Деменция после перелома шейки бедра или временное

У пожилых людей часто развивается остеопороз, и одно из его опаснейших последствий – перелом шейки бедра или бедренной кости.

Риск перелома в преклонном возрасте повышается не только по вине хрупких костей, но и из-за частых падений, плохого питания, малоподвижного образа жизни, иногда – алкоголизма. Перелом бедра – тяжелая травма, которая привязывает больного к больничной койке на длительный срок. Естественно, иммобилизация плохо сказывается на и без того ослабленной психике пациентов преклонного возраста. Исследователи из ФБГУ «Научный центр психического здоровья» провели исследование, цель которого: выяснить, как перелом шейки бедра или бедренной кости влияет на возникновение или обострение психических болезней.

Материал и методы исследования

Исследуемыми стали пожилые пациенты (60 лет и старше), находившиеся на стационарном лечении перелома шейки бедра или бедренной кости. По результатам скрининга в 2-х больницах Москвы были найдены: 49 человек с переломом шейки бедра; 52 человека с переломом бедренной кости. В сумме: 101 пациент.

Распределение по полу: 73 женщины, 28 мужчин. Средний возраст: 76 лет.

Исследование имело 2 этапа: анамнез (первичный сбор информации о больном и болезни) и катамнез (повторный сбор информации, проводился через год после анамнеза).

Выводы строились на основании анамнеза, катамнеза и обследований.

Результаты Анамнез

На момент сбора анамнеза (от нескольких дней до нескольких месяцев после перелома) у 82,2% обследуемых были найдены психические нарушения. В это число входят:

• 19,8% – спутанность сознания (бессвязное мышление с дезориентацией);
• 14,9% – легкие когнитивные нарушения цереброваскулярного генеза (повышенная утомляемость, отвлекаемость, импульсивность);
• 8,9% – мягкое когнитивное снижение (небольшое снижение памяти, внимания и так далее);
• 8,9% – депрессия;
• 7,9% – болезнь Альцгеймера с поздним началом;
• 5,9% – нарушение сна;
• 5% – сосудистая деменция (слабоумие, вызванное недостаточным кровоснабжением мозга);
• 3% – болезнь Альцгеймера с ранним началом;
• 3% – алкогольный делирий (вероятно возник потому, что после перелома больные оказались «отрезаны» от алкоголя, от которого зависимы);
• 3% – хронический алкоголизм (без делирия);
• 2% – сенильный параноид (слабоумие средней тяжести, причины появления болезни не выяснены).

Нужно отметить, что эта статистика показывает распространенность заболеваний, но не их причину.

Часть из этих диагнозов могла «зародиться» до перелома: когнитивное нарушение и снижение, болезнь Альцгеймера с ранним или поздним началом, сосудистая деменция, хронический алкоголизм и сенильный параноид. Но повреждение шейки бедра или бедренной кости ухудшает течение этих болезней, о чем будет рассказано в обсуждении.

Достоверно же известно, что после перелома у 37,6% больных появился один из следующих симптомов:

• спутанность сознания;
• депрессивные расстройства;
• нарушения сна;
• алкогольный делирий.

В клиническом проявлении спутанности сознания основное место занимали измененные сознание и внимание.

Это выражалось в галлюцинациях (чаще всего – зрительных), искажении реальности. Проявлялись бредовые (бессвязные, нелогичные) идеи, но бред носил неустойчивый, временный характер. Наблюдались сдвиги восприятия в прошлое. Память на недавние события полностью исчезала (иногда – вплоть до забывания своей личности), память на далекие события частично сохранялась. Спутанность сознания имела фазовые переходы: от активного проявления симптомов до легкого ступора, и обратно. Причину, по которой перелом бедра вызывал спутанность сознания, установить не удалось.

Депрессивные расстройства имели средний по тяжести характер, иногда к симптомам депрессии присоединялась тревога. Причина – в осознании пациентом своей неподвижности и беспомощности в период лечения.

Нарушения сна носили изолированный характер, то есть не имели выраженной причины. Больные не могли уснуть и просыпались уставшими, разбитыми.

Алкогольный делирий (белая горячка, в народе – «белочка») развивался на фоне резкой отмены алкоголя у алкогольно-зависимых. Причина отмены – нахождение в больнице с переломом.

Делирий проявлялся галлюцинациями, обезвоживанием, резким повышением температуры и другими классическими симптомами.

Катамнез

Повторный сбор данных проводился через год после анамнеза. Удалось получить информацию только о половине пациентов, связь с остальными была потеряна.

Пациенты получали разное лечение перелома:

• у 31,7% больных было проведено эндопротезирование тазобедренного сустава;
• у 36,6% больных была проведена операция остеосинтеза (хирургическое сращивание костей);
• 31,7% пациентов получали консервативное лечение (восстановление кости шло естественным путем).

Из 12-ти пациентов со спутанностью сознания, о которых удалось получить сведения, 11 умерли.

Все 11 получали консервативное лечение. 12-му сделали протезирование, и на момент катамнеза у него не наблюдалось признаков спутанности сознания.

7 из 8-ми пациентов с депрессиями пришли «в норму», у 1-го остались симптомы депрессии. Все 8 были прооперированы.

Из 3-х пациентов с бессонницей, обнаруженной во время анамнеза, только у 1-го остались нарушения сна.

Алкогольный делирий у 3-х пациентов был вылечен.

Обсуждение

Как показывает статистика, у трети пожилых людей на фоне перелома шейки или кости бедра развиваются психические нарушения. При консервативном лечении прогноз – неблагоприятный, при хирургическом же вмешательстве выживаемость резко возрастает, симптомы психических болезней уходят. С чем это связано?

Предположительно, причина кроется в условиях, в которых находились пациенты.

В ходе сбора катамнеза было обнаружено следующее: все больные, поступившие в больницу с переломами, были направлены в травматологическое отделение, в котором нет ни медикаментов, ни персонала для лечения психических заболеваний. Учитывая, что 4 из 5 пациентов имели психические расстройства, нетрудно представить себе последствия отсутствия лечения для всей группы исследуемых. Больные, получившие хирургическое лечение, быстрее вставали на ноги в прямом и переносном смысле и, как следствие, быстрее возвращались домой или переводились в психиатрические отделения. Больные, находящиеся на консервативном лечении, больше времени проводили в стационаре, в котором не предусмотрена психическая помощь, и их симптомы ухудшались. По факту стало известно, что лечение психических болезней получали только пациенты с депрессией, которым родственники покупали антидепрессанты.

Вывод

Перелом шейки бедра или бедренной кости – частое и опасное явление в престарелом возрасте. После перелома у 82,2% пациентов наблюдаются психические расстройства, которые были вызваны или ухудшены переломом. Основная проблема диагноза состоит в том, что больные не получают полноценного лечения, так как попадают в стационар, в котором не предусмотрена психическая помощь.

Ситуацию улучшает хирургическое лечение, при консервативном же прогноз неблагоприятный.

Родственникам пожилых больных с переломами бедра нужно серьезно отнестись к ситуации, привлечь к лечению психиатра и по возможности перевести больного в психиатрический стационар.

Источник: «Современная терапия в психиатрии и неврологии», №3/2012, с. 9-12.

Сколько живут после перелома шейки бедра

Шейка бедра – это наиболее тонкий участок бедренной кости. В сочетании с рядом лежащими структурами он действительно напоминает шею.

С одной стороны находится «голова» – головка бедренной кости, с другой – участок, немного напоминающий плечи. Верхнее «плечо» называется большим вертелом, нижнее – малым.

Чуть поодаль и посредине находится небольшой выступ – третий вертел. / Все эти костные образования, выступы, – это места, к которым крепится большое количество мышц.

Головка бедренной кости большей своей частью находится внутри своеобразной «пиалы» – вертлужной впадины, находящейся на седалищной кости таза. От нее отходит шейка бедра, которая переходит в основную часть (диафиз) бедренной кости. Между шейкой и диафизом имеется довольно большой угол. У каждого он индивидуален, но в среднем составляет 127°.

Покрыта шейка бедра суставной капсулой, которая начинается сверху вертлужной впадины и прикрепляется к вертелам. Кость шейки не покрыта надкостницей, из которой происходит питание всех костей, поэтому при переломе ей очень трудно восстановиться.

Сроки жизни пациента после травмы шейки бедра зависит от его возраста и состояния здоровья, наличия хронических заболеваний, моральной готовности содействовать своему выздоровлению.

Для пожилых людей сроки реабилитации могут составлять свыше 12 месяцев. Как показывает статистика, немногие старики переживают этот период, а точнее – умирает почти половина.

 Осложнение травмы в виде несращения перелома приковывает человека к постели на весь остаток жизни. На ее срок влияет качество ухода, а также готовность пациента выполнять предписания врача.

Если неотложная помощь оказана правильно, а хирургическое вмешательство проведено своевременно, прогноз для больного улучшается. Человек может жить до глубокой старости с минимальными дискомфортными ощущениями.

Читать полностью

Лечение травмы

Лечение – оперативное, что объясняется плохими условиями для срастания отломков. В некоторых случаях, крайне редко, эта травма может лечиться с помощью скелетного вытяжения и гипсовых повязок.

У лиц старше 60 лет это очень рискованный шаг, так как требует длительного обездвиживания, которое в этом возрасте приводит к пролежням и застойной пневмонии. У пожилых и людей старческого возраста для лечения перелома шейки бедра без операции применяются другие способы.

Консервативное лечение

Подготовка к операции

Если операция возможна, желательно сделать ее как можно скорее. В случаях, когда заболевания пожилого человека не относятся к категории декомпенсированных, а субкомпенсированных (например, сахар в крови повышен, но это наблюдается уже несколько месяцев и к осложнениям не привело), то на время, пока анестезиологи будут добиваться компенсации с помощью препаратов, травматологи накладывают скелетное вытяжение.

Симптомы

После перелома бедра все пострадавшие жалуются на боль в области паха. Нередко такая боль бывает невыраженной, и если при этом перелом вколоченный, то есть отломки как бы «вошли» друг в друга, нога сохраняет опорную функцию и пациент старается «перетерпеть», поменьше опираться на ногу (так как при этом боль усиливатся).

Если после перелома отломки сместились, тогда ходить, и даже поднять ногу, лежа на спине, становится невозможно (так называемый симптом прилипшей пятки). Нога становится повернута кнаружи, и выглядит короче здоровой. Окончательно ясным диагноз становится после рентгенографии.

Лечение и реабилитация для предотвращения летального исхода

Довольно долго считалось, что реабилитировать пожилого человека после операции должны ортопедические учреждения. Но сейчас появляется все больше данных о том, что восстановление протекает быстрее и эффективнее в учреждениях общегериатрического профиля, под контролем врача-гериатра.

Суть реабилитации заключается в том, чтобы как можно раньше начать двигаться, хотя бы в рамках постели. В общих случаях начинают с дыхательной гимнастики в первые послеоперационные дни, потом добавляется ЛФК, сначала в постели, а далее и в палате.

Используется массаж, механотерапия. До тех пор, пока не разрешено приступать на пораженную ногу, пациента учат передвигаться на костылях или с помощью специальных «ходунков».

Конкретные сроки будут зависеть от того, какая именно операция была выполнена, если говорить в общем, то после операции эндопротезирования сустава пациента могут «поднять с кровати» уже на второй день.

Основную опасность для жизни человека с переломом тазобедреного сустава несет продолжительный постельный режим, поэтому терапия требует максимального сокращения его сроков. Такую возможность дает оперативное лечение. Благодаря ему удается максимально быстро вернуть подвижность пациенту, значительно снизить риск получения инвалидности.

Прогноз и профилактика

Прежде всего – это профилактика и лечение остеопороза. Помимо лекарственных средств, которые рекомендует врач, очень важно, чтобы пожилой человек старался сохранять двигательную активность. Доказано, что особенно полезны силовые упражнения, пусть даже с минимальными весами или утяжелителями – они препятствуют вымыванию кальция из костной ткани.

Нужно тщательно следить за питанием: многие пожилые люди получают недостаточно кальция, поскольку не употребляют молочных продуктов. Еще один аспект – достаточная инсоляция, нужно следить, чтобы человек не был заперт в четырех стенах, а бывал на улице – это важно для выработки витамина Д.

Нужно позаботиться о безопасности окружающей среды: обеспечить освещенность в квартире, убрать с пола ненужные предметы, паласы, за края которых можно зацепиться, заменить на более современные покрытия.

20% больных с переломами в шейке бедра погибают от тромбоэмболических (особенно инсульта) и инфекционных (особенно, застойной пневмонии) осложнений в первые 6-8 месяцев. В первые 2-3 дня высок риск гибели у 10% людей, особенно у тех, кто крайне ослаблен, имеет декомпенсированное заболевание внутренних органов или чей возраст старше 85 лет.

Сколько живут остальные, зависит от состояния их внутренних органов, в особенности, сердца, почек, легких и головного мозга.

Здравствуйте,девочки с наступающим Вас всех праздником!Вот пришло и мне время написать.Болеет мама,давно уже лет 15,ей 72 года.Проблемы с памятью стали после инсульта,но не очень большие,она жила одна,злоупотребляла очень спиртным,потом был инфаркт и еще один инсульт,с памятью стало хуже и я забрала ее к себе.10 лет так и жили,я ее закрывала,уходила на работу,все было хорошо,мне даже лучше было,что она такая,слушалась меня,не перечила.В ноябре 2015 случился еще один инсульт,но отошла быстро,походка шаткая только,в больнице невролог сказал,что у нее БА,в выписке психиатр органическое поражение ЦНС сосудистого генеза с умеренными когнитивными нарушениями,акатинол 20мг принимаем с  начала декабря,после больницы жила у моей дочери,т.к я работала,не очень состаяние у ней там было,а забрала домой все устаканилось,как будто нигде не была,дорогу в свою комнату,туалет,кухню знала хорошо,спокойная,послушная,равнодушная какая то.я утром кормила,таблетки давала,уходила на работу,приходила кормила,таблетки и т.д.29 февраля упала,вызвала скорую перелом шейки бедра,на следующий день возили сделали снимок,одели сапожок.И на следующий день началось,агрессия,вся в кровати шевелится,ерзает,все из под себя вытаскивает,не спали 2 суток,глаза горят,ужас просто,то встает в туалет,то просится в туалет,то писает в кровать,стали одевать памперс,поставила к ней в комнату диван,сплю у нее,т.к. из своей комнаты не слышу,как шарашашится,днем дочь сидит с ней,только отвернусь она уже на моем диване сидит,болей вроде нет сейчас,а вставать и сидеть спустив ноги ей нельзя пока,подруга дала мне нозепам,у нее тоже мама дементная,нам его терапевт тоже выписывал,когда она не спала после инсульта,но не понадобился нам тогда,три дня ее глушу таблетками.Сначала одну дала на ночь,эффекта ноль,на следующий день в обед и вечером,ушатала я ее спала,но просыпалась в туалет просилась,судно подставляю,попу хорошо поднимает,вчера в обед дали пол таблетки,вроде целый день адекватная была,вечером еще одну дала,и тут опять звездность навалилась,агрессирует,огрызается,не спит,к 12 ночи еще 0,5 дала,тогда уснула,но просыпается постоянно,встать в туалет пытается,а утром в отрубоне храпит в памперс сходила.9 марта с утра вызову терапевта и постараюсь найти платного хорошего психиатра,только когда он придет? я ее таблетками глушу такими,очень хочется вернуть ее в то состояние в котором была она до перелома,травматолог к нам приходил,говорит срастется перелом,ходить будет.Девочки у кого нибудь после перелома без операции,близкие вставали?

Психические нарушения у лиц позднего возраста, перенесших перелом шейки бедра или бедренной кости

Я.Б. Калын, Е.В. Пономарёва

Отдел гериатрической психиатрии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, 115522, Москва, Каширское ш., д. 34

Проведенное обследование пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших перелом шейки бедра или бедренной кости, установило, что у 82,2 % обследованных больных на момент исследования (от нескольких дней до нескольких месяцев после перенесенного перелома) имелись различные психические отклонения. Перелом шейки бедра или бедренной кости можно рассматривать в качестве провоцирующего или этиологического фактора таких психических расстройств, как состояния спутанности (19,8 %), ситуационно обусловленные депрессивные расстройства (8,9 %), появившиеся изолированные нарушения сна (5,9 %), алкогольный делирий (3 %). В целом такие психические нарушения обнаружены более чем у трети (37,6 %) обследованной популяции. Расстройства депрессивного спектра на фоне перелома шейки бедра или бедренной кости чаще возникают у лиц более молодого возраста (р < 0,03), тогда как состояния спутанности — у более пожилых лиц (р < 0,01). К моменту катамнеза (в среднем спустя год после первого осмотра) умерли 27,8 % лиц из включенных в ка-тамнестическую группу. Проведенное исследование подтвердило ожидаемую высокую частоту неблагоприятного исхода перелома шейки бедра или бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста с состояниями спутанности или деменции. Вероятность редукции психических расстройств, возникших на фоне перелома шейки бедра или бедренной кости, существенно возрастает при их оперативном лечении (операция эндопротезирования или остеосинтеза).

Ключевые слова: перелом шейки бедра, перелом бедра, психическое расстройство, депрессия, спутанность, терапия психических нарушений.

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что в пожилом возрасте резко увеличивается частота остеопороза . Рост частоты остеопороза среди пожилой части населения серьезно повышает риск развития перелома конечностей, в частности переломов шейки бедра . Этому способствует ряд причин. Среди них называют неполноценное питание, малоподвижный образ жизни, недостаточное пребывание на солнце, злоупотребление транквилизаторами, гипнотиками, а также алкоголизм у пожилых людей, частые падения и интеллектуальное ухудшение . Сочетание ряда неблагоприятных факторов, таких как травматичность повреждений, пожилой возраст, сопутствующие соматические нарушения, способствует развитию у пожилых лиц с переломами шейки бедра различных психических нарушений . Наиболее часто среди возможных психических нарушений, возникающих на фоне перелома шейки бедра, исследователи называют депрессивные расстройства, делирий, интеллектуальное ухудшение . Довольно часто встречаются послеоперационные осложнения в виде делирия при оперативных вмешательствах из-за переломов шейки бедра . По некоторым данным, около четверти пожилых людей с перелом проксимальных отделов бедра умирают в течение года .

Цель настоящего исследования состояла в установлении распространенности и нозологического спектра психических нарушений у лиц пожилого и

старческого возраста, перенесших перелом шейки бедра или бедренной кости, изучении особенностей их динамики, а также ближайшего и отдаленного прогноза их течения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включались лица в возрасте 60 лет и старше с переломом шейки бедра или проксимальных отделов бедренной кости, находящиеся на стационарном лечении в травматологических отделениях ГКБ № 7 г. Москвы и ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы. В процессе скрининга пациентов пожилого возраста (839 человек), находившихся на лечении в травматологических отделениях, была сформирована основная группа из 101 пациента травматологических отделений с переломом шейки бедра (49 человек) или бедренной кости (52 человека). В исследуемой группе оказалось 73 женщины и 28 мужчин (соотношение мужчин и женщин — 1:2,6) в возрасте от 60 до 92 лет (средний возраст — 76,4 ± 8,2 года). Половозрастное распределение обследованных больных с переломом шейки бедра или бедренной кости представлено в таблице.

Лица в возрасте моложе 75 лет составили 39,6 % от обследованной популяции, на долю лиц старческого возраста приходилось 60,4 %. Таким образом, в изученной популяции существенно преобладали пациенты старческого возраста, что объясняется увеличивающейся с возрастом частотой остеопороза и высоким риском переломов.

По уровню образования больные распределялись следующим образом: общее среднее образование было у 25 обследованных (24,7 %), среднее специальное — у 35 человек (34,7 %), и высшее образование имел 41 обследованный больной (40,6 %). Все пациенты на момент травмы не работали: имели инвалидность по общему заболеванию (35 человек) или находились на пенсии по возрасту (66 человек).

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 83 из 101 обследованного больного с переломом шейки бедра или бедренной кости на момент исследования (от нескольких дней до нескольких месяцев после перенесенного перелома) установлены различные психические отклонения (82,2 %), в том числе состояния спутанности — у 20 пациентов (19,8 %); у 15 пациентов (14,9 %) отмечались легкие когнитив-

Таблица. Половозрастное распределение обследованных больных с переломом шейки бедра или бедренной кости

Возрастные группы, лет Пол

Оба пола Мужчины Женщины

абс. % абс. % абс. %

60-64 8 7,9 6 21,4 2 2,7

65-69 14 13,9 6 21,4 8 11

70-74 18 17,8 4 14,3 14 19,2

75-79 20 19,8 3 10,7 17 23,3

80-84 21 20,8 3 10,7 18 24,7

85-89 17 16,8 5 17,9 12 16,4

90 лет и старше 3 3 1 3,6 2 2,7

Всего 101 100 28 100 73 100

№ 3 2012

№ 3 2012

Рис. 1. Частота психических нарушений у лиц позднего возраста, перенесших перелом шейки бедра или бедренной кости, %

| Без психических расстройств С психическими нарушениями

Рис. 3. Психические нарушения, возникшие после перелома шейки бедра или бедренной кости в обследованной пожилой популяции, % от всех обнаруженных в популяции расстройств

^ Депрессивные расстройства | Алкогольный делирий

ные нарушения цереброваскулярного генеза. У восьми обследованных (7,9 %) диагностирована БА с поздним началом, у девяти (8,9 %) — мягкое когнитивное снижение, и у такого же количества пациентов — ситуационно обусловленные депрессивные расстройства. Изолированные нарушения сна выявлены у шестерых пациентов (5,9 %), сосудистая деменция — у пяти (5 %), БА с ранним началом — у троих человек (3 %). У троих пациентов (3 %), страдавших хроническим алкоголизмом, на фоне перелома бедра развился алкогольный делирий, и еще три человека (3 %) к моменту перелома бедра страдали хроническим алкоголизмом. В двух случаях (1,9 %) у больных с переломом шейки бедра диагностирован сенильный парано-ид. Восемнадцать пациентов с переломом шейки бедра или бедренной кости (17,8 %) не обнаруживали каких-либо психических нарушений (рис. 1).

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой частоте психических расстройств среди пожилых больных с переломом шейки бедра или бедренной кости. При этом большинство выявленной психической патологии в обследованной популяции можно рассматривать в качестве сопутствующего расстройства, анамнестические сведения, психопатологическое обследование позволяют исключить взаимосвязь этих психических расстройств с фактом перелома (рис. 2).

Вместе с тем перелом шейки бедра или бедренной кости можно рассматривать в качестве провоцирующего или этиологического фактора таких психических расстройств, как состояния спутанности (19,8 %), ситуационно обусловленные депрессивные расстройства (8,9 %), появившиеся изолированные нарушения сна (5,9 %), алкогольный делирий (3 %). В целом такие психические нарушения обнаружены более чем в трети (37,6 %) обследованной популяции (рис. 3).

Спутанность или делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами (согласно международной классификации психических

Рис. 2. Психические нарушения, имевшие место в обследованной пожилой популяции до перелома шейки бедра или бедренной кости, % от всех обнаруженных в популяции расстройств

Щ Легкие когнитивные нарушения Ц Сосудистая деменция Болезнь Альцгеймера Хронический алкоголизм

] Мягкое когнитивное снижение Н Сенильный параноид

заболеваний МКБ-10), оказалась наиболее частным психическим расстройством, возникающим в ответ на перелом шейки бедра или проксимального отдела бедренной кости, у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническая картина состояний спутанности определялась измененным сознанием и вниманием. У больных искажалось восприятие окружающего, появлялись иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные). Бредовые идеи носили нестойкий, преходящий характер. Отмечались экмнестические конфабуляции с симптомами «сдвига в прошлое». Обнаруживались нарушения памяти на недавние события, что приводило к дезориентировке во времени, в месте, а иногда и в собственной личности. Почти полная фиксационная амнезия контрастировала с частичной сохранностью памяти на отдаленные события. На высоте состояний спутанности больные теряли способность к суждениям, умозаключениям, появлялись признаки инкогеренции. Состояния повышенной речевой и двигательной активности сменялись брадики-незией и олигофазией. В тяжелых случаях спутанности происходила инверсия ритма сон-бодрствование, сопровождавшаяся психомоторным возбуждением в ночное время и выраженной дневной сонливостью. Аффективные нарушения носили нестойкий и переменчивый характер и, как правило, отражали галлюцинаторно-бредовые переживания. По мере прогрессирования спутанности нарастала астено-апатическая симптоматика. В обследованной когорте больных преобладал смешанный тип спутанности, при котором эпизоды гипоактивности сменялись периодами возбуждения.

Проведенный анализ показал, что расстройства депрессивного спектра на фоне перелома шейки бедра или бедренной кости чаще возникают у лиц более молодого возраста (6 из 9 случаев ситуационно обусловленных депрессий — у лиц в возрасте моложе 75 лет, р < 0,03). Развитие состояний спутанности при травме значительно достовернее у более пожилых лиц (14 из 20 случаев спутанности — у лиц в возрасте 75 лет и старше, р < 0,01). Состояние больных при пролонгированных депрессивных реакциях, связанных с воздействием стрессового фактора, определялось депрессивной симптоматикой разной глубины. В некоторых случаях проявления депрессии дополнялись признаками тревоги. Более редкое возникновение депрессивных реакций на перелом шейки бедра или бедренной кости (т. е. на неизбежную обездвиженность) у лиц старческого возраста по сравнению с более молодыми больными отчасти можно объяснить несколько сниженной критикой из-за высокой доли среди этих больных органической патологии головного мозга (55 человек, т. е. 90,2 % пожилых в возрасте 75 лет и старше). Вероятно, и более высокая встречаемость состояний спутанности среди лиц старческого возраста обусловлена большей частотой органической патологии головного мозга среди этого

возрастного контингента. Вместе с тем в исследуемой когорте лица без психических расстройств с одинаковой частотой встречались как среди пожилых людей, так и среди пациентов старческого возраста.

Катамнестическое обследование пациентов травматологических отделений ГКБ Москвы, включенных в исследуемую группу, проводилось в течение года после первого осмотра. Из медицинской документации травматологических отделений ГКБ известно, что 32 больным (31,7 %) с переломом шейки бедра проведена операция эндопротезирования тазобедренного сустава и 37 больным с переломом бедренной кости (36,6 %) проведена операция остеосинтеза. Остальные включенные в исследование пациенты (32 человека -31,7 %) получали консервативное лечение, и консолидация переломов происходила естественным путем. Спустя год после первичного осмотра катамнестичес-кие сведения получены о 54 пациентах (53,5 %). Получить информацию об остальных 47 больных (46,5 %) не удалось из-за потери с ними связи. Относительно невысокий процент катамнестически обследованных больных объясняется тем, что 36 человек (35,6 %) из исследованной группы были одинокими и еще 29 пожилых (28,7 %) проживали отдельно от родственников. Почти все лица, о которых не удалось получить катамнестических сведений, относились к категории одиноких или одиноко проживающих. Из пациентов катамнестической группы на момент первого осмотра состояния спутанности отмечены у 12 пациентов, у 10 больных отмечались легкие когнитивные нарушения цереброваскулярного генеза. У троих человек было обнаружено мягкое когнитивное снижение, у восьми — диагностированы ситуационно обусловленные депрессивные расстройства. Изолированные нарушения сна отмечались у четверых пациентов, сосудистая деменция — у троих, болезнь Альцгеймера с ранним началом — также у троих человек. У 11 пациентов с переломом шейки бедра или бедренной кости на момент первичного осмотра не было каких-либо психических нарушений.

К моменту катамнеза (в среднем спустя год после первого осмотра) умерли 11 из 12 пациентов с состояниями спутанности, о которых удалось получить сведения. У одного пациента с состоянием спутанности после проведенной операции эндопротезирования тазобедренного сустава состояние нормализовалось, и на момент катамнеза у него отмечались признаки мягкого когнитивного снижения. Согласно катамнестичес-кой информации, у 10 больных с легкими когнитивными нарушениями цереброваскулярного генеза и у троих человек с мягким когнитивным снижением заметных изменений в психическом состоянии не произошло. Из восьми человек, у которых при первом осмотре обнаруживались ситуационно обусловленные депрессивные расстройства, на момент катамнеза психических расстройств не выявлено у семи пациентов. У одного обследованного на момент катамнеза отмечались дистимические расстройства. В свое время эти больные были прооперированы по поводу перелома шейки бедра или бедренной кости. Явления инсомнии к моменту катамнеза прошли у двоих пациентов, у одного остались изолированные нарушения сна. Двое из троих человек с сосудистой деменцией (о которых удалось получить сведения) за период катамнеза умерли. Умерли также двое из троих больных с болезнью Альцгеймера с ранним началом. Больные с деменцией получали только консервативное лечение по поводу перелома шейки бедра или бедренной кости. Не обнаруживали каких-либо психических нарушений на момент катамнеза 11 пациентов с переломом шейки бедра или бедренной кости. Все они были прооперированы по поводу переломов. Таким образом, к моменту катамнеза умерли 15 человек из 54 включенных в ка-

тамнестическую группу- 27,8 %. Из 15 умерших больных у 11 отмечались состояния спутанности и у 4 — деменция сосудистого или нейродегенеративного генеза. По имеющимся сведениям, преимущественной причиной смерти у этих больных была пневмония. Необходимо отметить, что все умершие за период катамнеза больные лечились только консервативно. Исследование показало, что вероятность редукции психических расстройств, возникших на фоне перелома шейки бедра или бедренной кости, существенно возрастает при оперативном лечении переломов (операция эндопротезирования тазобедренного сустава или остеосинтеза). Проведенное исследование подтвердило высокую частоту развития у пожилых людей, перенесших перелом шейки бедра или бедренной кости, состояний спутанности. Возникновение последних, так же как и наличие к моменту перелома синдрома деменции (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция), является неблагоприятным прогностическим признаком для выживания больных.

В процессе исследования выявлены серьезные проблемы в обеспечении специализированной психиатрической помощью нуждающихся в ней лиц пожилого и старческого возраста. По существующим требованиям пациенты с психическими расстройствами при наличии показаний переводятся из соматических отделений в психосоматические. Вынужденная иммобилизация из-за перелома явилась причиной того, что психиатрическая помощь оказывалась в травматологических отделениях, не предназначенных для таких целей из-за отсутствия необходимых медикаментов и обученного среднего и младшего персонала. Даже круглосуточное наличие квалифицированных психиатров в одной из многопрофильных ГКБ, на базе которой проводилось исследование, не позволяло оказывать всем нуждающимся больным помощь в полном объеме. Адекватную медикаментозную терапию после осмотра психиатра получали только больные с депрессивными расстройствами, для которых родственники приобретали необходимые лекарства. Для лечения ситуационных депрессий применялись антидепрессанты (пиразидол, азафен, ципрамил). При наличии тревожного компонента в структуре депрессии, помимо антидепрессантов, назначались препараты из группы транквилизаторов (феназепам). В половине случаев больные с изолированными нарушениями сна получали малые транквилизаторы (реладорм, феназепам). В единичных случаях больные с болезнью Альцгеймера получали холинергическую терапию (реминил) или пирацетам. В ряде случаев больные с сосудистой деменцией получали вазоактивную терапию (ницерго-лин). Судя по записям в истории, эпизодически дезин-токсикационная терапия (в виде внутривенных капельниц 5 % р-ра глюкозы, гемодеза) проводилась больным с алкогольным делирием и состояниями спутанности. Исследование показало, что в подавляющем большинстве случаев больные с состояниями спутанности, с деменцией сосудистого или нейродегенеративного гене-за с переломом шейки бедра или бедренной кости в травматологических отделениях вообще не получали специфической терапии. Отсутствие квалифицированного ухода и адекватной терапии, возможно, явилось фактором, отрицательно повлиявшим на выживаемость этой категории больных. Для исправления имеющегося положения необходимо разработать методические рекомендации ведения пожилых больных с переломом шейки бедра или бедренной кости при наличии у них психических расстройств.

При сложившихся обстоятельствах, по нашему мнению, больным, имеющим психические расстройства на фоне перелома шейки бедра или бедренной кости и не подлежащих хирургическому лечению, необходимая квалифицированная геронтопсихиатри-

№ 3 2012

№ 3 2012

ческая помощь должна оказываться в психосоматических отделениях.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование свидетельствует о высокой частоте психических расстройств среди пожилых больных с переломом шейки бедра или бедренной кости. Эти показатели существенно превышают распространенность психической патологии в общей популяции аналогичного возраста . Часть выявленной психической патологии в обследованной популяции этиопатогенетически не связана с переломом. Такие психические расстройства, как состояния спутанности, можно рассматривать как экзогенные или экзогенно-органические реакции на соматогению, которая нередко имела «благоприятную почву» в виде субклинически протекавшего органического (нейродеге-неративного, сосудистого или смешанного) процесса. Для ситуационно обусловленных депрессивных реакций дезадаптации, проявившихся на фоне травмы изолированных нарушений сна перелом шейки бедра или бедренной кости выступает в роли психогенного этиологического фактора. Развитие алкогольного делирия обусловлено скорее всего состоянием абстиненции в связи с внезапным прекращением употребления алкоголя лицами, страдавшими до травмы хроническим алкоголизмом.

Обнаруженное более редкое возникновение депрессивных реакций на перелом шейки бедра или бедренной кости у лиц старческого возраста по сравнению с более молодыми больными отчасти можно объяснить несколько сниженной критикой из-за высокой доли среди этих больных органической патологии головного мозга. И напротив, присутствием такой патологии можно объяснить более высокую встречаемость состояний спутанности после травмы у лиц старческого возраста.

Проведенное исследование подтвердило ожидаемую высокую частоту неблагоприятного исхода перелома шейки бедра или бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста с состояниями спутанности или деменции. В процессе исследования выявлены проблемы в обеспечении квалифицированной геронтопсихиатрической помощью нуждающихся в ней пациентов старших возрастов травматологических отделений. По нашему мнению, пожилые больные с психическими расстройствами на фоне перелома шейки бедра или бедренной кости, не подлежащие хирургическому лечению, нуждаются в обязательном переводе в психосоматическое отделение для оказания им необходимой квалифицированной психиатрической помощи или регулярном наблюдении психиатром указанного подразделения.

Литература

1. Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Социально-средовые факторы и состояние психического здоровья пожилого населения (клинико-эпидемиологическое исследование) // Вестник РАМН. 2002. №9. С. 15-20.

2. Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Роль стрессогенных факторов в развитии психической патологии в пожилом возрасте // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. №6. С. 212-215.

3. Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Социальные факторы и психические расстройства в пожилом и старческом возрасте // Руководство по социальной психиатрии / под. ред. ТБ. Дмитриевой, Б.С. Положего. — М.: МИА, 2009. — С. 174-195.

4. Allain H., BentuO-Ferrer D., Polard E., Akwa Y, Patat A. Postural instability and consequent falls and hip fractures associated with use of hypnotics in

the elderly: a comparative review // Drugs Aging. 2005. 22 (9). P 749-765.

5. Bitsch M., Foss N., Kristensen B., Kehlet H. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture: a review // Acta Orthop Scand. 2004. Aug. 75 (4). P 378-389.

6. Boonen S., Broos P, Haentjens P Factors associated with hip fracture occurrence in old age. Implications in the postsurgical management // Acta Chir Belg. 1999. Aug. 99 (4). P 185-189.

7. Brannstrom B. Care of the delirious patient // Dement Geriatr Cogn Disord.

1999. Sep-Oct. 10 (5). P 416-419.

8. Cumming R.G., Le Couteur D.G. Benzodiazepines and risk of hip fractures in older people: a review of the evidence // CNS Drugs. 2003. 17 (11). P 825-837.

9. Dyson J. Alcohol misuse and older people // Nurs Older People. 2006. Aug. 18 (7). P 32-35.

10. Eastell R., Boyle I.T, Compston J., Cooper C., Fogelman I., Francis R.M., Hosking D.J., Purdie D.W., Ralston S., Reeve J., Reid D.M., Russell R.G., Stevenson J.C. Management of male osteoporosis: report of the UK Consensus Group // QJM. 1998. Feb. 91 (2). P 71-92.

11. Hayes K.S., Steinke E.E., Heilman A. Case study of hip fracture in an older person // J Am Acad Nurse Pract. 2003. Oct. 15 (10). P 450-457.

12. Holmes J.D., House A.O. Psychiatric illness in hip fracture // Age Ageing.

2000. Nov. 29 (6). P 537-546.

13. NourhashOmi F, Rolland Y, Vellas B. Prevention of falls and their consequences // Presse Med. 2000. Jun. 24. 29 (22). P 1249-1254.

14. Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium // Am J Med Sci. 2003. Jan. 325 (1). P 20-30.

15. Schrager S. Epidemiology of osteoporosis in women with cognitive impairment // Ment Retard. 2006. Jun. 44 (3). P 203-211.

16. Swantek S.S., Goldstein M.Z. Practical geriatrics: age and gender differences of patients with hip fracture and depression // Psychiatr Serv. 2000. Dec. 51 (12). P 1501-1503.

17. Zohman G.L., Lieberman J.R. Perioperative aspects of hip fracture. Guidelines for intervention that will impact prevalence and outcome // Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1995. Sep. 24 (9). P 666-671.

Mental disorders in old age persons who have suffered a fracture of the femoral neck or femur

Y.B. Kalyn, E.V. Ponomareva

Department of Geriatric Psychiatry FGBU «Mental Health Research Center», Academy of Medical Sciences, 115522, Moscow, Kashirskoye shosse, 34

A survey of patients in elderly undergoing hip fracture or femoral found that 82,2 % of the patients at the time of the study (from several days to several months after suffering a fracture) had various mental disorders. Fracture of the femoral neck or the femur can be seen as provocative or etiological factors such as mental health states of confusion (19,8 %), due to situational depressive disorder (8,9 %), which appeared isolated sleep disorders (5,9 %), alcohol delirium (3 %). In general, these mental disorders are found in more than one-third (37,6 %) surveyed population. Depressive spectrum disorders in the background of hip fracture or hip are more common in younger persons (p < 0,03), whereas the state of confusion — in older individuals (p < 0,0l). By the time catamnesis (on average, a year after the first examination) died 27,8 % of persons included in the follow-up of the group. This study confirmed the expected high frequency of adverse outcomes of hip fracture or hip in elderly and senile patients with dementia or a confusional state. The probability of a reduction of mental disorders that occurred against the backdrop of hip fracture or femur, significantly increases their surgical treatment (surgery or joint replacement fixation).

Key words: hip fracture, femur fracture, mental disorder, depression, confusion, treatment of mental disorders.