Содержание скрыть
Задача 12(терапия)
Задания
Эталоны ответов
Нефрология
Задача 1
Задания
Эталоны ответов
Задача 2(терапия)
Задания
Эталоны ответов
Задача 3(терапия)
Задания
Эталоны ответов
Задания
Нефрология
Задача 1
Задания
Задача 2
Задания
Задача 3
Задания
Задача 4
Задания
Задача 5
Задания
Гематология
Задача 1
Задания
Задача 2
Задания
Задача 3
Задания
Больной 45 лет госпитализирован 9/VIII, на второй день болезни. Жалобы при поступлении: собрать не удалось в связи с тяжелым состоянием больного. (Со слов жены) заболел 8.VIII. Утром появился жидкий стул, который в течение дня повторился неоднократно. Испражнения стали водянистыми, обильными. Боли в животе не ощущал. С каждой дефекацией состояние больного ухудшалось, появилась выраженная общая слабость, пропал аппетит. В середине дня повысилась температура тела до 37,50С. Вечером 8.VIII присоединилась рвота, которая была повторной, а содержимое водянистым и обильным. В ночь на 9.VIII беспокоили судороги мышц ног, плохо спал. С 12 часов 9.VIII понос и рвота прекратились, но состояние больного ухудшилось: не мог самостоятельно встать с постели, пропал голос, отмечались судороги в верхних и нижних конечностях. Мочился редко и понемногу.
Больная 32 лет поступила в стационар 11.01 на второй день болезни. Жалобы при поступлении на выраженную общую слабость, головокружение, тошноту и рвоту, боль в животе, жидкий стул, судороги в нижних конечностях. Заболела 10.01 в 6 часов утра, когда появился озноб, головная боль, тошнота. Через час присоединилась рвота, сначала — съеденной накануне пищей. В последующем рвота повторилась много раз, рвотные массы содержали жидкость зеленоватого цвета. В середине дня температура тела была – 39,50С, появился жидкий стул, сначала каловый, затем водянистый, зловонный, зеленый. Стул в течение дня был раз 5-6. Ночью все симптомы сохранились, не спала из-за повторных рвоты, поноса, судорог икроножных мышц, сильных постоянных болей в животе. В связи с ухудшением самочувствия вызвала «скорую помощь» и доставлена в инфекционное отделение. Эпиданамнез. Накануне заболевания (10.01) в 12 часов обедала в столовой предприятия. Ела суп с гусятиной, котлеты, салат. Проживает в благоустроенной квартире, в семье все здоровы. Молоко и воду употребляет некипячеными.Объективно: общее состояние средней тяжести, ближе к тяжелому. Температура – 390C. Кожные покровы бледные, губы цианотичные. АД- 90/60 мм рт. ст. Пульс – 100 уд. в 1 мин., ритмичный, слабый. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Живот мягкий, болезненный в эпи-, мезогастрии, толстая кишка чувствительна при пальпации, сигма не спазмирована. В приемном покое был стул – водянистый, зловонный, зеленый, не обильный, без патологических примесей.
Больной 40 лет поступил в инф.отд. с жалобами на отсутствие аппетита, резкую слабость, темную мочу, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, обесцвеченный кал. Болен в течение 3 недель. В первые 10 дней отмечал интенсивные боли в локтевых, лучезапястных, коленных суставах. На 11 день повысилась Т до 37,40, появилась головная боль, снизился аппетит, самостоятельно принимал аспирин, индометацин, улучшения не было. Продолжал работать. С 12 дня отмечал боли в правом подреберье, тошноту п/еды, нарастали слабость, резко снизился аппетит. На 19 день отметил темную мочу. Обратился в п-ку, направлен на стац. лечение.Эпиданамнез: живет в благоустр. 3-х комн. квартире. Семья из 4-х человек: жена и 2 детей; все здоровы. За 3 месяца до заб-я проводилось лечение зубов в стомат. п-ке. 2 месяца назад было ранение пр. кисти, проводилась хир. обработка и лечение у хирурга. Личную гигиену соблюдает. Объективно: состояние ср.тяжести, вялый, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слиз. оболочки интенсивно желтушные. В легких дых. везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны глухие, шумов нет, ЧСС – 60 уд. в 1 мин.; АД -100/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненной в правом подреберье; печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см; край печени мягкий чувствительный, закруглен. Пальпируется край селезенки. Симптом Пастернацкого «-« с обеих сторон, моча темная, кал ахоличный. ОАК: Эр 4,2 . 1012/л, НВ – 140 г/л, цв. показ — 1,0; лейкоциты – 3,6 . 109 /л, (э-0,п-1, с-57, л-36, м-6) СОЭ –3 мм/час.ОАМ: уд.вес 1018, белок – следы, сахар –0, э-0-1 в п/з, л – 2-3 в п/з, желчные пигменты – 3.ОАК: Б/Б общ. – 210 мкМоль/л, прямой –182 мкМоль/л, непрямой –28 мкМоль/л, АСТ – 1340 ЕД, АЛТ – 2920 ЕД, протромб. индекс –0,6. Выявлены НBSAg, a-HВcor Ag JgM, a-HВeAg.
Больная 25 лет, поступила в инф отделение с жалобами на слабость, тошноту после каждого приема пищи, период. высыпания на коже, головную боль, пониженную работоспособность. Считает себя больной в течение месяца, когда появились повышенная утомляемость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье после жирной и жареной пищи. Период. на коже появлялась уртикарная зудящая сыпь в области живота, груди. После употребления алкоголя отмечала тёмную мочу и расстройства стула: жидкий, водянистый, без примесей слизи и крови. Обратилась в п-ку, направлена на стац лечение и обследование. Эпиданамнез: живет в 2-комн. благоустр. квартире. Семья из 3 человек: муж и дочь 2 лет. Правила личной гигиены соблюдает. Родственники здоровы. Во время родов 2 года назад проводилось переливание крови, за последние 6 месяцев парентер. вмешательств не было. За пределы города не выезжала. Объективно: состояние удовл. Сознание ясное. Адекватна. Склеры субиктеричны, кожные покровы обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце – тоны ясные, шумов нет, ЧСС – 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень на вдохе выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. ОАК : эр- 3,8 –1012, НВ – 136 г/л, цв. показ. 0,9; лейк. – 4,0 .109, (э – 2, п-2, с-43, л-36, м-6) СОЭ –9 мм/ч. ОАМ в норме. Б/х: б/б общ. -32 мкМоль/л, пр. –10 мкМоль/л, непр. -22 мкМоль/л, АСТ – 320 ЕД, АЛТ – 840 ЕД, протромб. индекс – 0,8. Выявлены а-HCV JgM+G.
Больная 20 лет поступила в стационар 15.03.03 г. Жалобы при поступлении на двоение предметов, резкое ухудшение зрения, затруднение при глотании твердой пищи и поперхивание водой, слабость. Заболела 09.03.03 г., когда появились неприятные ощущения в эпигастрии и нарушение зрения – сливались буквы газетного текста. На второй день – двукратная рвота, слабость, ухудшилось зрение – не могла прочитать заголовки газетных статей. На третий день – двоение предметов и сухость во рту, твердую пищу могла глотать, только запивая её водой. В последующие три дня присоединилось поперхивание при глотании воды, задержка стула. Температура в течение болезни не повышалась. 15.03.03 г. На 7 день болезни, осмотрена окулистом, невропатологом, терапевтом и направлена на стационарное лечение.
Больная 50 лет поступила в клинику с жалобами на приступы удушья, возникающие чаще ночью, длит-ю от 30 минут до 2 часов, плохо купирующиеся бронхолит. средствами. Заболела около 5 лет назад, когда стали появляться приступы удушья с затрудненным выдохом, мучительным кашлем. Приступы снимались ингаляциями астмопента, беротека. Год назад поступила в реанимац.отделение больницы с астм. статусом, развившимся после приема аспирина. Из астм. состояния была выведена назначением преднизолона, в последующем постепенно отмененного. В течение многих лет страдает полипозным риносинуситом, по поводу чего трижды проводилась полипэктомия. Прием ацетилсалициловой кислоты, амидопирина, анальгина вызвал у больной приступы удушья. В стационаре приступы наблюдались ежедневно. Несмотря на лечение симпатомиметиками и эуфиллином они стали более продолжительными и тяжелыми. На 4 день состояние еще более ухудшилось. Больная стала внезапно агрессивной, появились двигательное беспокойство, зрительные и слуховые галлюцинации. Наросла одышка — до 40 экскурсий в минуту, отмечался выраженный цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. АД 90/60 мм рт. ст. Ранее выслушиваемые в большом количестве сухие хрипы прогрессивно исчезали, мокрота не отходила. Появились эпилептиформные судороги. В дальнейшем наступила внезапная потеря сознания. Тахипноэ сменилось брадипноэ. На ЭКГ зарегистрированы признаки перегрузки правого предсердия.
Больной 54 года обратился к врачу поликлиники с жалобами на кашель по утрам с выделением умеренного количества гнойной мокроты, одышку, утомляемость, общую слабость, недомогание повышение температуры до субфебрильных цифр. Выявлено, что больной — “заядлый” курильщик, выкуривает до 30 сигарет в сутки на протяжении 25 лет. В течение многих лет был кашель по утрам с выделением незначительного количества слизистой мокроты, на что пациент не обращал внимания. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и ночью, а иногда и днем, особенно в холодную погоду. Мокроты стало выделяться больше, она приобрела слизисто-гнойный характер. 2 года назад к указанным симптомам присоединилась одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке. 3 дня назад переохладился, стал отмечать слабость, субфебрилитет, мокрота приобрела гнойный характер. Объективно: состояние средней тяжести, число дыханий 22 в минуту. В легких — коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, множество свистящих хрипов на фоне ослабленного везикулярного дыхания, выдох удлинен. ЧСС 80 в мин. АД 140/70 мм рт. ст. На рентгенограмме органов дыхания теней очагово-инфильтративного характера не выявлено, имеется усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах, неравномерное повышение прозрачности легочных полей. Анализ крови общий: эритроциты 5,5 х 1012 /л, лейкоциты — 8,6 х 109 /л, СОЭ — 8 мм/час. Показатели ФВД: ЖЕЛ — 85% от должного, объем форсированого выдоха за первую секунду (ОФВ1)49 % от должного, индекс Тиффно — 60% от должного.
Больной 64 года поступил в стационар с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, общую слабость, недомогание, раздражительность, нарушение сна (бессонницу по ночам, сонливость в дневное время), отеки голеней. Выкуривает 20 сигарет в сутки на протяжении более 45 лет. В течение многих лет отмечал кашель по утрам со слизистой мокротой. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и в дневное время, а также по ночам. Увеличилось количество отделяемой мокроты, она приобрела слизисто-гнойный характер. Около 9 лет назад к указанным симптомам присоединилась одышка при физической нагрузке. В течение последнего года отмечает усиление одышки, которая стала возникать при незначительной физической нагрузке, стали появляться отеки на ногах. При объективном исследовании: общее состояние средней тяжести, число дыханий 28 в минуту. Теплый диффузный цианоз, отечность голеней. Набухание шейных вен сохраняется в положении стоя. В легких — коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, на фоне ослабленного везикулярного дыхания, единичные сухие свистящие хрипы, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум у основания грудины, ЧСС 92 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, положительный симптом Плеша. (симптом Плеша — набухание шейных вен при надавливании ладонью на увеличенную печень- Недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу)
Задача № 60
Больной 42 лет поступил в стационар б-цы с жалобами на кашель со сл-гнойной мокротой, боль в лев. половине гр.клетки, повышение Т тела до 38°С. Заболевание началось остро. За неделю до поступления в больницу на рыбалке он сильно промок и замёрз. На сл. день появились указанные симптомы. Неделю лечился амбулаторно по поводу гриппа, однако самочувствие не улучшалось, Т тела достигла 39,5°С, нарастала общая слабость. Объек.: состояние ср. тяжести, число дыханий 24 в мин. В легких слева в подлопаточной области укорочение перкут. звука, ослабленное везикулярное дыхание, мелкопуз. влажные звучные хрипы. ОАК: лейк-13х109/л, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ 36 мм/час.ОАМ: умеренная протеинурия и цилиндрурия. Рентгенография орг. гр. клетки: на уровне 8-9 ребер слева — инфильтр. затенение с нечеткими контурами.
Женщина 44 лет обратилась к врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, появившуюся три месяца назад, повышение температуры тела до 37,2º С по вечерам, боли в суставах, побеление пальцев рук на холоде. Была диагностирована пневмония по поводу которой в течение 1,5 месяцев проводилась терапия антибиотиками. Несмотря на лечение, состояние больной ухудшалось, нарастала одышка, появился цианоз, была госпитализирована в клинику.Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз лица и рук. Кожные покровы на руках плотные, отмечаются участки пигментации. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах выслушивается крепитация. Тоны сердца ясные, шумов нет, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст., печень и селезенка не увеличены.Общий анализ крови: СОЭ до 33 мм/час. Общий анализ мочи без изменений. Рентгенография органов грудной клетки: диффузное усиление и деформация легочного рисунка, многочисленные мелкоочаговые тени в нижних отделах легких. Корни легких не расширены. ЭКГ — отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия.Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 36%, ОФВ1 82%.
Больной 36 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим кол-вом слизисто-гнойной мокроты, озноб, повышение Т тела до 39°С, боль в правой половине грудной клетки, связанную с актом дыхания, одышку, общую слабость. Считает себя больным в теч. 10 дней, когда после переохлаждения появилась головная боль и боль в мышцах тела, поднялась Т до 37,8°С. Обратился к врачу, был диагностирован грипп. Через 2 дня появились насморк, першение в горле, саднение за грудиной, сухой кашель. На 4 день болезни общее состояние резко ухудшилось: усилилась общая слабость, появилась боль в правой половине грудной клетки, при дыхании, Т тела повысилась до 38,2°С. Участковым врачом диагностирована острая пневмония и назначено лечение ампициллином в таблетках. Состояние продолжало ухудшаться: появились озноб, потливость, повышение Т тела до 39°С, одышка, головная боль. С перечисленными жалобами больной был доставлен в стационар. Много курит (полторы пачки в сутки в течение 16 лет), злоупотребляет алкоголем, работает на производстве с неблагопр. температурным режимом и запыленностью рабочего места. Объективно: общее сост. средней тяжести, умеренный акроцианоз. ЧДД 28 в мин. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Справа в проекции ср. доли определяется притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, мелкопузыр. влажные звучные хрипы, бронхофония и голосовое дрожание усилены. Тоны сердца приглушены, ЧСС 112 в 1 мин. Во время осмотра у больного появился приступ кашля с отхождением гнойной мокроты неприятного запаха в количестве около 100 мл.
Больной 20 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, одышку, сухой кашель.
Больной 19 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана (недостаточность). Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.Объективно: бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IY – Y межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. В области IY – Y межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая – по правому краю грудины, верхняя – во II межреберье, левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в аксиллярную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II – III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, эритроциты – 4,3*1012/л; лейкоциты – 10,0*109/л, п/я – 4%, с/я – 54%, э – 3%, л – 36%, м – 3%, СОЭ – 35 мм/час.Общий анализ мочи: уд. Вес – 1015, белок – следы, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эритроциты – отсутствуют.ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси влево, интервал PQ 0,16 сек, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки перегрузки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.
Больная Р., 29 лет, обратилась с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость, утомляемость, плохой аппетит.Данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Лечилась самостоятельно жаропонижающими средствами. Лихорадка сохранялась, слабость нарастала, обратилась к врачу. В раннем детстве у больной выявлен систолический шум в III – IY межреберье слева от грудины. При обследовании диагностирован дефект МЖП небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. Наблюдалась в поликлинике, при этом самочувствие оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечения не получала. Объективно: состояние больной тяжелое, бледная, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок разлитой и усиленный в IY – Y межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. В области III – IY межреберья слева — систолическое дрожание, диастолическое дрожание во II – III межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая – по правому краю грудины, верхняя – во II межреберье, левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации: в III – IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систолы; шум проводится практически над всей областью сердца. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева – акцент II тона. ЧСС 100 уд/мин, АД 115/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Общий анализ крови: Hb – 105 г/л, эритроциты – 4,1*1012/л, лейкоциты – 12*109/л, п/я – 7%, с/я – 37%, э – 3%, л – 50%, м – 3%, СОЭ – 4- мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес – 1018, белок – 0,05‰, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – 2-3 в п/з. ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.
Женщина 26 лет. Через 2 дня после того, как две ее сотрудницы заболели ОРВИ, появились к вечеру резь в глазах, водянистое отделяемое из носа, мышечная слабость, боли в пояснице и конечностях, головная боль, познабливание. К 23.00 температура тела поднялась до 37,80С. Утром следующего дня отметила охриплость голоса, ощущение “щекотания” за грудиной и кашель — грубый, приступообразный, сопровождающийся саднением за грудиной. Врач, пришедший вечером того же дня, отметил гиперемию конъюнктив, инъекцию сосудов склер, яркую гиперемию зева, а в легких — жесткое дыхание и рассеянные жужжащие хрипы. Число дыханий 20 в 1 мин., ЧСС 92 уд. в мин. При аускультации сердца ритм правильный, небольшая приглушенность тонов. Температура тела при осмотре 37,60С. Кашель к этому времени стал более частым, но менее грубым, с трескучими и свистящими компонентами в кашлевом звуке. Назначив лечение, врач при активном посещении больной на следующий день (3 день болезни) отметил свободное носовое дыхание при отделении небольшого количества слизи, уменьшение гиперемии конъюнктив и зева, урежение кашля. Одновременно появилось скудное отделение мокроты в виде комочков слизи, увеличилось в легких количество сухих жужжащих хрипов. Температура тела снизилась до 37,10 С. Пальпация и перкуссия грудной клетки патологии не выявили, число дыханий 18 в 1 мин.
Мужчина 32 лет. В течение 1 года — жалобы на «голодные» боли в эпигастральной области, боли появляются утром натощак, через 1,5 — 2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоит отрыжка кислым, стул регулярный, оформленный. У отца и деда по отцовской линии — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Курит с 18 лет до 30 сигарет в день.
Больной 58 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при ходьбе в обычном темпе, при подъеме на 1 этаж; одышка усиливается в холодное время года, при перепаде температуры внешней среды; также беспокоит незначительный кашель с отхождением серой мокроты преимущественно по утрам; за сутки мокроты выделяется небольшое количество – до 20 мл. Одышка беспокоит в течение 8 месяцев, постепенно нарастая. В предыдущие годы в поликлинику практически не обращался, только по поводу острых респираторных заболеваний, которые возникали редко. Курит с 17 лет по 1,5 пачки сигарет в день. Объективно: астеническое телосложение, цвет кожных покровов и слизистых сероватый с цианотичным оттенком, выдох производит через сомкнутые губы; при перкуссии легких определяется коробочный звук во всех отделах, нижний край легких опущен на 1,5 ребра, подвижность легочного края – 1,5 см по лопаточной линии, дыхание резко ослабленное, хрипы не определяются. Границы сердца в пределах нормы, однако, определение их требует усиленной перкуссии, абсолютная тупость сердца не определяется. ЧСС 82 уд. в мин. АД 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно её границы в пределах нормы. Физиологические отправления в норме.Общий анализ крови: Hb – 132 г/л, цв. показ. – 0,9, эритроциты – 4,4*1012/л; лейкоциты – 6,2*109/л; п/я – 3%, с/я – 62%, э – 2%, л – 28%, м – 5%, СОЭ – 6 мм/час.Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН – 6,0; плотность – 1020; белок – нет; сахар – нет; эп. кл. – 1-2-3 в п/зр; лейкоциты – 2-3 в п/зр. Общий анализ мокроты: слизистая, цвет серый, эпит.клетки 3-6 в п/зр., лейк. – 6-8 в п/зр.ЭКГ – ритм синусовый, вертикальное положение электрической оси сердца.
Больной 39 лет обратился в поликлинику в связи с жалобами на изжогу, разлитые ноющие боли в эпигастрии, отрыжку «кислым», умеренную общую слабость, раздражительность. Указанная симптоматика отмечалась и ранее, особенно в весенне-осеннее время года, и нередко была связана с погрешностями в диете – избыточным потреблением острой, жирной пищи, маринадов, кислых вин. Пользовался смектой, которая обычно приносила облегчение. Год назад во время проф. осмотра рассказал о беспокоящих его ощущениях терапевту, который направил его на гастроскопию. При ФГДС обнаружены признаки гастрита, но какого-либо лечения не получал. Настоящее ухудшение в течение трех недель, смекта и альмагель только облегчают состояние; за месяц похудел на 3 кг. У отца и брата язвенная болезнь 12-перстной кишки. Производственные вредности: свинец, «горячий цех». Заядлый курильщик – выкуривает 2 пачки сигарет в день. Выпивает по 150-200 гр водки 4-6 раз в месяц. Объективно: Состояние удовл., пониженного питания. Со стороны легких и сердца б/о. АД 110/65 мм рт.ст. Живот мягкий, имеется разлитая болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень +2 см с ровным закругленным краем, уплотнена, б/б.
Задача №70
Больную 28 лет в течение 2-х месяцев беспокоит неустойчивый стул, вздутие живота, метеоризм, умеренная общая слабость, раздражительность, плохой сон с ранним пробуждением, периодически – наличие в кале слизи. Появление этих симптомов связывает с несколькими курсами антибиотикотерапии, которые проводились гинекологом в связи с обострением хронического аднексита. С детства отмечала плохую переносимость некоторых пищевых продуктов, в частности, цельного молока, грибов, огурцов. В анамнезе также дважды пищевая токсикоинфекция (5 и 2 года назад). Объективно: пониженного питания, кожные покровы и слизистые бледноваты. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальпируется перешеек и правая доля щитовидной железы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце перкуторно не увеличено, тоны ясные, ритм правильный, убывающий систолический шум на верхушке, небольшой акцент II тона на аорте. Пульс 88 в 1 мин. АД 120/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, кишечник вздут, чувствителен при пальпации. Сигмовидная кишка урчит.Показатели периферической крови, ФГДС, ректороманоскопия, исследование желудочной секреции – патологии не выявили. Исследование фекальной флоры на дисбактериоз: содержание кишечной палочки – 120 млн/г, гемолитическая кишечная палочка – 15%, ферментирующая – 5%, содержание бифидобактерий – 106 млн/г.
Больной, 43 года, работает забойщиком на угольной шахте в течение 18 лет. Во время очередного периодическою медицинского осмотра на рентгенограмме легких были обнаружены изменения в виде усиления, умеренной деформации легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких, здесь же единичные узелковые тени. В базальных отделах прозрачность легочных ночей повышена. Активных жалоб не предъявлял, но при детальном расспросе отмечал сухой кашель, одышку при физической нагрузке. В прошлом заболеваний легких не было. Умеренно курит. Объективно: над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание жесткое, границы сердца не изменены, гоны ясные. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.Анализ крови и мочи в норме.Показатели ФВД: ЖЕЛ-80% от должной, индекс Тиффно 76%. ЭКГ без отклонении
Рабочий, 43 года, в течение 18 лет работал на машиностроительном заводе клепальщиком. Для работы использовал: пневмодрели, пневмомолотки, клепальный молоток. Частота вибраций от 20-45 щ, шум на рабочем месте составляет 105 дб. REM Норма до 80 При поступлении жаловался на головные боли, снижение слуха, шум в ушах, боли лучезапястных и локтевых суставах, онемение кистей, судороги. Болен около 5 лет. К врачам не обращался, проф.осмотры проходил регулярно.Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено, АД 150/ 90 мм рт. ст. Эмоционально лабилен. Сухожильные рефлексы рук и ног оживлены. Кисти влажные, прохладные на ощупь. Лор-органы при осмотре: барабанные перепонки мутноваты, контуры сглажены. Слух Аd 2,5 м. Аудиограмма: нарушение слуха по типу звуковосприятия. Капилляроскопия: сочетание умеренного спазма с явлением спастикоатонии. Термоасимметрия кистей 0,4, снижение вибрационной чувствительности.РВГ верхних конечностей: слева — вариант нормы, справа — умеренно повышен тонус прекапиллярного русла, кровенаполнение снижено.
Аппаратчик завода химреактивов, имевший контакт со свинцом около 5 лет. Концентр. свинца в 2/3 раза превышала ПДК. Жалоб не предъявляет. Объективно: изменения со стороны нервной системы: оживлены сухожильные рефлексы, тремор пальцев рук. Со стороны вн. органов отклонений не обнаружено, АД 120/70 мм рт. ст., Пульс -82 в 1 мин. ОАК: эритроциты. — 4,2х1012 /л, ретикулоциты 22%, НЬ-132 г/л, лейкоциты-6,2х10в9/л, СОЭ – 6 мм/ч.Б/х: дельта аминолевулиновая кислота 13 мг, копропорфирины 250 мкг.
Больной Ф., 39 лет, стаж работы обрубщика 15 лет. Концентрация пыли превышает ПДК в 10-12 раз. Во время периодического медицинского осмотра предъявлял жалобы па кашель, преимущественно сухой, редко кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, который беспокоит в последние 2-3 года. За медицинской помощью не обращался. Респираторных заболеваний ранее не было. Не курит. Объективно: перкуторный звук в нижних отделах с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена, дыхание жесткое, периодически прослушиваются сухие хрипы. ФЛГ без отклонений от нормы.Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ составляет 90% от ДЖЕЛ, индекс Тиффно 81%. ОАК в норме.
Слесарь гаража, 42 года, прогревавший моторы 12 машин при закрытых дверях, обнаружен утром в бессознательном состоянии, доставлен в стационар. Жаловался на головную боль, головокружение, общую слабость. Зрительная агнозия — жену и родственников узнавал только но голосу, ретроградная амнезия — забыл предшествующие отравлению события. Объективно: лицо гиперемировано. Пульс 120 в мин., удовл наполнения. АД 110/70 мм рт. ст., температура 37,4°С. Внутренние органы без патологии. Неврологически: астенизирован, функции черепно-мозговых нервов в пределах нормы, чувствительность не нарушена. Тонус мышц не изменен, сухожильные рефлексы с рук и ног оживлены но функциональному типу. В позе Ромберга неустойчив тремор пальцев вытянутых рук, общий гипергидроз, дермографизм ярко-розовый, разлитой, стойкий. Общий анализ крови: эритроциты — 4,5х10 12/л, Hb-136 г/л, цв. показ.-1,0, лейкоциты-14,6х10 9/л, СОЭ-2мм/час. ОАМ-б/о. Через 4 недели после дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. На ЭКГ — без отклонений от нормы.
Больная 40 лет. Жалобы на отсутствие аппетита, слабость, похудание. Больна около 6 месяцев.
Больная54 лет почувствовала резкую слабость, сонливость, головную боль, озноб. Температура при измерении оказалась 39,10С. Самостоятельно приняла 2 табл. аспирина, димедрол. На следующий день состояние не улучшилось, присоединились умеренные боли в горле, в подчелюстной области, голос стал охрипшим. Осмотрена врачом «Скорой помощи».
Больная 48 лет поступила в клинику инф болезней 28.01.03. на третий день лихорадочного заболевания, которое началось с явлений общей слабости, разбитости, повышения Т до 38,70С. На второй день состояние ухудшилось – ломота во всем теле, особенно в пояснице, головная боль преимущественно в лобной и периорбитальной областях, Т 39,20С, саднение в носоглотке, заложенность носа. Участковым врачом назначены аспирин, сульфален и эритромицин. На третий день усилилась головная боль, присоединились головокружение, саднение за грудиной, грубый болезненный кашель, насморк, Т 39,60C. Ночью бредила. Доставлена врачом «Скорой помощи».Объективно: состояние тяжелое, больная вялая, сонливая, заторможенная. Жалуется на головную боль и головокружение, усиливающиеся при перемене положения. Лицо гиперемировано, одутловато. Кожа сухая, горячая на ощупь. Отмечается гиперестезия кожных покровов. Легкий склерит. Дыхание через нос затруднено, из носа серозные выделения. Частый сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Слизистая задней стенки глотки и небных дужек ярко гиперемирована, гиперплазированы фолликулы. Миндалины не увеличены. В легких перкуторно — ясный легочный звук, дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Температура – 39,60C. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, б/б. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого «-«. Диурез не нарушен. Стул задержан. Отмечается ригидность мышц затылка, сомнительный симптом Кернига, повышение сухожильных рефлексов. При люмбальной пункции получена прозрачная жидкость, вытекающая под повышенным давлением: белок – 0,16 г/л, цитоз – 3 клетки — лимфоциты, реакция Панди отрицательная, сахар – 0,55 г/л.ОАК: эр 5,0 .1012/л, Нв – 120 г/л, лейк 7,0 .109/л, э –2, п- 10, с- 43, л-40, м-5 %, СОЭ – 24 мм/час.
Больная 57 лет, пенсионерка, поступила в стационар 03.01.03 с жалобами на кашель, насморк, повышение Т до 38,40, покраснение и отечность век, слабость. Заболела 29.12.02 г., появились кашель, насморк, субфебрильная Т. Лечилась домашними средствами. К 4-5 дню состояние ухудшилось наросла слабость, Т достигла 38,0-38,50С, появились отек и покраснение век. Участковым врачом направлена на стац лечение. Объективно: состояние средней тяжести, выражены слабость, бледность кожных покровов, Т 38,00С. Пальпируются шейные и подчелюстные лимфоузлы, эластичные, чувствительные, размером до 1 см в диаметре. Лицо одутловато, резкая гиперемия и отечность конъюнктив, отечность век, больше справа. На правом нижнем веке плотная белая пленка. Обильный слизистый насморк. Небные дужки, задняя стенка глотки гиперемированы, гипертрофия миндалин, гиперплазия фолликулов. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. ЧДД – 24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, пульс 90 ударов в 1 мин. Живот мягкий, б/б. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого «-«. Диурез не нарушен. Стул кашицеобразный 1-2 раза в сутки. ОАК: эритроциты. – 5,0 .1012/л, Нв – 120 г/л, лейкоциты – 7,0 .109/л, э -2, п –10, с –43, л –40, м-5 %, СОЭ – 24 мм/час.
Больная 26 лет. Жалобы на резкую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, периодически возникающую желтуху, приступы боли в правом подреберье.С раннего детства родители отмечали периодические появления желтушной окраски кожных покровов. С 17 лет начали беспокоить приступы болей в правом подреберье, совпадающие с появлением желтушной окраски кожных покровов и склер. Лечилась амбулаторно по поводу хронического холецистита. Подобные изменения имеются у бабушки больной.Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы лимонно-желтого цвета. Склеры желтушны. Череп имеет башенную форму, небо высоко расположено. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Пульс 100 уд. в минуту; ритмичный, АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в точке желчного пузыря. Печень на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги, край острый, мягкий, слегка болезнен. Селезенка на 4 см выступает из-под края реберной дуги. Общий анализ крови: Нв – 56 г/л, эритроциты – 2,8.10.12/л, цв.показ. – 0,7, лейкоциты – 7,2.10.9/л, э-4, п-5, с-63, д-26, м-1, б-1. СОЭ-15 мм/час. Тромбоциты: 139.10.9/л. Ретикулоциты – 120 о/оо. Биохимический анализ крови: билирубин – 96 ммоль/л, прямой- 17 ммоль/л, непрямой – 79 ммоль/л. Железо сыворотки – 38 ммоль/л.

Задача 12(терапия)

К фельдшеру обратилась женщина, 43 лет, с жалобами на продолжительные ноющие боли слева от пупка, иррадирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом.

Объективно: температура 37,20С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхней половине и в левом подреберье.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекции.

Эталоны ответов

1. Хронический панкреатит в стадии обострения. Обоснование:

1) данные анамнеза:

  • ноющие боли в животе опоясывающего характера, иррадирующие под левую лопатку;
  • связь боли с приемом жирной пищи;
  • снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести после еды в эпигастральной области;
  • длительность заболевания;
  • сопутствующая патология желчного пузыря;

2) объективные данные:

  • субфебрильная температура;
  • при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, желтушный оттенок кожи;
  • при пальпации: болезненность в проекции поджелудочной железы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анализ мочи: повышение амилазы,, копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея, биохимический анализ крови: увеличение амилазы, липазы, трипсина, ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

3. Сахарный диабет.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение. Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Голод на 1-2 дня, затем диета № 5. Исключают острые, жирные, жареные блюда, питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день).

Ингибиторы панкреатических ферментов   трасилол, контрикал, гордокс.

Антациды: альмагель, карбонат кальция.

Антибиотики широкого спектра действия.

Спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин.

Ферментные препараты: фестал, дигестал, панзиформ.

Витамины: С, В2, А, Е.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения диетических рекомендаций и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

  • рациональное питание;
  • соблюдение режима питания;
  • исключение злоупотребления алкоголем,
  • своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим панкреатитом;
  • исключение острых, жирных и жареных продуктов;
  • исключение употребления алкоголя;
  • на фоне высокобелковой диеты назначают анаболические стероидные препараты: ретаболил или метандростенолон.

5. Техника в/м инъекции   по алгоритму действия

Задача№ 13 (терапия – новая).

Вы работаете на ФАПе. Обращается пациент 25 лет с жалобами на боль эпигастральной области натощак, в ночное время, через 1,5-2 часа после еды. Боль купируется приемом пищи (молоко с содой). На высоте болей иногда возникает рвота кислым содержимым, приносящая облегчение.

Объективно: язык у корня обложен беловатым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне. Стул – склонность к запорам.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
  2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
  3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.
  4. Определите ваши действия в отношении данного больного.
  5. Подготовьте пациента к исследованию кала на реакцию Грегерсена.

Эталон ответа

  1. Предположительный диагноз:язвенная болезнь 12-типерстной кишки, поставлен на основании:
  • жалоб: поздние боли в эпигастральной области, проходящие после приема молока с содой; рвота кислым содержимым на высоте болей, приносящая облегчение; запоры;
  • объективных данных: язык обложен у корня, живот болезненный в пилородуоденальной зоне.

Основной клинический синдром – болевой, связан с раздражением язвы кислым содержимым; боль исчезает после ощелачивания среды и приема обволакивающей пищи (молоко).

  1. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:
  • эндоскопическое исследование (гастродуоденоскопия) для уточнения локализации, величины, глубины язвенного дефекта;
  • рентгенологическое исследование желудка (наличие язвенной «ниши»);
  • исследование кала на реакцию Грегерсена (положительная реакция на скрытую кровь);
  • исследование желудочной секреции (гиперацидное состояние).
  1. Возможные осложнения:
  • кровотечение;
  • перфорация (прободение);
  • пенетрация (неполное прободение в соседние органы).
  1. Действия фельдшера.

Направить пациента в ЦРБ для уточнения диагноза и проведения обязательного стационарного лечения. При транспортировке избегать тряской езды.

  1. Исследование кала на реакцию Грегерсена.
  • Для обнаружения в кале скрытой крови пациента готовят в течение 3 дней. Из диеты исключаются продукты, содержащие железо (мясо, рыба, яблоки, томаты, зеленые овощи, гранаты, гречневая каша), поскольку исследование основано на обнаружении в кале железа, входящего в состав гемоглобина. Нельзя давать железосодержащие препараты.

Не рекомендуется чистить зубы щеткой, порекомендовать полоскать рот 3% раствором натрия бикарбоната.

  • В день исследования взять шпателем немного кала без примеси воды и мочи в чистую, сухую, стеклянную посуду.
  • На этикетке указать Ф.И.О. больного, отделение, № палаты, цель исследования (кал на скрытую кровь), дату, подпись фельдшера.

Задача№ 14 (терапия – новая).

Вы — фельдшер ФАПа. К вам обращается пациент 47 лет с жалобами на постоянные умеренные боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку тухлым, тошноту после еды, периодически возникающую рвоту остатками непереваренной пищи, приносящую облегчение.

Объективно: пациент пониженного питания, язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
  2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
  3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.
  4. Определите ваши действия в отношении данного больного.
  5. Подготовьте пациента к эндоскопическому исследованию желудка.

Эталон ответа

  1. Предположительный диагноз:хронический гастрит с секреторной недостаточностью (тип А), поставлен на основании:
  • жалоб: умеренные постоянные боли в эпигастрии, «ранние» боли; отрыжка тухлым, поносы; рвота остатками непереваренной пищи, приносящая облегчение; тошнота, снижение аппетита;
  • объективного обследования: обложенность языка белым налетом; болезненность живота при пальпации в эпигастральной области.

Основные синдромы –диспептический и болевой.

  1. Дополнительные обследования:
  • рентгенологическое исследование желудка (исследование подвижности, величины, формы, состояния слизистой желудка);
  • эндоскопическое исследование желудка (изучение состояния слизистой, проведение биопсии);
  • фракционное исследование желудочного сока (изучение секреторной функции желудка).
  1. Возможные осложнения.
  • развитие В12 –дефицитной анемии;
  • малигнизация слизистой;
  • язвенная болезнь (язва кардиального отдела желудка).
  1. Действия фельдшера.

Направить пациента к терапевту ЦРБ (поликлиники) для подтверждения диагноза и решения вопроса о лечении. Убедить в необходимости постоянного диспансерного наблюдения.

  1. Подготовка к эндоскопическому исследованию желудка.

Гастродуоденоскопия – метод эндоскопического исследования желудка и 12-типерстной кишки, который позволяет определить характер и степень изменений в слизистой этих органов, взять участок ткани на исследование (на биопсию).

  • Рекомендуется последний прием пищи не позднее 21 часа накануне.
  • Исследование проводится утром, натощак. Во время обследования пациент будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну, поэтому он должен:
  • принести полотенце с собой;
  • перед исследованием необходимо снять зубные протезы.

Нефрология

Задача 1

Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.

Объективно: температура 37,70С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/100 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Острый гломерулонефрит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице;

  • связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад);

2) объективные данные: субфебрильная температура;

  • при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях;
  • при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон;
  • при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

3. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму.

4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

Строгий постельный режим.

Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. 2 дня   голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день   диета № 7а (богатая калием   картофель, рисовая каша, изюм, курага), употребление жидкости в количестве, на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. С 4 — 5 дня   диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль   3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи.

Антибиотики пенициллинового ряда.

Диуретики: салуретики.

Гипотензивные препараты: допегит, клофелин.

При затянувшемся течении   глюкокортикостероиды.

При значительном снижении диуреза   гепарин.

Антиагреганты: курантил.

Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

  • эффективное лечение острых инфекционных заболеваний;
  • санация очагов хронической инфекции;
  • устранение фактора переохлаждения;
  • закаливание;
  • исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет;
  • рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки);
  • женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания;
  • противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды);
  • санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата (Байрам-Али).
  1. Техника в/м инъекции   согласно алгоритму действия.

Задача 2(терапия)

Больной В., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

Объективно: температура: 37,2º С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 180/100 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения. Обоснование:

1) данные анамнеза: слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице.

  • перенесенный острый гломерулонефрит;
  • сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;
  • связь ухудшения состояния с переохлаждением;

2) объективные данные: при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;

  • при перкуссии: расширение границ сердца влево;
  • при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета № 7, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков   до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу. При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.

Глюкокортикостероиды при нормальных цифрах АД и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).

Нестероидные противовоспалит. препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен.

Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.

Антиагреганты: курантил.

Диуретики.

Гипотензивные препараты.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности.

Профилактика: первичная: закаливание.

  • санация очагов хронической инфекции;
  • использование вакцин и сывороток строго по показаниям;
  • эффективное лечение острого гломерулонефрита;

вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом;

  • рациональное трудоустройство;
  • соблюдение режима труда и отдыха;
  • дневной отдых в постели в течение 1-2 часов;
  • своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;
  • контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;
  • занятия лечебной физкультурой.

5. Техника проведения в/м инъекций   согласно алгоритму действия.

Задача 3(терапия)

Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе   частые циститы.

Объективно: температура 380С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Острый пиелонефрит. Обоснование:

1) данные анамнеза: синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления;

  • связь заболевания с переохлаждением;
  • частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;

2) объективные данные: при осмотре: гипертермия;

  • при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.

3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды.

Антибактериальная терапия: антибиотики: полусинтетические пенициллины   ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины, пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол, нитрофураны: фурадонин, фурагин, производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин.

Спазмолитики и анальгетики   при болях.

Физиотерапия (диатермия на область почек).

Дезинтоксикационная терапия.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания.

Профилактика: первичная: закаливание, устранение фактора переохлаждения.

  • ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);
  • санация очагов хронической инфекции;
  • тщательное соблюдение правил личной гигиены;
  • своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;
  • своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;
  • обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах   фитотерапия   медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца),
  • устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);
  • санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).

5. Техника в/м инъекций   согласно алгоритму действия.

Объективно: пациент пониженного питания, язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный.

Задания

1.  Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.

2.  Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3.  Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.

4.  Определите ваши действия в отношении данного больного.

5.  Подготовьте пациента к эндоскопическому исследованию желудка.

Эталон ответа

1.  Предположительный диагноз: хронический гастрит с секреторной недостаточностью (тип А), поставлен на основании:

—  жалоб: умеренные постоянные боли в эпигастрии, «ранние» боли; отрыжка тухлым, поносы; рвота с остатками непереваренной пищи, приносящая облегчение; тошнота, снижение аппетита;

—  объективного обследования: обложенность языка белым налетом; болезненность живота при пальпации в эпигастральной области.

Основные синдромы –диспептический и болевой.

2.  Дополнительные обследования:

—  рентгенологическое исследование желудка (исследование подвижности, величины, формы, состояния слизистой желудка);

—  эндоскопическое исследование желудка (изучение состояния слизистой, проведение биопсии);

—  фракционное исследование желудочного сока (изучение секреторной функции желудка).

3.  Возможные осложнения.

—  развитие В12 –дефицитной анемии;

—  малигнизация слизистой;

—  язвенная болезнь (язва кардиального отдела желудка).

4.  Действия фельдшера.

Направить пациента к терапевту ЦРБ (поликлиники) для подтверждения диагноза и решения вопроса о лечении. Убедить в необходимости постоянного диспансерного наблюдения.

5.  Подготовка к эндоскопическому исследованию желудка.

Гастродуоденоскопия – метод эндоскопического исследования желудка и 12-типерстной кишки, который позволяет определить характер и степень изменений в слизистой этих органов, взять кусочек ткани на исследование (на биопсию).

—  Рекомендуется последний прием пищи не позднее 21 часа накануне.

—  Исследование проводится утром, натощак. Во время обследования пациент будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну, поэтому он должен:

—  принести полотенце с собой;

—  перед исследованием необходимо снять зубные протезы.

Нефрология

Задача 1 

Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.

Объективно: температура 37,70С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/100 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Острый гломерулонефрит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·  общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице;

·  связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад);

2) объективные данные :

·  субфебрильная температура;

·  при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях;

·  при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон;

·  при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

3. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму.

4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

Строгий постельный режим.

Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня ‑ голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день ‑ диета № 7а (богатая калием ‑ картофель, рисовая каша, изюм, курага), употребление жидкости в количестве на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4- дня ‑ диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль ‑ 3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи.

Антибиотики пенициллинового ряда.

Диуретики: салуретики.

Гипотензивные препараты: допегит, клофелин.

При затянувшемся течении ‑ глюкокортикостероиды.

При значительном снижении диуреза ‑ гепарин.

Физиотерапия: диатермия на область почек.

Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

·  эффективное лечение острых инфекционных заболеваний;

·  санация очагов хронической инфекции;

·  устранение фактора переохлаждения;

·  закаливание;

·  исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций;

вторичная:

·  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет;

·  рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки);

·  женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания;

·  противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды);

·  санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата (Байрам-Али).

5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 2   

Больной В., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

Объективно: температура: 37,2º С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 180/100 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·  слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице.

·  перенесенный острый гломерулонефрит;

·  сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;

·  связь ухудшения состояния с переохлаждением;

2) объективные данные :

·  при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;

·  при перкуссии: расширение границ сердца влево;

·  при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета № 7, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков ‑ до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.

Глюкокортикостероиды и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).

Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен.

Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.

Антиагреганты: курантил.

Диуретики.

Гипотензивные препараты.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т. к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности.

Профилактика:

первичная:

·  закаливание.

·  санация очагов хронической инфекции;

·  использование вакцин и сывороток строго по показаниям;

·  эффективное лечение острого гломерулонефрита;

вторичная;

·  диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом;

·  рациональное трудоустройство;

·  соблюдение режима труда и отдыха;

·  дневной отдых в постели в течение 1-2 часов;

·  своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;

·  контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;

·  занятия лечебной физкультурой.

5. Техника проведения в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 3   

Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе ‑ частые циститы.

Объективно: температура 380С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Острый пиелонефрит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·  синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления;

·  связь заболевания с переохлаждением;

·  частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;

2) объективные данные :

·  при осмотре: гипертермия;

·  при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.

3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды.

Антибактериальная терапия (уроантисептики):

антибиотики: полусинтетические пенициллины ‑ ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины,

пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол.

нитрофураны: фурадонин, фурагин.

производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин.

Спазмолитики и анальгетики ‑ при болях.

Физиотерапия (диатермия на область почек).

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания.

Профилактика:

первичная:

·  закаливание, устранение фактора переохлаждения.

·  ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);

·  санация очагов хронической инфекции;

·  тщательное соблюдение правил личной гигиены;

·  своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;

·  своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней;

вторичная:

·  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;

·  обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах ‑ фитотерапия ‑ медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;);

·  устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);

·  санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).

5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 4   

Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали “скорую помощь”, делали уколы и боли прошли, но после этого приступа была красная моча.

Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря

Эталоны ответов

1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·  приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание;

·  наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа;

2) объективные данные :

·  при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли;

·  при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа.

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.

Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета в зависимости от состава камней.

При явлениях воспаления ‑ антибактериальные препараты.

Спазмолитики и анальгетики.

Тепло на поясничную область.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении.

Профилактика:

первичная:

·  своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;

·  устранение факторов, способствующих застою мочи ;

·  рациональное питание;

вторичная:

·  диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью;

·  диетические рекомендации в зависимости от состава камней;

·  обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л;

·  при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве;

·  при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса;

·  при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме);

·  пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д;

·  фитотерапия;

·  возможно проведение литотрипсии (дробления камней);

·  оперативное лечение.

5. Техника катетеризации мочевого пузыря ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 5   

Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие ‑ больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос.

Объективно: температура 37,30С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.

Эталоны ответов

1.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·  постоянная головная боль, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость, понос;

·  наличие хронического заболевания почек;

2) объективные данные : субфебрильная температура;

·  при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая; Запах аммиака в выдыхаемом воздухе;

·  при перкуссии: расширение границ сердца влево;

·  при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в эпигастральной области;

·  при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможна анемия, общий анализ мочи: снижение относительной плотности, , биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых шлаков в крови, анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, уремическая кома.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета № 7 с исключением мясных продуктов и яиц, при сохранении выделительной функции ‑ обильное питье (3-4 л в сутки).

Очистительные клизмы, промывание желудка.

Хронический гемодиализ.

Трансплантация почек.

Прогноз в отношении жизни неблагоприятный ‑ больные погибают от уремии. В случае успешной трансплантации почек и отсутствия осложнений продолжительность жизни пациентов можно удлинить.

Профилактика:

·  своевременное и эффективное лечение острых воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;

·  диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, обязательное проведение амбулаторного лечения для профилактики перехода в хроническую форму;

·  диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями почек, контроль за функциональной способностью почек, назначение противорецидивного лечения;

·  выявление и своевременное лечение латентных (скрытых) форм заболеваний почек.

5. Техника промывания желудка ‑ согласно алгоритму действия.

Задача № 6

Вы – фельдшер ФАПа. Обращается мужчина 40 лет с жалобами на головную боль, отеки на лице, ногах, пояснице, тупые боли в посничной области, уменьшение количества выделяемой мочи. Заболел неделю назад, после сильного переохлаждения.

Объективно: лицо бледное, отечное. Пульс – 80 в минуту, слегка напряжен. АД 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

1.  Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основные клинические синдромы.

2.  Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3.  Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.

4.  Определите ваши действия в отношении данного больного.

5.  Приготовьте все необходимое для проведения пробы Зимницкого, объясните цель данной манипуляции, технику ее проведения. Выпишите направление в лабораторию.

Эталон ответа

1.  Предположительный диагноз: острый диффузный гломерулонефрит.

Однако быстрое (в течение недели после переохлаждения) развитие заболевания позволяет думать и об обострении хронического гломерулонефрита.

Диагноз поставлен на основании:

—  данных анамнеза — развитие заболевания после сильного переохлаждения;

—  жалоб: головная боль, как результат гипертензии; отеки, как результат нарушения фильтрационной способности почек, олигоурия, тупые боли в пояснице;

—  данных объективного обследования: при осмотре отечное и бледное лицо; гипертония, тахикардия, тоны сердца приглушены.

Основной клинический синдром:

а) синдром почечной гипертонии, как результат избыточного выделения ренина, увеличения ОЦК, задержки натрия в организме;

б) отечный синдром, как результат снижения фильтрационной способности почек.

2.  Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:

—  общий анализ мочи (характерны протеинурия, гематурия, цилиндрурия);

—  проба Зимницкого (с целью изучения функциональной способности почек);

—  проба Реберга (с целью изучения функциональной способности почек);

3.  Возможные осложнения:

—  развитие отека легких на фоне гипертензии;

—  развитие почечной эклампсии;

—  острая почечная недостаточность;

—  при остром течении возможен переход в хронический гломерулонефрит с исходом в ХПН и развитием уремии.

—   

4.  Действия фельдшера

Обязательная госпитализация санитарным транспортом в присутствии фельдшера в ЦРБ, или вызов врача «на себя» с дальнейшей госпитализацией в терапевтическое отделение ЦРБ в присутствии врача.

5. Проба Зимницкого является методом исследования функциональной способности почек. Проба позволяет определить дневной, ночной, суточный диурез, количество и относительную плотность мочи в каждой из 8 порций. Мочу собирают в течении суток каждые 3 часа, в том числе и в ночное время. Больничный и питьевой режим остаются прежними.

Необходимо подготовить 8 банок с этикетками, где указывают номер порции, время сбора, Ф. И.О. больного, номер палаты.

Порядок исследования:

1)  в 6.00 больной опорожняет мочевой пузырь (эту мочу не учитывают)

2)  больной последовательно мочиться каждые 3 часа в отдельную банку (6.00-9.00, 9.00-12.00, и т. д. до 6.00 следующего утра). Если мочи не окажется, банка остается пустой. Если мочи больше, чем объем банки, то дают дополнительную посуду к этой порции.

3)  утром следующего дня все банки, в том числе пустые и дополнительные, доставляются в клиническую лабораторию.

Вы работаете на ФАПе. Вызов на дом к женщине 32 лет, которая жалуется на подъем температуры до 38-38,5 градусов, ознобы, слабость, тошноту; рези при мочеиспускании, боли в пояснице справа. Отделяемая моча мутная. Заболела остро, подобные жалобы появились вчера.

Объективно: кожные покровы бледноваты, влажные, горячие наощупь; Т=38,7 градусов. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс =88 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При пальпации поясничной области справа определяется болезненность. Отеков нет.

Задания

1.  Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.  Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3.  Расскажите о возможных причинах развития данной пациентки.

4.  Приготовьте все необходимое и объясните технику сбора мочи на общий анализ, по Нечипоренко.

Эталон ответа

1.  Предположительный диагноз – острый пиелонефрит поставлен на основании:

2.  — жалоб: лихорадка, ознобы, местные симптомы – дезурические расстройства, боли в пояснице, изменение характера мочи;

3.  анамнеза — острое начало заболевания;

4.  данных объективного обследования: осмотра; пальпации поясничной области.

5.  Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:

— общий анализ мочи ( наличие пиурии, бактериурий).

— общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)

6.  Возможные причины развития острого пиелонефрита:

—  наличие в организме очагов гнойной инфекции ( кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез)

—  воспалительные процесс в органах мочевой (уретрит, цистит) и половой ( аднексит) сферы, в клетчатке таза (парапроктит);

—  инфицирование при проведении инструментальных исследований ( катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия);

Во всех случаях имеется возбудитель инфекции (кокки, кишечная палочка, т. д.), попадающий в почечную паренхиму нисходящим путем (гематогенно, лимфогенно) или восходящим путем (уриногенно).

Способствующий фактор – застой мочи в лоханках на фоне мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы и т. д..

7.  Действия фельдшера.

Обязательная госпитализация в урологическое (терапевтическое) отделение ЦРБ санитарным транспортом после введения пациентке литической смеси внутримышечно (в случае высокой лихорадки) в присутствии фельдшера.

8.  Для общего анализа мочи готовят чистую, сухую стеклянную посуду. Моча собирается после ночного сна в количестве 100-200 мл, проводится туалет наружных половых органов.

Моча по Нечипоренко собирается в любое время суток (лучше утром), нужно собрать «среднюю порцию» струи мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Готовят сухую, чистую, стеклянную посуду.

На посуду с мочой наклеивают этикетку с указанием ФИО больного, номера палаты и отделения, характера исследования, например:

—  моча на общий анализ;

—  моча по Нечипоренко.

У женщин в период менструации мочу на исследование не собирают. Если все же это необходимо, то мочу для исследования берут катетером

Гематология

Задача 1 

К фельдшеру обратилась больная А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, желание есть мел. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации.

Объективно: температура 36,70С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД 90/60 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику измерения АД.

Эталоны ответов

1. Железодефицитная анемия

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·  общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса;

·  обильные и длительные менструации;

2) объективные данные :

·  при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД 26 в мин.

·  при пальпации: пульс частый, мягкий;

·  при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия;

2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы, фракционное желудочное зондирование: снижение кислотности

3. Обморок

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении

Принципы лечения:

Режим общий

Диета с повышенным содержанием железа ‑ мясо, печень, зеленые яблоки, гранаты

Препараты железа внутрь: ферроплекс, при непереносимости пероральных препаратов ‑ парентеральное введение в стационаре (феррум-лек, ферковен) ‑ лечение длительное, в течение нескольких месяцев

После нормализации уровня гемоглобина при обильных менструациях препараты железа назначают за 10 дней до и во время менструаций.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при соблюдении диетических рекомендаций и проведении профилактических мероприятий.

Профилактика:

первичная:

·  рациональное питание с достаточным содержанием железа (в первую очередь ‑ мясо) и витаминов;

·  своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, затрудняющих всасывание железа;

·  ранняя диагностика осложнения язвенной болезни ‑ скрытого кровотечения;

·  эффективное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечением или кровохарканьем (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого);

·  профилактическое назначение препаратов железа во время беременности и лактации;

вторичная:

·  диспансерное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией;

·  назначение противорецидивного лечения препаратом железа.

5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 2   

К фельдшеру обратился больной С., 46 лет, с жалобами на резкую слабость, головную боль, головокружение, онемение конечностей, чувство жжения в языке, одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке. Из анамнеза выяснилось, что у больного удален желудок по поводу новообразования.

Объективно: температура: 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, желтушная, язык темно-малиновый, гладкий, блестящий. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, пульс слабого наполнения и напряжения, 96 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику измерения АД

Эталоны ответов

1. Оперированный желудок. В12 ‑ дефицитная анемия

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·  резкая слабость, головная боль, головокружение, чувство жжения в языке, одышка и сердцебиение при малейшей физической нагрузке, онемение конечностей;

·  проведенная ранее гастрэктомия;

2) объективные данные :

·  при осмотре: бледно-желтушная кожа, язык малиновый, с атрофированными сосочками;

·  при пальпации: увеличение печени;

·  при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотензия.

2. Общий анализ крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение цветового показателя, тельца Жолли и кольца Кебота, увеличение СОЭ, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки.

3. Анемическая кома

4. Пациент нуждается в стационарном лечении

Принципы лечения:

Режим постельный

Диета с достаточным содержанием белков, витаминов

Витамин В12 в/м

Прогноз для жизни благоприятный при проведении профилактических мероприятий.

Профилактика:

первичная:

·  своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызвать В12-дефицитную анемию;

·  рациональное питание;

вторичная:

·  диспансерное наблюдение за пациентами с В12-дефицитной анемией;

·  профилактическое применение витамина В12 больным этим заболеванием.

5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 3   

Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад.

Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта ‑ гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД ‑ 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Острый лейкоз.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·  жалобы на выраженную слабость, гипертермию, боли в костях, чувство тяжести и ноющие боли в животе, боли в горле;

2) объективные данные :

·  повышение температуры;

·  при осмотре: гиперемия зева, геморрагическая сыпь;

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Задача 1

Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.

Объективно: температура 37,7°С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/100 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Задача 2

Больной В., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

Объективно: температура: 37,2° С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 180/100 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Задача 3

Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе • частые циститы.

Объективно: температура 38°С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Задача 4

Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадиирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали «скорую помощь», делали уколы и боли прошли, но после этого приступа была красная моча.’

Задача № 51

Больной 45 лет госпитализирован 9/VIII, на второй день болезни. Жалобы при поступлении: собрать не удалось в связи с тяжелым состоянием больного. (Со слов жены) заболел 8.VIII. Утром появился жидкий стул, который в течение дня повторился неоднократно. Испражнения стали водянистыми, обильными. Боли в животе не ощущал. С каждой дефекацией состояние больного ухудшалось, появилась выраженная общая слабость, пропал аппетит. В середине дня повысилась температура тела до 37,50С. Вечером 8.VIII присоединилась рвота, которая была повторной, а содержимое водянистым и обильным. В ночь на 9.VIII беспокоили судороги мышц ног, плохо спал. С 12 часов 9.VIII понос и рвота прекратились, но состояние больного ухудшилось: не мог самостоятельно встать с постели, пропал голос, отмечались судороги в верхних и нижних конечностях. Мочился редко и понемногу.

Эпиданамнез. С 25 июля был на рыбалке с друзьями в низовьях Волги. Жили в палатке, пили воду из реки, купались. Вернулся домой 5.VIII.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Черты лица заострившиеся, глаза запавшие. Tемпература тела – 35,60С. Слизистые рта сухие. Афония. Судороги конечностей. Число дыханий в 1 минуту – 28-32. Пульс нитевидный, АД – не определяется. Живот втянут, при пальпации безболезненный.

Задания:

  1. Предварительный диагноз.

Холера, 4 степень эксикоза (10 и > % массы), алгид.
Механизм фекально-оральный, пути: водный, пищевой, контактно-бытовой, обезвоживание изтоническое

  1. План обследования больного.

Бактериология с посевом (рвотных масс и испражнений). Экспресс- метод иммобилизации и микроагглютинации вирионов. Иммунофлюресценция. ОАК (повышение эритроцитов, лейкоцитов, снижение ТЦ), б/х и электролиты (понижается К, CL, метаболический ацидоз), ЭКГ (признаки лёгочной гипертензии, перегрузка правых отделов)

  1. Какова неотложная медицинская помощь? Водно-электролитная терапия (этиотропная терапия второстепенна): 1 этап – восстановление потери жидкости и солей до лечения, скорость вливания 70-120 мл в минуту (квартасоль = NaCl-4,75, натрия ацетат 2,6, нария гирокарбонат 1, калия хлорид 1,5; хлосоль, трисоль (натрий хлор 5: натрия гирокабонат 4: КCl:1), противопоказаны коллоиды, можно оралит, 2 этап – коррекция продолжающихся потерь – до оформления стула, в/в 40-60мл/мин, орально 1,5 л/ч. антибиотики тетрациклин 0,5 4р, левомицетин 0,5 4 р 4-5 дней, выписка после 3х кратного бактериологического исследования.
  2. Какое осложнение заболевания имеет место? Холерный алгид. ОПН (преренальная форма?)
  3. Правила госпитализации больного, тактика дежурного персонала. Закрыть двери и окна в квартиру, поставить в известность главврача поликлиники, спросить у него защитную одежду, средства экстренной профилактики, дезинтоксикационные средства, предметы ухода за больным, медикаменты. Нельзя пользоваться раковиной. Переодеться в защитную одежду, обработать дезрастворами открытые части тела, оказать больному необходимую помощь(до взятия материала для БАК посева не начинать АБ терапию), уточнить данные эпиданамнеза, записать фамилии и адреса контактных, текущая дезинфекция, доложить прибывшим консультантам основные сведения о больном и контактных, оформить направление в больницу.
  4. План дальнейшего лечения. См 3

Задача № 52

      Больная 32 лет поступила в стационар 11.01 на второй день болезни. Жалобы при поступлении на выраженную общую слабость, головокружение, тошноту и рвоту, боль в животе, жидкий стул, судороги в нижних конечностях. Заболела 10.01 в 6 часов утра, когда появился озноб, головная боль, тошнота. Через час присоединилась рвота, сначала — съеденной накануне пищей. В последующем рвота повторилась много раз, рвотные массы содержали жидкость зеленоватого цвета. В середине дня температура тела была – 39,50С, появился жидкий стул, сначала каловый, затем водянистый, зловонный, зеленый. Стул в течение дня был раз 5-6. Ночью все симптомы сохранились, не спала из-за повторных рвоты, поноса, судорог икроножных мышц, сильных постоянных болей в животе. В связи с ухудшением самочувствия вызвала «скорую помощь» и доставлена в инфекционное отделение.      Эпиданамнез. Накануне заболевания (10.01) в 12 часов обедала в столовой предприятия. Ела суп с гусятиной, котлеты, салат. Проживает в благоустроенной квартире, в семье все здоровы. Молоко и воду употребляет некипячеными.Объективно: общее состояние средней тяжести, ближе к тяжелому. Температура – 390C. Кожные покровы бледные, губы цианотичные. АД- 90/60 мм рт. ст.  Пульс – 100 уд. в 1 мин., ритмичный, слабый. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Живот мягкий, болезненный в эпи-, мезогастрии, толстая кишка чувствительна при пальпации, сигма не спазмирована. В приемном покое был стул – водянистый, зловонный, зеленый, не обильный, без патологических примесей.

Задания:

  1. Какое заболевание наиболее вероятно? Сальмонеллез, гастроэнтестинальная форма. Гастроэнтероколитический вариант.
  2. План обследования больной.

Рвонтные массы, промывные воды желудка , испражнения, кровь-на посев, продукты. Также иммунология- РА в титре 1:200, РНГА- то же, (латексная РА, коагглютинация, ИФА)=обнаружение специфических АГ в крови. Б/х, электролиы (снижение КСl, метаболический ацидоз), ЭКГ – возможны экстрасистолы

  1. С каким заболеванием следует дифференцировать?ПТИ, дизентерия, холера.
  2. Какова неотложная медицинская помощь? Диета стол №4, при гастроколитических формах АБ не показаны. Промывание желудка 2-3 литра до отхождения чистых вод

Антибиотики ( левомицетина гемисукцинат) делают по приказу МЗ только при генерализованных формах, а здесь- кишечные антисептики ?? фталазол таб 0,5 гр. На первый прием 2 гр, затем 3р/д по 1 гр. ??это они?есть еще бактериофаг. Оральная регидратация :  при 1-2 степени оралит ( NaCl, NaHCO3,KCl,глюкоза), при 3-4 обезвоживания –в/в. Можно гемодез только после коррекции водно-солевого обмена. По показаниям маннитол, фуросемид, ферменты – фестал, мезим, энтеросорбенты (смекта) и только при генерализованных формах — левомицетин Промывание желудка.

  1. План дальнейшего лечения. См п 4
  2. Каковы механизм и фактор заражения? Фекально-оральный, фактор заражения: пища – салат, молоко.

Задача №53

Больной 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на слабость, плохой аппетит, тошноту после еды, потемнение мочи, тяжесть в правом подреберье. Заболел остро 5 августа 2002 года, когда температура повысилась до 37,40С, появилась тошнота, был двукратно кашицеобразный стул без патологических примесей. На 2 день болезни резко снизился аппетит, наросла слабость, была однократно рвота, температура тела 37,2-37,40С. На 3-й день болезни к вышеуказанным симптомам присоединились: носовое кровотечение, потемнение мочи, отвращение к пище и табачному дыму. Обратился в поликлинику, направлен на стационарное лечение.  Эпиданамнез. Живет в двухкомнатной квартире. Семья состоит из 4-х человек: отца, матери, младшего брата в возрасте 10 лет. В июле 2002 г. брат болел острым вирусным гепатитом. Личную гигиену соблюдает нерегулярно; питается только дома. За пределы города в течение 2-х месяцев не выезжал. Пьет не кипяченую водопроводную воду. Парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев не было. Половой партнер здоров. Объективно: состояние удовлетворительное, склеры субиктеричны, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет; сердце — границы в норме, тоны ясные, шумов нет, ритм правильный, пульс 78 уд. в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст., язык влажный обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Пальпируется край печени: округлый, чувствительный, мягкий. Размеры печени по Курлову: 13 х 11 х 8 см. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал обычной окраски.

Общий анализ крови от 9.08.2002 г. Эритроциты- 4.1012/л, Нв -140 г/л, цв. показ. 1,0. лейкоциты — 4,2 . 109/л, (э – 1, п — 1, с — 48, л — 42, м – 8%). СОЭ – 4 мм /час. Общий анализ мочи уд. вес 1012, б- 0, сахар – 0, желчные пигменты – 2, лейкоциты 4 в п.зр. Анализ крови: билирубин общ. — 62 мкМоль /л, прямой -40 мкМоль/л, непрямой -22 мкМоль/л, тимоловая проба – 54 ЕД, АСТ – 560 ЕД, АЛТ –928 ЕД, протромбиновый индекс – 0,8. Обнаружены а-HAV JgM от 8.09.2002 г.

Задания:

  1. Клинический диагноз. О. вирусный гепатит А, преджелтушный период.
  2. Наиболее вероятный путь заражения. Контактно-бытовой или алиментарный (механизм фекально-оральный)
  3. Назначьте лечение. Диета №5 (исключение жарения, копчения, дб углеводы, каши, белый хлеб, животный белок, творог, рыба, усвояемые жиры, обильное питьё (отвар шиповника), для средне-тяжёлой формы – в/в 5% глюкоза, р-р Рингера, гемодез. Выписка при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, улучшении лабораторных показателей.
  4. Возможные исходы заболевания?В большинстве полное выздоровление в течение 1,5 мес после выписки. Возможна постгепатитная гепатомегалия, дискинезия ЖВП. Хронического гепатита нет. Наблюдения в КИЗ 1-3 мес
  5. План обследования контактных.Контактные – наблюдение 35 дней (термометрия, опрос, размеры печени, осмотр слизистых, при сомнениях активность АЛТ.
  6. Перечислите возможные пути профилактики. С-Г мероприятия, обеспечение доброкачественной водой и пищей; изоляция заболевших, раздельная госпитализация, Ig профилактика.

Задача №54

      Больной 40 лет поступил в инф.отд. с жалобами на отсутствие аппетита, резкую слабость, темную мочу, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, обесцвеченный кал. Болен в течение 3 недель. В первые 10 дней отмечал интенсивные боли в локтевых, лучезапястных, коленных  суставах. На 11 день  повысилась Т до 37,40, появилась головная боль, снизился аппетит, самостоятельно принимал аспирин, индометацин, улучшения не было. Продолжал работать. С 12 дня отмечал боли в правом подреберье, тошноту п/еды, нарастали слабость, резко снизился аппетит. На 19 день отметил темную мочу. Обратился в п-ку, направлен на стац. лечение.Эпиданамнез: живет в благоустр. 3-х комн. квартире. Семья из 4-х человек: жена и 2 детей; все здоровы. За 3 месяца до заб-я проводилось лечение зубов в стомат. п-ке. 2 месяца назад было ранение пр. кисти, проводилась хир. обработка и лечение у хирурга.  Личную гигиену соблюдает. Объективно: состояние ср.тяжести, вялый, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слиз. оболочки интенсивно желтушные. В легких дых. везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны глухие, шумов нет, ЧСС – 60 уд. в 1 мин.; АД -100/60 мм рт. ст.  Язык обложен белым налетом, влажный.  Живот мягкий, болезненной в правом подреберье; печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см; край печени мягкий чувствительный, закруглен. Пальпируется край селезенки. Симптом Пастернацкого «-« с обеих сторон, моча темная, кал ахоличный. ОАК: Эр 4,2  . 1012/л, НВ – 140 г/л, цв. показ — 1,0; лейкоциты – 3,6 . 109 /л, (э-0,п-1, с-57, л-36, м-6) СОЭ –3 мм/час.ОАМ: уд.вес 1018, белок – следы, сахар –0, э-0-1 в п/з, л – 2-3 в п/з, желчные пигменты – 3.ОАК: Б/Б общ. – 210 мкМоль/л, прямой –182 мкМоль/л, непрямой –28 мкМоль/л, АСТ – 1340 ЕД, АЛТ – 2920 ЕД, протромб. индекс –0,6. Выявлены НBSAg, a-HВcor Ag JgM, a-HВeAg.

Задания:

  1. Какое заб-е наиболее вероятно?О. Гепатит В, тяжелое течение (т.к > 200 мкмоль/л), желтушный период.
  2. Каков механизм заражения?Парентеральный.
  3. Составьте план леч. с обоснованием терапии.Госпит-я, Постельный режим, диета №5, 1-1,5л в сутки глюкозо-инсулин. смесь, витамины, преднизолон 60 мг в сутки, роферон, интрон реаферон 2 млн ед в сутки 5-6 дней, затем 1 млн однократно в течение 5 дней. Тяж. течение снижение белковой пищи, криоплазма, аминокапроновая к-та, жидкость в/в не > 2 литров. При снижении диуреза – фуросемид. ГБО, плазмоферез.
  4. Какие осложн.возможны у данного пациента? Холестаз. Энцефалопатия.
  5. Перечислите возм. исходы заб-я. Выздоровление – 80%, хронизация – 10%, бессимптомное носительство, смерть – 1% Диспансеризация 12 мес.
  6. Составьте план обсл. контактных лиц. Контактные лица – специфический Ig, с высоким титром.

Задача №55

      Больная 25 лет, поступила в инф отделение с жалобами на слабость, тошноту после каждого приема пищи, период. высыпания на коже, головную боль, пониженную работоспособность. Считает себя больной в течение месяца, когда появились повышенная утомляемость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье после жирной и жареной пищи. Период. на коже появлялась уртикарная зудящая сыпь в области живота, груди. После употребления алкоголя отмечала тёмную мочу и расстройства стула: жидкий, водянистый, без примесей слизи и крови. Обратилась в п-ку, направлена на стац лечение и обследование.    Эпиданамнез: живет в 2-комн. благоустр. квартире. Семья из 3 человек: муж и дочь 2 лет. Правила личной гигиены соблюдает. Родственники здоровы. Во время родов 2 года назад проводилось переливание крови, за последние 6 месяцев парентер. вмешательств не было. За пределы города не выезжала.      Объективно: состояние удовл. Сознание ясное. Адекватна. Склеры субиктеричны, кожные покровы обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце – тоны ясные, шумов нет, ЧСС – 72  в 1 мин,  АД 120/70 мм рт. ст. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень на вдохе выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. ОАК : эр- 3,8 –1012, НВ – 136 г/л, цв. показ. 0,9; лейк. – 4,0 .109, (э – 2, п-2, с-43, л-36, м-6) СОЭ –9 мм/ч. ОАМ в норме. Б/х: б/б общ. -32 мкМоль/л, пр. –10 мкМоль/л, непр. -22 мкМоль/л, АСТ – 320 ЕД, АЛТ – 840 ЕД,  протромб. индекс – 0,8. Выявлены а-HCV JgM+G.

Задания:

  1. Клин. диагноз. Хр.вирусный гепатит С, обостр-е, преджелтушный п-д
  2. Каков наиболее вероятный механизм и срок заражения? Парентеральный, 6-8 нед ИК, но может быть до 26 нед
  3. Какие доп. методы иссл. необходимы для подтверждения? Серология (ИФА, тест системы к HCV, иммуноблоты (Riba 2), определение последовательности РНК), пункционная биопсия печени (фибропластический процесс)
  4. Составьте план леч. и дайте обоснование терапии. Диета №5, дезинтокс. терапия в зависимости от функции печени рациональность п/в терапии (интерфероны 3-6 млн ЕД 3 раза в неделю) + рибавирин + иммуностимуляторы
  5. Перечислите возможные исходы заб-я. Выздоровление редко, хронизация до 100%, первичный рак печени.+ аутоимунные проявления: артриты, псориаз, криоглобулинемия
  6. Перечислите пути профилактики. Отбор доноров по АЛТ и HbC, медработники, контактные, матери, дети
  7. Составьте план обсл. контактных лиц. См п 6, срочная профилактика не разработана

Задача №56

      Больная 20 лет  поступила в стационар 15.03.03 г. Жалобы при поступлении на двоение предметов, резкое ухудшение зрения, затруднение при глотании твердой пищи и поперхивание водой, слабость.    Заболела 09.03.03 г., когда появились неприятные ощущения в эпигастрии и нарушение зрения – сливались буквы газетного текста. На второй день – двукратная рвота, слабость, ухудшилось зрение – не могла прочитать заголовки газетных статей. На третий день – двоение предметов и сухость во рту, твердую пищу могла глотать, только запивая её водой. В последующие три дня присоединилось поперхивание при глотании воды, задержка стула. Температура в течение болезни не повышалась. 15.03.03 г. На 7 день болезни, осмотрена окулистом, невропатологом, терапевтом и направлена на стационарное лечение.

Эпиданамнез: накануне заболевания, 08.03.03 г., была в гостях, ела салаты, консервированные грибы, жареную рыбу. В застолье участвовали 15 человек. Двое из них тоже жалуются на нарушение зрения, но к врачу не обращались.

Объективно: состояние средней тяжести, выражены слабость, вялость, бледность наружных покровов, амимия. Левая глазная щель уже правой из-за полуптоза верхнего века. Левое глазное яблоко слегка не доводит кнаружи. Зрачки широкие, диаметр 7-8 мм. Реакция на свет вялая. Острота зрения 0,1. Голос с гнусавым оттенком. Слизистая ротоглотки сухая. Мягкое небо ограничено в подвижности. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС — 100 ударов в 1 мин., АД – 130/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот незначительно вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочится нормально. Стул задержан.

Задания:

  1. Диагноз и его обоснование.

Ботулизм.

  1. Особенности возбудителя и эпидемиологии данного заболевания.

Клостридия. Гр+ анаэроб. Споры термостабильны (дохнут через 1,5 часа кипячения) . Зоосапроноз. Самый сильтый токин (7 типов). В кишке у теплокровных –кал-загрязнение-домашние консервы: грибы> мясо> рыба> овощи. Больной не опасен. Блокада высвобождение АХ из больших нейронов передних рогов сп.мозга. Размножаются в больших кусках колбасы, ветчины, рыбы. Резервуар: теплокровное животное (испражнение). Место обитания – почва. Макс размножение – в трупе + Анаэробные условия

  1. Методы лабораторной диагностики. ОАК (лейкоцитоз), ОАМ, РН на мышах – обнаружение токсина в сыворотке, в среде (15-20 мл крови), 25 г каловых масс, до введения сыворотки!!! АТ нет

Иммунной диагностики нет, т.к. АТ не успевают образоваться. Выявляют токсин реакцией нейтрализации на мышках, , возбудителя-посевом.

  1. Специфическое средство лечения. ПБС к А и Е по 10000МЕ, к В 5000МЕ, при тяжёлом течение каждые 6-8 часов вводится 4 дня, сейчас – поливалентная сыворотка однократно.
  2. Последовательность первичных лечебно- диагностических мероприятий.

Промыть до чистых вод, независимо от срока. Высокая сифонная клизма с содой. Сыворотка типов A,B,E. по 10 тыс АиЕ,  и 5-В. левомицетин (теоретически может образовывать токсин in vivo). ИВЛ  с санацией бронхиального дерева. ГБО.

  1. Меры профилактики данного заболевания.Профилактически вводится ПБС 1-2000 МЕ, консервирование в аэробных условиях, кипячение.

Задача №57

Больная 50 лет поступила в клинику с жалобами на приступы удушья, возникающие чаще ночью, длит-ю от 30 минут до 2 часов, плохо купирующиеся бронхолит. средствами. Заболела около 5  лет назад, когда стали появляться приступы удушья с затрудненным выдохом, мучительным кашлем. Приступы снимались ингаляциями астмопента, беротека. Год назад поступила в реанимац.отделение больницы с астм. статусом, развившимся после приема аспирина. Из астм. состояния была выведена назначением преднизолона, в последующем постепенно отмененного. В течение многих лет страдает полипозным риносинуситом, по поводу чего трижды проводилась полипэктомия. Прием ацетилсалициловой кислоты, амидопирина, анальгина вызвал у больной приступы удушья. В стационаре приступы наблюдались ежедневно. Несмотря на лечение симпатомиметиками и эуфиллином они стали более продолжительными и тяжелыми. На 4 день состояние еще более ухудшилось. Больная стала внезапно агрессивной, появились двигательное беспокойство, зрительные и слуховые галлюцинации. Наросла одышка — до 40 экскурсий в минуту, отмечался выраженный цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. АД 90/60 мм рт. ст. Ранее выслушиваемые в большом количестве сухие хрипы  прогрессивно исчезали, мокрота не отходила. Появились эпилептиформные  судороги. В дальнейшем наступила внезапная потеря сознания. Тахипноэ сменилось брадипноэ. На ЭКГ зарегистрированы признаки перегрузки правого предсердия.

Задания:

  1. Оцените кл.ситуацию,о развитии какого сост-я можно думать?Астм. статус
  2. Сформулируйте кл. диагноз и обоснуйте его.Аспириновая БА, тяжёлое течение, фаза обострения. астм. статус, медленно развивающийся, 3 стадия (кома).
  3. Перечислите патогенетические варианты бронхиальной астмы.Атопический, инфекционно-зависимый, аутоимунный, ГК, дизовариальная, холинергический, нервно-психический, аспириновая, первичноизменённая реактивность.
  4. Приведите определение и классификацию астматического статуса. АС – тяжёлый, затянувшийся приступ БА, характеризующийся выраженной или прогрессирующей ДН, обусловленной обструкцией воздухопроводных путей с формированием резистентности к терапии. Патогенетические варианты – медленноразвивающийся, анафилактический, анафилактоидный. Стадии 1 – компенсация, 2 – декомпенсация (немое лёгкое), 3 – гипоксическая кома К лечению: преднизолон вводят соответственно 1-5-10 мг на кг тела в сутки. Эуфиллин 24 мг/кг/сут. ИВЛ. Гликозиды. Бронхоскопическая санация. Адидоз – 400 4% натрия гидрокарбоната. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. (в начале АС 1 стадии – ГК, эуфиллин 15 мл – 2,4% в/в медленно, инфузии до 3х литров, амброксол, йодид натрия, тербуталин, гепарин, контрикал, фторотановый наркоз
  5. Ваши предложения по лечению, дайте характеристику лекарственных средств. См п 4

Задача №58

Больной 54 года обратился к врачу поликлиники с жалобами на кашель по утрам с выделением умеренного количества гнойной мокроты, одышку, утомляемость, общую слабость, недомогание повышение температуры до субфебрильных цифр. Выявлено, что больной — “заядлый” курильщик, выкуривает до 30 сигарет в сутки на протяжении 25 лет. В течение многих лет был кашель по утрам с выделением незначительного количества слизистой мокроты, на что пациент не обращал внимания. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и ночью, а иногда и днем, особенно  в холодную погоду. Мокроты стало выделяться больше, она приобрела слизисто-гнойный характер. 2 года назад к указанным симптомам присоединилась одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке. 3 дня назад переохладился,  стал отмечать слабость, субфебрилитет, мокрота приобрела гнойный характер. Объективно: состояние средней тяжести, число дыханий 22 в минуту. В легких — коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, множество свистящих хрипов на фоне  ослабленного везикулярного дыхания, выдох удлинен. ЧСС 80 в мин. АД 140/70 мм рт. ст. На рентгенограмме органов дыхания теней очагово-инфильтративного характера не выявлено, имеется усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах, неравномерное повышение прозрачности легочных полей. Анализ крови общий: эритроциты 5,5 х 1012 /л, лейкоциты — 8,6 х 109 /л, СОЭ — 8 мм/час. Показатели ФВД: ЖЕЛ — 85% от должного, объем форсированого выдоха за первую секунду (ОФВ1)49 % от должного, индекс Тиффно — 60% от должного.

Задания:

  1. Сформ. диагноз. ХОБЛ (хронический гнойный обструктивный бронхит, фаза обострения, тяжёлое течение, диф пневмосклероз, эмфизема, ДН III)
  2. Оцените показатели функции внешнего дыхания. ЖЕЛ – норма, Тиффно –норма 75-83, ОФВ-1 (норма 84 и >) – тяжёлая степень.
  3. Какие факторы являются этиологическими и что может провоцировать обострение заболевания? Курение, загрязнение атмосферного воздуха, производственные вредности, недостаточность,a1-антитрипсина. Провоцирующий — ОРЗ
  4. Составьте план лечения больного, дайте характеристику назначенных лекарственных средств. Устранение этиофактора, стац. Лечение, АБ терапия, улучшение дренажной функции (отхаркивающие), бронходилататоры, массаж грудной клетки, позиционный дренаж, фитотерапия, дезинтоксикация, длительная малопоточная оксигенотерапия, лечение легочной гипертензии, ЛФК.
  5. Назовите показания для антибактериальной терапии. В течение 7-10 дней при обострении, при присоединении пневмонии. Способы введения АБ- аэрозоль, внутрь, парентерально, эндотрахеально, эндобронхиально.

Задача №59

Больной 64 года поступил в стационар с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, общую слабость, недомогание, раздражительность, нарушение сна (бессонницу по ночам, сонливость в дневное время), отеки голеней. Выкуривает 20 сигарет в сутки на протяжении более 45 лет. В течение многих лет отмечал кашель по утрам со слизистой мокротой. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и в дневное время, а также по ночам. Увеличилось количество отделяемой мокроты, она приобрела слизисто-гнойный характер. Около 9 лет назад к указанным симптомам присоединилась одышка при физической нагрузке. В течение последнего года отмечает усиление одышки, которая стала возникать при незначительной физической нагрузке, стали появляться отеки на ногах. При объективном исследовании: общее состояние средней тяжести, число дыханий 28 в минуту. Теплый диффузный цианоз, отечность голеней. Набухание шейных вен сохраняется в положении стоя. В легких — коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, на фоне  ослабленного везикулярного дыхания, единичные сухие свистящие хрипы, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум у основания грудины, ЧСС 92 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, положительный симптом Плеша. (симптом Плеша — набухание шейных вен при надавливании ладонью на увеличенную печень- Недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу)

Анализ крови: Эритроциты 5,5 х 1012 /л, Hb 187 г/л, лейкоциты — 7, 6 х 109 /л, СОЭ — 2 мм/час.

На рентгенограмме органов дыхания усиление и деформация легочного рисунка в нижних зонах, неравномерное повышение прозрачности легочных полей, выбухание conus pulmonale.

Показатели ФВД: ЖЕЛ — 87% от должного, ОФВ1 38% от должного, индекс Тиффно 52 % от должного.

Задания:

  1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

ХОБЛ: Хронический обструктивный бронхит, эмфизема.Дыфхательная недостаточностьIII Легочное сердце,СНIIБ

  1. Оцените данные гемограммы и показатели функции внешнего дыхания.

Эритроцитоз из-за гипоксии. Обструкция. ОФВ1N84%, Тиффно норма 75-83, по этим показателям обстукция тяжелой степени.

  1. Назовите ЭКГ-признаки, характерные для данного состояния.

P-pulmonale: увеличение в 2,3 aVF,V1,V2,увеличение R в V1,V2, смещение переходной зоны в правые грудные отведения. P заостренные, не уширены. В правых грудных могут быть двухфазные, с увеличенной первой положительной фазой. Гипертрофия правого желудка: дикое отклонение ЭОС вправо или S-тип. В правых грудных –высокий R или появление в них Q.

  1. Перечислите клинические признаки правожелудочковой недостаточности. Застой в большом круге кровообращения.

Печень, отеки.

5.Составьте план лечения больного. Устранение этиофактора, стац. Лечение, АБ терапия, улучшение дренажной функции (отхаркивающие), бронходилататоры, массаж грудной клетки, позиционный дренаж, фитотерапия, дезинтоксикация, длительная малопоточная оксигенотерапия, лечение легочной гипертензии, ЛФК.

Задача № 60

Больной 42 лет поступил в стационар б-цы с жалобами на кашель со сл-гнойной мокротой, боль в лев. половине гр.клетки, повышение Т тела до 38°С. Заболевание началось остро. За неделю до поступления в больницу на рыбалке он сильно промок  и замёрз. На сл. день появились указанные симптомы. Неделю лечился амбулаторно по поводу гриппа, однако самочувствие не улучшалось, Т тела достигла 39,5°С, нарастала общая слабость. Объек.: состояние ср. тяжести, число дыханий 24 в мин. В легких слева в подлопаточной области укорочение перкут. звука, ослабленное везикулярное дыхание, мелкопуз. влажные звучные хрипы. ОАК: лейк-13х109/л, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ 36 мм/час.ОАМ: умеренная протеинурия и цилиндрурия. Рентгенография орг. гр. клетки: на уровне 8-9 ребер слева —  инфильтр. затенение с нечеткими контурами.

Задания:

  1. Сформ. Клин.диагноз.Внебольничная долевая пневмония нижней доли левого легкого тяжелое течение, ДН II.
  2. Чем можно объяснить изменения со стороны мочи? Инфекционно – токс.поражение почек, нарушение микроциркуляции
  3. С какими заболеваниями необходимо проводить диф.диагностику данного заболевания.Туберкулез легких, рак легкого, ТЭЛА, эозинофильный инфильтрат.
  4. Перечислите возможные осложнения заболевания.Внелег.: миокардит, менингит, гломерулонефрит, ДВС. ИТШ, Лег: плеврит, ДН, абсцесс, карнификация.
  5. Составьте план лечения больного, дайте характеристику лек. препаратов.
  • АБ, при круп. Пневмонии, вызванной пневмококком используется пенициллин в больших дозах- по 1 млн. к-е 4-6 ч. Полусинтет.пеницил. по 500 мг. 3р в д (амоксициллин), макролиды – рокситрогмицин, кларитромицин, азитромицин, фторхинолоны с антипневмококковой активностью – левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин
  • Иммунозаместительная терапия: нативная, свежезамороженная плазма, чел. Норм.Yg.
  • Коррекция микроциркуляции: гепарин, реополиглюкин
  • Коррекция диспротеинемии: альбумины
  • Дезинтокс терапия: физ р-р, р-р рингера 1000-3000 мл в сут, глюкоза 5% 400-800 мл, гемодез,
  • О2 терапия
  • ГК (преднизолон 60-90 мл) при ИТ пораж. Почек, печени
  • Антиоксиданты: аскорбинка 2г в сут
  • Антиферменты: контрикал при признаках абсцедирования
  • Отхаркивающие: амброксол, АЦЦ

Задача №61

Женщина 44 лет обратилась к врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, появившуюся три месяца назад, повышение температуры тела до 37,2º С по вечерам, боли в суставах, побеление пальцев рук на холоде. Была диагностирована пневмония по поводу которой в течение 1,5 месяцев проводилась терапия антибиотиками. Несмотря на лечение, состояние больной ухудшалось, нарастала одышка, появился цианоз, была госпитализирована в клинику.Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз лица и рук. Кожные покровы на руках плотные, отмечаются участки пигментации. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах выслушивается крепитация. Тоны сердца ясные, шумов нет, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст., печень и селезенка не увеличены.Общий анализ крови: СОЭ до 33 мм/час. Общий анализ мочи без изменений. Рентгенография органов грудной клетки: диффузное усиление и деформация легочного рисунка, многочисленные мелкоочаговые тени в нижних отделах легких. Корни легких не расширены. ЭКГ — отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия.Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 36%, ОФВ1 82%.

Задания:

  1. Наиболее вероятный диагноз?

Системная склеродермия, острое течение, 2-я(генерализованная стадия) 3 ст. активности

  1. Какие обследования необходимо провести данной больной для уточнения диагноза.

ОАК —  гипохромная анемия , ускорен СОЭ, ОАМ – микрогематурия, протеинурия, циллиндрурия, лейкоцитурия, РФ, антинуклеарный фактор, склеродермические аутоантитела, Rg кистей рук: остеолиз дистальных фаланг пальцев, участки кальциноза в подкожной клетчатки, остеопороз, сужение суставной щели. РГ грудной клетки, интерстициальный фиброз нижних отделов лёгких, тотальный лёгочный фиброз – сотовоё лёгкое. Капилляроскопия ногтевого ложа – неравномерно расширены капиллярные петли, аваскулярные поля, ЭКГ, УЗИ сердца,

  1. Оцените показатели функции внешнего дыхания.Рестрикция.
  2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.Паранеопластическая склеродермия (торпидна к лечению), РА, СКВ.
  3. Тактика лечения. 1 – профилактика и лечение сосудистых осложнений: избегать холода, курения, дигидропиридины, селективные блокаторы 5HT2-серотониновых рецепторов – кетансерин 60-120мг/сут, альфаадреноблокаторы – празозин 1-2 мг 1-4р, в/в ПГ-Е – алпростандин, антиагреганты, 2 – подавление прогрессирования фиброза Д-пеницилламин по схеме 250-500-750-1000 мг в сутки до года, затем: на поддерживающую терапию 250 мг 3-5 лет.3 – п/в терапия – ГК 15-20мг/сут, метатрексат 15 мг/нед, циклоспорин 4 – лечение поражения внутренних органов – симптоматическая.

Задача № 62

Больной 36 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим кол-вом слизисто-гнойной мокроты, озноб, повышение Т тела до 39°С, боль в правой половине грудной клетки, связанную с актом дыхания, одышку, общую слабость. Считает себя больным в теч. 10 дней, когда после переохлаждения появилась головная боль и боль в мышцах тела, поднялась Т до 37,8°С. Обратился к врачу, был диагностирован грипп. Через 2 дня появились насморк, першение в горле, саднение за грудиной, сухой кашель. На 4 день болезни общее состояние резко ухудшилось: усилилась общая слабость, появилась   боль в правой половине грудной клетки, при дыхании, Т тела повысилась до 38,2°С. Участковым врачом диагностирована острая пневмония и назначено лечение ампициллином в таблетках. Состояние продолжало ухудшаться: появились озноб, потливость, повышение Т тела до 39°С, одышка, головная боль. С перечисленными жалобами больной был доставлен в стационар. Много курит (полторы пачки в сутки в течение 16 лет), злоупотребляет алкоголем, работает на производстве с неблагопр. температурным режимом и запыленностью рабочего места. Объективно: общее сост. средней тяжести, умеренный акроцианоз. ЧДД 28  в мин. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Справа в проекции ср. доли определяется притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, мелкопузыр. влажные звучные хрипы, бронхофония и голосовое дрожание усилены. Тоны сердца приглушены, ЧСС 112 в 1 мин. Во время осмотра у больного появился приступ кашля с отхождением гнойной мокроты  неприятного запаха в количестве около 100 мл.

Задания:

  1. Сформулируйте предв. диагноз.Внебольничная долевая пневмония средней доли правого легкого, тяжелое течение, острый абсцесс средней доли правого легкого (первичный, гнойный, бронхогенный).
  2. Составьте план доп. исслед. Рентген, КТ, бронхоскопия с аспирацией гноя для определения флоры и ее чувствительности к АБ, трансторакальная пункция, ФВД, рестриктивные нарушения, ОАК, анализ мокроты.
  3. Проведите дифдиагноз. Туб., эмпиема плевры, рак легкого, кисты легкого.
  4. Чем можно объяснить внезапное выделение большого кол-ва мокроты? Деструкция легочной ткани, формирование и прорыв абсцесса.
  5. Составьте план лечения. Стац. лечение, повышенная энергетическая ценность, много белков, мало жиров, витамины С, А, В, ограничение соли до 6-8г/сут и жидкости. Консерв. терапия:
  • АБ, при круп. пневмонии, вызванной пневмококком используется пенициллин в больших дозах- по 1 млн. к-е 4-6 ч. Полусинтет пенициллины по 500 мг. 3р в д (амоксициллин), макролиды – рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, фторхинолоны с антипневмококковой активностью – левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин
  • Иммунозаместительная терапия: нативная, свежезамороженная плазма, чел. Норм.Yg.
  • Коррекция микроциркуляции: гепарин, реополиглюкин
  • Коррекция диспротеинемии: альбумины
  • Дезинтокс. терапия: физ р-р, р-р рингера 1000-3000 мл в сут, глюкоза 5% 400-800 мл, гемодез,
  • О2 терапия
  • ГК (преднизолон 60-90 мл) при ИТ пораж. Почек, печени
  • Антиоксиданты: аскорбинка 2г в сут
  • Антиферменты: контрикал при признаках абсцедирования
  • Отхаркивающие: амброксол, АЦЦ

Трансбронхиальный дренаж (при бронхоскопии). Черескожная пункция и дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ или РГ. Хирургическое лечение. Вибрац. массаж, постуральный дренаж.

Задача №63

Больной 20 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, одышку, сухой кашель.

Пять дней назад, после переохлаждения, повысилась температура до 38°С и появились боли в левой половине грудной клетки. Боли сначала были очень сильными, затем стали слабее, но увеличилась одышка. При поступлении состояние тяжелое, одышка. Число дыханий 32 в 1 мин, предпочитает сидячее положение. Левая половина грудной клетки выбухает, отстает при дыхании. В легких слева укорочение перкуторного звука  ниже 10 ребра, дыхание не проводится. Сердце — правая граница на 3 см  кнаружи от края грудины. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд. в мин АД 100/65 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо.

Рентгенография грудной клетки: слева интенсивное затенение с косым уровнем. Смещение органов средостения вправо.

Плевральная пункция получено 2000 мл мутной желтоватой жидкости. Удельный вес 1023, белок 4,8 г/л, проба Ривальта – положительная ( ЭТО ПРОБА ДЛЯ ДИФ ДИАГНОСТИКИ ЭКС- И ТРАНССУДАТА. ЗДЕСЬ ЭКС), при микроскопии основную массу клеток составляют дегенеративно-измененные нейтрофилы: единичные макрофаги и клетки мезотелия.

Задания:

  1. Сформулируйте клинический диагноз.Экссудативный левосторонний плеврит.
  2. Укажите клинические признаки, позволяющие заподозрить инфицирование плеврального выпота.Мутная, желтоватая плевральная жидкость, дегенеративные изменения нейтрофилов.
  3. Оцените данные анализа плевральной жидкости.Экссудат, т.к. удельный вес выше 1015, проба Ривальта +, высокий белок, лейкоциты – нейтрофилы.
  4. Перечислите причины, приводящие к скоплению жидкости в плевральной полости.Инфекционные болезни: Туб, пневмония; опухоли: мезателиома, метастатические, лейкоз; заболевания ЖКТ: панкреатит, внутрибрюшной или внутрипеченочный абсцесс; системные болезни соединительной ткани: РА, СКВ; синдром Дресслера; уремия; пневмоторакс, гемоторакс; лекарственные средства: метатрексат, метронидазол, амиодорон.
  5. Составьте план лечения.

Антибиотики, иммуностимуляторы, адаптогены, детоксикация, НПВС, плевральная пункция, дренирование плевральной полости, мочегонные, физиотерапия, электрофорез с CaCl2, гепарином, ручной вибрационный массаж грудной клетки.

Задача  № 64

Больной 19 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана (недостаточность). Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.Объективно: бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IY – Y межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. В области IY – Y межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая – по правому краю грудины, верхняя – во II межреберье, левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в аксиллярную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II – III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин.  АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, эритроциты – 4,3*1012/л; лейкоциты – 10,0*109/л, п/я – 4%, с/я – 54%, э – 3%, л – 36%, м – 3%, СОЭ – 35 мм/час.Общий анализ мочи: уд. Вес – 1015, белок – следы, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эритроциты – отсутствуют.ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси влево, интервал PQ 0,16 сек, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки перегрузки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

Задания:

  1. Обоснуйте и сформ. диагноз по классификации.О. ревматическая лихорадка, активная фаза. Комбинир. порок сердца: митральная и аортальная нед-ть. НК IIа.
  2. Какие еще обсл необходимо провести больному?ОАК, ОАМ, БХ: сиаловые кислоты, СРБ, РФ, антистрептолизин-О; УЗИ, рентген сердца.
  3. Какие морф. изменения определяют остроту течения процесса?Эндокардит.
  4. Проведите дифдиагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.Кардиомиопатии, инф. эндокардит, врожденный порок сердца.
  5. Составьте план леч. данного больного.Постельный режим, ограничение соли, белков 1,5 г/кг. ИАПФ в малых дозах, рибоксин, милдронат. Противовоспалительные НПВС, КС при высокой активности, плаквенил, делагил. Мочегонные. Дигоксин, пеннициллин 1500000 с переходом в бициллин5 1 раз в две недели (2 мес), потом 1 раз в 3-4 недели.

Задача  №65

Больная Р., 29 лет, обратилась с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость, утомляемость, плохой аппетит.Данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Лечилась самостоятельно жаропонижающими средствами. Лихорадка сохранялась, слабость нарастала, обратилась к врачу. В раннем детстве у больной выявлен систолический шум в III – IY межреберье слева от грудины. При обследовании диагностирован дефект МЖП небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. Наблюдалась в поликлинике, при этом самочувствие оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечения не получала. Объективно: состояние больной тяжелое, бледная, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок разлитой и усиленный в IY – Y межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. В области III – IY межреберья слева  — систолическое дрожание, диастолическое дрожание во II – III  межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая – по правому краю грудины, верхняя – во II межреберье, левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации: в III – IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4  систолы; шум проводится практически над всей областью сердца. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева – акцент II тона. ЧСС 100 уд/мин, АД 115/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Общий анализ крови:  Hb – 105 г/л, эритроциты – 4,1*1012/л, лейкоциты – 12*109/л, п/я – 7%, с/я – 37%, э – 3%, л – 50%, м – 3%, СОЭ – 4- мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес – 1018, белок – 0,05‰, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – 2-3 в п/з. ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.

Задания:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Инфекционный эндокардит. Аортальная недостаточность. Врожденный порок сердца: ДМЖП.

  1. Какие еще обследования необходимо провести данной больной?

РГ, УЗИ сердца; кровь на стерильность (3 раза). БХ; ОАК; ОАМ.

  1. Проведите дифференциальный диагноз.

Ревматизм, кардиомиопатии.

  1. Составьте план лечения больного.

Антибиотики, 2-3 одновременно, в/в, длительно. Оксигенотерапия, инфузионная терапия, антиагреганты, антикоагулянты, милдронат. Хирургическое лечение.

  1. Прогноз.Сомнительный.

Задача  №66

Женщина 26 лет. Через 2 дня после того, как две ее сотрудницы заболели ОРВИ, появились к вечеру резь в глазах, водянистое отделяемое из носа, мышечная слабость, боли в пояснице и конечностях, головная боль, познабливание. К 23.00 температура тела поднялась до 37,80С. Утром следующего дня отметила охриплость голоса, ощущение “щекотания” за грудиной и кашель — грубый, приступообразный, сопровождающийся саднением за грудиной. Врач, пришедший вечером того же дня, отметил гиперемию конъюнктив, инъекцию сосудов склер, яркую гиперемию зева, а в легких — жесткое дыхание и рассеянные жужжащие хрипы. Число дыханий 20 в 1 мин., ЧСС 92 уд. в мин. При аускультации сердца ритм правильный, небольшая приглушенность тонов. Температура тела при осмотре 37,60С. Кашель к этому времени стал более частым, но менее грубым, с трескучими и свистящими компонентами в кашлевом звуке.  Назначив лечение, врач при активном посещении больной на следующий день (3 день болезни) отметил свободное носовое дыхание при отделении небольшого количества слизи, уменьшение гиперемии конъюнктив и зева, урежение кашля. Одновременно появилось скудное отделение мокроты в виде комочков слизи, увеличилось в легких количество сухих жужжащих хрипов. Температура тела снизилась до 37,10 С. Пальпация и перкуссия грудной клетки патологии не выявили, число дыханий 18 в 1 мин.

Задания:

  1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

ОРВИ. Аденовирусная инфекция. о.Трахеобронхит.

  1. Укажите предположительную этиологию и способы верификации болезни.

Аденовирус. Культивация на куриных эмбрионах(редко и  сложно). ИФА, серодиагностика.

  1. Проведите дифференциальный диагнозГРИПП.
  2. Назначьте и обоснуйте лечение.Симптоматическое, бронхомунал, ИРС-19.
  3. Прогноз +.

Задача  №67

Мужчина 32 лет. В течение 1 года — жалобы на «голодные» боли в эпигастральной области, боли появляются утром натощак, через 1,5 — 2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи.  Беспокоит отрыжка кислым, стул регулярный, оформленный. У отца и деда по отцовской линии — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Курит  с 18 лет до 30 сигарет в день.

Объективно: астенического телосложения, умеренного питания. Кожа чистая. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено.  ЧСС — 74 уд. в мин.  АД 125/75 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живота определяется небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области, болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, безболезненная при пальпации. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови: Hb – 128 г/л, цв. показ. – 0,91, эритроциты – 4,2*1012/л; лейкоциты– 7,2*109/л; п/я – 3%, с/я – 51%, э – 3%, л – 36%, м – 7%, СОЭ – 6 мм/час.

Эзофагогастродуоденоскопия:  в желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8 х 0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 73х35 мм, с перегибом на дне, содержимое его гомогенное, стенки 4 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 35 мм (норма 28), в области головки просматривается расширенный до 5 мм (норма 2) Вирсунгов проток, тело и хвост не увеличены, эхогенность головки и хвоста  снижена.

рН – метрия желудка:  натощак – рН в теле 2,4; в антральном отделе – 4.2. через 30 мин после стимуляции 0,1% раствором гистамина в дозе 0,008 мг/кг – рН в теле 1,4; в антруме – 2,8.

Дыхательный уреазный тест: положительный.

Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++)

  1. Клинический диагноз и его обоснование.

ЯБДПК. Обострение, ассоциированное с H. Pylori.

  1. Перечислите основные методы и способы диагностики НР-инфекции

Мазки-отпечаки из биоптата-высушивают и красят по Романовскому-Гимзе. Уреазный тест- биоптат помещают в среду экспресс-набора с мочевиной, если живность есть-меняет цвет, т.к. мочевина  распадается с образованием аммиака, что увеличивает pH среды. Микробиология( посев). Дызательный уреазный тест с C13-очень дорого. Иммунология( антитела классов А, М, G).

  1. Предложите схему лечения данному больному.

Диета №1, трехкомпонентная схема: Фамотидин 20 мг 2р амоксициллин 0,5 4р метронидазол 250 мг 4 раза = эрадикация НР. Фамотидин можно заменить на омез 20 мг 2р. Все это великолепие жрут в течение 7 дней, седативная терапия, антациды, гастроцепин (М-холинолитик), де-нол, вентер.

  1. Прогноз, диспансеризация, профилактика заболевания.

Прогноз +, профилактика: непрерывная – антисекреторный препарат в ½ дозе, профилактическая терапия «по требованию», при появлении симптомов обострения в течение 2-3 дн. – антисекреторный препарат в полной суточной дозе, а затем 2 нед. – в ½, если симптомы исчезли – прекращаем, нет – ФГС и др.

Задача №68

Больной 58 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при ходьбе  в обычном темпе, при подъеме на 1 этаж; одышка усиливается в холодное время года, при перепаде температуры внешней среды; также беспокоит незначительный кашель с отхождением серой мокроты преимущественно по утрам; за сутки мокроты выделяется небольшое количество – до 20 мл. Одышка беспокоит в течение 8 месяцев, постепенно нарастая. В предыдущие годы в поликлинику практически не обращался, только по поводу острых респираторных заболеваний, которые возникали редко. Курит с 17 лет по 1,5 пачки сигарет в день. Объективно: астеническое телосложение, цвет кожных покровов и слизистых сероватый с цианотичным оттенком, выдох производит через сомкнутые губы; при перкуссии легких определяется коробочный звук  во всех отделах, нижний край легких опущен на 1,5 ребра, подвижность легочного края – 1,5 см по лопаточной линии,  дыхание резко ослабленное, хрипы не определяются. Границы сердца в пределах нормы, однако, определение их требует усиленной перкуссии, абсолютная тупость сердца не определяется. ЧСС  82 уд. в мин. АД 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно её границы в пределах нормы. Физиологические отправления в норме.Общий анализ крови: Hb – 132 г/л, цв. показ. – 0,9, эритроциты – 4,4*1012/л; лейкоциты – 6,2*109/л; п/я – 3%, с/я – 62%, э – 2%, л – 28%, м – 5%, СОЭ – 6 мм/час.Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН – 6,0; плотность – 1020; белок – нет; сахар – нет; эп. кл. – 1-2-3 в п/зр; лейкоциты – 2-3 в п/зр. Общий анализ мокроты:  слизистая, цвет серый, эпит.клетки  3-6 в п/зр., лейк. – 6-8 в п/зр.ЭКГ – ритм  синусовый, вертикальное положение электрической оси сердца.

Задания:

  1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.ХОБЛ или хр.обстр.бронхит и эмфизема легких
  2. Проведите дифференциальный диагнозБронхиальная астма
  3. Какие факторы риска развития заболевания имеются у этого больного?Курение, ОРЗ – инфекционные заболевания дыхательных путей
  4. Назначьте лечение данному больному.Специфического лечения нет. Лечение: бронхорасширяющий препарат: Ипратропиум бромид (атровент) 1-2ингаляции 3-4 раза в день. Беродуал. Бета- миметики. Теопек, теотард, теодур внутрь 1-2 раза под контролем теофиллина в крови: должно быть 5-15 мкг в мл. Антибиотики при обострениях. Мокроты мало, поэтому, наверное, муколитики не показаны. Адаптогены. Иммуностимуляторы. Глюкокортикоиды, короткий курс преднизолона до 20-30 мг внутрь с быстрым снижением дозы, если эффективно – ингаляционные стероиды: будесонид, флунизолид. Альфа-1-антитрипсин. Операция – булэктомия.
  5. Каков прогноз для жизни и для работы? Неблагоприятный – рано или поздно откинется к жмурикам. А не фига было курить. ОФВ1 снижается на 50 мл в год. Определение ЖЕЛ и бронхиальной проходимости. Если больной молодого возраста, нет дефицита альфа-1-антитрипсина и ОФВ1 > 50%, прогноз благоприятный.

Задача №69

Больной 39 лет обратился в поликлинику в связи с жалобами на изжогу, разлитые ноющие боли в эпигастрии, отрыжку «кислым», умеренную общую слабость, раздражительность. Указанная симптоматика отмечалась и ранее, особенно в весенне-осеннее время года, и нередко была связана с погрешностями в диете – избыточным потреблением острой, жирной пищи, маринадов, кислых вин. Пользовался смектой, которая обычно приносила облегчение. Год назад во время  проф. осмотра  рассказал о беспокоящих его ощущениях терапевту, который направил его на гастроскопию. При ФГДС обнаружены признаки гастрита, но какого-либо лечения не получал.  Настоящее ухудшение в течение трех недель, смекта и альмагель только облегчают состояние; за месяц похудел на 3 кг. У отца и брата язвенная болезнь 12-перстной кишки. Производственные вредности: свинец, «горячий цех». Заядлый курильщик – выкуривает 2 пачки сигарет в день. Выпивает по 150-200 гр водки 4-6 раз в месяц.  Объективно: Состояние удовл., пониженного питания. Со стороны легких и сердца б/о. АД 110/65 мм рт.ст.  Живот мягкий, имеется разлитая болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень +2 см с ровным закругленным краем, уплотнена, б/б.

Задания:

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.ЯБДПК
  2. Нуждается ли больной в доп. обслед. и каком? Повторное ФГДС, зондирование, РГ, выявление H.pylori, исследование секреторной функции желудка, ОАК, БХ.
  3. Проведите дифдиагноз.Симптоматические язвы, гастрит.
  4. Какие факторы риска развития заболевания имеются у этого больного?Алиментарные погрешности, курение, злоупотребление алкоголем, свинец, горячий цех.
  5. Назначьте лечение данному больному.Диета №1, трехкомпонентная схема: Фамотидин 20 мг 2р амоксициллин 0,5 4р метронидазол 250 мг 4 раза = эрадикация НР. Фамотидин можно заменить на омез 20 мг 2р. Все это великолепие жрут в течение 7 дней, седативная терапия, антациды, гастроцепин (М-холинолитик), де-нол, вентер.
  6. Каков прогноз для жизни и для работы? Прогноз для жизни +, для работы – рекомендуется сменить работу.

Задача №70

Больную 28 лет в течение 2-х месяцев беспокоит неустойчивый стул, вздутие живота, метеоризм, умеренная общая слабость, раздражительность, плохой сон с ранним пробуждением,  периодически – наличие в кале слизи. Появление этих симптомов связывает с  несколькими курсами антибиотикотерапии, которые проводились гинекологом в связи с обострением хронического аднексита.  С детства отмечала плохую переносимость некоторых пищевых продуктов, в частности, цельного молока, грибов, огурцов.  В анамнезе также дважды пищевая токсикоинфекция (5 и 2 года назад). Объективно: пониженного питания, кожные покровы и слизистые бледноваты. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальпируется перешеек и правая доля щитовидной железы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце перкуторно не увеличено, тоны ясные, ритм правильный, убывающий систолический шум на верхушке, небольшой акцент II тона на аорте. Пульс 88 в 1 мин. АД 120/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, кишечник вздут, чувствителен при пальпации. Сигмовидная кишка урчит.Показатели периферической крови, ФГДС, ректороманоскопия, исследование желудочной секреции – патологии не выявили.  Исследование фекальной флоры на дисбактериоз: содержание кишечной палочки – 120 млн/г, гемолитическая кишечная палочка – 15%, ферментирующая – 5%, содержание бифидобактерий – 106 млн/г.

REM нормы живности: киш.палочка 300-400, гемолитической нет, ферментир-не более 10%, бифидо-106 и более.

Задания:

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.Дизбактериоз.
  2. Проведите дифференциальный диагноз.Хр. колит, НЯК, болезнь Крона.
  3. Какие факторы риска развития заболевания имеются у этого больного? Антибиотикотерапия, ПТИ.Антибиотикотерапия, непереносимость некоторых пищевых продуктов: молока, грибов, огурцов.
  4. Назначьте лечение.Линекс, колибактерин, бификол.
  5. Профилактика этого заболевания.При назначении АБ назначать препараты, способствующие сохранению нормальной микрофлоры.

Задача№71

Больной, 43 года, работает забойщиком на угольной шахте в течение 18 лет. Во время очередного периодическою медицинского осмотра на рентгенограмме легких были обнаружены изменения в виде усиления, умеренной деформации легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких, здесь же единичные узелковые тени. В базальных отделах прозрачность легочных ночей повышена. Активных жалоб не предъявлял, но при детальном расспросе отмечал сухой кашель, одышку при физической нагрузке. В прошлом заболеваний легких не было. Умеренно курит. Объективно: над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание жесткое, границы сердца не изменены, гоны ясные. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.Анализ крови и мочи в норме.Показатели ФВД: ЖЕЛ-80% от должной, индекс Тиффно 76%. ЭКГ без отклонении

Задания:

  1. Оцените клинические данные и результаты дополнительных методов исследования. Сухой кашель, одышка, жесткое дыхание, РГ: усиление, умеренная деформация легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких, единичные узелковые тени, в базальных отделах – прозрачность легочных полей увеличена. ЖЕЛ = 80% от должной, индекс Тиффно = 76%.
  2. Сформулируйте клинический диагноз Антракоз Iст.
  3. Назовите дополнительные методы исследования и необходимые анализы

Крупнокадровая ФЛГ, макрорентгенограмма, томография и РГ в дополнительных проекциях, функциональные пробы: ЖЕЛ, минутный объём дыхания, макимальная вентиляция легких, макс. скорость вдоха и выдоха, индекс Тиффно.

  1. Проведите дифференциальную диагностику.

Возрастной фиброз – нет узелковых изменений, кардиологический фиброз – при хронических заболеваниях сердца, диссеминированный Туб. легких.

  1. Назовите основные принципы лечения заболевания и назначьте рациональную терапию
  • восстановление нарушенной функции, прекращение прогрессирования;
  • предупреждение присоединения Туб.: полноценное питание, витаминотерапия, протеолитические ферменты: трипсин, хемотрипсин, гиалуронидаза;
  • бронходилататоры: эуфиллин;
  • оксигенотерапия;
  • глюкокортикоиды.
  1. Дайте врачебно-трудовые экспертные рекомендации.

Больные с начальной стадией заболевания могут быть оставлены на работе, под тщательным врачебным наблюдением. Больные с выраженными формами болезни переводятся на др. работу.

Задача№72

Рабочий, 43 года, в течение 18 лет работал на машиностроительном заводе   клепальщиком.   Для   работы   использовал:   пневмодрели, пневмомолотки, клепальный молоток. Частота вибраций от 20-45 щ, шум на рабочем месте составляет 105 дб.  REM Норма до 80 При поступлении жаловался на головные боли, снижение слуха, шум в ушах, боли лучезапястных и локтевых суставах, онемение кистей, судороги. Болен около 5 лет. К врачам не обращался, проф.осмотры  проходил регулярно.Объективно: общее  состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено, АД 150/ 90 мм рт. ст. Эмоционально лабилен. Сухожильные рефлексы рук и ног оживлены. Кисти влажные, прохладные на ощупь. Лор-органы при осмотре: барабанные перепонки мутноваты, контуры сглажены. Слух Аd 2,5 м. Аудиограмма: нарушение слуха по типу звуковосприятия. Капилляроскопия: сочетание умеренного спазма с явлением спастикоатонии. Термоасимметрия кистей 0,4, снижение вибрационной чувствительности.РВГ верхних конечностей: слева — вариант нормы, справа — умеренно повышен тонус прекапиллярного русла, кровенаполнение снижено.

Задания:

  1. Оцените кл данные и результаты доп методов исследования. –
  2. Обсудите и сформ клин диагноз. Вибрационная болезнь 2 стадии, профессиональная тугоухость (кохлеарный неврит)
  3. Проведите дифдиагностику.Сирингомиелия, полинейропатия другой этиологии( алкогольная, диабетическая), болезнь Рейно.
  4. Обсудите патогенетические механизмы развития болезни. Патогенез:хроническая микротравматизация периферических вегетативных образований, периваскулярных сплетений с последующим нарушением кровоснабжения, микроциркуляции, биохимизма и трофики тканей. П а т о г е н,е з. Вследствие хронической микротравмати-зации формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии.
  5. Назовите основные принципы лечения заболевания и назначьте рациональную терапию. Этиотропная-ясно. Патогенетическая: гальванический воротник с CaCl2 Галидор 2т3р, лазер, трентал, УВЧ на воротник, кавинтон, унитиол ( улучшает белковый обмен), ганглиоблокаторы (пахикарпин, дифацил), центральные холинолитики (аминозин), сосудорасширяющие (никотинка).
  6. Дайте врачебно-трудовые экспертные рекомендации. Временно нетрудоспособен;выдается трудовой больничный лис сроком на 1-2 мес, в течение кот. он лечится в амбулаторных условиях. Настоятельно рекомендуется сан.-кукрортное лечение и дальнейшее динамическое наблюдение за больным с последующим решением вопроса о его проф. пригодности.

Задача№73

Аппаратчик завода химреактивов, имевший контакт со свинцом около 5 лет. Концентр. свинца в 2/3 раза превышала ПДК. Жалоб не предъявляет. Объективно: изменения со  стороны нервной системы: оживлены сухожильные рефлексы, тремор пальцев рук. Со стороны вн. органов отклонений не обнаружено, АД 120/70 мм рт. ст., Пульс -82 в 1 мин. ОАК: эритроциты. — 4,2х1012 /л, ретикулоциты 22%, НЬ-132 г/л, лейкоциты-6,2х10в9/л, СОЭ – 6 мм/ч.Б/х: дельта аминолевулиновая кислота 13 мг, копропорфирины 250 мкг.

Задания:

  1. Оцените клинические данные и результаты дополнительных методов исследования.

Аминолевулиновая кислота в норме 0,1 – 4,5 мкг/л, Копропорфирин в моче: 30,5-122 нмоль/г креатинина, ретикулоцитоз до 25%.

  1. Сформулируйте клинический диагноз

Хроническое отравление свинцом, начальная форма интоксикации.

  1. Поражение какого еще органа или системы часто наблюдается в рамках основного заболевания?

Свинцовая колика, энцефалопатия, полинейропатия, токсический гепатит.

  1. Назовите возможные механизмы развития заболевания.

Ретикулоцитоз из-за нарушения синтеза порфиринов и гема. Также непосредственное действие на эритроциты. Свинец угнетает активность ферментов, участвующих в биосинтезе гема. Появляются сидероциты (эритроциты, содержащие железо), развивается гипохромная, гиперсидеремическая, сидероахрестическая, сидеробластная анемия, уменьшается длительность жизни эритроцитов.

  1. Назовите основные принципы лечения.
  • прекращение контакта со свинцом;
  • выведение свинца: комплексоны: тетацин кальция в/в 20 мл 10% раствора 1 раз в день, пентацин 20 мл 5% раствора в/в струйно, Д-пеницилламин 150-300 мг 3 раза в день после еды. Витамины В6, В12.
  1. Дайте рекомендации по трудоспособности.

На 1-2 мес – перевести на работу вне контакта со свинцом по трудовому больничному листу. Лечение в амбулаторных условиях, затем – возвращение на работу.

Задача №74

Больной Ф., 39 лет, стаж работы обрубщика 15 лет. Концентрация пыли превышает ПДК в 10-12 раз. Во время периодического медицинского осмотра предъявлял жалобы па кашель, преимущественно сухой, редко кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, который беспокоит в последние 2-3  года. За медицинской помощью не обращался. Респираторных заболеваний ранее не было. Не курит. Объективно: перкуторный  звук в нижних отделах с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена, дыхание жесткое, периодически прослушиваются сухие хрипы. ФЛГ без отклонений от нормы.Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ составляет 90% от ДЖЕЛ, индекс Тиффно 81%. ОАК в норме.

Задания:

  1. Оцените клинические данные и результаты дополнительных методов исследования.

–

  1. Обсудите и сформулируйте клинический диагноз

Пневмокониоз Iст (силикоз).

  1. Проведите дифференциальную диагностику.
  2. Обсудите патогенетические механизмы развития болезни

Пыль раздражает мерцательный эпителий: сначала – активация секреторной деятельности, затем – атрофические процессы, хр. бронхит и эмфизема. Внедрение пыли в легочную ткань, фагоцитоз пылевых частиц макрофагами (кониофаги) – гибель макрофагов (дегенерация митохондрий, уменьшение окисл.-восст. процессов – извращение синтеза коллагена). Необходим РГ, профанамнез.

  1. Назовите основные принципы лечения заболевания и назначьте рациональную терапию

Выведение пыли, торможение развития фиброза: влажные щелочные и соляно-щелочные ингаляции 2% р-р соды 1 раз в день 5-7 мин при t=38-40. Облучение грудной клетки УФО и электрическим полем УВЧ. Дыхательная гимнастика.

  1. Дайте врачебно-трудовые экспертные рекомендации.

Больной с интерстициальной формой силикоза, возникшей через 15 лет при отсутствии признаков ДН и СН может быть оставлен на прежнем месте, если запыленность воздуха не превышает ПДК. Медосмотр – 2 раза в год.

Слесарь гаража, 42 года, прогревавший моторы 12 машин при закрытых дверях, обнаружен утром в бессознательном состоянии, доставлен в стационар. Жаловался на головную боль, головокружение, общую слабость. Зрительная агнозия — жену и родственников узнавал только но голосу, ретроградная амнезия — забыл предшествующие отравлению события. Объективно: лицо гиперемировано. Пульс 120 в мин., удовл наполнения. АД 110/70 мм рт. ст., температура 37,4°С. Внутренние органы без патологии. Неврологически: астенизирован, функции черепно-мозговых нервов в пределах нормы, чувствительность не нарушена. Тонус мышц не изменен,  сухожильные рефлексы с рук и  ног оживлены  но функциональному типу. В позе Ромберга неустойчив тремор пальцев вытянутых рук, общий гипергидроз, дермографизм ярко-розовый, разлитой, стойкий. Общий анализ крови: эритроциты — 4,5х10 12/л, Hb-136 г/л, цв. показ.-1,0, лейкоциты-14,6х10 9/л, СОЭ-2мм/час. ОАМ-б/о.  Через   4  недели   после  дезинтоксикационной  и общеукрепляющей терапии состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. На ЭКГ — без отклонений от нормы.

Задания:

  1. Сформулируйте клин. диагноз.Отравление угарным газом средней степени тяжести (содержание СО 35-40% при тяжелой до 50%).
  2. Назовите дополнительные методы исследования.Определение уровня Карбоксигемоглобина, газовый состав артериальной крови.
  3. Проведите дифдиагностику. Вазопрессорный обморок, эпилепсия.
  4. Назовите основные принципы лечения заболевания и назначьте рациональную терапию. ГБО или просто кислород, ацизол, цитохром С, 5%глюкоза с аскорбинкой 5%-й, коррекция кислотно-щелочного равновесия, наблюдение за состоянием ссс. При ослаблении дыхания лобелин.
  5. Дайте врачебно-трудовые экспертные рекомендации. Временный переход на работу, не связанную с воздействием токс. веществ, до полного выздоровления, при наличии стойких остаточных явлений больные нуждаются в рациональном трудоустройстве или могут быть признаны нетрудоспособными.

Задача№76

Больная 40 лет. Жалобы на отсутствие аппетита, слабость, похудание. Больна около 6 месяцев.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, питание понижено. В левой надключичной области пальпируется плотный лимфоузел 0,5 х 0,5 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Пульс 84 уд. в минуту, ритмичный. АД – 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Нв – 33 г/л, эр.-1,7.10.12/л, цв.показ. – 0,97. лейкоциты – 9,8.10.12/л,  э-1, п-6, с-62, л-15, м-6. Соэ-30 мм/час. Ретикулоциты –18 о/оо, тромбоциты –106.10.9/л. Анизоцитоз (++), пойкилоцитоз (++).

Железо сыворотки –10,5 ммоль/л. ЖСС-67%. Общий белок –65г/л, альбумины –35,5%. Глобулины – 64,5%. Реакция Грегерсена отрицательна.

Задания:

  1. Поставьте предварительный диагноз. Рак желудка.
  2. Составьте план обследования больной. ФГС с биопсией, РГ желудка, Фиброколоноскопия, консультация гинеколога, обзорная РГ грудной клетки
  3. Проведите дифференциальный диагноз. ЛГМ
  4. Определите план лечения. Переливание Эр массы, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, паллиативные операции
  5. Прогноз. Неблагоприятный.

Задача №77

Больная54 лет почувствовала резкую слабость, сонливость, головную боль, озноб. Температура при измерении оказалась 39,10С. Самостоятельно приняла 2 табл. аспирина, димедрол. На следующий день состояние не улучшилось, присоединились умеренные боли в горле, в подчелюстной области, голос стал охрипшим. Осмотрена врачом «Скорой помощи».

Объективно: общее состояние средней тяжести. Лицо бледное с сероватым оттенком, пастозное. Осмотр образований зева: миндалины увеличены в размерах, гиперемированы, покрыты сероватым налетом, расползающимся на язычок и небные дужки, язык обложен у корня, губы сухие, изо рта ощущается сладко – приторный запах. Дыхание затруднено, шумное, голос с носовым оттенком. Все шейные и подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены и болезненны. Имеется отек клетчатки шеи, достигающий ключиц. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, единичные экстрасистолы. Пульс – 110 уд. в 1мин., АД – 100/70 мм рт. ст. По другим органам без существенной патологии.

Эпидемиологический анамнез:  контакт с инфекционными больными отрицает. Прививалась в детстве по графику. Однако, в последующие годы ревакцинации не было. В настоящее время муж больной лежит в терапевтическом отделении с диагнозом «Постгриппозный миокардит», она его ежедневно навещала.

Задания:

  1. Поставьте предв диагноз.Дифтерия, токсическая форма 2 степень.
  2. Назначьте программу обследования.Бактериология: посев из зева, исследование титра антител в динамике РПГА, ИФА.
  3. Вероятная причина заболевания. Возможный источник заражения.Может быть, у мужа-постдифтерийный миокардит?
  4. Принципы и методы лечения заболевания и осложнения.Экстренная госпитализация, специфическое лечение: Антитоксическая лошадиная сыворотка по Безредке 60-70 антитоксических единиц в первый раз, затем 2 дня 2 раза в сутки-пока не пройдет токсический отек. Цефалоспорины. Плазма с антитоксическим титром 1: 1280. Для сердца –цитохром С, добутамин( если понадобится). Дигиталис не катит!. Глюки в/в. Дезинтоксикационная терапия + короткий курс глюкокортикоидов.
  5. Профилактика данного заболевания.Санация носителей макролидами, рифампицином. Прививать АКДС в 3,4,5 месяцев ( п/показ-только иммунодепрессия и лейкоз). –1,5 года-7 лет-11-16 и через 5 лет. Контактных обследуют бактериологически, разобщают на 7 дней.

Задача №78

Больная 48 лет  поступила в клинику инф болезней 28.01.03. на третий день лихорадочного заболевания, которое началось с явлений общей слабости, разбитости, повышения Т до 38,70С. На второй день состояние ухудшилось – ломота во всем теле, особенно в пояснице, головная боль преимущественно в лобной и периорбитальной областях, Т 39,20С, саднение в носоглотке, заложенность носа. Участковым врачом назначены аспирин, сульфален и эритромицин. На третий день усилилась головная боль, присоединились головокружение, саднение за грудиной, грубый болезненный кашель, насморк, Т 39,60C. Ночью бредила.  Доставлена врачом «Скорой помощи».Объективно: состояние тяжелое, больная вялая, сонливая, заторможенная. Жалуется на головную боль и головокружение, усиливающиеся при перемене положения. Лицо гиперемировано, одутловато. Кожа сухая, горячая на ощупь. Отмечается гиперестезия кожных покровов. Легкий склерит. Дыхание через нос затруднено, из носа серозные выделения. Частый сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Слизистая задней стенки глотки и небных дужек ярко гиперемирована, гиперплазированы фолликулы. Миндалины не увеличены. В легких перкуторно — ясный легочный звук, дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Температура – 39,60C. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, б/б. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого «-«. Диурез не нарушен. Стул задержан. Отмечается ригидность мышц затылка, сомнительный симптом Кернига, повышение сухожильных рефлексов. При люмбальной пункции получена прозрачная жидкость, вытекающая под повышенным давлением: белок – 0,16 г/л, цитоз – 3 клетки — лимфоциты, реакция Панди отрицательная, сахар – 0,55 г/л.ОАК: эр 5,0 .1012/л, Нв – 120 г/л, лейк 7,0 .109/л, э –2, п- 10, с- 43, л-40, м-5 %, СОЭ – 24 мм/час.

Задания:

  1. Поставьте предварительный диагноз.Грипп, менингизм.
  2. Правильна ли тактика врача поликлиники?Нет. Он назначил аспирин- увеличивает проницаемость гематоэнцеф барьера, ухудшают интоксикацию, АБ- не было показаний.
  3. С какими заб-ми необходимо дифференцировать?Менингит.
  4. Перечислите необходимые для подтверждения диагноза лабораторные методы исследования.Культивирование на куриных эмбрионах, метод флюоресцирующих АТ, серологическое исследование: РТГА, РСК,РН.Нарастание АТ в 4 раза, ИФА.ОАК, ОАМ, бх крови, белок, КТ, повторная люмбальная пункция при сохранении симптоматики менингита.
  5. План лечения. Противогриппозный гамма-глобулин, лейкоцитарный интерферон, ремантадин, рибомунил, бронхомунал, мочегонные т. к. имеется отёк мозга, жаропонижающие, ингаляции, отхаркивающие, витамины

Задача №79

Больная 57 лет, пенсионерка, поступила в стационар 03.01.03 с жалобами на кашель, насморк, повышение Т до 38,40, покраснение и отечность век, слабость. Заболела 29.12.02 г., появились кашель, насморк, субфебрильная Т. Лечилась домашними средствами. К 4-5 дню состояние ухудшилось наросла слабость, Т достигла 38,0-38,50С, появились отек и покраснение век. Участковым врачом направлена на стац лечение.   Объективно: состояние средней тяжести, выражены слабость, бледность кожных покровов, Т 38,00С. Пальпируются шейные и подчелюстные лимфоузлы, эластичные, чувствительные, размером до 1 см в диаметре. Лицо одутловато, резкая гиперемия и отечность конъюнктив, отечность век, больше справа. На правом нижнем веке плотная белая пленка. Обильный слизистый насморк. Небные дужки, задняя стенка глотки гиперемированы, гипертрофия миндалин, гиперплазия фолликулов. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. ЧДД – 24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, пульс 90 ударов в 1 мин. Живот мягкий, б/б. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого «-«. Диурез не нарушен. Стул кашицеобразный 1-2 раза в сутки.          ОАК: эритроциты. – 5,0 .1012/л, Нв – 120 г/л, лейкоциты – 7,0 .109/л, э -2, п –10, с –43, л –40, м-5 %, СОЭ – 24 мм/час.

Задания:

  1. Поставьте предварительный диагноз. Аденовирусная инфекция: фарингоконъюнктивальная лихорадка
  2. Перечислите необходимые для подтверждения диагноза лабораторные методы исследования. ИФ, выделение вируса из носоглоточных смывов, конъюнктивального содержимого, фекалий, РСК, РТГА, РН
  3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? Дифтерия глаза, другие ОРВИ
  4. В чем заключаются особенности серологической диагностики данного заболевания? ???
  5. План лечения. Человеческий иммуноглобулин, 6 мл в/м, в/в дезинтоксикация, глюкоза, гемодез. При поражении глаз Ig закапывают в конъюнктивальный мешок. При плёнчатых конъюнктивитах 2% р-р борной кислоты, 30% альбуцид, 0,5% мазь теброфена.

Задача №80

Больная 26 лет. Жалобы на резкую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, периодически возникающую желтуху, приступы боли в правом подреберье.С раннего детства родители отмечали периодические появления желтушной окраски кожных покровов. С 17 лет начали беспокоить приступы болей в правом подреберье, совпадающие с появлением желтушной окраски кожных покровов и склер. Лечилась амбулаторно по поводу хронического холецистита. Подобные изменения имеются у бабушки больной.Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы лимонно-желтого цвета. Склеры желтушны. Череп имеет башенную форму, небо высоко расположено. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Пульс 100 уд. в минуту; ритмичный, АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в точке желчного пузыря. Печень на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги, край острый, мягкий, слегка болезнен. Селезенка на 4 см выступает из-под края реберной дуги. Общий анализ крови: Нв – 56 г/л, эритроциты – 2,8.10.12/л, цв.показ. – 0,7, лейкоциты – 7,2.10.9/л, э-4, п-5, с-63, д-26, м-1, б-1. СОЭ-15 мм/час. Тромбоциты: 139.10.9/л. Ретикулоциты – 120 о/оо. Биохимический анализ крови: билирубин – 96 ммоль/л, прямой- 17 ммоль/л, непрямой – 79 ммоль/л. Железо сыворотки – 38 ммоль/л.

Задания:

  1. Поставьте предварительный диагноз. Врождённый микросфероцитоз, гемолитическая анемия
  2. Составьте план обследования больной. Определение среднего диаметра эритроцитов и осмотической резистентности, прямая проба Кумбса – для исключения аутоимунной гемолитической анемии, проба Хема – для исключения болезни Маркиафала –Микели, элетрофорез гемоглобина для исключения таласемии, определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, УЗИ печени, коагулограмма, протромбин
  3. Проведите дифференциальный диагноз. Цирроз печени, хронический активный гепатит
  4. Назначьте лечение. Спленэктомия, по показаниям – переливание Эр массы.
  5. Прогноз. После спленэктомии наступает улучшение