Для переломов диафиза бедренной кости характерен механизм

Перелом диафиза бедренной кости – достаточно распространенная травма. Повреждение данной части скелета – всегда тяжелый, способный привести к ряду неблагоприятных последствий недуг. Поэтому перелом необходимо лечить грамотно и своевременно.

Причины и классификация

Диафизарные переломы костной ткани бедра в большинстве случаев возникают при воздействии чрезмерной силы механического характера. В ситуации прямой травмы области бедренной кости отмечается существенное травмирующее воздействие на нижнюю конечность, что приводит к осколочным и поперечным повреждениям.

Получить травму можно в результате чрезмерного сдавливания, дорожно-транспортного происшествия, после падения с большой высоты, при прямом ударе и т.д. При переломе диафиза кости повреждается определенный участок, нарушается его целостность.

В верхней трети

Если повреждается верхняя треть бедра, дистальный отломок сгибается, отводится в сторону, на него оказывают воздействие ягодичные мышцы. При данном переломе отмечается смещение периферического отломка кости вверх и к центру. В результате между остатками костной ткани формируется фронтальный угол.

В средней трети

Когда повреждена средняя треть бедра, происходит отклонение центрального отломка вбок и вперед. Проксимальный отломок при данном виде травмы смещается назад и внутрь, а дистальный – к внешней стороне, образуя, таким образом, вальгусную деформацию кости.

В нижней трети

При переломах нижней трети бедренной кости, надмыщелков отмечается ярко выраженное смещение отломков.

В этом случае при травме дистальный остаток сдвигается назад, а проксимальный – вперед. Данные повреждения могут сопровождаться травмированием мягких тканей, подколенных артерий, возможно также сжатие сосудисто-нервных пучков ноги.

Диафизарные переломы подразделяются на следующие категории:

1. Открытые – с сопутствующим повреждением кожных покровов, наличием раневой поверхности, в которой могут быть видны фрагменты кости.
2. Закрытые – без нарушения целостности кожи травмированной конечности.

Переломы диафиза бедра всегда сопровождаются смещением, которое может отличаться в зависимости от степени и области локализации. Грамотная диагностика позволяет определить эти факторы, что очень важно для выработки оптимальной лечебной тактики.

Симптомы и диагностика

Диафизарные переломы кости бедра сопровождаются следующей клинической картиной:

• ярко выраженный болевой синдром;
• отечность;
• подкожные кровоизлияния, гематомы;
• нарушение двигательной функции;
• кровотечение;
• гемартрозы;
• невозможность встать и опереться на прямую ногу;
• суставная деформация;
• утрата опороспособности травмированной нижней конечности.

Сильные боли и кровопотери (в особенности при открытой травме) могут стать причиной развития шокового состояния у потерпевшего. В такой ситуации человек бледнеет, у него учащается пульс, падают показатели артериального давления, возможен обморок.

Со смещением

Такие переломы поврежденной бедренной кости легко диагностируются специалистами благодаря специфической, ярко выраженной симптоматике. У пациентов наблюдаются следующие признаки:

• острая, резкая боль;
• деформация конечности;
• утрата двигательной активности.

Сильные болезненные ощущения возникают у больного при пальпации, попытках встать на ногу, нарушаются функции тазобедренного сустава.

Повреждение подколенной артерии сопровождается острым нарушением процессов кровообращения. На данное осложнение указывают такие клинические признаки, как побледнение кожных покровов ноги, отсутствие пульсации, снижение показателей чувствительности.

Без смещения

При переломе кости без сопутствующего смещения основные симптомы – это болевой синдром и отсутствие возможности активно двигать ногой. Болезненные ощущения усиливаются при пальпации, постукивании, давлении на пяточную область.

Комплексная диагностика предполагает общий осмотр пострадавшего, изучение клинической картины и результатов собранного анамнеза, применение методов пальпации. После этого пациенту назначается рентгенографическое исследование, позволяющее точно определить степень и локализацию перелома кости.

На основании полученных результатов диагностики специалист-травматолог разрабатывает оптимальный и максимально эффективный для конкретного клинического случая терапевтический курс.

Первая помощь

При переломе диафиза кости бедра очень важно оказать пациенту грамотную, своевременную первую помощь. В первую очередь необходимо обеспечить потерпевшему абсолютный покой, обездвижить травмированную конечность.

Для предотвращения развития болевого шока или при первых его признаках дать человеку таблетку обезболивающего препарата. Уменьшить болевой синдром, снизить отечность и подкожные кровоизлияния поможет грелка со льдом или холодный компресс, приложенные к месту перелома.

На следующем этапе проводится транспортная иммобилизация – поврежденную ногу фиксируют шиной в правильном анатомическом положении. Приспособление накладывается от нижней части голени до области лопатки.

После указанных мер первой помощи необходимо как можно скорее доставить пострадавшего в лечебное учреждение и передать в руки квалифицированных специалистов.

Способы лечения

Лечение переломов диафиза в районе бедренной кости во многом зависит от типа повреждения, локализации, наличия смещения и других сопутствующих осложнений. Терапевтический курс врач разрабатывает индивидуально, основываясь на результатах предварительно проведенной диагностики.

Без смещения

С переломами бедренной кости без смещения доктора борются преимущественно методами консервативной терапии. Травмированная конечность иммобилизуется при помощи гипсовой повязки.

Продолжительность лечебного курса составляет не менее 2–2,5 месяцев. Точные сроки устанавливаются индивидуально.

Переломы с поперечной и зазубрено-поперечной плоскостью

Данного рода травмирования предполагают консервативные терапевтические методики. Обломки кости сопоставляются вручную открытым путем, после чего проводится иммобилизация с использованием гипсовой повязки.

При наличии определенных проблем со здоровьем, а также лицам возрастной категории старше 60 лет длительная иммобилизация может быть противопоказана.

В таких случаях пациентам рекомендуется остеосинтез (соединение костей) с использованием аппаратов внешней фиксации. Доктора часто отдают предпочтение репозиции с применением внутрикостного гвоздя – малоинвазивной процедуре, характеризующейся высокими показателями эффективности.

Со смещением отломков

Переломы диафиза кости бедра с сопутствующим смещением – сложный клинический случай. Противопоказаниями для репозиции выступают косые и винтовые виды травм, отсутствие внедрения мягких тканевых структур между костными фрагментами. В таких ситуациях лечение проводится при помощи скелетного вытяжения. Может быть рекомендовано использование специальных аппаратов, предназначенных для внешней (наружной) фиксации.

Со смещением и интерпозицией

Данные виды переломов лечатся хирургическим путем. Костные обломки сопоставляются хирургами вручную. После этого для максимально надежной фиксации применяются методы внутрикостного остеосинтеза, компрессионные пластинки.

Оперативное лечение

Хирургия при переломе диафиза кости бедра – достаточно сложная операция, которая проводится под действием общей анестезии. Специалисты контролируют процесс сопоставления костных отломков при помощи рентгенографии. Фиксация осуществляется благодаря специальному внутрикостному стержню.

После наложения швов на сутки ставится дренаж, затем конечность фиксируется при помощи специальной шины. Штифт удаляется чрез год после проведенного хирургического вмешательства при условии положительной динамики, без проявлений характерных осложнений.

Реабилитация

Восстановление при травмах диафиза бедренной кости носит профилактический характер, направленный на предупреждение осложнений со стороны бронхолегочной и пищеварительной системы, нарушений процессов кровообращения вследствие длительной иммобилизации.

Для этих целей пациентам в реабилитационно-восстановительном периоде, уже начиная с первой недели, назначаются следующие методики:

• занятия лечебной физкультурой;
• физиотерапевтические процедуры;
• массажи.

Упражнения для лечебной гимнастики, их продолжительность, степень физической активности на определенном этапе доктор определяет в индивидуальном порядке.

Ходьба и частичная нагрузка на травмированную конечность разрешается спустя 2–3 недели после получения перелома. Сроки реабилитационного периода составляют от 1 месяца в зависимости от тяжести повреждения. Работоспособность пациента восстанавливается спустя 2–3 месяца.

Осложнения перелома диафиза

Диафизарные травмирования при отсутствии своевременной терапии и грамотной реабилитации могут привести к большому количеству осложнений. Часто на фоне продолжительного нахождения в обездвиженном положении у больных развиваются такие сопутствующие заболевания, как пневмонии застойного характера, сердечная недостаточность, пролежни.

Специалисты выделяют и другие возможные осложнения:

• неправильное сращение перелома;
• стойкая деформация конечности;
• нарушение двигательной активности вплоть до полной инвалидности больного.

При проведении хирургического вмешательства существует вероятность таких неблагоприятных последствий, как сепсис, тромбозы, нарушение функций малоберцового нерва.

Переломы диафиза бедра – серьезная травма, которой в наибольшей степени подвержены люди молодого возраста. Данный вид повреждения сопровождается сильными болями и нарушением основных функций конечности. Однако при своевременном обращении к специалисту и должном лечении с последующей реабилитацией можно добиться полного сращения перелома и избежать нежелательных последствий.

К переломам диафиза бедренной кости относятся переломы, располагающиеся на 5 сантиметров дистальнее малого вертела и на 5 сантиметров проксимальнее медиального надмыщелка. Наиболее часто переломы диафиза бедренной кости встречаются у молодых мужчин (высокоэнергетическая травма) и пожилых женщин (падение на бок, скручивание – остеопоротические переломы).

Анатомические особенности

Бедренная кость является самой большой трубчатой костью человеческого тела и окружена большим массивом мышечных тканей. Она отличается хорошим кровоснабжением и способностью к заживлению перелома. Мышцы бедра с помощью фасциальных перемычек разделены на три основных футляра: передний, внутренний и задний.

Кровоснабжение диафизарной части бедренной кости происходит, в основном, за счёт глубокой бедренной артерии. Один или два питающих кость сосуда проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии, обеспечивая эндостальное кровообращение. Периостальные сосуды также проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии.

Бедренная кость имеет физиологическую кривизну: кпереди (антекурвация) и кнаружи (варус). При функциональной нагрузке по медиальной поверхности бедренной кости превалируют компрессионные напряжения, а по наружной – растягивающие усилия.

Особенности прикрепления мышц на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях. Так при переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный конец под действием мышц, крепящихся к вертелам, сгибается, ротируется кнаружи, а также отводится. Дистальный отломок смещается кнутри и вверх. При переломах в средней трети на костные фрагменты оказывают действие, в основном, двусуставные мышцы и наиболее типичным является смещение по длине. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный фрагмент, смещается кзади. Чем короче дистальный отломок, тем больше его смещение кзади, что может быть причиной сдавления или нарушения целостности сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности. Поэтому устранение такого смещения следует производить в ургентном порядке.

Клиника переломов диафиза бедренной кости

Переломы бедренной кости сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей (1000–1200мл). Эти факторы обусловливают нередкое развитие травматического шока, а если его нет на момент поступления в стационар, то подобных пациентов следует считать «шокоопасными» и проводить им соответствующую инфузионную противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении.

Клинические признаки перелома бедра: 1– пассивное положение нижней конечности с наружной ротацией дистального фрагмента, 2– абсолютное укорочение бедра, по сравнению со здоровой конечностью (до 8–10 см), 3– напряжение мягких тканей на уровне перелома вследствие большого кровоизлияния, 4 – дополнительные кожные складки над надколенником вследствие укорочения конечности, 5 – выражена подвижность отломков. Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети, возможно повреждение сосудов– необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.

Рентгенологическое обследование бедренной кости проводится в двух проекциях с захватом тазобедренного и коленного
суставов.

Классификация переломов диафиза бедренной кости

По локализации различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней трети бедра.

По характеру излома: поперечные, косые, оскольчатые, с наличием фрагмента в виде бабочки.

Классификация переломов бедренной кости по AO.
А – простой перелом,
В – клиновидный перелом, спиральный клин,
С – сложный перелом, спиральный, оскольчатый.

Типы переломов бедра по классификации АО:
а – тип А – простой перелом, б – тип В – клиновидный перелом,
в – тип С –оскольчатый перелом

Лечение переломов диафиза бедра

Консервативное лечение включает использование гипсовых повязок, скелетного вытяжения. В настоящее время консервативное лечение используют в тех случаях, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, связанные с сопутствующей патологией и особенностями перелома.

При переломах типа А без смещения фрагментов возможна фиксация кокситной или гонитной гипсовой повязкой в течение 8–10 недель. Через 10–14 дней после наложения повязки необходим рентгенконтроль для исключения вторичного смещения. После снятия гипсовой повязки – реабилитация 4–6 недель (ходьба с опорой на костыли, а затем – с тростью).

В зависимости от уровня перелома система скелетного вытяжения имеет свои особенности. При переломах в верхней трети спицу Киршнера проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30–40° и сгибание в тазобедренном суставе под углом 50–70°, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента. При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся средне-физиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями. При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости.

Оперативное лечение. Оптимально, если хирургическое вмешательство можетбыть проведено в ближайшие 24 часа после получения травмы. Ранняя стабилизация перелома бедренной кости особенно важна для пациентов, имеющих множественные повреждения.

Интрамедуллярная фиксация с использованием современных блокирующих систем считается стандартной методикой для лечения переломов средней трети бедренной кости. При этом выполняется закрытая репозиция с последующим внеочаговым введением интрамедуллярного фиксатора. Это позволяет снизить кровопотерю и сохранить периостальное кровоснабжение бедренной кости.

Внешняя фиксация стержневыми или спицестержневыми аппаратами. Показания: открытые и оскольчатые переломов бедренной кости. Недостатки метода: инфицирование мягких тканей вокруг стержней (приводящее иногда к остеомиелиту); ограничение движений в коленном суставе, связанное с прохождением стержней через мягкие ткани; необходимость ухода за стержневым аппаратом и постоянного врачебного контроля. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез может быть использован в качестве временной иммобилизации, с последующим применением других методов оперативного лечения, а может выступать и в качестве окончательного метода стабилизации.

Фиксация металлическими пластинами. Преимущества: возможность добиться анатомического вправления костных фрагментов. Недостатки: используется хирургический доступ большой длины (20–30 см), что увеличивает кропотерю и риск инфицирования послеоперационной раны. Повреждаются мягкие ткани, в том числе четырёхглавая мышца бедра, с последующим уменьшением её силы, что способствует развитию миогенной контрактуры в коленном суставе. Нарушается васкуляризация костных фрагментов. Современные пластины представляют собой погружной стержневой аппарат за счёт возможности блокирования шурупов в пластине (пластины LCP), что в меньшей степени нарушает кровообращение кости и оптимизирует заживление перелома.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.

Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты и т. д.м

Различают переломы бедренной кости: подвертельные, верхней трети, средней трети и нижней трети. По механизму травмы – прямые и непрямые. В зависимости от характера плоскости перелома различают винтообразные, оскольчатые, косые, поперечные и двойные переломы.

Рис.8 – Виды переломов бедренной кости в зависимости

от механизма травмы.

Основные симптомы:

1. Боль в области перелома.
2. Деформация.
3. Патологическая подвижность отломков.
4. Нога ниже уровня перелома сильно ротирована кнаружи.
5. Укорочение абсолютной длины бедра и относительной длины нижней конечности 4-6 см.

Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального – кнутри и кзади. При переломе бедра в средней трети возможны разнообразные варианты смещения, но наиболее характерно смещение по длине. Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади из-за сокращения икроножной мышцы, проксималъный отломок при этом смещается кнутри.

При смещении отломков нога находится в вынужденном положении наружной ротации – бедро отечное, имеются деформации и резкая болезненность, при пальпации прощупываются концы отломков, наблюдается их крепитация. Рентгенограмма в двух проекциях позволяет уточнить характер перелома.

Рис.9. Виды смещения отломков при переломах

бедренной кости на разных уровнях.

Лечение.

Наиболее распространённым консервативным методом лечения является скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости. Он является ведущим средством временной стабилизации отломков перед операцией. При переломе в верхней трети диафиза бедренной кости конечности придают положение отведения на шине Белера не менее 30°. При переломах в средней трети, если нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укладывают на вытяжение без отведения.

При лечении переломов диафиза бедренной кости в нижней трети методом скелетного вытяжения имеется три основных особенности:

1. В связи со смещением дистального отломка кзади, вытяжение проводят в положении сгибания голени в коленном суставе до 90°-100°, т.к. имеется опасность повреждения подколенной артерии
2. Вытяжение осуществляют за бугристость большеберцовой кости по направлению биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра, что создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди.
3. Под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик.

Рис. 10. Скелетное вытяжение при переломах диафиза бедренной кости.

Иногда возникает необходимость применять дополнительные боковые или переднезадние тяги широкой мягкой петлей.

Через 1,5-2 месяца вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку на 3-3,5 месяца. После снятия скелетного вытяжения больных можно лечить и функциональным методом, без иммобилизации гипсовой повязкой. При этом ходить с помощью костылей разрешается через 2-2,5 месяца после травмы с легкой нагрузкой на ногу.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Вопрос о необходимости оперативного лечения должен быть решен в первые 2-5 суток после травмы.

При переломах с поперечной линией излома устойчивого (стабильного) остеосинтеза перелома бедра в верхней трети можно достичь применением компрессирующего штифта – штопора Сиваша. Наиболее распространенным методом оперативного лечения перелома является интрамедуллярный (антеградный или ретроградный) остеосинтез стержнем Кюнчера, металлическим четырехгранным штифтом ЦИТО, Дуброва. Переломы бедра в нижней трети фиксируют двумя стержнями Богданова или саблевидными штифтами ЦИТО для голени по типу «Эйфелевой башни».

Из других способов остеосинтеза переломов бедра можно отметить экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами.

После остеосинтеза перелома бедра на 2-3 месяца накладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-6 месяцев.

Широкое распространение, как при открытых, так и при закрытых переломах в настоящее время получил метод внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратами Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза, стержневыми аппаратами и др. Показаниями к их наложению является неэффективность консервативного лечения, неудача репозиции и вторичное смещение костных отломков.