Лечение переломов методом иммобилизации достоинства и недостатки

1.Репозиция не всегда успешна.

2.Невозможность удержать костные отломки в массивных мышечных тканях.

3.Обездвижение всей конечности приводит к атрофии мышц, тугоподвижности суставов, флебиту, лимфовенозному стазу, трудно лежать больным пожилого возраста.

Метод скелетного вытяжения (функциональный метод лечения)применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, переломах плеча, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная ручная репозиция.

Метод постоянного вытяженияпредусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное и скелетное вытяжение.

При лечении переломов способом постоянного вытяжения следует учитывать:

1)вытяжение проводить в средне-физиологическом положении поврежденной

конечности, т.е. в состоянии равновесия между мышцами-антагонистами. Это

достигается положением конечности, уложенной на шины Беллера,

2)проводить репозицию следует по оси центрального отломка, т.е. периферический отломок должен быть установлен по оси центрального,

3)нагрузка при вытяжении должна увеличиваться постепенно, что способствует

безболезненному и постепенному растяжению мышц и репозиции,

4)необходимо создание противовытяжения.

Величина груза определяется степенью смещения костных отломков, развитием мышц и массой больного. Ориентировочный груз при переломах н/конечностей равен 15% от массы тела при переломе бедра, и 10% от массы тела при переломе голени.

Репозиция отломков длится 1-3 дня, после чего наступает репарационный период-образование костной мозоли, которое продолжается в среднем 4-6 недель, в зависимости от локализации и виде перелома.

Для создания нарастающей тяги в период репозиции отломков, груз увеличивается постепенно в течение суток, начиная с 4-5 кг и каждые 2 часа добавляется 1-2 кг. По достижении репозиции отломков груз уменьшается до 4-5 кг (50% от начальной величины), чтобы предупредить перерастяжение мышц и расхождение отломков.

Достоинства метода:

1.Точность и контролируемость постепенной репозиции.

2.Снижается опасность котрактур, тугоподвижности.

3.Можно лечить раны на конечности.

4.Применять физиотерапевтические методы, массаж.

Недостатки:

1.Спицевой остеомиелит, повреждение сосудов, нервов при проведении спицы.

2.Необходимость длительного стационарного лечения, вынужденного положения конечности.

Одним из вариантов скелетного вытяжения является метод внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза с помощью аппаратов Илизарова, Гудушаури и Волкова-Оганесяна.

Данный метод позволяет выполнять постепенную репозицию и надежную фиксацию с их дозированной компрессией за счет специальных колец и полуколец с закрепленными в них спицами, проведенными через костные отломки по обе стороны от перелома и на значительном расстоянии от него.

Достоинства метода: воздействие на кость вне зоны повреждения, точное сопоставление отломков, функциональность, возможность полного движения в суставах, ранняя нагрузка, возможность удлинения конечности, возможность лечения ложных суставов компрессией.

Недостатки: сложность аппаратов и операции, возможность повреждения спицей нервов, сосудов, спицевой остеомиелит.

В клинической практике в ряде случаев прибегают к оперативному лечению костных повреждений путем классического остеосинтеза. Данный метод абсолютно показан при: интерпозиции мягких тканей между костными отломками, неэффективности консервативных способов репозиции и фиксации костных отломков, наличием двойных и множественных переломов, открытых переломов, повреждений отломками костей жизненно-важных органов. Оперативное лечение противопоказано: При тяжелом общем состоянии, сердечно-сосудистой недостаточности, любом гнойном процессе в организме.

Соединение и удержание костных отломков может быть достигнуто различными способами с использованием металлических материалов (штифты, пластины, шурупы, болты, проволоки) – металлические стержни вводят внутрь кости (интермедуллярный остеосинтез), или накладывают и фиксируют шурупами металлические пластинки снаружи (экстрамедуллярный остеосинтез) костные отломки могут быть соединены шурупами, болтами, металлической проволокой.

Все эти виды соединения костей применяются при оперативном вмешательстве непосредственно в зоне (очаге) перелома. Обнажают хирургическим путем место перелома, проводят открытую репозицию отломков и затем фиксацию их одним из средств в зависимости от локализации и вида перелома.

В последнее время стали широко применяться сплавы никеля и титана, обладающие свойством запоминания первоначальной формы — так называемые металлы с памятью.

Недостатками этого метода являются дополнительная травма тканей в месте перелома, разрушение костного мозга на всем протяжении при интрамодулярном остеосинтезе, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома (через 8-12 месяцев).

Дата добавления: 2015-10-13; просмотров: 266;

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

Под консервативным методом лечения перелома обычно понимают одномоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией с помощью гипсовой повязки.

Метод применим при простых закрытых переломах без значительного смещения отломков или при возможности легкого его устранения (простые переломы костей голени и предплечья, переломы лодыжек, костей кисти и стопы, фаланг пальцев и пр.).

а)              Репозиция

Наиболее часто применима ручная одномоментная закрытая репозиция. Ее техника заключается в следующем.

Обезболивание

Метод обезболивания может быть различен (введение новокаина в гематому в зоне перелома по Беллеру, проводниковая анестезия, внутривенный наркоз).

Наиболее простым способом является введение новокаина в гематому. Для этого непосредственно над зоной перелома с соблюдением всех правил асептики осуществляют внутрикожную анестезию, а затем, предпосылая новокаин, продвигают иглу в направлении линии перелома, потягивая периодически на себя поршень шприца. Появление при этом в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в области гематомы в зоне перелома. В этот момент вводят 20-30 мл 1-2% раствора новокаина.

Техника репозиции Пациента следует положить в удобном для него положении. Помощник врача-травматолога фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дистальную ее часть (периферический отломок) в нужном направлении, что определяется характером смещения по данным рентгенографии (рис. 11.9).

После того как по мнению врача-травматолога репозиция достигнута, накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и производят контрольное рентгенографическое исследование. Если результаты его свидетельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, производят окончательную иммобилизацию. Если смещение отломков сохраняется, то производят повторную репозицию.

б)              Иммобилизация

При консервативном способе лечения иммобилизация осуществляется с помощью гипсовых повязок.

В травматологическом стационаре (травмлункте) имеются специальные гипсовые комнаты, оснащенные соответствующим инвентарем и инструментами.

В ней должны быть: ортопедический стол, таз с клеенкой, бинты, гипсовый порошок, инструменты для снятия гипса.

Гипс — это сульфат кальция, высушенный при температуре 100- 130°С. Просушенный гипс представляет из себя мелкий белый порошок, обладающий гидрофильными свойствами. При смешивании с водой он быстро присоединяет кристаллизованную воду, образуя плотную, твердую кристаллическую массу.

На ощупь гипсовый порошок должен быть мягким, тонким, без частиц и крупинок. При смешивании его с равным количеством воды на тарелке при комнатной температуре через 5-6 минут должна образоваться твердая пластинка, которая не крошится и не деформируется при надавливании.

Для ускорения затвердевания гипса применяют более низкую температуру воды, добавление поваренной соли или крахмала.

Гипсовая техника Подготовка гипсовых бинтов — на специальном столе раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают. В последнее время в основном используют гипсовые бинты фабричного производства, хранящиеся в герметичных упаковках из полиэтилена.

Замачивание бинтов — бинты в скатанном виде на 1-2 минуты погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком намокания всего бинта является прекращение выделения пузырьков воздуха. После этого бинты вынимают и аккуратно отжимают воду с концов бинта — в середину, без выкручивания и сильных усилий во избежание потери с водой гипсового порошка.

Подготовка лонгет — влажные бинты раскатывают на столе, покрытом клеенкой, на определенную, предварительно измеренную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий и т. д. Для подготовки лонгеты на предплечье достаточно 5-6 слоев, на голень — 8-10 слоев, на бедро — до 10-12 слоев гипсового бинта.

Наложение повязки — после обработки ссадин антисептиками на выступающее костное образование укладывают вату или кусочки ткани, накладывают подготовленные лонгеты и осуществляют бинтование гипсовым бинтом. При этом следует соблюдать определенные правила:

• конечность по возможности должна находиться в физиологически выгодном положении,
• повязка обязательно захватывает один сустав выше и один — ниже перелома,
• бинт не перекручивают, а подрезают,
• дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.

Последнее положение заслуживает особого внимания. При наложении циркулярной гипсовой повязки вследствие прогрессирования отека может произойти сдавление мягких тканей, нарушиться венозный отток вплоть до возникновения тяжелых расстройств кровообращения.

Поэтому при малейшем появлении отека пальцев и их цианоза необходимо рассечь циркулярную повязку по передней поверхности и развести края в области разреза для увеличения ее объема на время отека. Пренебрежение указанным правилом может привести к развитию тяжелейших осложнений — некрозов под гипсом и гангрене конечности.

Сушка — происходит в течение 5- 10 минут, затвердевание определяется легким постукиванием по повязке — раздается характерный для постукивания по твердому предмету звук.

Основные виды гипсовых повязок представлены на рис. 1L10.

Гипсовая повязка накладывается на весь срок, необходимый для консолидации перелома — в основном от 3-4 недель до 2-3 месяцев.

в)              Достоинства и недостатки консервативного метода лечения

К достоинствам консервативного метода относятся его простота, мобильность больного и возмож

ность амбулаторного лечения, а также отсутствие повреждения кожных покровов и возможности инфекционных осложнений.

Основными недостатками метода являются:

• Закрытая одномоментная репозиция не всегда может быть успешной.
• Невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях (бедро).
• Обездвиживание всей конечности приводит к:

атрофии мышц, тугоподвижности суставов, лимфовенозному стазу, флебиту.

• Тяжесть и невозможность передвижения при массивных повязках у стариков и детей.
• Невозможность наблюдения за состоянием конечности.

Костный скелет человека является внутренней опорой тела, а также опорой для мышц и некоторых внутренних органов. Мягкий скелет, или соединительнотканный опорный аппарат, составляют связки, апоневрозы, фасции, суставные капсулы, фиброзные влагалища, мышцы и сухожилия. Повреждения мягкотканного скелета ведут к нарушению двигательной функции той или иной части тела. Повреждение костного скелета (перелом) нарушает и опорную, и двигательную функцию.

Каждый травматический перелом сопровождается повреждением окружающих мягких тканей (сосудов, нервов, мышц, фасций), поэтому классическими признаками перелома являются деформация и необычная подвижность на протяжении поврежденного сегмента конечности (бедра, голени, плеча и др.), отек, кровоизлияния вплоть до гематомы, боль, нарушение двигательной и опорной функций конечности.

Если одновременно с переломом под влиянием сильной травмы происходит разрыв магистральной артерии или крупного нервного ствола, то возникает реальная угроза жизнеспособности двигательной части конечности или развития тяжелых нейрогенных осложнений. При множественных переломах и сочетанных повреждениях у пострадавших развивается тяжелая общая реакция организма на травму — травматический шок. При оказании помощи таким больным первоочередной задачей является сохранение им жизни, а восстановление опороспособности отодвигается на второй план.

Основные задачи лечения пострадавших с переломами костей:

1) сохранение жизни пострадавшего;

2) устранение анатомических нарушений скелета, которые препятствуют нормальной деятельности жизненно важных органов (череп, грудная клетка, позвоночник, таз);

3) восстановление анатомии и функции поврежденных конечностей.

Сращение переломов зависит от точной репозиции, стабильной фиксации отломков до полной консолидации, достаточного кровоснабжения поврежденных тканей, раннего восстановления опорно-двигательной функции. Невыполнение одного из этих условий замедляет консолидацию, двух — ведет к формированию ложного сустава.

При переломах костей конечностей костные отломки под влиянием тяги мышц и тяжести дистальной части конечности смещаются по ширине, длине, под углом, вокруг продольной оси — по периферии (см. классификацию АО/ ASIF) (рис. 1).

Рис. 1. Виды смещения отломков: а — по ширине; б — по длине; в — по оси (угловое); г — ротационное

Для устранения смещений отломков и восстановления анатомии поврежденного сегмента осуществляют репозицию путем придания дистальному отломку положения, соответствующего положению проксимального отломка, и достаточного вытяжения и противовытяжения отломков. При этом необходимо устранить болевой спазм мышц (анестезия места перелома, общее обезболивание), ослабить напряжение мышц путем сгибания всех сегментов поврежденной конечности до среднего физиологического положения.

Вытяжение и противовытяжение осуществляют руками или с помощью различных репонирующих устройств. В качестве последних чаще используют системы скелетного вытяжения и аппарат Г. А. Илизарова (или подобные устройства), которые одновременно выполняют и лечебную функцию.

Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей (мышцы, фасции, сухожилия) или костных отломков. В этом случае производят открытую репозицию, очищают концы отломков от интерпонирующих тканей, точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.

Методы лечения переломов разделяют на неоперативные, оперативные и комбинированные. К неоперативным относят лечение переломов гипсовыми повязками и скелетным вытяжением, к оперативным — внутренний остео-синтез металлическими конструкциями и наружный остеосинтез аппаратами с чрескостной фиксацией отломков спицами и стрежнями, к комбинированным — одновременное или последовательное сочетание различных методов (скелетное вытяжение и гипсовые повязки или внутренний остеосинтез, внутрикостный остеосинтез и гипсовые повязки и т. д.). Комбинированные методы особенно показаны при лечении множественных переломов (например, односторонних и двусторонних переломов бедра и голени).

Гипсовые повязки. На протяжении многих десятилетий гипс является лучшим, наиболее удобным и дешевым материалом при лечении многих форм переломов. В настоящее время в качестве альтернативы гипсу также используются повязки из быстроотвердевающих полимерных материалов, которые не уступают ему по прочности, но являются более легкими и устойчивыми к действию влаги, а также не крошатся со временем. При их применении необходимо использовать тонкий подкладочный хлопчатобумажный материал.

Показания:

1) закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостничные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением (до 1/3 диаметра);

2) вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, лучевой кости в типичном месте;

3) отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной кости и др. (с допустимым для каждой локализации смещением);

4) диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети), околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и подвывихи (особенно в голеностопном суставе);

5) после применения других способов лечения (скелетного вытяжения, фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза);

6) множественные переломы у детей;

7) при угрожающих жизни состояниях, при общем двигательном возбуждении, психических расстройствах.

Организационно лечение гипсовыми повязками обеспечивается наличием специальной гипсовальной комнаты и специального оснащения для наложения и снятия гипсовых повязок. В дежурной гипсовальной при приемном отделении должен постоянно быть запас гипсовых лонгет и бинтов. Репозицию и наложение гипсовых повязок осуществляют в гипсовальной комнате, а тяжело пострадавшим иммобилизацию конечностей гипсовыми повязками (чаще лонгетами) производят непосредственно в операционной или в палате интенсивной терапии реанимационного блока.

Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные глухие, циркулярные рассеченные, окончатые, мостовидные, фигурные (рис. 2).

Рис. 2. Типовые циркулярные и лонгетные повязки: а — большая («сапог») и малая («сапожок») повязки на нижнюю конечность; б — тазобедренная; в — торакобрахиальная; г — корсет; д — корсет с головодержателем; е-з — лонгетные повязки по Турнеру, Волковичу, Вайнштейну; и-л — лонгетные повязки на предплечье и кисть; м — лонгетные повязки на нижнюю конечность

Фиксируя смежные суставы поврежденного сегмента, гипсовая повязка исключает двигательную функцию мышц, чем создает покой репонированным отломкам. При этом фиксировать суставы необходимо в функционально выгодном положении: для верхней конечности — отведение плеча до 60°, сгибание в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, разгибание в лучезапястном суставе — до 150°, сгибание пальцев в положении схвата чайного стакана; для нижней конечности — отведение бедра до 160°, сгибание в тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до 175°, нейтральное положение стопы (90°).

Особенности наложения гипсовых повязок. Лонгетную повязку тщательно моделируют по задней поверхности конечности и фиксируют к ней на всем протяжении марлевым бинтом. Конечность удерживают в необходимом положении до затвердевания гипса. После достаточного высыхания (через 1—11/2 ч) бинт над всей лонгетой рассекают, края лонгеты немного отгибают, после чего лонгету вновь фиксируют к конечности сухим марлевым бинтом. Такой порядок наложения лонгеты предупреждает нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности (кисть и предплечье, стопа и голень).

В ортопедической практике часто используют съемные лонгеты, которые после моделирования и затвердевания гипса снимают с конечности, высушивают, обрабатывают крахмальным клейстером или эмалевой краской из аэрозольного баллона-распылителя, после чего они становятся прочными, влагостойкими, гигиеничными. Подобным образом готовят гипсовые кроватки, съемные корсеты.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах необходимо сразу после наложения продольно рассечь, а после полного высыхания и при отсутствии признаков сдавления конечности ее дополнительно укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта.

После исчезновения посттравматического отека мягких тканей гипсовая повязка может оказаться свободной, что часто служит показанием к ее замене. Циркулярную гипсовую повязку, наложенную после скелетного вытяжения конечности, не рассекают, однако тщательно контролируют состояние периферического кровообращения до полного высыхания гипса.

При появлении признаков сдавления конечности (отечность и синюшность пальцев, снижение температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходимо немедленно полностью (!) продольно рассечь гипсовую повязку и края ее развести. Продолжительное нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности ведет к развитию контрактуры Фолькманна, атрофии Зудека, а может закончиться ампутацией конечности.

В детской практике всегда накладывают только первично рассеченные циркулярные гипсовые повязки.

С первых дней после иммобилизации конечности гипсовой повязкой больному назначают ЛФК с акцентом на активные движения во всех свободных суставах конечности, изометрическую гимнастику мышц, физиотерапевтические процедуры, направленные на восстановление и поддержание достаточного кровообращения в поврежденной конечности. Ранняя ходьба с дозированной нагрузкой на поврежденную ногу является мощным стимулом для процессов консолидации.

Лечение переломов гипсовыми повязками проводят под рентгенографическим контролем. Рентгенографию делают до репозиции, сразу после репозиции, через 10—14 дней (выявление вторичного смещения), через 1—11/2 мес. (выявление начала сращения), после снятия гипсовой повязки, по окончании лечения.

Скелетное вытяжение — один из функциональных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппаратной комнате (рис. 3).

Рис. 3. Инструменты и аппараты для скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999): а — инструментарий Киршнера для натяжения спицы: 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель; 3 — торцовый ключ; б — скоба ЦИТО для натяжения спицы: 1 — спица; 2 — полудуга; 3 — фиксатор спицы; 4 — устройство для разведения полудуг; 5 — спица для крепления шнура к скобе; в — демпферирование системы скелетного вытяжения: 1 — пружина-демпфер между скобой и грузом; 2 — функциональная шина для скелетного вытяжения

Показания:

1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;

2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;

3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);

4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна);

5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;

6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.

Развитие метода скелетного вытяжения в нашей стране связано с именами К. Ф. Вегнера, Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяшберга, Н. К. Митюнина, В. В. Ключевского и др.

Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома (рис. 4).

Рис. 4. Места проведения спиц: а — точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 — в дистальный метафиз бедренной кости; 2 — в проксимальный метафиз большеберцовой кости; 3 — неправильное проведение спицы; 4 — n.peroneus communis; 5,6,8 — околосуставные сумки; 7 — полость сустава; б — точки проведения спиц через стопу и болыпеберцовую кость: 1 — в дистальный метафиз большеберцовой кости; 2, 3 — в пяточную кость; 4 — в плюсневые кости; 5,8,9 — сухожилия и связки; 6,7 — артерии и нервы; 10 — точка неправильного проведения спицы; в — точка проведения спицы через локтевую кость: 1 — в основание локтевого отростка; 2 — точка неправильного проведения спицы; 3 —u. ulnaris; 4 — полость сустава

При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз большеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.

Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки (рис. 5), при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.

Рис. 5. Варианты скелетной тяги за спицевые вилки (по Э. Г. Грязнухину)

Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедержателями).

Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полноценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации перелома (табл. 1).

Таблица 1. Масса груза в системе скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999)

Локализация перелома	Масса груза, кг
начальная	максимальная	конечная
Шейные позвонки	3-5
Бедренная кость		7-12
Кости голени		5-7	3-4
Плечевая кость		4-7	2-3

Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6—10 нед.). При остальных переломах через 4-6 нед. скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммобилизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2.

При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2-3 нед.

С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Принципы хирургического лечения переломов

В конце 50-х годов XX в. международной ассоциацией остеосинтеза (АО) были сформулированы четыре классических принципа лечения переломов. С течением времени происходила их эволюция, и сейчас они выглядят следующим образом:

• репозиция фрагментов костей и их фиксация, восстанавливающие анатомические взаимоотношения и позволяющие проводить функциональное восстановительное лечение (внутрисуставные переломы требуют точной анатомической репозиции, при переломах диафиза идеальная анатомическая репозиция не обязательна, но необходимо восстановление длины кости, а также устранение осевых и ротационных смещений);
• стабильная фиксация отломков с взаимной их компрессией;
• сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет атравматичной хирургической техники и аккуратной техники репозиции перелома (предпочтение следует отдавать способам закрытой непрямой репозиции и использованию малоинвазивных хирургических доступов без отделения надкостницы и скелетирования кости);
• раннее и безопасное восстановление подвижности в смежных суставах поврежденного сегмента и активизация пациента в целом.

Стабильная фиксация означает фиксацию с минимальным смещением под воздействием осевой нагрузки и силы мышц. Величина стабильности фрагментов костей после репозиции оказывает важное влияние на большинство биологических реакций во время процесса заживления. Точная адаптация и компрессия снижают до минимума нагрузку на имплантат и предохраняют его от усталостного разрушения. Некоторая подвижность между фрагментами кости совместима с нормальным течением процесса заживления перелома только при условии, что возникающая в результате деформация остается ниже критического уровня.

В зависимости от вида и локализации перелома используют два принципиально различных механизма фиксации: шинирование и компрессию. Различия состоят в механизме стабилизации и в степени достигаемой стабильности.

Фиксация шинированием заключается в удержании отломков кости при помощи жесткого устройства, уменьшающего, но не полностью устраняющего подвижность в зоне перелома пропорционально своей жесткости. Отдельно выделяют поддерживающее шинирование, когда жесткая шина служит для поддержания формы кости после репозиции сложного перелома или при наличии дефекта. В этом случае имплантат способствует восстановлению сегмента кости, который без шины не может нести нагрузку, и он должен взять на себя механическую функцию до тех пор, пока кость не сможет сама выполнять эту роль. Шинирование может быть реализовано с использованием внешних шин, например гипсовой повязки или аппарата наружной фиксации, и за счет внутренней фиксации при помощи пластины или интрамедуллярного стержня (штифта, гвоздя).

Компрессионная фиксация заключается во взаимном сдавлении двух поверхностей (кость к кости или имплантат к кости). В зависимости от изменения во времени выделяют два различных типа компрессии:

1) статическая компрессия, которая не меняется во времени и приложенная однажды, остается почти неизменной;

2) динамическая компрессия, когда функция мышц приводит к периодической смене нагрузки/разгрузки контактирующих поверхностей; а проволока или пластина, использованная в качестве стяжки, трансформирует функциональное растяжение в компрессию.

Эффект компрессии двойственен. Во-первых, поверхности остаются в состоянии плотного контакта в течение того времени, пока приложенная сила сжатия является большей, чем сила, действующая в противоположном направлении (например, растяжение при физиологической нагрузке). Во-вторых, компрессия вызывает трение, т. е. сжатые поверхности фрагментов противостоят смещению (скольжению) в течение того времени, пока трение, вызванное компрессией, выше приложенных сдвигающих сил. Для компрессии используют различные методы, которые отличаются как по типу имплантатов, так и по механизму и эффективности компрессии: межфрагментарная компрессия стягивающими шурупами, осевая компрессия, вызванная посредством предварительного изгибания пластины, фиксация стягивающей петлей.

В настоящее время официальным производителем конструкций, разработанных и одобренных международной ассоциацией остеосинтеза, является фирма «Synthes», которая на протяжении многих лет постоянно оказывает поддержку как научным исследованиям в области травматологии, так и обучению хирургов новым технологиям. Следует отметить, что в последние годы и другие производители начинают выпускать качественные инструменты и имплантаты, соответствующие АО-философии. Такие фирмы, как «Ortho Select», делают высочайшие стандарты лечения переломов, разработанные ассоциацией остеосинтеза, доступными все большему числу пациентов, нуждающихся в оперативном лечении.

Внутренний остеосинтез. Конструкции для внутреннего остеосинтеза условно делят на интрамедуллярные (стержни, штифты, гвозди для введения в костномозговую полость трубчатых костей), внутрикостные (винты, шурупы, болты, спицы) и накостные (пластины различной формы с винтами, шурупами). Наибольшее распространение получили конструкции, изготовленные из нержавеющих стальных и титановых сплавов. Применение титановых конструкций является предпочтительным, так как они биоинертны. Также используются стержни, винты и пластины из биодеградируемых синтетических материалов, не требующих удаления после консолидации перелома.

Для интрамедуллярного остеосинтеза используют монолитные или полые стержни с блокирующими устройствами в дистальной и проксимальной их частях (рис. 6). Существуют два метода остеосинтеза стержнями. При первом, открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговую полость проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень, пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят точную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозговую полость дистального отломка. Этот способ введения стержней называют ретроградным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговую полость проксимального отломка, а затем, после репозиции, в дистальный отломок. Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее травматичен, чем ретроградный.

Рис. 6. Стержни для интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием

При втором, закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают, производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии, ЭОП) и соединяют их антероградно введенным стержнем.

Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные шурупы (рис. 7). Их различают по методу имплантации в кость (самонарезающие и несамонарезающие), по функции (стягивающие, позиционные), по типу костной ткани, для которой они предназначены (кортикальные и спонгиозные). Несамонарезающие шурупы требуют после предварительного просверливания нарезания резьбы в корковом слое кости метчиком, резьба которого соответствует профилю резьбы шурупа. Стягивающий шуруп создает компрессию между фрагментами кости, обеспечивая стабильность фиксации. В настоящее время остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых костей, при эпифизарных и метафизарных переломах. Фиксация переломов диафиза длинных трубчатых костей только стягивающими шурупами является недостаточно прочной и должна быть дополнена использованием защитной (нейтрализующей) пластины.

Рис. 7. Шурупы для накостного остеосинтеза: а — кортикальный; б — спонгиозный с частичной нарезкой; в — спонгиозный с полной нарезкой

Для накостного остеосинтеза используют специальные пластины различной формы (рис. 8), которые перекрывают место перелома и фиксируются к отломкам шурупами. По функции выделяют нейтрализующие, опорные, компрессионные и мостовидные пластины. Функция нейтрализующей пластины заключается в предохранении фиксации, достигнутой стягивающими шурупами, от воздействия скручивающих, сгибающих и сдвигающих сил. Компрессионные пластины используют для создания межфрагментной компрессии при поперечных и коротких косых переломах. Овальные динамические компрессионные отверстия пластины позволяют создавать компрессию за счет эксцентричного введения шурупов, без использования стягивающего устройства (контрактора). Выемки на нижней поверхности пластины обеспечивают уменьшение площади контакта между пластиной и костью, снижая тем самым нарушение периостального кровоснабжения, что оптимизирует консолидацию перелома. При стабильной фиксации отломков использования внешней иммобилизации не требуется.

Рис. 8. Пластины для накостного остеосинтеза (а) и этапы компрессионного накостного остеосинтеза (б)

Новым шагом в развитии накостного остеосинтеза стали имплантаты с угловой стабильностью, в которых головка шурупа за счет резьбы блокируется в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную жесткость конструкции, что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов, мета-физарных переломов и при остеопорозе.

Для фиксации отломков стягиванием проводят через оба отломка 8-образную петлю проволокой, скручивая концы которой создают компрессию между отломками.

Наружный остеосинтез. Внедрение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома (рис. 9). Положительными качествами этих методов являются малая травматичность, возможность управлять отломками, обеспечивать закрытую репозицию, необходимую компрессию или дистракцию отломков; возможность наращивать костную ткань, устранять дефекты костей, удлинять кости, обеспечивать уход за кожей и ранами, сохранять опорно-двигательную функцию поврежденной конечности.

Рис. 9. Аппарат Илизарова

Основу аппарата Г. А. Илизарова составляют кольцевые опоры, которые фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц, проведенных через кости поперечно. Опоры соединяют между собой резьбовыми стержнями. Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опорам, что обеспечивает прочную фиксацию перелома.

Кроме спицевых аппаратов, в травматологии и ортопедии применяют и стержневые аппараты наружной фиксации костей (рис. 10). Методы чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требуют специальной организации работы, хорошего технического оснащения, специального обучения врачей, среднего и младшего медперсонала.

Рис. 10. Стержневые аппараты для наружного остеосинтеза

В отличие от других методов лечения переломов, наружный остеосинтез более трудоемок, так как необходимы постоянное наблюдение за больными и уход за поврежденной конечностью в течение всего периода фиксации отломков наружным аппаратом. Наличие многих околоспицевых и околостержневых ран создает постоянную угрозу гнойных осложнений. Проходящие через ткани спицы могут повреждать сосуды и нервы. Технически сложная, пространственно замкнутая конструкция аппарата при неумелом обращении и нерегулярном контроле может не способствовать сращению костей, а замедлять и даже препятствовать ему.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

В лечении переломов костей конечностей  приняты 4 основных метода. Два из них можно отнести к консервативным и два к оперативным.

Во-первых, иммобилизация гипсовыми повязками после репозиции и удовлетворительного сопоставления костных фрагментов, достигаемых ручным способом. Повязка из гипса должна обездвиживать не менее двух смежных суставов, расположенных проксимальнее и дистальнее места перелома. Метод общедоступен, хорошо освоен, широко распространен, и в этом его большое достоинство. Однако возможности метода ограничены в плане, как репозиции костных отломков, так и удержания их в сопоставленном состоянии на длительный срок. Но даже в случаях безукоризненно правильного наложения гипсовой иммобилизации не всегда достигается нужная степень обездвиживания отломков – необходимое условие для нормального заживления перелома кости. Другой недостаток гипсовой иммобилизации как метода состоит в том, что она приводит к сдавлению мягких тканей, нередко нарушая их кровоснабжение, трофику, способствует возникновению тромбоза вен и развитию инфекционных осложнений. Второй распространенный метод в лечении переломов состоит в применении скелетного вытяжения, достигаемого с помощью поперечной спицы, проведенной через определенные анатомические точки, и блоков с прикрепленным к ним грузом. При хорошем освоении метода можно получать удовлетворительные результаты при лечении большинства переломов конечностей. Тракционную методику в основном применяют при переломах голени и бедра. Однако и метод вытяжения не лишен крупных недостатков; например, с его помощью не всегда удается удовлетворительно сопоставить костные фрагменты. Как следствие возникают осложнения – остеомиелит, несращение перелома, развитие выраженного отека поврежденного сегмента, угрожающего сдавлением магистральных сосудов и нервов. Кроме того, этот способ лечения нагрузочен для больных, особенно в пожилом возрасте, как при сочетанных, так и множественных травмах.

К третьей группе методов лечения костных переломов относят открытую репозицию отломков, достигаемую в ходе операции и завершающуюся прочной фиксацией с помощью различных, главным образом металлических, конструкций (пластины, стержни, винты, проволока и др.). Одновременно в ходе операции нередко используют костные трансплантаты для замещения дефектов, создания компрессии и стимуляции репаративных процессов. Открытые методы репозиции и фиксации переломов костей (остеосинтез) широко применяют все большее число специалистов и во все более ранние сроки. Как показывает накапливающийся опыт, именно благодаря активному подходу в лечении переломов крупных костей предупреждается ряд серьезных осложнений – жировая эмболия, застойная пневмония, ателектазы легких. Кроме того, уменьшаются болевые ощущения в зоне повреждения и сокращаются общие сроки лечения и реабилитации пострадавших. Вместе с тем внесение в зону перелома, особенно открытого, различных металлических конструкций и других инородных материалов способствует развитию инфекции. Поэтому в остром периоде лечения травм оно должно производиться весьма взвешенно и обоснованно. Эффективному предупреждению гнойной инфекции в зоне открытых переломов в немалой степени способствует полноценное лечение ранений мягких тканей.

Наконец, к четвертой группе методов лечения переломов костей относят внешнюю фиксацию, достигаемую чрескожным проведением спиц (или стержней) с последующим креплением их в аппаратах различных конструкций. Спицы проводят выше и ниже линии перелома, после чего наружная их часть закрепляется в аппарате. Большое достоинство метода состоит в возможности достигнуть удовлетворительной репозиции отломков, надежной их фиксации и беспрепятственного доступа к ране. Благотворно сказывается и отсутствие непосредственно в очаге повреждения кости металла, тормозящего остеогенез и способствующего развитию инфекции. В настоящее время различные модификации внеочаговой фиксации широко применяют для лечения переломов костей многих сегментов, но, пожалуй, в наибольшей степени они себя оправдали при переломах голени. Используя закон ускорения остеогенеза под влиянием легкой дистракции (Илизаров Г. А., 1988) аппараты внеочаговой фиксации все шире применяют для целенаправленного лечения больших костных дефектов, образующихся после первичной хирургической обработки обширных раздробленных переломов.

Для достижения успеха при лечении открытых переломов костей важнейшую роль играет хирургическая обработка раны. Операция должна быть всегда полноценной, т. е. сопровождаться удалением всех тканей с видимой нежизнеспособностью, а также инородных тел и мелких костных фрагментов. В ходе операции рану подвергают повторному промыванию (пульсирующая струя), применяют современные антисептики (хлоргексидин, повидон-йодин), внутривенно в предельно ранние сроки вводят современные активные антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, клиндамицин) и одновременно применяют их местно. Обработанную рану ведут открытым способом либо под влажновысыхающими повязками, которые следует заменять не реже одного раза в день. Открытый способ ведения раны в абактериальной среде, позволяющий постоянно контролировать ее состояние, можно признать оптимальным. После полного заживления раны, на что при неосложненном течении уходит 7-9 дней, и плохом стоянии костных отломков становится возможной открытая репозиция перелома, в том числе с применением металлических конструкций. Такой тактический подход заметно уменьшает риск инфекции по сравнению с ранним остеосинтезом перелома, осуществляемым в момент поступления больного. Открытой первичной репозиции с интрамедуллярной фиксацией отломков следует особенно избегать при лечении огнестрельных переломов и сильном загрязнении либо размозженном характере ран.

Несращение переломов костей – чаще всего следствие неудовлетворительной репозиции либо непрочной фиксации сломанных фрагментов или развивающейся инфекции. При отсутствии инфекции несрастающиеся переломы могут излечиваться оперативным путем, направленным на достижение идеального сопоставления и надежной фиксации отломков с предварительной обработкой и освежением их краев. В ходе таких операций целесообразно использовать свободный костный трансплантат, полезный для стимуляции процесса костной регенерации. Инфицированные несросшиеся переломы, осложненные остеомиелитом, требуют санации, секвестрэктомии, дренирования и укрытия оперированного участка мышцами; при таких повреждениях костей после тщательной обработки также возможна свободная аутотрансплантация кости. Иммобилизация отломков достигается при помощи гипсовых повязок, скелетного вытяжения или аппаратов внешней фиксации. Замедленная консолидация, несрастающийся перелом и остеомиелит в зоне повреждения ? патогенетически связанные осложнения в основном открытых или массивных закрытых переломов, леченных с помощью методов открытой репозиции; эти осложнения встречаются в 4—7% всех случаев.