Металлоостеосинтез при переломах диафиза и шейки бедра

Остеосинтез — хирургическая операция по соединению и фиксации костных отломков, образованных при переломах. Цель остеосинтеза – создание оптимальных условий для анатомически правильного сращения костной ткани. Радикальная хирургия показана в том случае, когда консервативное лечение признается неэффективным. Заключение о нецелесообразности терапевтического курса выносится на основании диагностического исследования, либо после неудачного применения традиционных методик по сращению переломов.

Для соединения фрагментов костно-суставного аппарата применяются каркасные конструкции, либо отдельные фиксирующие элементы. Выбор типа фиксатора зависит от характера, масштаба и места локализации травмы.

Область применения остеосинтеза

В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:

• Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
• Локтевой сустав;
• Кости таза;
• Тазобедренный сустав;
• Голень и голеностопный сустав;
• Бедро;
• Кисть;
• Стопа.

Остеосинтез костей и суставов предусматривает восстановление природной целостности скелетной системы (сопоставление отломков), закрепление фрагментов , создание условий для максимально быстрой реабилитации.

Показания к назначению остеосинтеза

Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза являются свежие переломы, которые, согласно накопленным статистическим данным, и в силу особенностей строения костно-мышечной системы, не могут срастись без применения хирургии. Это, в первую очередь, переломы шейки бедра, надколенника, лучевой кости, локтевого сустава, ключицы, осложненные значительным смещением отломков, образованием гематом и разрывом сосудистой связки.

Относительными показаниями к остеосинтезу являются жесткие требования к срокам реабилитации. Срочные операции назначают профессиональным спортсменам, военным, востребованным специалистам, также пациентам, страдающим от боли, вызванной неправильно сросшимися переломами (болевой синдром вызывает ущемление нервных окончаний).

Виды остеосинтеза

Все виды хирургии по восстановлению анатомии сустава путем сопоставления и фиксации костных фрагментов проводятся по двум методикам – погружной или наружный остеосинтез

Наружный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата, (техника доктора Илизарова), проводимые через травмированные костные структуры (направление фиксирующей конструкции должно быть перпендикулярным по отношению к костной оси).

Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. В хирургии применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: накостный, чрескостный, внутрикостный.

Техника наружного чрескостного остеосинтеза

Остеосинтез с использованием направляющего аппарата позволяет зафиксировать костные отломки, сохранив при этом естественную подвижность суставной связки в травмированной области. Такой подход создает благоприятные условия для регенерации костно-хрящевой ткани. Чрескостный остеосинтез показан при переломах большеберцовой кости, открытых переломах голени, плечевой кости.

Направляющий аппарат ( тип конструкции Илизарова, Гудушаури, Акулича, Ткаченко) , состоящий из фиксирующих стержней, двух колец и перекрещенных спиц, компонуют заранее, изучив характер расположения отломков по рентгенограмме.

С технической точки зрения правильная установка аппарата, в котором используются разные типы спиц, является сложной задачей для травматолога, поскольку при проведении операции требуется математическая точность движений понимание инженерной конструкции устройства, умение принимать оперативные решения по ходу операции.

Эффективность грамотно выполненного чрескостного остеосинтеза исключительно высока (период восстановления занимает 2-3 недели), при этом не требуется специальная предоперационная подготовка пациента. Противопоказаний для проведения операции с использованием наружного фиксирующего аппарата, практически, не существует. Методику чрескостного остеосинтеза применяют в каждом случае, если ее использование является целесообразным.

Техника накостного (погружного) остеосинтеза

Накостный остеосинтез, когда фиксаторы устанавливаются с внешней стороны кости, применяют при неосложненных переломах со смещением (оскольчатые, лоскутообразные, поперечные, околосуставные формы). В качестве фиксирующих элементов используются металлические пластины, соединяемые с костной тканью винтами. Дополнительными фиксаторами, которые хирург может использовать для упрочнения стыковки отломков, являются следующие детали:

1. Проволока
2. Уголки,
3. Кольца,
4. Полукольца
5. Ленты.

Конструкционные элементы изготавливаются из металлов и сплавов (титан, нержавеющая сталь, композитные составы).

Техника внутрикостного (погружного остеосинтеза)

На практике применяется две техники проведения внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза – это операции закрытого и открытого типа. Закрытая хирургия выполняется в два этапа – вначале сопоставляются костные отломки с применением направляющего аппарата, затем в костномозговой канал вводят полый металлический стержень. Фиксирующий элемент, продвигаемый с помощью проводникового устройства в кость через небольшой разрез, устанавливается под рентгеновским контролем. В конце операции проводник извлекается, накладываются швы.

При открытом способе область перелома обнажается, и отломки сопоставляются с помощью хирургического инструмента, без применения специальной аппаратуры. Эта техника является более простой и надежной, но, в то же время, как любая полостная операция, сопровождается потерей крови, нарушением целостности мягких тканей, риском развития инфекционных осложнений.

Блокируемый интрамедуллярный синтез (БИОС) применяется при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей в средней части). Названием методики связано с тем, что металлический стержень-фиксатор блокируется в медуллярном канале винтовыми элементами.

При переломах шейки бедра доказана высокая эффективность остеосинтеза в молодом возрасте, когда костная ткань хорошо снабжается кровью. Техника не применяется при лечении пациентов преклонного возраста, у которых, даже при относительно неплохих показателях здоровья, наблюдаются дистрофические изменения в суставно-костном аппарате. Хрупкие кости не выдерживают тяжести металлических конструкций, в результате чего возникают дополнительные травмы.

После проведения внутрикостной операции на бедре гипсовая повязка не накладывается.

При внутрикостном остеосинтезе костей области предплечья, лодыжки и голени применяется иммобилизационная шина.

Наиболее уязвима к перелому диафиза бедренная кость (в молодом возрасте травма чаще всего встречается у профессиональных спортсменов и поклонников экстремального вождения автомобиля). Для скрепления отломков бедренной кости используют разнообразные по конструкции элементы (в зависимости от характера травмы и ее масштаба) – трехлопастные гвозди, винты с пружинным механизмом, U-образные конструкции.

Противопоказаниями к применению БИОС являются:

• Артроз 3-4 степени с выраженными дегенеративными изменениями;
• Артриты в стадии обострения;
• Гнойные инфекции;
• Заболевания органов кроветворения;
• Невозможность установки фиксатора ( ширина медуллярного канала менее 3мм);
• Детский возраст.

Остеосинтез шейки бедренной кости без осколочных смещений проводят закрытым способом. Для повышения стабилизации скелетной системы фиксирующий элемент вводится в тазобедренный сустав с последующим закреплением в стенке вертлужной впадины.

Устойчивость интрамедуллярного остеосинтеза зависит от характера перелома и типа выбранного хирургом фиксаторов. Наиболее эффективная фиксация обеспечивается при переломах с ровными и косыми линиями. Использование чрезмерно тонкого стержня может привести к деформации и поломке конструкции, что является прямой необходимостью к проведению вторичного остеосинтеза.

Технические осложнения после операций (проще говоря, ошибки врача) не часто встречаются в хирургической практике. Это связано с широким внедрением высокоточной контролирующей аппаратуры и инновационных технологий Детально отработанные техники остеосинтеза и большой опыт, накопленный в ортопедической хирургии, позволяют предусмотреть все возможные негативные моменты, которые могут возникнуть в ходе операции, или в реабилитационном периоде.

Техника проведения чрескостного (погружного) остеосинтеза

Фиксирующие элементы (болты или винтовые элементы) проводятся в кость в области перелома в поперечном или наклонно-поперечном направлении. Данная техника остеосинтеза применяется при винтообразных переломах (то есть когда линия разлома костей напоминает спираль). Для прочной фиксации отломков используют винты такого размера, чтобы соединительный элемент чуть выступал за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа или винта плотно прижимает костные фрагменты друг к другу, обеспечивая умеренное компрессионное воздействие.

При косых переломах с крутой линией излома применяют технику создания костного шва, суть которой состоит в «связывании» отломков фиксирующей лентой (круглой проволокой или гибкой пластинчатой лентой из нержавеющей стали)

В области травмированных участков просверливаются отверстия, сквозь которые протягивают проволочные стержни, используемые для фиксации костных фрагментов в местах соприкосновения. Фиксаторы прочно стягиваются и закрепляются. После появления признаков сращения перелома проволоку удаляют, чтобы предотвратить атрофию костных тканей, сдавливаемых металлом (как правило, повторная операция проводится через 3 месяца после операции остеосинтеза).

Техника применения костного шва показана при переломах мыщелка плеча, надколенника и локтевого отростка.

Очень важно провести в кратчайшие сроки первичный остеосинтез при переломах в области локтя и колена. Консервативное лечение крайне редко бывает эффективным, и, к тому же, приводит к ограничению подвижности сустава на сгибание-разгибание.

Хирург выбирает методику фиксации отломков на основании данных рентгеновских снимков. При простом переломе (с одним фрагментом, и без смещения) применяют технику остеосинтеза по Веберу – кость фиксируется двумя титановыми спицами и проволокой. Если образовалась несколько осколков, и произошло их смещение, то используют металлические (титановые или стальные) пластины с винтами.

Применение остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии

Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ. Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.

Осложнения после остеосинтеза

Неприятные последствия после малоинвазивных форм хирургии наблюдаются крайне редко. При проведении открытых операций могут развиться следующие осложнения:

1. Инфицирование мягких тканей;
2. Остеомиелит;
3. Внутреннее кровоизлияние;
4. Артрит;
5. Эмболия.

После операции назначаются антибиотики и антикоагулянты в профилактических целях, обезболивающие – по показаниям ( на третий день препараты выписывают с учетом жалоб пациентов).

Реабилитация после остеосинтеза

Время реабилитации после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:

• Сложности травмы;
• Места локализации травмы
• Вида примененной техники остеосинтеза;
• Возраста;
• Состояния здоровья.

Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента, и включает несколько направлений: лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез, лечебные ванны, грязевая терапия (бальнеология).

После операций на локтевом суставе пациенты в течение двух-трех дней испытывают сильную боль, но, несмотря на этот неприятный факт, необходимо проводить разработку руки. В первые дни упражнения проводит врач, осуществляя вращательные движения, сгибание-разгибание, вытяжение конечности. В дальнейшем пациент выполняет все пункты физкультурной программы самостоятельно.

Для разработки колена, тазобедренного сустава применяются специальные тренажеры, с помощью которых постепенно увеличивается нагрузка на суставный аппарат, укрепляются мышцы и связки. В обязательном порядке назначается лечебный массаж.

После погружного остеосинтеза бедра, локтя, надколенника, голени период восстановления занимает от 3 до 6 месяцев, после применения чрескостной наружной методики – 1-2 месяца.

Беседа с врачом

Если операция по остеосинтезу является плановой, пациент должен получить максимум сведений о предстоящем лечебно-восстановительном курсе. Эти знания помогут правильно подготовиться к периоду пребывания в клинике и к прохождению реабилитационной программы.

Прежде всего, следует узнать, какой у вас тип перелома, какой вид остеосинтеза планирует применить врач, и каковы риски осложнений. Пациент должен знать о методах дальнейшего лечения, сроках реабилитации. Абсолютно всех людей волнуют следующие вопросы: «когда я смогу приступить к работе?», «насколько полноценно я смогу обслуживать себя после хирургического вмешательства?», и « насколько сильной будет боль после операции?».

Специалист обязан подробно, последовательно, и в доступной форме осветить все важные моменты Пациент имеет право узнать, чем отличаются друг от друга фиксаторы, применяемые при остеосинтезе, и почему хирург выбрал именно этот тип конструкции. Вопросы должны быть тематическими и четко сформулированными .

Помните, что работа хирурга является исключительно сложной, ответственной, непрерывно связанной со стрессовыми ситуациями. Старайтесь выполнять все предписания лечащего врача, и не пренебрегайте ни одной рекомендацией. Это и есть главная основа быстрого восстановления после сложной травмы.

Стоимость операции

Стоимость операции по остеосинтезу зависит от тяжести травмы и, соответственно, от сложности примененных медицинских технологий. Другими факторами, влияющими на цену врачебной помощи, являются: стоимость фиксирующей конструкции и лекарственных препаратов, уровень обслуживания перед (и после) операции. Так, например, остеосинтез ключицы или локтевого сустава в разных медицинских учреждениях может стоить от 35 до 80 тыс. рублей, операция на большеберцовой кости – от 90 до 200 тысяч рублей.

Помните, что металлоконструкции после сращения перелома должны быть удалены – для этого проводится повторная хирургия, за которую придется платить, правда, на порядок меньше (от 6 до 35 тысяч рублей).

Бесплатные операции проводятся по квоте. Это вполне реальная возможность для пациентов, которые могут ждать от 6 месяцев до года. Травматолог выписывает направление на дополнительное обследование и прохождение медицинской комиссии (по месту жительства).

Отзывы пациентов об остеосинтезе, в основном, положительные. Конструкции не причиняют дискомфорта и боли – возможно лишь незначительное ограничение подвижности в области установки трансплантата.

Видео: интрамедуллярный остеосинтез перелома правой бедренной кости

Видео: остеосинтез надколенника спицами и проволочной петлей по Веберу

Переломы бедренной кости – довольно частая травма, сопровождающаяся тяжелыми осложнениями: болевым шоком, обильным кровотечением. В большинстве случаев они нуждаются в оперативном вмешательстве, без которого редко удается достичь сопоставления и сращивания отломков кости.

Переломы бедра – особенности и виды

Бедренная кость – самая крупная и прочная кость скелета, поэтому повреждается она чаще при тяжелых травмах – автодорожных, спортивных. Также нередки патологические переломы при разрушении кости опухолью – энхондромой, саркомой, когда перелом может произойти даже без видимой травмы при резком движении. Слабым местом является шейка бедра, находящаяся у тазобедренного сустава. Чаще всего она повреждается у пожилых людей с возрастным остеопорозом (хрупкостью костей) при обычном падении.

Перелом бедра

На бедре находится мощная мышечная масса, мышцы крепятся к кости, и при переломах бедра, сокращаясь, они смещают отломки. Поэтому переломы бедренной кости практически всегда сопровождаются значительным смещением, которое трудно устранить без оперативного вмешательства. К тому же между отломками кости могут ущемляться участки мышц, сосуды и нервы, приводя к развитию тяжелых осложнений. Например, длительное ущемление артерий бедра между отломками может привести к развитию гангрены, что может закончиться ампутацией ноги выше колена.

В зависимости от локализации переломы бедра могут быть:

• диафизарными, то есть трубчатой части кости (верхней, средней и нижней трети), иначе их называют переломами тела бедра;
• эпифизарными – конечных отделов кости (верхнего и нижнего), их множество разновидностей – головки, шейки, вертелов и мыщелков бедра, они также могут быть внутрисуставными (в полости тазобедренного и коленного суставов) и внесуставными.

По характеру смещения отломков различают множество видов переломов: угловые, оскольчатые, вколоченные и другие, а также по смещению самого бедра – аддукционные (приводящие), абдукционные (отводящие).

Особенностью большинства переломов бедра является сильная боль и вероятность обильного кровотечения, что может привести к развитию болевого и геморрагического шока.

Совет: особую осторожность должны соблюдать женщины в возрасте менопаузы, у которых, как правило, развивается остеопороз костей, а также все лица пожилого и преклонного возраста. У них часто повреждается шейка бедра, даже при обычном падении и ушибах, что неизбежно приводит к операции. Кроме того, для предупреждения переломов необходимо наблюдаться у врача и принимать специальные препараты для укрепления костей.

Методы лечения переломов бедра

Скелетное вытяжение

Перелом бедренной кости невозможно вылечить гипсовыми повязками, как, например, перелом лодыжки со смещением, существует лишь 2 способа лечения:

• методом скелетного вытяжения;
• методом остеосинтеза.

Скелетное вытяжение – экстензионный метод, базирующийся на растягивании мышц и постепенном сопоставлении отломков. Таких пациентов доводилось видеть всем – на специальной кровати с приподнятой ногой и системой блоков, шнуров и грузов. Для проведения такого лечения в кость выше и ниже места перелома вводят металлические спицы, к которым снаружи крепятся металлические скобы, соединенные с помощью шнуров с грузами через систему блоков. Врач определяет вес груза, руководствуясь рентгеновским снимком.

Чаще всего применяется при лечениях переломов бедра хирургический метод – остеосинтез. Он более надежен, обеспечивает лучшее сопоставление и, соответственно, более быстрое сращивание перелома.

Остеосинтез бедренной кости и его виды

Остеосинтез – это операция, заключающаяся в открытом сопоставлении отломков кости и фиксацией их различными металлическими конструкциями. По способу фиксации различают 2 вида остеосинтеза:

• экстрамедуллярный;
• интрамедуллярный.

Экстрамедуллярный метод – это фиксация кости снаружи с помощью различных конструкций – титановых пластин, колец и так далее, то есть без введения металла в костный канал (от латинского названия medulla – костный мозг).

Остеосинтез бедренной кости

При интрамедуллярном методе фиксирующие конструкции вводятся в костномозговой канал, как правило, это длинный металлический штифт. Осложнения после остеосинтеза встречаются редко, но все же иногда он не обеспечивает полной неподвижности отломков и требует длительной иммобилизации гипсовой шиной. Применяются также комбинированные методы с сочетанием одного и другого способов. Современная травматология использует новый и более надежный способ остеосинтеза бедренной кости с применением наружных фиксирующих колец с термомеханической памятью формы кости.

У лиц с остеопорозом выполняется эндопротезирование при переломах шейки бедра, то есть полная замена тазобедренного сустава, включая шейку бедренной кости, потому что из-за ее хрупкости остеосинтез не может быть эффективным.

Совет: не следует отказываться от операции эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра в пожилом возрасте, потому что это — единственная возможность восстановить способность ходить и не быть постоянно привязанным к постели.

Послеоперационная реабилитация

Реабилитационный или восстановительный период – очень важный этап в лечении переломов бедренной кости. Проблема в том, что длительная иммобилизация приводит к развитию атрофии мышц бедра, таза, к нарушению кровообращения конечности и связанных с ним осложнений (венозному застою, тромбозу, лимфостазу и так далее).

Период реабилитации начинается практически уже через несколько дней после операции, он делится на стационарный и амбулаторный. В стационаре пациенту назначают обезболивающие, противовоспалительные и противоотечные препараты, витамины, препараты кальция и фосфора, улучшающие кровообращение и снижающие свертываемость крови. По стихании послеоперационных болей назначают «волевой» мышечный тренинг – принудительное сокращение мышц иммобилизированной конечности без движений, назначают дозированную ЛФК в свободных от иммобилизации суставах.

Амбулаторный период реабилитации начинается после выписки из стационара и может продолжаться от нескольких месяцев до года, в зависимости от тяжести перелома и метода его лечения. Здесь не может быть универсальных советов, потому что программа реабилитации назначается для каждого пациента индивидуально. Однако общими ее принципами являются: улучшение кровообращения конечности, профилактика мышечной атрофии и развития контрактур (неподвижности), восстановление функции ходьбы.

Перелом бедренной кости – тяжелая травма, нуждающаяся в квалифицированном лечении в травматологическом стационаре. Современные методы хирургического лечения и эффективной послеоперационной реабилитации позволяют добиться хорошего сращивания кости, восстановления и возвращения пациента к привычному образу жизни.

Советуем почитать: операция по пересадке костного мозга

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Под остеосинтезом подразумевается хирургическое вмешательство, в ходе которого выполняется абсолютно точная репозиция фрагментов бедренной кости с жесткой фиксацией. Сопоставленная зона перелома скрепляется специальными конструкциями. В роли фиксаторов выступают металлические стержневые и резьбовые системы, в том числе устройства с диафизарными пластинами. Их предназначение – плотно удерживать воссозданное положение кости в правильном положении, сохранять неподвижность скрепленных костных отломков до окончательного сращения поврежденной шейки бедра.

Сегодня при переломах шейки бедра к остеосинтезу обращаются редко, тем более при наличии травмы у пожилого человека. Методика больше подходит молодым и активным людям, у которых костная ткань хорошо снабжается кровью и располагает высокими способностями к восстановлению природной целостности. Для категории лиц пожилого возраста данная тактика может быть рассмотрена как альтернатива наиболее походящему вмешательству – частичному эндопротезированию сустава. Остеосинтез сопряжен внушительными рисками развития осложнений (10%-60%).

В случае с пациентами старше 60 лет такая операция не дает гарантий, что не нарушится стабильность фиксации и перелом срастется даже при ее сохранности.

В чем преимущества остеосинтеза?

Оперативное вмешательство имеет мало преимуществ, об этом свидетельствуют клинические наблюдения за прооперированными больными. Одно из немногих достоинств – возможность сохранения тазобедренного сустава без утраты его анатомических компонентов. При успешном лечении естественное сочленение сможет продолжить функционировать. Однако, как показывает опыт, функции сустава конечности не всегда восстанавливаются в полном объеме. Двигательно-опорный потенциал обычно в той или иной мере снижен.

В некоторых источниках говорится, что этот метод предусматривает раннюю нагрузку на конечность всем телом уже в первые дни после хирургии, что благоприятствует сращению. Конечно, такой факт неосведомленные люди примут за преимущество. Но авторы упускают очень важный момент: этот подход сопряжен наивысшими рисками нарушения контакта фиксатор-кость из-за динамической нагрузки при передвижении или случайно допущенной перегрузки проблемной ноги. Для удачного сращения костных структур нога требует оберегающего режима, допускается ходьба только на костылях без полноценной нагрузки на ТБС на весь период консолидации перелома. На это требуется минимум 6 месяцев.

К неоспоримым же плюсам можно отнести широкую распространенность метода в России и сравнительно невысокую цену на оказываемую медицинскую помощь. В Москве в зависимости от тяжести травмы и применяемых моделей фиксаторов лечение ПШБ остеосинтезом обойдется в 25-85 тыс. рублей, вместе с реабилитацией – до 2500 долларов. В рамках ВМП, ОМС в пределах РФ у россиян есть возможность пройти процедуру бесплатно или оплатить только стоимость расходных материалов. За рубежом (в Израиле, Германии) остеосинтез выполняется за 5-15 тыс. у. е.

Оперироваться целесообразно в течение первых 24-48 часов после случившейся травмы. Позже эффективность метода снижается, а вероятность последствий существенно возрастает.

Показания и противопоказания

В структуре травм проксимальной зоны бедренной кости по типу перелома целых 55% составляют поражения шейки, и происходят они преимущественно на фоне возрастного остеопороза. Для сравнения, примерно в 40% случаев страдает целостность вертельной части и всего в 5% – подвертельная область. ПШБ является внутрисуставным, а потому требует безотлагательного раннего лечения. Он в 99,99% не может зажить самостоятельно, без высокоточной репозиции, что почти всегда служит поводом для оперативного вмешательства. Абсолютными показаниями к операционной репозиции являются:

• выявленные смещения костных отломков бедра, даже незначительные;
• наличие оскольчатого вида перелома (определяется более 2 осколков);
• разлом по вертикальной линии;
• комбинированная форма травмы, например, в сочетании с вывихом;
• неправильное срастание кости, развившийся псевдоартроз после неудачной консервативной или хирургической терапии.

Двухсторонний остеосинтез.

Как и любая ортопедическая операция, остеосинтезирование имеет противопоказания. Это – сложное и травматичное вмешательство, чаще со вскрытием сустава и объемными кровопотерями. Оно противопоказано при таких состояниях, как:

• тяжелое общее самочувствие больного;
• коматозное состояние, шок;
• сахарный диабет тяжелой стадии;
• активная форма туберкулеза;
• острые инфекционные патологии;
• инфекции, нагноения, воспаления кожи, мягких и костных тканей в зоне поражения;
• тяжелые болезни органов дыхания, сердца;
• выраженный тромбофлебит нижних конечностей;
• непереносимость общего наркоза;
• серьезные расстройства психики;
• сильно нарушена функция кроветворной системы, коагулопатия;
• возраст пациента >70 лет (нужно эндопротезирование);
• субкапитальный перелом, то есть поражение локализуется рядом с головкой (аналогично, требуется установка эндопротеза).

Виды остеосинтеза при шеечных переломах

При ПШБ в основном проводится внутренний (погружной) остеосинтез. То есть, специальная фиксирующая конструкция соединяется непосредственно с костными структурами после оперативного обнажения места перелома. В ортопедии применяют два вида внутреннего соединения репонированных отломков:

• интрамедуллярный (внутрикостный);
• экстрамедуллярный (накостный).

Виды переломов.

Выбор способа крепежа зависит от характера и сложности повреждения. Иногда в ходе одного оперативного сеанса производят комбинированный остеосинтез. Независимо от применяемой тактики, первостепенная задача каждой из них – обеспечить прочный, тесный и обездвиженный контакт раневых поверхностей, состыкованных в анатомически правильном положении.

Внутренние конструкции изготавливают из специальных коррозионно-стойких, биосовместимых с организмом сплавов металла на основе стали или титана. При производстве соответствующих приспособлений учитывается их сопоставимость с архитектоникой костей тазобедренного сочленения.

Интрамедуллярный метод

При интрамедуллярной технике дистальный и проксимальный отломки соединяются специальными стержнями или штифтами, проведенными через костномозговой канал каждого из них. Сегодня преимущество на стороне эндосистем блокирующего типа. На их противоположных концах имеются уже готовые отверстия для винтов или своеобразные загибы, повышающие степень стабилизации системы. Интрамедуллярными устройствами, которые бывают ригидными или полуэластичными, возможно зафиксировать даже множественные осколки.

Интрамедуллярный.

Введение стержня/штифта в диафиз может быть совершено как после предварительной подготовки канала путем его рассверливания, так и без перфорации. Все внутрикостные конструкции подлежат удалению, что означает проведение еще одного вмешательства после полного костного сращения. Повторная процедура по извлечению фиксаторов в большинстве случаев не сопряжена интра- и послеоперационными трудностями.

Экстрамедуллярный способ

Экстрамедуллярная технология – это наложение пластин с шурупами, серкляжных швов из проволочного материала или колец на кость. Фиксирующий элемент будет располагаться вне костномозгового канала. Модели современных конструкций представлены разнообразным ассортиментом (Г-образные пластинки, пластины с трехлопастным гвоздем и др.). Накостного вида имплантаты, если речь не идет о проволочных швах и установке колец, по большей мере не требуют применения дополнительной внешней фиксации (гипсования) конечности.

Экстрамедуллярный.

Чтобы осуществить экстрамедуллярной пластинкой «связку», сначала обнажается пораженный сегмент. Затем фрагменты шейки выставляют в правильном положении, следя за точным соответствием примыкающих друг к другу концов. После примеряется пластинка, а дальше она укладывается сверху на кость и прижимается костодержателем. Через ее отверстия поочередно в кортикальный слой каждого фрагмента вкручивают винты. Ввинчивание резьбовой детали в конечную точку производится только после проведенной костной компрессии посредством специального приспособления.

Предоперационная подготовка, наркоз

Подготовительный этап перед процедурой включает ряд лабораторно-аппаратных исследований и врачебных консультаций, которые позволят специалисту:

• избрать оптимальную тактику оперирования, определить вид и дозу наркоза;
• диагностировать сопутствующие патологии и параллельно принять все необходимые меры профилактики (при наличии абсолютных противопоказаний больному подбирают другое лечебное пособие);
• заранее продумать стратегию реабилитационного лечения с учетом характера повреждения и выбранной операции, статуса здоровья человека и возрастных особенностей;
• узнать, готов ли пациент психологически к прохождению сложной процедуры и не менее простого послеоперационного восстановления.

Период подготовки при данной патологии должен проходить по ускоренной программе. Прооперировать больного необходимо как можно быстрее, пока травма еще «свежая». Предоперационное обследование:

• рентген зоны поражения в нескольких проекциях (КТ, МРТ требуется в исключительных случаях);
• биохимический анализ крови (в т. ч. на группу и резус-фактор, уровень сахара);
• гемостазиограмма (проверяется свертываемость крови);
• общий клинический анализ мочи, кала;
• пробы на анестезиологические препараты;
• электрокардиография;
• флюорография (если в течение текущего года не делалась);
• цифровая денситометрия (процедура на определение степени остеопороза)
• осмотр у некоторых врачей узкой специализации (терапевта, кардиолога, анестезиолога и пр.).

Перед оперативным сеансом тщательно проводят очищение кишечника, вкалывают антибиотик и везут в операционную. На операционном столе пациента вводят в наркоз. Процедура преимущественно проходит под общей анестезией эндотрахеального вида с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Вполне допустимо использование эпидуральной анестезии, но к ней прибегают редко. Провести катетеризацию эпидурального пространства у пожилых людей, у которых в силу возраста позвоночник изрядно дегенерирован, очень проблематично и небезопасно.

Интраоперационный процесс

Рассмотрим вкратце особенности открытой операции. Весь хирургический сеанс проходит под операционным рентген-контролем в аксиальной и переднезадней проекции.

1. На конечность накладывается жгут, чтобы избежать обильной кровопотери. Производится широкая обработка кожи раствором антисептика.
2. В проекции травмированного участка выполняется линейный разрез мягкотканых структур скальпелем. Послойно рассекаются кожные покровы и попадающие в поле операционного доступа сухожильно-мышечные ткани. Длина разреза равна примерно 10-15 см.
3. Рассеченные мягкие ткани расслаивают и раздвигают, место перелома обнажается. Отломки освобождают и плотно сопоставляют друг с другом в идеально выровненной позиции.
4. Следующий этап – корректная установка выбранного фиксатора по запланированной технике внедрения.
5. На последней стадии сеанса прооперированное поле тщательно дезинфицируется, рана дренируется и послойно ушивается.
6. Если реализованная тактика металлоостеосинтеза предусматривает гипсовую иммобилизацию, на ногу накладывают гипс.

Обязательно сразу после хирургии назначается интенсивный курс антибиотикотерапии, поскольку биологические структуры подвергались масштабной и глубокой инвазии. Также врач назначает лекарственные препараты против боли и для улучшения венозно-сосудистой системы. Активизировать пациента необходимо на самых ранних послеоперационных сроках во избежание развития серьезных застойных и атрофических явлений в организме. Операционные швы снимаются приблизительно спустя 12 суток.

Осложнения и реабилитация

Известно, что первый остеосинтез в России был выполнен еще в 1805 году хирургом-ортопедом Е.О. Мухиным. Этот год положил начало для более глубоко изучения метода, совершенствования техники операции, открытия новых изобретений для фиксации, модернизации старых ортопедических конструкций. Многолетние труды не одного поколения специалистов, в том числе настоящего времени, посвящены вопросу повышения эффективности операции и снижения высокого количества неблагополучных исходов.

Однако, к глубокому сожалению, слишком высокий процент неудовлетворительных результатов так до сих пор остается актуальной и серьезной проблемой, как и 200 с лишним лет назад. Наиболее частыми осложнениями остеосинтеза, проведенного на шеечной части бедренной кости, являются:

• несращение костных фрагментов;
• асептический некроз тазобедренной головки;
• инфицирование, абсцесс раневой области;
• нестабильность фиксации, разобщение отломков;
• формирование ложного сустава;
• внутреннее кровоизлияние;
• остеомиелит бедренной кости;
• застойная пневмония, эмболия;
• тромбоз глубоких вен конечности;
• артрит, артроз тазобедренного сустава.

Предельно значимо, чтобы риски опасных для жизни и трудоспособности последствий минимизировать, четко придерживаться плана реабилитации. Программу восстановления назначает хирург и врач по физической реабилитации. Специалисты своим подопечным прописывают:

• лечебную физкультуру, состоящую из пассивных и активных упражнений, занятий на тренажерах для повышения тонуса мышц конечности и всех отделов опорно-двигательного аппарата;
• ортопедический режим (щадящая нагрузка на больную ногу, ограничение определенных видов движений, передвижение на костылях, др.);
• дыхательную гимнастику для нормализации и поддержки легких;
• физиотерапию (электрофорез, ультразвук, магнитотерапию и пр.);
• лечебные ванны на основе рапы, сероводорода, хвои и др.;
• обертывания парафином;
• массаж для улучшения местного кровотока и оттока лимфы, против отеков, пролежней и легочного застоя;
• плавание в бассейне, аквагимнастику и т. д.

На полное восстановление уходит ориентировочно 12 месяцев. Именно к этому времени можно считать процессы регенерации и репарации костной ткани окончательно завершенными.

Остеосинтезом называют операцию по соединению кости после перелома с последующей фиксацией осколков до полного сращения.

Процедура может быть внутренней или внешней. В первом случае имплантаты устанавливаются внутри организма. Второй метод предусматривает использование дистракционно-компрессионных аппаратов для наружной фиксации.

Суть метода

Остеосинтез шейки бедра и бедренной кости необходим для восстановления подвижности пациента. Метод помогает ускорить сращивание если это невозможно или не происходит при консервативной терапии.

Когда наблюдаются большие осколки, необходим наружный метод крепления. При его выполнении шину располагают на поверхности бедра и трехлопастный шуруп, под определенным углом направления, скрепляет кость и обломки. Несмотря на повышенную травматичность пациент после периода реабилитации практически всегда восстанавливает двигательную способность в полной мере.

Если травма менее существенная возможны иные методы вмешательства. Так при внутреннем блокирующем остеосинтезе пластины накладывают поверх кости бедра или в межкостное пространство, что помогает зафиксировать обломки в нужном положении и предотвратить их смещение. При такой манипуляции человек возвращается к привычной жизни очень быстро.

Виды

Остеосинтез костей и шейки бедра может быть первичным или вторичным. Это зависит от того, через какой промежуток времени после травмы проводится операция. Наиболее эффективны вмешательства в течении первых суток. В некоторых случаях требуется отсрочить процедуру, например, если образовался ложный сустав, пациент в коме или кости срослись неправильно.

Фиксация может быть внутренней и наружной. В зависимости от этого выделяют еще ряд понятий по методу установки фиксаторов:

• Наружный чрескостно компрессионно-дистракционный, фрагменты скрепляются без обнажения зоны перелома.
• Погружной, производится открытие зоны фиксации сустава. Бывает:

1. Внутрикостный (интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости), обломки закрепляются винтами.
2. Накостный, гвоздь поставляется сквозь отверстие, открытое над главным вертелом.
3. Чрескостный погружной, когда введение винта или шурупа усилено наклонно-поперечными направляющими отверстиями.

• Ультразвуковой, в этом случае колебания вырабатывают соединительный конгломерат.
• Комбинированный остеосинтез, если применяется наружное и внутреннее фиксирование одновременно.

Закрытый блокируемый интрамедуллярный тип подразумевает применение специальных штифтов с отверстиями на концах, через которые проходят винты. Последние соединяют кость и осколки. Через несколько дней после этой операции больному уже можно давать нагрузку на конечность.

Накостный вид помогает зафиксировать пластину путем наложения ее на кость. Через отверстия в протезе его соединяют винтами с костью. Если велика вероятность повреждения пластины путем перегиба, то применяют специальные угловые конструкции или модели с полиаксиальной стабильностью.

При компрессионном методе с использование аппаратов внешней фиксации конструкция приводит к сдавливанию отломков раневой поверхностью. Винты и спицы вводят перпендикулярно к оси костномозгового канала дистального отломка. Могут применяться пластины, контакторы.

Видео

Остеосинтез быстрый способ лечения перелома без гипса

Особенности проведения

После перелома диафиза осколки обычно смещены по длине кости, часто повреждена икроножная мышца. Когда травма произошла в дистальном и проксимальном отделе, то продолжительность отломков невелика и опасность ниже.

Операция проводится под общим наркозом. Рентгенологический контроль в этом случае очень важен. Особое положение больного на ортопедическом столе позволяет сделать разрез в зоне большого вертела. При закрытом переломе диафиза достаточно забить гвоздь Кюнчера. При иных модификациях травмы может применяться передненаружный или задненаружный метод.

Перелом шейки бедра консервативно не лечится и перед процедурой в течении 3-7 дней обязательно производится скелетное вытяжение на специальной оборудованной кровати. Далее введение штифта в дистальный отломок производится параллельно поверхности шейки вплоть до головки кости под общим наркозом.

Повреждения бедра обычно свойственно пожилым людям. В молодом возрасте это происходит при ДТП, неудачном падении. Интрамедуллярный остеосинтез применяемый для восстановления целостности бедренной кости отличается введением фиксатора в мозговую часть кости. Практикуется при поперечных переломах.

Показания

Показания к остеосинтезу бедренной кости могут быть абсолютными и относительными. К первой группе относят:

• Переломы, не сросшиеся после применения консервативного лечения.
• Травмы, когда смещение элементов может угрожать пережатием крупных сосудов или интерпозицией мягких тканей.
• Повреждения, когда из-за анатомического строения костная мозоль самостоятельно не образуется, например, перелом шейки бедра.

К категории относительных определяют:

• Повторные смещения обломков.
• Вальгусную деформацию.
• Ложные суставы.
• Срочные операции, когда времени на восстановление очень мало.

Остеосинтез при переломе малой и большой берцовой кости, шейки бедра может осуществляться лишь при отсутствии гнойных и воспалительных процессов в зоне фиксации, а также если риск кровотечений на этом участке минимален.

 Противопоказания

Прибегать к процедуре у детей и стариков не рекомендуется. Также противопоказанием является:

• Кома.
• Чрезмерная пористость кости.
• Непереносимость наркоза.
• Тяжелое течение остеопороза, обострение артрита, артроза.
• Патологии сердечно-сосудистой системы.
• Воспаление и инфекции в зоне поражения.
• Нервные и кровеносные болезни.

Чтобы исключить наличие противопоказаний перед операцией проводят забор анализов крови и мочи, МРТ, УЗИ, КТ, рентгенограмму.

Пластины для процедуры

Операция остеосинтез бедра выполняется с помощью крепежных элементов из различных материалов. Чаще всего применяют титановые модели. Золотым стандартом остается бедренный гвоздь S2. Он не отторгается тканями организма. При выполнении металлоостеосинтеза бедра используют трехлопастный гвоздь Дуброва. Внутрикостные крепежи бывают полыми, прямоугольными, монолитными. Ротацию костных фрагментов можно предотвратить если фиксирующий элемент вводится в виде штифта с блокирующими винтами.

Протез может отличаться по форме и характеру крепежа:

• Реконструкционный элемент с пазами, помогает сращиванию костей.
• Модель с ограниченным контактом для закрепления трубчатых костей. Пластины могут отличаться если применяются для разных суставов.
• Приспособления с винтами имеющие угол наклона от 90° до 130°.
• Т-образный элемент.
• L-образная модель.

Пластины, шурупы, винты и гвозди необходимые для остеосинтеза подбирает врач, учитывая особенности травмы.

 Проведение манипуляций

Если травму можно отнести к числу часто встречаемых, то особых сложностей не возникает. При этом соблюдается следующий алгоритм:

• Пациент находится в лежачем положении с пораженной конечностью на операционном столе. Угол сгиба колена 60°.
• Вскрытие, доставка и фиксация шины и гвоздей осуществляется через коленную зону.
• Все осколки собираются, отломки сопоставляются и закрепляются в нужных местах.
• Промыв рану, накладывают швы.

Если обломков нет может применяться внешняя фиксация.

Осложнения

Если остеосинтез костей и шейки бедра осуществляется малоинвазивными методами, то осложнения возникают редко. При открытых операциях могут наблюдаться:

• Кровоизлияния.
• Жировая эмболия.
• Артрит.
• Остеомиелит.
• Проникновение инфекции.
• Поражение сосудов и нервов.

Реабилитация

После остеосинтеза длительность восстановление тазобедренного сустава будет зависеть от ряда факторов:

• Локализации повреждения.
• Сложности травмы.
• Применяемой методики.
• Состояния здоровья пациента.
• Возрастных критериев.

Обычно терапия осуществляется комплексом и включает ЛФК, УВЧ, массаж, электрофорез, грязелечение, водные процедуры. Для разработки поврежденной зоны, укрепления мышц и связок применяют специальные тренажеры, постепенно увеличивая нагрузку.

При выборе погружного метода восстановление длится от 3 месяцев до полугода. Если применяется наружный чрескостный способ, то улучшения наблюдаются спустя несколько месяцев. При изолированной травме гипс не накладывается, но передвижение происходит с помощью ходунков.

При подборе и коррекции реабилитационных мер учитывают остроту болевых ощущений, наличие гематом, полученные данные рентгенографии с определением правильности положения шин, расположения осей сцепления, степени сращения осколков.

В первые дни пациенту рекомендован покой. Легкая гимнастика здоровых конечностей назначается с 5-7 дня. Дыхательные процедуры показаны сразу после операции, чтобы в период вынужденной иммобилизации не возникла пневмония. Физиопроцедуры полезны через 3-4 дня после манипуляции. Швы снимают через 12-16 дней.

Установленные конструкции удаляют спустя 10-18 месяцев после операции. Важным моментом в этот период является осуществление физиопроцедур и других терапевтических комплексов, а также социально-бытовая реабилитация.

Массаж

Массаж ускоряет восстановление после остеосинтеза бедренной кости, такая реабилитация нужна для устранения застойных явлений. Это способствует нормализации кровообращения, улучшению трофики тканей. Сначала массаж производится только со стороны здоровой ноги, но спустя несколько дней специалист постепенно приступает к массированию больной конечности.

Такая процедура запрещена при подозрении на тромбоз.

Упражнения в бассейне

Занятия в воде можно начинать спустя месяц после хирургического вмешательства. Так как нагрузка значительно меньше, чем при ЛФК на суше, то организм легче переносит манипуляции, в то же время развиваются все группы мышц. Процедуры помогают улучшить кровоток, ускорить регенерацию, восстановить функциональность в короткие сроки и избавить пациента от угрозы атрофии мышц.

При переломе и скреплении бедренной кости штифтом реабилитация в бассейне проводится в положении лежа, опираясь на поручень. Длительность процедуры не более получаса при температуре 32°С. Немного позже можно ходить по воде.

Остеосинтез бедренной кости относится к оперативным вмешательствам, которые помогают восстановить подвижность пациента путем соединения и фиксации осколков. Процедура предполагает длительную реабилитацию в течении 1-1,5 года в зависимости от сложности травмы.

В этот период самыми эффективными средствами является соблюдение диеты, посещение занятий ЛФК, физиопроцедуры, массаж.

При выполнении всех рекомендаций врача и ответственном подходе к проблеме срок восстановления можно значительно сократить.