Гипсование при вывихе тазобедренного сустава у новорожденных

 Дорогие мамы и папы, столкнувшись с такой проблемой как врожденный вывих бедра у своего ребенка, я спешу поделиться с вами нашим бесценным опытом. Расскажу все по порядку: Этот "страшный" диагноз нам поставили в 2,5 месяца. В 1 мес мы делали УЗИ тазобедренных суставов, на котором у нас все было в норме, но ножки не разводились. Наш ортопед, взяв заключение УЗИ и посмотрев мою дочь улыбнулась и сказала - "Ничего у вас страшного нет! гипертонус и все!!!" Говорит, не пеленайте туго, и живите спокойно...мы так и жили до 2, 5 месяцев, пока нашу бабушку -медика не стало беспокоить наше не полное разведение ножек...мы сделали рентген и пришли со снимком опять же к ортопеду, на что она вытаращила на нас глаза раскричалась, что мол мы тянули и вот теперь у нас вывихи с обеих сторон...направили нас в Зацепина, где нам подтвердили диагноз и сказали, что закуют в гипс...И вот мы в гипсе!!! Приехав домой с загипсованной дочерью мы молча сидели с мужем и не могли проронить ни слова ...в голове крутились вопросы - как купать? что надевать? как в коляску влезть теперь? ну и куча еще всех, так вот спешу поделиться с вами как мы справляемся во всеми этими неудобставами: 1 купание: на ванну ставится покупная деревянная решетка, на нее пеленка сложенная в несколько раз и моемся под душиком - наша кнопка очень любит это дело...конечно нужно стараться не намочить гипс, но я приноровилась после купания весь гипс просушивать феном - опять же развлечение для дочки)))  Еще я сушила феном каждый "новый" гипс после замены. Если не сушить, то он сохнет дня 2-3, а это в холодное время года не "айс". Вобщем после замены целый день просушивала по 2-3 минутки и к вечеру гипс уже был почти сухой и теплый. 2. Одежда: Мы покупаем на размер больше нужного. Выбирая в магазине комбинезоны я всегда беру самый широкий, чтобы влезли ратсопыренные в гипес ножки...ну и самое главное покупать ползунки и комбезы на кнопах внизу, иначе не влезите. Нам очень нравится фирма Sofia (Польша), но вот беда что у них размеры только до 74!!! Т.е. нам сейчас 8 месяцев и с гипсом мы в этот комбез 74 очень туго влезаем...но все-таки влезаем))) Когда холодно было (это нам где-то 3-5 мес было) влезали в комбез Керри зимний, у него очень широкая нижняя часть и с гипсом легко влезть вместе с палкой. Очень удобно и не нужно палку прикрывать. 3. Коляcка: До вчерашнего дня мы влезали в люльку инглезина,. Муж купил рулон паралона, мы вырезали кусок по форме люльки и туда его запихнули, паралон толщиной где-то см 10 наверно и из-за того, то высота дна люльки поднялась, получается что растопыренные ножки дочери лажат как на подставочке на бортиках коляски. Они конечно свисают немного, но я сверх укрываю  ее одеялком или в жару пеленочкой и даже самые близкие друзья не знающие о нашей проблеме не догадались о том, почему ребенок так странно лежит))) все даже очень  гармонично смотрится))) Вообще с коляской куча проблем, мы искали месяца 2, облазили все рынки, я обшарила весь интернет и наконец-то мы нашли подходящую....конечно дороговато вышло, но удобство дочери превыше всего...мы взяли quinny speedi sx...она прогулочная, у нее широкое сиденье и главное нет боковых бортов, которые так мешают нам влезть в другие более дешевые модели))) К тому же в ней можно спать, у нее полностью раскладывается спинка. В целом коляска очень мне понравилась. Если у кого-то возникнет желание можем расмотреть вопрос о продаже. Нам гипс уже сняли (в 9 месяцев). 

4 Автокресло

Мы его с гипсом почти не использовали, возим ребенка в люльке инглезина, чего и вам советую, а придурошных гаишников, так и норовящих оштрафовать за это, нужно стыдить…нас остановили пару раз и оба раза лишь сочувственно покачали головой и отпустили.

21. августа — мы уже выросли давно из люльки, очень долго искали подходящее автокресло и вот нашли в дочках-сыночках Lider Kids Forte Top оно от 9 кг и до 18 кг, главное его достоинство это цена — 3300 рублей и то что оно регулируется в полулежачее положение!!! Но его тоже пришлось немного модифицирвоать — опять помог паралон — подложили квадрат из паралона под попу и кусок под спину….вроде села отлично, но вот беда ремни оказались коротковаты (все-таки китайцы делают для сових))) пришлось снимать обивку этого автокресла и там где они крепятся к дну кресла немного их вытягивать…так стало удобно!!!

5. Если у вас ребенок на грудном вскармливании, то кормить ребенка с гипсом удобнее лежа….моя кнопка быстро приноровилась сосать сиську вывернув голову в бок))))

6. Стульчик для кормления — мы купили chicco poly 

если у вас просторная кухня то берите его))) Даже с гипсом мы туда влезали отлично, у этого стульчика поднимаются поручни и гипс совсем не мешает!!! Еще у него 3 положения спинки, моя кнопка даже спала в нем…сейчас и в распорке сидим отлично!!!

Ой, столько хотела написать, а вышло не много.

Буду признательно если напишите нам как вы справляетесь))) и конечно отвечу на все ваши вопросы)

Врожденный вывих тазобедренного сустава является тяжелой патологией, которая нередко приводит к инвалидности.

В данном случае ребенок может оказаться прикованным к инвалидному креслу. Чтобы этого не произошло необходимо раннее выявление данного заболевания.

Для данного вывиха характерно полное разобщение поверхностей сустава, а при подвывихе остается общая площадь соприкосновения. Данная патология наиболее часто выявляется у новорожденных девочек, чем у мальчиков.

В статье вы узнаете все про подвывих и вывих тазобедренного сустава у новорожденных, а также про лечение травмы и реабилитацию после операции.

Прочитать про вывих и подвывих бедра у детей старшего возраста можно здесь.

Причины развития врожденного вывиха

Ортопеды и травматологи на сегодняшний день не могут четко выделить основную причину развития врожденного вывиха. Однако все они утверждают, что данная патология развивается при наличии дисплазии тазобедренных суставов.

Она характеризуется неполноценностью суставного аппарата, то есть он неправильно развивался.Выделяют несколько предрасполагающих факторов, которые способствуют возникновению дисплазии, вывиха и подвывиха бедра:

• Если в период внутриутробного развития плода женщина перенесла различные инфекции, то это может сказаться на формировании опорно-двигательной системы. Следует учитывать, что она начинает развиваться уже в первом триместре беременности (на 6 неделе), поэтому с самого начала необходимо следить за здоровьем и при необходимости проходить соответствующее лечение;
• Патология эндокринной системы у будущей мамы;
• Недостаток питательных веществ в рационе беременной, это приводит к нарушению формирования плода или его отдельных систем;
• Сильный ранний токсикоз, который приводит к нарушению обменных процессов и в первую очередь белкового;
• Тазовое предложение плода, оно же может спровоцировать тяжелые роды;
• Угроза выкидыша, поздняя беременность, гипертонус матки и маловодие;
• Повышение уровня гормона прогестерона в конце третьего триместра. Этот механизм способствует расслаблению мышц тазового дна у женщины. Однако его избыток может повлиять и на ребенка, его связки и мышечная ткань также расслабляются;
• Плохая экологическая обстановка препятствует нормальному развитию плода на ранних сроках гестации;
• Наследственная предрасположенность (если отмечались в семье факты рождения детей с данной патологией).

Степени вывиха и симптомы врожденного вывиха

Принято выделять несколько степеней данной патологии:

• Незрелость сустава (0 степень). Это состояние не относит ни к норме, ни к патологии. Оно находится между ними и может выявляться у недоношенных младенцев. В этом случае головка сустава не охвачена полностью суставной впадиной;
• Дисплазия тазобедренного сустава 1 степени или предвывих. Строение суставного аппарата не нарушено, но при этом отмечается некоторое разногласие форм и размеров суставной головки и впадины. Это, в свою очередь, может привести к развитию вывиха;
• Дисплазия сустава 2 степени или подвывих тазобедренного сустава у новорожденных. Происходит смещение суставных поверхностей, но они продолжают соприкасаться между собой;
• Дисплазия сустава 3 степени или вывих. Головка сустава полностью выходит из впадины, суставные поверхности теряют общие точки соприкосновения. Целостность суставного аппарата чаще всего нарушается.

На основе рентгенологического исследования выделяют 5 степеней вывиха, которые основываются на расположении головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.

Врожденный вывих бедра у новорожденных проявляется соответствующими симптомами:

• При подвывихе можно услышать щелчок, который возникает при задевании головки о края впадины. Это происходит в том случае, если ноги ребенка сгибаются в тазобедренном и коленном суставе, а бедро отводится вбок;
• При разведении обеих ног согнутых в коленных и тазобедренных суставах наблюдается некоторое отклонение от нормы. То есть угол отведения одной ноги будет меньше угла отведения другой;
• Отличие ягодичных и паховых складок на больной и здоровой ноге. В тяжелых случаях на поврежденной конечности ягодичная складка может полностью отсутствовать;
• Одна нога короче другой, этот признак развивается спустя несколько месяцев после рождения ребенка;
• Больная нога выворачивается наружу. Это хорошо видно в тот момент, когда ребенок расслаблен и спит.

Выше перечисленные признаки характерны для детей в возрасте до 1 года. Когда ребенок начинает ходить, у него отмечается нарушение походки:

• Прихрамывание;
• Заваливание на здоровую ногу;
• Утиная походка характерна для вывихов обоих ног. Ребенок переваливается с одной ноги на другую, как утка.

Диагностика

Новорожденные дети осматриваются неонатологом (врач, который занимается наблюдением и лечением младенцев) сразу после появления на свет. Специалист выявляет наличие врожденных патологий. Вывих тазобедренного сустава можно диагностировать уже на данном этапе. Также все малыши на первом месяце жизни осматриваются ортопедом.

Чтобы поставить точный диагноз, необходимо провести определенные диагностические мероприятия:

• Сбор анамнеза заболевания. Родителей подробно опрашивают о жалобах и признаках патологии, которые они определили самостоятельно. Врач выявляет предрасполагающие факторы:
  • Как проходила беременность;
  • Наличие наследственной патологии опорно-двигательного аппарата;
  • Социально-бытовые условия беременной и новорожденного.

• Специалист проводит осмотр ребенка (сгибает и разводит ножки, определяет длину конечностей и наличие асимметрии);
• Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. На сегодняшний день это обследование является обязательным для всех младенцев. При выявлении патологии УЗИ проводится неоднократно;
• Если врач заподозрит наличие вывиха, то показано проведение рентгенологического исследования для уточнения вида и степени вывиха;
• Магниторезонансная терапия (показана в сложных и тяжелых случаях).

После проведения диагностики назначается лечение ребенка, которое может быть как консервативным, так и хирургическим.

Консервативное лечение

В том случае, если патология выявлена на первом месяце жизни, то целесообразно проведение консервативной терапии, которая заключается в следующем:

• Вправление сустава;
• Фиксация;
• Гимнастика;
• Массаж.

Процесс лечения довольно продолжительный и, в первую очередь, зависит от тяжести течения патологии. Он может длиться до 12 месяцев.

Похожие статьи

Вправление вывиха проводится в том случае, если имеется перерястяжение связок. В остальных случаях вправление происходит постепенно:

1. Пока ребенку не исполнится 1 месяц показано свободное пеленание. Ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах, между ног укладывают сложенную в несколько слоев пеленку. Благодаря этому сустав занимает физиологическое положение;
2. Использование специальных шин, стремена Павлика, которые изготавливаются индивидуально. Они помогают фиксировать ноги и тем самым устанавливают сустав на место. Длительность использования шин от 6 месяцев и более, точный срок определяет врач, основываясь на множественных факторах;
3. Вправление вывиха может проводиться методом лейкопластырного вытяжения, которое проводится в течение нескольких недель. Как только угол отведения суставов достигает нужных значений (прямой угол) накладывают гипсовую повязку, которая осуществляет иммобилизацию тазобедренных суставов.

Ортопед наблюдает ребенка до пятилетнего возраста. После активного лечения ребенок проходит длительный период реабилитации.

Гимнастику должны проводить родители ежедневно, по несколько раз в день (можно при каждой смене подгузника/пеленки). Врач или медсестра покажут маме упражнения, которые можно выполнять малышу. Все движения должны быть аккуратными, чтобы не усугубить проблему. Необходимо делать сгибательные, разгибательные движения, а также вращение и разведение бедер.

Массаж необходимо выполнять ежедневно, родителей также должны обучить его выполнению. Он помогает повысить мышечный тонус и улучшить питание и кровообращение в тазобедренной области. Массировать необходимо область поясницы, ягодиц и бедер. Детям до 4 месяцев следует выполнять легкий, поглаживающий массаж. Ребенку старше проводят разминание и растирание.

Оперативное вмешательство

Специалисты предпочитают вылечить ребенка консервативными методами. Но встречаются такие случаи, когда приходится прибегать к хирургическому лечению. Операции по вправлению врожденного вывиха проводят у детей старше 2 лет. Если же вывих невправимый, то оперируют ребенка уже после 1 года.

Показания к проведению хирургического лечения:

• Если патология обнаружена у ребенка старше 2 лет;
• Привычный вывих, то есть после закрытого вправления (консервативная терапия) вывих снова образуется;
• Если консервативное лечение врожденного вывиха бедра у новорожденных не дает положительной динамики. Как правило, в таком случае имеются анатомические изменения суставного аппарата;
• Тяжелая патология.

Оперативное вмешательство проводится после тщательного обследования под общим наркозом. Выделяют 4 вида операций, которые проводятся при лечении диагноза «врожденный вывих тазобедренного сустава у новорожденного»:

• Операция, проводимая на подвздошной кости;
• Открытое вправление вывиха;
• Открытое вправление вывиха с проведением реконструкции суставного аппарата;
• Паллиативное хирургическое лечение:
  • Остеотомия бедра по Шанцу;
  • Бифуркация по Лоренцу;
  • Операция Во-Лями.

Открытое вправление вывиха тазобедренного сустава может проводиться в двух вариантах:

• Если суставные поверхности хорошо развиты, то проводят простое вправление;
• В том случае, если суставная (вертлужная) впадина неглубокая перед сопоставлением суставных поверхностей ее несколько углубляют.

В послеоперационном периоде показано наложение гипсовой повязки на срок от 2 недель и более. Длительность иммобилизации будет зависеть от тяжести патологии и сложности проведенного хирургического вмешательства.

Открытое вправление с реконструкцией сустава.Этот метод подходит для лечения детей и молодых людей, пока еще не возникают структурные изменения хрящевой ткани. Чаще всего устанавливают так называемый навес у верхнего края суставной впадины. Он помогает сохранять головку тазобедренной кости в физиологическом положении и препятствует возникновению повторных и привычных вывихов.

Операция на подвздошной кости. Этот метод чаще всего используют при лечении детей.

Паллиативные операции проводят в следующих случаях:

• Нелеченая, застарелая травма;
• Тяжелая дисплазия, при которой консервативная терапия не дала удовлетворительных результатов;
• Осложнения после консервативного лечения;
• Пациенты старше 30 лет.

Реабилитация после лечения

Период реабилитации довольно длительный и зависит от вида вывиха и метода проведенного лечения.

Реабилитация после консервативной терапии направлена на укрепление мышц и связок и улучшения функционирования сустава. Она состоит из следующих методов:

• Лечебная физическая культура. Необходимо разрабатывать правильно сустав, чтобы избежать возможных осложнений;
• Массаж улучшит питание и кровоток пораженных тканей.

Более длительное восстановление потребуется у пациентов, перенесших операцию. В том случае ставятся такие задачи:

• Восстановление функций нижней конечности;
• Повышение мышечного тонуса;
• Постановка правильной походки.

В послеоперационной реабилитации выделяют 3 последовательных периода:

1. Иммобилизация конечности;
2. Восстановление;
3. Обучение пациента правильной походки.

Первый период (иммобилизационный) длится несколько около 1 – 1,5 месяцев. Накладывается гипсовая повязка, при этом ноги согнуты под углом 30 градусов. Этот период заканчивается в тот момент, когда у пациента снимают повязку, и начинается второй – восстановительный.

Восстановление функций проводят, начиная в среднем с 6-7 недели послеоперационного периода. Этот период состоит из 2 этапов:

• Восстановление пассивной двигательной активности;
• Восстановление пассивных и активных двигательных навыков.

В это время проводят ЛФК. На начальном этапе упражнения легкие, но постепенно увеличивается нагрузка и активность выполняемых движений.

Самый длительный период восстановления – это научить пациента правильно ходить. Он может занять от 1 до 2 лет. Чтобы походка была правильной, необходимо выполнять определенные упражнения на специализированной дорожке. Длительность занятий увеличивается постепенно до 30 минут. Благодаря этому походка становится ровной и уверенной.

Последствия и осложнения

Если лечение отсутствует, или же оно проводилось несвоевременно, то могут развиться такие осложнения, как:

• Вас заинтересует… Симптомы и лечение вывиха тазобедренного суставаКонтрактура сустава (то есть ограничение двигательной активности в суставе);
• Артрит – воспалительные явления в суставном аппарате, которое приводит к усугублению патологического процесса;
• Коксартроз. В этом случае наблюдается разрежение костей и обызвествление хрящевой ткани сустава;
• Нарушение походки;
• Патология стоп (например, косолапость, плоскостопие и другие);
• Искривление позвоночника.

Однако неприятные последствия и осложнения можно наблюдать и после проведенного лечения. Какими они будут, зависит от вида терапии:

Осложнения после консервативного лечения:

• Нарушение кровообращения;
• Дистрофические изменения в головке сустава;
• Травма крупных нервов, что проявляется сильной болью, нарушением движений в поврежденной конечности.

Осложнения после операции:

• Местные: развитие гнойно-некротического процесса в бедренной кости и ее головке; воспаление послеоперационной раны; послеоперационное кровотечение;
• Общие: массивная кровопотеря во время хирургического вмешательства, что приводит к снижению показателей гемодинамики; шоковое состояние; пневмония, которая развивается из-за застойных явлений в организме (человек длительное время находится без активных движений).

Вывихи и подвывихи у детей старшего возраста

Вывихи и подвывихи тазобедренного сустава у детей старшего возраста чаще всего носят травматический характер. Причинами патологии могут являться:

• Травма, полученная при занятии спортом, особенно часто это происходит у детей школьного возраста;
• Различного рода аварии (автокатастрофа);
• Прямой удар по бедру с большой силой.

Симптомы травматических подвывихов и вывихов:

• Резкая боль, возникшая в момент травматизации. Она, как правило, носит постоянный характер и усиливается при пальпации (ощупывании поврежденной конечности) и при пассивных движениях;
• Активные движения резко ограничены или невозможны;
• При подвывихе наблюдается заметная хромота;
• Отечность области тазобедренного сустава;
• Наличие гематом разного размера (единичные или множественные);
• Кожные покровы в области сустава гиперемированные (покрасневшие) и горячие на ощупь.

В данном случае пострадавшему необходимо оказать первую помощь и госпитализировать его:

1. Вызвать скорую помощь;
2. Вправлять сустав самостоятельно категорически запрещено;
3. Уложить пострадавшего;
4. Положить холод на место вывиха;
5. Можно дать обезболивающее;
6. Дождаться приезда медиков, не оставлять человека одного.

Вправление вывиха осуществляется только в условиях стационара.

Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденного: симптомы,лечение, полное описание заболевания

Рождение младенца – это радость для любящих родителей. Однако по некоторым причинам он иногда приходит в этот мир уже с патологией сустава, которая потребует большого терпения и длительного лечения. Например, дисплазия тазобедренного сустава у новорожденных, является одной из самых распространенных патологий.

Что представляет собой болезнь?

Итак, дисплазия у младенцев – это тяжелое недоразвитие самого крупного в человеческом организме сустава – тазобедренного. Патология затрагивает не только сочленение костей, но и все элементы аппарата:

• Связки;
• Мышцы;
• Соединительную ткань;
• Нервы;
• Хрящи.

Дисплазия может спровоцировать вывих или подвывих сустава.

Чаще всего заболевание проявляется у девочек. Появляться оно может как после рождения, так и быть врожденным. Представленная патология для малыша опасна тем, что при отсутствии лечения она усугубляется и обязательно приводит к сложным дефектам, ограничивающим движения.

Формы развития патологии

Признаки проявления дисплазии зависят от степени и вида повреждения тазобедренного сочленения костей у ребенка:

1. Предвывих. В этом случае головка бедренной кости не в состоянии нормально зафиксироваться в вертлужной впадине. То есть она может свободно выскакивать из нее. Связки не находятся в необходимом напряжении, поэтому не могут удержать кость. Такую форму болезни у грудничков самостоятельно определить нельзя. Дело в том, что функциональность сустава может не нарушаться.
2. Подвывих. Тут головка бедренной кости не просто выходит за пределы вертлужной впадины, но и несколько смещается вверх. На место она становится с характерным для трения твердой поверхности щелчком. Грудничок в этом случае уже не в состоянии нормально двигаться.
3. Вывих. Такое заболевание является самым опасным и требует серьезной терапии. Дело в том, что головка кости бедра, вообще, не попадает в вертлужную впадину, которая характеризуется недоразвитостью. Кроме того, в ней накапливается слишком большое количество жировой ткани.

Лечить любую степень и форму дисплазии тазобедренного сустава у грудничков нужно обязательно.

Важно! Если патологию запустить, то на поздних этапах развития может понадобиться операция, которая не всегда помогает.

Причины развития болезни

Дисплазия тазобедренного сустава может появляться под воздействием следующих причин:

• Наследственность. У того младенца, у которого мать перенесла такое заболевание, больше шансов получить повреждение.
• Вредные привычки и неправильное питание беременной женщины.

• Плохая экологическая обстановка, которая приводит к порокам развития младенца.
• Возраст и некоторые заболевания роженицы. Чем позже наступила беременность (особенно первая), тем выше риск появления отклонений.
• Ранний или поздний токсикоз во время беременности. Это состояние говорит о том, что организм матери считает плод чужеродным телом, и старается бороться с ним на биохимическом уровне. Поэтому некоторые изменения обмена могут привести к неправильному формированию скелета.
• Серьезные соматические патологии роженицы.
• Тазовое предлежание малыша. При неправильной и несогласованной работе врачей, вероятность появления вывиха становится очень высокой.
• Нарушение баланса водно-солевого обмена плода.
• Обвитие малыша пуповиной.

• Прием некоторых медикаментозных препаратов, недоношенность ребенка. Естественно, косточки младенца еще очень мягкие, поэтому повредить их можно любым неосторожным нажатием пальца. Недоношенные дети – это «хрустальная ваза».
• Некомпетентность медицинского персонала. Дисплазия тазобедренного сустава, а особенно вывих, может случиться из-за травматизации малыша во время родов по неосторожности акушеров.

Эти причины могут быть не единственными, однако, они самые распространенные.

Симптоматика заболевания

Тазобедренный сустав – это самое крупное сочленение в теле человека. Нарушение его целостности влечет за собой серьезные последствия, проблемы с функционированием внутренних органов. Признаки патологии можно определить не всегда, так как не в каждом случае болезнь можно заметить сразу. Однако есть симптомы, с которыми ребенок в срочном порядке должен быть осмотрен врачом:

1. Напряжение мышц спины, которые провоцируют повышение тонуса у малыша.
2. Вывих внешне выражается укорочением ноги с пораженной стороны. Особенно это видно, если положить малыша на животик, и постараться выровнять ему ножки.
3. Лишняя ягодичная складка.
4. Дисплазия тазобедренного сустава у ребенка проявляется выворачиванием стоп наружу.
5. Неравномерное распределение складок на ягодицах: одна из них находится выше, а другая – ниже.
6. У малыша нельзя развести ножки в стороны полностью.
7. Нехарактерная для ребенка поза в положении «лежа».
8. Наклон головы в одну сторону.
9. Постоянное сжимание пальцев на руке с пораженной стороны.

Совет! Если вы заметили у ребенка эти симптомы или хотя бы один из них, нужно срочно обращаться к врачу и начинать лечение.

Особенности диагностики

Если вы предполагаете, что ребенок страдает дисплазией тазобедренного сустава, он должен пройти такое обследование:

1. Рентгенография. Делать ее нужно очень быстро с применением защитных накладок, чтобы лучи не навредили ребенку. Снимок даст возможность определить вывих, его сложность и форму.
2. УЗИ. Благодаря этому исследованию, которое можно проводить несколько раз, врачи определят степень тонуса мышц у ребенка, клинические проявления вывиха. УЗИ необходимо проводить периодически на протяжении всего периода лечения.
3. Компьютерная томография. Эта процедура при дисплазии тазобедренного сустава у ребенка поможет определить, насколько атрофированы мышцы пораженной конечности.
4. МРТ. Это исследование проводится только в том случае, если ребенок нуждается в оперативном вмешательстве.

Естественно, врач должен также внимательно осмотреть внешние признаки вывиха.

Подробнее

Особенности лечения

Если у грудничка выявлена дисплазия тазобедренного сустава, лечение необходимо начинать сразу же после того, как будут определены первые симптомы. Прежде всего, врачи обязаны научить молодую маму правильно пеленать младенца.

Тугое пеленание применять категорически запрещено. Вы просто не сможете выровнять ноги малыша.

Необходимо практиковать свободное пеленание. Это даст возможность нормализовать кровообращение в тазобедренном суставе, не усугублять вывих. Использовать для этого можно не только обычные пеленки, но и специальные приспособления.

Лечение зависит от типа патологии:

• Для устранения предвывиха производится массаж ягодиц, поясничной части и бедер. Применяются физиотерапевтические процедуры: электрофорез тазобедренного сустава с использованием кальция хлорида. В домашних условиях мама обязана делать с малышом лечебную гимнастику.
• Лечение подвывиха производится с применением стремян. Надевать их следует ежедневно. Лечение при помощи стремян может длиться более года. Все зависит от эффективности метода.
• Вывих тазобедренного сустава – это самый сложный случай. Его лечение предусматривает наложение шины. При этом срок ее использования зависит от степени тяжести дисплазии.

В особо сложных случаях может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. При этом головка кости бедра вправляется в сумку сустава. Производится подтягивание связок и мышц, а также их удлинение. Операция бывает открытой или с применением эндоскопа.

Реабилитация малыша необходима для укрепления мышц, активизации регенерационных процессов, улучшения снабжения тканей кровью.

Последствия патологии

Дисплазия – это сложное заболевание, которое при отсутствии лечения может оставить после себя серьезные последствия, делающие жизнь неудобной и некомфортной. Например, мышцы начинают атрофироваться, ребенок просто не сможет сидеть и ходить. Если степень развития заболевания еще не высокая, то последствием станет постоянная хромота, невозможность отведения нижней конечности в сторону.

Лечение суставов Подробнее >>

При отсутствии лечения кости сустава могут перекашиваться, что приводит к постоянным болевым ощущениям в коленях, поясничной и тазовой области. Симптомы и последствия усугубляются с ростом ребенка. Дисплазия существенно ограничивает подвижность малыша. В будущем это приведет к тому, что он не сможет ходить на занятия по физкультуре, не говоря уже про спорт. Кроме того, дисплазия способствует нарушению функциональности многих внутренних органов.

Профилактика патологии

Если вы не хотите, чтобы дисплазия появилась у вашего грудничка, необходимо соблюдать определенные меры предосторожности:

1. Постоянное выполнение рекомендаций врача во время беременности. при этом важным элементом обследования является УЗИ, которое может показать проблемы со здоровьем еще на ранней стадии развития плода.
2. Прием витаминов, правильное питание, легкая физическая нагрузка в период беременности.
3. Нужно устранить те причины, которые могут привести к появлению патологии и спровоцировать вывих.
4. Послеродовое обследование ортопедом, а также проведение УЗИ тазобедренного сустава.
5. Ношение грудничка в слинге, а также использование широкого пеленания.
6. Применение лечебной гимнастики и регулярная физическая нагрузка, которая поможет поставить и зафиксировать кость на месте.
7. Если диагноз «дисплазия» все-таки поставлен, то нельзя ставить малыша на ножки до того момента, пока не разрешит доктор.

Учтите, что не следует считать, что представленная патология пройдет сама. Ее нужно лечить, причем срок прохождения терапии может длиться несколько месяцев. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов восстановить функциональность сустава. Будьте здоровы!

Уважаемые читатели, приходилось ли вам сталкиваться с данным заболеванием у своих детей? Поделитесь ответом в комментариях.

Когда суставная поверхность головки бедра и вертлюжной впадины разобщаются, происходит вывих тазобедренного сустава. Причиной для взрослых считается травма, у ребенка является врожденным дефектом. Встречается травматическое смещение достаточно редко, к нему приводит высокоэнергетичное повреждение. У маленького ребенка подобная патология встречается значительно чаще.

При подобной патологии симптомы иногда указывают на другие повреждения, чаще это повреждение шейки. После вправленного вывиха для полноценного восстановления потребуется лечение, в противном случае, возрастает риск операции по установке эндопротеза. Имеет патология свой код по МКБ — 10, обозначается он S 73.0.

Разновидности вывихов

Все зависит, куда уходят поврежденное бедро и головка. Выделить можно такие типы:

• задневерхний, кверху и кзади от тазовой кости;
• задненижний, недалеко от бугра седалищной кости;
• при передневерхнем спереди от тазовой кости;
• при передненижнем рядом с лобковой костью.

Встретить задние варианты травматических смещений можно чаще, чем передние.

Причины

Не смотря на то, что все укреплено большим массивом связок, мышц, в результате травмы имеет место вывих тазобедренного сустава. Причиной является кратковременное воздействие травматического фактора большой силы, скорости. Такое встречается после дорожно-транспортной аварии, в результате падения с высоты, бедствия стихийного характера. Причем, бедро выступает в роли рычага, воздействие приходится на него. Возникает повреждение прочной кости, в противном случае, проблема заканчивается переломом шейки бедра, дальнейшей постановкой эндопротеза.

Проявление повреждения

Симптомы, которые может иметь травматический вывих бедра, бывают общими для других заболеваний. Беспокоит пострадавшего сильная боль правого или левого тазобедренного суставов. Нередко дополняет симптоматику невозможность опоры, подобным образом проявляется повреждение целостности шейки. Любые, даже самые незначительные движения исключены, деформация зависит от вида. Поврежденная нижняя конечность принимает вынужденное положение. Все может наблюдаться у ребенка.

Если постараться подвигать ногой, то симптомы, боль усиливаются, во время попытки совершения движений ощущаются толчки пружинящего характера. Нередко в области поврежденного сустава симптомы дополняются появлением отечности, подкожными кровоизлияниями.

Есть симптомы, зависящие от разновидности смещения. Особенно при заднем будет наблюдаться:

• нога в нехарактерном для нормы положении, согнута, приведена, развернута кнутри;
• конечность на стороне повреждения укорачивается, если померять здоровую;
• в паху явно чувствуется западение, со стороны ягодицы выступ, там головка;
• если имеет место такой вариант, как задненижний вывих, то деформация выражена сильнее.

При переднем вывихе симптомы будут несколько иными:

• поврежденная нога в нехарактерном для нормы положении, но она отведена. Колено смотрит кнаружи, когда есть передненижний вывих, то оно развернуто гораздо сильнее;
• если имеет место передневерхний вывих, нога разогнута, головка снизу, спереди, то конечность, напротив, согнута;
• нога на стороне повреждения значительно длиннее здоровой;
• в паховой области видно выпуклость в виде головки, ягодица становится менее рельефной.

Осложнения вывиха

Очень часто после травматического вывиха рвутся сосуды, питающие головку бедра. Развивается асептический (неинфекционный) некроз головки, потребуется постановка эндопротеза. Только после постановки протеза сустава человек вновь обретает нормальную возможность ходить.

Еще одним неприятным осложнением стоит назвать ушиб самого крупного нерва в организме человека – седалищного. Все проявляется у взрослых болью по задней поверхности нижней конечности. Дополнительно нарушается чувствительность, разрыв приводит к параличу. Кожа начинает шелушиться, развиваются язвенные поражения.

Головка может сдавить рядом расположенные крупные сосуды, в результате чего ткани ноги испытывают кислородное голодание. Именно поэтому вправление вывиха бедра должно быть осуществлено в самые короткие сроки, пока не наступили необратимые изменения. Когда поврежден запирательный нерв, то проблемы возникают по внутренней поверхности.

Застарелый вывих

Отдельной темой для разговора является презентация застарелого вывиха. Таковым считается не сразу вправленное повреждение, в результате чего потом справиться с вывихом становится сложно. Полностью не исключено, что дело решится только постановкой протеза головки или эндопротеза сустава.

У взрослых исход зависит от сроков, таким образом, возникает возможность подробно представить некоторую классификацию. В нее входят вывихи:

• свежие, не прошло 3 дней;
• несвежие повреждения, проходит от 3 дней до 3 недель;
• застерелыми называют состояния, когда проходит срок более, чем 3 недели.

При застарелом вывихе у взрослых капсула становится более плотной, ткани уплотняются, может развиться их окостенение. Помочь в подобной ситуации может только лечение в виде операции, а порой постановка протеза.

Проявления застарелого вывиха

При подобном состоянии презентация симптомов не отличается своей оригинальностью, то же самое, только выраженность меньше. Болезненность есть, но не такая сильная, деформация постепенно уменьшается. Человек ходит, но выраженно хромает, за счет неестественного положения головки развивается перекос сустава, искривление позвоночного столба.

Обнаружен пострадавший, что с ним делать

Очень важным этапом является первая помощь, оказывается она на месте происшествия, где был обнаружен пострадавший. Немедленно нужно вызвать «скорую помощь», это, прежде всего, травма тяжелая. Вправлять травматический вывих на месте происшествия категорически запрещено, без наркоза это просто не удастся. При условии, что есть перелом шейки, то вреда от подобного род манипуляций будет больше.

Пострадавшему делают укол обезболивающего. Далее приступают к иммобилизации, гипс накладывать не нужно, а вот подручные средства пригодятся. Палки, арматура обматываются бинтом или тканью в положении конечности, как она есть, они фиксируются к ней. К месту травмы прикладывается холод, пострадавшего доставляют в стационар, где вправляет повреждение врач — травматолог.

Дифференциальный диагноз

Порой вывих напоминают иные состояния, требующие несколько иного подхода. Такими являются:

1. Ушиб, боль, нет деформации сустава, движения часто сохранены. Гипс не накладывают. Встречается у ребенка в результате падения.
2. Иногда бывает подвывих тазобедренного сустава. При повреждении наблюдается частичное смещение, движения порой сохранены. Встречается у ребенка с врожденным вывихом, накладывается гипс.
3. Перелом может встречаться изолированно или с вывихом.

Диагностика

Помимо простого осмотра, во время которого удается выставить верный диагноз, проводится рентгенография тазобедренного сустава. Метод подтверждает предположения, показывает местоположение головки, исключает перелом. Дополняют его КТ или МРТ, особенно когда дело касается ребенка или вопроса постановки протеза.

Лечение

Если вывих не осложнен, его вправляют, у взрослых и ребенка делают в условиях операционной под общим обезболиванием. Потом лечение проводится путем вправления по одной из методик. Существует способ Кохера, осуществляется с обязательной фиксацией таза ассистентом. Вывихнутая нижняя конечность в коленном, тазобедренном суставах сгибается по углом в 90 градусов, тянется вверх, поворачивается кнутри.

Способ Джанелидзе немного отличается, при этом человек должен лежать лицом вниз, ассистент фиксирует крестец, нога свободно свисает с края операционного стола. Вправляющий доктор укладывает свое колено в подколенную ямку пострадавшего, держа ногу, часто за голень. Одновременно проводится поворот кнаружи, выполняется толчок. Только тогда вывих считается вправленным, если слышится характерный щелчок. И тот, и другой прием выполняется, когда вывих у ребенка.

После вправления на протяжении некоторого времени иммобилизационное лечение продолжается, накладывается гипс, начиная от пальцев и до середины поясницы. Однако, в последнее время гипс не накладывается, вывих удерживается скелетным вытяжением. Всего от 3 до 4 недель лежит гипс или скелетное вытяжение, показан постельный режим. Далее можно вставать. Если было вытяжение, становиться нельзя на пораженную ногу до 10 недель. У ребенка сроки восстановления меньше. Полностью лечение длится до 3 месяцев, в этот период может быть наложен гипс.

Лечение осложнений

При осложненном вывихе вправить его нельзя, потребуется лечение в виде операции. Оно может заключаться в постановке протеза (части или эндопротеза всего сустава, если имеется перелом). Когда сохранены суставные поверхности, то вправление проводится открытым способом.

Если вправить сустав возможности нет, проводится лечение оперативного характера, в виде артродезирования. Подобное лечение являет собой создание полноценной опоры, но движения в поврежденном суставе утрачиваются навсегда. Потом накладывается на некоторое время гипс. Дело может закончиться постановкой протеза.

Реабилитационное лечение

После вправления или установки эндопротеза показана полноценная реабилитация. Травма сама по себе тяжелая, требует к себе комплексного подхода. Уже после постановки эндопротеза или вправления гипс снимается, проводится массаж в щадящем режиме. После установленного протеза, после повреждения у ребенка или взрослого уже в постели начинается лечебная гимнастика. Реабилитация предусматривает выполнение простых упражнений, постепенный переход к сложным.

Полноценная реабилитация невозможна без курса физиотерапии, выполняется она при вывихе у ребенка, взрослого. Наиболее часто реабилитация предусматривает использование:

• диодинамика;
• УВЧ;
• магнита;
• тепловых процедур.

Всего на курс показано 10 процедур, при необходимости количество увеличивается, реабилитация продолжается.

Заканчивается реабилитация санаторно-курортным лечением, особенно после постановки протеза головки или эндопротеза сустава.

2016-04-20

Тазобедренный сустав выполняет одну из важнейших функций ортопедического аппарата, обеспечивая человеку возможность нормального передвижения. Нарушение функционирования этого крупного узла скелета может привести к серьёзным проблемам со здоровьем и даже к инвалидности. Именно к таким патологиям можно отнести вывих тазобедренного сустава у ребёнка, который требует немедленного принятия адекватных мер.

Что представляет собой патология

Дисплазия (недоразвитие) тазобедренного сустава, вследствие которой у ребёнка может образоваться различная степень вывиха, всегда является врождённой. Это происходит в силу различных обстоятельств, влияющих на процесс внутриутробного формирования эмбриона. Тазобедренный сустав может сформироваться неправильно, например, с уплощенной впадиной, в которой вращается головка бедренной кости, называемой вертлужной, или с недоразвитием верхнего свода впадины, в результате чего происходит соскальзывание головки. По невыясненным пока причинам у мальчиков дисплазия бедренного сустава регистрируется в 5–7 раз реже, чем у девочек. Такой вывих чаще бывает односторонним. Следует заметить, что в популярной медицинской литературе понятия «дисплазия» и «врождённый вывих» по отношению к данному заболеванию в большинстве случаев рассматриваются как синонимы.

Схематическое изображение степени смещения головки бедренной кости при различной форме тяжести дисплазии

В зависимости от степени серьёзности патологии ортопеды различают предвывих, подвывих и вывих или, соответственно, дисплазию I, II и III степени:

1. Предвывихом считается такое состояние сустава, при котором головка бедренной кости находится в правильном положении, но сам сустав не сформирован окончательно;
2. Подвывихом называется некоторый сдвиг головки бедра относительно её правильного положения;
3. Вывих — это полное выдвижение бедренной головки из вертлужной впадины.

Помимо врождённых вывихов, развивающихся вследствие внутренних патологий, существуют и приобретённые, которые возникают по причине внешнего воздействия на организм ребёнка.

Тип приобретённого вывиха бедра зависит от того, в какую сторону была смещена головка бедренной кости во время удара или падения. При таком травмировании головка разрывает соединительные ткани сустава и выскакивает за пределы суставной капсулы. Принимая во внимание этот факт, ортопеды различают 3 основных вида травм:

• центральный вывих;
• передний;
• задний.

Последний вариант встречается наиболее часто — на него припадает около 75–80% подобных патологий.

Так выглядит правосторонний вывих бедра на рентгенограмме

Причины заболевания у новорождённых

Врождённый вывих бедра у ребёнка может развиться в силу следующих факторов:

• неправильное положение плода в матке, в частности ягодичное;
• негативная наследственность;
• рождение ребёнка с малым весом (до 2400 г);
• недоношенный ребёнок;
• нарушение гормонального баланса у женщины в период беременности;
• инфекционные и вирусные заболевания будущей матери в первом триместре беременности;
• ярко выраженный токсикоз беременной;
• поздний возраст родителей (женщины — свыше 35, мужчины — свыше 40);
• несбалансированный рацион и неблагоприятная экологическая ситуация в период беременности;
• беременность на фоне миомы матки;
• избыток окситоцина в организме беременной.

Ягодичное предлежание плода в матке может стать причиной врождённого вывиха бедра

Причинами приобретённого вывиха бедренного сустава могут стать:

• родовая травма;
• травма сустава при ушибе, падении, несчастном случае.

Как может проявлять себя патология у ребёнка: симптомы и признаки

Для того чтобы определить дисплазию тазобедренного сустава у грудничка, необходимо проделать несколько главных тестов. Малыша следует положить на спинку голышом на твёрдую поверхность, например, на пеленальный столик, и обязательно отвлечь и успокоить, чтобы он не был зажат.

Тест 1. Выпрямите ножки ребёнка и внимательно осмотрите. При вывихе:

• промежность малыша будет хорошо видна;
• складочки на бёдрах будут асимметричны (с поражённой стороны они будут располагаться выше и глубже, чем со здоровой);
• ножка со стороны вывиха может быть немного укорочена.

Один из симптомов дисплазии — одна ножка немного укорочена

Тест 2. Осторожно разводите в стороны согнутые в коленках ножки ребёнка. При вывихе:

• коленки малыша не касаются поверхности стола;
• при разведении ножек может ощущаться лёгкий щелчок в тазобедренном суставе, сопровождающийся небольшим вздрагиванием.

Кроме того, при дисплазии III степени у ребёнка в период сна стопа со стороны вывиха может быть слишком развёрнута в сторону. У более взрослого малыша, начавшего ходить, при вывихе бедра проявляется хромота.

Приобретённый вывих обнаруживает себя такими симптомами:

• острая боль;
• деформация и отёк сустава;
• резкое усиление боли при попытке двигать пострадавшей конечностью;
• вынужденное положение конечности;
• возможность пальпирования головки бедренной кости, выскочившей из вертлужной впадины;
• возможное укорочение конечности.

Диагностика вывиха и подвывиха бедра

В большинстве случаев еще до выписки матери из роддома ортопед осматривает новорожденного с целью обнаружения возможной дисплазии. Если подозрение на наличие дисплазии появилось позже, следует немедленно обратиться за консультацией к врачу, который проведёт тестирование и обследование ребёнка. Для уточнения диагноза обычно используются такие методы:

• УЗИ — позволяет обнаружить нарушения в суставе и в дальнейшем контролировать ход лечения;
• рентгенография — даёт возможность определить точное расположение головки бедренной кости и состояние вертлужной впадины.

УЗИ тазобедренных суставов грудничка с целью выявления дисплазии

Основные методы лечения

Лечение врождённой патологии

Своевременное лечение врождённого вывиха бедра может полностью устранить эту проблему уже к тому моменту, когда ребёнок будет готов ходить. В противном случае, заболевание будет усугубляться и в результате приведёт к инвалидизации.

Важно знать, что новорожденного ребёнка с первых дней жизни не следует туго пеленать. Это относится не только к тем детям, у которых была диагностирована дисплазия. В любом случае лучше использовать ползунки с подгузником, который одновременно выполняет функции мягкой распорки между ножками малыша. При этом грудничок имеет возможность находиться в физиологически правильном положении — позе «лягушонка».

Родители должны быть готовы к тому, что лечение предстоит длительное, не всегда приятное для малыша, и поэтому им следует запастись терпением, ни в коем случае не прерывать начатой терапии без согласования с лечащим врачом и не поддаваться искушению поставить ребёнка на ножки без разрешения ортопеда.

Лечение врождённой дисплазии проводится с помощью следующих методик:

• применение ортопедических средств фиксации;
• физиотерапия, лечебная физкультура;
• хирургическая операция (редко).

Применение ортопедических средств фиксации

В зависимости от степени тяжести заболевания врач рекомендует использовать для терапии одно из нижеперечисленных средств фиксации:

• подушка Фрейка — штанишки на застёжках-«липучках» с мягкой широкой прокладкой между ножками, обеспечивающей их постоянное поддержание в правильном положении;
• стремена Павлика — система мягких ремешков, фиксируемых на плечах малыша и позволяющих удерживать его ножки в положении с разведёнными по сторонам коленками;
• шины-распорки, жёстко фиксирующие ножки ребёнка в разведенном состоянии;
• гипсование — полная фиксация ножек малыша в нужном положении;
• отводящая шина Виленского, рекомендуемая для малышей, начинающих ходить, если к этому моменту не удалось справиться с дисплазией.

Все виды фиксации решают по сути одну задачу — удержание сустава в оптимальном анатомическом положении, что даёт ему возможность полностью доформироваться.

Ортопедические средства фиксации на фото: шины, подушки, стремена, гипс

Каждое из этих средств имеет свои преимущества и недостатки. Так, например, подушка Фрейка и стремена Павлика доставляют ребёнку минимальный дискомфорт, но не обеспечивают полной фиксации, необходимой при дисплазии III степени, которой можно достичь, например, с помощью шин-распорок и гипсования. Гипсование — тяжёлое испытание для родителей и ребёнка, но в ряде случаев только этот способ может помочь полностью сформироваться суставу без оперативного вмешательства.

Физиотерапия

Во многих случаях лёгкую форму дисплазии тазобедренного сустава удаётся устранить лишь при помощи методов физиотерапии — массажа и лечебной гимнастики.

Квалифицированный массаж обычно выполняет специалист в детской поликлинике, но он может рекомендовать маме выполнять самостоятельно простейшие массажные движения, которым её обучит.

Лечебную гимнастику родители обычно выполняют сами, и заключается она в многократном (иногда до 100 раз!) разведении и сведении согнутых в коленках ножек ребёнка. Следует стремиться максимально приблизить отведённые коленки к поверхности стола, но ни в коем случае нельзя применять хоть малейшую силу. Полезны для формирования сустава и острожные круговые вращения ножек малыша, также согнутых в коленках, при которых головка бедра активно двигается внутри сустава.

Ежедневная лечебная гимнастика позволяет разработать недоразвившиеся тазобедренные суставы

Если есть возможность заниматься с малышом плаванием, это также будет очень полезной лечебной процедурой.

В некоторых случаях врачи считают целесообразным применение электрофореза с кальциесодержащими препаратами на область сустава.

Когда используется хирургическая операция

Хирургическое вмешательство проводится не ранее двухлетнего возраста ребёнка, и только после того, как были исчерпаны все методы консервативного лечения, с помощью которых не удалось достичь желаемого эффекта. В таком случае при помощи операции проводится пластика недоразвившегося сустава и открытое вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину.

После хирургического вмешательства проводится жёсткая длительная фиксация сустава и последующая реабилитация с применением ЛФК, массажа и методов физиотерапии.

Лечение приобретённой патологии

Приобретённый вывих можно устранить либо с помощью закрытого вправления сместившейся головки бедренной кости, которое производит ортопед-травматолог под общим наркозом, либо путём хирургического вмешательства, при котором проводится открытое вправление.

После вправления сустав жёстко фиксируется, после чего проводится реабилитация, о которой уже шла речь выше.

Первая помощь при травматическом вывихе

Если ребёнок травмирован с подозрением на вывих бедра, нужно немедленно принять следующие меры:

1. Немедленно вызвать «Скорую помощь»;
2. Дать обезболивающий препарат (Нурофен, Анальгин, Кетанов);
3. Положить ребёнка на твёрдую горизонтальную поверхность;
4. Иммобилизовать пострадавшую конечность в том вынужденном положении, в котором она оказалась, по возможности зафиксировав её по бокам шинами от подмышки до голеностопа. Если есть необходимость, под согнутое колено можно подложить валик из любой ткани — полотенца, покрывала и т.п.;
5. Без особой необходимости транспортировать пострадавшего нельзя.

В зависимости от варианта вывиха, конечность занимает вынужденное положение, которое ни в коем случае нельзя нарушать до прихода врача

Прогноз заболевания

Прогноз благоприятный. При своевременно выявленной патологии и адекватном лечении снять диагноз у ребёнка удаётся уже к тому моменту, когда он начинает ходить, в крайнем случае — к двум годам.

Родителям нужно знать, что консервативное лечение может давать хороший эффект лишь до пятилетнего возраста ребёнка. Старшим детям уже приходится делать операцию для коррекции и вправления сустава.

Елена Малышева рассказывает о дисплазии тазобедренных суставов (видео)

Дисплазия тазобедренного сустава, приводящая к различным степеням вывиха, лечится тем легче и успешнее, чем раньше она диагностирована. Родителям новорожденного следует обращать внимание на присутствие признаков патологии, чтобы иметь возможность своевременно обратиться к детскому ортопеду и приступить к лечению. Помните: ребёнок, оставленный без лечения, рискует стать инвалидом!

• Автор: Елена Северина