Рассмотрен вопрос о том, что перелом чаще формируются не в результате какой-то простой деформации (растяжения, сжатия или изгиба), от их комбинации с присоединением элементов кручения. Это оказывает значительное влияние на морфологические особенности переломов, что необходимо учитывать при определении механизмов их образования и условий травмы.

Образование перелома – многофакторный процесс взаимодействия внешней нагрузки и кости. На этот процесс оказывают влияние, как свойства этой нагрузки, так и свойства самой кости на органном и структурном уровнях. В результате в кости возникают на органном уровне возникают 4 вида деформация: растяжение, сжатие, изгиб и кручение, каждое из которых характеризуется определенными морфологическими свойствами перелома.

Сложность строения конкретной кости как конкретного органа (разная общая форма, толщина, форма поперечного сечения, кривизна разных участков, асимметрия относительно сагиттальной и фронтальной плоскостей) обусловливают неоднозначные процессы деформации даже при простых ее видах.

Опыт исследования переломов показывает, что наиболее часто они возникают при действии одного из видов деформации – изгиба, когда, например, прямолинейный стержень становится изогнутым. Это может быть результатом поперечного или продольного изгибов. Здесь и переломы нижних конечностей при фронтальном ударе легковым автомобилем, местный изгиб ребра или прогибание кости свода черепа при ударах твердым тупым предметом, переломы диафизом трубчатых в случаях падения человека с высоты на ноги и мн. др. При этом возникают как локальные, так и конструкционные переломы.

Типичным представителем конструкционного переломы являются винтообразные, образующиеся при деформации кручения, когда на кость действует пара сил, равная по величине, приложенная к концам кости, вызывающая их скручивание в противоположном направлении. На практике оказывается, что одна часть кости оказывается фиксированной (например, связками в суставе или опорная нога при кручении туловища в случаях тангенциального удара движущимся автомобилем), а другая – получает активный крутящий момент.

Механизм образования винтообразных переломов диафизов трубчатых костей детально описан нами . Элементами винтообразного перелома следует считать его винтообразную часть, которая, огибая диафиз, проходит по гелликоидной поверхности, а ее излом со свободной поверхностью кости составляет угол 900, но и концевые отделы, один из которой приобретает лезвиеобразный вид и образуется за счет расщепления кости.

Проведенные нами сотрудниками кафедры судебной медицины последующие исследование, показали, что деформация кручения в чистом виде на практике наблюдается довольно редко. Кручение часто сочетается с поперечным и продольным изгибами. В этих случаях внешняя сила, вызывающая изгиб, действует не симметрично относительно осей кости, а смещена к одному из краев. Такая осенесимметричность может быть обусловлена и не симметричным строением самой кости. В результате несовпадения вектора нагрузки и механической кости возникают элементы кручения. Например, в силу несимметричности поперечного сечения большеберцовой кости при поперечном изгибе она всегда приобретает вращение, занимая наиболее устойчивое противодействующее положение.

В результате такого сочетания изгиба и кручения возникают оскольчатые переломы диафизарных отделов трубчатых и других костей.

Элементы винтообразности обнаруживаются в переломах ребер, когда они подвергаются косому изгибу при воздействии в область грудной кости (удар или сдавливание грудной клетки спереди назад с приложением силы в грудину).

При этом симметричные ребра на уровне воздействия будут подвергаться поперечному изгибу по типу изгиба консольной балки с образованием симметричных поперечных переломов. Выше и ниже расположенные ребра испытывают косой изгиб, они скручиваются с образованием косых встречно направленных переломов. Эта закономерность в расположении и виде переломов (поперечные и косые) послужила основой в разработке метода векторографического анализа и определения места воздействия .

Винтообразность присуща и переломам ребер в поясничных отделах. Прежде всего, это сильное сдавливание грудной клетки в переднезаднем направлении, например, при переездах через ее переднюю поверхность колесами движущегося автомобиля. При этом происходит уплощение грудной клетки с одновременным опусканием ребер, особенно, среднего «этажа» и прилежащих ребер – нижнего. В поясничном отделе ребра одновременно разгибаются и скручиваются с образованием или винтообразных, или винтообразно-оскольчатых переломов с расположением винтовой части на заднее-верхней поверхности .

Другое условие образование винтообразных переломов ребер в поясничном отделе описано А.И.Коноваловым . Это падение человека с высоты в положении «сидя» со сгибанием туловища кпереди. При этом грудная клетка, ударяясь о переднюю поверхность бедер, испытывает сдавливание спереди назад. Ребра нижнего «этажа», кроме свободных ребер, поднимаются вверх. Их задние отделы сгибаются и скручиваются с образованием винтообразных или винтообразно-оскольчатых переломов в шеечном отделе, винтообразная часть которых располагается на нижней и передней поверхностях.

Элементы винтообразности могут формироваться на переломах скуловой дуги при ее осенесимметричном разгибании, иногда на переломах подъязычной кости в силу косого расположения ее больших рогов. Эти элементы могут быть найдены и в переломах костей черепа.

Таким образом, переломы костей редко образуются от действия какого-либо одного простого вида деформации. Обычно возникает их комбинация, о чем свидетельствует комплекс морфологических признаков. Выявление этих признаков в переломе, их анализ и сопоставление позволяет уточнить механизм образования перелома (переломов) и условия травмы.

При судебно-медицинском исследовании трупа при наружном исследовании выявлены множественные сливающиеся крупноточеные кровоизлияния в соединительных оболочках глаз, сине-фиолетовые неправильно-овальные кровоподтеки вокруг глаз. Губы багрово-фиолетовые, резко отечны. В подмышечных впадинах (фото №1) и по правой боковой поверхности грудной клетки, мошонке множественные сине-багровые плоские петехиальные высыпания. Слизистая оболочка рта и язык багрово-фиолетовые. Правая верхняя конечность отечная. На тыльной поверхности основной фаланги 2 пальца правой кисти на расстоянии 0,6 см друг от друга расположены практически вертикально две прямолинейных раны длиной по 0,2 см, с ровными неосадненными краями, острыми концами, при надавливании на которые выделяется кровь (фото №3). На правой кисти, предплечье и плече в средней и нижней третях имеется тотальный циркулярный сине-фиолетовобагровый кровоподтек (фото №2).

При внутреннем исследовании мышцы шеи справа, грудной клетки по правой боковой поверхности почти на всю толщу сочно пропитаны кровью. Язык, на разрезах вареного вида. Слизистая глотки багрово-фиолетовая. Под плеврой легких (фото №4) и по всем поверхностям сердца (фото №5) под эндокардом имеются множественные синефиолетовые пятнистые кровоизлияния. Поджелудочная железа на разрезах красновато-жёлтая, с множественными мелкоточечными кровоизлияниями. Слизистая желудка багрово-фиолетовая, с множественными крупноточеными кровоизлияниями. Кишечник тотально багрово-фиолетового цвета (фото №7). Подкожно-жировая клетчатка, мышцы правой руки дряблые, отечные, с сочными обширными сливающимися кровоизлияниями, с мозаичным рисунком, с поверхности разрезов стекает обильное количество грязно-красной мутной жидкости (фото №6).

При гистологическом исследовании: в препарате «кожа в области укуса», «мягкие ткани в области укуса»

массивные кровоизлияния с выраженной сосудисто-тканевой, клеточной (лейкоцитарной) реакцией, некробиоз миоцитов. В ткани головного мозга выраженный отек. Гидропическая дистрофия нефротелия извитых канальцев с переходом в парциальный некроз. Явления ДВС-синд-рома, распространенные свежие кровоизлияния во всех внутренних органах и тканях.

Ранее в доступной литературе не было описано похожих случаев действия яда гадюк на организм человека. Найдены моделированные опыты на белых бесплодных крысах, в результате которых было выяснено о нарушении функции почек у лабораторных животных . В нашем случае сделан более развернутый биохимический анализ (Таблица 1).

Выявленный высокий уровень общего гемоглобина крови свидетельствует об обезвоживании организма потерпевшего, а высокий уровень свободного гемоглобина в крови может указывать на прижизненный гемолиз крови. Высокий уровень креатинина в крови указывает на возможное нарушение функции почек. Высокий уровень миоглобина в крови и моче говорит о повреждении миоцитов, что соответствует данным гистологического исследования. Наличие большого количества продуктов глубокой деградации фибриногена/фибрина, особенно наличие значительного количества Д-димеров, с учетом также данных гистологического исследования указывает на развившийся ДВС-синдром. Следствием ДВС-синд-рома явилось образование обширных кровоизлияний в мягкие ткани шеи, груди, правой руки и множественных точечных кровоизлияний во внутренние органы.

Учитывая макро- и микроскопические морфологические изменения в органах и тканях и результаты биохимических исследований с учетом обстоятельств случая был сделан вывод, что смерть гражданина Ж. наступила от действия гемо- и цитотоксичного яда, при укусе змеёй.

Литература:

1. ГанжараП.С., Новиков А.А. Учебное пособие по клинической токсикологии. — Москва: «Медицина», 1979. — С. 282, 331-333.

2. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. Руководство для врачей. — Москва: «Медицина», 1989. — С. 362-275.

3. Лужников, Е.А. Медицинская токсикология: национальное руководство. — ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 686-687.

4. Мелехина О.Е., Дежинова Т.А. Биохимические изменения крови при отравлении ядом гадюки обыкновенной //Альманах судебной медицины. — Санкт-Петербург, 2003. — № 6. — С. 29-30.

5. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер К. и др. Внутренние болезни по Тинсли РХаррисону. Книга вторая. — С. 3091-3096.

© Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, Р.В. Скребов, С.В. Чирков, 2014 УДК 616-001.516

Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, Р.В. Скребов, С.В. Чирков МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

ГКУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник — С.В. Чирков) Описан случай определения конкретных, наиболее вероятных условий образования телесных повреждений. Указана судебно-медицинская и юридическая значимость установления механизма образования.

Ключевые слова: механизм образования переломов, практический случай.

THE MECHANISM OF FORMATION OF FRACTURES IN FORENSIC PRACTICE

D.E. Kuzmichev, I.M. Viltsev, R.V Skrebov, S.V. Chirkov

The article described a case of a definition specific, the most likely conditions of formation of injuries. Specified forensic and legal importance of establishing a mechanism education.

Key words: mechanism of formation fractures, practice case.

Неоспоримо значение механизма образования повреждений в повседневной практической деятельности врача — судебно-медицинского эксперта и как логическое следствие — его юридическая интерпретация судебноследственными органами. Не всегда правоохранительным

органам, судьям, да и защитникам достаточна краткая формулировка эксперта о механизме образования повреждений, например, такая как «от воздействия тупого твердого предмета». Отсюда вытекает закономерная необходимость объективного и всестороннего изучения

судебно-медицинскими экспертами конкретных условий и обстоятельств, при которых могла произойти та или иная травма. Стоит также отметить, что зачастую при определении механизма образования повреждений врачу — судебно-медицинскому эксперту необходимо тесно взаимодействовать с врачами других специальностей, получать объективные трактовки заключений консультантов.

В нашей практике встретился следующий случай. В результате конфликтной ситуации на улице молодой человек получил травму лицевого скелета. При этом свидетели со стороны потерпевшего уверяли, что был именно один удар кулаком в правую половину лица, активная половина данных свидетелей утверждала, что даже был слышан «хруст ломающейся челюсти» при ударе. Версия защиты была иной — удар ладонью по противоположной стороне лица потерпевшего, с последующим падением его на широкую твердую поверхность и ударом головой о последнюю. Известно, что непосредственно перед интересующими событиями произошло дорожно-транспортное происшествие с участием потерпевшего. В связи с первоначальной неоднозначностью событий, с противоречивыми данными, у правоохранительных органов и появилась необходимость определить конкретные условия, при которых наиболее вероятно, могла произойти травма лицевого скелета у потерпевшего.

Потерпевший нами был обследован через 2 месяца после интересующих событий. Он пояснил, что накануне уличного конфликта попал в дорожно-транспортное происшествие, когда автомобиль резко занесло на перекрестке во время поворота, находился на переднем пассажирском сидении справа легкового автомобиля марки «Кио Рио», был пристегнут ремнем безопасности, кроме того находился в состоянии выраженного алкогольного опьянения (при медицинском освидетельствовании в крови обнаружено 3,1 промилле этилового спирта). Так же он пояснил все подробности передвижения автомобиля в момент дорожно-транспортного происшествия и свои дальнейшие действия после него, которые позже подтвердились данными предоставленных на экспертизу материалов. В последующем уличном конфликте незнакомый ему молодой человек один раз ударил левой рукой (кулаком) в правую половину лица, после чего он потерял сознание, упал и очнулся позже на земле. При осмотре нами каких-либо деформаций лица в скуловых областях у потерпевшего не отмечено.

Данные предоставленных на экспертизу медицинских документов отображали клиническую картину закрытого перелома правого скуловерхнечелюстного комплекса со смещением отломков: деформация правой скуловой области, синюшность, отек нижнего века правого глаза, пальпаторно в области правого нижнеглазничного края, тела правой скуловой кости перелом со смещением костных отломков. Диагноз подтвержден рентгенологическим исследованием и проведением компьютерной томографии черепа. Имеющиеся компьютерные томограммы изучены

совместно с врачом-рентгенологом из которых следовало: вдавленный перелом правой скуловой кости (через скуловерхнечелюстной шов) с внедрением глазничной поверхности скуловой кости в полость правой верхнечелюстной пазухи на глубину 3,3 см и поворотом правой скуловой кости внутрь и кзади на 25-30 градусов с нарушением целостности передней стенки верхнечелюстной пазухи, задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи, медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, а также перелом лобного отростка правой скуловой кости в виде угловой деформации. Определено нарушение связи правой скуловой кости в зоне височно-скулового шва, скуловой отросток височной кости угловидно деформирован на уровне 1,5 см кзади от височно-скулового шва.

Было решено дополнительно, провести следственный эксперимент с выездом «на место» и участием в нём максимально возможного количества участвующих лиц, но он не увенчался особым успехом в виду дачи путаных показаний участвующими лицами, с гневом вспоминающими те события.

На основании детального исследования медицинской документации и данных компьютерной томографии, материалов проверки по дорожно-транспортному происшествию с обследованием автомобиля, материалов уголовного дела был установлен наиболее вероятный механизм образования повреждений. Наличие, локализация и характер перелома (перелом правой скуловой кости со смещением тела кости по оси кзади под углом, с наибольшим смещением на уровне правого скуловерхнечелюстного шва, с конструкционными переломами передней, верхней и задненаружной стенок гайморовой пазухи правой верхнечелюстной кости, правого решетчатого лабиринта решетчатой кости, целостность латеральной поверхности скуловой кости, перелом правой скуловой дуги в виде угловой деформации) позволил предположить, что он мог образоваться от прямого травмирующего воздействия тупого предмета в переднюю поверхность скуловой кости на уровне его нижнего или нижнелатерального глазничного края. Кроме того, характер указанных переломов и отсутствие повреждений других костных образований лица (костей носа, альвеолярной части верхней челюсти и др.) позволили считать, что травма могла образоваться от травмирующего воздействия тупого предмета с «не широкой травмирующей поверхностью», каковыми могли быть: рука человека, сжатая в кулак, деревянный брус, какие-либо конструкции с прямыми углами, часть бордюра и любые другие случайные предметы с подходящими характеристиками. Высказана возможность образования переломов при однократном воздействии предмета с приложением физической силы, при том, что эта сила должна быть достаточной для образования перелома скуловой кости со смещением, с учетом целостности латеральной поверхности скуловой кости и переломами тонких стенок верхнечелюстной пазухи, ведь по анатомическим данным толщина верхней стенки верхнечелюстной пазухи составляет всего 0,7-1,2 мм.

Литература:

1. Крюков В.Н., Саркисян Б.А., Янковский В.Э. и др. Диагностикам механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. Механизмы и морфология переломов костей черепа. Руководство. — Новосибирск, 2000 — Том 5. — 214 с.

2. Кузнецов Л.Е., Назаров Г.Н. Судебно-медицинская экспертиза. Книга практического врача. — М, 2002 — 640 с.

Классификация переломов костей. Механизмы переломов

Нарушение целости кости происходит под влиянием воздействия на нее внешней силы, приложенной либо непосредственно к месту будущего перелома либо вдали от этого места. В первом случае механизм называют прямым, во втором — непрямым, или косвенным. Чаще всего при закрытых переломах имеет место непрямой механизм, при открытых, особенно при огнестрельных переломах, механизм оказывается прямым.

Воздействие внешней силы не всегда приводит к перелому. Это зависит от величины этой силы и от степени сопротивления кости, к которой сила приложена. Следовательно, внешняя сила должна преодолеть внутреннее сопротивление со стороны кости, после чего и наступит нарушение целости ее, то есть перелом. Внутреннее сопротивление со стороны кости осуществляется силой сцепления массы ее молекул (межмолекулярное напряжение), что определяет степень эластичности костной ткани.

Как известно, кость обладает низким пределом эластичности, меняющимся на протяжении жизни в связи с возрастными особенностями и переносимыми заболеваниями. Так, у детей эластичность более выражена, чем у взрослых и пожилых людей. Поэтому неполные переломы, переломы по типу «зеленой ветки» у детей встречаются чаще. У пожилых людей полные, особенно оскольчатые переломы бывают чаще, чем у детей, что может быть объяснено меньшей эластичностью костной ткани.

Наконец, переломы часто происходят у детей и взрослых в месте поражения кости воспалительным, опухолевым или выраженным дистрофическим процессом, который резко уменьшает эластичность кости. Такие переломы называются патологическими. Таким образом, можно сказать, что перелом кости является результатом воздействия внешней силы, превосходящей силу внутреннего сопротивления кости, то есть ее эластичности.

Внешняя действующая сила может быть приложена в различных отделах и направлениях в отношении кости и, следовательно, вызывать самые разнообразные виды переломов. Эти последние зависят еще и от характера самой действующей силы, которая, с точки зрения механики, может быть схематически представлена в виде толчка и в виде давления. Разница между толчком и давлением состоит только во времени: толчок — это мгновенное приложение силы, а давление — это более длительно действующее приложение силы. Разновидностью давления можно считать силу скручивания.

Все эти три вида действующей внешней силы могут быть приложены во фронтальной и в сагиттальной плоскостях, а также в бесчисленном количестве промежуточных между ними плоскостей и даже в неподдающихся учету комбинациях, что, по-видимому, чаще всего и бывает в жизни.

Все же схематически механизм возникновения переломов (особенно длинных трубчатых костей) можно представить себе в результате приложения силы, действующей по основным шести видам:
1) сдвиг;
2) сгиб;
3) сжатие;
4) скручивание;
5) растяжение;
6) отрыв.

Все эти виды относятся, главным образом, к непрямому механизму. Примерами переломов, возникших от перечисленных видов механизмов приложения силы, являются: от сдвига — почти все поперечные и близкие к ним по расположению плоскости излома переломы; от сгиба — косые переломы, переломы по типу «зеленой ветки»; от сжатия — компрессионные переломы позвонков; от скручивания — винтообразные переломы, в частности костей голени; от растяжения — переломы надколенника; от отрывов — апофизарные переломы.

По поводу механизма отрыва необходимо сказать, что здесь действует не только внешняя сила, но сила резко сокращающихся мышц. Обычно в строго определенном положении конечности под влиянием каких-то факторов группа мышц оказывается резко напряженной. Дополнительная травма либо неожиданное принятие туловищем (либо конечностью) нового, необычного положения приводит к чрезмерному сокращению уже и без того напряженных мышц, вследствие чего предел физиологической сократимости нарушается, и либо мышца отрывается от места прикрепления, либо вместе с мышцей отрывается кусок кости.

То же самое может произойти и вследствие перенапряжения связки при мгновенно наступившем необычном положении какого-либо сегмента конечности (подворачивание стопы и др.): связка отрывается от места прикрепления с кусочком кости.

В зависимости от состояния наружных покровов принято различать закрытые и открытые переломы. Открытые — это переломы с нарушением целости кожи с подлежащими мягкими тканями. При этом повреждение этих последних может произойти не только действующей извне силой, но и костными отломками и осколками изнутри. В группе открытых переломов отдельно следует различать огнестрельные, как имеющие свои характерные особенности, резко разнящие их от простых открытых переломов.

По степени нарушения целости кости различают полные и неполные переломы. В детском возрасте в группу полных следует включить поднадкостничные переломы, а трещины являются разновидностью неполных переломов, расположенных вертикально, или приближающихся к такому расположению.

В зависимости от локализации следует различать диафизарные, метафизарные и эпифизарные переломы. Последние — в подавляющем большинстве случаев являются внутрисуставными, а метафизарные — околосуставными переломами, что необходимо иметь в виду при составлении плана и выбора метода лечения.

По расположению плоскости излома различают поперечные, косые и винтообразные переломы. Каждый из этих видов переломов может быть еще и оскольчатым. При действии сильной прямой травмы встречаются многооскольчатые переломы, при которых выделить основную плоскость излома невозможно.

— «Патогенез переломов костей — общая патология»

Оглавление темы «Травматологическая медицинская помощь»:

  1. Принципы организации травматологической помощи. Норма коечного фонда в травматологии
  2. Организация работы травматологического пункта. Обязанности амбулаторного врача-травматолога
  3. Оснащение отделения травматологии и ортопедии. Инструменты в перевязочной
  4. Организация работы рентгеновского кабинета отделения травматологии. Рекомендации
  5. Организация операционной отделения травматологии. Рекомендации
  6. Организация реабилитации пациентов в отделении травматологии. Рекомендации
  7. Необходимый персонал отделения травматологии. Штат
  8. Классификация переломов костей. Механизмы переломов
  9. Патогенез переломов костей — общая патология
  10. Характер и особенности смещения отломков костей при переломе

Механизмы образования перелома

Переломы костей, как и прочие механические повреждения, возникают в результате несколько видов воздействия предметов, как правило тупых предметов:

  1. Удар.
  2. Давление.
  3. Растягивание.
  4. Скольжение.

Перечисленные воздействия приводят к деформациям кости, и, если прилагаемая к кости сила превышент предел прочности, то возникает перелом.

Виды деформаций кости, приводящие к возникновению переломов

  1. Растяжение.
  2. Сжатие.
  3. Изгиб.
  4. Кручения.
  5. Сочетания деформаций

Переломы от деформации изгиба

механизмы и условия влияющие на образование переломов

Перелом диафиза бедренной кости при ДТП. Классический перелом Мессерера, позволяет определять направление воздействующей силы (точка приложения силы — основание клиновидного отломка). Воздействие на фото, соответственно, снизу-вверх. ©

Boroda

Типичным примером перелома, возникающего от деформации изгиба, является перелом Мессерера.

Сложные механизмы образования перелома

„…перелом чаще формируются не в результате какой-то простой деформации (растяжения, сжатия или изгиба), от их комбинации с присоединением элементов кручения.

…Переломы костей редко образуются от действия какого-либо одного простого вида деформации. Обычно возникает их комбинация, о чем свидетельствует комплекс морфологических признаков. Выявление этих признаков в переломе, их анализ и сопоставление позволяет уточнить механизм образования перелома (переломов) и условия травмы.“

Источники

  1. ↑ Некоторые особенности формирования переломов / Янковский В.Э. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.