Недостатки лечения переломов нижней челюсти ортопедическими методами: При шинировании очень сильно повреждаются зубы, ткани пародонта, что требует после снятия шин длительной и дорогостоящей реабилитации.
На время шинирования, а это приблизительно полтора-два месяца, человек нетрудоспособен.
Из-за проблем с питанием на время шинирования возможно обострение желудочно-кишечных заболеваний.
При черепно-мозговой травме шинирование и особенно межчелюстное лигатурное связывание становится опасным, поскольку создает опасность асфиксии при возможной рвоте или тошноте.
При проблемах с носовым дыханием шинирование, особенно на длительный период, либо не представляется возможным, либо может привести к серьезным осложнениям.
Длительное шинирование неприменимо в детском или подростковом возрасте, в период активного роста лицевого скелета.
При отсутствии части зубов шинирование не обеспечивает надежную репозицию и фиксацию отломков челюстей и не обеспечивает качественной их репозиции.
— В случае переломов со значительным смещением отломков, а также при некоторых локализациях перелома, шинирование не обеспечивает качественной репозиции отломков.
Шинирование создает серьезную бактериальную нагрузку на полость рта, в результате при открытых переломах нижней челюсти существенно повышается риск развития остеомиелита и других гнойно-воспалительных осложнений.
В целом же, при наличии нужного оборудования и инструментов (например, эндоскопической техники) можно сделать операцию остеосинтеза на любом участке челюсти, вплоть до мыщелковых отростков.
Использование набора титановых минипластин обеспечивает более ранее возобновление более полной и ранней функциональной реабилитации, сокращению сроков стационарного лечения (на 2-3 — суток) и периода временной нетрудоспособности (на 6-9 суток) у пострадавших с переломами нижней челюсти. Указанные выше обстоятельства, а также достаточно низкий уровень развития воспалительных осложнений (4,9% случаев), обусловленный, прежде всего, поздним обращением в клинику, ошибками, допущенными на догоспитальном этапе, и сопутствующей патологией, подтверждает высокую клиническую эффективность применения набора титановых минипластинами и инструментов для черепно- челюстно-лицевого остеосинтеза.
Важно знать, что все переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда — открытые. Это значит, что инфекция из полости рта легко попадает в область перелома, следовательно риск таких грозных осложнений как остеомиелит, существенно повышается.
Именно поэтому во всех случаях переломов челюсти в пределах зубного ряда со смещением отломков необходимо назначать антибактериальную терапию.
Отдельный вопрос, который вызывает много дискуссий — это удаление зубов из линии перелома. Практическое же правило очень простое: если есть сомнения, нужно ли удалять зуб — лучше удалять.
Ни в коем случае нельзя оставлять в линии перелома зубы мудрости, разрушенные кариесом или пораженные периодонтитом зубы, а также многокорневые зубы, зубы с несформированными или поврежденными корнями.
Стоит ли говорить о вывихнутых, подвижных или мешающих репозиции отломков зубах?
Удалением зубов лучше всего заниматься перед шинированием. На некоторое время до операции и после нее потребуется иммобилизация отломков нижней челюсти. Для этого нужны шины Тигерштедта. Их лучше изготовить из кламмерной проволоки, а для фиксации к зубам использовать тонкие ортодонтические лигатуры.
Также можно использовать шины Васильева, но с оговоркой, что стоять они должны не дольше двух недель.
Клинический пример. Мужчина, 19 лет. Диагноз: Закрытый левосторонний ангулярный перелом нижней челюсти со смещением отломков. Закрытый, потому что, несмотря на то, что перелом находится вне зубного ряда, 38 зуб ретинированный, видимого повреждения слизистой оболочки полости рта нет.
В день обращения произведена репозиция и фиксация отломков шинами Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой. Зуб мудрости из линии перелома решили удалить во время операции накостного остеосинтеза, которая планируется через три дня.
Шины Тигерштеда можно снимать через 7-10 дней. После снятия шин пациент обязательно проходит пародонтологическое лечение.
В течение месяца рекомендуется пациенту исключить из рациона грубую пищу и принимать лечебные дозы витаминов С и D3.
Ход операции:
1. Проводниковая и инфильтрационная анестезия в области перелома. Объем анестетика (Убистезин) — 5,1 мл.
2. L-образный разрез в левой ретромолярной области, создание доступа к линии перелома и наружной косой линии, куда планируется установка минипластины.
3. Примеряется мини пластина, моделируется по размеру и форме, после чего фиксируется четырьмя мини винтами. При этом важно контролировать прикус.
4. Необходимо плотно сопоставить отломки челюсти перед фиксацией.
5. Контролируется степень фиксации отломков. Они должны быть неподвижными.
6. Накладываются швы.
7. После операции нижняя челюсть фиксируется в прикусе резиновыми тягами.
8. Делаем контрольный снимок
В послеоперационном периоде назначаем пациенту комплексную противовоспалительную и антибактериальную терапию. Приглашаем на после¬операционный осмотр.
Комментирование и размещение ссылок запрещено.
В попытке улучшить методики восстановления переломов нижней челюсти, Champy изучил биомеханику мандибулярных переломов и обнаружил, что правильно расположенная мини-пластина часто может пользоваться преимуществами динамических сдавливающих сил, возникающих при функционировании. Мини-пластина, наложенная на стороне натяжения перелома, в покое удерживает отломки вместе без сдавления; при функциональной нагрузке, если фиксация достаточно прочна для удержания (то есть просто выдерживает растягивающие усилия), то происходит сдавление отломков (рис. 1 Д).
Рис. 1. Бедро иллюстрирует воздействие сил сдавления и растяжения на интактную и сломанную кость.
(А) Очевидно, что воздействующая на головку бедра сила нагрузки на ногу расположена медиально, так что сдавливающее усилие (знаки плюса) направлено вдоль медиальной стороны кости, а растягивающее усилие (знаки минуса) распределяется вдоль латеральной части кости. В отсутствие перелома вся кость поддерживает вес.
(Б) При переломе сила нагрузки на ногу приводит к сдавлению медиальной стороны и растяжению латеральной стороны.
(В) Установка компрессирующей пластины вдоль сдавливаемой стороны не позволит преодолеть более сильные растягивающие усилия, сообщаемые весом тела. Маленькие стрелки обозначают прикладываемую пластиной силу сдавления, и это сдавливающее усилие идет через перелом в покое. Большие стрелки обозначают суммарную общую нагрузку на место перелома при воздействии веса тела. Таким образом, компрессирующая пластина, наложенная через перелом со стороны сдавления, не предотвращает растяжения с противоположной стороны.
(Г) В этом случае компрессирующая пластина наложена с растягиваемой стороны перелома. Снова маленькие стрелки показывают статическое усилие, прикладываемое пластиной в покое. Большие стрелки показывают общее сдавливающее воздействие на область перелома, возникающее под нагрузкой. Шинирование растягиваемой стороны компрессирующей пластиной предотвращает всякое воздействие растягивающего усилия на область перелома, и суммарно сила сдавления увеличивается.
(Д) Схема применения мини-пластины. Винт захватывают один кортикальный слой. Нагрузка на перелом в покое равна 0. Однако эта пластина (если она достаточно прочна) удержит вместе кортикальные слои отломков на растягиваемой стороне перелома, позволяя нагрузке веса тела оказывать сдавливающее воздействие на всю зону перелома. (Это иллюстрация, а не изображение техники, используемой в клинической практике.)
Успех этого подхода к заживлению переломов нижней челюсти зависит от нескольких факторов. Первое, необходимо установить, куда нужно наложить мини-пластины, чтобы добиться достаточной для заживления стабилизации. Это было досконально разработано путем изучения силовых линий, создаваемых при фиксации мини-пластин в различных точках, с помощью аралдитовых моделей переломов нижней челюсти.
Используя этот подход, Champy смог определить зоны фиксации мини- пластинами вдоль так называемой идеальной линии остеосинтеза (рис. 2). Эта линия соответствует линии напряжения вдоль тела нижнечелюстной кости. Для преодоления действующих на область от парасимфиза до парасимфиза скручивающих усилий требуются две мини- пластины. Сзади считалась эффективной одиночная мини-пластина вдоль косой линии или ниже нее.
Рис. 2. Идеальная линия остеосинтеза для тела нижнечелюстной кости (из Champy М, et al. The Strasbourg miniplate osteosynthesis. In: Kruger E, Schilli W, Worthington P (eds). Oral and maxillofacial traumatology. Vol 2. Chicago: Quintessence Publishing, 1985).
Выбор одной или двух мини-пластин для остеосинтеза перелома в области угла нижней челюсти остается противоречивым. Levy и соавт. показали, что частота осложнений при фиксации переломов угла нижней челюсти мини-пластинами снижается с 26% при использовании одной пластины до 3% при добавлении второй пластины. Это согласуется с данными Кrооn.
С другой стороны, Ellis и Walker считают, что одна пластина не только адекватна, но и дает лучшие результаты. Однако уровень осложнений в этой группе был 16% (по сравнению с 28% при использовании двух пластин), что не так хорошо, как 3% уровень в случаях применения двух мини-пластин Levy и соавт. Пока это противоречие не разрешится, автор рекомендует использовать две пластины, если техника мини-пластин применяется для фиксации перелома в области угла нижней челюсти.
Тогда как идеальное положение пластины определено, определение линии остеосинтеза, перекрывающей нижний альвеолярный нерв и корни зубов, остается проблемой. Решением является монокортикальный винт. Монокортикальный винт проходит только через латеральный корковый слой нижней челюсти, и основное внимание уделяется тому, чтобы не ввести его глубже, в альвеолярный нерв и корни зубов. При выполнении этой процедуры хирург должен знать расположение этих структур. Также должно быть очевидно, что применение монокортикальных винтов исключает компрессию, так как компрессионные пластины нагружают стержень винта в месте его вхождения в кость; слабая монокортикальная фиксация винта к кости с большей вероятностью окажется неспособной предотвратить его смещение, что приведет к ослаблению и неудаче.
Тем не менее, используемые пластины и винты должны быть достаточно прочны для того, чтобы противостоять возникающим при функционировании растягивающим усилиям. Для преодоления этих сил были разработаны двухмиллиметровые мандибулярные мини-пластины, и, при правильном наложении, недостаточная фиксация бывает редко. Однако многие неудачи являются результатом неадекватной фиксации, которая может иметь место, если на нижнюю челюсть накладываются более слабые пластины, предназначенные для применения в средней части лица.
Пластический хирург должен быть знаком с системами фиксации и должен уверенно применять разработанные с определенными целями имплантаты по их показаниям. Также винты должны быть соответствующего размера, прочности, количества и прочно держаться в кости. Если резьбовое отверстие срывается при закручивании винта, от него нужно отказаться, так как оно не обеспечит фиксации. Можно использовать «аварийный» винт большего размера или передвинуть пластину и воспользоваться другими отверстиями. Вариантом методики мини-пластин является «трехмерная пластина», накладываемая по линии натяжения, описанной Farmald. Трехмерная пластина — это, фактически, пластина, усиленная геометрическим сочетанием квадратов и прямоугольников (рис. 3). Хотя пластины несколько труднее сгибать, результаты их применения великолепны.
Рис. 3. Симфизный перелом нижней челюсти, скрепленный 2,0-мм геометрической пластиной. Обратите внимание на сходство двух мини-пластин, соединенных вместе для усиления фиксации.
Robert М. Kellman
Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета
О лечении переломов нижней челюсти я уже писал. Тогда я наткнулся на волну непонимания со стороны некоторых из своих коллег — зачем же так все усложнять? Ведь еще Шаргородский в 60-х годах прошлого столетия писал, что 97% переломов нижней челюсти можно вылечить с помощью шин Тигерштедта. То, что бывает с зубами, полостью рта и человеком после двухмесячного шинирования, профессор деликатно умалчивал.
Но, согласитесь, что как с момент изобретения способа шинирования военным врачом Тигерштедтом (1915 г.), так и с середины прошлого века, когда тезисы Шаргородского еще были актуальны, многое, очень многое в медицине изменилось. На первое место выходит самый главный пункт клятвы Гиппотраха «не навреди», ну а методика лечения переломов челюстей межчелюстным связыванием или шинированием, ну никак не отвечает этому требованию.
Именно поэтому лечение переломов челюстей методом накостного остеосинтеза выходит на первый план. И сейчас почти не осталось технических препятствий для проведения этой операции в амбулаторных условиях.
В этой записи я расскажу Вам о данной методике, ее преимуществах и недостатках, о показаниях и противопоказаниях к операции остеосинтеза в амбулаторных условиях, об особенностях ведения пациентов с переломами нижней челюсти и т. д.
Несмотря на свою простоту и хорошие результаты, метод редко используется не то, что в стоматологических поликлиниках, но и в стационарах. Причина этого не только в особенностях советской и постсоветской медицины, задачей которой ставится не здоровье пациентов, а выполнение каких-то непонятных показателей. К сожалению, во многих докторах еще сильно убеждение, что любая операция — это зло, которого нужно избегать любой ценой. Ну а то, что при некоторых заболеваниях консервативное лечение не только неэффективно, но и ведет к непоправимым последствиям, как-то упускается из виду.
Когда Тигерштедт придумывал свои шины, когда Шаргородский, Робустова, Бернадский и сотоварищи писали свои учебники, возможности медицины были весьма ограничены. Еще не существовало высокоэффективных анестетиков и антибиотиков, не было биоинертных материалов и хороших инструментов. Не было методик, которые позволяли бы провести хирургическую операцию с минимальным риском для жизни. Никто не задумывался о качестве жизни пациентов, а получаемый процент осложнений считался вполне приемлемым — ведь все работали на госпредприятиях, где не было проблем с больничными листами и зарплатой.
Разве кто-то не согласится с тем, что времена изменились? Изменились требования пациентов к качеству проводимого лечения, изменилась сама система оказания медицинской помощи, в стоматологии и хирургии появилось все, о чем хирурги шестидесятых могли только мечтать. Люди давно поняли, что время — это деньги, что здоровье — это деньги. Поэтому и стал актуальным вопрос о проведении лечения в кратчайшие сроки и без отрыва от основной деятельности, ибо вряд ли кто-то сейчас захочет сидеть с перевязанным ртом в течение пары месяцев, а потом еще полгода восстанавливать поврежденные зубы и слизистую оболочку десен.
По этой причине лечение переломов челюстей любым из видов шинирования или межчелюстного связывания теряет актуальность.
— При шинировании очень сильно повреждаются зубы, ткани пародонта, что требует после снятия шин длительной и дорогостоящей реабилитации.
— На время шинирования, а это приблизительно полтора-два месяца, человек нетрудоспособен.
— Из-за проблем с питанием на время шинирования возможно обострение желудочно-кишечных заболеваний.
— При черепно-мозговой травме шинирование и особенно межчелюстное лигатурное связывание становится опасным, поскольку создает опасность асфиксии при возможной рвоте или тошноте.
— При проблемах с носовым дыханием шинирование, особенно на длительный период, либо не представляется возможным, либо может привести к серьезным осложнениям.
— Длительное шинирование неприменимо в детском или подростковом возрасте, в период активного роста лицевого скелета.
— При отсутствии части зубов шинирование не обеспечивает надежную репозицию и фиксацию отломков челюстей и не обеспечивает качественной их репозиции.
— В случае переломов со значительным смещением отломков, а также при некоторых локализациях перелома, шинирование не обеспечивает качественной репозиции отломков.
— Шинирование создает серьезную бактериальную нагрузку на полость рта, в результате при открытых переломах нижней челюсти существенно повышается риск развития остеомиелита и других гнойно-воспалительных осложнений.
— Большинство переломов нижней челюсти со смещением отломков НЕВОЗМОЖНО качественно вылечить с помощью шинирования или межчелюстного лигатурного связывания.
Ну а то, что во многих городских больницах и поликлиниках этот метод считается основным в лечении переломов нижней челюсти, говорит только о пофигизме врачей по отношению к своим пациентам.
Кстати, если рассматривать операцию остеосинтеза, то основной довод «против» звучит так:
«Как? Ну это же операция!».
Больше доводов у противников нет.
Не буду рассматривать все методики и способы накостного остеосинтеза, ибо для этого потребуется целая книжка. Разговор пойдет лишь об адаптации метода для работы в амбулаторных условиях, а также о ведении пациентов на всех этапах лечения.
Для начала нужно решить, возможно ли проведение операции в поликлинике, или же нужно обращение в стационар? Критерий отбора довольно простой: можно ли сделать операцию из полости рта?
На образцово-показательной ортопантомограмм зеленым пунктиром указана зона, в пределах которой можно сделать операцию остеосинтеза без особых проблем. Красный пунктир — зона определенного риска, лечение перелома этой области уже требует специальных навыков и опыта. В целом же, при наличии нужного оборудования и инструментов (например, эндоскопической техники) можно сделать операцию остеосинтеза на любом участке челюсти, вплоть до мыщелковых отростков. Но, к сожалению, большинству амбулаторных клиник, не только государственных, но и частных, такое оборудование лишь снится в сладких снах.
Важно знать, что все переломы нижней челюсти со смещением в пределах зубного ряда — открытые. Это значит, что инфекция из полости рта легко попадает в область перелома, следовательно риск таких грозных осложнений как остеомиелит, существенно повышается.
Именно поэтому во всех случаях переломов челюсти в пределах зубного ряда со смещением отломков нужно назначать антибактериальную терапию. Забудьте про институтское зомбирование, что наиболее подходящий для этого антибиотик — линкомицин. Типа, остеотропный.
На самом деле, большинство современных антибиотиков широкого спектра действия — остеотропные, поэтому подходят для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти.
Отдельный вопрос, который почему-то до сих пор вызывает много дискуссий — это удаление зубов из линии перелома. Практическое же правило очень простое: если есть сомнения, нужно ли удалять зуб — лучше удалять.
Ни в коем случае нельзя оставлять в линии перелома зубы мудрости, разрушенные кариесом или пораженные периодонтитом зубы, а также многокорневые зубы, зубы с несформированными или поврежденными корнями. Стоит ли говорить о вывихнутых, подвижных или мешающих репозиции отломков зубах?
Удалением зубов лучше всего заниматься перед шинированием.
На некоторое время до операции и после нее потребуется иммобилизация отломков нижней челюсти. Для этого нужны шины Тигерштедта. Их лучше изготовить из кламмерной проволоки (я использую №8), а для фиксации к зубам использовать тонкие ортодонтические лигатуры. «Любимые» всеми докторами шины из толстой алюминиевой или медной проволоки в сочетании с латунными лигатурами — издевательство над пациентами.
Также можно использовать шины Васильева, но с оговоркой, что стоять они должны не дольше двух недель. Хотя и за это время они успевают навредить так, что мало не покажется.
Итак, пациент зашинирован. Готовимся к операции. Обычно назначаю ее через 3-5 дней после установки шин. За это время заживает поврежденная отломками слизистая оболочка полости рта, проходят болезненные и воспалительные явления, которые очень часто сопровождают перелом нижней челюсти. К тому же пациент привыкает к шинам и уже научился правильно за ними ухаживать. Тем не менее, непосредственно перед самой операцией нелишней будет профессиональная гигиена полости рта.
Накостный остеосинтез можно проводить под местной анестезией. Если есть возможность седации — очень-очень хорошо.
Общее обезболивание, то бишь наркоз, требуется лишь в исключительных случаях, такие случаи лучше отдать стационару.
Вот пример из практики:
Молодой парень, 19 лет, очень хорошо встретил новогодние праздники:
В результате диагноз: «Закрытый левосторонний ангулярный перелом нижней челюсти со смещением отломков». Закрытый — потому что несмотря на то, что вроде как перелом находится вне зубного ряда, 38 зуб ретинированный, видимого повреждения слизистой оболочки полости рта нет.
В день обращения произведена репозиция и фиксация отломков шинами Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой. Зуб мудрости из линии перелома решили удалить во время операции накостного остеосинтеза, которая планируется через три дня.
Ход операции:
1. Проводниковая и инфильтрационная анестезия в области перелома. Объем анестетика (Убистезин) — 5,1 мл.
2. L-образный разрез в левой ретромолярной области, создани доступа к линии перелома и наружной косой линии, куда планируется установка минипластины.
4. ОБЯЗАТЕЛЬНО удаляется 38 зуб.
5. Примеряется минипластина, подгоняется по размеру и форме, после чего фиксируется четырьмя минивинтами.
При этом важно контролировать прикус (для этого нужны шины и пациент в сознании). Необходимо плотно сопоставить отломки челюсти перед фиксацией, они должны совпадать как конструктор Lego. В некоторых случаях бывает так, что либо прикус не совпадает, либо отломки не совпадают. В этом случае приоритетом все же является прикус.
6. Контролируем степень фиксации отломков. Они должны быть неподвижными:
7. Накладываем швы.
8. После операции фиксируем нижнюю челюсть в прикусе резиновыми тягами.
9. Делаем контрольный снимок:
В послеоперационном периоде назначаем пациенту комплексную противовоспалительную и антибактериальную терапию. Приглашаем на послеоперационный осмотр.
Шины Тигерштедта можно снимать через 7-10 дней. После снятия шин пациент обязательно проходит пародонтологическое лечение, а в данном примере — еще и санацию полости рта.
В течение месяца рекомендуем пациенту исключить из рациона грубую пищу и принимать лечебные дозы витаминов С и D3.
Как видите, накостный остеосинтез вполне осуществим в амбулаторных условиях и не требует чего-то сверхъестественного. На реабилитацию пациента после перелома челюсти в данном случае потребуется максимум 14 дней вместо полутора-двух месяцев хождения с закрытым ртом.
Конечно, лучше челюсть вообще не ломать. Но если это все-таки случилось, было бы неплохо избавиться от навязываемого «Операция — это зло» и принять правильное решение.
Как обычно, жду Ваших комментариев и вопросов.
С уважением, Станислав Васильев.
Иммобилизация отломков с помощью мини-пластин и шурупов
Этот вид иммобилизации является усовершенствованием операции наложения костного шва. Его преимущества состоят в том, что мини-пластина обеспечивает более прочное скрепление отломков и надкостница отслаивается лишь с одной наружной поверхности нижней челюсти, что по сравнению с костным швом значительно меньше нарушает микроциркуляцию в области перелома.
Показаниями для наложения мини-пластин с шурупами являются любые переломы нижней челюсти, за исключением мелкооскольчатых. Особенно показаны мини-пластины при крупнооскрльчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и реконструктивных операциях (рис. 6.13).
Оперативное вмешательство проводят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход.
После рассечения мягких тканей в подчелюстной области отломки скелетируют только с наружной стороны челюсти на 2—2,5 см в обе стороны от щели перелома. Отломки репони-руют и в зависимости от характера и направления щели перелома выбирают и примеривают мини-пластину такой длины, чтобы на каждом из отломков можно было просверлить от 2 до 3 каналов. При необходимости пластину подгибают, обязательно Добиваясь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластину с челюсти, через ближайшее к щели перелома отверстие, но не ближе 7—8 мм от нее, просверливают челюсть насквозь. Чтобы исключить повреждение мягких тканей на внутренней поверхности челюсти, к ним подводят плоский инструмент. При быстром вращении сверла во избежание ожога кости отломки и сверло поливают струей холодного стерильного изотонического раствора хлорида натрия.
Измерив костный канал, подбирают шуруп соответствующей длины или на 1—2 мм больше и вкручивают отверткой на всю глубину. Необходимо следить за тем, чтобы не произошло смещения отломков и пластины. Второй шуруп вводят также на этом же отломке. Проверяют положение отломков и состояние прикуса и в случае необходимости вносят коррекцию. На другом отломке шуруп также завинчивают в канал, просверленный на расстоянии 7—8 мм от щели перелома. Аналогичным образом ввинчивают другие шурупы, удаляясь от щели перелома. Оптимальным считается использование не менее двух шурупов на каждом отломке (рис. 6.14). После проверки прочности скрепления отломков рану послойно< зашивают, оставляя в ней резиновый дренаж на одни сутки. Накладывают стерильную повязку.
При двойном, тройном и двустороннем переломе остеосинтез с помощью мини-пластин производят так же, как при наложении костного шва.
В случае крупнооскольчатого перелома при скелети-ровании особенно осторожно отслаивают надкостницу на осколке, чтобы не лишить его питания. После репозиции отломков и осколка мини-пластину размещают в виде мостика, перекидывающегося через осколок с отломка на отломок. Вначале мини-пластиной и шурупами скрепляют отломки, которые зажимают осколок, а затем одним или двумя шурупами фиксируют осколок.
Выше описан наиболее распространенный в настоящее время вариант остеосинтеза. Однако проделанные в последние годы инженерные расчеты убеждают в необходимости перехода к интраоральному проведению остеосинтеза с помощью мини-пластин и шурупов (S.O.R.G. et cet.).
Опасность отвисания большего отломка, о чем было сказано в разделе 6.3.1, сохраняется и при использовании мини-пластин. Поэтому рациональнее закреплять отломки мини-пластиной, помещенной выше продольной геометрической оси нижней челюсти, что сразу же исключает возможность такого смещения.
Вторым преимуществом интраорального подхода является отсутствие рубцов на коже лица и вероятности повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Третье преимущество — отсутствие довольно обширной травмы, связанной с рассечением большого массива мягких тканей и отслаиванием мощных жевательной и внутренней крыловидной мышц. Четвертое преимущество — небольшая кровопотеря, и наконец, пятое — значительное сокращение продолжительности операции. Инженерные расчеты, проведенные Strasbourg Osteo-synthoesis Research Group, показали, что при переломах нижней челюсти в пределах от 5~| до |5 отломки следует скреплять двумя параллельными мини-пластинами, расположенными на расстоянии не менее 5 мм одна над другой.
При таких операциях разрез тканей до кости производят на 0,5 см ниже переходной складки длиной 4 см. Отслаивают надкостницу и сразу же обнажают щель перелома. При просверливании каналов для первой мини-пластины отступают вниз от десневого края на величину удвоенной длины коронки рядом стоящего зуба, а еще лучше просверлить канал на указанном расстоянии в межзубном промежутке. Порядок просверливания каналов и скрепления отломков остается таким же. как описано выше.
При переломах тела нижней челюсти в области моляров производят такой же разрез, но используют одну мини-пластину, располагая ее выше геометрической продольной оси нижней челюсти с учетом длины корней зубов (она равна длине двух коронок) и локализации нижнечелюстного канала (рис. 6.15). В случае перелома угла нижней челюсти разрез тканей до кости выполняют в области двух последних моляров и продолжают его вдоль передней поверхности ветви челюсти на протяжении 2—3 см. Отслаивают ткани и находят щель перелома. Имеются два варианта расположения мини-пластины. Первый: мини-пластину располагают на косой линии нижней челюсти и просверливают каналы глубиной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. Отверткой с цангой подносят к каналу шуруп и ввинчивают его. Последовательность сверления каналов и ввинчивания шурупов описана выше.
Второй вариант: мини-пластину располагают на наружной поверхности угла нижней челюсти. Однако просверлить каналы в кости указанным выше способом не представляется возможным. В этом случае используют троакар, которым снаружи прокалывают мягкие ткани до наружной поверхности угла нижней челюсти, извлекают из него мандрен, вводят через просвет троакара сверло и трепанируют каналы в соответствии с отверстиями мини-пластины (рис. 6.16). Пинцетом подносят шуруп через рану к отверстию в мини-пластине, а через просвет троакара вводят в рану отвертку, которую вставляют в шлиц шурупа и ввинчивают его в канал. Последовательность завинчивания шурупов описана выше. При большом смещении отломков и для большей прочности иногда используют оба варианта.
Дефекты костной ткани при неогнестрельном переломе нижней челюсти могут образовываться в момент травмы или в процессе оперативного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооскольчатом переломе). В результате заболевания (новообразование, остеомиелит) могут возникать так называемые патологические переломы нижней челюсти. Если в первом случае осложнением перелома является дефект кости, то во втором — перелом является осложнением основного заболевания.
Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тканей лица. Через эту рану хорошо видны отломки. Иногда ее приходится немного расширять. До остеосинтеза, но после введения больного в наркоз выполняют временное межчелюстное закрепление всех отломков, имеющих зубы, в правильном положении, что контролируют по восстановлению прикуса. Меньшие или беззубые отломки перемещают в правильное положение, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстояние между отломками (величина костного дефекта) и длину неповрежденной половины челюсти и сохраняют эту мерку до конца операции. Подбирают по форме и длине мини-пластину толщиной 2 мм. Если такой пластины нет, можно сложить 2—3 обычные мини-пластины, которые обеспечат такую же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закрепленном отломке на расстоянии 1 см от его конца и фиксируют мини-пластину шурупом. Затем сверлят еще 3—4 канала и ввертывают шурупы. Используя мерку, отодвигают меньший отломок на нужное расстояние, прикладывают мини-пластину и просверливают первый канал тоже на расстоянии 1 см от его конца. Чтобы уменьшить нагрузку на каждый шуруп, ввертывают еще 2—3 шурупа.
Такое положение мини-пластины препятствует в основном вертикальному перемещению отломков, так как пластина практически не изгибается по ребру. При больших дефектах тела нижней челюсти требуется устранить еще перемещение отломков в горизонтальной плоскости, так как пластина в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изгибаться. Для этого в дополнение к мини-пластине, наложенной на наружную поверхность челюсти, используют вторую пластину, закрепляя ее на основании челюсти.
Тактика закрепления отломков мини-пластинами при костном дефекте, возникшем в процессе открытого очагового остеосинтеза, ничем не отличается от описанного выше.
При патологическом переломе остеосинтезу должно предшествовать удаление опухоли или секвестра. Однако перед этим на каждом отломке на некотором расстоянии от его предполагаемого конца бором делают отметку и расстояние между ними сохраняют в виде мерки, которая поможет при репозиции отломков. В остальном тактика остеосинтеза похожа на описанную выше.
Обычно титановые мини-пластины не удаляют. Однако иногда приходится это делать.
Перспективными для остеосинтеза являются углеродные пластины (с титановыми шурупами), по модулю упругости приближающиеся к кости. В живом организме углерод входит в состав всех органических соединений, поэтому углеродные пластины не вызывают несовместимости, как титановые. Форма углеродных пластин подобна титановым, методика операции такая же (рис. 6.17). Наши клинические испытания углеродных пластин дали положительные результаты . При больших травматических дефектах нижней челюсти эффективную и надежную фиксацию обеспечивает более широкая углеродная пластина.
Отправляя сообщение, Вы разрешаете сбор и обработку персональных данных.
Политика конфиденциальности.