Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра

Дисплазия тазобедренного сустава – самая частая   врожденная ортопедическая патология и встречается  на Украине в среднем у каждого 7 новорожденного. Врожденный вывих бедра встречается гораздо реже – примерно 1 случай на  тысячу новорожденных.Слово дисплазия в буквальном переводе, означает незрелость, недорозвитие тазобедренного сустава. Дисплазия может быть «легкая» и «выраженная», отчего существенно отличается  тактика лечения.  Также, отличается лечение дисплазии в  зависимости от возраста пациента.

Какие  причины дисплазии тазобедренного сустава?

Причин для возникновения дисплазии тазобедренного сустава очень много. Основные из них – наследственная предрасположенность, тазовое предлежание плода во время беременности, патология 1 триместра беременности, маловодие и многие другие. Иногда, врожденно нормальный тазобедренный сустав  может отставать в дальнейшем развитии и не соответствовать возрасту – тогда эта дисплазия уже не врожденная, а «приобретенная».

Какие  симптомы дисплазии тазобедренного сустава?

Однако эти признаки, определяющиеся «на глаз» не доказывают дисплазию на 100%, и  являются, так называемыми – вероятными признаками, которые могут встречаться и  в норме.

Абсолютным доказательством нормы или патологии  могут служить только объективные методы исследования — рентгеновское исследование и ультразвуковая диагностика.

Диагностика дисплазии тазобедренного сустава:

Исторически до середины 80-х годов единственным объективным методом исследования было рентгеновское исследование, которое и сейчас не потеряло своего значения и незаменимо для диагностики  состояния суставов детей старше года.

Для новорожденных и детей до 1 года золотым мировым стандартом диагностики является ультразвуковое исследование. В таких странах, как  Австрия, Германия, Швейцария – ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводится абсолютно всем детям  еще в роддоме.

В Украине ультразвуковое исследование тазобедренных суставов новорожденных проводится уже более 20 лет, однако до сих пор еще остается много вопросов: насколько это достоверный метод диагностики. Ответ однозначен – метод  абсолютно достоверный, а  разночтения в диагнозе возникают не из-за недостатков метода, а из-за ошибок его исполнения, а точнее из-за непрофессионализма специалиста, который выполняет исследование.  Ведь получаемое изображение сустава зависит от того, насколько правильно  врач установил датчик. Не правильный, всего на пару градусов, наклон датчика приводит к неправильно сделанному изображению, и соответственно к неправильному диагнозу. Для того, чтобы избежать  таких ошибок, существует четко прописанная техника исследования и необходимые «опознавательные пункты», разработанные основоположником метода УЗИ диагностики тазобедренного сустава, профессором  Р. Граф из Австрии.

В случае, когда УЗИ-снимок корректен, а только такой снимок и может анализироваться – ультразвуковое исследование для детей  в возрасте до года – более точный метод, чем рентген, потому что показывает хрящевые компоненты сустава, не видимые на рентгене, а у малышей тазобедренный сустав в большой степени хрящевой.

Мы располагаем самым большим опытом  ультразвуковой диагностики дисплазии тазобедренных суставов в Украине.

В нашем Медицинском центре УЗ-диагностику проводит  Вовченко Анна Яковлевна – ведущий специалист Украины в области УЗ-исследования  суставов, ученица основоположника метода профессора Р. Граф. В 1993 году Анна Яковлевна  прошла у него обучение в Австрии, и с тех пор уже на Украине  обучила более 200 врачей.  Тема ее кандидатской диссертации, защищенной в 1996 году, тоже посвящена дисплазии —  «Ранняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава».

В нашем Медицинском центре проводится как диагностика, так  и лечение дисплазии тазобедренных суставов. Опытные ортопеды консультируют и подбирают индивидуальный курс лечения, направленный на скорейшее выздоровление и профилактику нежелательных последствий дисплазии.

Чаще всего родители задают вопросы:

Что такое дисплазия тазобедренных суставов, в чем причина ее возникновения, не связана ли она с неправильным ведением родов, или нанесенной ребенку в роддоме травмой?

Дисплазия тазобедренных суставов, в переводе на русский язык означает незрелость (недоразвитие) тазобедренных суставов. Это состояние суставов не связано с родовой травмой и относится к врожденным заболеваниям.

Основные причины возникновения дисплазии тазобедренных суставов:

  1. Наследственное нарушение его формирования;
  2. Тазовое предлежание, маловодие, повышенный тонус матки во время беременности.
  3. Патология течения беременности;
  4. Недоношенность
  5. Наследственная (семейная) расслабленность сумочно-связочного аппарата;

Имеют значение также  факторы действующие после родов:

  1. Патология нервной системы новорожденного (в основном гипертонус).
  2. Рахит
  3. Дисбактериоз.
  4. Неправильное вскармливание и  тугое пеленание.
Какие симптомы позволяют заподозрить дисплазию? У моего ребенка несимметричные складочки – обязательно ли это говорит о дисплазии тазобедренных суставов?

Основные симптомы дисплазии тазобедренных суставов (здесь мы не рассматриваем случаи с врожденным вывихом бедра):

  1. Симтом ограничения, или асимметрии отведения бедер (либо разболтанность тазобедренных симптомов)
  2. Симтом «щелчка». При разведении бедер ребенка доктор ощущает характерное похрустывание в тазобедренном суставе.
  3. Ассимметрия кожных складок (ягодичных, бедренных, подколенных). Этот симптом не обязательно свидетельствует о дисплазии, он может наблюдаться и у здоровых детей.

Внимание!!!!! К сожалению, встречаются бессимптомные случаи дисплазии (их немало, около 18%), поэтому точно установить диагноз позволяют только объективные методы – ультразвуковое  или рентгенологическое исследование.

Может ли дисплазия пройти сама?

Результат  нелеченной дисплазии прежде всего зависит от степени недоразвития сустава (насколько скошена крыша тазобедренного сустава, недоразвита головка бедра), а также от сопутствующих условий, тормозящих доразвитие (гипертонус, дисбактериоз, рахит и т.д.).

Если дисплазия тазобедренных суставов выражена минимально, а также отсутствуют любые отягощающие факторы в 50% она может ликвидироваться самопроизвольно. Подумайте! 50% это, каждый второй ребенок, ведь неизвестно, которым из них окажется ваш.

При выраженной дисплазии тазобедренных суставов, подвывихе и вывихе бедер, спонтанная нормализация не происходит. При  нелеченой дисплазии, если не произойдет ее осложнения и вследствие скошенности крыши тазобедренного сустава не произойдет подвывих или вывих бедра, ваш ребенок будет жаловаться на быструю утомляемость, боли в ногах в конце дня и после физической нагрузки, появится щадящая хромота.

При вывихе бедер, которым может осложниться нелеченная дисплазия тазобедренных суставов, кроме вышеперечисленных жалоб  будет бросаться в глаза хромота ныряющего типа, так называемая «утиная походка».

Что будет, если дисплазию не лечить? Могут ли вылечить дисплазию  массажист, бабка, экстрасенс…

Иногда родители надеются, что дисплазию «вправит» бабка-костоправ,  но этого не может быть. Бабка, если она действительно обладает какими-то навыками, может вправить травматический вывих, но  затем все равно понадобится  гипсовая повязка, а в случае врожденной дисплазии (недоразвития) сустава, никакие ее манипуляции не могут привести к  мгновенному доразвитию сустава.

Массаж полезен для лечения дисплазии тазобедренных суставов, он ускоряет доразвитие, но его необходимо использовать в комплексе с другими мероприятиями, назначенными ортопедом. Не следует принимать на веру заявления массажиста типа «я вылечил 150 детей с дисплазией не используя стремена»: либо это были случаи, когда дисплазии просто не было, или  она была настолько минимальной, что могла пройти самопроизвольно, вообще без лечения, в том числе и массажа.

Как долго лечить дисплазию?

Сроки лечения дисплазии индивидуальны и зависят от степени недоразвития суставов. При недоразвитии средней степени срок  от начала лечения  до полного излечения составляет около 3 месяцев.

Говорят (невропатолог, массажистка….), что стремена вредят для лечения тонуса, как поступить?

Мнение о том, что стремена  Павлика мешают лечению повышенного тонуса ошибочно, хотя даже если бы это было и так, наличие одного заболевания, не исключает необходимость лечить другое. На время массажа у больных с дисплазией тазобедренных суставов (это не относится к больным с врожденным вывихом бедер) стремена можно снимать.

Не вредно ли рентгенологическое исследование при дисплазии тазобедренного сустава?

До настоящего времени не зафиксированы вредные последствия от однократного или двукратного рентгеновского исследования. Еще 20 лет назад не было другой альтернативы для объективной постановки диагноза дисплазии тазобедренного сустава. В настоящее время, с появлением ультразвукового исследования,  рентгеновское исследование мало используется в развитых странах, и применяется у детей старше 1 года, когда уже невозможно провести ультразвуковую диагностику.

Насколько достоверно УЗИ для диагностики дисплазии?

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов у детей в возрасте от 1 суток до 1 года, в настоящее время является наиболее точным методом, его точность выше, чем у рентгеновского исследования. В Австрии, Швейцарии и Германии этот метод является обязательным, и УЗ диагностика производится каждому новорожденному при выписке из роддома.

Какая  диагностика и  лечение дисплазии тазобедренного сустава в других странах?

Основным диагностическим методом, применяемым  у детей младше года, является ультразвуковое исследование. Реже используется рентгеновское исследование.

За рубежом используются различной конструкции устройства, основанные на одном принципе лечения —  обеспечить постоянное, устойчивое разведение ножек ребенка, при котором максимально быстро происходит доразвитие суставов. Различные виды ортопедических устройств представлены ниже.

Что, кроме ортопедического лечения, можно порекомендовать детям с дисплазией тазобедренных суставов для быстрейшего выздоровления?

Для  быстрейшего доразвития тазобедренного сустава, кроме лечения в отводящем устройстве, крайне необходим  специальный компл екс упражнений на разведение ножек, массаж ножек и ягодиц, ванны с морской солью, полноценное питание, гуляние на свежем воздухе 4-6 часов в день,  солнечные ванны в летнее время, в зимнее время – общее облучение кварцем, витамин Д.

Бабушка говорит, что если не пеленать ребенка — ноги будут кривыми? Полезны ли для детей с дисплазией памперсы?

Мнение о том, что необходимо тугое пеленание ножек ребенка, не только ошибочно, но и вредно. Суставы лучше развиваются в положении ножек в разведении, поэтому использование памперсов полезно, особенно у детей с дисплазией тазобедренных суставов.

Можно ли носить ребенка в рюкзаке?

Существуют различные модели рюкзаков для ношения ребенка. Использование любой из них полезно для тазобедренных суставов, однако не все из этих моделей содержат жесткую спинку, необходимую детям, которые еще не сидят самостоятельно. Это ограничивает  применение мягких рюкзаков,  оно возможно только у старших детей. Модели с жесткой спинкой полезны  для новорожденных и могут быть использованы, как только ребенок начинает самостоятельно держать голову.

Полезны ли ходунки и прыгунки ребенку с дисплазией?

Не рекомендуем применять ходунки и прыгунки для детей с дисплазией тазобедренных суставов, даже после ее полного излечения. Эти устройства стимулируют желание ребенка побыстрее начать ходить, тогда как наша задача, обеспечить максимальную разгрузку тазобедренных суставов и дать  суставу больше времени, чтобы окрепнуть.

Что рекомендуется детям с дисплазией тазобедренных суставов после излечения в будущем?

После излечения дисплазии тазобедренных суставов (это не относится к больным с врожденным вывихом и подвывихом бедер) ребенок практически здоров, однако таким детям не рекомендуется профессионально заниматься спортом, кроме водных видов, а также крайне необходимо оставаться стройными, так как избыточный вес чрезвычайно вреден для суставов. Необходимо также помнить, что дисплазия тазобедренных суставов является наследственной, поэтому необходимо проверять братьев, сестер и следующее поколение.


Врождённый вывих бедра (син. Дисплазия тазобедренного сустава) — это врождённая неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая может привести (или привела) к подвывиху или вывиху головки бедренной кости — к «врождённому вывиху бедра» (англ. congenital dislocation of the hip). Современное название этой патологии — дисплазия тазобедренного сустава (англ. developmental dysplasia of the hip). Речь идёт о дисплазии развития (о нарушении развития всех структур сустава в процессе пре- и постнатального онтогенеза).

Статистика

Дисплазия тазобедренных суставов распространена во всех странах (2 — 3 %), однако имеются расово-этнические особенности её распространения. Например, частота врождённого недоразвития тазобедренных суставов у новорождённых детей в скандинавских странах достигает 4 %, в Германии — 2 %, в США она выше среди белого населения, чем афроамериканцев, и составляет 1 — 2 %, среди американских индейцев вывих бедра встречается у 25-50 на 1000, тогда как врождённый вывих бедра почти не встречается у южноамериканских индейцев, у южных китайцев и африканцев.

Замечена связь заболеваемости с экологическим неблагополучием. Заболеваемость в РФ составляет примерно 2 — 3 %, а в экологически неблагоприятных регионах до 12 %.

Статистика дисплазий противоречива. Так, на Украине (2004 год) врождённая дисплазия, подвывих и вывих бедра встречаются от 50 до 200 случаев на 1000 (5 — 20 %) новорождённых, то есть существенно (5-10 раз) выше чем на той же территории в советский период.

Отмечена прямая связь повышенной заболеваемости и традиции тугого пеленания выпрямленных ножек младенца. У народов, живущих в тропиках, новорождённых не пеленают, не ограничивают свободу их движения, носят их на спине (при этом ноги ребёнка находятся в состоянии сгибания и отведения) заболеваемость ниже. Например, в Японии в рамках национального проекта в 1975 году была изменена национальная традиция тугого пеленания выпрямленных ножек младенцев. Обучающая программа была нацелена на бабушек, чтобы предотвратить традиционное пеленание младенцев. В результате произошло снижение врождённого вывиха бедра с 1.1—3.5 до 0,2 %.

Чаще эта патология встречается у девочек (80 % выявленных случаев), семейные случаи заболевания составляют примерно треть. Дисплазия тазобедренного сустава в 10 раз чаще встречается у тех детей, родители которых имели признаки врождённого вывиха бедра. Врождённый вывих бедра выявляется в 10 раз чаще у родившихся при тазовом предлежании плода, чаще при первых родах. Часто дисплазия выявляется при медикаментозной коррекции беременности, при беременности, осложнённой токсикозом. Чаще поражается левый тазобедренный сустав (60 %), реже правый (20 %) или оба (20 %)

До первой половины прошлого столетия учитывали только тяжёлую форму дисплазии, врождённый вывих бедра (3-4 случая на 1000 рождений). В те годы «лёгкие формы» дисплазии не выявляли и не лечили. С 70-х — 90 гг. применяют термин «дисплазия тазобедренного сустава», понимая под этим не только вывих, но и предвывих и подвывих тазобедренного сустава. Цифры заболеваемости увеличились десятикратно.

Следует отметить, что отсутствие четких стандартов и опасение пропустить тяжёлую ортопедическую патологию является причиной гипердиагностики (20-30 % на стадии предвывиха). Дилемма «незрелый тазобедренный сустав и предвывих» обычно решается в пользу дисплазии, что увеличивает цифры заболеваемости.

Анатомические особенности тазобедренного сустава при дисплазии

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться в самых разных формах. Различают три основные формы дисплазий:

  • дисплазию вертлужной впадины — ацетабулярную дисплазию
  • дисплазию проксимального отдела бедренной кости
  • ротационные дисплазии

При дисплазии существенно изменяется форма, взаимоотношение и размеры структур тазобедренного сустава. Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе тесного взаимодействия головки бедра и вертлужной впадины. Распределение нагрузки на костные структуры определяет ускорение или замедление костного роста, определяет в конечном результате форму и головки бедра и вертлужной впадины, а также геометрию сустава в целом.

Тазобедренный сустав новорождённого даже в норме является незрелой биомеханической структурой, его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с «взрослым суставом», связки сустава избыточно эластичные. Бедренная головка удерживается в суставной впадине за счёт напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава). Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется «лимбус» (вертлужная губа — labrum — губа, край).

При нарушении развития сустава (при дисплазии) мы видим (см. рисунок) более плоскую и скошенную суставную впадину; избыточно эластичные связки и суставная капсула не способны удерживать головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально (кнаружи). При этом лимбус выворачивается (смещается вверх) и деформируется, он теряет способность удерживать смещение головки бедренной кости. При определённых движениях головка бедра может выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется «подвывих».

При тяжёлой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины, такое состояние называется «вывих бедра». Головка бедра располагается выше суставной впадины, лимбус вворачивается внутрь сустава и находится ниже головки бедра, суставная впадина заполняется жировой и соединительной тканью. Это существенно затрудняет вправление вывиха.

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться не только в виде нарушения вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия), но и в виде неправильного развития проксимального отдела бедренной кости. Форма проксимального отдела бедренной кости чаще всего описывается шеечно-диафизарным углом (ШДУ), который образован срединной линией диафиза и линией, проведённой через центры головки и шейки бедренной кости. Эти измерения проводят на фронтальной рентгенограмме. В зависимости от величины этого угла, в зависимости от того насколько он соответствует возрастной норме, различают нормальную форму проксимального отдела бедренной кости, дисплазию с увеличением этого угла — coxa valga, дисплазию с уменьшением этого угла — coxa vara. Очень важно соотношение между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Для оценки геометрии тазобедренного сустава применяют много методов, один из них показан на рисунке. Важным показателем является центрация головки бедра и вертлужной впадины. Если провести линию через края вертлужной впадины (АВ) и линию через середину головки и шейки бедра (CF), то линия СF должна проходить через середину (точка О) линии АВ.

Причём угол, образованный этими линиями, должен приближаться к прямому. В этом заключается большой биомеханический смысл: равномерная нагрузка на головку и вертлужную впадину и нормальное развитие этих структур. Угол центрации тесно связан с формой шеечно-диафизарного отдела. В нижней части рисунка показаны некоторые формы дисплазии тазобедренного сустава, связанные с нарушением шеечно-диафизарного угла и угла наклона вертлужной впадины. Рисунок А — норма. Линия наклона вертлужной впадины и срединная линия головки и шейки составляют прямой угол, ШДУ и угол наклона вертлужной впадины не изменены. Рисунок Б — варусная деформация проксимального отдела бедра с нарушением центрации. Рисунок В показывает форму дисплазии с увеличением ШДУ при нормальном угле наклона вертлужной впадины. Рисунок Г — дисплазия, при которой сочетается избыточный ШДУ и избыточный угол наклона вертлужной впадины.

Ротационные дисплазии — нарушение развития костей с нарушением их геометрии в горизонтальной плоскости.

В норме у человека суставы нижних конечностей — несоосны. Ось движения каждого сустава не совпадает с осью выше- и нижележащего сустава. Ось тазобедренного сустава (ось сустава в горизонтальной плоскости) находится под неким углом к оси коленного. Это происходит за счёт формы бедренной кости, которая скручена таким образом, что головка бедренной кости повёрнута вперед. Как показано на рисунке (вид сверху), ось коленного сустава, проведённая через мыщелки бедра образует некий угол с осью тазобедренного сустава, линией, проведённой через середину шейки и головки бедренной кости. Этот угол называется «угол антеторсии». Угол антеторсии бедренной кости составляет при рождении 15-57° (среднее — 32°), 20—50° (34°) у 1—3-х летних детей, 12—38° (25°) у 4—6-ти летних детей и 25—37° (12°) у взрослых. Феномен уменьшения с возрастом угла антеторсии объясняется началом ходьбы и вертикализацией тела. В большинстве случаев эта антеторсия бедра — конституционная норма. Избыточная антеторсия сопровождается нарушением центрации головки бедра по отношению вертлужной впадины и проявляется особенностью походки ребенка — походка с внутренней ротацией ноги, разновидность косолапой походки.

Диагноз и диагностика

Такие факторы, как «наличие дисплазии суставов у родителей», «тазовое предлежание», «крупный плод», «деформация стоп», «токсикоз беременности», в особенности у девочек, должны настораживать в плане возможной врождённой патологии суставов. Риск врождённой патологии тазобедренного сустава в этих случаях возрастает десятикратно. Поэтому таких детей, даже если ортопедическая симптоматика отсутствует, относят к группе риска по врождённому вывиху бедра.

Большинство ортопедов и смежных специалистов под дисплазией в широком смысле подразумевают врождённую неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху головки бедра. При вывихе бедра головка полностью теряет контакт с вертлужной впадиной, при подвывихе — только частично. Дисплазия в узком смысле, или предвывих, характеризуется нарушением развития тазобедренного сустава без смещения сочленяющих элементов сустава. Однако многие ортопеды и хирурги используют термин «дисплазия» в собирательном понятии, включая в него все аномалии — от рентгенологического едва улавливаемого недоразвития крыши сустава без смещения головки бедра до истинного вывиха.

Таким образом, классификация степеней патологии тазобедренного сустава в этих случаях должна основываться на клинико-рентгенологических показателях:

Классификация дисплазии тазобедренного сустава. A: Норма. B: Предвывих. C: Подвывих. D: Врождённый вывих

Предвывих тазобедренного сустава — клинически и рентгенологически определяемое нарушение развития сустава без смещения бедра (В). Такое состояние чаще всего наблюдается у новорождённых. Выявляется, кроме того, на так называемой здоровой стороне у подростков и взрослых при односторонних вывихах.

Подвывих головки бедра — смещение её вследствие антеверсии и вальгуса в пределах суставной впадины: а) первичный, б) остаточный (после вправления головки бедра) (C).

Врождённый вывих бедра (D): а) боковой или переднебоковой, б) надацетабулярный, в) подвздошный высокий.

Целесообразно различать понятия «нарушение развития сустава» (это собственно и есть дисплазия) и замедление развития (незрелый сустав — пограничное состояние, группа риска). На дисплазию тазобедренного сустава указывает отягощённая наследственность, патология беременности, клинические признаки нестабильности тазобедренного сустава (то есть признаки предвывиха), или, тем более, признаки смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине (то есть признаки подвывиха или вывиха сустава). Клинически установленный диагноз должен быть подтвержден данными УЗ исследования, а в возрасте старше 3 месяцев рентгенологическим исследованием.

Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» ставят прежде всего на основании клинических признаков, результатов ультразвукового исследования и рентгенодиагностики. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, информативные и чрезвычайно важные методы диагностики, но являются вторичными по отношению к клиническим методам. Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» всегда предполагает вероятность развития вывиха бедра и необходимость безотлагательного лечения.

Своевременно заподозрить или поставить диагноз должен врач ортопед при осмотре новорождённых в родильном доме. Далее больные дети и дети группы риска наблюдаются ортопедом по месту жительства. Всем больным детям и новорождённым из группы риска назначается ортопедическое лечение, которое продолжается до уточнения окончательного диагноза.

Все эти дети должны наблюдаться ортопедом и должны быть обследованы с применением ультразвукового, а с 3-х месячного возраста с применением рентгеновского метода. Диагноз окончательно формулирует врач ортопед по месту жительства на основании осмотра, результатов инструментальных методов и на основании динамического наблюдения ребёнка.

Клинические симптомы

Исследование ребёнка имеет особенности в зависимости от его возраста и от степени нарушения функционального состояния тазобедренного сустава. Осмотр проводят в тихой и спокойной обстановке, в теплом помещении, после кормления, в состоянии максимального расслабления мышц. Можно выделить 4 группы клинических тестов, которые могут указывать на дисплазию тазобедренного сустава у детей первого года жизни:

  • асимметрия кожных складок
  • укорочение бедра
  • симптом соскальзывания Маркса-Ортолани
  • ограничение отведения бедра

Прежде всего обращают внимания на симметричность кожных складок бедра, имея в виду то, что при двусторонней патологии этот признак может быть и не виден. Асимметрия кожных складок более информативна у детей старше 2-3-х месячного возраста. Кожные складки при врождённом вывихе бедра располагаются на разных уровнях, отличаются глубиной и формой. Диагностическое значение имеют: ягодичные, подколенные и паховые складки. На стороне подвывиха или вывиха они глубже и их больше. Этот симптом наблюдается у половины больных детей и «сам по себе» диагностического значения не имеет.

Часто наблюдаемая асимметрия кожных складок на бедре, особенно у новорождённых, диагностического значения не имеет, она встречается у совершенно здоровых младенцев.

надёжным диагностическим критерием является феномен укорочения бедра за счёт заднего смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Он указывает на самую тяжёлую форму дисплазии тазобедренного сустава — на врождённый вывих бедра. Тест считается положительным, если у лежащего на спине ребёнка с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, колено на больной стороне располагается ниже.

Золотым стандартом ранней диагностики дисплазии тазобедренного сустава является симптом Маркса-Ортолани (см. рисунок). Симптом соскальзывания описан советским ортопедом В. О. Марксом в 1934 году и независимо от него итальянским педиатром Марино Ортолани в 1936 году как симптом «щелчка». Василий Оскарович Маркс так описывает предложенный им симптом соскальзывания:

«Ребенка укладывают на спину, причём его лицо обращено к врачу. Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних, а прочие — на наружных поверхностях бедер. Врач медленно, избегая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведений не требуется, так как в этом положении ребёнок утрачивает способность сопротивляться. При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком. Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения, оно само начинает приводиться и, достигнув определённой степени приведения, производит быстрое толчкообразное движение в направлении приведения, соответствующее моменту вывихивания головки из вертлужной впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром»

С тех пор этот простой и информативный тест мало изменился и с успехом применяется для диагностики нестабильности и врождённого вывиха тазобедренных суставов у детей первого года жизни. Конечно же требуется определённый практический навык выполнения этого теста, а главное правильное трактование его результатов, сопоставлением его с другими симптомами и результатами исследований.

Однако, сам по себе факт положительного симптома Маркса-Ортолани у детей первых двух недель жизни, вовсе не свидетельствует о заболевании тазобедренного сустава. Этот симптом может встречаться и у совершенно здоровых новорождённых. Соотношение больных и здоровых новорождённых, у которых был выявлен симптом соскальзывания, составляет соответственно 60 и 40 % случаев. 60 % новорождённых «выздоравливают» в первую неделю жизни, а 88 % в первые 2 месяца. Оставшиеся 12 % собственно и составляют различные стадии истинной дисплазии тазобедренного сустава. Этот симптом теряет своё значение с возрастом больного ребёнка, он выявляется только у 25 % детей старше 2-3 недель. Ограничение отведения бедра на стороне дисплазии является характерным признаком дисплазии тазобедренных суставов.

«Если при выявлении врождённого вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохранившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. У здорового новорождённого можно развести ножки в тазобедренных суставах на 80—90° каждую, уложить разведенные бедра наружными поверхностями на ложе. Если каждую ножку можно отвести только до угла 50—60°, то у новорождённого, по-видимому, — врождённый вывих бедра. У здорового семи — восьмимесячного младенца можно отвести каждую ножку на 60—70°. Если удается отвести каждую ножку только до 40—50°, то имеется, вероятно, врождённый вывих бедра. Ножки в тазобедренных суставах разводят, захватывая их так же, как при выявлении симптома соскальзывания (цит. по В. О. Марксу)»

Рентгенологическая диагностика

Большая часть головки бедра и вертлужной впадины у детей раннего возраста состоит из хрящей, которые невидимы на рентгеновском снимке, поэтому для чтения рентгенограмм применяют различные схемы. Прежде всего проводят вертикальную срединную линию, она проходит через середину крестца. Проводят горизонтальную линию через У-образные хрящи, через нижние точки подвздошной кости (линия Хильгенрейнера). Через наружно верхний край, перпендикулярно горизонтальной линии, проводят линию Перкина. Часто бывает, что на стороне поражения невозможно определить верхний край вертлужной впадины. В этих случаях пользуются методом Рейнберга: симметрично, на таком же расстоянии от срединной линии, проводят вертикальную линию (перпендикулярно горизонтальной). Она и будет обозначать невидимый на рентгенограмме верхнелатеральный край впадины. Через края вертлужной впадины проводят касательную линию до пересечения с горизонтальной линией Хильгенрейнера. Образованный угол называется «ацетабулярный угол» или угол наклона крыши вертлужной впадины.

К вспомогательным линиям относят линию Шентона и Кальве. Линия Шентона (запирательно-бедренная дуга) в норме «представляет собой мысленное продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальный краевой контур шейки бедра» (В. О. Маркс, 1978). При патологии (смещении бедра латерально и вверх) эта линия разрывается.

При дисплазии ядра окостенения появляются позже, размеры их меньше, они развиваются медленнее. В норме ядро окостенения головки бедренной кости большей своей частью располагается медиальнее линии Перкина и ниже линии Хильгенрейнера. При подвывихе и вывихе она смещается вверх и латерально. Ядра окостенения головки бедра появляются у девочек в 4 месячном, у мальчиков в 6 месячном возрасте.

Фронтальный рентгенснимок месячного ребёнка в стандартном положении. Дисплазия левой вертлужной впадины. Подвывих левой бедренной кости

Величина ацетабулярного угла в норме составляет менее 30° у новорождённых и около 20° у детей от 3 месяцев и старше.

«У нормального новорождённого угол наклона крыши (ацетабулярный угол) равен в среднем 25—29°. Угол наклона у грудного

Слева показан рентгеновский снимок, справа — сонографическое изображение. Видна головка бедра, верхне-наружная часть вертлужной впадины, крыло подвздошной кости, отводящие мышцы и лимбус.

Ультрасонография тазобедренных суставов детей первого года жизни является диагностическим стандартом. Основным показанием к применению этого метода является факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3-х месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до 6-ти месячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для ребёнка.

При фронтальном срезе сонографическая картинка примерно соответствует изображению переднезадней рентгенограммы. В данном случае головка бедра центрирована, это норма. При исследовании можно определить смещение головки бедра при различных движениях. Если провести линию, параллельно латеральной стенке подвздошной кости, то можно измерить так называемый «угол α» — угол наклона вертлужной впадины, который характеризует степень развития костной крыши. По мере созревания, этот угол увеличивается. Угол β характеризует степень развития хрящевой крыши. В зависимости от этих и многих других показателей суставы делятся на типы.

Тип тазобедренного сустава I тип(нормально сформированный сустав) II тип(сустав с физиологической задержкой оссификации) III тип(подвывих бедра) IV тип(вывих бедра)
Подтип А В А(до 3 мес) В(после 3 мес) С(предвывих бедра) А В
Конфигурация костной крыши Прямоугольная Закруглённая Скошена Скошена
Костная крыша Горизонтальная Короткая Немного вогнута Сильно вогнута
Хрящевой выступ Широкий и хорошо покрывает головку Широкий и хорошо покрывает головку Короткий и деформирован Короткий, деформирован не накрывает головку бедра,сдавлен между подвздошной костью и головкой бедра.
Без структурных изменений Со структурными изменениями
Угол α * > 60° 50-59° 43-49° > 43° 43°
Угол β ** < 55° > 55° 70-77° > 77° > 770
Головка бедра:— в покое Центрирована Центрирована Латерализация Латерализация
— при провокации Центрирована Центрирована лёгкая латерализация Латерализация Латерализация
  • Угол α — образован основной линией (проводится параллельно латеральной стенке подвздошной кости) и линией костной крыши — проводится от нижнего костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины.

Данный угол характеризует степень развития костной крыши.

  • Угол β — образован основной линией и линией хрящевой крыши — проводится от верхнего костного края вертлужной впадины через середину лимбуса.

Лечение

Основными принципами лечения являются: раннее начало, применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания, активные движения в тазобедренных суставах в пределах дозволенного диапазона.

«Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением головки бедра предложены различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать в положении разведения ножки ребёнка и обеспечить им функцию. У детей первых 2—3 мес. при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии клинических симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, ибо в любом случае необходимо применять одни и те же лечебно-профилактические меры — разведение ножек с помощью мягких прокладок (широкое пеленание, подушка Фрейка и др.), гимнастику с применением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц. Для лечения детей с дисплазией способом разведения ножек пригодны пелёнки, „штанишки“ Бекера, подушки Фрейка, стремена Павлика, эластичные шины. В этом возрасте совершенно недопустимо применение жёстких конструкций, то есть шин, препятствующих движениям конечностей, совершаемым младенцем»

Чаще всего для лечения врождённого вывиха бедра применяют: стремена Павлика, подушка Фрейка, шина Виленского, шина Волкова. В тяжёлых случаях применяется одномоментное вправление вывиха и кокситная повязка. При неэффективности консервативного лечения применяют различные виды корригирующих операций. Одним из методов лечения лёгких дисплазий и профилактики является широкое пеленание.

Стремена Павлика

В 1946 году в Праге чешский ортопед Арнольд Павлик сообщил об успешном лечении врождённого вывиха бедра с использованием нового, как он его назвал, «функционального метода лечения». В те годы для придания сгибания и отведения бедер применялись жёсткие конструкции, ограничивающие движения в тазобедренных суставах. Частым осложнением такого лечения было тяжёлое заболевание «асептический некроз головки бедренной кости» (30 % детей, которым проводилось лечение).

Павлик так определил суть своего изобретения:

«Принцип этого метода состоит в том, чтобы обеспечить сгибание ног ребёнка в коленных и тазобедренных суставах, используя стремена. Известно, что ни взрослый, ни ребёнок не в состоянии удерживать приведённые нижние конечности в сгибании. Это является не физиологичным, мышцы быстро устают и ноги разводятся. Это то, в чем нуждается тазобедренный сустав для лечения дисплазии… Движения в суставе свободны. Это то, в чем нуждается развивающийся детский сустав для выздоровления, так как тазобедренный сустав — орган движения».

С тех пор лечение дисплазии тазобедренных суставов с применением стремян Павлика — золотой стандарт детской ортопедии. В современном виде стремена Павлика представляют собой ортопедическое изделие, сшитое из мягкой ткани, состоящее из грудного бандажика (лифчика), с плечевыми штрипками (ремешками), отводящих штрипок, которые располагают «позади колена», сгибающих передних штрипок и бандажиков, расположенных на голеностопном суставе.

Широкое пеленание

Широкое пеленание применяют у детей «группы риска», у новорождённых с УЗ признаками «незрелого сустава», а также в тех случаях, полноценное лечение по каким-либо причинам провести невозможно. Это основной метод профилактики дисплазии тазобедренного сустава. Техника пеленания несложна: две пелёнки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки. Широкое пеленание позволяет сохранять положение разведения и сгибания 60—80°.

Массаж и лечебная гимнастика

Задача ЛФК — укрепление мышц тазобедренного сустава и организация двигательной активности ребенка, достаточной для полноценного физического развития. Цель — стабилизация тазобедренного сустава, восстановление нормального объёма движений и повышение уровня здоровья ребенка. Лечебная гимнастика применяется на всех этапах консервативного лечения и имеет свои особенности на этапе разведения ножек, на этапе удержания и на этапе реабилитации после снятия ортопедических изделий.

Вправление вывиха и лечение кокситной повязкой

Ребенок в кокситной повязке после вправления врождённого вывиха бедра.

В 1896 году Адольф Лоренц опубликовал первые случаи излечения врождённого вывиха бедра при помощи бескровного вправления с последующей длительной фиксацией ног кокситной гипсовой повязкой в положении сгибания и отведения в тазобедреном суставе под прямым углом (первое положение Лоренца). Закрытое вправление вывиха проводят детям от 2 до 6 лет. До 2-летнего возраста вправление вывиха бедра достаточно эффективны, и обычно применяют функциональные методы вправления (отводящие шины или стремена Павлика), кроме того после вправления вывиха приходится держать ребёнка в гипсовой повязке около 6 месяцев, и этот метод не рекомендован до тех пор, пока ребёнок не научится вести себя опрятно. После 5 летнего возраста бескровное вправление вывиха технически сложно или даже невозможно. В этих случаях применяют хирургическое лечение — открытое вправление.

В отдельных случаях вправление высоких вывихов бедра возможно методом скелетного вытяжения у детей в возрасте от 1.5 до 6-8 лет. Чем больше возраст ребёнка, тем больше вероятность в необходимости завершения лечения хирургическим путём.

Хирургическое лечение

Для лечения врождённого вывиха бедра применяют большое количество хирургических методов, которые можно разделить на группы:

  1. Открытое вправление вывиха
  2. Операции на проксимальном отделе бедренной кости (корригирующие варизирующие и деротационные остеотомии)
  3. Операции на тазовом компоненте (остеотомия таза по Хиари)
  4. Паллиативные операции (Шанца, Кенига)

Прогноз, дисплазия тазобедренного сустава у взрослых

Нарушение биомеханики тазобедренного сустава в результате дисплазии может привести к тяжёлым нарушениям функции нижних конечностей, к инвалидизации, как непосредственно с первых шагов ребёнка, так и во взрослой жизни.

Неконгруэнтность диспластического тазобедренного сустава

Диспластический тазобедренный сустав прежде всего характеризуется неконгруэнтностью, то есть несоответствием суставных поверхностей шаровидной головки бедренной кости и вертлужной впадины. При дисплазии радиус вертлужной впадины больше радиуса головки бедренной кости, площадь контакта суставных поверхностей меньше, нагрузка на суставную впадину существенно выше. Это с одной стороны обеспечивает большую свободу движения, а с другой стороны снижает устойчивость сустава к физическим нагрузкам.

Дисплазия тазобедренного сустава, чаще всего дисплазия вертлужной впадины, до определённого возраста являющаяся проблемой детской ортопедии. Если биомеханические нарушения в результате дисплазии не превышают критического уровня (стадия подвывиха или вывиха тазобедренного сустава), какие-либо отклонения в физическом развитии детей, подростков и молодых людей не выявляются.

Напротив, замечено, что люди с ацетабулярной дисплазией имеют высокую потребность в двигательной активности, хорошую моторику, они чаще занимаются физкультурой, спортом, танцами, нередко имеют успехи в этом виде деятельности. Этому способствует врождённая гипермобильность суставов, высокая эластичность связок и конституционный тип физического развития.

Большинство из них женщины (см статистику при врождённом вывихе бедра), которые составляют группу риска рождения ребёнка с врождённым вывихом бедра. У половины пациентов выявляется двусторонние дисплазии с преимущественным поражением тазобедренных суставов. Нередко дисплазия тазобедренного сустава — рентгенологическая находка, после которой только половина «вспоминает» историю «врождённого вывиха бедра» в младенчестве.

Дисплазия левого тазобедренного сустава у больного М., 25 лет с начальными клиническими признаками коксартроза: уплотнениесубхондральной пластинки

крыши вертлужной впадины. Разметка рентгенограммы.

Дисплазия тазобедренного сустава выявляется при рентгенологическом исследовании. Схема разметки. Линия АВ: нижний контур «фигуры слезы» — наружный край вертлужной впадины (в норме образует угол с горизонтальной осью 40-45 °). Линия ВF проведена вертикально вниз от наружного края вертлужной впадины (в норме головка бедренной кости не выступает кнаружи от проведённой линии). Линия CE проведена через центры головки и шейки бедра (в норме проходит через середину отрезка AB, несоответствие свидетельствует о децентрации гловки бедренной кости в вертлужной впадине. Линия CD — ось бедренной кости, которая с линией CE образует шеечно-диафизарный угол (в норме угол 120—130 °, увеличение угла свидетельствует о coxa valga, уменьшение о coxa vara.

Наиболее информативным признаком дисплазии вертлужной впадины является угол наклона плоскости входа во впадину (В. Н. Гурьев, 1975), который образуется линиями от края крыши вертлужной впадины до нижнего контура «фигуры слезы» и от нижнего контура последней к горизонтальной плоскости. Увеличение угла свыше 40-45 ° расценивается как проявление дисплазии тазобедренного сустава. Другим важным показателем является нарушение центрации головки бедренной кости: несоответствие линии, проведённой через центры головки и шейки бедра и линии, проведённой через центр вертлужной впадины перпендикулярно линии, соединяющей края вертлужной впадины тазобедренного сустава.

Многие авторы рассматривают дисплазию тазобедренного сустава как предболезнь, которая при неблагоприятных условиях может проявляться в виде диспластического коксартроза, который встречается у 86,3 % всех заболеваний тазобедренного сустава, значительно опережая травматический коксартроз.

Диспластический коксартроз

Двусторонняя дисплазия тазобедренного сустава у больной М., 35 лет с начальными клиническими признаками левостороннего коксартроза. Подвывих головки бедренной кости слева

Диспластический коксартроз развивается на фоне дисплазии тазобедренного сустава чаще в возрасте 25 — 55 лет, на фоне гормональной перестройки организма при беременности и в послеродовом периоде, а также на фоне снижения двигательной активности и ухудшения функционального состояния мышц тазобедренного сустава. Обычно начало заболевания связывают с прекращением занятий спортом, со снижением активного образа жизни, травмой сустава или родами.

Тазобедренный сустав пациентки с признаками дисплазии в возрасте 1 (1), 14(2), 18(3),32 (4) и 42 (5) лет. Развитие тяжёлого диспластического коксартроза у больной в возрасте 32 года.

Начало заболевания острое, течение — быстро прогрессирующее. Клинически диспластический коксартроз проявляется «неудобством», неприятными ощущениями в области тазобедренного или коленного сустава, ограничением отведения и ротации бедра. В начальной стадии рентгенологически определяются краевые разрастания в области верхне-наружного края вертлужной впадины, уплотнение костной пластинки в области крыши вертлужной впадины. В поздних стадиях определяется кистовидная перестройка головки бедренной кости и ацетабулярной области, которую необходимо отличать от зон перестройки при асептическом некрозе головки бедренной кости. Исход заболевания — анкилозирование сустава, с формированием порочной установки бедра в положении сгибания, приведения и наружной ротации. В отличие от иных форм коксартроза (артроза после травмы сустава и асептического некроза головки бедренной кости), анкилоз сустава встречается достаточно редко. Показанием к хирургическому лечению (эндопротезирование тазобедренного сустава) является болевой синдром и порочная установка бедра.

Рентгенограмма в положении по Лаунштейну. Диспластический коксартроз 3 ст. Кистовидная перестройка головки бедренной кости

Таким образом, пациенты, у которых в анамнезе имеются указания на врождённый вывих бедра или выявлена дисплазия тазобедренного сустава, относятся к группе риска в плане развития тяжёлого заболевания тазобедренного сустава — диспластического коксартроза.

Учитывая высокую распространённость диспластического варианта развития тазобедренного сустава, тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз, одной из задач амбулаторной ортопедии прежде всего является раннее выявление и диспансерное наблюдение пациентов с признаками дисплазии тазобедренного сустава.

При выявлении дисплазии необходимо диспансерное наблюдение, которое включает в себя ежегодный осмотр ортопеда с обязательным рентгенологическим обследованием. При этом следует учитывать генетически обусловленную потребность двигательной активности этого контингента. Профилактика диспластических коксартрозов заключается в соблюдении ортопедического режима (избегать травм и движений, связанных с инерционными нагрузками на сустав, таких как (бег, прыжки, поднятие тяжестей), а также в активном занятии физической культурой, направленной на укрепление мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав (группа ягодичных мышц, 4-х главая мышца бедра, разгибатели спины и мышцы брюшного пресса): плавание, ходьба на лыжах и т. п. Для женщин важны правильно организованные занятия ЛФК и соблюдение ортопедического режима в до- и послеродовом периоде.

Патологический вывих бедра и неоартроз при врождённом вывихе бедра

Неоартроз. Врождённый вывих бедра.

Если вывих бедренной кости не устранён, то, следуя известному биологическому закону «функция определяет форму», растущие кости таза и бедренная кость изменяются, приспосабливаясь к новым условиям нагрузки. Головка бедренной кости теряет обычную шаровидную форму и уплощается. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина. Вновь образованный сустав называют «неоартроз». Это — неполноценный сустав, однако он десятки лет «служит» тем пациентам, которым по разным причинам не был устранён врождённый вывих бедра.

При неправильном лечении врождённого вывиха бедра в детском возрасте, бедренная кость смещается вверх за пределы вертлужной впадины и упирается в тазовую кость.

«В этом месте образуется новая впадина — „впадина вывиха“. Эта впадина делается глубокой из-за развивающегося в ней костного выступа и хорошо удерживает головку от дальнейшего смещения вверх. До известной степени это является самоизлечением.»

Образуется новый сустав (неоартроз). Нередко неоартроз сочетается с патологическим вывихом бедра. Неоартроз сочетается с анатомическим и функциональным укорочением бедра и резким снижением функции отводящих бедро мышц. Функционально это достаточно полноценный сустав, позволяющий выполнение бытовых движений и ходьбы (при компенсации укорочения), которая характеризуется классическим синдромом Тренделенбурга. В современной ортопедической практике встречается крайне редко.

Прогноз

Прогноз заболевания при своевременно начатом лечении условно благоприятный. В случае недостаточных профилактических мероприятий развивается диспластический коксартроз, с необходимостью специального лечения, включая эндопротезирования сустава в последней стадии заболевания.

Дисплазия тазобедренного сустава у животных

У многих животных, так же как и у человека, может встречаться дисплазия тазобедренного сустава. Этим заболеванием могут страдать собаки крупных пород, такие, как лабрадоры и немецкие овчарки. Также отмечено у волков и, иногда, у кошек.

См. также

  • Остеоартроз
  • Дисплазия
  • Пороки развития
  • Вывихи

Примечания

  1. ↑ Dahlstrom H, Oberg L, Friberg S. Sonography in congenital dislocation of the hip. Acta Orthop Scand 1986; 57:402-406
  2. ↑ Zieger M, Hilpert S, Schulz RD. Ultrasound of the infant hip. Part 1. Basic principles. Pediatr Radiol 1986; 16: 483—487
  3. ↑ Burke SW, Macey TI, Roberts JM, et al. Congenital dislocation of the hip in the American black. Clin Orthop 1985; 192:120-123
  4. ↑ Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. т3, 1997
  5. ↑ Вовченко А. Я., Куценок Я. Б., Зинченко В. В., Демьян Ю. Ю. Наш опыт ультразвуковой диагностики дисплазии тазобедренного сустава // Вісник ортопедії травматології та протезування — 2004. — № 2. — с. 41-45.
  6. ↑ N. M. P. Clarke. Swaddling and hip dysplasia: an orthopaedic perspective (англ.) // Archives of Disease in Childhood. — 2014-01-01. — Vol. 99, iss. 1. — P. 5–6. — ISSN 14682044 , 14682044. — DOI:10.1136/archdischild-2013-304143.
  7. ↑ Yamamuro T, Ishida K. Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. J. Clinical orthopaedics and related research 1984 Apr;(184):34-40
  8. ↑ Stephen K. Storer, M.D., David L. Skaggs, M.D. Developmental Dysplasia of the Hip. American Family Physician. October 15, 2006 Volume 74, Number 8. p 1310—1316
  9. ↑ Фрумина А. Е. Врождённый вывих бедра в свете достижений ортопедии за последнее десятилетие. Труды II Украинского съезда ортопедов, травматологов и работников протезного дела, Киев, 1940
  10. ↑ Вовченко А. Я., Копейкин И. И., Полищук Т. А. К вопросу о ранней диагностике и лечении наиболее распространённых заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Здоровье Украины. № 3 2007
  11. ↑ Гурьев В. Н. Двусторонний коксартроз и его оперативное лечение. ВАЛГУС, Таллин,1975, 275с.
  12. ↑ Biomechanics and Biomaterials in Orthopedics by Poitout, Dominique G. (Ed.)1st ed. published by Springer. 2004, XXIII, 654 p. 416 illus.,ISBN 978-1-85233-481-9
  13. ↑ Маркс В. О. Ортопедическая диагностика. Издательство «Наука и техника», 1978 УДК 617.3—07 (031).
  14. ↑ Ультрасонография в диагностике и лечении дисплазии тазобедренного сустава у детей. Руководство по сонографии тазобедренного сустава / Р. Граф, П. Фаркаш, К.Лерхер и др.- Vilnius, med. diagnost. centras, 2001, −42 c.
  15. ↑ Куценок Я. Б., Рулла Э. А., Мельник В. В. Врождённая дисплазия тазобедренного сустава. Врождённые подвывих и вывих бедра.// Киев, 1992 г.182 с.
  16. ↑ Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. т3, 1997.
  17. ↑ Viktor BIALIK Pavlik’s method in developmental dysplasia of the hip ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA 2007;41 Suppl 1:19-24
  18. ↑ (Pavlik А.) Павлик А. Активные движения при лечении врождённых вывихов бедра и их роль в предупреждении прогрессирующих артрозов тазобедренного сустава. Ортопед, травматол., 1959, 8, 26-3
  19. ↑ Малахов О. А. Кожевников О. В. Леванова И. В. Грибова И. В. Использование малотравматичных способов вправления врождённого вывиха бедра у детей. // Тез. докл. XXXII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области, Рязань, 1999г
  20. ↑ Панаев М. С. Основы массажа и реабилитации в детской педиатрии. Серия «Медицина для вас». — Ростов н/Д: «Феникс», 2003. — 320 с.
  21. ↑ Зацепин Т. С. Ортопедия детского и подросткового возраста. Медгиз, 1956, с 196—197
  22. ↑ ↑ Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. т3, 1997
  23. ↑ Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М. Профилактика и лечение диспластического коксартроза в амбулаторных условиях. Заболевание и повреждение тазобедренного сустава. Научно-практическая конференция. Рязань, 2000
  24. ↑ Комплексное лечение больных с тяжёлыми нарушениями функции нижних конечностей в амбулаторных условиях (Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М., Вялько В. В.) Пособие для врачей. МЗ РФ Москва, 1999. с 26
  25. ↑ Берглезов М. А., Угнивенко В. И. Заболевания тазобедренного сустава в амбулаторных условиях. Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патолологией опорно-двигательной и нервной систем. 5 научно-практическая конференция М., 2001
  26. ↑ Зацепин Т. С. Ортопедия детского и подросткового возраста. Медгиз, 1956, с 188

Ссылки

  • Малахов О.А. Врождённый вывих бедра. Архивировано 27 марта 2012 года.
  • Угнивенко В. И. Дисплазия тазобедренного сустава. Архивировано 27 марта 2012 года.
  • Угнивенко В. И. Диагностика и лечение диспластического коксартроза в амбулаторных условиях. Архивировано 28 января 2012 года.
  • Колесов В.В. Лечение врождённого вывиха бедра по методике Колесова.
  • Врождённый подвывих бедра. Архивировано 27 марта 2012 года.
  • Врожденный вывих бедра (слайд-лекция).

Если у вас годам к сорока вдруг начал болеть тазобедренный сустав, да так, что без палочки ни шагу, а врачи поставили диагноз «коксартроз», дела ваши, скажем прямо, невеселы. Консервативное лечение в этом случае не всегда успешно,  а оперативное не всегда доступно. А ведь в большинстве случаев эту ситуацию можно было бы предотвратить еще в раннем детстве. Дисплазия тазобедренных суставов, очень распространена среди грудных деток. Если ее оставить без внимания, через пару десятков лет может привести к инвалидности. Не потому ли для всех грудничков обязательной является консультация ортопеда? И хотя, по мнению специалистов детской клиники Института ортопедии и травматологии, 60-70 процентов дисплазий проходят сами по себе, многие врачи откровенно перестраховываются, назначая деткам либо стремена, либо отводящие аппараты. У родителей, как правило, это вызывает много вопросов, ведь ребенку неудобно. Так стоит ли овчинка выделки?

Слово дисплазия означает «врожденное недоразвитие». Дисплазия  тазобедренного сустава подразумевает врожденное недоразвитие элементов, составляющих тазобедренный сустав, как со стороны тазовых костей, так и со стороны бедренной кости.

Обыный показатель, когда на тысячу рожденных врачи наблюдают до 16 случаев дисплазии, а врожденных вывихов и того меньше — четыре на тысячу .Почему же врачи почти всем деткам назначают стремена?

В медицине это называется гипердиагностика. Многие врачи предпочитают перестраховаться, чтобы позже их не обвинили в том, что у ребенка что-то не так срослось.

Причины недоразвития тазобедренных суставов

Первая и основная — порок первичного зачатия. То есть во время зачатия программа развития у ребенка закладывается так, что к моменту рождения сустав не успевает сформироваться. Еще одна причина — наследственность, когда  мама или бабушка ребенка имели дисплазию.  Иногда причиной дисплазии может стать внутриутробное положение ребенка, чаще всего — ягодичное предлежание, реже — поперечное.

 Влияют, конечно, и внешние факторы, воздействующие на мать во время беременности — токсические (экология, инфекции), стрессы. Но классически основной причиной дисплазии принято считать все же порок первичного зачатия.

В этом случае обязательно нужно надевать отводящий аппарат на несколько месяцев. Все это время ножки ребенка фиксированы в позиции, необходимой для того, чтобы головки суставов, впадина и «крыша» сформировались там, где нужно. Если этого не сделать, то в дальнейшем головка бедренной кости будет давить на кость не в том месте, деформируя ее. С годами эта патология может проявить себя болями, неустойчивостью. Самое неприятное следствие — коксартроз (артроз тазобедренного сустава). Поэтому дисплазию лучше диагностировать пораньше. Если опоздать, то может понадобиться операция, во время которой врач установит нужный наклон головки и развернет верхний край бедра, чтобы центрировать головку во впадину. Иногда даже изменяют наклон «крыши» сустава.

Как обнаружить дисплазию самостоятельно

В группе риска  дети, которые родились с ягодичным предлежанием. Главный клинический признак — недостаточное или даже тугое разведение бедер. Второй признак  — асимметрия складочек на бедре, перекос ягодичных складок. У девочек при выпрямленных и сведенных ножках может наблюдаться перекос половой щели в какую-то сторону. При вывихе при разведении ножек можно услышать характерный щелчок — врачи называют это симптомом вправления и вывихивания. Если вывих односторонний, одна ножка может быть короче другой.

Еще в роддоме деток должны проверять на предмет разведения бедер. Если есть хоть малейшие подозрения, можно обойтись легким вариантом лечения. Это — офилактические штанишки (клиновидная подушка, поддерживающая ножки  в состоянии разведения), лечебная гимнастика на разведение бедер, массаж поясницы, бедер, голени. Периодически — ванночки с морской солью, хвойные Но если еще в роддоме у ребенка наблюдаются симптом щелчка или другие серьезные симптомы, то стремена могут назначить и раньше, не дожидаясь трех месяцев.

 Если есть такая симптоматика, назначают рентгенографию. Обычно по достижении ребенком трехмесячного возраста. Сейчас очень популярно ультразвуковое исследование суставов. Действительно, метод этот хорош, но, как и многие другие методы, — только в руках хорошего специалиста. Кто-то увидит так, кто-то иначе. А вот рентгеновский снимок беспристрастнее и информативнее. На снимке врач отчетливо увидит соотношение костей, образующих тазобедренные суставы. Как головка центрирована, каков угол наклона «крыши» (в норме — не больше 25 градусов), есть и другие рентгенологические признаки. По снимку уже можно судить о степени выраженности дисплазии. При первой степени соотношение костей не нарушено, а просто есть недоразвитие головок. В норме после 3-4 месяцев у ребенка уже должно начинаться окостенение головок бедренной кости. При дисплазии первой степени головки сформированы, но еще хрящевые. Вторую степень дисплазии диагностируют, когда на рентгеновском снимке виден небольшой разрыв линий. Третья степень — когда головки находятся почти на краю впадины, и четвертая — когда на крыле подвздошной кости. Это называется полным вывихом.

Как правильно носить стремена

Если дисплазия все-таки подтверждается, назначают так называемые стремена Павлика. Это такие тонкие ремешки, удерживающие ножки в нужном положении — разведенными и согнутыми. Обычно их носят до полугода. Потом повторяют рентген. Обычно за это время сустав успевать сформироваться, и на снимке хорошо видно, правильно ли это произошло.

Если все в порядке, постепенно снимаем стремена, назначаем гимнастику. Не нужно сразу сводить ребенку ножки. Массажи, ванночки, физкультура — и мышцы постепенно будут наращиваться. 

Бывает, что дисплазию обнаруживают позже — после полугода. Тогда уже стремена не помогут, и ребенку назначат отводящий аппарат типа Гневковского. Сейчас есть множество различных вариаций на эту тему. На бедра надеваются специальные колечки, которые фиксируются к пояску. Назначение аппарата — держать ножки разведенными; его назначают минимум на 4-6 месяцев. Потом опять же делают рентген, чтобы посмотреть, как сформировался сустав. Если нормально — постепенно снимают аппарат, и за неделю ребенок приходит в норму.

 Но бывает так, что этого времени оказывается мало. Раньше было принято держать ребенка в аппарате до трехлетнего возраста. Сейчас же ждут до двух лет и, если сустав не формируется правильно, предлагают оперативное лечение — иногда пластику крыши сустава, иногда углубление впадины. Стратегию и тактику определит хирург-ортопед.

Обычно в случае со стременами первую неделю стремена не советуют снимать вообще, чтобы ребенок привык. Затем можно снимать каждый вечер минут на двадцать — на период купания и массажа. Но ножки при этом сводить нельзя. Стараться даже в ванночке купать так, чтобы ножки оставались разведенными. Искупали, помассировали ножки и надели стремена.

Даже если в роддоме у ребенка не обнаружили тугого разведения бедер или щелчка, то все равно желательно ежедневно проводить с ним гимнастику на разведение ножек. Перед каждой сменой памперса (6-7 раз в день) по пять минут. Плюс массаж ягодиц, бедер, голеней. И, конечно, широкое пеленание. Тугое стягивание ног пеленкой, широко практикуемое бабками-повитухами, сегодня должно стать историей по причине своей бесполезности, а в случае дисплазии даже небезопасности. Иногда врач — ортопед или педиатр — назначает профилактические дозы кальция и витамина D.

Главное — внимательно относиться к своему ребенку и не упустить момент, когда ему еще можно помочь не самыми радикальными средствами.

Смотрите также:

  • Советы дерматовенеролога о том, как не заболеть на отдыхе →
  • Первая менструация: о чем поговорить с дочерью →
  • Когда закладывает ушки →

Пороки развития скелета и соединительных тканей, если их вовремя не лечить, могут вызвать множество серьезных проблем и доставить существенный дискомфорт своему обладателю. Врожденный вывих бедра или дисплазия тазобедренных суставов – частый диагноз. Узнайте, чем опасно данное заболевание, как лечить врожденные патологии костей таза и что делать в период реабилитации.

Что такое дисплазия тазобедренных суставов

Ложе бедра состоит из подвздошной кости, которая выстлана хрящевой тканью и называется вертлужной впадиной. В полости ложа находится головка бедренной кости, а вокруг нее образовываются связки. Это своеобразная капсула, которая помогает головке бедренной кости удерживаться внутри ложа при стандартном наклоне вертлужной впадины. Любое нарушение биомеханики – гипермобильность сустава, недостаточное окостенение головок, нарушение оси бедра – считается дисплазией.

У новорожденных

Вывих бедра у грудничков проявляется нарушением во время развития одного или нескольких его незрелых сочленений. При этом утрачивается эластичность хрящей, вертлужная впадина выравнивается, а бедренная головка становится мягкой. Со временем кости становятся короче или начинают расти в неправильном направлении. В зависимости от смещения структур такая патология характеризуется как вывих или подвывих.

Дисплазия тазобедренного сустава у новорожденных встречается гораздо чаще, чем схожая проблема у взрослых. При этом позднее окостенение появляется чаще у девочек. Почти в половине случаев недоразвитием тазобедренных органов страдает левая часть тела, а на долю двустороннего заболевания приходится лишь 20%. Ученые считают, что заболевание провоцируют патологии беременности, тазовое расположение плода, наследственность, плохая подвижность плода.

У детей после года

Выявить болезнь у годовалого малыша легко, ведь к этому времени дети начинают самостоятельно сидеть, ходить и ползать. При этом может появиться прихрамывание на ту ногу, со стороны которой находится патология таза. Если вывих бедра двусторонний, ребенок ходит утиной походкой. Кроме того, у больных детей уменьшается в размерах ягодичная мышца, а при давлении на пятку в положении лежа наблюдается подвижность оси ноги от стопы до самого бедра.

У взрослых

Геометрия сустава у взрослых может быть нарушена по причине травмы или являться продолжением детской болезни. Возникает подобное по причине внутриутробных нарушений, как последствие осложнений при тяжелых родах, при патологиях эндокринной системы организма. Лечение для взрослых более длительное и сложное. Очень часто стандартных методов терапии бывает недостаточно, тогда врачи рекомендуют делать эндопротезирование сустава.

Причины­

Медики считают, что врожденный вывих бедра может случиться по разным причинам. К примеру, недавно ученые выяснили, что неблагоприятные природные условия, наследственные факторы, частые стрессы могут способствовать развитию данной патологии и усугубить лечение. В качестве основных причин выделяют:

  • тазовое предлежание плода;
  • слишком большой вес новорожденного;
  • инфекционные заболевания матери;
  • тугое пеленание;
  • травмы суставов;
  • отклонения в развитии позвоночника;
  • деформацию стопы;
  • патологии спинного мозга;
  • гормональные нарушения;
  • ограничение внутриутробных движений плода;
  • возраст роженицы старше 35 лет.

Виды­

Вывихи бедра бывают односторонние и двусторонние, последние встречаются очень редко. Кроме того, медики подразделяют патологию на три основных вида:

  • Ацетабулярная дисплазия. Симптомы: вертлужная впадина нестандартного размера, как правило, уменьшена в диаметре, имеет плоское основание и недоразвитый хрящевой купол.
  • Вывих бедренной кости. В норме шейка бедра соединяется с телом под углом в 40 градусов у взрослых и 60 градусов у новорожденных. Нарушение угла приводит к вывиху.
  • Ротационная дисплазия. Описывается, как нарушение анатомического строения и размещения костей. Проявляется у детей в виде косолапости, укорочения конечности.

Степени дисплазии у детей

Медики различают несколько ступеней развития нарушений геометрии тазобедренного сустава в зависимости от тяжести. К ним относятся:

  • Начальная стадия. Когда структурные изменения уже начались, но еще не развились до такого момента, чтобы врач смог поставить диагноз после визуального осмотра.
  • Предвывих. Характеризуется растяжением капсулы, небольшим смещением головки бедренной кости.
  • Подвывих бедра. Головка сустава заметно смещена по отношению к вертельной впадине. Она слегка смещает ободок, в результате чего связки бедра становятся растянутыми.
  • Вывих. Головка находится за пределами вертлужной впадины, вверх и наружу. Край хрящевого обода прижат и загнут внутрь. Удерживающие эластичные связки утратили свою гибкость.

Чем опасна дисплазия тазобедренных суставов у детей

Вовремя не диагностированный вывих может вызвать серьезные нарушения в строении тазобедренного органа и множество неприятных симптомов. При одностороннем вывихе у детей наблюдается нарушение походки, ограничение подвижности, перекос таза, появляются боли в коленях и бедре, легкая атрофия мышц. Если была диагностирована двусторонняя дисплазия у ребенка, можно заметить утиную походку, ухудшение функций внутренних органов малого таза, появление болей в поясничном отделе.

Для взрослых последствия дисплазии чреваты артрозом тазобедренного сустава и диспластическим коксартрозом. Последняя патология опорно-двигательного аппарата характеризуется снижением физической активности, ухудшением состояния мышц, болями в спине, ногах, бедрах. Иногда на месте, где бедренная кость соприкасается с тазовой, наблюдается нарастание ложного сустава – неоартроз. Клинические симптомы проявляются в виде острой боли, хромоты, укорочения одной ноги. Нередко неоартроз наблюдается и в других соединительных тканях и грозит инвалидностью.

Признаки у грудничков

Визуальную диагностику желательно проводить до семи дней после рождения. На этом этапе мышечные связки малыша расслаблены, более подвижны и эластичны. Заподозрить вывих бедра врачи могут у детей, входящих в группу риска: девочек, младенцев с тазовым предлежанием, новорожденных у мам с сильным токсикозом или тогда, когда ребенок родился с большим весом. При этом внешние признаки дисплазии тазобедренных суставов у грудничков могут отсутствовать. Диагноз, как правило, ставят по трем основным критериям.

Асимметрия кожных складок

Кожные складки под коленом, в паху, на задней и передней поверхности бедра должны быть зеркальным отражением друг друга: они должны быть одинаковых размеров и глубины. Если в положении лежа на животе впадины расположены выше друг друга, велика вероятность, что симптом говорит о нестабильности суставов. Не стоит забывать, что незначительная асимметрия может быть даже у здоровых детей. Критерий диагностики ягодичных складок не объективен при двусторонних нарушениях.

Симптом щелчка

Такой признак считается самым достоверным только тогда, когда диагностику заболевания проводят не позднее 3 недели после рождения. Если головка бедренной кости смещается при отведении бедра или разворот ноги сопровождается щелчком – это свидетельствует о соскальзывании головки из суставной капсулы. Для выявления дисплазии у детей старшего возраста целесообразно использовать более информативные методы обследования.

Угол отведения тазобедренного сустава

Еще один симптом врожденного вывиха – невозможность развести ноги ребенка в положении лежа на спине под углом в 90 градусов. Для нездорового бедра 2 или 3 степени тяжести характерен угол наклона не больше, чем на 60 градусов. Такой симптом можно найти в возрасте от 3 до 6 недель. Когда мышечный тонус повышен, добиться нужно результата будет проблематично.

Как определить дисплазию тазобедренных суставов у новорожденных

Если клинические методы диагностики не дали определенного ответа, врач-ортопед назначит дополнительные обследования: рентгенографию или ультразвуковое исследование. Оба метода помогают обнаружить недоразвитость вертлужной впадины, отклонения в строении шейки, головки или кости. В случае, когда и это не дало результатов, прибегают к магниторезонансной томографии или КТ.

Рентгенологическая диагностика

Просвечивание костного скелета икс-лучами хоть и создает серьезную лучевую нагрузку на детский организм, но при этом помогает получить картину строения вертлюжной впадины и головки. У новорожденных и детей младшего возраста большая часть тазобедренных сочленений состоит из хрящей, поэтому исследование проводят особым образом. Снимок расчерчивают горизонтальными и вертикальными линиями так, чтобы получился цетабулярный угол. Его величина и является основой для постановки диагноза.

Ультразвуковая диагностика

Метод считается максимально безопасным. Первоначальное обследование врачи проводят до 7 дней после рождения детям, которые предрасположены к развитию патологии. В дальнейшем с помощью аппарата УЗИ тазобедренных сочленений отслеживают: состояние костной части, хрящевого выступа, изучают положение головки бедра в состоянии покоя и при движении, рассчитывают угол наклона вертлужной впадины. Для интерпретации полученных данных пользуются фиксированными таблицами нормы.

Лечение дисплазии у детей

Терапия врожденного вывиха сустава будет тем успешнее, чем раньше она была начата. Лечение всегда проводят комплексно с использованием лечебной гимнастики, физиотерапевтических процедур, специальных распорок, ортопедических шин и массажа. Полное восстановление анатомического строения тазобедренных сочленений займет много времени. В среднем врачи дают прогнозы от двух месяцев до года, но иногда схему лечения продлевают.

Широкое пеленание ребенка

Одним из эффективных методов лечения в первые дни жизни младенца является техника фиксированного пеленания. Для этого на промежности укладывают мягкую пеленку, сложенную в несколько раз, и закрепляют ее другой тканью. За счет этого ножки малыша остаются постоянно в разведенном положении разведения/сгибания под нужным углом. Если дисплазия у детей была выявлена на поздней стадии, ножки дополнительно закрепляют гипсовой повязкой.

Стремена Павлика

Принцип этого метода построен на том, чтобы зафиксировать сгиб ног в коленях, используя стремена. Приспособление Павлика выпускается готовым к применению – это грудной бандаж, сшитый из мягких тканей, с плечевыми и подколенными штрипками для фиксации конечностей. Носить бандаж нужно около месяца. Если результаты контрольного обследования неудовлетворительны, вывих вправляют под анестезией, а стремена продолжают носить еще 5-6 месяцев. Конструкцию Павлика нельзя использовать при:

  • выраженном смещении головки бедренной кости;
  • ущемлении капсулы;
  • значительных нарушениях в строении вертлужной впадины.

Массаж

Лечебный массаж помогает ускорить кровообращение, укрепить тазобедренные группы мышц, улучшить трофику связочного аппарата. Техника подразумевает использование мягких поглаживающих, постукивающих или растирающих движений. Массаж делают ежедневно. Сначала разминают грудь, верхние и нижние части тела, живот. Затем плавно переходят массажу внутренней поверхности бедер, сгибают и отводят ноги в стороны, делают движения конечностями по кругу.

Физиотерапия

Для улучшения обменных процессов в тканях, нормализации кровообращения в поврежденном отделе используют физиотерапию. Разные методики способствуют устранению болевого синдрома и мышечных спазмов. Для детей, как правило, выбирают:

  • теплые ванны;
  • ультрафиолетовое облучение;
  • парафиновые или озокеритовые компрессы;
  • электрофорез с кальцием, фосфором или йодом.

Вправление врожденного вывиха бедра

Когда консервативное лечение дисплазии не помогает, врач может предложить провести процедуру коррекции суставов – закрытое вправление вывиха. Как правило, такой метод даст нужный эффект при лечении детей до двух лет. После бескровное вправление выполнить будет технически сложно, поэтому детям от 3 лет вправление головки делают способом скелетного вытяжения. После проведения процедуры для жесткой фиксации на ноги оденут гипсовые повязки, проходить в которых необходимо до 6 месяцев.

Хирургическое лечение

Операция показана детям, которым все вышеперечисленные методы не помогли. Суть ее состоит в расстановке всех составляющих тазобедренной части в правильном направлении. Хирургических методов лечения существует очень много: открытое вправление вывиха, корригирующая операция, остеотомия деротационного характера, операция по замене сустава и прочее. Выбор лучшего метода зависит от степени деформации впадины тазовой области и эластичности связок.

Лечение дисплазии у взрослых

Для снятия хронических болей и уменьшения воспаления используются препараты из группы НПВП, например, Кетопрофен, Напроксен, Ибупрофен или Диклофенак. Для профилактики осложнений или лечения остеоартрита, неоартрозов, для предотвращения развития коксартроза назначают хондопротекторы: Румалон, Артепарон и другие внутримышечные инъекции. Устраняют дефекты и служат профилактикой дисплазии упражнения ЛФК.

Упражнения

Задача гимнастики – укрепить мышцы, наладить двигательную активность. ЛФК применяют на всех этапах лечения, кроме оперативного вмешательства (непосрественно до и после). Делать упражнения рекомендуется ежедневно по 2-3 раза, в перерывах на отдых можно разминать конечности массажем. Примерный комплекс упражнений:

  • Займите положение «лежа на спине». Подогните колени. На счет три начните имитировать езду на велосипеде, двигая ногами взад-вперед. Повторять гимнастику нужно по 10-15 раз.
  • Из этого же положения тела попытайтесь максимально близко свести стопы друг к дружке.
  • Делайте попеременное сгибание-разгибание ног, одинаково распределяя нагрузку на обе конечности.

Видео