытывает боль и останавливается. Ушиб не дает данный признак.
Трещина дает незатихающую, постоянную боль около 5 суток.
Сколько продолжается болезненность, зависит от тяжести травмы. При незначительных повреждениях (ушиб) пострадавший ощущает улучшение через несколько дней. При обширной травме (трещина, перелом) симптомы сохраняются от двух недель до месяца.
Затрудненное дыхание. На глубоком вдохе боль начинает усиливаться. Пострадавший начинает дышать поверхностно, и от этого он ощущает постоянную нехватку воздуха.
От нехватки воздуха наступают симптомы кислородного голодания головного мозга: головокружение, головная боль, постоянное чувство усталости и сонливости.
При повреждении легкого симптомы дыхательной недостаточности выражены еще ярче: дыхание может вовсе на какой-то период вовсе приостановиться. Это экстренное состояние, которое должно стать поводом для немедленной госпитализации.
Ушиб, трещина или перелом на месте повреждения дают кровоподтек. Чем больше область поражения, тем обширнее кровоизлияние.
Травму можно определить по отечности тканей. Наощупь это плотное болезненное образование, которое может увеличиваться в течении нескольких часов.
Кожные покровы в месте травмы горячие на ощупь и покрасневшие.

Догоспитальный этап

Определить, ушиб это у пострадавшего после травмы, трещина или перелом может только специалист после тщательного обследования. Поэтому пострадавший с поврежденной грудной клеткой должен быть немедленно госпитализирован в травматологическую клинику. Первая помощь при переломе ребер должна начинаться немедленно, в догоспитальный период.

Что необходимо делать в первую очередь? Поможет облегчить состояние пострадавшему обезболивающий препарат. Если есть возможность, можно сделать внутримышечную инъекцию анальгетика. Человека с реберными повреждениями должен полусидеть. Положение сидя принесет дополнительную боль и страдание, а горизонтальное положение может вызвать еще большее смещение костных отломков.

Повязка на область грудной клетки накладывается обязательно. Если есть рана, ее следует обработать антисептическим раствором и закрыть стерильной повязкой. После, или в случае с закрытыми травмами, накладывается основная фиксирующая повязка. Пострадавшему на выдохе туго бинтуют всю грудную клетку. Это даст возможность ребрам совершать ограниченные движения во время дыхания, и тем самым уменьшит боль и возможность травмирования тканей отломками.

множественный перелом ребер помощь на догоспитальном этапе

Как делать спиральную повязку на грудную клетку:

на левое плечо через грудную клетку спереди и сзади по косой линии набрасывается широкий бинт или узкое полотнище (длина приблизительно 2 м);
снизу вверх по спирали, плотно, виток к витку, накладывается повязка, каждый бинтовой тур должен перекрываться последующим на две трети ширины;
дойдя до подмышечных впадин, повязка дополнительно закрепляется несколькими круговыми турами;
два свисающих конца спереди и сзади поднимаются и фиксируются друг с другом на плече.

Что делать нельзя:

откладывать визит в травматологическое отделение;
самостоятельно производить любые манипуляции (давить, сопоставлять, разглаживать) в предполагаемом месте травмы;
пытаться проводить лечение всевозможными «народными» средствами.

Госпитальный этап

Травматологи или хирург осматривает пострадавшего. В диагностических целях проводится пальпаторное исследование по направлению: грудина, реберные дуги, позвоночник. Очевидные признаки перелома ребер – это деформированная, ступенеобразная реберная кость и симптомы осевой нагрузки: во время передне-заднего или бокового сжатия болезненность резко усиливается. Ушиб, трещина, перелом ребер верифицируются на рентгенологическом исследовании. Только на снимке можно рассмотреть, сколько реберных костей повреждены и установить, есть ли вероятность того, что повреждены внутренние органы.

После постановки диагноза назначается соответствующее виду травмы лечение. Первые трое суток ушиб лечат холодом. Прикладывается пузырь со льдом, можно использовать полотенце, смоченное в холодной воде. После применяют согревающие компрессы. Лечение проходит в домашних условиях. Если ушиб с обширной областью поражения грудной клетки, показано лечение в госпитальных условиях под наблюдением специалистов.

Лечение трещины ограничивается приемом обезболивающих препаратов. Госпитализация не нужна. Лечение пациент проходит в домашних условиях. Показаны тугая бинтовая фиксация и холодные компрессы к месту трещины. Сколько носится фиксирующая повязка, определяет врач индивидуально. Но, как правило, кость после трещины заживает через три недели.

Лечение осложненных переломов начинается из госпитализации в реанимационное отделение. В нем будет обеспечено наблюдение за дыхательной и сердечно-сосудистой функциями. При множественных двусторонних и окончатых повреждениях хирурги будут делать операцию по остеосинтезу или вытяжению. Лечение изолированных и неосложненных единичных переломов проходит в домашних условиях. В качестве первой помощи пациенту проводится обезболивающая новокаиновая блокада. Если болевой синдром не затихает, лечение блокадами будет проходить курсом.

Этап реабилитации

Последующее лечение и восстановление после реберных повреждений проходит амбулаторно.

Как лечить перелом ребра в домашних условиях:

придерживаться щадящего режима, ограничить физическую активность;
делать дыхательные упражнения;
регулярно находиться на свежем воздухе;
принимать отхаркивающие препараты и мультивитаминные комплексы;
чтобы не повышалось внутрибрюшное давление, показано дробное питание с исключением продуктов, провоцирующих метеоризм;
обогатить рацион кисломолочными продуктами и наваристыми бульонами из говяжьих костей;
спать на спине на жестком матраце с приподнятым головным концом.

Если врачом показано носить специальный корсет, лучше этим советом не пренебрегать и избавляться от него раньше времени.

Сколько продлится реабилитационный период, зависит от индивидуальных и возрастных особенностей. И не стоит пренебрегать всем рекомендациям врача. Чаще всего лечение несложных переломов длится около месяца. Лечение более значительных повреждений проходит сроки от полутора до двух месяцев.

Переломы рёбер — нарушения целостности костной или хрящевой части одного или нескольких рёбер. Перелом одного ребра или переломы небольшого количества рёбер, не сопровождающиеся осложнениями и другими повреждениями, обычно срастаются самостоятельно и не требуют значительных вмешательств или иммобилизации.

Частота травмы

Повреждения груди прямо ответственны за 25% из 50—60 тыс. фатальных исходов, ежегодно регистрируемых вследствие автодорожных происшествий, и оказывают значительное влияние на исход еще в 25—50% несчастных случаев. Переломы ребер составляют около 16% от общего числа переломов.

Перелом ребер — самое распространенное повреждение грудной клетки.

У пожилых людей переломы ребер встречаются чаще, что обусловлено возрастным уменьшением эластичности костных структур грудной клетки.

Не осложненные переломы одного или двух ребер хорошо срастаются и сами по себе не представляют угрозы для жизни и здоровья человека.

Основная опасность при этой травме связана с нарушением дыхания, повреждением внутренних органов и развитием сопутствующих осложнений.

Не осложненные переломы ребер встречаются в 40% случаев. Остальные 60% сопровождаются повреждением плевры, легких и органов средостения.

Множественные переломы ребер — серьезная травма, представляющая опасность, как из-за возможного развития плевропульмонального шока, так и из-за резко возрастающей вероятности возникновения опасных для жизни осложнений.

Отмечается не только рост числа грудных травм, но и более быстрая доставка бригадами скорой помощи пациентов, находящихся в критическом состоянии, которые раньше погибли бы до прибытия в госпиталь.

Большинство пациентов с травмой груди можно спасти при быстром обеспечении адекватной вентиляции легких с проведением эндотрахеальной интубации и (или) дренирования плевральной полости, а также своевременными инфузиями жидкостей. Лишь 5—15% пациентов, поступающих в ОНП с травмой груди, нуждается в торакотомии.

Причины переломов ребер

Выделяют два вида причин переломов ребер, переломы ребер возникающие в результате внезапного воздействия на кость значительной механической силы у людей с неизмененной костной системой — называются механическими, и в результате патологических процессов, приводящих к уменьшению прочности костной ткани.

К первому виду причин переломов ребер, относя следующие причины:

1. Переломы ребер при падении.

2. Переломы ребер при прямом ударе по грудной клетке.

3. Переломы ребер при сдавлении грудной клетки.

Ко второму виду причин переломов ребер, относя следующие причины:

1. Переломы ребер при остеопорозе (состояниях, при которых соли кальция вымываются из костной ткани).

2. Переломы ребер при хроническом воспалении костной ткани ребра.

3. Переломы ребер при туберкулезе ребер.

4. Переломы ребер при развитии опухолей в области грудной клетки.

5. Переломы ребер при заболеваниях крови (миеломная болезнь).

Сами по себе переломы ребер не опасны и достаточно быстро заживают, опасность представляют собой сопутствующие повреждения внутренних органов.

Механизмы переломов ребер

Наиболее часто встречаются переломы VII-X ребер в боковых отделах (до 75% случаев от всех переломов ребер). Это связано с тем, что именно здесь грудная клетка имеет наибольшую ширину.

Различают прямой и непрямой механизмы возникновения перелома ребра.

При прямом механизме повреждения одно или несколько ребер в месте действия травмирующего фактора прогибаются в полость грудной клетки и ломаются, при этом возможно повреждение плевры и легкого. Количество сломанных ребер при этом зависит как от силы удара, так и от площади травмирующей поверхности. При сильном ударе травмирующей поверхностью большой площади образуются двойные переломы ребер. Такие переломы называют окончатыми, поскольку образуется «окно» — отделенный от общего каркаса сегмент грудной клетки.

При непрямом механизме происходит сильное сжатие грудной клетки, и перелом ребер возникает по обе стороны от воздействующей силы. Такого рода поражения характерны для зажатия между двумя плоскостями (зажатие торса между рулем и сидением во время внутриавтомобильных происшествий; зажатие груди между кузовом автомашины и стеной; сдавливание груди колесом автомашины; тяжелым грузом и т.п.).
При сжатии с большой силой, как правило, образуются множественные двусторонние переломы, осложненные повреждением внутренних органов — так называемая «раздавленная грудная клетка» или «раздавленная грудь».
Особенно опасны так называемые флотирующие переломы ребер, приводящие к выраженной дыхательной недостаточности. Из-за множественных двойных или двусторонних переломов образуется отделенный от грудной клетки сегмент, который нарушает нормальный процесс дыхания. Клинически это находит выражение в так называемой флотации грудной клетки — при вдохе отделившийся сегмент западает, а на выдохе — выбухает.
При окончатых переломах наблюдается так называемое парадоксальное дыхание. В момент вдоха при западении окончатого сегмента легкое на больной стороне спадается, и воздух из него устремляется в здоровое легкое.
На выдохе сегмент выбухает, легкое на пораженной стороне расправляется и заполняется отработанным воздухом из здорового легкого. При достаточной величине «окна» происходит не только нарушение функции дыхания, но и маятникообразные движения (флотация) сердца и магистральных сосудов при дыхании, что приводит к нарушению сердечной деятельности. Наиболее опасны передние двусторонние и левосторонние переднебоковые окончатые переломы. Летальность при такого рода повреждениях даже в условиях современных медицинских заведений может достигать 40%. При задних переломах прогноз более благоприятен вследствие фиксирующей роли мускулатуры спины и положения пострадавшего преимущественно на спине.

Классификация переломов рёбер

По этиологии переломы разделяют на: травматические и патологические переломы.

Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила.

Патологические переломы — это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая ее. Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого.

Механические или травматические переломы, подразделяются на следующие виды переломов:

По механизму травмы переломы ребер делят на:

§ прямые — ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки.

§ непрямые — при вдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический — подвижный и длинный — смещается к нутри.

§ отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.

Классификация переломов в зависимости от повреждения кожных покровов:

Открытые переломы:

— Первичнооткрытые

— Вторичнооткрытые

Закрытые переломы:

— Неполные

— Полные

Первичнооткрытые переломы — кожа повреждается травмирующей силой, ломающей кость. Вторичнооткрытые переломы — мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом костного отломка.

Рана, при вторичнооткрытом переломе, обычно небольшая (равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость). Как при первичнооткрытом, так и при вторичнооткрытом переломе имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома с последующим развитием нагноения и остеомиелита.

При неполных переломах целость всей кости не нарушена (дырчатые, краевые переломы, трещины, отрывы бугорков костей).

При полном переломе происходит нарушение целости кости на всю ее толщину, причем фрагменты поврежденной кости могут оказаться отделенными друг от друга.

По характеру повреждения переломы ребер делят на:

— изолированные переломы ребер без присоединения других повреждений скелета,

— переломы ребер, которые сочетаются с повреждениями органов грудной клетки и переломами других частей скелета,

— нетяжелые переломы ребер, которые сочетаются с травмами других частей тела.

По характеру излома различают переломы:

— Поперечные

— Косые

— Продольные

— Винтообразные

— Т-образные

— У-образные

— Дырчатые

— Краевые

— Зубовидные

— Оскольчатые

— Компрессионные

— Вколоченные

При переломах всегда имеется несколько костных фрагментов — отломков или осколков. Чаще всего перелом сопровождается наличием двух отломков, при двойном переломе имеется три отломка, при тройном или четыре отломка. Повреждение, при котором наблюдаются две и более линии перелома, называется полифокальным переломом.

Вместе с тем, нередко образуются мелкие фрагменты, называемые осколками, такой перелом получил название оскольчатого, а по количеству осколков переломы называются однооскольчатые и многооскольчатые.

В свою очередь, в зависимости от размеров осколков переломы бывают крупноскоольчатые, среднеоскоольчатые и мелкооскольчатые.

По локализации костного дефекта различают переломы:

— Диафизарные

— Метафизарные

— Эпифизарные

По отношению к суставу, переломы делят: на внесуставные и внутрисуставные, различая на длинных трубчатых костях переломы диафизарные и метафизарные (внесуставные) от эпифизарных (внутрисуставных). В последней группе особо выделяют эпифизеолизы отделение эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Для большего уточнения локализации переломов пользуются также терминами: субкапитальный, надмыщелковый, надлодыжковый переломы и др.

Виды смещения в зависимости от смещающего фактора:

— Первичное (возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы).

— Вторичное (возникает под влиянием сокращения мышц после перелома).

В зависимости от пространственной ориентации отломков различают смещения:

— По длине

— По ширине или боковое, когда отломки смещаются в сторону от продольной оси конечности;

— По оси или угловое, когда отломки становятся под углом друг к другу

— По периферии, когда дистальный отломок ротируется, т.е. вращается, вокруг продольной оси конечности;

Угловые смещения кости в сегменте с двумя длинными костями (предплечье, голень) называют еще аксиальным смещением.

Классификация переломов по клиническому состоянию:

— Стабильные

— Нестабильные

При стабильных переломах наблюдается поперечная линия излома.

При нестабильных переломах (косые, винтообразные) появляется вторичное смещение (по причине нарастающей посттравматической мышечной ретракции).

Симптомы перелома ребер

В анамнезе предшествующая травма грудной клетки.

Боль в месте удара, которая усиливается во время вдоха и выдоха или при кашле.

Переломы ребер характеризуются появлением симптома «оборванного вдоха» попытка медленно и глубоко вдохнуть сопровождается внезапной болью и вдох прекращается. Часто позы пострадавшего во время переломанного ребра бывают вынужденными, ну а сами движения скованными.

При визуальном осмотре грудной клетки явно заметно, что ее поврежденная часть отстает в дыхании. Как правило, в месте травмы визуально определяются кровоподтеки и отек. Полные переломы ребер, как правило, сопровождаются смещением костных отломков с последующим их захождением в момент выдоха и расправлением при вдохе.

При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепитация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра. Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.

Осложнения перелома ребер

1. Подкожная эмфизема

2. Кровохарканье

3. Пневмоторакс

4. Гемоторакс.

Подкожная эмфизема — скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющееся на другие области тела. Является симптомом повреждения лёгкого или воздухоносных путей.

Подкожная эмфизема в зависимости от величины делится на: ограниченную, распространенную, тотальную.

Клиника подкожной эмфиземы

Зависит от величины эмфиземы. При ограниченной эмфиземе имеется локальная болезненность в месте повреждения и пальпируется характерный хруст в месте скопления воздуха в клетчатке. При распространенной эмфиземе клиника более яркая. Визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает подкожная крепитация, аускультативно напоминающая звук хруста сухого снега. Дыхание на стороне повреждения ослаблено. При выраженной эмфиземе шеи возникает одышка, цианоз кожи лица.

Кровохарканье, или гемоптизис — откашливание мокроты с кровью из гортани, бронхов или лёгких.

Кровь при кровохарканье алая и пенистая.

Пневмоторакс — это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры.

Виды пневмоторакса:

1. По связи с окружающей средой различают:

— Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

— Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться с гемотораксом.

— Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.

2. По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на:

1. Ограниченный — лёгкое сдавлено на 1/3 объёма.

2. Средний — лёгкое сдавлено на половину объёма.

3. Большой — лёгкое сдавлено более чем на половину объёма.

4. Тотальный — коллапс всего легкого.

3. Кроме того, пневмоторакс может быть:

— Пристеночным (в плевральной полости содержится небольшое количество газа/воздуха, лёгкое не полностью расправлено; как правило, это закрытый пневмоторакс).

— Полным (лёгкое полностью спавшееся).

— Осумкованным (возникает при наличии спаек между висцеральной и париетальной плеврой, ограничивающих область пневмоторакса; менее опасен, может протекать бессимптомно, но также может вызвать и дополнительные разрывы ткани легкого по месту спаек).

Клиника пневмоторакса

Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого. При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное, он спокоен, жалуется на боль в грудной клетке. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения.

При обзорной рентгеноскопии (графии) грудной клетки выявляется скопление воздуха в плевральной полости.

При среднем и большом пневмотораксе — клиника более яркая. Больной беспокоен, жалуется на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Боль усиливается при нагрузке, дыхании. Лицо бледно-цианотичного цвета, покрыто холодным потом. Одышка заметна даже в покое. Дыхание учащенное, поверхностное. Аускультативно — резкое ослабление дыхания на стороне повреждения. Перкуторно определяется коробочный звук. Пульс частый, слабого наполнения. АД несколько снижено, но может быть и нормальным. Рентгенологически определяется: участок просветления в виде зоны, лишенной легочного рисунка, коллапс лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону. перелом симптом диагностика осложнение

При открытом пневмотораксе, кроме вышеперечисленных признаков, слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, выделение воздуха с кровью,

Самым тяжёлым является клапанный (напряженный) пневмоторакс. Клиника его очень яркая, Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль, одышку. иногда — удушье. Находится в вынужденном положении, чаще сидя. Кожные покровы цианотичной окраски, влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межрёберные промежутки расширены. Имеется тахикардия до 120 и выше, снижение АД до 90 и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно — резкое ослабление или полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону. Рентгенологически определяется скопление воздуха в плевральной полости , субтотальный или тотальный коллапс легкого, смещение средостения в здоровую сторону.

Важным и в тоже время, простым методом диагностики является плевральная пункция во 2 межреберье.

Гемоторакс

Гемоторакс — скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.

Классификация гемоторакса (П.А. Куприянов1946г):

1 Малый гемоторакс — скопление крови в плевральных синусах. (количество крови 200-500мл.)

2. Средний гемоторакс — скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000мл.

3. Большой гемоторакс-скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра)

Различают гемоторакс с остановившимся кровотечением и гемоторакс с продолжающимся кровотечением, Критерием служит проба Рувиллуа-Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь взятая из плевральной полости свёртывается.

В зависимости от времени возникновения различают свежий гемоторакс и застарелый гемоторакс.

Свернувшийся гемоторакс-свёртывание крови, излившейся в плевральную полость.

Инфицированный гемоторакс — инфицирование крови в плевральной полости.

Причина гемоторакса: проникающие раны грудной стенки, повреждения межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, сосудов лёгкого, средостения, повреждения сердца.

Клиника

Клиника гемоторакса сочетает в себе признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения. Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса.

Малый гемоторакс: симптомы скудные. Признаки острой кровопотери, дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При рентгенографии выявляется кровь в синусе. При пункции в 7-8 межреберье получаем кровь.

Средний гемоторакс: боль в грудной клетке, кашель, одышка. Имеется бледность кожных покровов. Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно: ослабление дыхания. АД снижено до 100, тахикардия — 90-1000 уд. в мин.

Рентгенологически определяется уровень жидкости до угла лопатки. При пункции плевральной полости в 7 межреберье получаем кровь.

Большой гемоторакс. Состояние пострадавшего тяжёлое. Ярко выражены признаки острой кровопотери: бледность кожных покровов, гипотония (АД 70 и ниже), тахикардия со слабого наполнения пульсом (до 110-120 в мин.). Имеются боль в грудной клетке, одышка, кашель. Перкуторно — притупления звука. Аускультативно — резкое ослабление дыхания, или его отсутствие.

Рентгенологически определяется уровень жидкости выше угла лопатки и коллапс легкого.

При УЗИ определяется свободная жидкость в плевральной полости. Плевральная пункция — получаем кровь.

В большинстве случаев все перечисленные осложнения сопровождаются симптомами дыхательной недостаточности.

Симптомы дыхательной недостаточности:

— Бледность кожных покровов

— Цианоз

— Тахипноэ

— Асимметричные движения грудной стенки при дыхании

— Западение фрагментов грудной клетки

— Стойкая тахикардия.

Неотложная помощь при переломе ребер

Основными мероприятиями по оказанию первой медицинской помощи пациентам с переломами ребер являются:

— Иммобилизация (стабилизация) реберного каркаса

— Адекватное обезболивание

— Подача кислорода

— Инфузионная (противошоковая) терапия

— Срочная «щадящая»! транспортировка и госпитализация в травматологический стационар.

А сейчас мы рассмотрим более подробно тактику оказания неотложной помощи при переломе ребер.

Пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар. Пострадавшие с ушибами груди, которые не сопровождаются кровопотерей, клинически отчетливым повреждением органов, с изолированными переломами ребер госпитализации не подлежат.

Пострадавших с повреждением груди, требующих госпитализации, следует транспортировать на носилках в положении полусидя. Во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и уровнем артериального давления.

Объем и содержание помощи пострадавшим с травмой груди определяются тяжестью и характером травмы, а также зависит от времени и места ее оказания. Пострадавшим с непроникающими ранениями груди первая помощь ограничивается наложением асептической повязки.

При оказании помощи пострадавшему с травмой груди очень важную роль играет борьба с болью. Необходимо введение анальгетиков, не угнетающих дыхания (2-4 мл 50% раствора анальгина внутривенно, 1 мл 1-2% раствора промедола). Препараты, угнетающие дыхание (морфин, фентанил), вводить не следует.

При переломах ребер целесообразна межреберная новокаиновая блокада, особенно если предстоит длительная транспортировка.

При изолированных переломах одного-двух ребер, не сопровождающихся повреждениями внутренних органов, производится местное обезболивание переломов (в гематому) или проводниковая анестезия межреберных нервов. Последняя осуществляется путем введения 1% раствора новокаина в количестве 3-5 мл последовательно к нижнему краю ребер по лопаточной или околопозвоночной линиям.

Блокада мест переломов ребер производится следующим образом. Кожу над областью перелома тщательно обрабатывают по общепринятой методике, и в это место вводят иглу до соприкосновения с ребром. На блокаду места перелома ребра расходуется 5-10 мл 1% раствора новокаина. Можно использовать 0,5% раствор тримекаина, но в соответственно увеличенных количествах.

При множественных переломах ребер эффективным средством обезболивания и профилактики дальнейших легочных осложнений является пара-вертебральная блокада, которая выполняется по следующей методике.

Положение больного — на здоровом боку. После обработки кожи иглой для внутримышечной инъекции внутрикожно вводят 0,5% раствор новокаина или тримекаина. Точка для введения анестетика отстоит от остистого отростка позвонка латерально на 1 см. Предпосылая перед продвижением иглы раствор новокаина, иглу доводят до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка, после чего вводят 30-40 мл 0,5% раствора новокаина или тримекаина.

На догоспитальном этапе такая модификация паравертебральной блокады вполне оправдана, так как проста технически и эффективна. За счет новокаинового инфильтрата создается возможность надежной блокады межреберных нервов в области выхода их из межпозвонкового отверстия. При переломе трех-четырех ребер блокаду следует делать в центре пораженной области, а при множественных переломах ребер блокада проводится из двух точек: на 2 межреберья ниже диагностированной зоны поражения наверху и на 2 межреберья выше нижней границы поврежденных ребер.

Не потеряла своего значения при тяжелой травме груди и множественных переломах ребер с явлениями плевропульмонального шока и вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому, которую также можно проводить на догоспитальном этапе.

При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и явлениями тяжелой дыхательной недостаточности, показан перевод больного на ИВЛ с подачей смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. При такой вентиляции отломки ребер пассивно движутся на «воздушной подушке» легкого, благодаря чему создаются условия, исключающие необходимость в различных способах фиксации нестабильной грудной клетки на догоспитальном этапе.

Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные движения грудной клетки и создает условия для развития пневмонии.

Первая врачебная помощь при проникающих ранениях груди заключается в наложении окклюзионной повязки на рану. Тем самым плевральная полость изолируется от атмосферы. Методика наложения окклюзионной повязки должна соблюдаться очень тщательно. Стериальная клеенка, полиэтилен, прорезиненная оболочка индивидуального пакета должны быть наложены непосредственно на рану. Накладывать на рану ватно-марлевую повязку, а поверх нее герметизирующую ткань не следует. При этом повязка не выполняет свою функцию, так как воздух проникает через вату и марлю в плевральную полость.

При большом дефекте грудной стенки спереди и сбоку после наложения окклюзионной повязки необходимо прибинтовать руку к грудной стенке на пораженной стороне. Этот прием позволяет хорошо удерживать повязку при транспортировке раненого. При обширных ранах груди для наложения окклюзионной повязки можно использовать стерильные салфетки, обильно пропитанные индифферентными мазями.

Если после наложения окклюзионной повязки состояние больного ухудшается и появляются одышка, цианоз лица, тахикардия, исчезают дыхательные шумы на стороне поражения и средостение смещается в здоровую сторону, это свидетельствует о развитии напряженного пневмоторакса. Такому пострадавшему необходимо во втором межреберье по среднеключичной линии ввести в плевральную полость иглу с широким просветом, надев на нее палец от резиновой перчатки с надрезанной верхушкой и фиксировав его к игле. Это позволит ликвидировать повышенное давление в плевральной полости. Параллельно с этим следует начать оксигеногерапию и терапию, направленную на компенсацию сердечно-сосудистой системы.

Основным методом лечения гемо- и пневмоторакса является удаление крови и воздуха из плевральной полости путем ее пункции и дренирования, что позволяет расправить легкое. Для удаления воздуха из плевральной полости пункция проводится во втором межреберье по среднеключичной линии. При этом применяется игла для плевральной пункции, снабженная резиновым удлинителем или двухходовым краном, через которую шприцем удаляется воздух. Удаление крови из плевральной полости при обширном гемотораксе производят путем плевральной пункции или дренирования плевральной полости в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной линии.

Методика дренирования плевральной полости. Кожа в области второго межреберья по среднеключичной линии обрабатывается спиртом и спиртовым раствором йода, затем область пункции тщательно обезболивается 0,5% раствором местного анестетика. В области введения троакара скальпелем надсекается кожа, и через кожный разрез вводится троакар в плевральную полость. Затем через троакар после извлечения стилета вводится резиновая или пластиковая трубка диаметром 8 мм. Она фиксируется к коже пациента швом, а свободный конец дренажа погружают в сосуд с раствором фурацилина, который подвешивается к носилкам ниже уровня тела пострадавшего. В противном случае жидкость может (по закону сообщающихся сосудов) затекать в плевральную полость. Дренаж должен быть фиксирован к флакону.

На догоспитальном этапе при длительной транспортировке больного пункция плевральной полости при тотальном гемотораксе может быть осуществлена с помощью системы для переливания растворов с предварительно отрезанным фильтром.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе показана при травме груди, сопровождающейся кровопотерей. Критериями определения величины кровопотери являются выраженное наружное кровотечение, снижение артериального давления до 100 мм рт. ст. и ниже, наличие среднего и большого гемоторакса.

Диагностика перелома ребер

1. Лабораторные методы: анализ крови с формулой и общий анализ мочи для исключения сопутствующих патологий.

2. Инструментальные исследования:

— Рентгенография грудной клетки;

— Магнитно-резонансная томография (метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса);

— Компьютерная томография (метод послойного изучения внутренней структуры объекта);

— При возможных осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы рекомендуют электрокардиографию.

Лечение перелома ребер

Лечение ограничивается иммобилизацией грудной клетки и назначением болеутоляющих. Иммобилизация достигается наложением тугой липкопластырной повязки. Полоски липкого пластыря или лейкопласта длиной несколько больше полуокружности груди и шириной в 6—7 см накладывают на больную сторону груди, поперечно от грудины до позвоночника, начиная от X и доходя до VI—VII ребра.

Повязку накладывают в момент максимального выдоха, идя снизу вверх, причем каждой следующей полоской пластыря наполовину (черепицеобразно) покрывают предыдущую. Иногда накладывают круговую липкопластырную повязку. Через 5-6 дней повязку меняют. Оставляют повязку на больном до 2-3 недель.

Наилучшим болеутоляющим является впрыскивание в место перелома 10-15 мл 1-2% раствора новокаина. Обезболивающее впрыскивание новокаина можно производить также в соответствующий межреберный промежуток. Болезненность часто устраняется на несколько дней. При явлениях плеврального шока состояние больного облегчают вагосимпатической блокадой.

При открытых переломах ребер рану подвергают первичной хирургической обработке. В условиях военного времени при огнестрельном переломе ребер поврежденные концы резецируют. Кожу обычно не зашивают.

Множественными принято называть переломы трех и более ребер. Множественные переломы ребер относятся к тяжелым видам повреждения, которые встречаются с возрастающей частотой и составляют 10-15 % от общего числа пострадавших, имеющих переломы ребер. Относительно чаще множественные переломы возникают в пожилом возрасте, когда хрящи утрачивают свою эластичность, а кости приобретают повышенную ломкость. Иногда переломы нескольких ребер возникают по двум сторонам травмирующего предмета, формируя свободный сегмент, утрачивающий связь с остальными отделами грудной стенки. При внезапном сдавлении груди в сагиттальном направлении образуются боковые или заднебоковые переломы – результат форсированного сгибания в зоне наибольшего физиологического искривления. В случаях прямого приложения травмирующая сила как бы вырывает грудину из ее хондрального прикрепления к ребрам с одной либо с обеих сторон. Такой механизм наблюдается при так называемых «рулевых» переломах ребер, возникающих у водителей автомобилей при внезапном наезде на препятствие. Резкий перепад скоростей и воздействие большой инерционной силы вдавливают грудину, реберные отломки и часто повреждают плевру, легкие, сердце.

Типы переломов ребер в зависимости от вида и направления травмирующей силы.

При утрате устойчивой связи с остальными участками передней стенки груди движения поврежденного сегмента становятся противоположными естественным экскурсиям, т. е. он западает на вдохе и выбухает на выдохе («реберный клапан», грудной «ставень»). Усилия дыхательных мышц уже не в состоянии компенсировать отрицательные последствия «парадоксального дыхания».

Главным патогенетическим звеном в механизме возникающей ОДН следует признать нарушенную каркасность грудной клетки с первичным расстройством ее функции как дыхательного меха. Немаловажную патологическую роль играют сильные болевые ощущения в местах возникающих переломов. Пострадавшие стремятся уменьшить боль, прибегая к резким ограничениям дыхательных экскурсий, а это, в свою очередь, ведет к гиповентиляции и прогрессирующему накоплению секрета, крови, слизи в трахеобронхиальном дереве. В таких патологических условиях быстро возникают ателектазы легких и пневмонические очаги.

Схематически многофакторный механизм ОДН при множественных переломах ребер представляется следующим образом: парадоксальные движения грудной клетки → болевые ограничения дыхания → уменьшение дыхательных экскурсий диафрагмы → глубокие нарушения вентиляции легких (снижение дыхательного объема, жизненной емкости легких, Рао2) → увеличение «мертвого» пространства → угнетение механизма очищения дыхательных путей → нарушение в легком процессов диффузии газов и перфузии кровью → увеличение величины «шунтирования» в легких.

Сумма этих расстройств спустя 1,5-2-3 сут приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (РДС).

Степень парадоксальных движений грудной стенки и, соответственно, глубина посттравматической острой дыхательной недостаточности (ОДН) тем значительнее, чем большее число ребер сломано по двум либо нескольким линиям. При этом имеет определенное значение локализация повреждений. Различают три основных типа множественных переломов ребер: с образованием переднего клапана с одно-дву-сторонними тотальными переломами хрящевых отделов ребер, а также переломом грудины; боковой «реберный клапан» с оскольчатыми переломами по двум и более линиям; множественный перелом ребер по одной линии (боковой, задней). Особенно опасны передние и переднебоковые «клапаны» с повреждением IV—VIII ребер, обладающие стреловидной конфигурацией и принимающие наиболее деятельное участие в осуществлении дыхательных экскурсий. При переломах, происходящих по задним линиям, сказывается иммобилизующее влияние мышечного массива спины, поэтому они менее опасны, так как «парадоксального дыхания» обычно не наблюдается.

Виды «реберных клапанов»: A – передний грудинореберный клапан; B – боковой клапан при множественных переломах ребер по двум линиям; C — боковой клапан при множественных переломах ребер по одной линии.

Диагностика множественных переломов ребер не вызывает затруднений, когда на глаз видны «парадоксальные» движения грудной стенки. Подобная картина наблюдается при локализации флотирующего сегмента на передней или переднебоковой поверхности груди. Степень парадоксальных движений грудной стенки может быть разной – от очень выраженных до едва уловимых в ходе внимательного сравнения со здоровой стороной, и то при хорошем освещении. Нередко можно не увидеть западания «реберного клапана» на вдохе у тучных лиц или у полных женщин с развитыми молочными железами. Степень флотирования не является величиной постоянной; амплитуда флотирования возрастает по мере обострения болевых ощущений и нарастания одышки. Вместе с тем, рентгенологическое выявление множественного перелома ребер еще не означает наличия флотирующего сегмента, подтвержденного при клиническом обследовании.

При лечении «раздавленной груди» на первых этапах помощи допустима осторожная ручная репозиция «реберного клапана» либо помещение мешочков с песком на флотирующий сегмент. Эти приемы рассчитаны на короткий период, необходимый для подготовки к использованию более действенных мер стабилизации «клапана». Долговременного эффекта можно ожидать только от приемов, рассчитанных на восстановление физиологической конфигурации грудной клетки. Раньше наиболее распространенной была стабилизация «реберного клапана» на выдохе путем вытяжения через блок. В качестве инструментов, фиксирующих ребра и грудину, используют пулевые щипцы, специальные фиксаторы. Недостаток метода состоит в том, что больной при этом полностью обездвиживается (затруднен уход, опасность пролежней), но главное – резко возрастает работа дыхательных мышц, от которых в условиях вытяжения требуется обеспечение дыхательных движений в направлении, противоположном тракции. Метод вытяжения эффективен при небольшой степени флотирования грудного сегмента. Однако в сочетании с современными приемами обезболивания (эпидуральная аналгезия), трахеостомией и в целом с интенсивной терапией с его помощью удается излечить до 25 % пострадавших данной группы. Другое направление внешней стабилизации при множественных переломах ребер составляют методы подкожного шинирования, которых предложено довольно много. Все эти методы обладают примерно одинаковой эффективностью.

Главными критериями в выборе той или иной методики остаются простота, доступность и степень освоения в том или ином лечебном учреждении. С этой точки зрения, представляется предпочтительной методика проведения металлических стержней, изготовленных из инертных металлов, под слоем мышц над зоной сломанных ребер; при этом формируется временный фиксирующий каркас. Срок пребывания спиц рассчитывают на образование эластичной костной мозоли (7-12 суток).

Не проходит интерес к оперативным методам фиксации сломанных ребер. Сложность оперативного остеосинтеза реберных переломов связана с их тонкой анатомической структурой и плохой способностью к достижению стабилизации. Применение для стабилизации проволоки, серкляжных швов не устраняет полностью ни патологической подвижности отломков, ни болезненности в зоне переломов. Наилучшие результаты получают при использовании накладных пластинок. Плотное смыкание костных отломков в аксиальном направлении и прочная фиксация их являются, как показали данные экспериментов, залогом быстрой консолидации переломов. Наилучшими признаны пластины, изготовленные из титана. Такие пластины можно оставлять после выздоровления на месте, не прибегая к их удалению, что важно для лиц преклонного возраста. Некоторые из применяемых фиксаторов показаны ниже.

Методика операции состоит в следующем. В положении больного на боку делают разрез, параллельный одному из сломанных ребер, но с учетом необходимости выйти на соседние поврежденные ребра; иногда для достижения этого требуется 2 разреза. Повреждения плевры, а тем более широкого вскрытия плевральной полости по возможности избегают. Для восстановления каркасности грудной клетки нет необходимости фиксировать все сломанные ребра; достаточно стабилизировать каждое второе-третье ребро. Особенно важна стабилизация IV-VIII ребер, в основном определяющих механику дыхания. Оперативная стабилизация переломов в первую очередь показана при сопутствующем повреждении органов грудной полости, при котором требуется хирургическое лечение само по себе, а также при сочетанных повреждениях других областей (обеспечить мобильность пострадавшего). В остальных случаях вопрос в пользу операции должен решаться в ближайшие часы после травмы, когда не удается устранить ОДН методами вытяжения или другими приемами подкожной стабилизации переломов.

Альтернативным способом лечения множественных переломов ребер является искусственная вентиляция легких (ИВЛ), которую допустимо рассматривать в качестве метода длительной внутренней или пневмостабилизации «раздавленной груди». В таких случаях производят трахеостомию и тем самым заметно снижают сопротивление дыхательных путей, сокращают «вредное пространство», облегчают эвакуацию секрета, слизи, крови из трахеи и бронхов. В итоге, как правило, добиваются заметного облегчения усилий дыхательных мышц и в ряде случаев купируют глубокую степень ОДН. В сочетании с полноценным обезболиванием, оксигенотерапией и другими приемами интенсивной терапии наложенная вовремя трахеостома способна обеспечить выздоровление. Поэтому к трахеостомии следует прибегать уже с первых этапов лечения пострадавших с множественными переломами ребер. Продленная интубация трахеи не может заменить собой трахеостомии, так как через пластмассовую трубку обычно не удается полноценно санировать трахею и бронхи на протяжении длительного срока. Выработаны определенные показания к началу ИВЛ при множественных переломах ребер:

— обширное повреждение грудной клетки с переломами свыше пяти ребер и ОДН тяжелой степени, неустранимая иными методами;

— одновременное с переломами ребер тяжелое контузионное повреждение одного или обоих Легких;

— критическая степень нарушения газового состава крови по данным кислотно-основного состояния (Рао2 менее 60—55 мм рт. ст.);

— нарастающая ОДН, сопровождающаяся заметным ухудшением состояния кровообращения;

— необходимость для поддержания адекватного газообмена на самостоятельном дыхании больного постоянно поддерживать в ходе оксигенотерапии поток кислорода свыше 5—6 л/мин;

— сопутствующие тяжелые травмы (ЧМТ и др.), а также заболевания, снижающие функциональный резерв дыхания;

— острая необходимость прибегать к переливаниям больших объемов крови и плазмозаменителей для восполнения сопутствующей массивной кровопотери.

Принципиально важно применять ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). В этом случае «реберный клапан» флотирует с минимальной амплитудой. ИВЛ проводят не менее 11/2-2 нед, в течение которых образуется фиброзная мозоль. Хотя такая фиксация непрочная, а величина отрицательного внутриплеврального давления не достигает нормы, пострадавших, избежавших смертельных осложнений в этот период, в дальнейшем удается перевести на самостоятельное дыхание. ИВЛ в режиме ПДКВ подавляет бронхиальную секрецию и внутрилегочную транссудацию, дающую начало посттравматическому РДС («шоковое легкое»). Лучшие результаты получают при раннем применении ИВЛ (в режиме ПДКВ) в сочетании с трахеостомией, обезболиванием, внутривенным введением альбумина, лазикса, преднизолона. Результаты лечения оказываются хуже, когда от ИВЛ отказываются, а главные усилия направляют по линии стабилизации грудной клетки. ИВЛ рекомендуется проводить периодически, если Рао2 составляет не менее 60 мм рт. ст. Перед началом ИВЛ необходимо четко решить вопрос о дренировании плевральной полости. ИВЛ допустимо начинать без предварительного введения дренажных трубок, если на рентгенограммах в плевральных полостях отсутствуют воздух и жидкость. Хотя техника ИВЛ заметно усовершенствовалась за последние годы, число инфекционных осложнений при лечении тяжелых повреждений груди остается очень высоким, а летальность достигает 40%. Это побуждает многих специалистов высказываться в пользу приемов лечения «раздавленной груди», исключающих использование ИВЛ.

Приложение травмирующей силы на грудную клетку влечет за собой переломы ребер в месте непосредственного действия разрушающего агента или на расстоянии. Симптомы перелома ребра, их яркость зависят от возможного затрагивания внутренних органов в момент получения травмы.

Определяем перелом

Тотальное распространение разных техногенных достижений в жизни человечества сопровождается ростом травматизма. Переломы ребер (код по МКБ-10 – S 22) – частое повреждение при закрытой травме грудной клетки. Их наличие отражает силу основного удара. Множественные переломы сопровождаются внутриплевральными повреждениями. В большинстве случаев им сопутствует гемоторакс, пневмоторакс, ушиб легких, диафрагмы, сердца.

Симптомы и признаки перелома

Переломом называют нарушение целости ребра, спровоцированное физической силой или патологическим процессом. Различают поднадкостничный или полный перелом и трещину. Причина – дорожно-транспортное происшествие, падение на выступающий предмет, удар бейсбольной битой, резкое сильное сдавление груди, наезд автотранспорта. Тяжесть состояния тесно связана с количеством поломанных ребер и местоположением дефектов на «реберном кольце».

Признаки перелома ребер:

острая боль, что становится более интенсивной во время кашля и при глубоком вдохе;
поверхностное учащенное дыхание;
вынужденное положение пациента;
отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения;
внезапная боль при попытке совершения медленного, глубокого вдоха и его прекращение («симптом оборванного вдоха»);
при пальпации – крепитация, или костный хруст на месте перелома, возникающий из-за трения обломков;
деформация в виде ступеньки в месте наибольшей болезненности;
отек, определяющийся над переломом.

Страх усиления боли вынуждает пациентов медленно передвигаться, снимать и надевать одежду. При нарушении целостности задних отделов ребер, возле позвоночного столба болевой синдром менее выражен. Объяснение – меньшее смещение обломков в процессе дыхания в силу анатомических особенностей. Пребывание пациента в позиции лежа на спине в таком случае служит своеобразной иммобилизацией.

К характерным признакам относят:

симптом Пайра – болезненность при попытке наклона в здоровую сторону;
симптом осевых нагрузок – возникновение боли в области дефекта кости при поочередном сдавливании грудной клетки во фронтальной и сагиттальной плоскости.

Ребра хорошо соединены между собой мягкотканым футляром. Поэтому при переломе не наблюдается значительных смещений обломков.

Сломаны ребра или нет

Поврежденные ребра достаточно чувствительны, боль длится несколько недель. Врач может обнаружить наличие деформации при пальпации грудной клетки. Изменения цвета кожи, кровоподтеки указывают на место воздействия травмирующей силы. С целью уточнения диагноза при клинически значимой травме для обнаружения переломов со смещением обычно проводят рентгенографическое обследование.

Так как определить переломы на рентгенограммах не всегда удается, могут быть проведены специфические исследования визуализации ребер. Наиболее информативным методом в этой области считается компьютерная томография. Обычно в диагностике ориентируются на клиническую картину.

К переломам относят повреждения, при которых нарушение целостности происходит в виде надломов, трещин, растрескиваний. Плоскость излома в этих случаях не доходит до конца диаметра кости.

Локализация переломов ребер

Чаще диагностируются переломы V-VIII ребер. В этой области грудная клетка имеет наибольшую ширину. Дистальные концы XI и XII ребер подвижнее, поэтому они ломаются реже. Прямой удар твердым предметом небольших размеров приводит к перелому ограниченного фрагмента реберной дуги. Сначала возникает нарушение целостности на внутренней поверхности кости, а потом на наружной.

Действие внушительной травмирующей силы на большой участок свода реберной дуги ведет к выламыванию и вдавливанию его в середину грудной клетки. Так появляются двойные или «окончатые» переломы, которые усугубляются разрывом мышечной ткани, сосудов, плевры. Повреждение значительной площади сопровождается образованием подвижного сегмента грудной клетки – «реберного клапана».

Особую опасность несут передние двусторонние и левосторонние переднебоковые «окончатые» переломы. Они вызывают маятниковые колебания сердца и крупных сосудов в процессе дыхания, что приводит к нарушению сердечной деятельности. Вот как выглядят такие дефекты.

Ребра ломаются при сдавлении. Сдавливающая сила в переднезаднем или боковом направлении обуславливает форсированную деформацию ребра с последующим переломом на его выпуклой части. Сжатие в переднезаднем направлении заканчивается переломом ребер по подмышечным линиям. По причине бокового сдавления нарушение целостности кости наблюдается сзади по лопаточным линиям и спереди у реберно-грудинных сочленений. Зажатие между двумя плоскостями – причина таких повреждений. Возникают при ущемлении торса между рулем и сидением во время автомобильных происшествий, при сдавлении тяжелым грузом.

Доврачебная неотложная помощь

Перелом ребра опасен повреждением легкого краями обломков. Оказание помощи начинается с анализа ситуации и ликвидации внешних угрожающих факторов. Главный принцип – спокойствие и адекватное восприятие ситуации.

Алгоритм оказания первой помощи:

Убеждение в отсутствии угрожающих для жизни факторов.
Обеспечение условий для оказания помощи (устранение сдавления ремнем безопасности, перемещение в надежное место).
Вызов скорой медицинской помощи.
Осмотр пострадавшего для определения состояния и характера повреждений.
При наличии кровотечения остановка его всеми доступными способами.
При обнаружении симптомов проникающего ранения груди выполнение герметизации ранения с использованием воздухонепроницаемого материала (клеенка, упаковка от бинта).
Перевязывание грудной клетки на выдохе.
Контроль состояния до прибытия медицинских работников.

Пострадавшему с переломом ребер придают полусидящее положение с наклоном в сторону пораженной половины груди для облегчения состояния. Объем мер неотложной помощи зависит от разных факторов. Учитывают стабильность жизненных показателей (пульс, давление, дыхание), открытость или закрытость перелома, единичные или множественные повреждения.

Смещение костных отломков касательно друг друга провоцирует острую боль. Может повлечь за собой падение артериального давления, разрыв сосудов, нервов. Обеспечение полной неподвижности пострадавшего сегмента тела –оптимальный способ предотвращения дальнейшего усугубления состояния.

Терапевтическая тактика при переломе ребер

Переломы ребер хорошо срастаются без специального лечения. Концы обломков контактируют между собой в силу анатомических особенностей. Незначительный сдвиг ребер по длине и поперечнику при срастании не затрудняет возобновление функции грудной клетки. Отягощать состояние пациента могут сопутствующие травмы внутренних органов. Поэтому нарушение целостности даже 1-3 ребер считается показанием для лечения и наблюдения в условиях стационара.

Медицинская помощь при неосложненных переломах

Основной метод лечения одиночных переломов ребер – консервативный. Травмы легкой степени не несут прямую угрозу для жизни, но заставляют страдать от сильной боли. В момент госпитализации всем пациентам проводят местное обезболивание. В область перелома или промежутки между ребер по задней подмышечной и паравертебральной линиям вводят до 10 мл 1% раствора новокаина или лидокаина. На протяжении недели при возвращении болевого синдрома блокаду можно повторять до 2-3 раз.

В связи с дыханием грудная клетка постоянно двигается. Обеспечить совершенный покой в области перелома нереально. Цель травматолога – создание относительного покоя. Дыхательные экскурсии ограничивают наложением круговой повязки матерчатым или эластичным бинтом. Бинтование должно напоминать пациенту о необходимости дышать не грудью, а животом.

Фиксирующие повязки при лечении повреждений ребер применялись в течение десятилетий. Но некоторые специалисты в последнее время используют их только на догоспитальном этапе. Считается что тугая циркулярная повязка способствует развитию воспалительных процессов в легких, ателектазов, уменьшает объем дыхания, а срастание ребер в таком положении приводит к выключению легкого из вентиляции.

Показано введение наркотических анальгетиков. За счет хорошего обезболивающего эффекта увеличивается экскурсия грудной клетки, что позволяет отрегулировать вентиляцию легких. Пожилым людям целесообразно применять ненаркотические анальгетики. В первые дни после получения травмы врачи настойчиво рекомендуют заниматься дыхательной гимнастикой. Приветствуется раннее вставание, при необходимости симптоматическая лекарственная терапия.

Лечение множественных или осложненных переломов

Помощь пациентам с тяжелыми многочисленными и совмещенными переломами ребер начинается с реанимационных действий. Они направлены на поддержку витальных, или жизненно важных функций организма. Лечить потерпевших с политравмой должен анестезиолог-реаниматолог, торакальный хирург, нейрохирург, уролог.

Как лечат перелом ребер:

Проводят обезболивание. В комплексе выполняют вагосимпатическую шейную блокаду по А. В. Вишневскому. Вводят 40-60 мл 0,25 % раствора новокаина длинной иглой по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы к передней поверхности С4.
Восстанавливают каркасность грудной клетки пулевыми щипцами, аппаратом для фиксации грудины. Это выглядит примерно вот так.
Проводят длительную искусственную вентиляцию легких для устранения дыхательной недостаточности.
При пневмотораксе – дренаж плевральной полости для удаления воздуха.

Существуют различные подходы к выбору методов объема и состава лечения. Терапевтическая тактика зависит от выявления ведущего повреждения.

Как организовать быт

Неосложненные переломы лечат в домашних условиях согласно программе, созданной врачом. Обычно в такую программу входит соблюдение приема лекарств, постельного режима, ежедневная дыхательная гимнастика, диетическое питание. В зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний, адекватности лечения длительность реабилитационного периода может быть разной.

Что делать при переломе ребер:

избегать физической и психической нагрузки;
отказаться от чрезмерной активности;
использовать корсеты, бинтовые повязки, ленты из лейкопластыря для фиксации.

Для ускорения процесса необходимо выполнять врачебные предписания, организовывать сон, заниматься физкультурой.

Правильный отдых или как спать при переломе ребер

Поверхность спального места должна быть упругой и ровной. Во время сна под голову и колени подкладывают валики для облегчения дыхания, расслабления мышц пресса, ограничения движений. Выбор позы для отдыха зависит от локализации перелома, определяется по совету врача. Если человек не может спать лежа, оптимальным будет полусидящее положение на кресле или кровати. Для удобства подкладывают полутвердые диванные подушки под спину и на подлокотники.

Лечебная гимнастика – основа заживления травмы

Перелом даже одного ребра приводит к длительному нарушению дыхательных движений и обратимой атрофии мускулатуры, обеспечивающей акт дыхания. Для предотвращения застоя в легких, восстановления нормальной функции органов дыхания, предупреждения развития плевральных спаек рекомендуют дыхательную гимнастику. В первые дни после полученной травмы используют легкие щадящие упражнения с минимальной физической нагрузкой.

Суть гимнастики:

медленный вдох через нос с максимальным заполнением легких;
задержка дыхания на 2 сек;
медленный выдох;
повтор 10 раз.

Упражнения проводят под контролем врача. Их назначение рассматривается в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае.

Питание при переломах ребер

Питанию отводится не последняя роль в процессе восстановления переломов. Для быстрого заживления организму требуется кальций, фосфор, магний, витамины группы В, цинк, фолиевая кислота. Эти элементы содержатся в молочных продуктах, морской рыбе, креветках. Источником полезных веществ считается говядина, куриное мясо, яйца. Много витаминов в бананах, зеленых листовых овощах. Лучшему усвоению кальция способствуют овсяная и гречневая крупы, бобовые, семена тыквы и подсолнечника.

Прочитайте обзор о самых эффективных препаратах кальция при переломах.

При переломах необходимо исключить спиртное. Алкоголь может нарушать функционирование клеток, что формируют кость. Кофеиносодержащие напитки способствуют потере кальция с мочой. Лучше воздержаться от употребления кофе, крепкого чая, сладких газированных напитков. Это относится и к шоколаду. Желательно ограничить сладкие продукты, использование жиров.

Сколько заживает перелом ребер

Неосложненный перелом срастается через 3-4 недели. Восстановление трудоспособности происходит через 4-6 недель. Сроки условны, так как костная репарация зависит от определенных обстоятельств. Линия перелома на рентгенограммах пропадает в промежутке между 4-м и 8-м месяцами. Но процесс перестройки костной структуры длится около года. Для сращения единичных переломов у детей обычно требуется 2-3 недели.

Существуют условные стадии сращения кости:

Первичное склеивание (3-10 дней).
Формирование мягкой мозоли (до 2 недель).
Костное сращение обломков (30-90 дней).
Функциональное перестраивание костной мозоли (1 год и более).

Таким образом, ответ на вопрос сколько заживает перелом ребер неоднозначен. У молодых людей ребра обладают большей эластичностью и лучше противостоят деформации.

Почему перелом никак не заживает

В некоторых ситуациях переломы ребер заживают долго. Такое происходит при ошибках в лечении, когда диагностируется неточное сопоставление обломков, неполная иммобилизация. Процесс замедляется, если имеют место множественные осложненные переломы со смещением обломков. К причинам плохого заживления относят пожилой возраст пациента.

Характер восстановления целостности кости зависит от физического и нервно-психического состояния, функции эндокринной системы, обмена веществ, конституции, состояния питания. Замедленное сращение переломов ребер наблюдается при сахарном диабете, в период беременности, у лиц с авитаминозом и выраженной анемией.

Осложнения опаснее переломов

Единичные переломы ребер обычно заканчиваются выздоровлением. Опасность несут нарушения внутренних органов и угрожающие последствия в виде пневмоторакса, гемоторакса, эмфиземы.

Травматический пневмоторакс. Служит неоспоримым признаком разрыва легкого отломками ребра. Характеризуется накоплением свободного воздуха между листами плевры. Воздух закачивается с каждым вдохом, давит на диафрагму, опускает ее вниз, оттесняет средостение вместе с сердцем и сосудами в противоположную сторону. В результате нарастания давления легкое спадается вплоть до полного выключения его из дыхания. Признаки – боль в грудной клетке, одышка, учащенное дыхание, отставание пораженной стороны в акте дыхания, синюшный оттенок кожи. При отсутствии помощи пневмоторакс может привести к смерти.
Гемоторакс. Является следствием кровотечения из сосудов легких, грудной стенки, средостения. Кровь накапливается в плевральной полости и вызывает компрессию легкого на пораженной стороне. Вследствие чего уменьшается объем дыхания, нарушается газообмен. Симптоматика зависит от тяжести травмы и величины кровопотери. Кроме признаков переломов ребер пациентов беспокоит выраженная слабость, головокружение, тахикардия.
Подкожная эмфизема. В большинстве случаев является следствием пневмоторакса. Вызывается попаданием воздуха из поврежденной легочной ткани в подкожную клетчатку. Воздух распространяется на всю грудную клетку, стенку брюшной полости, лицо, верхние и нижние конечности. В связи с этим пациенты приобретают специфичный вид. Наблюдается увеличение конечностей, грудной клетки в объеме, отечность лица, утолщение шеи. Тотальная подкожная эмфизема – моральная проблема для пациента.
Травма сердца. Занимает второе место по частоте после повреждения легких. Может возникать вследствие прямого воздействия концов сломанных ребер. Механическое повреждение ведет к кровоизлиянию в различные отделы сердца, разрыву его стенки. Ведущий клинический синдром – боль в грудной клетке.
Травма органов брюшной полости. Печень, почки, селезенка почти всегда травмируются при множественных переломах ребер, что обусловлено их анатомическим расположением.

Повреждение ребер часто приводит к обострению имеющихся хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарного диабета.

Травмы с нарушением целостности костного каркаса грудной клетки в связи с расположением жизненно важных органов чрезвычайно опасны. Даже при современных достижениях хирургии летальность при многочисленных переломах ребер остается высокой. Основные причины смерти – повреждение легкого, кровотечение, посттравматическая пневмония, ранения сердца. Вероятность такого исхода зависит от возраста, ранее существовавших изменений в жизненно важных органах.